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B978-3-437-22447-8.00027-5

10.1016/B978-3-437-22447-8.00027-5

978-3-437-22447-8

Schmerzformen, Einteilung nach PathogeneseSchmerzenFormen

Tab. 27.1
Schmerzform Charakter Lokalisierbarkeit Beispiel
Viszeral (nozizeptiv) dumpf, drückend, bohrend, kolikartig schwierig, ausstrahlend Gallenkolik, Magenulkus
Tief somatisch (nozizeptiv) stechend, bohrend relativ gut, bewegungsabhängig Pleuritis, AVK, Myalgie
Oberflächlich somatisch (nozizeptiv) stechend, brennend gut lokalisiert Verbrennung
Neuropathisch brennend-anhaltend, stechend, einschießend gut lokalisiert Zoster, Phantomschmerz, PNP, MS
Psychogen drückend, affektiv diffus, wechselnd Depression, maladaptive Stressverarbeitung
Mixed pain Nozizeptive u. neuropathische Komponenten Infiltr. Tumor, CRPS, chron. Lumbalgie

Nichtopioid-Analgetika, AntipyretikaAntipyretika, AntiphlogistikaAntiphlogistika (NSAR)AnalgetikanichtopioideNichtopioid-AnalgetikaParacetamol

Tab. 27.2
Wirkstoff Darreichung Dosierung Indikation
Paracetamol
(Paracetamol Abz®, Paracetamol AL®,
Perfalgan® Inf.-Lsg.)
  • Tbl., Kps. à 500 mg

  • Supp. à 125, 250, 500, 1.000 mg

  • Saft: 40 mg/ml

  • Inf.: 10 mg/ml

ED: 1–4 × 500–1.000 mg/d
TD: max. 4 g/d
Bei Kindern bis 50 kg nach kg KG
Medikament der Wahl bei Kindern, Grav., Stillzeit, Pat. unter Antikoagulation
NW: Urtikaria, Bronchospasmus (selten), schwere Nieren- u. Leberfunktionsstörungen
KI: G6PD-Mangel, M. Meulengracht, Leberschaden
Acetylsalicylsäure
(z. B. Aspirin Bayer®)
  • Tbl. à 400, 500 mg,

  • Inf.: 1000 mg

ED: 1–3 × 500–1.000 mg/d
TD: max. 4 g/d
Kopfschmerz, antipyretisch
NW: Gerinnungsstörungen, Gastralgie, Allergie
KI: hämorrhagische Diathese, GIT-Ulzera, Asthma, Steroidgabe, Hyperurikämie, Alter< 15 J.
Diclofenac
(z. B. Diclo CT®)
  • Tbl., Kps., Drg. à 25, 50, 75, 100, 150 mg

  • Supp. à 50, 100 mg

  • Amp. à 50 mg

  • Schmerzpflaster à 140 mg

ED: 1–4 × 25–150 mg/d
TD: max. 150 mg/d
Antiphlogistisch, antipyretisch
NW: wie ASS, Fotodermatitis, Kopfschmerzen, Schwindel, Übelkeit, Durchfall, RR-Erhöhung, Naproxen: eosinophile Pneumonie, lange HWZ
KI: wie ASS, Niereninsuff.; Herzinsuff. NYHA II–IV; KHK, pAVK, zerebrovaskuläre Insuff., hepatische Insuff., grav. im letzten Drittel
Cave: Dauerther., evtl. PPI-Komedikation, Nierenwerte; Ind. streng stellen
Ibuprofen
(z. B. Ibu AL®)
  • Tbl. à 400, 600, 800 mg, Supp zu 600 mg

  • Saft

ED: 1–3 × 400–600 mg/d
TD: max. 1.600–2.400 mg/d
Naproxen
(z. B. Naproxen-CT®)
Tbl. à 200, 250, 500, 750 mg ED: 1–2 × 250–500 mg/d
max. 1,25 g/d
Celecoxib
(z. B. Celebrex®)
Kps. à 100, 200 mg ED: 1–2 × 100–200 mg/d
TD: max. 400 mg/d
NSAR (COX-2-Hemmer)
NW u. KI: wie ASS u. NSAID
Cave: kardiovaskuläres Risiko beachten
Etoricoxib
(z. B. Arcoxia®)
Tbl. à 30, 60, 90, 120 mg ED: 1–2 × 30–120 mg/d
TD max. 120 mg/d, max. 8 d
Metamizol
(z. B. Novaminsulfon ratiopharm®)
  • Tbl., Kps. à 500 mg

  • Supp. à 300 mg

  • Tr. à 500 mg/ml

  • Amp. à 1.000, 2.500 mg)

ED: 1–4 × 500–1.000 mg/d
TD: max.
4 g/d
Stark antipyretisch, spasmolytisch, gering antiphlogistisch
NW: Agranulozytose (selten), psychische Sy., Allergie, Anaphylaxie, RR-Abfall
KI: akute hepatische Porphyrie, G6PD-Mangel, Pyrazolallergie, Störung der Hämatopoese
Cave: i. v. langsam injizieren!

Mittelstark wirksame OpioideOpioidanalgetikamittelstark wirksameAnalgetikaopioide (keine BtM-Rezeptpflicht)

Tab. 27.3
Wirkstoff Darreichung Dosierung Indikation
Tramadol
(z. B. Tramal®)
  • Tbl. à 50, 100, 150, 200 mg

  • Amp. à 50, 100 mg

  • Supp. à 100 mg

  • Tr. à 100 mg/ml

ED: Retard 1–2 × 50–200 mg/d
TD: max. 400 mg/d
Nozizeptiver Schmerz; Tramal auch bei neuropathischem Schmerz
NW: Obstipation (Ther. 8.6.2 u. 8.1.10), Übelkeit, Erbrechen, Juckreiz, Miosis, Nachtschweiß, Harnretention, Euphorie, Abhängigkeit, Toleranzentwicklung, Sedierung, Atemdepression
Rel. KI: Suchterkr., Opiatabhängigkeit, chronifizierter Schmerz
Cave: FahrtüchtigkeitDHC auch antitussiv wirksam, stark obstipierend
Tilidin + Naloxon
(z. B. Valoron®)
  • Retardtbl. à 50/4, 100/8, 200/16 mg Tilidin/Naloxon

  • Tr. 50/4 mg/ml

Cave: Für Tr. gilt BtM-Pflicht!
ED: 1–2 × 50–300 mg Tilidin/d
TD: max. 600 mg/d
Dihydrocodein
(z. B. DHC Mundipharma®)
Retardtbl. à 60, 90, 120 mg ED: 1–2 × 60–120 mg/d
TD: max. 240 mg/d

Stark wirksame Opioide (unterliegen BtM-Verschreibungspflicht) Opioidanalgetikastark wirksameAnalgetikaopioide

Tab. 27.4
Wirkstoff Darreichung Dosierung Indikation
Morphinhydrochlorid
(z. B. Morphin Merck®)
  • Lsg. à 0,5 %, 2 %

