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B978-3-437-22447-8.00022-6

10.1016/B978-3-437-22447-8.00022-6

978-3-437-22447-8

Alkoholkrankheiten, Einteilung nach JellinekAlkoholabhängigkeit/-missbrauchEinteilung nach Jellinek

Tab. 22.1
Typ Charakteristik
Alphatrinker Alkoholkonsum ohne Kontrollverlust zur Bewältigung psychischer u./o. körperl. Probleme (Konflikttrinker), ca. 5 %
Betatrinker Alkoholkonsum aus Anpassung u. Gewohnheit, evtl. körperl. Folgen (Gelegenheitstrinker), ca. 5 %
Gammatrinker Alkoholkonsum mit Kontrollverlust, Abhängigkeit mit körperl. u. sozialen Folgen (süchtiger Trinker), ca. 65 %
Deltatrinker Alkoholkrankheit mit Abhängigkeit u. Abstinenzunfähigkeit (Gewohnheitstrinker, Spiegeltrinker), ca. 20 %
Epsilontrinker Exzessiver Alkoholkonsum mit Kontrollverlust, evtl. wochen-/monatelanger Alkoholkonsum, episodischer Trinker, „Quartalssäufer“, ca. 5 %

Gamma-, Delta-, Epsilontrinker erfüllen Kriterien bzgl. Vollbild der Alkoholkrankheit: Abhängigkeit, seelische, körperl., soziale Schäden

Psychosomatik und Psychiatrie

Herbert Kremer-Zech

Stefan Gesenhues

  • 22.1

    Vorbemerkungen1236

  • 22.2

    Psychischer Befund1236

  • 22.3

    Somatoforme Störungen1237

  • 22.4

    Schlafstörungen1239

  • 22.5

    Psychosomatische Krankheitsbilder1241

    • 22.5.1

      Einleitung1241

    • 22.5.2

      Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts1242

    • 22.5.3

      Herz- und Kreislauferkrankungen1243

    • 22.5.4

      Adipositas/Fettsucht1245

    • 22.5.5

      Erkrankungen des Bewegungsapparats1245

    • 22.5.6

      Spannungskopfschmerz/Migräne1247

    • 22.5.7

      Neurodermitis1247

    • 22.5.8

      Anorexia nervosa1247

    • 22.5.9

      Bulimie1249

    • 22.5.10

      Sexuelle Funktionsstörungen1250

  • 22.6

    Angststörungen, Zwangsstörungen, posttraumatische Belastungsstörung (PTBS)1250

  • 22.7

    Depression1253

    • 22.7.1

      Allgemeines1253

    • 22.7.2

      Depressive Episode1253

    • 22.7.3

      Rezidivierende depressive Störung1256

    • 22.7.4

      Anhaltende affektive Störung1257

    • 22.7.5

      Bipolare affektive Störung und Manie1257

    • 22.7.6

      Weitere depressive Störungen1258

  • 22.8

    Persönlichkeitsstörungen1259

    • 22.8.1

      Allgemeines1259

    • 22.8.2

      Borderline-Störung1259

    • 22.8.3

      Ängstliche (vermeidende) Persönlichkeitsstörung1260

    • 22.8.4

      Histrionische Persönlichkeitsstörung (früher: „Hysterie“)1260

  • 22.9

    Schizophrene Psychosen1261

  • 22.10

    Abhängigkeit und Sucht1263

    • 22.10.1

      Allgemeines1263

    • 22.10.2

      Alkoholmissbrauch1264

    • 22.10.3

      Medikamentenabhängigkeit1267

  • 22.11

    Drogenabhängigkeit1268

    • 22.11.1

      Allgemeines1268

    • 22.11.2

      Nikotinsucht1269

    • 22.11.3

      Spielsucht1270

    • 22.11.4

      Medien- und Onlinesucht1270

  • 22.12

    ADHS im Erwachsenenalter1271

  • 22.13

    Psychoonkologie1271

  • 22.14

    Krisenintervention und Notfälle1272

    • 22.14.1

      Suizidalität1272

    • 22.14.2

      Panikattacke, Herzangstanfall, Hyperventilation1273

    • 22.14.3

      Akuter psychotischer Erregungszustand1273

  • 22.15

    Psychotherapie1273

    • 22.15.1

      Psychotherapeutische Behandlung1273

    • 22.15.2

      Psychotherapeutische Weiter- und Fortbildung für den Allgemeinarzt1275

  • 22.16

    Coping1276

  • 22.17

    Ärztlicher Burnout1276

  • 22.18

    Internetadressen1277

Vorbemerkungen

Bei 30–50 % der Pat. einer HA-Praxis bestehen psychogene Störungen, psychische u./o. psychosomatische Erkr., davon
  • ca. 60 % neurotisch-psychosomatischer Formenkreis (v. a. Ängste, somatoforme u. Schmerzstörungen)

  • ca. 15 % affektive Störungen (meist Depressionen)

  • ca. 15 % Sucht (meist Alkohol)

  • Selten: Psychosen, hirnorganische Störungen (außer Demenz)

Psychischer Befund

Psychischer BefundBefund, psychischerPsychopath. Befunderhebung im Gespräch: nie Befunde abfragen wie im Verhör (nicht nur Arzt orientiert sich über Pat., sondern auch Pat. über den Arzt).

Das ärztliche (psychother.) Gespräch

  • Ruhige, vertrauensbildende Atmosphäre ohne StörungenGespräch, psychotherapeutisches

  • Bereitschaft, sich auf Pat. einzustellen; Pat. spontan berichten lassen

  • Hohe Konzentration, Aufmerksamkeit, Geduld

  • Zuwendung, Wohlwollen, Offenheit, Authentizität, verständliche Sprache, Toleranz

  • Vermutungen des Pat. zur Krankheitsgenese erfragen

  • Auf vorschnelle psychodynamische Deutungen der Sympt. verzichten; Vorsicht mit Ratschlägen

  • Bei Ausschweifung des Pat. Gespräch vorsichtig strukturieren

  • Bei Zeitnot während der Sprechstunde Pat. wieder einbestellen

Befunderhebung
  • Äußeres Erscheinungsbild/Sprache: Gestik, Mimik, Statur, Körperhaltung, Körperpflege, Kleidung, Haartracht, Sprechverhalten, Stimmklang, Sprechstörungen (z. B. Stottern), Ausdrucksverhalten, Benehmen, Umgangsformen

  • Biografische/psychosoziale Situation: Eltern, Elternhaus, Geschwister, wesentliche Bezugspersonen, Wohnverhältnisse, Wohnort, Bildung, Beruf, lebensverändernde Ereignisse.

  • Bewusstsein/Vigilanz: Aufmerksamkeit, Konzentration, Gedächtnis, örtliche, zeitliche u. situative Orientierung

  • Denken: inhaltliche/formale Denkstörungen, Wahn-, Zwangsvorstellungen, Abstraktionsvermögen, Kritikfähigkeit, Einsicht

  • Wahrnehmung: z. B. Missempfindungen, Illusionen, Halluzinationen

  • Antrieb: Spontaneität, Psychomotorik (Gang, Gestik, Mimik u. a.)

  • Affektivität/Emotionalität: Stimmungslage (z. B. Depression, Euphorie), Gefühlsleben (z. B. sentimental, kalt), Schwingungsfähigkeit (z. B. teilnahmslos)

  • Triebstörungen: z. B. Geltungssucht, Zwänge, Perversion

Unter Zeitdruck in der Sprechstunde oft keine vollständige psych. Befunderhebung möglich. „Short cuts“:

  • Falls V. a. Dekompensation/Suizidalität: direkt danach fragen

  • Anamnese/Befunderhebung auf mehrere Termine verteilen

Fragen nach Sorgen in den 3 wichtigsten Existenzbereichen (gerade belastende Dauerprobleme sind den Pat. oft selbstverständlich u. nicht mehr „bewusst“):

    • Partnerschaft/Ehe (Dauerkonflikte?)

    • Beruf/Geld (Schulden?)

    • Familie: Eltern (Pflege?), Kinder (Erziehungs-, Ausbildungsprobleme?)

Oft lösen Pat. starke Gefühle beim Arzt aus (GegenübertragungGegenübertragung), z. B. Verwirrung, Ärger, Langeweile, Wut, Hilflosigkeit → akzeptieren u. reflektieren.

Bei jeder psychischen/psychiatrischen Erkr. somatische Ursachen ausschließen (einschl. endokrinolog., neurolog. Unters.): entlastet Arzt u. Pat.

Besonderheiten bei Pat. aus traditionellen muslimischen GesellschaftenPatienttraditioneller muslimischer Hintergrund
  • Unterordnung der Frau, Vater in wichtigen Angelegenheiten Letztentscheider (Einbeziehung u. Anerkennung besser als Konfrontation).

  • Tabuisierung Sexualität, andere Bewertung von Jungfräulichkeit u. „Ehrbegriffen“.

  • Es gilt als Makel, nicht verheiratet zu sein u. als Frau keine Kinder zu haben. Ehepartner müssen von Familie akzeptiert sein o. werden sogar von ihr ausgesucht.

  • Konflikte eher interpersonal/externalisiert als intrapsychisch; werden stärker psychosomatisch-expressiv-indir. als sachlich-kontrolliert-psychologisierend ausgedrückt. Beziehungsebene (auch zum Arzt) wichtiger als beim „westlichen“ Pat.

  • Bei gegen das Kollektiv (Familie, Verwandtschaft, Tradition) gerichteten Entscheidungen droht evtl. völliger Ausschluss aus diesen Bezügen. Cave: deutliche Symptomverschlechterung! Forderung nach Individuationsprozessen kann Überforderung des Pat. bedeuten.

Leicht lesbare Einführung und auch für Allgemeinärzte empfehlenswert: Rezapour H, Zapp M. Muslime in der Psychotherapie. Ein kultursensibler Ratgeber. Göttingen: Vandenhoeck & Ruprecht, 2011.

Somatoforme Störungen

SynonymeFunktionelleFunktionelle Störungen Sy., psychovegetative StörungenPsychovegetative Störungen, vegetatives Erschöpfungssy., vegetative Dystonie.Vegetative DystonieVegetatives ErschöpfungssyndromSomatoforme StörungenDystonievegetative
DefinitionBreites Spektrum an psychogenen Sympt., von allg. Befindlichkeitsstörungen bis hin zum polysympt., körperl. zentrierten Beschwerdebild; geringe Beschwerdekorrelation zu organischen Befunden.
Schmerz oft Leitsymptom. Hohe Gesundheitskosten, Neigung zum „Doctor-Hopping“, häufig Hilfesuche bei unseriösen Heilversprechern.
Cave: Pat. fühlen sich trotz z. T. hohen Leidensdrucks oft nicht ausreichend ernst genommen.
ÄtiologieZ. B. unphysiolog. körperl./seelische Belastungen (Stress, bes. in Kindheit), Verlusterlebnisse, neurotische Angstverarbeitung, bestimmte Erziehungsbilder. Häufiges Störungsmuster: histrionische PersönlichkeitPersönlichkeithistrionische (früher: „Hysterie“Hysterie), AlexithymieAlexithymie („emotionale Inkompetenz“ bei sozialer Unangepasstheit).
KlinikErmüdungs-, Erschöpfungs-, UnruhezuständeErschöpfungszustand, Leistungsfähigkeit ↓, Konzentrationsstörungen, Vergesslichkeit, Schwindelanfälle, Ängste, depressive Verstimmungen, Schlafstörungen, Muskelverspannungen, Kopf-/Rückenschmerzen, Globusgefühl, Herzstolpern, Oberbauchschmerzen, Diarrhö, Obstipation, Appetit-, Essstörungen, Schwitzen, Urogenitalstörungen, Parästhesien u. a., allg. häufige Arztkontakte („dicke Akte“), Unters., OPs („Narbenbauch“). Beginn 12.–20. Lj., 40 % d. F. Komorbidität mit Ängsten u./o. Depression, Prävalenz > 20 % in HA-Praxis.
Diagnostik
  • Exploratives Gespräch über aktuelle Gefühlslage, Gestimmtheit, Stimmungsschwankungen, Schlafstörungen u. a.

  • Körpersprache, zeitliche u. innere Zusammenhänge zu äußeren Belastungssituationen berücksichtigen

  • Sinnvoll begrenzte organische Ausschlussdiagnostik (Angst nehmen! Pat. nicht durch Aufzählung aller DD verunsichern)

Bei unklaren funktionellen Beschwerden frühzeitig an depressive Störung denken → kostspielige, schmerzhafte u. unsinnige diagn. u. ther. „Irrwege“ vermeiden; erschwerter ther. Zugang zu diesen Pat. durch fast zwangsweise auftretende aggressive Gegenübertragungsgefühle u. ausbleibenden Therapieerfolg. Bei Ärzten dann oft Gefühle eigener Hilflosigkeit u. Ohnmacht.

Therapie
  • Ärztl. Beratung: Änderung der Lebensweise?

  • Psychother.: Klärung aktuelle Belastungs- u. Konfliktsituation bei motivierten Pat., bei ausgeprägter „Psychosomatik“ eher begrenzte Wirksamkeit in Bezug auf körperl. Sympt.

  • Entspannungsther.: Muskelrelaxation nach Jacobson, autogenes Training, Sport u. a.

  • Medikation: erst nach Ausschöpfung o. g. Therapieverfahren, z. B. Johanniskrautextrakt (z. B. Laif 900® 1 × 1/d), Opipramol 50 mg 1–3 ×/d, Antidepressiva (z. B. Amitriptylin 25–50 mg/d, Citalopram 20 mg/d u. a.), evtl. in Akutsituationen nur sehr kurzzeitig (Suchtgefahr!) Anxiolytika wie Lorazepam 0,5–1,5 mg/d (Tavor ®)

Verdachtsdiagnose funktionelles Sy. bedeutet „beobachtendes Abwarten“ unter weitgehendem Ausschluss „vermeidbar gefährlicher Krankheitsverläufe“. Eigene Grundeinstellung prüfen: Nicht jedes Sympt. ist therapiebedürftig. Unwohlsein, Schwäche, Schmerz als Conditio humana begreifen.

Regelmäßige Termine in größeren Abständen (z. B. 4–5 Wo.) mit kurzer Beratung u. punktueller körperl. Kontrollunters. können Pat. Sicherheit u. Stabilität geben u. ständige unkontrollierte Symptomproduktion eingrenzen. Dabei kurz auf aktuelle psychosoziale Situation eingehen. Von inadäquatem Schonverhalten abraten, zur Aktivität u. sozialen Kontaktpflege motivieren.

Leitlinien zum Umgang mit Patienten bei Somatisierungsstörungen

Patient somatisierender
  • SomatisierungsstörungenGlaubhaftigkeit der Beschwerden bestätigen, erklären, dass wahrscheinlichste Symptomursache keine schwere Erkr. ist, sondern Wahrnehmungsstörung von Körperprozessen z.B. unter Stress.

  • Auf unnötige Diagn. u. Ther. Verzichten, Bagatelldiagnosen vermeiden → cave: Verstärkung der Befürchtungen des Pat. („Begleitung“ steht im Vordergrund).

  • Pat. Kenntnisse gesunder Lebensführung (u.a. Entspannungstechniken, körperl. Bewegung, aktive Pflege sozialer Kontakte) vermitteln.

  • Pat. deutlich machen, dass neg. Befund nicht bedeutet, dass Beschwerden „nur eingebildet seien“.

  • Chron. psychosoziale Belastungen als Ursache der Beschwerden mit Pat. besprechen u. bearbeiten. Aktiv nachfragen: Problemfelder Partnerbeziehung, Familienprobleme, Arbeitsplatz, Geld, Sonstiges. Ggf. bei ausreichender Motivation Psychother. empfehlen (nach Rief 2007).

Pat. mit chronifizierter somatoformer Störung haben gleiche Wahrscheinlichkeit, körperl. Erkr. zu entwickeln wie jede altersentsprechende Person. Daher bei Beschwerdeänderung erneute Diagn. veranlassen. Erstmanifestation einer Somatisierungsstörung nach dem 40. Lj. selten.

Schlafstörungen

SynonymChron. Insomnie. SchlafstörungenInsomnie
Definition20 % der Erw. leiden an chron. Ein- u./o. Durchschlafstörungen u. Früherwachen bzw. Komb. dieser Insomnieformen. EinschlafstörungEinschlafstörungen: Einschlafzeit > 30 Min. DurchschlafstörungDurchschlafstörungen: vorzeitiges Aufwachen nach Schlafzeit < 6 h öfter als 3 ×/Wo.
Dyssomnien (DyssomnienSchlafstörungen durch äußere Faktoren): Restless Legs, Zeitzonenwechsel, Alkohol, Narkolepsie, Schlafapnoe-Sy., Lärmbelästigung etc.
Parasomnien (Parasomnienzusätzlich existierende Erkr.): Schlafepilepsie, Albträume, Pavor nocturnus, Schlafwandeln, Enuresis, Bruxismus.
Ätiologie
  • Prim. Schlafstörungen: akute/chron. psychosoziale Belastungssituationen, häufig Chronifizierung, auch wenn Ursache behoben

  • Sek. Schlafstörungen: psychiatrische Erkr. (Depression, Sucht, Demenz, Angsterkr., Schizophrenie), organische Erkr. (chron. Schmerzen, Hyperthyreose, Herz- u. Lungenerkr., Niereninsuff., nächtliche Apnoen, Restless-Legs-Sy., zerebrale Durchblutungsstörungen). Zeitlich begrenzte externe Ursachen: Schichtarbeit, „Jetlag“, Lärm, Kälte, Wärme u. a.

  • Verändertes Schlafmuster im Alter: Übergang von ca. 24-h- in deutlich verkürzten Rhythmus; oberflächlicher Schlaf mit häufigeren Aufwachphasen; abs. Schlafzeit ↓

KlinikLeistungs-/Konzentrationsschwäche, Tagesschläfrigkeit, Stimmungsschwankungen, Frieren, Kopfschmerzen.
DiagnostikAusführliche Anamnese, Ausschlussdiagn. organischer/psychiatrischer Erkr.; bei therapieresistenten Schlafstörungen, Einschlafneigung am Tage, V. a. organische Ursache → Schlaflabordiagnostik.

Hinweise für Schlafapnoe: nächtliche Atempausen, unregelmäßiges Schnarchen, Tagesmüdigkeit, Adipositas bei M > 40. Lj. (12.7.3).

