© 2019 by Elsevier GmbH

Bitte nutzen Sie das untenstehende Formular um uns Kritik, Fragen oder Anregungen zukommen zu lassen.

Willkommen

Mehr Informationen

B978-3-437-22447-8.00001-9

10.1016/B978-3-437-22447-8.00001-9

978-3-437-22447-8

Evidenzbasierte EntscheidungenEntscheidung, evidenzbasierte in der Medizin

(nach David Sackett) [L157]

Klassifikation von Leitlinienklassen nach Gütekriterien (AWMF-Stufenklassifikation)LeitlinienGütekriterien

[L157]

Privatrezept Rezept(ierung)PrivatrezeptPrivatrezept

[A300]

WirtschaftlichkeitsprüfungPraxisWirtschaftlichkeitsprüfung Wirtschaftlichkeitsprüfung

[A300]

Erklärung über die Inanspruchnahme individueller GesundheitsleistungenIGeLInanspruchnahmeerklärung

[A300]

Qualitätsstufen der EvidenzEvidenz, Qualitätsstufen

Quelle: Agency for Health Care Policy and Research, Department of Health and Human Services (www.ahrq.gov/; www.cochrane.de/de/evidenz-empfehlung)

Tab. 1.1
Stufe Evidenztyp
Ia Mind. ein systematischer Review auf Basis methodisch hochwertiger randomisierter kontrollierter Studien (RCTs)
Ib Mind. eine ausreichend große methodisch hochwertige RCT
IIa Mind. eine hochwertige Studie ohne Randomisierung
IIb Mind. eine hochwertige Studie eines anderen Typs quasiexperimenteller Studien
III > 1 methodisch hochwertige nichtexperimentelle Studie
IV Meinungen u. Überzeugungen angesehener Autoritäten (aus klin. Erfahrung); Expertenkommissionen; beschreibende Studien

Algorithmus Telefonkonsultation TelefonkonsultationRed Flags

(nach: Blozik E, von Overbeck J, Schweizer Zentrum für Telemedizin Medgate, Basel, Schweiz; 2012)

Tab. 1.2
Schritt Inhalt Beispiel
Administration (kann durch MFA erfolgen)
  • Personalienerfassung

  • Erhebung der Problemstellung

  • Frau M. S., 54 J.

  • Kreuzschmerzen seit 1 Wo.

Anamnese
  • Akuter Beratungsanlass?

  • Dauer-, Medikamentenanamnese usw.

  • Ggf. Telestatus (s. o.)

  • Seit 1 Wo. Schmerzen LWS, Auslöser? Ø Ausstrahlung, Intensität 5/10

  • Art. Hypertonie bekannt, sonst gesund, insb. Ø KI gegen NSAR

  • Kniebeuge, Zehen- u. Fersenstand problemlos möglich

DD? Symptomanalyse mögl. DD Ø Hinweis auf Fraktur, Tumor, Inf., Radikulopathie
Disposition
  • Dringlichkeit weiterer diagn./ther. Maßnahmen?

  • Prozedere?

  • Arbeitsdiagnose: unkomplizierter Rückenschmerz

  • Selbstbehandlungsversuch

Diskussion
  • Diskussion der Befunde, deren Interpretation u. mögl. Therapieoptionen mit dem Pat. (Was? Wann? Wo? Wie? Warum?)

  • Konkrete Empfehlungen

  • Über spontanen Verlauf aufklären

  • Erklären, dass aktuell kein Bedarf für Bildgebung besteht

  • Empfehlung: in Bewegung bleiben

  • Analgetika bei Bedarf

Management
  • Einleiten konkreter Maßnahmen (Überweisung, Analgetikaverordnung)

  • Terminierung Nachkontrolle, falls indiziert

  • Rezept NSAR

  • Telef. Nachkontrolle nach 7–10 d

Zusammenfassung
  • Zusammenfassung der besprochenen Punkte

  • Verständnisprüfung durch Rückfragen

Abschluss
  • Benennen von Alarmsympt. („Red Flags“), Verhaltenshinweise für den Fall einer Verschlechterung

  • Beenden des Gesprächs

Wieder melden bei Verschlechterung der Schmerzen, neuen Sympt., Ausstrahlungen, Fieber > 38,0 °C rektal, keiner Besserung unter Ther.

Gruppenzuordnung von PraxisAbfällePraxisabfällen

Tab. 1.3
Gruppe Art des Abfalls
A Hausmüll u. hausmüllähnliche Abfälle (z. B. Papier, Glas, Kunststoff, Küchenabfälle), desinfizierte Abfälle der Gruppe C
B Mit Blut, Sekreten u. Exkreten kontaminierte Abfälle (Verbände, auch Gipsverbände, Einwegwäsche, Spritzen, Kanülen u. Ä.)
C Infektiöse u. stark infektiöse Abfälle (mit Err. meldepflichtiger Erkr. kontaminierte Abfälle, mikrobiolog. Kulturen, z. B. auch Uricult-Röhrchen!)
D Sondermüll wie Altmedikamente (v. a. Zytostatika, für Zytostatikaverabreichung benutzte Infusionssysteme u. Ä.), mineralische Abfälle, Batterien, Lampen, Laborabfälle (Chemikalien u. Reagenzien), Elektronikschrott
E Aus ethischer Sicht gesondert zu behandelnde Abfälle: Körperteile, Organabfälle, gefüllte Blutflaschen/-beutel

Funktionsbereiche der Medizinischen Fachangestellten (MFA) Medizinische Fachangestellte siehe MFAMFA (Medizinische Fachangestellte)Funktionsbereiche

Tab. 1.4
Bereich Funktion
Anmeldung/Empfang
  • Empfang der Pat., Telefon

  • Vorbereitung Karteikarten vs. Aktivierung EDV-Pat.-Daten in EDV-Warteliste

  • Verteilung der Pat. auf Sprech-/Behandlungsräume

  • Terminplanung/Hausbesuche

  • Ausstellung von (Wiederholungs-)Rezepten, Überweisungen u. Ä.

  • Annahme u. Einlesen der eGK, Mahnung fehlender Karten

  • Dokumentation i. R. von DMPs

  • Buchhaltung, Rechnungs- u. Mahnwesen, Kontoführung, Schreibarbeiten, Korrespondenz

Technischer Bereich
  • Blutentnahmen, kleines Labor

  • EKG, Belastungs-/Langzeit-EKG, Spirometrie, Langzeitblutdruckmessung

  • Infusionen, i. m. Inj., Impfungen vorbereiten

  • Physikalische Ther.

Chirurgie, Hygiene, Assistenz
  • Verbände vorbereiten, Instrumente bereitlegen, Pat. vorbereiten

  • Instrumentensäuberung, -pflege, -sterilisation

  • Praxishygiene, Flächendesinf.

  • Organisation Praxisbedarf: Verbandsmaterial, Medikamente, Geräte, Diagnostika; Auffüllen der Bestände

  • Assistenz bei diagn. u. ther. Eingriffen

Praxis-EDV
  • Softwareaktualisierung

  • Kommunikation mit Soft- u. Hardwarepartner

  • Laufende Anpassung der Praxissoftware an individuelle Bedürfnisse des eigenen Praxisalltags (z. B. Erstellen von Textbausteinen, Leistungsziffernketten u. Algorithmen zur Dokumentationserleichterung u. -standardisierung)

  • Abrechnung per EDV (EBM, HzV, DMP, GOÄ, iGeL)

  • Recall

  • Regelmäßige Statistikerstellungen zur Ökonomisierung der Praxisabläufe

  • Überwachung der korrekten ICD-Codierung

Ausbildung Anleitung u. Überwachung der Auszubildenden, Kontrolle der Fertigkeiten, regelmäßige Besprechung mit a) Azubi, b) Arzt über Stand des Wissens, Lücken, Defizite o. Probleme in der Berufsschule, Qualitätssicherung

KostenträgerAbrechnungKostenträgerKostenträger

Tab. 1.5
Primärkassen Ersatzkassen (VdAK), z. B.
  • Ortskrankenkassen (AOK)

  • Betriebskrankenkassen (BKK)

  • Landwirtschaftliche Krankenkassen (LKK)

  • Innungskrankenkassen (IKK)

  • Barmer Ersatzkasse (Barmer GEK)

  • Deutsche Angestellten Krankenkasse (DAK-Gesundheit)

  • Kaufmännische Krankenkasse (KKH Allianz)

  • Techniker Krankenkasse (TK)

  • Hanseatische Krankenkasse (HEK)

  • Handelskrankenkasse (HKK)

Arbeiter-Ersatzversicherung (AEV) Sonstige Kostenträger
  • Gärtner Krankenkasse

  • Neptun Berufskrankenkasse

  • Hamburgische Zimmerer Krankenkasse

  • Buchdrucker Krankenkasse u. a.