  • Amp. à 10, 20 mg

Akute Schmerzen: 2,5–20 mg s. c., i. m., i. v. langsam als Bolus/Infusion bis Schmerzfreiheit
Chron. Schmerzen: initial streng 6 × 3 mg p. o, ggf. ED erhöhen, s. c. oder i. v. TD mit ca. 30 % der oralen TD über Perfusor
Stark analgetisch
NW: s. Tab. 27.3
Retardpräparate: keine ther. Obergrenze, langsamer Wirkungseintritt, konstanter Plasmaspiegel bei strenger Gabe im festen Intervall, dann selteneres Auftreten von NW
Matrixpflaster:
gut geeignet bei Schluckstörungen u. gestörter enteraler Resorption, aber schlecht steuerbar, Resorption bei Fieber erhöht!
KI: Bradykardie, schwere ZNS-Funktionsstörungen,
cave bei COPD
Morphinsulfat
(z. B. Morphin Hexal®)
Retardtbl. à 10, 30, 60, 100 mg ED: 1–3 × 10–30 mg/d
Hydromorphon
(z. B. Hydromorphon Hexal®)
  • Retardtbl. à 4–24 (andere Hersteller bis 32) mg;

  • schnell wirksam (unretardiert): Kps. à 1,3–2,6 mg, z. B. Palladon®

ED: Retardtbl. alle 12 h
Oxycodon
(z. B. Oxycodon HCl AL®)
  • Retardtbl. à 5–80 mg

  • schnell wirksam: SMT à 5–20 mg

ED: Retardtbl. alle 12 h,
SMT alle 8–12 h
Oxycodon/Naloxon
(z. B. Targin®)
  • Retardtbl. à 5, 10, 20, 40 mg

ED: Retardtbl. alle 12 h
TD: max. 80 mg/d
Fentanyl transdermal
(z. B. Fentanyl 1A Pharma® Matrixpflaster)
  • Matrixpflaster mit 12, 25, 37,5, 50, 75, 100, 150 μg/h

Nach Klinik u. individueller Dosis, Wechsel des Pflasters alle 72 h s.l./nasal: bes. geeignet bei Durchbruchschmerz
Fentanyl sublingual, bukkal
(z. B. Actiq®)
Fentanyl nasal
(z. B. Instanyl®)
  • Lutschtbl. à 200–1.600 μg

  • Nasenspray à 50–200 μg/Hub

Nach Klinik u. individueller Dosis, nicht kauen
Buprenorphin
(z. B. Buprenorphin-neuraxpharm®, Buprenorphin AWD®)
  • schnell wirksame Sublingualtbl. à 0,2, 0,4, 2, 8 mg

  • Matrixpflaster à 5–70 μg/h (je nach Hersteller)

Pflaster nach Klinik u. individueller Dosis, Pflasterverweildauer abhängig vom Hersteller Partialagonist, Ceiling-Effekt klin. nicht relevant, abhängig von Wirkung u. NW
Tapentadol
(Palexia®, Yantil®)
  • Retardtbl. à 50–250 mg

  • Lsg. à 20 mg/ml (Palexia®)

  • Ftbl. à 50 mg (Palexia®)

ED: 1–2 × 50–250 mg/d
TD: max. 500 mg/d
μ-Agonist, auch bei neuropathischem Schmerz, mixed pain

Opioid-Umrechnungstabelle – Dauertherapie (Tagesdosis in mg)OpioidanalgetikaUmrechnungstabelleOpioidanalgetikaDauertherapie

Tab. 27.5
Wirkstoff, Applikation
Umrechnungsfaktor von Morphin oral
Tagesdosis (mg, außer Fentanyl, Buprenophin)
Umrechnung von oralem Morphin zu anderen Opioiden (Anhaltswerte)
Tramadol p. o./rektal
1 : 5–1 : 10 (hier 1 : 10)
300
Tilidin
1 : 5–1 : 10 (hier 1 : 10)
300 600
Oxycodon p. o.
1,5 : 1–2 : 1 (hier 2 : 1)
15 30 45 60 75 90 105
Morphin p. o.
1
30 60 90 120 150 180 210
Morphin s. c./i. m./i. v.
3 : 1
10 20 30 40 50 60 70
Hydromorphon p. o.
7,5 : 1
4 8 12 16 20 24 28
Fentanyl TTS (μg/h)
100 : 1
12,5 25 50 75
Buprenorphin TTS (μg/h)
100 : 1–70 : 1 (hier 100 : 1)
10–15 25 50 75
Tapentadol (Palexia®) p. o.
1 : 3,3–1 : 2,5 (hier ca. 1 : 2,5)
100 100 200 300 300–400 400 400

Bei jedem Opiatwechsel Dosisreduktion von ca. 30–50 % zum o. g. Umrechnungswert wg. möglicher verstärkter Wirkung der neuen Substanz vornehmen. Opiatrotation anhand der Tabelle erfordert Erfahrungen, bes. im Hochdosisbereich; errechnete Dosierungen sind Näherungswerte: können im Einzelfall deutlich unter-/überschritten werden, s. Fachinformationen

Stufentherapie bei chronischen Schmerzen in Anlehnung an die SchmerztherapieWHO-StufenplanWHO

Tab. 27.6
Stufe 1 Stufe 2 Stufe 3 Stufe 4
Mäßige Schmerzen Starke Schmerzen Stärkste Schmerzen Unzureichende Kontrolle durch 1–3
Nichtopioide Niederpotente Opioide Hoch potente Opioide Invasive Schmerzther.
Paracetamol, NSAID oder COX-2-Hemmer, Metamizol Dihydrocodein
oder
Tramadol
oder Tilidin/Naloxon
Morphin
oder Buprenorphin
oder Fentanyl
oder Oxycodon
oder Hydromorphon
oder Tapentadol
Operative Verfahren, Nervendestruktion, Spinal-Cord-Stimulation, Spinal-, Periduralkatheter, „Schmerzpumpen“ (kontinuierliche Schmerzmittelgabe), Nervenblockaden, periradikuläre Ther.

In allen Stufen ergänzende Maßnahmen (Psychother., ther. Lokalanästhesie, TENS, Akupunktur, Chirother., PT, ursächliche Ther.)

Schmerztherapie

Gabriele Fobbe

Martina Heßbrügge

  • 27.1

    Multimodale Schmerztherapiein hausärztlicher Verantwortung1442

    • 27.1.1

      Hausärztliche Kernaufgabe1442

    • 27.1.2

      Anamnese u. Untersuchung1443

  • 27.2

    Schmerztherapie1444

    • 27.2.1

      Medikamentöse Therapie1444

    • 27.2.2

      Therapeutische Lokalanästhesie (TLA)1453

    • 27.2.3

      Akupunktur1453

    • 27.2.4

      Physikalische Therapie1454

    • 27.2.5

      Psychologische Schmerztherapie1456

    • 27.2.6

      Chirotherapie1456

  • 27.3

    Spezielle Schmerzkrankheiten1457

    • 27.3.1

      Stumpf-/Phantomschmerzen1457

    • 27.3.2

      Postherpetische Neuralgie (Zosterneuralgie)1457

  • 27.4

    Internetadressen1458

Multimodale Schmerztherapie in hausärztlicher Verantwortung

Hausärztliche Kernaufgabe

SchmerztherapiemultimodaleAkute u. chron. Schmerzen sind häufige Behandlungsanlässe der hausärztl. Tätigkeit. Erfolgreiche Schmerzbehandlung (akut/chron./Schmerzkrankheit) erfordert Differenzierung der Schmerzformen u. deren Behandlungsmöglichkeiten. Individualisierte Schmerzbehandlung setzt sicheren Umgang mit vielfältigen medikamentösen/nichtmedikamentösen Therapieoptionen voraus. HA ist Koordinator des multimodalen Therapiekonzepts.