Checkliste zur Anamnese bei Schlafstörungen

  • Hinweise für behandlungsbedürftige psych./organische Grunderkr.?

  • Aktuelle seelische Konflikte, Belastungssituationen (gezielt danach fragen!)?

  • Leidensdruck? Wie stark ist Lebensqualität durch Schlafstörung eingeschränkt?

Therapie
  • Schlafprotokoll (ungünstige Schlafgewohnheiten aufdecken)

  • Behandlung organische/psychiatrische Grunderkr.

  • Entspannungsverfahren, z. B. progressive Muskelrelaxation nach Jacobson, autogenes Training

  • Motivierte Pat.: kognitive Verhaltenstherapie (KVT; Regeln bzgl. Schlafhygiene, Techniken zur Reduktion nächtlicher Grübeleien)

  • Medikation:

    • Phytother.: Baldrian, Hopfen u. Melisse (s. u.). Phytotherapeutika ausreichend hoch dos.!

    • Sedierende Antidepressiva in geringer Dosierung: sinnvoll v. a. bei depressiver Begleit-/Grundsympt.; abends Doxepin 10–50 mg o. Amitriptylin 10–50 mg., Trimipramin 10–50 mg

    • Bei hohem Leidensdruck kurzfristig mit schlafanstoßendem Mittel: Zopiclon 3,75–7,5 mg, Zolpidem 5–10 mg Promethazin 25–50 mg

Leitsätze bei chron. Schlafstörungen

  • Kein Alkohol, Nikotin, Koffein

  • Keine anstrengenden körperl. Aktivitäten, z. B. Sport, kurz vor Zubettgehen; leichter Sport 3–4 h vor dem Zubettgehen fördert Einschlafen

  • Nachts nicht auf die Uhr schauen, Wecker aus Gesichtsfeld verbannen

  • Keine Reizüberflutung in Abendstunden (kein Computer/Fernseher/Smartphone in den letzten 2 h vor dem Zubettgehen)

  • Auf Tagesschlaf verzichten, nicht zu früh ins Bett gehen

  • Große individuelle Unterschiede bzgl. Schlafdauer, Schlafbedürfnis beachten!

  • Regelmäßigen zeitlichen Schlafrhythmus (auch am Wochenende) beibehalten

  • Wenn man nicht gut geschlafen hat: Gelassenheit bewahren

  • Entspannungsübungen erlernen, Einschlafritual einführen (z. B. Fantasiereisen)

  • Pat. aufklären: keine gravierende gesundheitliche Beeinträchtigung (z. B. Herzerkr.) durch Schlafstörung zu befürchten.

Naturheilkundliche TherapieempfehlungPrinzipien s. auch 33.2.8.
Phytotherapie: NaturheilverfahrenSchlafstörungen
  • Baldrian (Valeriana officinalis), z. B. Euvegal® 320/160 mg Ftbl./Euvegal® Balance 500 Ftbl./Euvegal® Entspannungs- u. Einschlaftropfen

  • Komb. Baldrian/Hopfen: Luvased® mono überzog. Tbl.

  • Komb. Baldrian/Johanniskraut: Sedariston® Konzentrat Kps.

Psychosomatische Krankheitsbilder

Einleitung

DefinitionOrganische/organisch erlebte Reaktionen auf Konflikte, emotionale/vegetative Spannungen. Psychosomatische Erkrankungen/Störungen
ÄtiologieMultifaktoriell (genetisch, biografisch, aktuelle Umstände). Mögliche Konfliktfelder: Mangelnde Konfliktverarbeitung → somatische Reaktion (oft Zusammenhang mit Reifungsstörung vor genitaler Phase [vor dem 4.–6. Lj.]: Störung früher Mutter-Kind-Beziehung hemmt Entwicklung konstanter Selbstsicherheit/-gewissheit. Später behindern Eltern Autonomiestreben des Kindes u. fördern dessen emotionale Abhängigkeit). Auch „Lernen am Modell“ bei psychisch/psychosomatisch erkrankten Eltern.
Konflikte bei psychosomatischen Krankheiten:
  • Abhängigkeit-Autonomie-Konflikt: keine autonome Lebensweise, starke Abhängigkeitswünsche, Überkompensation durch Pseudounabhängigkeit/Hyperaktivität

  • Nähe-Distanz-Konflikt

  • Aggressive Gehemmtheit

  • Objektverlust: z. B. Verlust Eltern, Partner, Arbeitsplatz, oft Primärfamilie „Broken Home“

  • Selbstwertkonflikte

Leitsätze für den Umgang mit psychosomatisch erkrankten Patienten

Patient psychosomatisch erkrankter
  • Abwendbar ungünstige Krankheitsverläufe ausschließen (z. B. bei therapiebedürftigen Organerkr.).

  • Anfangs Verzicht auf exzessive Diagn., besser abwartendes Offenlassen der Diagn.

  • Langfristig umfassende psychosomatische Diagn. anstreben.

  • Aggressive (rezid., invasive) Ther./Diagn. kritisch überprüfen: Psychosomatische Pat. sind „zu allem bereit“.

  • Pat. nach seinen Vorstellungen zur Krankheitsgenese befragen (hypochondrische Befürchtungen? Oft frühe Todesfälle in Umgebung).

  • Prim./sek. Krankheitsgewinn des Pat. berücksichtigen (AU, Rente, Suchtmittel, Zuwendung, familiäre Entlastung).

  • Aktuelle Umstände bei Krankheitsentstehung erfragen („Auslösesituation“): evtl. Schlüssel zum Verständnis der Krankheitsursache.

  • Oft zeitliche Parallelität Symptombeginn zu belastenden Lebenskrisen. Zusammenhang mit Sympt. für Pat. oft erstaunlich „unbewusst“.

  • Szenische Information, Gegenübertragung (wie empfinden wir den Pat., welche Gefühle löst er in uns aus?; z. B. Ärger, Langeweile, Verwirrung, Wut) nicht als Störfaktoren, sondern als wichtige diagn. Hilfsmittel erleben. Ähnlich wie zum Arzt gestaltet Pat. seine sonstigen Beziehungen: Was drückt er damit aus? Welche Folgen hat das für ihn u. seine Umgebung?

Hilfe bzgl. eines professionellen Umgangs mit psychosomatisch erkrankten Pat.: Balint-, Selbsterfahrungsgruppen (22.14.2).

Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts

Funktionelle Schluckstörungen

Funktionelle StörungengastrointestinaleSyn. Globus hystericus; häufig in HA-Praxis (10 % der Bevölkerung), „Globusgefühl“.

Klinik„Kloß im Hals, wie zusammengedrückt“, Kratzen, Enge, Entzündungsgefühl, evtl. Karzinophobie. Schluckbeschwerden/-störungenfunktionelleGlobushystericus
DiagnostikFA-ÜW → HNO z. A. organischer Befund, evtl. ÖGD.
PsychodynamikHypochondrische, oft larviert depressive o. histrionische Konflikte (Konversionssympt.). Weitere Sympt. als Zeichen für „psychosomatische Disposition“: Vertigo, Reizkolon u. a.
TherapiePat. über Harmlosigkeit u. psychosomatischen Zusammenhang aufklären („Stress trocknet Schleimhaut aus“): viel trinken; Salbeitee o. -bonbons; Alkohol-/Nikotinkarenz; Inhalationen; keine scharfen Gewürze. Pat. selten zu weitergehender Psychother. motiviert, oft Beruhigung/sympt. Ther. ausreichend, häufig lang dauernder Verlauf.
Funktionelle Dyspepsie
DefinitionDyspepsiefunktionelleUnspez. Oberbauchsympt. mit Symptomkombinationen von mind. 3 Mon. Dauer ohne strukturelle Läsion, Inf., biochem. Abnormalität. Psychosomatik ist ein Faktor der multikausalen Genese dieser Erkr. Klinik 8.4.1.
DiagnostikNach Konflikten/Belastungssituationen fragen, auch wenn Pat. nichts spontan andeutet (Familie, Partner, Beruf, Finanzen). Gesprächsbereitschaft signalisieren.
TherapiePsychosomatischen Zusammenhang erklären, dabei Motivation für Konfliktbearbeitung vermitteln. Bei chron. Verlauf Motivation für Psychother. klären, ansonsten stützende u. sympt. Ther.
Reizkolon
SynonymeColon irritabile, Irritated Bowel Syndrome (IBS).Irritated Bowel Syndrome (IBS)
DefinitionReizkolonPsychosomatikColon irritabilePsychosomatikHäufigste funktionelle Darmstörung in HA-Praxis; bunter Beschwerdekomplex ohne path. Organbefund.
Klinik u. Diagn. 8.5.5.
PsychodynamikOft hypochondrische Ängste u. abgewehrtes Bedürfnis nach Nähe u. Anerkennung → viele Arztkonsultationen, vielfältige organisch erlebte Beschwerdesympt. Häufig zahlreiche Diätversuche, Opfer teurer „Spezialunters.“ u. zweifelhafter „Spezialisten“, dadurch oft unsinnige Diagnostik u./o. Selbstzuschreibung zahlreicher Lebensmittelallergien/-unverträglichkeiten.
Therapie(8.5.5). Pat. über Grundzüge der Erkr. aufklären. Cave: Gefahr, hypochondrische Beobachtung der Verdauungsprozesse iatrogen zu fixieren. Bei motivierten Pat. Psychother. empfehlen (22.14.1).
Naturheilkundliche Therapieempfehlung
  • Phytotherapie: Pfefferminze (Mentha piperita) u. a. Wirkstoffe, z. B. Iberogast® Tct., 8.1.7)

  • Homöopathie: Jsostoma® S. Tbl. (8.4.1)

Morbus Crohn/Colitis ulcerosa
PsychodynamikCrohn-KrankheitPsychosomatikColitis ulcerosaPsychosomatikSeelische Faktoren können bei Krankheitsentstehung beteiligt sein u. adäquate Krankheitsverarbeitung hemmen. Umgekehrt sind psychische Störungen (Angst, Depression etc.) oft Epiphänomene u. Folge schwerer langwieriger körperl. Einschränkungen. Bei motivierten Pat. psychother. Mitbehandlung möglich, bes. bei ungünstiger Krankheitsverarbeitung, Familienkonflikten, Arbeitsplatzproblemen (Besserungen sind belegt); sonst stützende Ther. durch den Allgemeinarzt
Klinik, Diagn. u. Ther. 8.5.2.

Herz- und Kreislauferkrankungen

Essenzielle Hypertonie
Klinik u. Diagn. 11.6.2. Essenzielle HypertonieHypertonieessenzielle
Psychodynamik
  • „Chron. Erwartungsangst“ der Pat. vor eigenen emporkeimenden feindseligen Gefühlen

  • Angst vor Kontrollverlust u. Liebesentzug durch Umgebung → vegetativ bedingte Gefäßspannung ↑

  • Ursprünglich bes. aggressive Kinder, als Erw. teilweise überbetont fügsam, leistungswillig, pflichtbewusst, überaktiv, konkurrierend, dabei latente Oppositionstendenzen, Pseudounabhängigkeit, Depressionsneigung. Gehemmte Aggressivität auch in Arzt-Pat.-Beziehung (nehmen z. B. antihypertensive Medikamente nicht regelmäßig)

Therapie
  • Mehrdimensionale Ther. anstreben: je nach Befund Medikamente (11.6.2), diätetische Maßnahmen, evtl. Verhaltensther.

  • Motivation zur psychother. Konfliktbearbeitung bei Hypertonikern oft nicht vorhanden. Am ehesten Akzeptanz von Angeboten zu Entspannungsverfahren u. psychoedukativer Beratung zum Stressabbau. Geduldige Führung trotz Adhärenzproblemen, aktiv nach Konflikten fragen (Spannungssituation zumindest im Ansatz bewusst machen!)

  • Oft Hypertonie u. Adipositas (metab. Sy., 17.5.1): Auf gesündere Lebensweise hinwirken (Sport, Freizeitgestaltung, Ernährung)

KHK/Psychokardiologie

KHKPsychokardiologiePsychokardiologieKoronare Herzkrankheit siehe KHKAngst, Depression, organ. Herzerkr. (insb. KHK) beeinflussen sich gegenseitig: Depressive Infarktpat. haben um 2-fach erhöhte Mortalität. Typ-D-Persönlichkeit (distressed personality) mit Neigung zu Ärger-/Schuldgefühlen bei gleichzeitiger sozialer Gehemmtheit ist unabhängiger Risikofaktor für KHK.
Ther.: stützende Gespräche nach Infarkt, psychoedukative Führung, Entspannungsverfahren, ggf. Antidepressiva (SSRI).
Herzangstsyndrom

Herzangstsyndrom/-neurose/-phobieSyn. Herzphobie, Herzneurose; häufige DD zu organischen Herzschmerzen.

KlinikNicht belastungsabhängige Thoraxschmerzen, oft nächtliche Beklemmungen mit begleitendem Herzrasen, Schweißausbruch, Benommenheit, gelegentlich auch Atemnot, Hyperventilation (22.13.2), Übelkeit; oft Panikanfälle (Angst vor Herzinfarkt/Herztod), auch als chron. hypochondrische Befürchtung einer Herzkrankheit.
PsychodynamikUnbewusste ambivalente Trennungskonflikte. Auslöser: oft Situationen realen/fantasierten Verlassenwerdens (Partnerverlust, Herztod in Umgebung, berufliche Veränderung). Im weiteren Verlauf zunehmende Selbstbeobachtung, Aggravierung kardialer Sympt.
DiagnostikAusschlussdiagnose (alle Unters. unauffällig), typ.: häufige Klinikaufenthalte, ständige Wdh. der Unters.
DifferenzialdiagnoseOrganische Herzerkr. (KHK, Angina pectoris, Herzinfarkt), lokales/pseudoradikuläres BWS-Sy.

Herzphobiker: eher jünger, ängstlicher, stärker emotional beteiligt (organisch Herzkranke dissimulieren eher!), lassen sich schneller durch Anwesenheit des Arztes beruhigen als Pat. mit organischer Herzerkr.

TherapieHäufige Organunters. (z. B. ständige EKG-Kontrollen) vermeiden; Pat. frühzeitig klar u. konsequent über Psychogenese informieren; Psychother. bei motivierten Pat. Ther. der Wahl.
  • Im Anfall: z. B. Lorazepam 1–2 mg oral o. 5–10 mg Diazepam langsam i. v. (bei DD Infarkt nie i. m.). Cave: Benzodiazepine nur kurzzeitig, da Suchtgefahr

  • Anfallsprophylaxe: niedrig dosierte Antidepressiva (z. B. Amitriptylin 25–50 mg/d, einschleichend), bei Paniksympt. ggf. Paroxetin 20–40 mg/d

  • Evtl. Betablocker zur vegetativen Stabilisierung u. Verhinderung von Herzrasen unter Hinweis für Pat., dass er trotz dieser „pragmatischen“ Medikation nicht an einer Herzkrankheit leidet

Naturheilkundliche Therapieempfehlung
Phytotherapie: NaturheilverfahrenHerzangstsyndrom
  • Baldrian (Valeriana officinalis), z. B. Euvegal® 320/160 mg Ftbl., Euvegal® Balance 500

  • Johanniskraut (Hypericum perforatum), z. B. Laif® 900, Neuroplant® Tbl.

  • Lavendelöl (Lasea®), 1 × 1 Kps.

Gefahr iatrogener Fixierung durch überbewertete Minibefunde (Mitralklappenprolaps, gelegentliche Extrasystolie).

Adipositas/Fettsucht

Fettsucht siehe AdipositasKlinik u. Diagn. 17.5.1. AdipositasPsychodynamik
Psychodynamik
  • Auslöser oft Verlusterlebnisse (z. B. Trennung vom Elternhaus) o. lang andauernde Belastungssituationen, elterliches Essverhalten hat oft „Modellcharakter“

  • Essen dient zur Abwehr von Unlustempfinden, Ängsten, Kränkungen, Depressionen (hier wechselseitige Komorbidität)

  • Orale Verwöhnung (Süßigkeiten!) als Trostmittel etabliert

  • Inzwischen durch Internet/Smartphone/PC-Rollenspiele bewegungsarme Lebensweise schon in frühester Kindheit. Beratung gefährdeter Familien (bzgl. Sport, „analoge“ Pausen bzgl. Nutzung neuer Medien)

  • Häufig kontaktfreudige, extrovertierte Menschen, die Erkr. wenig ernst nehmen: Thema wird verleugnet, teils Komorbidität Depression

  • Oft Unterschichtproblem

TherapieEher langsame Gewichtsreduktion über dauerhafte Ernährungsumstellung u. körperl. Aktivität anstreben (konsequent in Lebensführung integrieren, z. B. Anknüpfen an früher ausgeübte Sportart). Idealerweise Unterstützung durch (ärztl. kontrollierte) Verhaltensmodifizierung (Motivation zur Verhaltensänderung ↑, Problemverständnis ↑, Beibehaltung der Verhaltensänderungen im Alltag).

Def. von Adipositas als psychosomatischer Erkr. z. T. strittig. Gravierender Unterschied zu Essstörungen wie Anorexie/Bulimie (immer tief gehende seelische Probleme).

Erkrankungen des Bewegungsapparats

WeichteilrheumatismusPsychosomatikBewegungsapparat, PsychosomatikRückenschmerz (RückenschmerzenPsychosomatik6.2.1), Schulterschmerz (6.3.1), Fibromyalgie (18.7.2), Weichteilrheumatismus (18.7), chron. lokales u. pseudoradikuläres Wirbelsäulensy. (6.2).
KlinikBei chron. Schmerzsy. des Bewegungsapparats auch an somatoforme Schmerzstörungen denken; v. a. Rücken-/WS-Bereich betroffen, häufig somatische Therapieresistenz.
Psychodynamik
  • Pat. oft (larviert) depressiv (22.6.6), chron. gehemmt aggressiv

  • Häufige Arztwechsel („Koryphäenkiller“), „unzufriedene“ Pat. mit scheinkooperativer, perfektionistischer, zwanghaft-beherrschter Einstellung; sehen oft keinen Zusammenhang zwischen Schmerzen u. inneren/äußeren Konflikten, trotzdem danach fragen, evtl. Deutung über Umwege („Sie scheinen durch die ständigen Schmerzen richtig depressiv zu sein“)

Biopsychosoziales SchmerzmodellSchmerzenbiopsychosoziales Modell erklärt Zusammenwirken von Psyche (Angst, Depression, Überforderung etc.), sozialem Umfeld (Beziehungsprobleme, Mobbing etc.) u. gesellschaftlichen Randbedingungen (Gesundheitssystem, wirtschaftlichen Rahmenbedingungen etc.). Schmerz sozial hoch akzeptiert in prim. organisch orientiertem Versorgungssystem.
DiagnostikPat. meist bereits bestens organisch durchuntersucht. Zusammenhang von Sympt. u. Rö-Befund i. d. R. wenig relevant („nicht an jeder Randzacke Diagn. aufhängen“).