  • Postbeamtenkrankenkasse (A)

  • Bundeswehr, Grenzschutz

  • Feuerwehr, Polizei, Sozialämter

  • SVA (Sozialversich.-Abkommen)

  • BVG∗∗ (Bundesversorgungsgesetz)

  • BEG (Bundesentschädigungsgesetz)

Bei diesen Kostenträgern keine Zuzahlung bei Verordnungen: Auf Rezeptformular Feld „befreit“ u. „Sonstige“ ankreuzen

∗∗

Zusätzlich Feld 6 „BVG“ ankreuzen

Rezept(ierung)HilfsmittelHilfsmittelrezeptHilfsmittelrezept

Tab. 1.6
Beispiele Rp.1 Kompressionsstrumpfhose, Kompressionsklasse II Diagn.: Varikose bds.
Rp. 1 Toilettenstuhl mit Rücken- u. Armlehne, Sitzpolster Diagn.: Encephalomyelitis disseminata, inkomplette Paraparese der unteren Extremitäten
  • Privatpat.: Verordnung im Prinzip genauso (Privatrezept)

  • Hilfsmittel für Pflegebedürftige der Stufe 1–3 zulasten der zuständigen Pflegeversicherung verordnen (fallen nicht unter Budget der KK!)

AufbewahrungsfristenAufbewahrungsfristen

Tab. 1.7
Frist Dokument
1 J. Durchschläge AU-Bescheinigungen
2 J. Sicherungskopie der Abrechnungsdatei bei EDV-Abrechnung
3 J. Durchschriften BtM-Rezepte u. BtM-Karteikarten, zytolog. Präparate (wenn selbst befundet)
5 J. Durchschläge Gesundheitsunters. (31.1), Kontrollkarten der internen Qualitätssicherung (Ringversuche u. Ä.)
10 J. Alle Aufzeichnungen u. Untersuchungsbefunde, auch Durchschläge Krebsfrüherkennungsunters.; längere Aufbewahrung, wenn nach ärztl. Erfahrung erforderlich
30 J. Aufzeichnungen über Röntgenbehandlungen

Die wichtigsten QM-Systeme in Arztpraxen im VergleichQualitätsmanagementSysteme

Tab. 1.8
KPQM
KPQM 2006
QEP DIN EN ISO 9001:2015 EPA
Eigenschaften
  • Modular aufgebaut

  • Praxisspezifisch

  • Prozessorientiert

  • Schnelle Umsetzbarkeit

  • Erweiterbar auf alle gängigen QM-Systeme (QEP, DIN EN ISO)

  • Letzte Revision: 2006

  • Modular aufgebaut

  • Für Anfänger u. Fortgeschrittene nutzbar

  • Umfassend

  • Indikatorenorientiert

  • Praxisspezifisch

  • Handbuchgestützt

  • Prozessorientiert

  • Ergebnisorientiert

  • Auf Qualitätsziele gerichtet (Nachweise/Indikatoren)

  • Messbare Kriterien

  • Weitgehend selbsterklärend

  • Weiterentwicklungsfähig

  • Integration med. Indikatoren

  • Weitgehend kompatibel zu anderen QM-Verfahren

  • Letzte Revision: 2010

  • DIN: Deutsches Institut für Normung

  • EN: Europäische Normierung

  • ISO: International Standards Organization

  • Branchenunabhängige Verwendbarkeit (Industrie, Medizin)

  • Managementsystem umfasst gesamten Geschäftsprozess

  • Prozesssteuerung über messbare Kriterien (z. B. Kennzahlen)

  • Umfängliches Monitoring- u. Reportingsystem

  • Systematische Anwendung der QM-Werkzeuge

  • Integration mehrerer Anforderungen (Umwelt, Arbeitsschutz, Risikomanagement) in ein Gesamtsystem

  • Interne Audits etabliert, werden von Praxisleitung angefordert, z. B. bei Organisationsänderungen

  • Letzte Revision 2015; neu:

    • Risikobasierter Ansatz

    • Hohe Prozessorientierung

  • Modular aufgebaut

  • Indikatorenbasiert

  • Praxisspezifisch

  • Prozessorientiert

  • Ergebnisorientiert

  • Auf Qualitätsindikatoren gerichtet

  • Weiterentwicklungsfähig (auch bzgl. med. Indikatoren)

  • Weitgehend komplementär zu anderen QM-Verfahren

  • Letzte Überarbeitung: 2015

Zertifizierbarkeit, Zertifikatgültigkeit Zertifizierungsmöglichkeit über KBV, akkreditierte Zertifizierungsstellen, Intervall: alle 3 J. Zertifizierungsmöglichkeit über KBV, akkreditierte Zertifizierungsstellen, Intervall: alle 3 J. Zertifizierungsintervall jährlich (durch eine von der DAkkS akkreditierte Zertifizierungsstelle) Zertifizierungsmöglichkeit über den Verein „Stiftung Praxissiegel e. V.“ (Bertelsmann Stiftung, TOPAS-Germany e. V.); Intervall: alle 3 J.
Kontakt www.kvwl.de www.kbv.de/html/qualitaetsmanagement.php www.iso.org
www.athene-qm.de
www.intertek.de
www.qzert.de
Centre for Quality of Care Research, Nijmegen
www.aqua-institut.de
www.praxistest.de

Tipps für die Praxisarbeit

Thomas Ledig

Anne Gesenhues

  • 1.1

    Arbeitsauftrag der Allgemeinmedizin3

    • 1.1.1

      Fachdefinition (DEGAM, Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin) Thomas Ledig, Anne Gesenhues3

    • 1.1.2

      Hausärztliches Kompetenzprofil Thomas Ledig, Anne Gesenhues4

    • 1.1.3

      Allgemeinmedizinischer Algorithmus (F. H. Mader) Thomas Ledig, Anne Gesenhues5

    • 1.1.4

      Terminologie Thomas Ledig, Anne Gesenhues6

    • 1.1.5

      Medizinische Entscheidungsfindung und evidenzbasierte Medizin Birgitta Weltermann8

    • 1.1.6

      Weiterbildungsziel Facharzt/Fachärztin für Allgemeinmedizin (Hausarzt/Hausärztin) Thomas Ledig, Anne Gesenhues10