Frühe adäquate Schmerzther. verhindert Schmerzchronifizierung u. ist HA-Kernkompetenz.

SchmerzdefinitionUnangenehmes Sinnes- u. Gefühlserlebnis, das mit aktueller/potenzieller Gewebsschädigung einhergeht o. mit Begriffen einer solchen Schädigung beschrieben wird (1979, International Association for the Study of Pain). Schmerz unterliegt als subjektive Wahrnehmung neuronalen Signalen der Nervenfasern, wird individuell reguliert über komplexe Vorgänge (Schmerzmodulation).
  • Akuter SchmerzSchmerzenakute: Warnsympt. einer Verletzung/Gewebsschädigung, lässt sich aufgrund Zuordnung zu geschädigtem Organsystem gezielt behandeln

  • Chron. SchmerzSchmerzenchronische: besteht rezid. o. > 6 Mon. (Fragebogen „Graduierung Chronischer Schmerz GCS“ zur Verlaufsbeurteilung)

  • Chronifizierung (sog. SchmerzkrankheitSchmerzkrankheit): eigenes Krankheitsbild mit somatischen u. psychischen Aspekten, erlebte Schmerzen häufig von eigentlicher Schmerzursache gelöst, Stadieneinteilung nach dem Mainzer Pain-Staging Score (MPSS, 27.4) unter Berücksichtigung von Lage, Zeit, Medikation, Patientenkarrriere (→ biopsychosoziales Schmerzkonzept).

Schmerzformen (Einteilung nach Pathogenese)Tab. 27.1.
RechtslageNach § 1 Abs. 2 der Berufsordnung hat jeder Arzt die Pflicht zur Linderung des Leidens, d. h., jeder Pat., bes. mit Akutschmerzen, muss vom Arzt untersucht u. behandelt werden; ggf. Fachkollegen hinzuziehen.
DokumentationSchmerzfragebogen der Dt. Schmerzgesellschaft (27.4). Untersuchungsbefunde inkl. Indikation, Behandlung, Unverträglichkeiten schriftlich dokumentieren, insbes. Aufklärung zu medikamentösen Maßnahmen u. parenteraler Applikation.
Verkehrsrechtliche AspekteFahrtüchtigkeit (↓)–↓↓, v. a. zu Behandlungsbeginn mit Opiaten (Miosis beeinträchtigt Fahren v. a. bei Dunkelheit); wg. möglicher straf-/zivilrechtlicher Konsequenzen Pat. unbedingt initiativ u. intensiv aufklären, Dokumentation! Bei offensichtlich fahruntüchtigen, uneinsichtigen Pat. Polizei informieren u. auf rechtfertigenden Notstand berufen.

Anamnese u. Untersuchung

Allgemeine AnamneseSchmerzenAnamneses. „Rumpfanamnese“ 1.6.1.

Beispiel akuter Rückenschmerz

  • Red Flags: RückenschmerzenakuteRückenschmerzenAnamnesebds. Ischialgie, bds./einseitig ausgeprägte Parese, Blasen-Mastdarm-Parese, Reithosenanästhesie, Fieber, Gewichtsverlust, Unfall, Alter (< 20, > 50 J.), Komorbidität

  • Yellow Flags: psychische Faktoren, Angst, Depression, Sucht, sek. Krankheitsgewinn

Spezielle Schmerzanamnese
  • Schmerzlokalisation: mit einem Finger zeigen lassen

  • Schmerzausstrahlung: Head-Zonen beachten

  • Schmerzcharakter: z. B. dumpf, bohrend, stechend, brennend

  • Schmerzbeginn, Schmerzauslöser, Schmerzspitzen, Besserung der Schmerzen

  • Schmerz im Tagesverlauf, Schmerztagebuch

  • Schmerzintensität, VAS 1–10

  • Missempfindungen: Hyp-, Hyperästhesie, Hyp-, Hyperalgesie, Allodynie

  • Begleitsympt., z. B. Übelkeit, Schwindel, abhängig vom betr. Organsystem

  • Komorbidität

  • Selbstther., Eigenmedikation

  • Visuelle Visuelle Analogskala, SchmerzanamneseAnalogskala (VAS): 10 cm lange Linie, Endpunkte: „kein Schmerz“ (0), „unerträglicher Schmerz“ (10). Pat. markiert darauf seine subjektiv empfundene Schmerzstärke.

  • Numerische Ratingskala (NRS)Numerische Ratingskala (NRS), Schmerzanamnese: entspricht numerischer Einteilung der VAS mit einer Einheit/Zentimeter.

Psychosoziale AnamneseChron. Schmerzen beeinflussen soziale Interaktionen durch psychische Auswirkungen (Unlustgefühle, Reizbarkeit, reaktive Depression, algogenes Psychosy.). Schmerzen werden evtl. auch bewusst/unbewusst durch Konflikte in Familie, Arbeitsleben, durch soziale Verpflichtungen verstärkt. Schmerz u. U. auch führendes Symptom einer Depression (22.7.6).

Schmerz ist subjektives Symptom; Bewertungen/Diskussionen mit differenziertem Schmerzverständnis nicht vereinbar.

Körperliche UntersuchungGanzkörperstatus (u. a. Bewegungsapparat, orientierende neurolog. Unters., Beachtung vegetativer Störungen.
LaborSymptomorientiert; BB, GGT, GOT, GPT, Lipase, LDH, HS, Krea, CRP, BSG, E’lyte.
Weiterführende DiagnostikBildgebende Verfahren, fachspez. Unters. unter Berücksichtigung bereits vorliegender Befunde. Cave: Falsche Ind. zur weiteren Diagn. führt oft iatrogen zur Schmerzchronifizierung.

Sensibilitätsstörungen

Sensibilitätsstörungen Schmerzen Charakter
  • AnalgesieAnalgesie/HypoalgesieHypoalgesie: fehlende/verminderte Schmerzempfindung bei normalerweise schmerzhaften Reizen

  • Dysästhesie: Dysästhesieunangenehme/abnorme Empfindung, spontan entstehend o. provoziert, fließender Übergang zur Allodynie

  • Allodynie: Allodynieneuropathischer Schmerz durch einen Reiz, der normalerweise keinen Schmerz auslöst (Berührung, Kälte, Wärme)

  • Hyperalgesie: Hyperalgesieverstärkte Empfindung auf einen schmerzhaften Reiz (mechanisch/thermisch, z. B. Windhauch, Dusche)

  • Hyp-/HyperästhesieHypästhesieHyperästhesie: herabgesetzte/verstärkte Empfindung auf einen schmerzhaften u. nicht schmerzhaften Reiz

  • Parästhesie: Parästhesiez. B. Kribbeln o. taubes Gefühl in Händen/Beinen, ohne schmerzhafte Empfindung