Hinweise auf somatoforme Schmerzstörungen

  • Schmerzstörung, somatoformeLang andauernde (Mon.!) Beschwerden, hohe Schmerzintensität bei min. Organbefunden, die auf intensive analgetische Ther. nicht/nur kurzzeitig ansprechen. Affektbetonte Beschreibung („wahnsinniger“ Schmerz, „wie ein Messer“)

  • Persistierende Beschwerden, bes. bei jungen Menschen < 35. Lj., im Zusammenhang mit äußeren lebensverändernden Situationen (z. B. Heirat, Hausbau)

  • Multiple psychosomatische Begleitsympt. (Schwindel, Reizmagen u. Ä.)

Therapie
  • Physikalische Ther. (27.2.4): aktivierende Maßnahmen (KG, Rehasport, Spazierengehen) besser als passive (Massagen).

  • Akupunktur/Neuralther./Chirother.: i. d. R. nur kurzzeitige Erfolge.

  • Übende Verfahren: z. B. progressive Muskelrelaxation.

  • Medikamentöse Ther.: Antirheumatika, Muskelrelaxanzien, bei chron. Schmerzsy. Antidepressiva besser als Analgetika zur Schmerzdistanzierung (z. B. Amitriptylin 25–100 mg/d, Citalopram 20 mg, Duloxetin 30–60 mg, einschleichen) u./o. Neuropathie Präparate: Pregabalin (Lyrica® 75 2 × 1 bis 2 × 2/d), Gabapentin.

  • Psychother.: Klinikeinweisung z. B. in psychosomatische Klinik erwägen, wenn gewisse Motivation besteht, oft geringe Erfolgsaussichten.

  • Multimodale Schmerztherapie-Programme mit vielfältigem Ansatz kommen den Pat. oft noch am ehesten entgegen.

Naturheilkundliche Therapieempfehlung
Enzyme: Durchblutungsförderung, Schwellungsminderung: Bromelain-POS® msr. Tbl. (2 × 1), NaturheilverfahrenSchmerzen, Bewegungsapparat
Komplexhomöopathie:
  • Traumeel® S Tbl. (3 × 1), Mischung (3 × 10), Salbe u. Amp.; als Eigenblutbehandlung, peritendinär, periartikulär, i. m., s. c.; bei akuten Entzündungen u. Reizzuständen tägl., sonst 1–3 ×/Wo. 1–2 Amp.

  • Zeel® comp N Tbl. (3 × 1 Tbl. unter der Zunge zergehen lassen), Amp. (s. c., i. m., zur Eigenblutther., peritendinär u. -artikulär; bei chron. degenerativen Erkr. des Bewegungsapparats, 2 ×/Wo.).

Phytotherapie:
  • Weidenrinde (Assalix® überzog. Tbl. 1–2 × 1 Tbl.)

  • Teufelskralle (Teltonal® 480 FT Ftbl., Cefatec® 480 BT Btbl., Rivoltan® Teufelskralle 480 mg Ftbl., jeweils 2 × 1)

  • Indischer Weihrauch (H 15 Ayurmedica Kps®, 3 × 1–3 Kps.)

  • Brennnessel (Hox alpha®, 3 × 1 Kps.)

  • Komb. Phytotherapie, z. B. Phytodolor®-Tinktur, 3–4 ×/d. 20–30 Tr.

Bei Erkr. des Bewegungsapparats:

  • Bewusstes/unbewusstes Rentenbegehren („Rentenneurose“Rentenneurose) abklären (bis zur Entscheidung wird keine Ther. Erfolg haben!). Ggf. Pat. offen ansprechen: „Wenn wir Ihren Schmerz wegbekämen, wäre das ja schlecht für Ihren Rentenantrag …“; kann klärend wirken.

  • Radikale Ther. (OP) bei zweifelhafter Ind. vermeiden (unbewusst aggressives Agieren des frustrierten Therapeuten?).

Spannungskopfschmerz/Migräne

Klinik, Diagn., DD 21.1.1SpannungskopfschmerzPsychosomatikMigränePsychosomatik
PsychodynamikHäufig ehrgeizige Pat. mit überhöhtem Anspruchsniveau; Pat. unter hohem Leistungsdruck, in Überforderungssituationen (etwa i. R. eines beruflichen Aufstiegs) o. schwer zugängliche Pat. aus süd-/östlichen Kulturkreisen (oft F) in chron. Überlastungssituationen (Körperschmerz ≙ Seelenschmerz) mit Neigung zu exzessiver Selbstmedikation (fragen!).
Therapie
  • Übende Verfahren: autogenes Training, progressive Muskelrelaxation, Biofeedback (keine GKV-Leistung).

  • Psychother.: bei chron. Verlauf u. motiviertem Pat. (verhaltens-/ tiefenpsycholog. Ther.).

  • Pat. stützend zu geordneter Lebensführung anhalten (bes. körperl. Bewegung, Sport), ohne Schuldgefühle zu vermitteln (etwas „falsch“ gemacht zu haben), zur Identifizierung von Auslösesituationen/Anregung der Selbstreflexion Schmerztagebuch führen lassen (s. auch 21.1.1), bei regelmäßigen Kontrollen (z. B. alle 6 Wo.) kann langsame Hinführung zum biopsychosozialen Krankheitsverständnis gefördert werden.

  • Medikamentöse Prophylaxe erwägen, z. B. Metoprolol succ. 23,75–95 mg; einschleichend, oft reicht geringe Dosis (KI beachten!) o. Amitriptylin 25–50 mg abends.

  • Akupunktur, Neuralther., Versuch mit Magnesium

  • Naturheilkundliche Therapieempfehlung: Phytotherapie wie 21.1.1.

Ausschluss von Analgetika-Abusus (Selbstmedikation? „Wie viele Tbl./Mon.“?) u. medikamenteninduzierten Dauerkopfschmerzen (21.1.1).

Neurodermitis

SynonymeAtopische Dermatitis, endogenes Ekzem.
Klinik, Diagn. und Therapie26.8.3. NeurodermitisPsychodynamikAtopische DermatitisPsychodynamik
Naturheilkundliche Therapieempfehlung16.9.9.
PsychodynamikEndogene atopische Disposition u. exogene Manifestationsfaktoren sind Voraussetzungen für Entstehung. Psychogenese umstritten, sicher ist: psychische/psychosoziale Belastungen können Neurodermitisschübe auslösen (oft Nähe-Distanz-Konflikte). Hoher körperl. u. psychischer Leidensdruck (Stigmatisierung, Juckreiz), daher erhebliche Copingprobleme (22.15); ähnlich wie bei Psoriasis durch Distanzierung des Pat. zu seiner Umgebung (Krankenhaus, Kur) oft erstaunliche Besserungen.

Anorexia nervosa

SynonymMagersuchtMagersuchtAnorexia nervosa
Definition95 % F, Beginn meist in Pubertät (Erkr.-Gipfel:14 u. 18 J., nach 25. Lj. selten), Inzidenz: 1 % aller Mädchen, leichte Verlaufsformen häufiger, Pat. oft intelligent, erfolgsorientiert, aus Mittel-, Oberschicht. Mortalität ca. 10 % bei lang dauernder u. schwerer Erkr., sonst bei > 60 % gute Besserung im Verlauf.
Ätiologie
  • Genetik (hohe Konkordanz)

  • Maladaptive familiäre Muster, bei 4 % der Pat. sexueller Missbrauch

Klinik
  • Unversöhnlich-ablehnende Einstellung zur Nahrungsaufnahme: Gewichtsabnahme: 15–50 % des Sollgewichts bis zur Kachexie, evtl. Tod durch Verhungern

  • Verleugnung von Hunger u. Krankheitswert der Erkr., schwere Körperbildstörung (Nichtwahrnehmen z. B. der eigenen Kachexie, trotzdem Gefühl, zu dick zu sein); Befriedigung über Leistung der Gewichtsabnahme

  • Fokussierung auf Essen u. Nahrung wird als quälend erlebt

  • Sek. Amenorrhö, chron. Obstipation

  • Stoffwechsel-, trophische Störungen: Hypokaliämie, Akrozyanose, Haut-/Haarerkr., Zahnschäden, Knochendichte ↓

  • Motorische Überaktivität: z. B. übermäßige, zwanghafte Sportausübung, extrem weite Wanderungen u. a.

  • Komorbidität: evtl. Depression (50 %), Zwänge, Angststörung, Borderline-Störung, Suizidalität

Kriterien für die Magersucht nach ICD-10

  • Körpergewicht ≥ 15 % unterhalb Norm bzw. BMI (17.5.1) < 17,0 (Normalwert: 20–25)

  • Gewichtsverlust selbst verursacht

  • Körperschemastörung: „überwertige“ Idee, zu dick zu sein

  • Endokrine Störung auf Hypothalamus-Hypophysen-Gonaden-Achse

  • Erkr.-Beginn vor Pubertät: Störung der pubertären Entwicklung einschl. Wachstum; nach Remission häufig reversibel

Psychodynamik
  • Oft Abwehr der „drohenden“ weiblichen Geschlechtsrolle in der Pubertät

  • Essen als Nahrung wird (unbewusst) mit innerem Bild der Mutter verbunden, zu der i. d. R. starke (u. ambivalente) Bindung besteht (Nahrungsaufnahme entspricht Verschmelzung mit Mutter, Nahrungsverweigerung entspricht Autonomiebestreben)

  • Pat. oft überdurchschnittlich intelligent, als Kinder stark angepasst, in der Behandlung gleichzeitig hilflos u. scheinbar „vernünftig“

  • Teilweise massive Spannungen zwischen Pat. u. übriger Familie/intrafamiliär

Diagnostik
  • Mahlzeitenprotokoll über 1–2 Wo. erstellen lassen: Nahrungsmenge? Tageszeiten? Bei bestimmten Gelegenheiten (z. B. Fernsehen)? Regelmäßige Gewichtskontrollen!

  • Somatische Ursachen ausschließen: Diab. mell., SD, NNR, Malignom, Nahrungsmittelallergien, MAS (8.5.1)

  • Psychogene Ursachen ermitteln: Angsterkr.? Depressive Störung? Frühere Episoden, erstes Auftreten, Pubertätskonflikte, Familienstruktur (seelischer/körperl. Missbrauch?). Evtl. hilfreich: offene Fragen nach Zufriedenheit mit eigenem Essverhalten, Kritik von Familie u. Freunden

TherapiePsychother. ist Ther. der Wahl (verhaltensther./tiefenpsycholog. Ansatz) nach Aufbau tragfähige Beziehung zur Pat.
  • Amb. Psychother.: bei beginnenden, leichteren Formen; zeitintensiv

  • Stat. Psychother.: bei erfolgloser amb. Behandlung, schweren Formen: Einweisung in Fachklinik für Psychother./Psychosomatik (spezielle Erfahrung u. Programme für Anorektiker bedeutsam bzgl. Erfolgsaussicht). Wg. Einbeziehung der Familie Wohnortnähe eher günstig. Hauptproblem zu Beginn: oft fehlende Therapiemotivation, da Sympt. als „Stärke“ empfunden wird. Wichtig sind Gewichtsrehabilitation (z. B. Gewichtszunahme 200–500 g/Wo.), Ernährungsberatung, individuelle Psychother. u. Familienther. Bei BMI < 13 auch Zwangsbehandlung wg. erhöhter Mortalität erwägen. Medikamente: untergeordnete Rolle, evtl. in schweren Fällen atyp. Antipsychotika (älterer Begriff: NeuroleptikaNeuroleptika siehe Antipsychotika)

Bulimie

SynonymEss-Brech-SuchtEss-Brech-Sucht
Definition95 % F, Beginn 15.–30. Lj., Inzidenz: 3 % aller F zwischen 15 u. 35 J. (häufiger als Anorexie!). Oft nach Anorexie, Übergangsformen möglich, ebenfalls genetische Komponente. Bulimie
Klinik
  • Essanfälle: Herunterschlingen jeglicher Nahrung (3.000–10.000 kcal/d), gleichzeitig krankhafte Angst vor Gewichtszunahme. Nach Essen wird Erbrechen ausgelöst, meist gleichzeitig Laxanzienabusus. Andauernde Beschäftigung mit Essen u. Heißhungerattacken

  • Körperl. Veränderungen: seltener als bei Anorexie, häufig Normalgewicht bis leichtes Übergewicht

  • Komorbidität: oft Angst-, Depressions-, Suchterkr.

Psychodynamik
  • Ähnlich wie Anorexie (u. a. Körperbildstörung, Autonomiekonflikt, Mutterproblematik)

  • Im Gegensatz zur Anorexie oft starker Leidensdruck, deutlichere Krankheitseinsicht

  • Selbstekel, Scham bzgl. Sympt.

  • Furcht, beim Essen nicht mehr aufhören zu können

Therapie
  • FA-ÜW → Psychotherapie (verhaltensther./tiefenpsycholog. Ansatz, höchste Evidenz: KVT) möglichst erst nach Aufbau einer tragfähigen Beziehung zum Pat.; bei leichteren Formen meist ambulant

  • Klinikeinweisung: Therapieresistenz, schwere Formen, hoher Leidensdruck

  • Selbsthilfegruppen hilfreich (z. B. OA: Overeaters Anonymous).

  • Medikamentöse Ther.: z. B. Fluoxetin (1 × 1 Kps. à 20 mg/d, ggf. höher dos.) o. andere SSRI über längere Zeit (als alleinige Ther. der Psychotherapie unterlegen)

Bei entsprechendem Verdacht daran denken: gezielt nach Gewichtsabnahme, Amenorrhö, Fressattacken, eigenem Körperbild fragen. Hohe Komorbidität mit Depression (50 %), Borderline-Störung (bis 30 %).

Sexuelle Funktionsstörungen

Störungen der SexualpräferenzSexualpräferenzstörungen (Exhibitionismus, Transvestismus usw.)in HA-Praxis selten, sexuelle FunktionsstörungenFunktionelle Störungensexuelle häufig: Sexualfunktionsstörungen
  • Männer: v. a. Erektionsstörungen (Erektionsstörungen13.8), bei jungen M eher psychogen, bei älteren eher organisch bedingt (regelhaft bei Gefäßrisikopat. wie langjährigen Diabetikern, Hypertonikern, Rauchern usw.), Ejaculatio praecox

  • Frauen: Vaginismus (VaginismusScheidenkrampf), DyspareunieDyspareunie (Algopareunie → Schmerzen beim Verkehr), OrgasmusstörungenOrgasmusstörung

  • Häufig Komorbidität mit affektiven, Angst- u. Persönlichkeitsstörungen

Pat. sprechen selten unaufgefordert über sexuelle Probleme.
Therapie
  • Zunächst Bereitschaft zeigen, über sexuelle Fragen zu sprechen: verständnisvolles/empathisches Nachfragen, wenn Problematik naheliegt, auch eigene Hemmung überwinden. Angemessenes Ansprechen des „heiklen“ Themas oft schon Entlastung für Pat.

  • Empathisches Vermitteln sachlicher Informationen, Ratschläge zur Sexualität

  • Ggf. weitere Maßnahmen: weiteres Gesprächsangebot durch HA, organ.-körperl. Diagn., Weiterempfehlung zu FA (z. B. Gynäkologie, Urologie), Sexualther. (wenn sexuelle Funktionsproblematik im Vordergrund), Paarther. (wenn beide Partner an Beziehung arbeiten wollen), Psychother. (wenn Sexualstörung Ausdruck umfassenderer psychischer Problematik ist, deren Bearbeitung Pat. offen gegenübersteht), ggf. Medikamente; Erektionsstörungen: Sildenafil (Viagra®, Generika), Vardenafil (Levitra®), Tadalafil (Cialis®); Ejaculatio praecox: Dapoxetin (Priligy® 30 mg/60 mg)

  • Einbeziehung des Partners wichtig: Sexualther. ist Paarther.

Angststörungen, Zwangsstörungen, posttraumatische Belastungsstörung (PTBS)

Bei 10–15 % der Bevölkerung Angst-/Panikerkr.; häufigste psychische Störungen. Hohes Chronifizierungsrisiko (um 50 %).

22.17.ZwangsstörungenPTBS (posttraumatische Belastungsstörung)Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS)Angststörungen
ÄtiologieErhöhte Angstbereitschaft, traumatische Kindheitserfahrungen, Erziehungsstile, belastende Lebensereignisse (z. B. Scheidung), genetische Faktoren mit neurobiolog. Veränderungen im ZNS werden diskutiert.
KlinikPhysisches u. psychisches Geschehen. Neben plötzlich auftretenden Angstanfällen körperl. Angstsympt.: motorische Unruhe, Todesangst, Herzrasen, Schwitzen, Zittern, Übelkeit, Bauchschmerzen, Druck in der Brust, trockene Kehle, Globusgefühl, Atemnot, Schwindel, Ohnmachtsanfälle, Kribbelgefühle u. a. Komorbidität: oft Depression, Sucht.
DifferenzialdiagnoseÜbergänge zu hypochondrischen, zwanghaften, depressiven Störungen häufig; M. Parkinson (Rigor? Akinese? 21.7), Demenz (Denkleistung? 29.6.2), Hyperthyreose (Struma? Begleitsymptome? TSH, 17.6.2)?