  • 1.2

    Praxisorganisation Thomas Ledig, Anne Gesenhues10

    • 1.2.1

      Allgemeines10

    • 1.2.2

      Arbeitsorganisation11

    • 1.2.3

      Medizinische Fachangestellte (MFA)16

    • 1.2.4

      Praxisvertreter, Assistent18

    • 1.2.5

      Pharmareferenten19

  • 1.3

    Formularwesen19

    • 1.3.1

      Abrechnung20

    • 1.3.2

      Notfall-/Vertretungsschein (Muster 19)21

    • 1.3.3

      Überweisung (Muster 6)21

    • 1.3.4

      Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung (Muster 1)22

    • 1.3.5

      Rezepte24

    • 1.3.6

      Heilmittelverordnungen (Muster 13, 14, 17)27

    • 1.3.7

      Transportverordnung (Muster 4)28

    • 1.3.8

      Krankenhauseinweisung (Muster 2)29

    • 1.3.9

      Verordnung häuslicher Krankenpflege (Muster 12)29

    • 1.3.10

      Aufbewahrungsfristen30

  • 1.4

    Arzttasche und Notfallkoffer Thomas Ledig, Anne Gesenhues31

    • 1.4.1

      Arzttasche für Hausbesuche31

    • 1.4.2

      Notfallkoffer32

  • 1.5

    Juristische Aspekte Thomas Ledig, Anne Gesenhues32

    • 1.5.1

      Aufklärungspflicht32

    • 1.5.2

      Behandlungsvertrag32

    • 1.5.3

      Vertragsärztliche Versorgungspflicht32

    • 1.5.4

      Dokumentationspflicht33

    • 1.5.5

      Einsichtsrecht33

    • 1.5.6

      Schweigepflicht33

    • 1.5.7

      Behandlungsverweigerung34

    • 1.5.8

      Erstversorgung von Arbeitsunfällen34

    • 1.5.9

      Zwangsbehandlung35

    • 1.5.10

      Zwangseinweisung35

    • 1.5.11

      Blutentnahme für die Polizei35

  • 1.6

    Anamnese und Diagnostik Thomas Ledig, Anne Gesenhues36

    • 1.6.1

      Anamnese36

    • 1.6.2

      Körperliche Untersuchung36

    • 1.6.3

      Diagnose36

  • 1.7

    Prä- und poststationäre Betreuung Thomas Ledig, Anne Gesenhues37

    • 1.7.1

      Allgemeines37

    • 1.7.2

      Prästationäre Betreuung37

    • 1.7.3

      Poststationäre Betreuung38

  • 1.8

    Problempatienten Thomas Ledig, Anne Gesenhues38

    • 1.8.1

      „Drehtürpatient“38

    • 1.8.2

      Non-Adhärenz-Patient39

    • 1.8.3

      Der „banale Fall“40

    • 1.8.4

      Alkoholkrankheit41

    • 1.8.5

      Der drogenabhängige Patient41

    • 1.8.6

      Der AU-orientierte Patient43

    • 1.8.7

      Der Tumorpatient43

    • 1.8.8

      Der immunsupprimierte Patient43

    • 1.8.9

      Der mittellose Patient44

    • 1.8.10

      Der Patient mit Migrationshintergrund44

    • 1.8.11

      Flüchtlinge/Asylbewerber45

  • 1.9

    Hausbesuch Thomas Ledig, Anne Gesenhues45

  • 1.10

    Sterben und Tod Thomas Ledig, Anne Gesenhues46

    • 1.10.1

      Der sterbende Patient46

    • 1.10.2

      Todesbescheinigung47

    • 1.10.3

      Obduktion48

    • 1.10.4

      Organspende48

  • 1.11

    Disease-Management-Programme (DMP) Thomas Ledig, Anne Gesenhues48

  • 1.12

    Hausarztzentrierte Versorgung (HzV) Thomas Ledig, Anne Gesenhues49

  • 1.13

    Zusammenarbeit mit anderen Heilberufen Thomas Ledig, Anne Gesenhues49

    • 1.13.1

      Allgemeines49

    • 1.13.2

      Physikalische Therapie49

    • 1.13.3

      Psychosoziale Beratungsstellen, Selbsthilfegruppen50

  • 1.14

    Zusammenarbeit mit Fachärzten anderer Gebietsbezeichnung Thomas Ledig, Anne Gesenhues51

  • 1.15

    Notfalldienst (NFD) Thomas Ledig, Anne Gesenhues51

  • 1.16

    Gutachten, Atteste Thomas Ledig, Anne Gesenhues52

  • 1.17

    Qualitätssicherung (QS) Thomas Ledig, Anne Gesenhues54

  • 1.18

    Qualitätsmanagement (QM) Thomas Ledig, Anne Gesenhues55

  • 1.19

    Wirtschaftlichkeitsprüfung Thomas Ledig, Anne Gesenhues57

  • 1.20

    Individuelle Gesundheitsleistungen Thomas Ledig, Anne Gesenhues59

    • 1.20.1

      Allgemeines59

    • 1.20.2

      Leistungskatalog59

    • 1.20.3

      Marketing59

    • 1.20.4

      Juristische Aspekte60

    • 1.20.5

      Abrechnung/Honorar60

  • 1.21

    Internetadressen Thomas Ledig, Anne Gesenhues61

Arbeitsauftrag der Allgemeinmedizin

Fachdefinition (DEGAM, Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin)

  • Arbeitsbereich der AllgemeinmedizinFamilienmedizinFachdefinitionAllgemeinmedizinFachdefinitionAllgemeinmedizinArbeitsauftrag: Grundversorgung aller Pat. mit körperl. u. seelischen Gesundheitsstörungen in der Notfall-, Akut- u. Langzeitversorgung sowie wesentliche Bereiche der Prävention u. Rehabilitation. Spezialisierung der Allgemeinärzte als erste ärztl. Ansprechpartner bei allen Gesundheitsproblemen

  • Arbeitsweise der Allgemeinmedizin: Berücksichtigung somatischer, psychosozialer, soziokultureller u. ökolog. Aspekte. Würdigung des Pat., seines Krankheitskonzepts, seines Umfelds u. seiner Geschichte (hermeneutisches Hermeneutisches FallverständnisFallverständnis)

  • Arbeitsgrundlagen der Allgemeinmedizin: auf Dauer angelegte Arzt-Pat.-Beziehung u. erlebte Anamnese (breite Zuständigkeit u. Kontinuität in der Versorgung), Umgang mit den epidemiolog. Besonderheiten des unausgelesenen Patientenkollektivs mit den daraus folgenden speziellen Bedingungen der Entscheidungsfindung (abwartendes Offenhalten des Falls, Berücksichtigung abwendbar gefährlicher Verläufe)

  • Arbeitsziel der Allgemeinmedizin: qualitativ hochstehende Versorgung, die den Schutz des Pat., aber auch der Gesellschaft vor Fehl-, Unter- o. Überversorgung einschließt

  • Arbeitsauftrag der Allgemeinmedizin:

    • Primärärztl. Filter- u. Steuerfunktion, insb. angemessene u. ggü. Pat. u. Gesellschaft verantwortliche Stufendiagnostik u. -therapie unter Einbeziehung von Fachspezialisten

    • Haus- u. familienärztl. Funktion, insb. Betreuung des Pat. im Kontext seiner Familie o. sozialen Gemeinschaft, auch im häuslichen Umfeld (Hausbesuch)

    • Gesundheitsbildungsfunktion, insb. Gesundheitsberatung u. -förderung für den Einzelnen wie auch in der Gemeinde

    • Koordinations- u. Integrationsfunktion, insb. gezielte Zuweisung zu Spezialisten, federführende Koordinierung zwischen den Versorgungsebenen, Zusammenführen u. Bewerten aller Ergebnisse u. deren kontinuierliche Dokumentation sowie Vermittlung von Hilfe u. Pflege des Pat. in seinem Umfeld

Die DEGAM hat anlässlich des 46. DEGAM-Kongresses für Allgemeinmedizin u. Familienmedizin 23 Positionen zur Definition zukünftiger HausarztTätigkeitsdefinitionhausärztl. Tätigkeit (ZP) formuliert, u. a.:
  • ZP 2: „Die Hausarztpraxis der Zukunft ist eine Teampraxis.“ Hausärztl. Tätigkeit bedeutet Teamarbeit mit hausärztl. u. spezialisierten Kollegen anderer Fachrichtungen u. mit nichtärztl. Berufsgruppen (MFA, Pflegekräfte, Physio-/Ergotherapeuten, Sozialarbeiter etc.). Dadurch bessere Bewältigung der steigenden Anforderungen in der Versorgung von chron. Kranken, verbesserte Vereinbarkeit von Familie u. Beruf (Teilzeittätigkeit/angestellte Tätigkeit)

  • ZP 3: „Hausärzte bieten ein umfassendes Behandlungsspektrum für alle Patientengruppen an.“ Hausärzte sind erste Ansprechpartner bei den meisten somatischen u. psychosozialen Gesundheitsproblemen von Pat. aller Altersstufen, Berufs- u. ethnischen Gruppen (in den Bereichen Prävention, Gesundheitsförderung, Krankheitsfrüherkennung, Akut- u. Langzeitversorgung, Palliativversorgung).