Schmerztherapie

Medikamentöse Therapie

SchmerztherapiemedikamentöseEmpfehlungen für Kinder 16.15.1.
Nichtopioid-Analgetika
Bei leichten Schmerzen sind Nichtopioid-AnalgetikaAnalgetikanichtopioideNichtopioid-Analgetika effektiv. Bei Knochen-/ Weichteilschmerzen sind NSAID aufgrund entzündungshemmender Eigenschaften besonders wirksam. Reduzierter AZ erhöht NW-Rate (Tab. 27.2).
Mittelstark wirksame Opioide
Ind.: leichte u. mittlere Schmerzen, retardierte Form bevorzugt bei chron. Schmerzen. Voraussetzung für gute Wirksamkeit ist erhaltene Leberfunktion (Tab. 27.3). Opioidanalgetikamittelstark wirksameAnalgetikaopioide
Stark wirksame Opioide
Ind.: Tumorschmerzen, Komb. mit Nichtopioid u. Koanalgetikum möglich; bei niedrigem Plasmaeiweißspiegel (z. B. während Chemother.) weniger NW unter Hydromorphon (Tab. 27.4). Opioidanalgetikastark wirksameAnalgetikaopioide

ObstipationObstipationOpioid-Dauertherapie ist therapierelevanteste NW in der Opioid-Dauerther. (Ther. 8.6.2 u. 8.1.10), erfordert immer eine Prophylaxe. Atemdepression spielt bei adäquater Dosis klin. keine Rolle, da Toleranzentwicklung auch bzgl. atemdepressiver Komponente besteht. Übelkeit gut mit Antiemetika (MCP) o. Antipsychotika (Haloperidol) beherrschbar (s. u. und 28.2.2).

Leitsätze der Schmerztherapie
AkutschmerzRasche u. ausreichende Schmerzlinderung, ggf. parenterale Applikation. Komb. (z. B. bei Koliken) mit Spasmolytika (z. B. Buscopan®) häufig sinnvoll!
Chronischer SchmerzSchmerztherapiechronischer SchmerzDauerschmerzAnalgetikagabe nach festem, pharmakodynamisch begründetem Zeitschema. Applikationsweise, wenn möglich, oral u. retardiert, da Langzeitwirkung wichtig; Komedikation!
Chronifizierter SchmerzMultimodales Therapiekonzept.

Additiver Placeboeffekt

SchmerztherapiePlaceboeffekte, additiveAnalgetische Placeboeffekte können schmerzlindernde Wirkung medikamentöser/nichtmedikamentöser Maßnahmen erhöhen.
  • Abklärung Schmerzursache → Anwendung kausal wirksamer Therapieoptionen, Verhinderung abwendbar gefährlicher Verlauf

  • Pat. u. Angehörige vor Therapiebeginn ausreichend über häufige NW der Schmerzmedikamente informieren

  • Keine Komb. von Medikamenten gleicher Substanzklasse mit gleichem Wirkmechanismus (z. B. NSAID: Ibuprofen, Diclofenac, Naproxen, ASS)

  • Keine Komb. von schwachen u. starken Opioidanalgetika (WHO-Schema Stufe 2 u. Stufe 3, Tab. 27.5).

  • Begleitmedikation gemäß Ind. kann zur Reduktion des Analgetikabedarfs führen: Antidepressiva, Antipsychotika, ggf. Glukokortikosteroide

  • Komedikation bei Opioidther. wie Prokinetika u. Laxanzien nicht vergessen

  • Schnelles Absetzen einer Opiatther. kann zur Hyperalgesie führen, deshalb langsam u. schrittweise reduzieren

  • Transdermale Systeme wie Opiatpflaster sind träge (Wirkung erst nach bis zu 72 h beurteilbar) u. lassen keine Tag-Nacht-Dosisanpassung zu.

  • Parenterale/transdermale Analgetikagabe i. d. R nur, wenn orale Zufuhr nicht möglich o. im Krankheitsverlauf zu erwarten: z. B. Ileus, Dysphagie, unstillbares Erbrechen, Palliativversorgung

  • Strenge Ind.-Überprüfung für alle invasiven Maßnahmen zur Schmerzther.

  • Bis zur gut eingestellten Dauerther. engmaschigen Patientenkontakt halten. Wirkung eines Schmerzmedikaments erst nach 2–4 Wo. unter ausreichender Dosierung beurteilen

Treten Schmerzen vor Ablauf des festen Dosierungsintervalls auf → ED erhöhen, nicht Dosierungsintervall verkürzen. Bei DurchbruchschmerzenDurchbruchschmerzen nichtretardierte Analgetika bereithalten.

Schmerztherapie konkret
  • Bei schmerzhafter Verspannung der Skelettmuskulatur, HWS-Sy.: lokale Wärme (Fango, Rotlicht), NSAID wie Diclofenac bis 150 mg/d. Bei fehlender Besserung Versuch mit Methocarbamol (z. B. Ortoton®) 3 × 1.500 mg für max. 2 Wo. möglich. NW: Schwindel, Kopfschmerz. KI: Myasthenia gravis, Schwangerschaft, Stillzeit

  • Bei akuten MuskelSchmerzenRückenschmerzenRückenschmerzen u. KI bzgl. NSAID o. schwache Opioide: FlupirtinFlupirtin (z. B. Katadolon®) 3–4 × 1 Kps. 100 mg o. 1 × 400 mg retardiert, Supp. NW: Schwindel, Übelkeit, Erbrechen, Obstipation, Mundtrockenheit, Appetitlosigkeit, Kopfschmerzen, Transaminasen ↑ (keine Komb. mit Paracetamol o. carbamazepinhaltigen Arzneien!). KI: Kinder, Lebererkr., Alkoholmissbrauch, Einsatz anderer hepatotoxischer Medikamente. Wöchentl. Kontrolle Transaminasen. INR-Kontrolle bei gleichzeitigem Einsatz von Cumarinderivaten

  • Bei segmentalen Blockierungen: manuelle Techniken

  • Bei Kapselschmerzen, Nervenkompression, Weichteilinfiltration: Glukokortikosteroide

  • Bei Ischämie: durchblutungsfördernde Maßnahmen, Opioide

  • Bei viszeralen SchmerzenviszeraleSchmerzen: Opioide u. Metamizol

  • Bei NervenSchmerzenNervenschmerzen mit einschießendem Charakter (NeuralgieNeuralgienSchmerztherapie): Antikonvulsiva, wie Carbamazepin 1–4 × 200 mg/d. Pregabalin (Lyrica®, Generika) bis zu 600 mg (Mittel der 1. Wahl bei diab. PNP), Gabapentin bis zu 3.600 mg/d

  • Bei Nervenschmerzen mit Parästhesien u./o. Depressionen (Neuropathie): Antidepressiva wie Amitriptylin 25–75 mg/d, Duloxetin 30–60 mg/d (bei schmerzhafter diab. PNP kein Einsatz von SSRI o. Venlafaxin), KI: Pat. mit Engwinkelglaukom, HRST

  • Bei Koliken, SchmerztherapieKoliken: Spasmolytika wie N-Butylscopolamin (z. B. Buscopan®) 3–5 × 10–20 mg/d p. o., i. v. o. Supp., NSAID (bes. gut: Metamizol)

  • Bei KnochenschmerzenKnochenschmerzen (Glukokortikoid-Ther., Immobilisation, osteolytische Knochenmetastasen): Biphosphonate wie Clodronsäure (z. B. Clodron®), Etidronsäure ≙ Diphosphonat (z. B. Etidronat Jenapharml®) o. Pamidronsäure (z. B. Aredia®, 20.4.7)