Formen von Angststörungen

AngststörungenFormenPhobie: PhobienFurcht vor/Meidung von bestimmten Objekten/Situationen. Häufig Angst vor der Angst (Erwartungsangst, Syn.: Phobophobie).
  • Soziale PhobieSoziale Phobie (häufigste Form): Angst davor, im Mittelpunkt der Aufmerksamkeit zu stehen, z. B. vor Sprechen in der Öffentlichkeit, vor Vorgesetzten, Behörden; Angst vor Kontakten mit dem anderen Geschlecht; Furcht, sich peinlich/ungeschickt zu verhalten o. neg. bewertet zu werden

  • AgoraphobieAgoraphobie: Furcht vor Aufenthalt an öffentlichen Stellen, bes. wenn Flucht nicht möglich ist: Menschenmengen (Kaufhaus), Aufzüge, Tunnel, öffentliche Verkehrsmittel. Beginn oft mit einzelnen Panikanfällen, Neigung zur Chronifizierung → Einschränkung des sozialen Radius

  • Spez. Phobien (sehr häufig, aber oft geringer Leidensdruck/Therapiemotivation): Bathophobie (Höhenangst), Klaustrophobie (Raumangst), Erythrophobie (Angst vor dem Erröten), Karzinophobie (Angst vor Tumorerkr.), Tierphobien

Panikstörungen (PanikattackePanikattacke/-störung): plötzliche, unerwartete, wiederholte schwere Angstanfälle, dabei oft Angst vor Kontrollverlust, zu sterben/verrückt zu werden. Buntes Bild vegetativer Sympt.: Dyspnoe, Herzklopfen, Thoraxschmerz, Schwindel u. a. Neigung zur zunehmenden Isolation
Generalisierte AngststörungGeneralisierte AngststörungAngststörungengeneralisierte: andauernde allg. Ängstlichkeit, häufige Angstzustände, unbegründete Besorgnis bzgl. alltägl. Probleme/Ereignisse für mind. 6 Mon.; Zeichen ständiger motorischer u. vegetativer Überanspannung. Übergangsformen zur Persönlichkeitsstörung („ängstliche PersönlichkeitPersönlichkeitängstlicheÄngstliche Persönlichkeit) möglich, häufig (40 %) depressive Verstimmungen als Begleitsymptom. Neigung zu chron. Verlauf. I. d. R. können Pat. nicht angeben, wovor sie Angst haben.
Zwangsstörungen (ZwangsneuroseZwangsneuroseZwangsstörungen): ständig wiederholte Zwangsgedanken/-handlungen (z. B. Waschzwang), ständig wiederkehrende lästige Gedanken/unsinnige Handlungen, die immer wieder ausgeführt werden müssen. Widerstände gegen Zwangsimpulse führen häufig zu panikartigen Angstzuständen. Pat. haben i. d. R. Einsicht in Unsinnigkeit ihrer Gedanken/Handlungen, behalten Sympt. aber lange für sich, begeben sich nicht in Behandlung. Breites Spektrum: leichte Störung bis zu schwerem psychosenahem Krankheitsbild. Beginn in Pubertät/jungem Erw.-Alter.

Bei Verdacht gezielt nach Zwangssymptomen fragen!

Therapie: schwieriger, oft weniger erfolgreich als bei anderen neurotischen Erkr. (stärkere genetische Komponente), Ther. d. Wahl: Psychother. (insb. Verhaltenstherapie; günstig: möglichst frühzeitiger Beginn, in schweren Fällen stat.), außerdem Antidepressiva (z. B. Clomipramin, Paroxetin u. a. SSRI) in eher höherer/längerer Dosierung gut wirksam; bei Erfolg mind. 1–2 J., danach Versuch vorsichtiger Dosisreduktion. In schweren Fällen Antipsychotika (z. B. Risperidon, Olanzapin).
Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS), AnpassungsstörungenAnpassungsstörungenPTBS (posttraumatische Belastungsstörung)Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS): andauernde psychische Traumatisierung nach schwer belastenden o. lebensbedrohlichen Ereignissen (Häufigkeit PTBS nach Vergewaltigungen > 50 %, nach Katastrophen > 30 %, nach Kriegsfolgen > 20 %; in D schwere Verkehrsunfälle häufigste PTBS-Ursache: rund 15 % der Opfer schwerer Verkehrsunfälle erleiden eine PTBS). Bei ⅔ Besserung nach Wochen, bei ⅓ chron. Verlauf.
Leitsymptome sind:
  • Ständiges Wiedererinnern/-erleben des Traumas (z. B. in Flashbacks)

  • Vermeidungsverhalten (bzgl. traumaassoziierter Umstände)

  • Gefühlstaubheit, Entfremdung, psychische Erregbarkeit ↑, Komorbidität: oft Depression, Ängste, Sucht („Selbsttherapie“), Suizidalität ↑!

Therapie: Psychotherapie, Antidepressiva (Paroxetin, andere SSRI), bei chron. Verläufen oft nur begrenzte Erfolge. Im Vordergrund. stützende, schützende Maßnahmen, Nutzen von Konfrontationsmaßnahmen umstritten, evtl. schädlich!

„Prophylaktische“ Frühintervention (DebriefingDebriefing) bei Katastrophenopfern umstritten, evtl. sogar schädlich! Besser: Watchful Waiting.

PsychodynamikAngststörungenPsychodynamik
  • Aus Angstsymptomatik nicht ohne Weiteres auf zugrunde liegenden Konflikt schließen. Häufig: unbewusste Angst vor aggressiven, sexuellen/expansiven Konflikten aufgrund früherer Erfahrungen → gelangen in verkleideter Form als Symptom zum Ausdruck, Bsp. AgoraphobieAgoraphobie: (unbewusster!) Wunsch wegzulaufen/nach verstärkt ausgelebter Sexualität denkbar

  • PhobiePhobien: Verschiebung bedrohlicher innerer Angst vor Grundkonflikt auf einen äußeren Gegenstand (z. B. Spinne, Aufzug) zur erfolgreichen Vermeidung → Angstminderung um den Preis sozialer Einschränkung. Ausbreitung der Einschränkungen im Sinne einer „gelernten Reaktion“ möglich: Entlastung von Angst durch „erfolgreiche“ Vermeidung von Angstauslösern)

  • Mütter von Angstpat.: oft selbst überdurchschnittlich ängstlich, vermittelten diffuse Lebensangst

  • Pat. häufig freundlich u. liebenswürdig, suchen Abhängigkeit von Schutzfiguren: Panikattacke wird allein durch Handhalten/Anwesenheit des Arztes besser

TherapieAngststörungenTherapie
  • Behandlung Grunderkr. (Depressionen, Psychosen, Suchterkr. u. a.)

  • KVT (beste Evidenz): wenn Symptombeseitigung im Vordergrund stehen soll, z. B. bei spez. Phobien, bei sozialer Phobie. Trainingsprogramme: zunehmende Konfrontation mit angstauslösendem Stimulus → Verlernen der Angstreaktionen (Pat. daher zur Konfrontation mit Angststimulus motivieren)

  • Psychodynamische Psychother.: wenn Pat. fähig ist, Angst als Symbol für tiefergehende persönliche/soziale Konflikte zu sehen, diese bearbeiten kann u. will

  • Stat. Psychotherapie in schweren Fällen

  • Medikamentöse Ther.:

    • AntidepressivaAntidepressivaAngststörungen: Mittel der 1. Wahl (v. a. bei fehlender Möglichkeit o. Wunsch nach Psychother.), z. B. Paroxetin 20–40 mg, Citalopram 20 mg Escitalopram 10 mg, Sertralin 50–150 mg, Venlafaxin 75–150 mg, Agomelatin 25–50 mg. Einschleichend, niedrig dosiert (z.B. ½ Standarddosis) beginnen, da NW Unruhe Pat. ängstigen kann

    • BenzodiazepineBenzodiazepineAngststörungen: nur kurzfristig (bis zu 4 Wo.) u. sympt., Dauerther. wg. Suchtgefahr problematisch, deshalb nur bei Pat. ohne Suchtpotenzial (z. B. Lorazepam 0,5–2,5 mg/d. Cave: Abusus ist „Komplikation“ von Angsterkr.!)

    • Antipsychotika AntipsychotikaAngststörungen: können angstgetönte motorische Unruhezustände dämpfen, z. B. Fluspirilen (z. B. Fluspirilen beta®) i. m. alle 7 d 2–6 mg. Vorteil: kein Missbrauchs-, Abhängigkeitspotenzial. Nachteil: Früh-/Spätdyskinesien bei Langzeitther. möglich, keine Dauerlösung, Off-Label-Use.

    • Phytopharmaka: bei leichterer Sympt., zur Vermeidung von Benzodiazepinen: Lavendelöl (z. B. Lasea®), Baldrian u. Melisse (z. B. Euvegal® 320/160 Ftbl. 2 × 1), Johanniskraut (z. B. Laif 900® × 1, 22.5).

Auch wenn Ängste nicht direkt angesprochen werden: bei Verdacht direkt nach Art u. Ausmaß fragen, z. B. bei Beschwerden mit unklarem/fehlendem Organbefund (wichtige Zusatzinformationen zum Krankheitserleben). Ängste immer ernst nehmen, nicht wegdiskutieren o. bagatellisieren.

Pat. mit generalisierter Angststörung auch medikamentös behandeln (Chronifizierung!).

Depression

Allgemeines

Affektive StörungenunipolareDepression10 % Pat. in der HA-Praxis leiden unter depressiven Störungen: multifaktorielle Erkr. mit charakt. Veränderungen der Stimmungslage u. des Aktivitätsniveaus sowie multiplen vegetativen u. somatischen Sympt. In der Allgemeinpraxis häufig: leichte bis mittelschwere chron. Verläufe u. sich vegetativ-somatisch äußernde Depressionserkr.; selten: bipolare Erkr.; sehr selten: rein manische Erkr. Häufige Komorbidität mit Angststörungen u. Suchterkr. Hohe Suizidalität bei schwerer Depression! F/M = 2 : 1.

Depressive Episode

KlinikDepressive Episode
Typ. Symptome (Kernsymptome):
  • Depressive Stimmung

  • Verlust von Interesse/Freude

  • Ermüdbarkeit ↑, Antrieb ↓

Andere häufige Symptome (Zusatzsymptome):
  • Konzentration, Aufmerksamkeit ↓

  • Selbstwertgefühl, -vertrauen ↓

  • Schuld-, Wertlosigkeitsgefühle

  • Neg./pessimistische Zukunftsperspektiven

  • Suizidgedanken, Selbstverletzung/Suizidhandlungen (danach fragen!)

  • Schlafstörungen

  • Appetit ↓

  • Tagesschwankungen (Morgentief)

Diagnosestellung: ≥ 2 Kern-, ≥ 2 Zusatzsympt., Symptomdauer > 2 Wo. Je mehr Sympt., desto schwerer die Episode, bes. bei zusätzlichen psychotischen Sympt. (dabei häufig WahnideenWahnideen: Verarmung, Versündigung, Befürchtung drohender Katastrophe/Krankheit; seltener Halluzinationen/depressiver Stupor). In HA-Praxis schwerste Depressionen eher selten, häufig Schilderung zunächst vegetativer, körperl. Sympt. (depressive Stör., 22.6.6).

Häufig wird psychogene Ursache körperl. Sympt. bei depressiven Störungen nicht erkannt.

DiagnostikSinnvoll ist organische Basisdiagnostik (auch wg. Antidepressivagabe):
  • Labor (BB, Leber-, Nierenwerte, E’lyte, BZ, BSG, TSH, Urinstatus)

  • EKG

  • evtl.: EEG, CT, MMR

  • evtl. bei Verdacht: Lues-Test, HIV, Drogenscreening

DD: Depression als NW anderer Medikation (z. B. Steroide, L-Dopa) o. Depression aufgrund anderer Erkr. (z. B. M. Parkinson, Epilepsie, SD-Erkr. etc.).
Psychodynamik
  • Trennungs-/Verlusterlebnisse, aber auch scheinbar pos. Ereignisse (Beförderung, Hausbau, Geburt eines Kindes u. a.) können Auslöser sein: Reaktivierung früherer biografischer Verlusterlebnisse

  • Oft Ambivalenzkonflikte zu Bezugspersonen (ursprünglich: Mutter): einerseits starkes Anlehnungsbedürfnis, andererseits aggressive Impulse. Diese unbewussten Bedürfnisse erlebt Arzt oft in eigener Gereiztheit u. Ungeduld. Resultat kann erneuter „entnervter“ Rückzug des Pat. sein („Mir will ja doch keiner helfen“!)

  • Passiv-abhängige Pat. lösen u. U. erhebliche sadistische Gefühle beim Arzt aus. Andererseits Neigung des Arztes, Pat. zu verwöhnen → Verstärkung der „erlernten HilflosigkeitHilflosigkeiterlernteErlernte Hilflosigkeit“ (Seligman)

TherapieDepressionPsychotherapie
Psychotherapie:
  • In HA-Praxis: geduldige, schonende Führung des Pat. während depressiver Episode. Versichern, dass Erkrankungsphase wieder abklingen wird. Keine Versuche, Pat. aufzumuntern/Depressionsproblematik (bes. Wahnvorstellungen) wegzudiskutieren. Konflikte während depressiver Episode nicht/nur sehr vorsichtig bearbeiten (cave: Suizidalität)

  • FA-ÜW → Psychotherapie bei rezid., drohendem chron. Verlauf u. wenn Pat. in der Lage ist, Konflikte zu bearbeiten

Medikamentöse TherapieDepressionmedikamentöse Therapie: Auswahl des Antidepressivums richtet sich nach psychopath. Erscheinungsbild (Angst, Antrieb u. a.) u. NW. Präparate unterscheiden sich nicht wesentlich bzgl. ther. Effizienz. Grobschema: Gehemmte DepressionDepressiongehemmte: SSRI (SSRI (selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer)Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI)eher antriebssteigernd, cave: Suizidalität ↑). Unruhe/Schlafstörungen/agitierte DepressionDepressionagitierte: z. B. Mirtazapin (30 mg, mit 15 mg beginnen) o. trizykl./tetrazykl. Antidepressiva, cave: höhere Toxizität u. anticholinerge NW (bes. bei älteren Pat.). Beginn mit einschleichender Dos.; wiedereinbestellen (z. B. 1 ×/Wo.) zu Verlaufskontrolle/stützendem Gespräch; falls nach 3–4 Wo. keine Besserung trotz ausreichend hoher Dos.: Antidepressivum wechseln o. zweites hinzugeben (möglichst andere Substanzgruppe) o. Blutspiegel (Adhärenz?). Bei Erstdiagnose Behandlungsdauer ca. 6–12 Mon., bei Rezidiv mind. 2 J. Keine Komb. mit selektiven MAO-A-Hemmern.
  • Johanniskraut bei leichten bis mittelschweren Depressionen (s. u.)

  • Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRISSRI (selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer)Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI)): z. B. Citalopram 20 mg, Fluoxetin 20 mg 1 × 1, Fluvoxamin 50–100 mg, Paroxetin 20–40 mg, Sertralin 50–150 mg. Mittel der 1. Wahl, einfach in Anwendung, wenig NW

    • Vorteile: kaum anticholinerge NW, deshalb vorteilhaft bei alten Menschen (Herz/Augendruck/Prostata), bes. geeignet bei gehemmter Depression, da eher antriebssteigernd; nachteilig: NW Unruhe u. Schwindel, darunter auch Zunahme der Sympt./SuizidalitätSuizidalitätDepression möglich!

    • Nachteile/NW: Schwindel/Erbrechen (25 % d. F., lässt nach einigen Wo. nach), Schlafstörung, Angst, Unruhezustände (keine sedierende Komponente).Wg. fehlender Sedierung evtl. kurzzeitige Komb. mit Benzodiazepin sinnvoll, z. B. Lorazepam 2 × 0,5–1 mg

  • Selektive Serotonin- u. Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SSNRISSNRI (selektive Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer)): z. B. Venlafaxin Beginn mit 1 × 75 mg, max. 375 mg/d. Duloxetin (z. B. Cymbalta®, Generika) 30–60 mg/d; Vorteil bei Schmerzsy. Wirkung, NW ähnlich wie SSRI, RR-Anstieg

  • Noradrenerge u. spez. serotenerge Antidepressiva (NaSSaNaSSa (Noradrenerge u. spez. serotenerge Antidepressiva)): z. B. Mirtazapin, Beginn mit 15 mg, Steigerung auf 30 mg (Ind.: v. a. bei Schlafstörungen, Ängsten, bei längerer Ther. Gewichtszunahme möglich)

  • Trizyklische u. tetrazyklische AntidepressivaAntidepressivaTetrazyklische AntidepressivaTrizyklische Antidepressiva: meist eher sedierend, deshalb v. a. bei agitierter Depression einschleichend dosieren, antidepressive Wirkung in ca. 70 % nach 2 Wo., Sedierung/NW früher. Cave: Aufklärung des Pat. nicht vergessen! Bzgl. antidepressiver Wirksamkeit trizykl. Antidepressiva keine signifikanten Unterschiede zwischen den Präparaten, z. B. Amitriptylin 50–150 mg/d, Imipramin 50–150 mg/d. NW: häufig vegetative, atropinartige NW (Tachykardie, Orthostase-/Schwindelreaktion, Mundtrockenheit, Tremor, Schwitzen, Mydriasis, Gewichtszunahme, Obstipation). Seltener: Harnverhalt, Glaukom, kardiotox. NW (EKG-Kontrolle bei Risikopat.: PQ- u. QT-Verlängerungen?), BB-Veränderungen, Krämpfe, Dyskinesien. Tetrazykl. Antidepressiva: Maprotilin 25–75 mg/d, insg. weniger NW als trizyklische Antidepressiva

  • MelatoninagonistMelatoninagonisten: Agomelatin (Valdoxan 25®) 25–50 mg dir. vor Zubettgehen, relativ gute Verträglichkeit, KO Leberwerte

  • Selektive Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI): Reboxetin (Edronax® 4 mg, Solvex® 4 mg); Dos.: 2 × 4 mg, ggf. später Steigerung auf max. 12 mg/d

  • Selektive Noradrenalin-Dopamin-Wiederaufnahmehemmer (SNDRISN(D)RI (selektive Noradrenalin-(Dopamin-)Wiederaufnahmehemmer)): Bupropion (Elontril® 150 mg/300 mg, Zyban® 150 mg); Dos.: 150–300 mg/d

  • Selektive MAO-Hemmer: z. B. MoclobemidMAO-Hemmer bei Depression; Dos.: 150–600 mg/d. Mittel der 2. Wahl. Ind.: gehemmte DepressionDepressiongehemmte. Antriebssteigernde Wirkung erhöht Suizidgefahr. Beim Wechseln von/zu SSRI bestimmte Zeitabstände (bis Wo.!) einhalten! Cave: tyraminreiche Kost (Schokolade, Rotwein, Käse) unter MAO-Hemmer-Ther. → lebensbedrohliche hypertensive Krise möglich

Behandlung der Depression

(Wichtigste ther. Empfehlung des britischen National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE); Pharma-Kritik, Jg. 27, Nr. 11/2005).
  • Pat. mit leichter Depression, die keine Intervention wünschen/bei denen auch ohne Intervention mit Besserung zu rechnen ist: zunächst nur Kontrolle

  • Antidepressiva bei initialer Ther. leichter Depr. vermeiden (in diesem Stadium ungünstiges Nutzen-Risiko-Verhältnis)

  • Leichte Depression: möglichst Selbsthilfeprogramm (orientierend an KVT)

  • Leichte bis mittelschwere Depression bei Erw.: psychother. Maßnahmen (KVT, 6–8 Sitzungen über 10–12 Wo.; interpersonale Psychother.)