  • ZP 5: „Familienmedizin ist eine wichtige Aufgabe in der hausärztl. Versorgung.“ Wissen um familiäre Lebensbedingungen ist Voraussetzung für generationenübergreifende Versorgung unter Berücksichtigung des Lebensumfelds der Pat. FamilienmedizinFamilienmedizin besitzt herausragende Bedeutung für eine Gesellschaft im Umbruch, die die Menschen sowohl als Individuum als auch in der Gemeinschaft vor neue Herausforderungen stellt: Migration, rapide Alterung der Bevölkerung, Arbeitslosigkeit, Verarmungsängste, unterschiedliche Aspekte der Frauen- u. Männergesundheit, Probleme Alleinerziehender, Lebensbedingungen in Patchwork-Familien, Betreuung von Jgl. in Krisensituationen, umfassende Begleitung pflegender Angehöriger u. palliativmed. Begleitung Schwerstkranker im familiären Umfeld sind nur einige familienmed. Schwerpunkte. Mit dem Wandel gesellschaftlicher Strukturen verändert sich auch Bezugsgröße der Familienmedizin (neben klassischer Kern- o. erweiterter Großfamilie auch neuere Formen von Lebensgemeinschaften). Fazit der DEGAM: „Die Allgemeinmedizin hat hier im Vergleich zu anderen Fachgebieten u. Versorgungsstrukturen eine besondere Chance u. Verantwortung.“

  • ZP 6: „Der Hausarzt der Zukunft bestreitet einen Großteil der Behandlung selbst. Darüber hinaus koordiniert er die Behandlung über verschiedene Sektoren u. Berufsgruppen hinweg.“ Hausärztl. Versorgung bedeutet qualifizierte Grundversorgung, zentral verantwortliche u. Gesamtversorgung koordinierende Organisation der Zusammenarbeit mit Fachspezialisten, Kliniken, Pflege- u. Sozialdiensten, anderen Gesundheitsberufen sowie Einrichtungen in der Gemeinde.

  • ZP 13: „Hausärzte engagieren sich für die gesundheitlichen Belange ihrer Gemeinde.“ Integration u. Koordination individueller u. kommunaler Gesundheitsziele (Einfluss auf salutogene, präventive, rehabilitative u. Selbsthilfestrukturen, z. B. Bewegungs- u. Aktivierungsangebote, Ernährungsaufklärung, [vor-]schulische u. betriebliche Gesundheitsförderung, soziale Vernetzung u. a.).

Hausärztliches Kompetenzprofil

  • Professionelle klin.-hausärztl. Kompetenz: Kompetenzprofil, hausärztlichesHausarztKompetenzprofil

    • Aktuelle Kenntnisse u. Fähigkeiten in Bezug auf Diagnostik- u. Therapieverfahren einschl. spezieller Pharmakologie u. spez. Untersuchungstechniken

    • Individuelle Anwendung von Medizin wie in Spezialgebieten, jedoch auf breiter Basis u. weniger spezialisiert

  • Fähigkeit zur hermeneutischen Fallarbeit Fallarbeit, hermeneutische :

    • Klärung der Bedeutung der Arzt-Pat.-Beziehung mit den Schritten Patienten-Assessment, Auftragsklärung, spezielle Kommunikation in der hausärztl. Fallarbeit

    • Fallgeführter Einsatz von Leitlinien

    • Fallangepasste Therapieplanung

  • Kompetenz zum Case-Management: Case-Management

    • Mit dem Pat. zusammen Therapieplan erarbeiten

    • Fähigkeit zur biografieorientierten Langzeitbehandlung

    • Über Therapieplan mit Pat. kommunizieren können

    • Mit Kollegen gemeinsamen Therapieplan erarbeiten

    • Kompetenz zur sozialmed. Grundversorgung

  • Fähigkeit zur kontinuierlichen Erarbeitung hausärztl. relevanter Erkenntnisse der evidenzbasierten Medizin (EbM) (Sackett 1999): Fähigkeit erlangen, beste hausärztl. Evidenz zu identifizieren, zu verstehen u. diese dem Pat. u. den Kollegen vermitteln zu können

  • Fähigkeit zur Auswahl evidenzbasierter Leitlinien (ÄZQ 1999):

    • Kompetenz zum Umgang mit dem ÄZQ-Modell zur Beurteilung evidenzbasierter Leitlinien

    • Kompetenz zur Integration von Inhalten der EbM in den hausärztl. Praxisalltag: Zusammenführung der besten verfügbaren externen Evidenz nach systematischer Recherche (Publikationen aus Grundlagenforschung u. klin. Forschung inkl. Summation in Form von Leitlinien) u. individueller klin. Kompetenz (Anwendung der eigenen klin. Kompetenz u. ärztl. Erfahrung zur schnellen Erfassung des Gesundheitsstatus des Pat., seiner Diagnosen u. individuellen Risiken zur Abschätzung des Nutzens einer möglichen Intervention unter Berücksichtigung der persönlichen Werte u. Erwartungen des Pat.; „Shared Decision MakingShared Decision Making“).

  • Fähigkeit zur rationalen Diagnostik u. Bearbeitung irrationaler Anteile in der Arzt-Pat.-Beziehung:

    • Kompetenz zum Gespräch über irrationale Therapieanteile mit Kollegen u. Pat.

    • Kompetenz zur ausreichenden Reflexion eigener irrationaler Therapieanteile

    • Kompetenz zum Umgang mit irrationalen Anteilen ärztl. Handelns

    • Kompetenz zum Umgang mit irrationalen Wünschen des Pat.

  • Balintorientierte Kompetenz: Balintorientierte Kompetenz

    • Kompetenz zum Verständnis der Bedeutung der Arzt-Pat.-Beziehung für den Therapieverlauf

    • Kompetenz zur Reflexion der eigenen Werte u. Haltungen im Fallgeschehen

    • Kompetenz zur psychosomatischen Grundversorgung

    • Kompetenz zum Gespräch mit Pat. über die Arzt-Pat.-Beziehung

  • Beratungs- u. Schulungskompetenz:

    • Kompetenz zur strukturierten Einzel- u. Gruppenberatung

    • Kompetenz zur strukturierten Patientenschulung

    • Kompetenz zur fallbezogenen/familienbezogenen/strukturierten Prävention

  • Fähigkeit zur Notfallversorgung:

    • Kompetenz zur frühzeitigen Identifikation gefährlicher Entwicklungen im Behandlungsfall

    • Kompetenz zur Diagnostik u. Therapie von akutmed. Notfällen

Allgemeinmedizinischer Algorithmus (F. H. Mader)

Leitfragen zur Festlegung des diagn. u. ther. Vorgehens in der hausärztl. Sprechstunde (unausgelesenes Patientengut):
  • Eher akut o. eher chronisch?

  • Eher banal o. eher gefährlich?

  • Eher somatisch o. eher psychisch?

  • Eher häufig o. eher selten?

  • Abwartend offen lassen o. handeln?