Therapie chronischer (maligner) Schmerzen (WHO-Stufenplan)
Schmerzen maligne
  • SchmerztherapieWHO-StufenplanTherapieziel wird mit Pat. vereinbart. I. d. R. wird 2–3 VAS/NRS angegeben. Völlige Schmerzfreiheit oft nicht erreichbar. Zur Verlaufskontrolle, Dokumentation bei chron. Schmerzen Schmerztagebuch unverzichtbar

  • Medikamentöse Ther. mit Einnahmezeit, Medikamentendosierung, Ind. des jeweiligen Medikaments u. Bedarfsmedikation schriftlich fixieren u. dem Pat. o. Angehörigen als „Tagesfahrplan“ mitgeben (27.6)

  • Keine feste Stufeneinteilung (WHO, Tab. 27.6), auch Therapiestart mit niedrig dosiertem, hoch potentem Stufe-3-Analgetikum möglich

  • Für Stufe-2-Komb. mit retardierten Opioiden sinnvoll (z. B. Tramadol o. Tilidin/Naloxon). Max. TD 400–600 mg/d, weil sonst NW die Wirkung übersteigt

  • Sedierung bei Therapiebeginn mit stark wirksamen Opiaten verschwindet nach wenigen Tagen

  • Morphin u. Morphinsulfat sind bei stärksten Schmerzen Mittel der Wahl, da praktisch keine ther. Obergrenze; individuelle Dosisfindung/Titration gegen den Schmerz

  • Symptomkontrolle/Ther. der NW mittels Komedikation (bereits als Prophylaxe)

  • Nebeneffekte der Opioide ther. Nutzen: antidiarrhöisch, antitussiv

  • Zur Ther. von DurchbruchschmerzenDurchbruchschmerzen Opiat mit schnellem Wirkungseintritt bereithalten, möglichst mit gleichem Wirkstoff

  • Oxycodon/Naloxon (z. B. Targin®): orale Applikation, kaum Obstipation durch feste Komb. mit Naloxon

  • Hydromorphon: initial 4 mg/d retardiert, bei Schmerzspitzen 1,3/2,6 mg unretardiert. Bei vorbestehender Niereninsuff. bevorzugen. Bei Polymedikation vorteilhaft durch geringe WW

Bei Wechsel von Stufe 2 auf Stufe 3 Absetzen des niedrig potenten Opioids (besetzt ebenfalls Opioidrezeptoren).

Komedikation
LaxanzienSchmerzenKomedikationLaxanzienSchmerztherapieInd.: immer bei Ther. mit Opiaten, begleitend zu Änderung in Lebensführung u. Ernährung wie Bewegung, ballaststoffreiche Kost, Kleie, viel Flüssigkeit.
  • MacrogolMacrogol, z. B. Movicol® Btl. Dos.: 1–3 Btl./d. Bei Koprostase 8 Btl. in 1 l Wasser auflösen

  • Bisacodyl (Bisacodylz. B. Dulcolax®, Bisacodyl-ratiopharm®), Dos.: 1 Supp. o. 1 Drg./d

  • Bei therapieresistenter opioidbedingter Obstipation: Methylnaltrexoniumbromid (Relistor®), 12 mg s. c. alle 2 d; Dosisreduktion bei schwerer Niereninsuff. u. KG < 60 kg

AntiemetikaAntiemetikaSchmerztherapieÜbelkeit u. Brechreiz sind häufige Sympt. bei Therapiebeginn mit Opiaten. ⅔ der Pat. unter Opioid-Ther. benötigen anfangs bis zur Toleranzentwicklung auch Antiemetika:
  • Metoclopramid (Metoclopramidz. B. Paspertin®, MCP-ratiopharm®): 3–4 × 10 mg/d; NW: evtl. sedierend, Verwirrtheitszustände, extrapyramidale Bewegungsstörungen. Große Palette an Applikationsformen

  • Dimenhydrinat (Dimenhydrinatz. B. Vomex A®): Supp. 150 mg o. Drg. 50/Retardkps. 150 mg, max. 400 mg/d

  • Domperidon (Domperidonz. B. Domperidon Stada®): 3 × 10 mg/d (1 Tbl. ≙ 10 mg), für max. 7 d; KI: Leberfunktions-, Reizleitungs-, E’lytstörungen, Verabreichung von CYP3A4-Inhibitoren (z. B. Clarithromycin)

AntipsychotikaAntipsychotikaSchmerztherapieWirkung: potente Antiemetika, anxiolytisch, sedierend, antipsychotisch. Ind.: antiemetisch bei Opioid-Ther., chron. Schmerzkrankheit mit psychotischen Sympt. NW: Mundtrockenheit, Obstipation, Harnretention, HRST, Mydriasis, extrapyramidale Dyskinesien (Antidot Biperiden, 1–5 mg i. v.). Relative KI: Parkinsonismus, Epilepsie
  • Levomepromazin (Levomepromazinz. B. Neurocil®): als Schlafmedikation wg. starker Sedierung 5–15 mg z. N., bei Übelkeit u. unzureichender Wirkung anderer Antiemetika 1–5 mg als ED

  • HaloperidolHaloperidolantiemetischer Effekt: als Antiemetikum 3 × 0,5–1 mg (5–10 Tr.), zur Dosisreduktion der Analgetika (Distanzierung vom Schmerz) 1–10 mg/d

AntidepressivaAntidepressivaSchmerztherapieWirkung: analgetische Wirkung durch Monoamin-Wiederaufnahmehemmung, antidepressiv. Beurteilung der Wirkung erst nach 14–28 d möglich. Ind.: Depressionen, Angstzustände, neuropathische Schmerzen. NW: allergische Reaktionen, Mundtrockenheit, Obstipation, Harnretention, Tachykardie, HRST, Verstärkung einer Herzinsuff., Muskeltremor, Schwindel, Kopfschmerzen, Verwirrtheit, Unruhe, bei Behandlungsbeginn Suizidalität, Mydriasis (anticholinerg). KI: Reizleitungs-, Blasenentleerungsstörung bei Prostatahyperplasie, Engwinkelglaukom, Epilepsie, Stenosen im GIT, Einnahme von MAO-Hemmern.
  • AmitriptylinAmitriptylin: einschleichend beginnen mit 10–25 mg z. N. Alle 4 d steigern bis ca. 75 mg/d. Verbessertes Schlafverhalten, psychomotorische Dämpfung

  • ClomipraminClomipramin: initial 25 mg, Steigerung auf 75–100 mg. Psychomotorische Stabilisierung, Stimmungsaufhellung

  • DuloxetinDuloxetin, z. B. Cymbalta®: Startdosis 30 mg 1 ×/d, bei schmerzhafter diab. Neuropathie 60 mg 1 ×/d, bei depressiver Erkr. bis zu 120 mg/d

AntikonvulsivaAntikonvulsiva, SchmerztherapieInd.: neuropathische Schmerzen (z. B. Trigeminusneuralgie, postherpetische Neuralgie, radikuläre Sympt., schmerzhafte diab. Neuropathie).
  • CarbamazepinCarbamazepin: initial 100 mg/d, langsam steigern bis 400–600 mg/d auf 2–3 Gaben verteilt. NW: u. a. Sedierung, Schwindel, Verwirrtheit, Hyperakusis, allergische Hautreaktionen, Ataxie, Übelkeit, bradykarde HRST, Hyponatriämie, Leukopenie → regelmäßige Laborkontrollen. KI: AV-Block, schwere Leberfunktionsstörungen, Einnahme von MAO-Hemmern, Knochenmarkschaden

  • GabapentinGabapentin: 3 × 100–800 mg/d, Dosisreduktion bei Niereninsuff., NW: Müdigkeit, Schwindel, Arthralgien, Ataxie, Ther. einschleichen!