  • Mittelschwere bis schwere Depression bei Kindern u. Jgl.: v. a. psycholog. Hilfe (KVT, Beratung, Familienther.)

  • Schwere Depression bei Kindern u. jungen Menschen: keine Antidepressiva, außer in Komb. mit Psychother. (bei Antidepressiva-Ther. engmaschige Überwachung, v. a. bzgl. UAW)

  • Bei Verordnung eines Antidepressivums: möglichst zunächst einen SSRI einsetzen u. Pat. informieren, dass bei Absetzen/Dosisreduktion unangenehme Sympt. auftreten können

  • Schwere Depression bei Erw.: von Anfang an Komb. Antidepressiva/Psychother.

  • Erw., die kurz hintereinander mehrere depressive Episoden hatten: 2 J. Antidepressiva-Ther.

  • Therapieresistenz, Rückfälle unter Ther.: komb. Antidepressiva/Psychother., Elektrokrampfther. Erwägen (wirksamer als Medikation)

Möglichst wenige verschiedene Antidepressiva anwenden (max. 3–4), da dann viel bessere Übersicht bzgl. Dos., Wirkung, NW. Wirkstärke aller Antidepressiva unterscheidet sich nicht wesentlich! Beim Absetzen (bei erster o. einziger depressiver Episode Einnahmedauer ca. 6–9 Mon.) schrittweise Dosisreduktion sinnvoll (Rezidivgefahr, Entzugssymptome).

Naturheilkundliche Therapieempfehlung(Prinzipien s. auch 33.2.8). NaturheilverfahrenDepressionPhytotherapie:
  • Baldrian (Valeriana officinalis), z. B. Euvegal® Entspannungs- u. Einschlaf-Tr./Euvegal® Balance 500

  • Johanniskraut (Hypericum perforatum), z. B.Laif® 900 o. Neuroplant®

Rezidivierende depressive Störung

KlinikDepressionrezidivierendeSympt. wie bei depressiver Episode (22.6.1). ≥ 2 depressive Episoden (u. keinerlei manische Sympt., sonst 22.6.5); ca. 20–30 % der Depressionen chron.
TherapieWie bei depressiver Episode (22.6.2).

Wenn Pat. früher auf ein bestimmtes Antidepressivum gut angesprochen hat (danach fragen!), dieses wieder verordnen (1. Wahl zur Rezidivprophylaxe.). Oft erneut gute Wirkung u. Akzeptanz.

Prophylaxe häufiger und schwerer Rezidive
  • Antidepressiva als Dauerther. über Mon. o. J. (22.6.2), Ausnahme: nicht bei zusätzlichen manischen Sympt. (22.6.5), da Manie ausgelöst werden kann

  • Ther. Drug Monitoring (Blutspiegelbestimmung → Kontrolle Adhärenz, stoffwechselbedingte Abbaurate ↑?)

  • Lithium, z. B. Quilonum ret.® ca. 2 × 1 Tbl. à 450 mg/d über J. (in 70 % wirksam). Exakte Dosiskontrolle über Blutspiegel (enge ther. Breite 0,6–1,2 mmol/l). NW: Vertigo, Tremor, Durst, Gew. ↑, Strumabildung, EKG-Veränderungen u. a. Regelmäßige Kontrolle EKG, BB, E’lyte, Nieren-, SD-Werte. Ther. deshalb in Absprache mit FA, nur bei entsprechender Pat.-Adhärenz

  • Weitere Alternativen: als Antiepileptika gebräuchliche Substanzen: Carbamazepin 400–1.200 mg/d, Valproinsäure (Orfiril®, Ergenyl®; Dos.: 20 mg/kg KG: 1.200–1.800 mg/d, verteilt auf 2–4 ED), Lamotrigin (Lamictal®) (jeweils einschleichend dosieren).

  • Schwere DepressionenDepressionSuizidalität: 10 % der Pat. sterben durch Suizid (daran denken, SuizidalitätSuizidalitätDepression konkret erfragen! Bei Zweifeln immer stat. Einweisung bzw. FA-ÜW am selben Tag

  • Suizidrisiko ↑: schwere Depressionsformen, vorangegangene Suizidversuche, vereinsamte/alleinlebende Personen, unsichere/schlechte Arzt-Pat.-Beziehung, ältere Pat., Suizide in Familie/Umgebung (Vererbung, „Tradition“)

Anhaltende affektive Störung

DefinitionAffektive StörungenanhaltendeAnhaltende, meist fluktuierende Stimmungsstörungen (einzelne Episoden selten ausreichend schwer, um als hypomanisch/als leichte depressive Episoden zu gelten).
EinteilungGemäß ICD-Klassifikation 2 Ausprägungsformen (in HA-Praxis Einstufung vieler Pat. nach diesem Schema):
  • ZyklothymiaZyklothymia: andauernde Stimmungsinstabilität, abwechselnd Perioden leichter Depression u. leicht gehobener Stimmung (cave: Nach älterer psychiatrischer Klassifikation bedeutete Zyklothymie mit -e am Wortende bipolare manisch-depressive Erkr., also etwas anderes!)

  • DysthymiaDysthymia: chron. depressive Verstimmung, die nach Schweregrad/Dauer der einzelnen Episoden nicht Kriterien für leichte/mittelgradige rezid. depressive Störung erfüllt

TherapieSoweit erforderlich, stützende Gespräche u. bei Bedarf medikamentös (22.6.2).

Bipolare affektive Störung und Manie

Affektive StörungenbipolareBedeutsamer Erbfaktor. In HA-Praxis eher selten, häufig Behandlung durch FA. ManieDepressionbipolare affektive StörungBipolare affektive Störung

KlinikZwischen depressiven Episoden verschiedener Schweregrade manische Episoden verschiedener Ausprägung (Leitsympt.: Stimmung euphorisch, Antrieb ↑, ideenflüchtiges Denken). In manischen Episoden kann Pat. sich u. Umwelt gefährden (übersteigertes Agieren, z. B. sexuell/finanziell: promiskuitive Sexualität, unsinnige ruinöse Einkäufe u. a.), ggf. Betreuung erforderlich. Alleinige Manieepisoden ohne vorangehende/folgende Depressionen sehr selten.
TherapiePraktisch immer Mitbehandlung durch FA erforderlich, oft auch stat. Ther.
  • Depressive EpisodenDepressive Episode: stimmungsstabilisierende Medikamente wie Lithium (z. B. Quilonum ret.® ca. 2 × 1 Tbl. à 450 mg/d, 22.6.3) o. Quetiapin (Seroquel®). Evtl. Komb. mit Antidepressiva (22.6.2), oft in höherer Dos. u. über längere Zeiträume

  • Manische Episoden: Lithium (22.6.3), manche Antiepileptika (Carbamazepin, Valproinsäure, Lamotrigin, 22.6.3) u./o. Antipsychotika wie Quetiapin, ggf. auch Benzodiazepine

  • Psychother. mit psychoedukativen, familienther. Elementen bessert Prognose (Pat. sind anfällig bei stresshaften Life-Events u. chron. familiären Konflikten)

ProphylaxeWg. hoher Rezidivwahrscheinlichkeit (teilweise 90 %) oft schon nach 1. Episode wichtig. Rezidivprophylaxe mit Lithium, Quetiapin u. a. atyp. Antipsychotika o. Antiepileptika (Carbamazepin, Valproinsäure, Lamotrigin); nicht ohne Rücksprache mit FA absetzen, Rezidivgefahr.
Cave: RezidivprophylaxeAffektive StörungenRezidivprophylaxe bei bipolaren Störungen i. d. R. nicht mit Antidepressiva, da Manie-Auslösung möglich!

Weitere depressive Störungen

Ausprägungsformen der Depression (22.6.2, 22.6.3, 22.6.4, 22.6.5), die bei allen affektiven Störungen vorkommen können.
Anpassungsstörung
SynonymReaktive Depression.Reaktive DepressionDepressionreaktive
DefinitionAnpassungsstörungenManifestation von Depression, Ängsten etc. im engen zeitlichen Zusammenhang zu traumatischem Ereignis ohne schwerwiegende neurotische Konfliktverarbeitung, Dauer meist < 6 Mon. Auslöser: oft Verlusterlebnisse (z. B. Trennung, Todesfall). Teilweise konflikthafte Beziehung zum Verlustobjekt, die i. R. einer „abnormen TrauerreaktionTrauer(reaktion)abnorme“ zu depressiven Sympt. führen kann.
TherapieGespräche über Trennungskonflikt, evtl. kurzzeitig unterstützend Benzodiazepine/Antidepressiva; ggf. Psychother. im engeren Sinn.
PrognoseEher günstig.
Depressive Persönlichkeit
SynonymDepressive Charakterneurose. Depressive PersönlichkeitDepressionCharakterneurosePersönlichkeitdepressive
DefinitionSympt./Reaktionsweisen sind durchgehender biografischer Persönlichkeitszug; auslösender Symptombeginn unklar.
TherapieSchwierig.
PrognoseEher ungünstig.
Involutionsdepression
AltersdepressionenAltersdepression ab 45. Lj. (Sympt. unspez.). Involutionsdepression
Larvierte Depression
Definition„Maskierte“ DepressionLarvierte DepressionDepressionlarvierte (maskierte): Pat. unfähig, seine depressive Verstimmung zu empfinden/beschreiben. Verlagerung auf körperl. Beschwerden, z. B. Herz-, Kopf-, Rückenschmerzen, Verdauungsbeschwerden; typ.: häufiger Arztwechsel, neg. Gegenübertragungsgefühle.
TherapieAntidepressiva mit schwach sedierender o. antriebssteigernder Komponente, z. B. Imipramin 100–150 mg/d; aufdeckende Psychother. bei motiviertem Pat.
PrognoseEher günstig, wenn erkannt.
Postpartale Depression
In ersten 8 Wo. nach der Entbindung (s. auch 15.5). DepressionpostpartaleDepressionpostpartale
Saisonal abhängige Depression (SAD)
„WinterdepressionWinterdepression“, v. a. im Spätherbst, spontane Remission im Frühjahr. Saisonal abhängige Depression (SAD)SAD (saisonal abhängige Depression)Depressionsaisonal abhängige
TherapieBei gesicherter Diagn. Versuch mit Lichtther. (Geräte bis zum Wirksamkeitsnachweis mieten, anschl. Anschaffung Lichtther.-Gerät, u. U. Kostenerstattung durch KK).
Depression bei schizophrenen Psychosen
DiagnostikAuf Zusatzsymptome (Denkstörung, Halluzination u. a., 22.8) achten!
Depression bei schweren körperlichen Erkrankungen
Erhöhtes Depressionsrisiko z. B. bei M. Parkinson, nach Myokardinfarkt/Apoplex; daran denken! Umgekehrt bei Depression erhöhtes Risiko z. B. für Myokardinfarkt.

Persönlichkeitsstörungen

Allgemeines

PersönlichkeitsstörungenStörungen der Persönlichkeit mit deutlichen Abweichungen bzgl. Wahrnehmung, Denken, Fühlen, Beziehung zu anderen. Oft starre Reaktionen in persönlichen Lebenssituationen. Klassifikation gemäß vorherrschender Verhaltensmuster: paranoide, schizoide, anankastische, histrionische, dissoziale, emotional instabile, ängstliche PS (kommen in HA-Praxis am häufigsten vor).

PS schließen andere psychische Störungen nicht aus! Abgrenzung zu anderen psychischen Krankheitsbildern (Phobien, depressive Episoden u. a.) oft unscharf.

Borderline-Störung

Sexueller MissbrauchBorderline-StörungDefinitionEmotional instabile PSBorderline-PersönlichkeitsstörungEmotional instabile Persönlichkeitsstörung. Früher Bezeichnung für Erkr. zwischen Neurose u. Psychose. Heutige Def.: schwere Form der PS bzw. eines Schweregrades („Borderline-Niveau“). 2 % der Allgemeinbevölkerung, in Klinik u. Praxis häufiger.
ÄtiologieOft „Broken Home“. Sexueller Missbrauch/Gewalt in Kindheit, genetische Komponente, teils Komorbidität mit ADHS. M/F = 1 : 1.
KlinikDurchgehende Muster tiefgreifender Instabilität in zwischenmenschlichen Beziehungen, im Selbstbild, in Affekten mit deutlicher Impulsivität (Aggression, SelbstverletzungenSelbstverletzungen, z. B. „Ritzen“ der Arme, Suizidversuche); starke Ängste vor Alleinsein/Verlassenwerden, chron. Leeregefühl, Suchtneigung. Oft Partnerprobleme (Nähe-Distanz-Problematik), finanzielle Sorgen, Arbeitsplatzkonflikte, Arbeitslosigkeit. In HA-Praxis: leicht reizbare Pat. mit unangemessenen, „unerklärlichen“ Verhaltensweisen, Kränkungsempfindlichkeit ↑↑. Pat. lösen in Umgebung stärkste Affekte aus. Unfähigkeit der Pat., emotionale Zustände des Gegenübers richtig zu deuten. Typ. u. wegweisend sind oft extrem starke (meist negative) GegenübertragungsgefühleGegenübertragung des Arztes, andererseits aber auch „unbedingtes Beschützen-, Helfen-Wollen“ möglich. Symptombeginn in Adoleszenz, Maximum 15.–25. Lj., ab 45. Lj. Symptomabnahme.
TherapieMöglichst versuchen, Pat. „auszuhalten“, zur Psychother. motivieren (amb., stat. am besten in spezialisierter Fachabteilung für Borderline-Ther., geeignet ist z. B. dialektisch-behaviorale Therapie [DBT] nach Linehan u. a. spezielle Konzepte; Besserungen in ≥ 50 % erreichbar). Typ.: häufige Therapieabbrüche, Therapeutenwechsel. Pat. neigen dazu, Personen ihrer Umgebung/Behandler entweder zu idealisieren o. zu entwerten bzw. gegeneinander aufzubringen („spalten“). Krisenauslöser: oft Trennungen (z. B. Partnerschaft, Therapeutenurlaub). Zusammenarbeit mit FA anstreben, evtl. stützende Medikation mit niederpotenten Antipsychotika, z. B. Aripiprazol (Abilify®), Quetiapin (Seroquel®) u. a. Psychopharmaka je nach Symptomschwerpunkt; auf Suizidhinweise achten (10 % bei schwerer Erkr.).

Ängstliche (vermeidende) Persönlichkeitsstörung

ÄtiologieVermeidende PersönlichkeitsstörungÄngstliche (vermeidende) PersönlichkeitsstörungHäufiges Vermeidungsverhalten in Kindheit/Adoleszenz prädisponierend.
KlinikHilflose Selbstwahrnehmung, Zurückstellen eigener Bedürfnisse, Überempfindlichkeit ggü. Kritik/Zurückweisung, anhaltende Besorgtheit, Anspannung mit Überbetonung potenzieller Gefahren in alltägl. Situationen; eingeschränkter Lebensstil aus Sicherheitsgründen, Sucht nach Zuneigung/Akzeptanz.
TherapieStützende Psychother., Wahrnehmungsverbesserung eigener Gefühle/Bedürfnisse, soziales Kompetenztraining, bei Motivation Psychother. Ggf. zusätzliche medikamentöse Ther., z. B. Paroxetin 20 mg.

Histrionische Persönlichkeitsstörung (früher: „Hysterie“)

ÄtiologieHistrionische PersönlichkeitsstörungExtrovertierte Primärpersönlichkeit, stark ödipal-libidinöse Wünsche ggü. gegengeschlechtlichem Elternteil. In Praxen/Kliniken sehr häufig F., v. a. bei männlichen Behandlern.
KlinikTheatralisches Verhalten, „aufgedonnert“ wirkende äußere Darstellung, „fordernd-anspruchsvoll“ übertrieben wirkende Emotionalität, „verführerisches“ Verhalten, will im Mittelpunkt stehen, gleichzeitig unbewusst starke Angst vor Entwertung, sprunghaft-unscharfes Denken (impressionistischer Denkstil), „bunte“ psychosomatische Sympt.
TherapieStützende Gespräche, Ernstnehmen, Aushalten, Begrenzen unsinnigen Agierens (soweit möglich: OPs, invasive Diagn.), Fragen nach momentan belastenden Situationen. Bei entsprechendem Leidensdruck Pat. für Psychother. motivierbar. Nutzung guter Suggestibilität für placebonahe Therapien.

Schizophrene Psychosen

EpidemiologieSchizophreniePsychoseschizophrenePrävalenz 0,5 %, Inzidenz 1 : 2.500, M/F ≈ 1 : 1; meist Verlauf in Schüben. Erkr.-Gipfel: M 15.–25. Lj., F 25.–35. Lj. Prämorbide Persönlichkeit. Prodromi: Verstimmung, Verhaltensauffälligkeiten, Entwicklungsknick; Komorbidität: z. T. Sucht (60 %), Depression (30 %), oft starke Raucher.
In 25 % d. F. psychosenahes Prodromalstadium bereits ca. 2 Jahre vor Erkr.-manifestation: Frühzeitige Ther. → Prognoseverbesserung, bei Verdacht frühzeitige FA-ÜW!
ÄtiologieEindeutige erbliche (polygenetische) Komponente; V. a. dopaminerge Funktionsstörung; modulierend bes. für Rezidive: ungünstige Familienatmosphäre („Double-bind“-Fallen, High-Expressed Emotions).
Klinik

Schizophrenie-Symptome

  • 1.

    Formale Denkstörungen: Denkzerfahrenheit, Neologismen (Wortneubildungen), Gedankenabreißen, -ausbreitung u. a.

  • 2.

    Inhaltliche Denkstörungen: WahnWahnideen (Verfolgung, Fremdbeeinflussung, Beziehungswahn); Pat. darin nicht korrigierbar

  • 3.

    HalluzinationenHalluzinationen: oft akustisch (dialog./imperative Stimmen), halluzinatorische Körpermissempfindungen (bizarre Schilderungen)

  • 4.