Terminologie

Abwartendes Offenlassen der DiagnoseZeitweiliger Verzicht auf weitergehende Diagnostik, um durch Verlaufsbeobachtung eine Klärung herbeizuführen.
Biopsychosoziales ModellAllgemeinmedizin Biopsychosoziales Modelldefiniert sich weltweit auf der Grundlage des sog. biopsychosozialen Modells (ganzheitlicher Ansatz in Diagn. u. Ther., der sowohl somatische Krankheitsaspekte als auch psychosoziale Faktoren in Patientenbetreuung einbezieht).
Adhärenz (früher: Compliance)ComplianceAdhärenzMaß der Übereinstimmung zwischen einer getroffenen Vereinbarung zwischen Arzt u. Pat., um ein abgesprochenes u. akzeptiertes Diagnostik- u. Therapieziel zu erreichen (Syn.: TherapietreueTherapietreue).
Erkennung abwendbar gefährlicher Krankheitsverläufe u. ZuständeAllgemeinmed. Vorgehen zum Auffinden eines dringend behandlungsbedürftigen Zustands aus einer Gruppe primär gleichartig u. ungefährlich erscheinender Befindensstörungen.
Erlebte AnamneseSammlung von Patientendaten u. Informationen durch hausärztl. Langzeitbetreuung u. Beobachtung.
Evidenzbasierte Medizin (EbM)Integration individueller Evidenzbasierte Medizinklin. Erfahrungen (interne Evidenz) mit bestmöglicher externer Evidenz aus systematischer Forschung für die Betreuung des individuellen Pat. (nach D. Sackett).
Fallorientiertes HandelnGezieltes, rasches, intuitives, evtl. programmiertes Beraten beim unausgelesenen Fall in der Allgemeinpraxis. Problemorientierung ergibt sich aus Handlungszwängen (z. B. Faktoren Zeit, Geld), aber auch aus möglichen, zu bedenkenden abwendbar gefährlichen Verläufen.
FälleverteilungsgesetzRegel über Verteilung von FälleverteilungsgesetzKrankheitshäufigkeiten in der Allgemeinpraxis nach Braun.
Hausärztliches FehlerberichtsystemFehlerberichtssystem, hausärztlichesInternet-Adresse: 1.21. System bietet für Hausärzte vollständige u. anonyme Berichtsmöglichkeit über Fehler im Praxisalltag (bzgl. Behandlungen, Kommunikation, Administration, Diagnostik, Vergütung, Mitarbeiter, Fehldiagnosen, Therapieentscheidungen); anonyme Veröffentlichung bes. praxisrelevanter Fehler wöchentlich u. monatlich („Fehler der Woche/des Monats“), außerdem Publikation in Fachzeitschriften. Identifikation des Berichtenden nicht möglich. Unabhängig von Verbänden, Körperschaften u. kommerziellen Interessen. Ziel: aus Fehlern lernen, Patientensicherheit verbessern (Diskussionsforum für Kollegen, systematische Fehleranalyse ermöglicht Entwicklung praktischer Tipps u. Vermeidungsstrategien).
HausbesuchBesuch des Arztes in Wohnung/Unterkunft des Pat. Hausbesuchzum Zweck diagn. o. ther., selten vorsorgemed. Hilfe; nach § 17 Abs. 6 BMV-Ä grundsätzliche Aufgabe des Hausarztes (86,6 % aller Hausbesuche in D durch Hausärzte, 8 % aller Patientenkontakte in Allgemeinpraxis sind Hausbesuche). Nachteile: eingeschränkte diagn. u. ther. Möglichkeiten, hoher Zeitbedarf.
LangzeitbeobachtungErweiterung anamnestischen Wissens durch langjährige Beobachtung, auch ohne Behandlung.
LangzeitbetreuungÄrztl. Betreuung Gesunder u. Kranker sowie von Familien über Jahre.
LeitlinienLeitlinienAllg. Empfehlungen für ärztl. Handeln. Im Unterschied zu Richtlinien juristisch nicht verbindlich; sollten dem anerkannten aktuellen Stand der Wissenschaft entsprechen. Im deutschsprachigen Raum Leitlinien-Sammlung u. -Klassifizierung unter Qualitätsaspekten durch die Arbeitsgemeinschaft Wissenschaftlich Medizinischer Fachgesellschaften (AWMF; www.awmf.org). Erstellung der Leitlinien für Hausärzte durch die Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin u. Familienmedizin (DEGAM; www.degam.de). DEGAM-Leitlinien sind Werkzeug zur gemeinsamen Entscheidungsfindung, setzen bei lebensweltlichen Behandlungsanlässen (z. B. Halsschmerzen) an, beraten von dem Augenblick an, in dem Pat. das Sprechzimmer betritt, u. sind prozesshafte Darstellung von Diagnostik, Therapie u. Follow-up, orientiert an typ. Praxisabläufen.
37 DEGAM-Leitlinien: u. a. wurden aktuell bisher publiziert u. DEGAM-Leitliniensind auf der DEGAM-Homepage frei zugänglich:
  • Brennen beim Wasserlassen

  • NVL Diabetes mellitus Typ 2, Therapie, DEGAM-Anwenderversion für die Hausarztpraxis

  • Müdigkeit

  • Pflegende Angehörige

  • Ohrenschmerzen

  • Schlaganfall

  • Herzinsuffizienz

  • Rhinosinusitis

  • Husten

  • Demenz

  • Nackenschmerzen

  • Halsschmerzen

  • Brustschmerz

  • Gicht in der Hausarztpraxis

  • Renale Denervierung bei therapieresistenter Hypertonie

  • Neue Thrombozytenaggregationshemmer: Einsatz in der Hausarztpraxis

Außerdem Handlungsempfehlungen, Patienteninformationen, Leitlinien anderer Fachgesellschaften u. Nationale Versorgungsleitlinien mit DEGAM-Beteiligung auf der DEGAM-Homepage. Weitere Themen in Vorbereitung.
MultimorbiditätGleichzeitiges Vorliegen mehrerer Krankheiten bei einem Pat., meist im Alter.
Number Needed to Treat (NNT)Drückt aus, wie viele Pat. behandelt werden müssen, damit ein Pat. davon profitiert.
SterbebegleitungErmöglicht dem unheilbar Kranken ein menschenwürdiges u. schmerzarmes Sterben zu Hause nach seinem Wunsch einschl. Vorbereitung u. Begleitung der Familie des Pat. u. a. durch Gespräche zur Angstminderung u. Verlustbewältigung.
Therapie ohne DiagnoseVorläufige ther. Maßnahmen bei Befindensstörungen, die eine weitere Klärung nicht behindern.
Unausgelesenes PatientengutVielfalt an Beratungsproblemen (alle Altersgruppen, beide Geschlechter, Beratungsprobleme aller Art, zu jeder Zeit u. in jedem Stadium); Gesundheitsprobleme der Pat. können mit allen Fachgebieten zu tun haben, oft fachgebietsübergreifend.
Wirtschaftlichkeitsgebot der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV)Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig u. wirtschaftlich sein; dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Nicht notwendige o. unwirtschaftliche Leistungen können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen Leistungserbringer nicht bewirken u. Krankenkassen (KK) nicht bewilligen (SGB V § 12 [1]).

Medizinische Entscheidungsfindung und evidenzbasierte Medizin

Medizinische EntscheidungsfindungHÄ treffen ständig klin. Entscheidungen. Manche Entscheidungen sind eher „banal“ (1.1.3), andere erfordern Abwägen möglicher diagn. u. ther. Prozesse.
Nach David Sackett (Pionier der evidenzbasierten Medizin) ist jede Entscheidung ein Zusammenspiel aus (Abb. 1.1):
  • Wissenschaftlicher Evidenz

  • Erfahrung des Arztes

  • Präferenz des Patienten

DefinitionEvidenzbasierte Medizin (EbM) ist „der gewissenhafte, ausdrückliche u. vernünftige Gebrauch der gegenwärtig besten externen wissenschaftlichen Evidenz für Entscheidungen in der medizinischen Versorgung individueller Patienten“(Deutsches Netzwerk Evidenzbasierte Medizin e. V.,1.21). Zur Unterstützung solcher Entscheidungsprozesse bietet EbM verschiedene Handlungsstrategien u. „Instrumente“ an:
  • 1.