  • PregabalinPregabalin, z. B. Lyrica®, Generika. Dos.: 2 × 25 mg/d bis 2 × 300 mg/d. NW: Hypoglykämie, Benommenheit, Appetit ↑, Verwirrung, Gangstörung, Ataxie.

    Cave: hohe Therapiekosten. Generika ohne Zulassung für Ind. Behandlung neuropathischer Schmerzen!

GlukokortikosteroideGlukokortikosteroideSchmerztherapieInd.: Verringerung eines perifokalen Ödems (Begleitödem vieler neurolog. Tumoren), eines Ödems nach Radiatio, bei Atemwegsobstruktion (Bronchial-Ca), Knochenmetastasen, bei Nachtschweiß. NW: Schwächung der Immunabwehr, diab. Stoffwechsellage, Osteoporose, Natrium-/Wasserretention, periphere Ödeme, NNR-Insuff., in geringer Dosis appetitanregend. Cave: bei Komb. mit antipyretischen Analgetika Risiko GIT-Ulzera ↑.
  • Prednisolon: 5–30 mg/d (Tbl. à 5 mg, 20 mg)

  • Dexamethason: Initial 2 × 4–12 mg/d (z. B. Fortecortin®, Tbl. à 0,5 mg, 1,5 mg, 4 mg), nach 1 Wo. Reduktion auf 2–4 mg/d

Medikamente zur Kalziumstoffwechselregulation
  • SchmerztherapieRegulation des KalziumstoffwechselsBiphosphonateBisphosphonate (6.9.5): Ind.: Hyperkalzämie u. Knochenzerstörung durch osteoklastischen Knochenabbau (Knochenmetastasen, maligne solide Tumoren, hämatolog. Neoplasien). Parenterale Applikation wg. geringer Bioverfügbarkeit bevorzugen

  • ClodronsäureClodronsäure: 1 Amp. 1 ×/d als Kurzinfusion (300 mg), nach 5 d Umstellung auf orale Form. Therapiedauer max. 6 Mon. Engmaschige Kontrollen von Leber-, Nierenfunktion, BB, Serum-Phosphat. NW: s. u. (NW Pamidronsäure), Transaminasen ↑

  • PamidronsäurePamidronsäure: 15–90 mg als Kurzinfusion alle 4 Wo. i. v. NW: passageres Fieber, allergische Hautreaktionen, Konjunktivitis, GIT-Störungen, vereinzelt verschlechterte Nierenfunktion bis ANV, Osteonekrosen, Hypokalzämie, Kopfschmerzen, Somnolenz, Serumphosphat ↓, AP ↑, LDH ↑, Serum-Na ↑, Serum-Mg ↓, Serum-PTH ↑, Anämie, Lympho-, Thrombopenie. KI: Niereninsuff. (Krea-Cl < 30 ml/min), schwere akute GIT-Entzündungen (orale Anwendung), Grav., Stillzeit, Kinder

Schmerzbehandlung im Kindesalter
Besonderheiten SchmerztherapieKinderim Kindesalter: verzögerte Resorption, größeres Verteilungsvolumen, langsamere Metabolisierung, langsamere hepatorenale Elimination → verlängerte Analgetikawirkung mit Gefahr der Überdosierung, Kumulation u. Intox., speziell im 1. Lebenshalbjahr. Dosierung erfolgt bis KG von 50 kg gemäß kg KG. (16.15.1, Tab. 16.17, Tab. 16.18).
Strategie bei Akutschmerz:
  • Altersentsprechende Information des Kindes

  • Ablenkung (Vorlesen), Atemübung

  • Glücksbringer, Kuscheltier

  • Beste medikamentöse Schmerztherapie u. Prophylaxe von NW

  • Erhaltung der Teilsouveränität des Kindes

  • Eltern sind Partner in der Schmerzbehandlung ihrer Kinder

Therapeutische Lokalanästhesie (TLA)

Oberflächliche Lokalanästhesie: Quaddelung
IndikationSchmerztherapieLokalanästhesie, therapeutischeQuaddelungLokalanästhesietherapeutischeI. d. R. Anästhesietherapeutische Lokalanästhesiemuskuloskelettale Schmerzen; vegetative Dysbalancen auch als Reflexther. über Head-Zonen bei Erkr. u. Störungen innerer Organe.
AusführungHautdesinf. (2.1.3). Mit möglichst dünner Kanüle mehrfach in die Haut einstechen, Kanülenführung nahezu parallel zur Hautoberfläche. Kanülenschliff nach oben richten. Zur intradermalen Quaddelung Nadel nur so weit einführen, dass der Kanülenanschliff gerade in der Haut verschwindet. Dann das LA-Depot (jeweils Bruchteile eines ml, z. B. Mepivacain 0,5 %) setzen. Quaddelung wird meist im schmerzhaften, gelegentlich aber auch im benachbarten/kontralateralen Dermatom durchgeführt. KI: bekannte Überempfindlichkeit gegen Lokalanästhetikum. Cave: intravasale Inj., Inj. in entzündetes Gewebe.
Triggerpunktinfiltration
DefinitionTriggerpunkte Triggerpunktinfiltrationsind myofasziale, kutane, periostale u. ligamentäre Bereiche, die spontan (aktive T.) o. auf Fingerdruck (latente T.) schmerzen u. typ. Schmerzmuster erzeugen. Von diesen Triggerpunkten aus können Schmerzen, Muskelspasmen u. vegetative Störungen (Hyperhidrosis, Vasokonstriktion o. Vasodilatation) in ein entfernteres Areal projiziert werden. Häufige Lokalisation von Triggerpunkten: Kau-, Hals-, Schultermuskulatur.
IndikationMuskuloskelettale Schmerzen. Blockade der Triggerpunkte mit LA führt häufig zu bis über LA-Wirkungsdauer hinaus anhaltender Schmerzfreiheit. Cave: Neoplastische, entzündliche Schmerzursachen vor Ther. ausschließen, wenn entsprechende Hinweise vorliegen.
AusführungTriggerpunkte durch sorgfältiges Palpieren der Muskulatur lokalisieren. Hautdesinf. (2.1.3). Instrumentarium vorbereiten: 2-ml-Spritze mit 2 ml Mepivacain 0,5 % u. 2 cm langer 27G-Kanüle. Triggerpunkt nachtasten u. zwischen Zeige- u. Mittelfinger fixieren. Bei entspanntem Muskel in Triggerpunktbereich einstechen u. nach Aspiration mit 0,5–2 ml Lokalanästhetikum infiltrieren. Infiltration des Triggerpunkts kann für Pat. stark schmerzhaft sein (cave: Nervenverletzung) u. Muskelkontraktion auslösen. Gelenknahe Infiltrationen unter streng aseptischen Bedingungen ausführen (2.3.8)! Je nach Schmerzstärke, Ausstrahlung u. Dauer mehrere Behandlungen notwendig.