    AffektstörungenAffektstörungen: evtl. inadäquate Affektivität (Parathymie), läppische Gestimmtheit, Depression, Ängste, Ambivalenz, Autismus

  • 5.

    Katatone StörungenKatatone Störungen: Stupor (Bewegungslosigkeit), Mutismus (Sprachlosigkeit), Katalepsie (abnorme Körperhaltung), Manieriertheit (Affektiertheit), motorische Erregungszustände

Schizophrenietypisch: v. a. Punkte 1–3 (Symptome 1. Ranges nach Schneider).
Unterscheidung produktive Plus-SymptomatikPlus-Symptomatik, Schizophrenie (Wahn, Halluzination, formale Denkstörung, psychomotor. Symptome) von Minus-SymptomatikMinus-Symptomatik, Schizophrenie (Apathie, Aufmerksamkeitsstörung, Anhedonie ≙ Freudlosigkeit, Affektverflachung, sozialer Rückzug, Sprachverarmung).
Akutes Stadium: Plus-Sympt. („produktive“ Sympt.): (meist akustische) Halluzinationen, Wahn, Denkstörungen. Probleme in Arzt-Pat.-Beziehung fördern meist mangelnde/fehlende Krankheitseinsicht u. Misstrauen.
Chron. Schizophrenie: eher Minus-Sympt.: Antriebslosigkeit, affektiver/sozialer Rückzug, Sprachverarmung, emotionale Schwingungsfähigkeit ↓.
Unterformen der Schizophrenie: treten meist nicht in idealtypischer Form auf.
  • HebephrenieHebephrenie: früher Beginn (Jugendalter), heiter-läppische Gestimmtheit, Enthemmung, Unruhe, Distanzlosigkeit, weitgehend fehlende Sympt. 1. u. 2. Ranges; eher ungünstige Prognose, rasche Entwicklung Minus-Sympt.

  • Paranoid-halluzinatorische SchizophrenieSchizophrenieparanoid-halluzinatorische: häufigste Schizophrenieform (75 %), späterer Beginn (30.–40. Lj.); v. a. Halluzinationen, Wahn

  • KatatonieKatatonie: körperl. Erregungszustände/stuporöse Versteifung des ganzen Körpers, Mutismus (psychogenes Schweigen), heute selten

  • Schizophrenia simplexSchizophrenia simplex: allmählicher, schleichender, wenig dramatischer Verlauf mit zunehmendem Vitalitätsverlust

TherapieSchizophrenieTherapie
  • FA-ÜW bzw. Klinikeinweisung immer bei Erstmanifestation; enge Zusammenarbeit mit FA anstreben

  • Medikamentöse Ther.: bei schizophrener Ersterkr. meist Antipsychotikum über mehrere J., oft lebenslange Ther. erforderlich

    • Atypische AntipsychotikaAntipsychotikaatypische: Vorteile bei Behandlung Minus-Sympt., wenig extrapyramidale Störungen, zunehmend Mittel der 1. Wahl. NW: u. a. Gewichtszunahme, Diabetesrisiko ↑; z. B. Risperidon (Risperdal®, Generika) 4–6 mg/d, Olanzapin (Zyprexa®, Generika) 5–20 mg/d, Quetiapin (Seroquel®, Generika) 300–600 mg/d, Ziprasidon (Zeldox®, Generika) 40–160 mg/d, Zuclopenthixol (Ciatyl Z®, Clopixol®) 25–75 mg/d, Aripiprazol (Abilify®, Generika) 10–15 mg/d. Cave: Verwendung (z. B. bei Therapieresistenz anderer Antipsychotika) Clozapin (Leponex®) wg. AgranulozytoserisikoAgranulozytose (1–2 %): regelmäßige BB-Kontrollen (in ersten 18 Wo. 1 ×/Wo., dann mind. 1 ×/Mon.), Einverständnis Pat./Betreuer erforderlich

    • Neuroleptisch hochpotente klassische AntipsychotikaAntipsychotikaklassische: wirken bes. gut auf Plus-Sympt. wie paranoid-halluzinatorische Sympt.; z. B. HaloperidolHaloperidol 3–15 mg/d, BenperidolBenperidol 1,5–3 mg/d NW: häufig vegetative Sympt., parkinsonartige Frühdykinesien. Bei 10 % der Langzeittherapien irreversible Spätdykinesien, deshalb heute vermehrter Einsatz atyp. Antipsychotika

  • Weitere Zusatzmedikation:

    • Antipsychotisch schwach potente Antipsychotika: eher allg. dämpfend (z. B. Chlorprothixen, Promethazin)

    • Zusätzlich bei Erregungszuständen: Benzodiazepine (Lorazepam 1 mg 1–3 ×/d, im Akutfall als Tavor Expidet®)

    • Zusätzliche Depression: ggf. Antidepressiva. (Cave: Können Psychosesympt. u. U. verschlimmern)

  • Soziotherapie:

    • Akute Phase: Klinikeinweisung (Abschirmung vor störenden Umweltreizen)

    • Weitere Betreuung teilstat./in speziellen Wohngemeinschaften

    • Beratung, Betreuung Angehöriger im Umgang mit Pat. u. seiner Erkr. wichtiger Baustein einer umfassenden Ther.

Malignes neuroleptisches SyndromMalignes neuroleptisches Syndrom (bei 1 % der hoch dosiert antipsychotisch behandelten Pat.), meist in ersten 2 Wo., 20 % tödlich (!): schwerer Rigor, hohes Fieber, Tachykardie, bei 40 % CK-Erhöhung. Ther.: Antipsychotika absetzen, stat. Einweisung.

Oft wg. mangelnder Adhärenz/Einsicht Depot-Inj. i. m. erforderlich: z. B. Haldol-Decanoat®, alle 4 Wo. 50–150 mg, Fluanxol Depot®, alle 2–3 Wo. 20–60 mg, Risperdal-Consta®, alle 2 Wo. 25–50 mg, Ciatyl-Z® Depot alle 2–4 Wo. 100–350 mg.

Schizophrene Patienten in der Allgemeinpraxis

Patient schizophrener
  • Bei wichtigen Fragen zur Ther. Rücksprache mit Psychiater

  • Wichtigstes Problem: Misstrauen, mangelnde Krankheitseinsicht (→ Therapieabbrüche, Rezidive → i. m. Depot-Medikation oft erforderlich)

  • Absetzen der Antipsychotika (von Pat. oft wg. NW gefordert o. selbstständig entschieden): → häufig Rückfall

  • Bei Ersterkr. mind. 2 J. kontinuierliche Ther.

  • Pat. nicht durch zu anspruchsvolle Therapieziele, ungeschickte Konfliktbearbeitungsversuche überfordern. Eher bestehende Einschränkungen akzeptieren u. für Pat. u. Angehörige realistischen Umgang damit anstreben

  • Viele Pat. sind starke Raucher, Kaffeetrinker, z. T. auch andere Süchte. Beachtung kardiovaskuläres/metab. Risiko bei z. T. deutlicher GewichtszunahmeGewichtszunahme durch Antipsychotika auf atyp. Antipsychotika (bes. stark bei Olanzapin, Clozapin; gering bei Ziprasidon, Aripiprazol; ggf. Wechsel mit FA diskutieren)

  • Organische Erkr. bei schizophrenen Pat.: beruhigender Zuspruch (einfache, klare Erklärung bzgl. Diagn./Ther.: keine langen Aufzählungen aller DD, KO). Gefahr der Auslösung eines wahnhaften Erlebens durch organische Krankheit. Bei mangelnder Einsichtsfähigkeit, z. B. vor OP, Rücksprache mit Betreuer

  • Sorgfältige Dokumentation, Telefonnummern (auch mobil!) der gesetzl. Betreuer, bei Einweisung wg. akuter psych./körperl. Erkr./OP wichtig!

PrognoseIn ca. 20 % d. F. Heilung, in 50 % d. F. Besserung, in 30 % d. F. ungünstiger Verlauf mit zunehmender Einschränkung durch Plus- u. bes. Minus-Sympt. (schizophrener Defektzustand). Cave: Schizophrene Psychosen bedeuten erhöhtes SuizidrisikoSuizidalitätSchizophrenie (Suizidrate 10 %)!SchizophrenieSuizidalität

Frühzeitige Diagnosestellung u. konsequente Ther. mit Antipsychotika verbessern Prognose erheblich. Oft Rückgriff auf früher beim Pat. gut wirksame Medikation sinnvoll („Never change a winning team“). Rezidivrate schizophrener Psychosen ohne Medikation 70–80 %, mit Medikation 30 %.

Abhängigkeit und Sucht

Allgemeines

DefinitionAbhängigkeit(serkrankungen)Sucht
  • Sucht: übermäßiges Verlangen des Süchtigen nach suchtverursachendem Stoff (WHO); Tendenz zur Dosiserhöhung, verbunden mit psychischer/körperl. Abhängigkeit

  • Abhängigkeit von einer DrogeDrogenabhängigkeit (AlkoholAlkoholabhängigkeit/-missbrauch, MedikamenteMedikamenteAbhängigkeit, Rauschmittel): psychisches Verlangen nach Wiederholung des Drogengenusses, Kontrollverlust, Toleranzentwicklung → Dosissteigerung → Entzugserscheinungen bei Fehlen der Droge

  • PolytoxikomaniePolytoxikomanie: Komb. unterschiedlicher Suchtmittel

Ursachen
  • Pat.: häufig Persönlichkeitsstörungen, Selbstwertgefühl ↓. Cave: Es gibt keine charakt. „Abhängigkeitspersönlichkeit“. Oft „orale“ Problematik in psychodynamischer Hinsicht (Versorgungswünsche), aber auch Erbfaktor 50 %. Komorbidität: evtl. Borderline-PS, Angst-/Depressionserkr., Psychosen. Breites Spektrum vom „schädlichen Gebrauch“ bis zu schwersten Erkr.

  • Umwelt: häufig „broken home“, teilweise permissive Einstellung der Gesellschaft (z. B. zum Alkohol, Cannabis), während bestimmte Arten des Drogenmissbrauchs (z. B. Kokain) eher Identifikationswunsch mit Subkultur ausdrücken.

Zeichen der Abhängigkeit

Drei der nachfolgenden Symptome müssen zutreffen:
  • Substanzkonsum übertrifft geplantes Maß bzgl. Menge/Dauer

  • Erfolglose Versuche/bleibender Wunsch bzgl. Regulation/Reduktion des Substanzgebrauchs

  • Hoher Zeitaufwand für Beschaffung/Einnahme

  • Oft Intoxikations-/Entzugssymptome

  • Wichtige berufl./Freizeitaktivitäten verlieren Bedeutung

  • Trotz Realisation verstärkter sozialer, psychischer, körperl. Probleme Fortsetzung der Substanzzufuhr

  • Deutliche Toleranzentwicklung

  • Spez. Entzugssympt., Einnahme der Substanz zur Milderung von Entzugssympt. (nicht bei Cannabis o. Halluzinogenen)

Suchtfolgen
  • Psychisch: Beschönigung, geringe Krankheitseinsicht, Leugnen trotz handfester Indizien. Bei Suchtmittelverknappung Dysphorie, Stimmungslabilität

  • Sozial: häufig beruflicher Abstieg, wirtschaftliche Probleme, Suizidalität (um 10 %), Unfälle (18 % der tödlichen Autounfälle unter Alkoholeinfluss), Straftaten (25 % unter Alkoholeinfluss)

  • Körperl.: organische Erkr. (z. B. durch Alkoholmissbrauch), schwere vegetativ-nervöse Störungen, Lebenserwartung von Abhängigen statistisch um ca. 10 J. ↓

Suchttherapie
  • Kontakt/Motivationsphase durch HA:

    • Motivation zur Behandlung früh fördern. Erstgespräch ohne Zeitdruck

    • Neigung des Pat. zur Verleugnung nicht mitmachen! „Wegsehen“ verschlechtert Prognose. Dem Leugnen des Pat. engagiert u. gelassen entgegentreten, evtl. eindeutige Laborwerte (z. B. GGT, Blutalkoholspiegel, CDT) vorlegen

    • Konkrete Hilfe anbieten: weitere Gespräche, Empfehlung von Beratungsstellen, FA-ÜW → Fachambulanz, Klinikeinweisung

  • Entzugsphase: Klinikeinweisung zum körperl. Entzug (Dauer: Tage bis Wo.). Besser: „qualifizierter EntzugEntzug, qualifizierter“ mit Einbeziehung nicht entwertender psychother. Konzepte (Dauer: 3–6 Wo.)

  • Entwöhnungsphase: Klinikeinweisung zum Erlernen des Abstinenzverhaltens, evtl. mit Psychother. (Dauer: ca. 3–4 Mon)

  • Nachsorgephase: HA, Fachambulanzen, Selbsthilfegruppen (Anonyme Alkoholiker, Blaues Kreuz, Kreuzbund u. a.)

Alkoholmissbrauch

Alkoholabhängigkeit/-missbrauchCa. 2 Mio. Abhängige in D, 75 % M; körperl. u. psychische Abhängigkeit; jährlicher Pro-Kopf-Konsum: > 10 l reiner AlkoholSuchtAlkohol (≈ z. B. 1 l Bier/d o. 40 g Alkohol/d), dabei trinken 10 % der Bevölkerung 50 % dieser Menge. Bei 80 % auch Nikotinabusus. Riskanter Konsum (Risiko für gesundheitliche Folgeschäden deutlich ↑) ab Alkoholmenge > 30 g/d für M u. > 20 g/d bei F. Einteilung nach Jellinek Tab. 22.1.

Leberverträgliche Alkoholmenge in Relation zur Konstitution u. „persönlichem Suchtpotenzial“. Faustregeln wie z. B. 1,0 l Bier bzw. 0,5 l Wein tägl. als „Suchtschwelle“ problematisch.

DiagnostikOft kein Problem trotz häufiger Verleugnungstendenzen der Pat.
  • Anamnese: Angaben Angehöriger, soziale Probleme (Schwierigkeiten am Arbeitsplatz, in der Familie, häufig Unfälle), Trinkmenge erfragen. Konfrontationen vermeiden, nicht moralisieren

  • Screeninginstrumente (Kasten): hilfreich, höhere „Treffsicherheit“ als biochem. Marker

  • Körperl. Unters.: Gesamteindruck, Hautrötung, Fötor, Hinweise auf Hepatopathie (Fettleber, Zirrhose), chron. Gastritis, Ulkuskrankheit, Pankreatitis, Ösophagusvarizen, Kardiomyopathie, PNP?

  • Labor: GGT ↑, GOT ↑, GPT ↑, MCV ↑, CDT ↑ (CD Tect®-Enzym-Immunassay; keine GKV-Leistung, HWZ 14 d, ab 50–80 g Alkohol tägl. path, spezifischer als GGT). Fortgeschrittenes Stadium: Bili ↑, Thrombos ↓, Quick ↓, Folsäure ↓, Vit. B12 ↓. Cave: Werte korrelieren nicht immer mit Schwere der Erkr., bes. im Frühstadium

Verlauf nach Jellinek
  • Präalkoholische Phase: Spannungsreduktion durch Alkohol, häufiges Trinken. Leichte Toleranzerhöhung ohne Abhängigkeit

  • Prodromalphase: regelmäßiges Erleichterungstrinken, Räusche mit Erinnerungslücken, heimliches Trinken, dauerndes Denken an Alkohol. Toleranzsteigerung, kein Kontrollverlust

  • Kritische Phase: vergeblicher Abstinenzversuch; Toleranzabnahme, Kontrollverlust, soziale Folgen (z. B. Verlust Freunde, Arbeitsplatz), Interessenverlust, häufige Stimmungsschwankungen, Selbstvorwürfe, Sexualtrieb ↓. Zunächst psychische, später auch physische Abhängigkeit

  • Chron. Phase: tagelange Räusche, ethischer Abbau, Trinken auch mit Personen niedrigeren Sozialstatus, morgendliches Trinken, billige Ersatzstoffe, psychische Störungen (Denkbeeinträchtigung, Ängste, depressive Verstimmungen), Alkoholfolgekrankheiten, Toleranzverlust

Psychiatrische und neurologische FolgeerkrankungenAlkoholabhängigkeit/-missbrauchFolgeerkrankungen
  • Prädelir: Tremor, Schwitzen, RR-/Pulserhöhung, ängstliche Unruhe

  • DelirAlkoholentzugsdelirDelirAlkoholabhängigkeit: zusätzlich Orientierungsstörung (Datum? Situation?), optische HalluzinationenHalluzinationen, Suggestibilität; Letalität ca. 5 %, stets stat. Einweisung (1.3.8)

  • Grand-Mal-Anfälle: bei Alkoholentzug in ca. 20 %, meist erste 2 d (Gefahr bei amb. o. „Selbst“-Entzug)

  • Wernicke-EnzephalopathieWernicke-Enzephalopathie: schwere Gangunsicherheit, Desorientiertheit, Sehstörung (Nystagmus, Augenmuskellähmung, Doppelbilder). PNP. Ther.: sofortige Vit.-B1-Gabe, z. B. initial 50 mg Thiamin i. v. u. 50 mg i. m., weiter mit 50 mg/d i. m., stat. Einweisung bei Verdacht

  • Korsakow-Sy.Korsakow-Syndrom: Merkfähigkeit ⇊, Desorientierung (bes. zeitlich), Konfabulationen

  • Alkoholische Demenz/Alkoholhalluzinose: akustische Halluzinose, Verfolgungsthematik

  • Alkoholischer Eifersuchtswahn: nur bei M, groteske Eifersuchtsideen

  • Path. Rausch: bereits bei geringer Alkoholmenge „persönlichkeitsfremdes“ Verhalten

Möglichst frühzeitig Pat. erfassen, z. B. bei Check-up 35 bei Verdacht GGT, CDT bestimmen, Screening-Test durchführen.