    Patientenbezogene Frage präzise formulieren: z. B.: Welche Erkrankung hat der Pat.? Ist eine Behandlung notwendig? Welche diagn. Tests sind sinnvoll, um bzgl. des weiteren Vorgehens zu entscheiden? Welche Therapieoptionen gibt es? Welche ist beste Option unter Abwägung von Nutzen u. Risiko für den jeweiligen Pat.?

  • 2.

    Systematische Recherche bzgl. relevanter Evidenz in med. Literatur: wissenschaftl. Datenbanken (Originalartikel, Reviews, Leitlinien; Qualität der Evidenz Tab. 1.1)

  • 3.

    Kritische Beurteilung der Validität/Brauchbarkeit der Evidenz nach klin.-epidemiolog. Kriterien: z. B.: Welche Populationen wurden untersucht? Welche Zielparameter wurden erhoben?

  • 4.

    Bewertung der Größe des beobachteten Effekts: u. U. Aufarbeitung der Evidenz mithilfe von „Kenngrößen“ wie NNT, NNH (1.1.4)

  • 5.

    Anwendung der Evidenz auf konkrete Patientensituation unter Einbeziehung der Erfahrung des Arztes u. der Präferenzen des Pat.

Qualitätskriterien für LeitlinienLeitlinienGütekriterien(Abb. 1.2):
  • Zusammensetzung des Leitliniengremiums: Repräsentativität für Zielgruppe

  • Evidenzbasierung: systematische Recherche, Auswahl, Bewertung med. Literatur

  • Methodik der Leitlinienentwicklung: systematische Evidenz- u. Konsensfindung

Med. rationale Entscheidungen gem. wissenschaftlicher Evidenz sind i. d. R. auch wirtschaftlich rationale Entscheidungen.

Unsicherheiten in der Entscheidungsfindung des HA am häufigsten bei neuartigen diagn. u. ther. Strategien, z. B. neue Tests zum Darmkrebsscreening, neuartige Chemotherapeutika.

Neue diagn. u. ther. Verfahren: Wissenschaftliche Originalliteratur u. Einschätzungen neutraler Stellen recherchieren!

Weiterbildungsziel Facharzt/Fachärztin für Allgemeinmedizin (Hausarzt/Hausärztin)

Weiterbildungsziel: Erlangung Facharztkompetenz Weiterbildung zum Facharzt für AllgemeinmedizinAllgemeinmedizin (HausarztHausarztWeiterbildung/Hausärztin) nach Ableistung vorgeschriebener Weiterbildungszeiten u. Weiterbildungsinhalte einschl. der gemeinsamen Inhalte für die im Gebiet enthaltenen Facharzt-/Schwerpunktkompetenzen u. des Weiterbildungskurses.
Weiterbildungszeit: 60 Mon. bei einem Weiterbildungsbefugten an einer Weiterbildungsstätte gem. § 5 Abs. 1 Satz 1, davon:
  • 36 Mon. in der stat. internistischen Patientenversorgung, davon können bis zu 18 Mon. in den Gebieten der unmittelbaren Patientenversorgung (auch 3-Mon.-Abschnitte) angerechnet werden, die auch im amb. Bereich ableistbar sind, plus

  • 24 Mon. Weiterbildung in der amb. hausärztl. Versorgung, davon können bis zu 6 Mon. in Chirurgie (auch 3-Mon.-Abschnitte) angerechnet werden, plus

  • 80-Stunden-Kurs-Weiterbildung gem. § 4 Abs. 8 in Psychosomatischer Grundversorgung

(Auszug aus der Weiterbildungsordnung der ÄK Westf.-Lippe vom 9.4.2005, Fassung vom 29.11.2014).

Praxisorganisation

Allgemeines

Praxis-RessourcenPraxisOrganisation:
  • Zuwendung zum Pat.

  • Med. Wissen u. Können

  • Rationelles Arbeiten

Möglichst reibungslose Arbeitsorganisation → Zeit u. innere Freiheit für die ersten beiden Punkte zu haben!
Notfälle, dringliche Hausbesuche, unvorhergesehen lange Konsultationen kommen regelmäßig häufig vor → Berücksichtigung in der Planung von Organisationsabläufen (Qualitätsmanagement 1.18).

Arbeitsorganisation

Arbeitsabläufe Arbeitsorganisation
  • Bereiche mit hohem Patientendurchlauf (Empfang, Wartezimmer, Labor, technische Unters., Bestrahlung, Inhalation) streng von weniger frequentierten Bereichen trennen (eigentliche Sprechzimmer, bes. Unters. wie Rektoskopie, Ultraschall, Rö)

  • Planbare Arbeitseinheiten bis in Einzelheiten festlegen (Arbeitsanweisungen im Sinne des Qualitätsmanagements, 1.18)

  • Planbare Unters. (z. B. Ultraschall, Rekto- o. a. Endoskopien, EKG, Belastungs-EKG, Lufu, Allergietests, kleine Chirurgie, Früherkennungsunters.) gebündelt auf weniger frequentierte Zeiten legen: z. B. OP-Nachmittag, Sonografien vor Sprechstundenbeginn. Diab.- u. Asthmaschulungen am Spätnachmittag/Abend

  • Möglichst feste Zeiten im Tagesablauf für regelmäßig wiederkehrende Tätigkeiten einplanen: Postdurchsicht, Laboreingänge, Telefonsprechstunde, Kommunikation mit Kollegen, Bearbeitung schriftlicher Anfragen, Atteste, Gutachten. Ein geregelter Zeitrahmen erleichtert auch Arbeit der MFA (1.2.3)

TelefonsprechstundeTelefonkonsultationSprechstundetelefonische Kurzberatungen, z. B. Besprechung von Laborergebnissen. Ggf. Instrument zur Ersteinschätzung eines med. Problems („telemed. TriageTriage, telemedizinische“; Tab. 1.2):
  • Sorgfältig strukturierte Anamnese (wann/wie dringlich?): Ist persönliche Arztkonsultation erforderlich?

  • Empfehlung von Maßnahmen zur (einleitenden) Selbstbehandlung (bis zur evtl. erforderlichen persönlichen Arztkonsultation).

Ärztl. SchweigepflichtSchweigepflichtTelefonkonsultation (Sicherstellung, dass es sich beim Gesprächspartner wirklich um den Pat. handelt!). Wann immer möglich, mit dem Pat. selbst sprechen; telefonische Auskünfte an Angehörige nur, wenn dies zweifelsfrei im Sinne des Pat. ist.