Invasivere Schmerztherapie-Verfahren immer erst indiziert bei unzureichender Wirkung oraler/transkutaner u. physikalischer Schmerztherapie. Bei Inj. Aufklärung dokumentieren! Cave: Behandlungsfehler-Vorwurf. Ther. Lokalanästhesie ist eine nur bedingt leitlinienempfohlene, jedoch häufig wirksame Therapieform.

Akupunktur

DefinitionSchmerztherapieAkupunkturAkupunkturSterile Stahl-, Gold- o. Silbernadeln werden an je nach Methode vorgegebenen Akupunkturpunkten in die Haut eingestochen u. verbleiben dort i. d. R. ca. 30 Min. Sog. Dauernadeln können bis zu 1 Wo. belassen werden. Cave: Inf.!
WirkprinzipNicht sicher geklärt. Punkte finden sich i. d. R. an Stellen mit erniedrigtem elektrischem Hautwiderstand (Messung mit Suchgerät). Diskutiert werden sowohl dir. Beeinflussung vegetativer Zentren über Hautnerven als auch eine systemische Wirkung über Endorphine durch Nozizeptoren.
IndikationFunktionelle Beschwerden, z. B. nichtorganischer Kopfschmerz (21.1.1), chron. Schmerzen, z. B. bei degenerativen Gelenkerkr. (18.4.2) i. R. multimodaler Konzepte. Einsparen von Analgetika.
MethodenKlassische Akupunktur der Punkte auf den Körpermeridianen der Traditionellen Chinesischen Medizin. Ohrakupunktur, z. B. nach Nogier o. Schädelakupunktur, z. B. nach Yamamoto u. funktionelle Leitbahnakupunktur. Triggerpunkte (27.2.2) werden im „dry needling“ mit Nadeln ohne Inj. behandelt.

Physikalische Therapie

Krankengymnastik und Bewegungstherapie
KrankengymnastikBewegungstherapieSchmerztherapiephysikalische TherapiePhysikalische TherapieSchmerztherapieIndikationFunktionseinschränkungen u. Schmerzen, v. a. im Bereich des muskuloskelettalen Systems, z. B. bei Haltungsfehlern, muskulärer Dysbalance, pseudoradikulärem Sy., posttraumatischen, entzündlichen u. degenerativen Prozessen, Paresen, Amputation, Koordinationsstörungen. Therapieergänzung.
Methoden (Beispiele)
  • Med. Trainingsther.: stabilisierend, mobilisierend

  • Propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation (PNF): Verbesserung funktioneller Bewegungsabläufe

  • Ther. nach Lehnert-Schroth: funktionelle Skoliosebehandlung. Manuelle Ther. Manuelle Therapie, Schmerztherapienach Maitland, Cyriax u. a: Diagn. u. Ther. bei Funktionsstörungen im Gelenk-u. Weichteilsystem

  • PT mit verhaltensther. Elementen (Spiegeltherapie, Motor Learning, Graded Exposure) bei komplexen regionalen Schmerzsy.

VerordnungImmer Diagnose u. Therapieziel, Methode, Anzahl (i. d. R. 6) u. Häufigkeit formulieren. Hinsichtlich der Methode Absprache mit PT. Therapiebericht sinnvoll. Weiterverordnung i. d. R. nur nach persönlicher Wiedervorstellung des Pat. Komb. mit anderen physikalischen Maßnahmen manchmal sinnvoll (27.1). Heilmittelrichtlinien bei der Verordnung beachten.
Massage
IndikationPassive VerfahrenMassage, unterstützend wirksam bei erhöhtem Muskeltonus. Strenge Indikationsstellung, da aktivierende Behandlungen häufig nachhaltigere Schmerzreduktion erzielen. Ausnahmen: Bindegewebsmassage, manuelle LymphdrainageLymphdrainage, Kolonmassage, posttraumatische Lösung von Vernarbungen.
VerordnungKomb. mit aktiven Übungsbehandlungen bevorzugen.
Kontraindikationenv. a. frische Verletzungen. Cave: Myositis ossificans.
Extensionsbehandlung
ExtensionsbehandlungIndikationz. B. radikuläre Sy. im HWS- u. LWS-Bereich. Schrumpfung von Gelenkkapseln.
VorgehenExtension/Distraktion sowohl manuell als auch apparativ sowie i. R. von KG (z. B. Schlingentisch) möglich. Methodenwahl mit PT absprechen.
Wärme- oder Kältebehandlung
KältetherapieWärmetherapieIndikationKälte am ehesten bei akuten (z. B. posttraumatisch, postop.), Wärme bei chron. Prozessen (z. B. bei degenerativen Gelenkerkr.). Letztlich entscheidet Pat., was ihm guttut! Bei Klagen des Pat. Ind. überprüfen, ggf. Verordnung ändern!
Methodenu. a. Rotlicht, Kurzwelle, Mikrowelle, Packungen, Bäder, Kältespray, Eis, chem. Kältepackungen, N2-Verdampfer. Cave: Kälte- u. Wärmeschäden der Haut.

Selbstbehandlungskonzept für den Pat. entwickeln, passive Verfahren vermeiden!

Elektrotherapie, Ultraschallbehandlung
IndikationBreites Indikationsspektrum; Durchblutungsverbesserung, entspannende Wirkung, lokale Schmerzlinderung; meist begleitend zu anderen Ther. UltraschallbehandlungElektrotherapie
Methoden
  • Vierzellen-/Zweizellenbad; hydroelektrisches Vollbad (Stangerbad): StangerbadNeuralgien, Arthroseschmerz (mit „referred pain“), Myotendinosen, pseudoradikuläre Sy.

  • Faradisation als Schwellstrom: Unterstützung der Bahnung von Muskelkontraktionen, passive Behandlung atrophischer Muskulatur

  • Diadynamische Ströme, Interferenzstrom (Nemec), Iontophorese von Salben Iontophoreseu. Lösungen: lokale Schmerzbehandlung bei Traumen, entzündlichen Rheumaschüben

Sonderform: TENS (transkutane elektrische Nervenstimulation)

  • Ind.:TENS (transkutane elektrische Neurostimulation)SchmerztherapieTENS chron. Schmerzzustände, die kausal nicht zu beeinflussen sind (z.B. bei diab. PNP); bei akutem Kreuzschmerz nicht sinnvoll.

  • Verordnung: Bei Ansprechen auch leihweise für zu Hause verordnungsfähig.

  • Vorgehen: Ersteinstellung durch den Arzt in der Praxis. Es können unterschiedliche Stimulationsarten eingesetzt werden (kontinuierlich, salvenartig, acupuncture-like). Applikation optimal durch wiederverwendbare Klebeelektroden. Intensität vom Pat. selbst regulieren lassen. Kann tägl. mehrmals angewendet werden. Ersteinstellung verlangt Erfahrung des Therapeuten.

  • KI: Hautverletzungen, andere Stimulationsgeräte (Schrittmacher o. implantierter Defibrillator, Blasenstimulator u. a.).