TherapieAls HA Problem erkennen und klar ansprechen. Gespräch mit HA bis zu 10 Min. als Kurzintervention (s. Kasten) kann Pat. zur Reduktion des Alkoholkonsums veranlassen. Pat. kann schädigendes Trinkverhalten selbst bewerten u. mit HA gemeinsam Perspektive erarbeiten. Verweis auf Selbsthilfegruppen (z. B. Anonyme Alkoholiker), Suchtberatungsstellen (34.2), bei Eigenmotivation Klinikeinweisung zur Entgiftungs- u. Entzugsbehandlung. Längere stat. Ther. oft vom Arbeitgeber gut akzeptiert (sonst hohe AU-Ausfälle/Leistungsminderung/Unfallgefahr), evtl. Betriebsarzt/Betriebsrat informieren (cave: nur mit ausdrücklicher Erlaubnis des Pat.!).
Acamprosat (AcamprosatCampral®): Aufrechterhaltung der Abstinenz nach adäquater Entzugsbehandlung i. R. weiterer Sozio-/Psychother.; nicht sedierend, relativ gut verträglich, vermindert Suchtdruck („Craving“). Dos.: KG < 60 kg 2–1–1 Tbl.; > 60 kg 2–2–2 Tbl. Behandlungsdauer 6–12 Mon.; relativ teuer. KI: Niereninsuff., schwere Leberinsuff., Alter > 65 J., Schwangerschaft, Stillzeit. Weitere Substanzen: Naltrexon (Generika), Nalmefen (Selincro®) wirken über Opioidrezeptoren, sollen Trinkmenge reduzieren können (Anwendung nach Rücksprache mit FA).
PrognoseGünstiger, wenn Pat. noch in Familie u. Beruf integriert ist. Erfolgsquote korreliert mit Qualität der Rehabilitation durch Klinik, HA, Selbsthilfegruppe!

Probleme im Umgang mit Alkoholkranken

PatPatientalkoholkranker. sieht im Arzt nicht nur Helfer, sondern auch Verfolger. Trotzdem Problem konsequent ansprechen, auf Therapiemöglichkeiten hinweisen. Regelmäßige Kurzinterventionen durchführen. Haltung engagierter Gelassenheit anstreben: Problem angehen, Verleugnung nicht mitmachen, Rückfälle annehmen. Oft gelingt Abstinenz erst nach Jahren u. zahlreichen Rückfällen. Bei völlig unmotivierten Pat. akzeptierende/stützende Begleitung anbieten, sympt. Ther. der Organsymptomatik.

Medikamentenabhängigkeit

SuchtMedikamente1,4–1,9 Mio. Abhängige in D, in 80 % d. F. Abhängigkeit von Benzodiazepinen. F/M = 2 : 1, Tendenz ↑ (22.17). MedikamenteAbhängigkeit
Analgetika-Abusus

AnalgetikaAbususHäufig bei chron. (bes. psychosomatischen) Schmerzsy. (Zephalgie, Rückenschmerz), Abusus frei verkäuflicher Analgetika (bes. gefährlich: Mischpräparate mit Koffein). Teufelskreis: Schmerz → Analgetika → Schmerz → Dosissteigerung → medikamenteninduziertes Schmerzsy.

DiagnostikBei chron. Schmerzen nach Kauf eigener Tabletten fragen (Konsum/Mon.).
KlinikChron. Schmerz, bei jahrelangem Abusus evtl. schwere Leber- u. Nierenschäden.
TherapieAnalgetika absetzen, evtl. KH-Einweisung. Pat. aufklären: Aufrechterhalten chron. Schmerzen durch Analgetika (medikamenteninduziertes SchmerzsyndromSchmerzsyndrommedikamenteninduziertes) i. d. R. nicht bekannt.
Benzodiazepin-Abusus
Einteilung3 Patientengruppen (Übergänge fließend). BenzodiazepineAbusus
  • Gruppe 1: relativ gut integrierte Pat., seit J. Verordnung Benzodiazepine (v. a. als „Schlaftablette“)

  • Gruppe 2: Pat. mit Angst, Depression (u. ärztlicherseits Verstoß gegen Regel der Kurzzeitverordnung); nehmen aus Angst vor Verschlechterung Benzodiazepine ein

  • Gruppe 3: Suchtpat. mit Fokussierung des gesamten Tagesablaufs auf das/die Suchtmittel; oft illegale Beschaffung

DiagnostikBei Gruppe 1 u. 2 einfach (holen Rp. vom Arzt), schwieriger bei Gruppe 3.
KlinikOft keine typ. körperl. Sympt. Bei Entzug: Unruhe, Schlafstörung, Ängste. Bei alten Pat.: Muskelschwäche, Koordinationsstörung (Sturzgefahr!).
Therapie
  • Gruppe 1: Individuell prüfen, ob langsames Ausschleichen Medikation möglich. Ersatz durch Antidepressiva (z. B. Doxepin 10–25 mg abends, SSRI) erwägen. Phytother. (z. B. Baldrianpräparat). Stützende Gespräche, Hinweis auf Entspannungsverfahren (z. B. autogenes Training). In bestimmten Fällen (Pat. alt, unflexibel, kann keine Therapiealternativen annehmen) Weiterverordnung vertretbar, ggf. Privat-Rp.

  • Gruppe 2: Dringend zum Entzug raten (langsames Ausschleichen amb.; Klinikeinweisung, falls nicht erfolgreich), da sonst iatrogene Sucht, die zu psychischem Problem hinzukommt. Ggf. mitbehandelnde Ärzte kontaktieren (Konzept: Psychopharmaka mit Suchtpotenzial nach Vereinbarung nur von Kollegen verordnen lassen. Problem: „Chipkarten-Tourismus“).

  • Gruppe 3: Mitbehandlung durch Fachambulanzen, FA Psychiatrie, Fachkliniken anstreben.

Im Notfalldienst häufig Suchtpat., die bestimmte Medikamente fordern bzw. dramatisch ihre Notlage schildern: „Ich gehe am Montag in die Klinik, muss nur noch übers Wochenende kommen.“ Hier kann Rp. verweigert werden, stattdessen längeres Gespräch/FA-ÜW/Klinikeinweisung vorschlagen. Will Pat. nur „Stoff“ u. keine Hilfe, wird er Letzteres häufig ablehnen.

Prophylaxe
  • Eigene Verordnungspraxis kritisch betrachten, nicht in Automatismus („Unwohlsein/Angst/Depression → Medikament“) verfallen. Keine lang andauernde Benzodiazepin-Verordnung bei Angst u. Depression!

  • Alternative Therapieformen (z. B. bei Schlafstörungen) anbieten: Phytother., Homöopathika, Akupunktur, physikalische Ther., regelmäßig stützende Gespräche

Drogenabhängigkeit

Allgemeines

22.17 Sucht Drogen Drogenabhängigkeit

Altersgipfel: 14–30. Lj., ca. 40 % der Jgl. haben Drogenerfahrung (v. a. Cannabis, wird als „Einstiegsdroge“ oft unterschätzt). Bei schwerer Abhängigkeit oft PolytoxikomaniePolytoxikomanie.

OpiattypOpiattyp (Abhängigkeit)OpiatabhängigkeitHeroin, med. Opiate (z. B. Pethidin, Buprenorphin u. a.), Codein (wird zu 20 % in Morphin verstoffwechselt), zunehmend Tilidin. Hohes Suchtpotenzial, hoher Suchtdruck bei starker psych. u. körperl. Abhängigkeit, ca. 150.000 Abhängige in D. Überdos.: Stecknadelpupillen, Bewusstlosigkeit, Atemdepression (häufig Todesursache nach Rückfall mit vorheriger Toleranzrückbildung). Organische KO: Hepatopathie, Thrombosen, Inf. (sexuell übertragbare Krankheiten, HIV-Inf., Abszesse, Hep. B u. C). Oft rascher sozialer Abstieg, Prostitution, Kriminalität. Entzug: Mydriasis, Schwitzen, Diarrhö, Unruhe, Angst, Puls ↑, RR ↑. Prognose schlecht, 90 % Rückfallquote in 5 J., deshalb pragmatische Symptomkontrolle durch Methadonsubstitution häufigste Therapieform.
KokaintypKokaintyp (Abhängigkeit)KokainabhängigkeitDerivat: Crack. Starke psychische, weniger körperl. Abhängigkeit. Drogenwirkung: HalluzinationenHalluzinationen, Antriebssteigerung, subjektiv Leistungs-/Kreativitätssteigerung, Appetit ↓, Schlafstörungen, Krampfanfälle, Fieber. Entzug: Erschöpfung, Schlaflosigkeit, psychomotorische Unruhe.
CannabistypHaschisch bzw. Marihuana. Häufigster Drogentyp (2 Mio. regelmäßige/gelegentliche Konsumenten in D). Gefahr bes. als „Einstiegsdroge“. Wirkung: Heiterkeit, Euphorie; keine körperl. Abhängigkeits- u. Entzugserscheinungen, bei längerem Missbrauch Störung des Sozialverhaltens. Psychoseinduktion möglich. KO: „Horrortrip“.
HalluzinogentypHalluzinogentyp (Abhängigkeit)LSD, PCP („Angel Dust“), Mescalin. Wirkung: intensiver, länger andauernd als bei Cannabis; keine körperl. Abhängigkeits-/Entzugserscheinungen, eher Befindlichkeitsstörungen. KO: Depersonalisationserlebnisse, Angst, Depression, Wahn, Halluzinationen.
Stimulanzien, PsychotonikaStimulanzienabhängigkeitEcstasyEcstasy: Beliebte Designerdroge (v. a. 15–24 J.); Weckamine: „Speed“, Liquid EcstasyLiquid Ecstasy (GHBGHB), Fenetyllin, N-MethylamphetaminAmphetamine („Crystal MethMethCrystal Meth“); „Fitmacherdrogen“ (ca. 1 Mio. Konsumenten). Wirkung: Leistungssteigerung, Entspannung, Heiterkeit, Kontaktenthemmung, Energiegefühl, schwere Panikattacken, Appetit ↓, Schlafbedürfnis ↓, Puls ↑, RR ↑ Mydriasis, Hyperthermie, Gerinnungsstörung, Nierenversagen, plötzlicher Herztod, Krampfanfälle, Hirninfarkte/-blutungen, Psychosen mit Wahn u. Halluzinationen. Erhebliche psychische Abhängigkeit, keine körperl. Abhängigkeit, rasche Gewöhnung u. Dosissteigerung. Entzug: häufig Müdigkeit, Abgeschlagenheit, Depression, Unruhe, Schmerzen.

  • Ther. Drogenabhängiger: unbedingt mit Fachkräften/Fachkliniken zusammenarbeiten, da oft schwere u. komplexe Problematik. Hohe Komorbidität der Suchterkr. untereinander (PolytoxikomaniePolytoxikomanie) u. mit anderen psych. Störungen (Angst, Depression, ADHS, PTBS, Psychosen, Persönlichkeitsstörungen u. a.) → integrierte Mitbehandlung wichtig. Langfristige Ther. mit psycho- u. soziother. Elementen, ggf. auch Psychopharmaka (z. B. atyp. Antipsychotika bei Psychoseanteilen)

  • Keine entsprechende Verordnung bei V. a. Drogenabusus im Notfalldienst: besser Klinikeinweisung anbieten

  • Abhängigkeitsverdacht bei Neu-/Urlaubsvertretungspat. (geben oft sehr glaubwürdig u. kompetent z. B. eine Schmerzther. an, bei der „gerade die Medikamente ausgegangen sind“) → Forderung einer großzügigen (schriftlichen!) Schweigepflichtsentbindung ggü. allen bisherigen Ärzten, Kliniken, Apotheken u. der KK unter Hinweis auf Gesetzeslage/Sorgfaltspflicht vom Pat.; ein Suchtpat. wird kaum einwilligen. Wichtig: Dem Pat. in dieser Konfliktsituation trotzdem taktvoll, fair, empathisch, als Helfer gegenübertreten, nicht als „Strafverfolger“.

  • Methadonprogramme bei Morphinabhängigkeit (1.8.5)

  • Gefährlicher Trend zu Designerdrogen, frühzeitig daran denken! Neuartige synthetische Drogen werden bei üblichen Screeningtests nicht detektiert

  • Prognose ernst: nur Abstinenzraten von 30 % bei schwerer Sucht erreichbar

Nikotinsucht

22.17 Nikotinsucht Tabakabhängigkeit siehe Nikotinsucht Sucht Nikotin

Häufigste Sucht weltweit; ca. 20 Mio. Raucher in D (M > F, Tendenz zum „Ausgleich“), bei anderen Suchtformen (Alkohol, Drogen, Medikamente) oft zusätzlich.

PsychodynamikOrale Bedürfnisbefriedigung, z. B. bei Stress, Unterdrückung von Unlustgefühlen, Spannungszuständen u. a.
WirkungSubjektiv emotionale Stabilisierung, subjektiv Leistungs-, Konzentrationssteigerung, langsame Gewöhnung.
KlinikChron. Husten, Braunfärbung Finger. Entzug: Gereiztheit, depressive Stimmungslage, kompensatorische „Essattacken“.
KomplikationenChron. Bronchitis, Lungen-Ca, andere Neoplasien, Arteriosklerose (z. B. pAVK, 11.3.2), 50 % sterben an Nikotinfolgen.
TherapieGezielt KonsumRaucherentwöhnung abfragen, zum Verzicht raten, konkrete Hilfen vorschlagen: Entspannungsverfahren, Hypnosether., verhaltensther. Raucherentwöhnungsprogramme; nur bei ausreichender Motivation sinnvoll: nikotinhaltige Pflaster/Kaugummis zum Ausschleichen, z. B. Nicotinell® 17,5/–35/–52,5 mg 24-h-Pflaster o. Bupropion (Zyban®) 2 × 150 mg ret. tägl., über 7–9 Wo. (initial 1 × 150 mg bis Tag 7). NW: Abhängigkeit, selten Krämpfe. Cave: keine Verordnung auf GKV-Rezept. KI: Krämpfe, Essstörungen, bipolare Störung, Grav., Stillen, MAO-Hemmer-Ther. Seit 2007 auch Vareniclin (Champix®): Acetylcholin-Agonist zur Unterstützung der Entwöhnung, Beginn bereits 1–2 Wo. vor Rauchstopp. NW: Unruhe, Übelkeit (deshalb zum Essen nehmen).

Angebot spezieller Entwöhnungsprogramme (z. B. in Klinikambulanzen) in Praxisumgebung empfehlen.

Spielsucht

22.17 Spielsucht Sucht pathologisches Spielen
DefinitionDeutlich steigende Zahl spielsüchtiger Pat., v. a. Automatenspieler („Spielhöllen“). Exzessiv zwanghaftes Spielen, oft junge M aus sozial schwachen Schichten.
PsychodynamikOft unsichere, stimmungslabile Persönlichkeit mit verminderter Frustrationstoleranz u. regressivem Verhalten.
KlinikFixierung auf Glücksspiel, kann an keinem Spielsalon vorbeigehen, zunehmende Verschuldung, psychosoziale Existenzgefährdung, allg. Passivität mit depressiven Stimmungsschwankungen, latente SuizidalitätSuizidalitätSpielsucht.
DiagnostikEigen-, Fremdanamnese. Häufige Komorbidität: Depressions-, Angst- u. a. Suchterkr., PTBS, ADHS, Borderline-PS. Bei diesen Erkr. gezielt nach path. Spielverhalten fragen.
TherapieKontaktaufnahme mit Suchtberatungsstelle, stat. Psychother. (Verhaltensther., Gestaltther. u. a.) möglichst in Fachabteilung für Spielsuchterkr., langfristig verbessert Selbsthilfegruppe Prognose, ggf. Schuldnerberatung; soziales Umfeld in Therapiekonzept einbeziehen. Therapie oft schwierig.

Medien- und Onlinesucht

DefinitionSuchtMedien und InternetOnlinesuchtMedien- und OnlinesuchtInternetsuchtZwanghafter Drang, sich täglich möglichst oft u. exzessiv mit PC/Internet zu beschäftigen, dabei sowohl physiolog. (Dopaminrezeptoren, PET-Befunde) als auch sympt. Analogien zu Substanzabhängigkeiten (Craving, Toleranzentwicklung, Entzug).
Hauptrisikogruppe: Jgl. ≥ 15. Lj. M/F = 9 : 1, oft Online-Rollenspieler, 12-Mon.-Prävalenz 1 % der Bevölkerung.
PsychodynamikOft sozial gehemmte Menschen mit überdurchschnittlicher Intelligenz u./o. ängstliche, kontaktscheue Menschen mit erheblicher sozialer Rückzugstendenz. ≥ 80 % Komorbidität mit anderen psych. Erkr., am häufigsten Depression u. (bes. soziophobischen) Ängsten, auch ADHS.
KlinikKontrollverlust bzgl. Zeit am Computer. Exzessive Beschäftigung mit virtuellen Kontakten, virtueller Realität. Vernachlässigung von Schule, Sozialkontakten, Hobbys. Körperl. Störungen (Unruhe, Nervosität, depressive Stimmung, Gereiztheit, Aggressivität).
DiagnostikEigen-, Fremdanamnese.
TherapieÄhnlich wie bei anderen Suchterkr.: Psychother., in schweren Fällen stat. für 2–3 Mon. in Fachklinik, soziale Beratung (Überwindung von. Arbeitslosigkeit, Schuldensituation), medienpädagogische Präventionsarbeit.

ADHS im Erwachsenenalter

ADHSim Erwachsenenalter10–30 % kindlicher ADHS-Erkr. persistieren im Erw.-Alter, Prävalenz 3 % der Bevölkerung, M/F= 2 : 1.
KlinikWie bei Kindern; zentrale Sympt.: Unaufmerksamkeit, Impulsivität, Hyperaktivität. Bei Erw. zusätzlich Desorganisation, emotionale Dysregulation. Dadurch häufig Probleme in Partnerschaft/Beruf, hohes Unfallrisiko, soziale Regelverletzung, Kriminalität.
TherapieDiagnose bedingt nicht zwangsläufig Behandlungsnotwendigkeit (abhängig vom Ausmaß psychosozialer Störungen u. Beeinträchtigungen).
Methylphenidat (MethylphenidatErwachseneMedikinet adult®) in 50–70 % wirksam. NW: Schlafstörung, Appetit ↓. KI: art. Verschlusserkr. (KHK, AVK etc.), Psychose, schwere Hypertonie, Suchterkr. (potenzielles Suchtmittel), Phäochromozytom. BtM-Verordnung, restriktive KV-Vorschriften → federführende Verordnung durch FA/Fachambulanz, bei HA keine Weiterverordnung ohne gesicherte FA-Diagnostik u. Therapieüberwachung. Alternativ Atomoxetin (Strattera®). Verordnung nur Teil eines umfassenden Ther.-Programms, zusätzlich immer psychother. Begleitung, da weniger Kernsymptome als deren psychosoziale Folgen Pat. beeinträchtigen.