Deutsches Berufsrecht (§ 7 Abs. 4 Musterberufsordnung, Stand 2011): individuelle ärztl. Behandlung/Beratung nicht ausschl. über Print- u. Kommunikationsmedien erlaubt; auch bei telemed. Verfahren ist zu gewährleisten, dass ein Arzt den Pat. unmittelbar behandelt (gegensätzlich dazu sind in Nachbarländern, z. B. der Schweiz, ärztl. Beratungen außerhalb einer persönlichen Arzt-Pat.-Beziehung zulässig u. etabliert, z. B. Schweizer Zentrum für Telemedizin Medgate: 1.21). Algorithmus Telefonkonsultation Tab. 1.2.
Ergänzung der telefonischen Anamnese durch einfache Selbstuntersuchungsmaßnahmen durch den Pat. („Telestatus“), z. B.:
  • RR-, Puls-, Fiebermessung

  • Prüfung der Beweglichkeit (z. B. Rumpfbeuge), neurolog. Defizite (z. B. Zehen-, Fersenstand)

  • Abdom. Druck-/Loslassschmerz

Offene Sprechstunde Sprechstunde offene
Vorteil: wesentlich weniger Verwaltungsaufwand als mit Terminvergabe, Pat. fühlen sich nicht abgewiesen
Nachteil: Patientenströme nicht planbar, dadurch eher Unruhe u. Hektik. Ausnutzung personeller u. räumlicher Kapazitäten nicht gegeben! Wartezeiten nicht kalkulierbar!
TerminvergabeTerminvergabeSprechstundeTerminvergabe
Vorteil: erleichtert Ausnutzung personeller, räumlicher u. apparativer Kapazitäten. Pat. können mit kurzen Wartezeiten rechnen. Bes. geeignet für bestimmte Patientengruppen: Behinderte, Mütter mit Kindern, Berufstätige, psychisch Kranke etc.
Nachteil: Terminvereinbarungen binden eine MFA mehrere Stunden tägl. ans Telefon. Terminverwechslungen u. Notfälle führen trotzdem oft zu Verschiebungen u. längeren Wartezeiten. Hohe Anforderungen an Kommunikationsfähigkeiten des Praxispersonals!

  • Bestellsystem mit Terminvergabe z. B. alle 10 Min. mit jedem 6. Termin als Puffer für Notfälle

  • Für Berufstätige verlängerte Sprechzeiten anbieten („Dienstleistungsabend“)

  • Terminplanung in Praxis-EDV flexibel einrichten: realistische Zeitwerte für apparative Unters., Kurzkonsultationen, Verbände, delegierbare Leistungen einplanen (1.2.3)

  • Gem. Berufsrecht müssen „ausreichende“ Sprechstunden angekündigt u. durchgeführt werden. Alleinige Ankündigung „nach Vereinbarung“ nicht statthaft. Einzelheiten je nach KV unterschiedlich geregelt

  • Cave: Termine haben außer bei schweren Notfällen immer Vorrang! Lange Wartezeiten trotz Terminvergabe führen auf längere Sicht unweigerlich dazu, dass Pat. sich nicht mehr an Bestellsystem halten!

PraxiseinrichtungWenn bes. PraxisEinrichtungPatientengruppen die Praxis oft aufsuchen, Organisation u. Einrichtung auf diese einstellen:
  • Behinderte: leichter Praxiszugang, Aufzug o. Treppenfahrstuhl, behindertengerechte Toilette, Wartezimmerstühle mit geeigneter Sitzhöhe

  • Mütter mit Kindern: gesonderte Spielecke, Spielzeug, kindgerechte Lektüre, kleine „Belohnungen“ für „tapferes“ Verhalten, ggf. Betreuung der Kinder durch Personal

Praxis-InfoPraxisInformationsblattInformationsblatt für Pat. erstellen (Praxiswegweiser) mit Vorstellung der Mitarbeiter, Erläuterung Bestellsystem, Hinweis auf Terminvereinbarung für bestimmte Unters., Erwähnung von Praxisbesonderheiten (z. B. Psychother., sportmed. Unters., Beratungen für Tropenreisen, naturheilkundliche Behandlungen, Akupunktur), Hinweis auf IGeL-Angebote. Praxis-Infos bestellbar bei verschiedenen Anbietern; vielfach individuelle Gestaltung über Textbausteine möglich.
Weitere sinnvolle Informationsinstrumente: Internet-Homepage der Praxis, regelmäßige „Patientenbriefe“ zu aktuellen u./o. wichtigen Gesundheitsthemen (Versand o. Auslage zur Mitnahme).
EDVEDV (Praxisorganisation)Ziele:PraxisEDV
  • Rationalisierung zeit- u. personalintensiver Praxisabläufe, z. B. Formulardruck, Textverarbeitung, Attesterstellung, Privat- u. Kassenabrechnung

  • Verwaltung von Pat.-Stammdaten u. ärztl. Notizen

  • Verordnungsmanagement u. Interaktionenüberprüfung (33.1.3)

  • Verminderung von Schreib- u. Organisationsaufwand

  • Übersichtliche Terminplanung

  • Einsparung Platz u. Arbeitszeit durch elektronische Karteikarte; Archivierung externer Berichte (FA, KH, Atteste usw.)

  • Dokumentationseinbindung apparativer Leistungen (Labor, EKG, Sono, Lufu) in elektronische Ablage

  • Einbindung elektronischer Literatur, externer Programme (z. B. Arriba-Hausarzt)

  • Erstellung von Medikamenten-, Diagnosen-, Leistungs- u. Umsatzstatistiken, Kontrolle von Medikamenten-, Labor- u. Leistungsbudget

  • Recall-System

  • Impfmanagement

  • Elektronische Kommunikation mit anderen Leistungsanbietern (KH, Labordatenübermittlung etc.)

Umgang mit EDV: gesamtes Praxispersonal extrem sorgfältig u. fortlaufend im Umgang mit EDV schulen. Bes. auf ständige Stammdatenpflege achten:
  • Überprüfung Anschrift, Telefonnummer, Versichertennummer u. Versichertenstatus bei jeder Vorlage der Versichertenkarte (bei Abrechnung entsteht andernfalls aufwendige manuelle Korrekturarbeit!)

  • Sofortige Eingabe: Abrechnungsziffern, ICD-Diagnosecodierungen. Vollständigkeitskontrolle bzgl. Leistungserfassung mind. einmal tägl. im Tagesprotokoll

  • Datenschutzvorschriften beachten: Zugang zu Patientendateien nur über Passwort; Sicherheit der Dokumentation u. der Archivierung (vgl. Patientenrechtegesetz)

Es gibt kein abs. absturzsicheres System. Grundsätzlich gilt: Je umfangreicher u. komfortabler das Programm, desto häufiger sind Bedienungs- o. Systemfehler. Auf guten Service achten: Hotline-Verfügbarkeit, Kundendienst in näherer Umgebung (Anfahrtszeiten!).

Tipps

  • Datensicherung Datensicherungmind. 1 ×/d

  • Sicherungsdatenträger außerhalb Praxis o. in feuerfestem Tresor lagern (Brand, Einbruch!)

  • Updates (regelmäßige Servicelieferungen des Softwareherstellers) vor dem Wochenende o. am Beginn des praxisfreien Nachmittags installieren, da hierbei oft Probleme. Festplattenprüfläufe eher häufiger durchführen als vom Hersteller empfohlen

  • Externe Datenträger nur nach vorheriger Virenprüfung anschließen

  • Internetanbindung: verlässlicher Virenschutz u. Firewall o. zertifizierter Zugang über Konnektor/VPN. Alternativ: gesonderter Internet-Arbeitsplatz ohne physikalische Verbindung zur Praxis-EDV

  • Wünschenswert: unabhängige zweite PC-Station (verhindert bei Hauptserver-Ausfall notfalls Unterbrechung praxisorganisatorischer Abläufe; regelmäßige Festplattenspiegelung)

  • Auf leichte Zugänglichkeit Behandlungsdatenträger (BDT)BDT (Behandlungsdatenträger)BDT-Schnittstelle (BDT: Behandlungsdatenträger, KBV-Norm) achten (ermöglicht Übertragung von Patientendateien in anderes Programm bei Systemwechsel. Erleichtert Umsteigen bei Unzufriedenheit o. Geschäftsaufgabe des Softwarelieferanten)

Probleme beim Führen elektronischer Karteikarten:
  • Hausbesuche: Formularausdrucke vorbereiten; MFA gibt HB-Befunde von Diktiergerät o. Notizen nach Rückkehr in Praxis-EDV ein. Alternativ: Einsatz von Laptop o. Tablet-PC (auf sichere VPN-Verbindung achten)