Hydrotherapie, Bäderbehandlung
BäderbehandlungIndikationNeben Hydrotherapiedegenerativen, entzündlichen o. rheumatischen Erkr. des Bewegungsapparats v. a. vegetative funktionelle Beschwerden:
  • Degenerative, entzündliche o. rheumatische Erkr. des Bewegungsapparats: Bäder u. Packungen mit Heilpeloiden, z. B. Moor, Schlamm, Heilerde, Heublume

  • Entspannende Wirkung: Kohlensäurebad, Brom u. Baldrian als Badezusatz

Klimatherapie
Im Rahmen der KlimatherapieKlimatherapie sollen äußere Reize den Organismus stärken. Anwendung i. R. eines multimodalen Konzepts der Schmerztherapie; Unterstützung der Nutzung körpereigener Ressourcen. Klimate unterscheiden sich nach Lage u. Bioklima: z. B. See-, Mittelgebirgs-, Hochgebirgsklima.
  • Thalassotherapie: Meer- u. Seeklima

  • Heliotherapie: dosierte Sonnenbäder

  • Frischluftliegekur

Verordnungen meist i. R. einer stat. Rehabilitationsmaßnahme.

Psychologische Schmerztherapie

SchmerztherapiepsychologischeSchmerz ist immer Komb. aus psychischen u. körperl. Abläufen; Entstehung, Aufrechterhaltung beruht somit nicht nur auf somatischen Faktoren. Psycholog. Verfahren sind wichtiger Baustein, um bzgl. Schmerzkrankheit Therapieerfolg zu erzielen.
Therapieformen
  • Entspannungsverfahren (progressive Muskelrelaxation nach Jacobson [sehr effektiv], autogenes Training, in Einzelfällen Hypnose)

  • Feedbackverfahren (Biofeedback, Neurofeedback)

  • Körperwahrnehmungsther., z. B. nach Schaarschuch-Haase

  • Verhaltensther., Imagination

  • Klassische Psychother.

  • Edukative Schmerzther. als Lehrprogramm für Schmerzpatienten

Chirotherapie

SchmerztherapieChirotherapieChirotherapieDefinitionDiagn. u. Ther. bei Tonusveränderungen ligamentärer, muskulärer u. bindegewebiger Strukturen durch Beeinflussung der Proprio- u. Nozizeption. Leistung über EBM u. GOÄ abrechenbar. Ausbildung für Ärzte 34.5.
IndikationFunktionelles Schmerzgeschehen an Stamm- u./o. Extremitätenskelett (Blockierung), z. B. ISG-Blockierung (6.2), Begleitblockierungen bei organischen wie auch psychischen Störungen; pseudoradikuläre Sy. (6.2); muskuläre Dysbalance, Haltungsschäden; Kopfschmerz (21.1.1); Ohrgeräusch (23.6.4).
DiagnostikFunktionsdiagn., palpatorische Diagn., Auffinden von Irritationszonen u. -punkten; ggf. in Komb. mit Neuraldiagn. (27.1.2), evtl. auch Rö zum Ausschluss von KI bzw. bei speziellen Fragestellungen hinsichtlich der Kopfgelenke.
TherapieIm Idealfall geht die Chirodiagn. direkt in die Chirother. über. Schlüssel zum Erfolg der Methode ist sorgfältige Unters. u. Behandlung aller Blockierungen an Achsenorgan u. Extremitäten.
Manuelle Ther. mittels mobilisierender Techniken. Begleitende medikamentöse Schmerztherapie sinnvoll. ÜW an Kollegen mit Zusatzbezeichnung u. entsprechender Erfahrung zur Impulsbehandlung an der WS.

Bei Verordnung Heilmittelkatalog berücksichtigen.

KontraindikationenMalignom, fragliche Metastasierung, hochgradige Osteoporose, radikuläre Sy., frische Weichteil- u. Knochenverletzungen. Vorsicht bei Hypermobilität, Basilaris-Insuff., fortgeschrittener Osteochondrose, floriden rheumatischen Erkr.
VerordnungAls Heilmittel mit den üblichen Angaben (1.3.6); bei gesicherter Ind.

Spezielle Schmerzkrankheiten

Migräne 21.1.1, Spannungskopf- u. Spannungsgesichtsschmerz 21.1.1, Trigeminusneuralgie 21.10.2, medikamentöser Kopfschmerz 21.1.1, CRPS (M. Sudeck) 5.4.4, PNP 21.10.4, Clusterkopfschmerz (Bing-Horton-Sy., 21.1.1), Fibromyalgie-Sy. 18.7.2.

Stumpf-/Phantomschmerzen

Phantomschmerzen treten im amputierten Körperteil auf, sind triggerbar durch Reize am Stumpf, der ipsilateralen Körperseite o. durch emotionale Reize. Stumpfschmerzen meist als Nozizeptorschmerz durch periphere Prozesse am Stumpf ausgelöst. StumpfschmerzSchmerzenPhantom-/StumpfschmerzPhantomschmerzInzidenz hoch (> 50 % d. Amputationsfälle in Abhängigkeit von Amputationslevel, Präamputationsschmerz). Zur Vermeidung ist bereits präop. ein Lokalanästhesieverfahren (Plexuskatheter, Epidural-/Spinalanästhesie) sinnvoll.
Therapie
  • Medikamentöse Ther.: bei akuter Schmerzattacke Opioide, z. B. Tilidin/Naloxon, Morphin. Bei Dauerschmerz Opioide. Als Komedikation Gabapentin o. Pregabalin u. Amitriptylin o. Duloxetin

  • TENS (27.2.4)

  • Physikalische Therapiemaßnahmen am Stumpf. Frühzeitiger Beginn nach Amputation wirkt prophylaktisch gegen Phantomschmerzen

Postherpetische Neuralgie (Zosterneuralgie)

SchmerzenZosterneuralgiePostherpetische NeuralgieZosterneuralgieDiagnostikStechende o. brennende, gelegentlich auch einschießende Spontanschmerzen, Dysästhesie im Dermatom des abgeheilten Zosters. Hier ist besonders in der frühen Phase der Erkr. konsequente Schmerzther. erforderlich, um Neuralgie zu verhindern.
Therapie
  • Akute Herpes-zoster-Inf.:

    • Aciclovir, Brivudin, z. B. Zostex® Tbl., u. a.; Ther. 26.4.2

  • Postzosterische Neuralgie:

    • TENS (27.2.4): bei erhaltener Hautsensibilität wirksam

    • Opioide WHO Stufe 2/3, auch über längere Zeit

    • Amitriptylin bis 75 mg/d, ggf. SSNRI (z. B. Duloxetin bis 60 mg/d)

    • Bei einschießenden Schmerzen Gabapentin einschleichend bis 3 × 100–800 mg/d o. Pregabalin, z. B. Lyrica® bis 2 × 300 mg/d. Bei Dauerschmerzen, bes. mit Hyperpathie, Antidepressivum (22.7.5 u. 27.2.1)

    • Kutane Pflaster (NW: Erythem, Unverträglichkeiten, bei Capsaicin RR-Anstieg. KI: Hautverletzung):

      • Capsaicin-Pflaster, z. B. Qutenza®, vor Anwendung Oberflächenanästhesie mit Lidocain-Gel, z. B. Gelicain-Gel®, 30 Min. auf der Haut belassen, Wdh. der Applikation frühestens nach 90 d

      • Lidocain-Pflaster, z. B. Versatis® 1–3 Pflaster à 700 mg im Schmerzareal für 12 h applizieren, danach mind. 12 h applikationsfreies Intervall

    • Lokalanästhetische Infiltrationen u. Sympathikusblockaden, Zusammenarbeit mit Schmerztherapeuten sinnvoll

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