Psychoonkologie

DefinitionPsychoonkologieInterdisziplinärer Therapieansatz: Erkennung/Behandlung bzw. Therapievermittlung bei individuellen psychischen Belastungsfaktoren i. R. onkolog. Erkr., stützend/ressourcenorientiert. Psychosoziale Auslöser von Krebserkr. („Krebspersönlichkeit“) gemäß aktueller Kenntnis nicht nachweisbar (Entlastung des Pat.!).

Gleichzeitiges Bestehen einer schweren körperl. und einer relevanten psych. Erkr.: Cave Fokussierung nur auf somatische Ther.; sorgfältige Beachtung psych. (Begleit-)Sympt., sonst fast regelhaft Scheitern somatischer Therapieansätze.

Krisenintervention und Notfälle

Suizidalität

Krisenintervention Notfälle

SelbstmordgefahrSuizidalitätKriseninterventionIn D jährlich 10.000 Suizide (Rang 5 der Todesursachen). 50–70 % der Pat. konsultieren vor Suiziden ihren HA. Vollendeter Suizid: M > F; Suizidversuch: 10 × häufiger, F > M.

PsychodynamikAutoaggression, zusätzlich möglich: Fremdaggression („von der Umwelt in den Tod getrieben“), Hilfeschrei, Fluchtwünsche. Äußerlich kann Reaktion auf scheinbar ausweglose Lebenssituation (narzisstische Krise) oder Kurzschlussreaktion vorliegen. Teils Suizid unbewusst als erstrebenswerter regressiver Zustand der Geborgenheit u. Ruhe („Rückkehr in den Mutterschoß“, „Einssein mit dem All“). Dabei unbewusste Wiederherstellung der eigenen Größe, Beherrschung einer unverarbeiteten Krisensituation. Daher kurz vor dem geplanten Suizid oft äußerlich ausgeglichene Stimmungslage („Ruhe vor dem Sturm“).
Risikogruppen
  • In 90 % d. F. liegt eine psych. Erkr. vor: bes. (schwere) Depression, Psychose, Sucht, Borderline-PS, Anorexie; nur bei ca. 10 % „Bilanzsuizide“

  • Suizide nehmen mit Alter zu, bes. im hohen Alter (Suizidversuche dagegen ab)

  • 60–70 % Suizidankündigung

  • In 30–40 % d. F. vorangehender Suizidversuch, Wiederholungsrisiko in 12 Mon nach Suizidversuch 20–30 %!

  • Suizide in Familie u. Umgebung erhöhen Risiko (genetische Komponente, Vorbildfunktion)

  • Allg. gefährdet: Ältere (bes. M), Alleinlebende ohne feste Bindungen u. tragende emotionale/soziale Basis, Flüchtlinge, Pat. mit „unlösbaren“ wirtschaftl. Problemen oder schweren körperl. Erkr., Medizinberufe

TherapieOffenes, dir. Ansprechen der Suizidalität (keine Angst, dass man diese dem Pat. „einreden“ könnte), wertfreie Akzeptanz des Pat., Empathie wichtig. Bezugspersonen einbinden (suizidale Pat. nicht allein lassen), psychiatrische Mitbehandlung bei unklarer Situation (Pat. persönlich kurzfristig bei FA/Klinik anmelden u. Nachfrage, ob Pat. ankam), kurzfristige Befundkontrollen (am gleichen/nächsten Tag), bei amb. Betreuung jederzeitige Erreichbarkeit sicherstellen. Uneinsichtiger Pat.: Klinik-, ggf. Zwangseinweisung (1.5.10). Krisenintervention bei Suizidalität: Benzodiazepine (z. B. Lorazepam 0,5–2,5 mg)/ sedierende Antipsychotika (Kleinpackungen!).

Einem Suizid gehen oft dir./indir. Ankündigungen voraus: Diese ernst nehmen! Bei Risikopat. Suizidalität immer direkt ansprechen. Entscheidendes Therapieprinzip: Sicherung durch menschlichen Kontakt.

Falls Risikopat. Suizidalität eher wenig glaubwürdig verneint, nachfragen: „Warum nicht?“ (Prüfung, ob Antwort inhaltlich u. emotional plausibel).

Panikattacke, Herzangstanfall, Hyperventilation

DefinitionHyperventilationHerzangstanfallÜbergänge fließend; typischerweise heftige psychische Erregung mit Angstzuständen; eher jüngere, meist organisch gesunde Menschen. Panikattacke/-störung
Therapie
  • Ruhige, besonnene körperl. u. psych. Befunderhebung

  • Bei ausbleibender Besserung: Sedativum (z. B. Lorazepam 1 mg 1–2 × oral, z. B. Tavor Expidet® 1 mg; Diazepam 5–10 mg langsam i. v. oder i. m.)

  • Oft deutet Pat. selbst spontan Konfliktbereiche (Urlaubsreise, Heirat, Prüfung u. a.) an; wenn nicht, mögliche Exploration auf späteren Termin verschieben

  • Kontrolltermin am nächsten Tag, bei starker Sympt. KH-Einweisung

  • Bei Hyperventilation: Rückatmung (Plastiktüte) gut wirksam, Erfolg nach ca. 10 Min.

Akuter psychotischer Erregungszustand

ÄtiologieSchizophrenie o. hirnorganische Prozesse (Demenz, Durchgangssy.). Psychotischer ErregungszustandErregungszustand, psychotischer
KlinikHochgradige Erregtheit, formale u./o. inhaltl. Denkstörungen oder Halluzinationen.
Therapie
  • Ruhe bewahren: kann Erregung, Ängste reduzieren. Hauptproblem ist oft psychotische Angst des Pat.

  • Medikamentöse Ther.: z. B. 1–2 Amp. Haldol® à 5 mg i. v. oder i. m. Cave: Bei alten Menschen max. ½ Amp. à 5 mg oder 5–6 Tr., Wdh. nach 30 Min. möglich, bei jüngeren/mittelalten Pat. alternativ oder zusätzlich Diazepam 5–10 mg langsam i. v. oder i. m. oder oral Tavor Expidet® 1 mg 1–2 × 1.

  • Schwer kontrollierbare Situation: Sanitäter/Notarzt u./o. Polizei rufen (Selbstschutz!), oft ohnehin stat. Nachbeobachtung sinnvoll

Alkohol- u. Drogenintox. (3.5.2).

Psychotherapie

Psychotherapeutische Behandlung

DefinitionGeplanter Prozess zur Beeinflussung von Verhaltensstörungen u. Leidenszuständen mit psycholog. Mitteln in Richtung auf definiertes, nach Möglichkeit gemeinsam erarbeitetes Ziel mit lehrbaren Techniken auf Basis einer Theorie bzgl. normalen u. path. Verhaltens (nach Strotzka). Psychother. demnach methodische Arbeit mit Pat. an seinen Problemen.
Wirksamkeit psychother. Maßnahmen empirisch gut belegt, deshalb in D GKV-Leistung. Unterschiedliche Therapieverfahren: PsychotherapieVerfahren
  • Übende Verfahren: z. B. autogenes Training, progressive Muskelrelaxation nach Jacobson

  • Große Psychother.: z. B. Verhaltensther., tiefenpsycholog. fundierte Psychother./Psychoanalyse

    • Psychodynamische Psychother. (tiefenpsycholog. fundierte Psychother./Psychoanalyse): geht auf S. Freud zurück; beschäftigt sich mit unbewussten Ursachen von Sympt., Widerständen, Abwehrformen. Therapeut eher abwartend-deutend. Gute Wirksamkeit, wenn Pat. umfassenderes Verstehen seiner Sympt. u. Lebenssituation anstrebt

    • Verhaltenstherapie: ursprünglich auf Symptombesserung („Verhalten“) zielend, heute auch innere Vorgänge stärker bearbeitend („kognitive VT“). Eher symptom-, ziel-, handlungsorientiert, gute Wirksamkeit bei Zwangserkr., Phobien

Oft wird Psychotherapeut Elemente u. Erkenntnisse beider Therapierichtungen nutzen („allg. Psychother.“).
Wichtiger als theoretische Therapieausrichtung ist meist Persönlichkeit des Therapeuten u. menschlich-emotionale Beziehung zwischen Pat. u. Psychotherapeut. Grundsätzlich sollte HA pos. Grundhaltung zur Psychother. haben u. vermitteln: Bei geeigneten Pat. mit entsprechender Motivation ist Psychother. bei vielen psychischen Erkr. Methode der 1. Wahl!

Aufgaben des HA bei Pat., die vor erstem Einstieg in Psychotherapie stehen:

  • Optimismus u. Zutrauen in Methode vermitteln (ohne unrealistische Idealisierung/Versprechungen)

  • Pat. auf ggf. frustrierende Einstiegsgegebenheiten vorbereiten (vielfaches Abhören von Anrufbeantwortern, Wartezeiten, Irritationen)

  • Spürbar massive Abwehr des Pat.: nicht drängen (ein aus Abwehr völlig missratenes Erstgespräch kann dem Pat. evtl. späteren Einstieg verbauen)

  • Auf Möglichkeit von Erstgesprächen bei verschiedenen Therapeuten hinweisen (tragfähige menschlich-emotionale Beziehung zwischen Therapeut u. Pat. ist prognostisch u. therapeutisch wichtig!)

VoraussetzungPsychotherapieMotivationMotivation des Pat., an sich zu arbeiten u. etwas ändern zu wollen (fehlt oft bei psychosomatischen, z. B. Schmerzpat.). Pat. sollte Mindestmaß an Selbstreflexion/Fähigkeit zum Verstehen von Deutungen mitbringen. Schwierig ist Psychother. bei Pat. mit geringer formaler/emotionaler Intelligenz oder solchen, die für alles Unglück die Umgebung verantwortlich machen. Verzicht auf Scheinlösung der Probleme im Symptom fällt Pat. oft schwer („Widerstand“). Viele Menschen ahnen diese Konflikte u. lehnen deshalb Psychother. von vornherein ab. Cave: Nie zur Psychother. drängen; Entschluss muss vom Pat. selbst getragen werden.
Manche Psychosepat. drängen auf Psychother., diese hier aber problematisch, ggf. nach Rücksprache mit FA in modifizierter Form (stützend, ressourcenorientiert) möglich.
Floride Suchterkr. schließt nach Psychother.-Richtlinien längere amb. Psychother. aus (erst nach erfolgreichem stat. Entzug indiziert).
PrognoseVon vielen Faktoren abhängig.
  • Günstig: kurze Krankheitsdauer (Wo., Mon.), hoher Leidensdruck, Einsicht in Psychogenese des Problems, psychische u. soziale Flexibilität, Introspektionsfähigkeit, Ressourcen, hohe Eigenmotivation, konstruktiv-stützende zwischenmenschliche Beziehungen

  • Ungünstig: langer chron. Verlauf, geringer Leidensdruck, hoher Krankheitsgewinn, masochistische Verhaltensweisen, rigide symptomstabilisierende Beziehungsverhältnisse (z. B. in Familie)

Patienten während einer Psychotherapie

Patientwährend einer PsychotherapieIm Behandlungsverlauf evtl. erhebliche psychische Belastungen des Pat., vorübergehende Verschlimmerung ursprünglicher Beschwerden oder „neue“ Sympt. („Symptomverschiebung“, „Agieren“, d. h. Verschiebung von Therapieproblemen auf Bereiche außerhalb der Ther.). Konflikte mit Therapeut nicht selten, evtl. wichtiges „Material“ für weitere erfolgreiche Behandlung; als HA nicht jede vom Pat. angebotene Kritik übernehmen (Neigung, mit dem Psychotherapeuten zu konkurrieren, widerstehen), sondern vorschlagen, Konfliktpunkte in nächster Therapiestunde anzusprechen; Therapieabbruch meist schlechtere Lösung. Andererseits: 10–30 % der Psychotherapien sind nicht erfolgreich bzw. führen evtl. sogar zu Verschlechterungen (Ursachen: suboptimale Therapeut-Pat.-Beziehung, Überforderung Pat. durch Ther., suboptimale Therapiemethode u. v. m.). In begründeten Fällen kann u. soll HA (immer nur mit Pat.-Einverständnis) klärenden Kontakt zum Psychotherapeuten aufnehmen u. sich selbst ein Bild zur Situation machen, ggf. Therapiepause, Therapeutenwechsel erwägen, wenn auch nach Mon. keine Besserung spürbar.

Stationäre Psychotherapie

PsychotherapiestationäreIn den letzten Jahren Neuentstehung zahlreicher stat. Psychosomatik-/Psychotherapieeinrichtungen. Behandlungskonzepte, Ausstattung, Niveau sehr unterschiedlich (Rücksprache mit niedergelassenen Psychiatern/Psychotherapeuten → fundierte objektive Informationen bzgl. Vor-/Nachteilen jeweiliger Einrichtungen erwerben).

Psychotherapeutische Weiter- und Fortbildung für den Allgemeinarzt

PsychotherapieFortbildung für den AllgemeinarztFortbildungpsychotherapeutischeBei sehr vielen psychosomatischen/schwer psychisch erkrankten Pat. „schultert“ HA Psychotherapie i. R. der „psychosomatischen GrundversorgungPsychosomatische Grundversorgung“ allein; Gründe: Pat. oft für Fachtherapie nicht motivierbar, HA ist letzte/einzige Vertrauensperson. Arbeit mit psychisch erkrankten Pat. bedeutet große psychische Belastung für HA. Erleichternd: Balintgruppe o. a. psychother. orientierte Weiterbildungen.
Balintgruppe22.17. BalintgruppeVom ungarischen Psychoanalytiker Michael Balint mit Allgemeinärzten in England entwickelte Gruppenarbeit: Nach Fallvorstellung eines Problempat. erarbeitet die Gruppe Fantasien, Gefühle, Ideen zum Fall; Fallproblematik spiegelt sich in Beiträgen u. Gruppendynamik.
  • Ziel: Hilfe im Umgang mit „Problempat.“, bei Beziehungsprob. im Arzt-Pat.-Verhältnis. Erkennen von „blinden Flecken“ der eig. Wahrnehmung, Verstehenlernen von „unerklärlichen“ Konflikten mit Pat. im Spiegel der Gruppe

  • Bemerkung: geringer Zeitaufwand, z. B. eine Doppelstunde alle 8 oder 14 d; kontinuierliche Mitarbeit in einer Gruppe für 1–2 J. anstreben. Gruppenarbeit wird als entlastend u. interessant erlebt

Zusatzbezeichnung „Psychotherapie“Zusatzbezeichnung PsychotherapiePsychotherapieZusatzbezeichnungFür interessierte HÄ sinnvolle u. spannende, wenn auch nicht sehr lukrative Ergänzung des Behandlungsspektrums. Berechtigt zur Abrechnung psychother. Leistungen (50-Min.-Termine). Ausbildung umfasst mind. 550 h (Theorie u. Praxis: 2–4 h/Wo. über mind. 3 J.; Kosten ≥ 8.000 €). Psychother. muss im Gegensatz zu anderen med. Methoden „selbst erfahren“/gelernt werden, Teil der Ausbildung demnach „Ther. für den Therapeuten“. Informationen bzgl. anerkannter Weiterbildungsinstitute/Ausbilder für einzelne Verfahren: Landesärztekammern (Adressen 34.3.1).

Wg. Zeitproblematik möglichst frühzeitig vor Niederlassung mit Weiterbildung beginnen (z. B. mit Ausbildungsteil Balintgruppe u. Selbsterfahrung).

Coping

Definition„Bewältigung von Krankheit“ (CopingBelastungen durch Krankheit auffangen, mildern, meistern → emotionales/praktisches Umgehen des Pat. mit Problem seiner Erkr.).
CopingstrategienInformationssuche, Verleugnung, depressive Resignation, Religiosität, kämpferische Aktivität, Aufrechterhaltung Alltagskompetenz, Suche „alternativer HV“ u. v. m.

Wichtige Fragestellungen für weitere vertrauensvolle HA-Begleitung des Pat. :

  • Welche Copingstrategie hat Pat. (individuell, krankheitsbezogen unterschiedlich; „Informationssuche“, „Verleugnung“, „kämpferische Aktivität“)?

  • Wie ist Copingstrategie zu bewerten? Verleugnung, Verdrängung, Resignation evtl. adäquate Reaktionen bei bestimmten Pat., in bestimmten Situationen. Keine voreilige Verurteilung naiver/aus wissenschaftlich-positivistischer Arztsicht unsinniger Strategien → cave Schwächung/Störung für den Pat. stützender Copingvorgänge.

  • Schwere der Erkr., Charakter, psychosoziale Situation des Pat. stark determinierende Faktoren für individuelle Copingstrategie, daher ärztlicherseits eher Zurückhaltung bzgl. Einflussnahme. Bei Selbstschädigung klar Standpunkt beziehen: z. B. bei Ther. von Malignom, wenn Pat. alleinige naturheilkundliche Ther. fordert, schulmed. jedoch Heilung zu erwarten ist. Meist lassen sich tragfähige Kompromisse erzielen.

Bei HA-Betreuung chron. kranker Pat. ist Coping häufig größere Herausforderung als eigentliche Ther. der Grunderkr.

Ärztlicher Burnout

HausarztBurnoutBurnout-Syndrom, ärztliches (Haus-)Ärztl. Tätigkeit → vielfältige Belastungen: „erste Front“ bei psychosozialen Krisen/somatischen Notfällen, „letzter Anker“ bei schwer gestörten/kranken Pat.; lange Arbeitszeiten, Zeitdruck, Notdienste, hohes Anforderungsmaß an Verantwortung für Pat. in Diagn. u. Ther., gesundheitspolitische Strukturveränderungen.
Andererseits Gestaltungsmöglichkeit in einem Fach mit größter Diagnosenvielfalt, Dankbarkeit/Zufriedenheit vieler Pat.
Strategien zur Erhaltung der Freude am Beruf des HA:
  • Regelmäßige körperl. Aktivität (Sportart, regelmäßige Spaziergänge), Freizeitgestaltung (Hobby(s)!)

  • Ruhe-, Urlaubszeiten einhalten, ggf. Arbeitszeit begrenzen (Verweis auf Notdienst, Teilzeit, Kooperationen u. Ä.)

  • Feste Zeit für Partner/Familie einplanen

  • Kontakte zu Freunden pflegen

  • Grenzen setzen bzgl. ausufernder Pat.-Wünsche

  • Regelmäßig Lebensziele (neu) definieren

  • Bei Sympt. bzgl. Sucht, Ängsten, Depressionen Hilfe suchen

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