  • Fremdbefunde: leichter Zugang zur Ablage eingescannter Fremdbefunde, Untersuchungsergebnisse von Karteikartenansicht aus. Für Pat. mit regelmäßigen Haus- o. Pflegeheimbesuchen ggf. Karteitasche mit Ausdrucken zur Mitnahme

  • PC-Probleme: „Abstürze“ verhindern unvorhergesehen Zugang zur Patientenkartei. Abhilfe durch zweiten Server, s. Tipps

Müllvermeidung u. -entsorgung
Müllvermeidung: MüllVermeidung
  • Annahme von Werbebriefen, unaufgefordert zugesandten Zeitschriften u. a. Werbematerial verweigern o. diese unfrei an Absender zurückschicken

  • Broschüren, „Fachinformationen“, Handzettel von Pharmavertretern zurückweisen, wenn sie nicht gelesen werden

  • Soweit möglich u. med. vertretbar, Verzicht auf Einmalartikel u. Auswahl umweltverträglicher Produkte (bes. Reinigungs- u. Desinfektionsmittel). Konsequente Rückgabe von Verpackungen an Hersteller o. Lieferanten

Müllentsorgung: Gem. Verordnung MüllEntsorgungwerden Praxisabfälle in die Gruppen A–E eingeordnet (Tab. 1.3):
Abfälle der Gruppen A u. B können mit Hausmüll entsorgt werden (auf verletzungssichere Verwahrung achten: Kanülen, Nadeln, Lanzetten, Skalpelle u. Klingen, Ampullenreste in bruch- u. durchstichsicheren Behältnissen). Praxiseigene Autoklavierung von Gruppe C vor Entsorgung im Hausmüll. Abfälle der Gruppe D: Schadstoffmobil, kommunale Sammelstellen (Wertstoffhöfe o. Ä.).
In Zweifelsfällen bzgl. Müllzuordnung in eigener Gemeinde: Bürgermeisteramt o. Amt für öffentliche Ordnung kontaktieren.

Medizinische Fachangestellte (MFA)

MFA (Medizinische Fachangestellte)Früher: ArzthelferinArzthelferin siehe MFA (Medizinische Fachangestellte) (AH); zentrale Organisatorin u. Drehscheibe des Praxisgeschehens:
  • Erste Ansprechpartnerin für Pat.

  • Termin-Managerin

  • Funktionsträgerin für alle Bereiche: Schreibtätigkeiten, Buchhaltung, Labor, technische Unters., Assistenz bei nicht delegierbaren ärztl. Leistungen

  • Ausführende delegierbarer ärztl. Leistungen (s. u.)

  • Ausbildende (bei Beschäftigung MFA-Auszubildender)

  • Beteiligung bei Wahrnehmung von Sonderbereichen, z. B. Asthma- o. Diabetesschulung, DMP, Ernährungsberatung u. a.

Bei Beschäftigung mehrerer MFA: klare Regelung von Verantwortlichkeiten, Arbeitsbereichen, Informationsfluss untereinander. Jede MFA: Kenntnis aller Arbeitsbereiche, Beherrschung aller anfallenden Arbeitsgänge ist wichtige Voraussetzung (Urlaubsvertretung, Krankheit). Ggf. Wechsel der Arbeitsbereiche in 2-wöchentl. o. monatl. Turnus. Alternativ kurze „Hospitationen“ im jeweils anderen Arbeitsbereich.

Checklisten u. Handlungsleitlinien (Arbeitsanweisungen) für häufig wiederkehrende Arbeitseinheiten erstellen (spezielle Unters., Kontrolle HB-Tasche, Reinigungs-, Hygienepläne u. a.).

MFA-Arbeitsbereich kann durch Auswahl der Einzelbereiche aus Tab. 1.4 zusammengestellt werden.
Bestimmung einer Erstkraft als Hauptverantwortliche häufig sinnvoll.

  • Muster-Arbeitsvertrag sowie Manteltarifvertrag von zuständiger Ärztekammer erhältlich. Cave: Tarifliche Vergütung allein reicht oft nicht aus, Mitarbeiterinnen auf Dauer an Praxis zu binden. Zusätzliche Vergütungen, auch leistungs- o. praxisumsatzabhängig, im Vertrag fixieren!

  • Für Belange der Ausbildung von MFA ist Ärztekammer zuständig (Adressen 34.3.1).

  • Regelmäßige Teambesprechungen aller Mitarbeiter zur Verbesserung von Klima u. Informationsfluss (Protokoll zur Kontrolle der Umsetzung).

Delegierbare LeistungenAusnahmen vom Grundsatz der persönlichen Leistungserbringung durch den Arzt: MFA (Medizinische Fachangestellte)deligierbare Leistungen
  • Blutentnahmen

  • Leistungen des (kleinen) Labors

  • Technische Leistungen wie EKG-Ableitung, Lufu, Audiometrie, Anlegen von Langzeit-EKG o. -Blutdruckgerät

  • Verbandwechsel, s. c. oder i. m. Inj., Impfungen

  • Bestrahlungen, Inhalationen, Elektrother. u. Ä.

  • DK-Wechsel

  • Sonderleistungen, z. B. Schulungskurse für Pat. mit Diab., Asthma

  • Zusatzqualifikationen für MFA in der Patientenbetreuung i. R. der Versorgung chronisch Kranker (z. B. Unterstützung bei Palliativversorgung, geriatrisches Assessment, Vermittlung von Unterstützung durch soziale Einrichtungen, Terminkoordination, Medikamentenkontrolle, auch i. R. von eigenständiger HB-Tätigkeit):

    • „AGnES zwei“ (KV Brandenburg, KV Mecklenburg-Vorpommern): arztentlastende, gemeindenahe, E-Health-gestützte systemische Intervention

    • EVA (KV Nordrhein, KV Westfalen-Lippe): entlastende Versorgungsassistentin

    • VerAH (Deutscher Hausärzteverband): Versorgungsassistentin in der Hausarztpraxis

    • NäPA (Bundesärztekammer): nichtärztl. Praxisassistentin

  • Arzt muss bei Delegation in „angemessener Zeit“ persönlich in der Praxis erreichbar sein

  • MFA muss übertragene Tätigkeiten beherrschen, Arzt muss sich von sorgfältiger Ausführung überzeugt haben: Niemals blinde Delegation!

  • Tätigkeiten mit hohem Risiko (z. B. Infusion, Durchführung von Belastungs-EKG) nicht o. nur unter unmittelbarer Aufsicht delegieren

Praxisvertreter, Assistent

VertreterPraxisVertretungPraxisAssistentSicherstellung vertragsärztl. Versorgung im Urlaubs- o. Krankheitsfall: mind. einen Vertreter benennen (Vertragsarzt in näherer Umgebung). Rechtzeitige Absprache notwendig.
Beschäftigung eines Vertreters in eigener Praxis: Bedingung ist gleiche FA-Bezeichnung wie zu vertretender Arzt, zumindest aber abgeschlossene Weiterbildung. Nur in Ausnahmefällen (z. B. plötzliche Erkr., kurzfristige Vertretung bis zu ≤ 1 Wo.) genügt allein (Voll-)Approbation. Beschäftigung eines Vertreters > 1 Wo. bei zuständiger KV anzeigen bzw. genehmigen lassen. Leistungen, die bes. Befähigung o. Genehmigung voraussetzen (z. B. Ultraschall): Gleiche Zusatzqualifikationen nachweisen.
Haftung bzgl. vertragsärztl. Tätigkeit (Wirtschaftlichkeit, Arzneiverordnung u. a.) bleibt i. d. R. bei dem Arzt, der sich vertreten lässt. Privatrechtliche Haftung für ärztl. Tätigkeit (Haftpflicht) liegt beim vertretenden Arzt.

Verweis auf Rettungsdienst o. KH zu Vertretungszwecken ist unzulässig!

AssistentBeschäftigung von Assistenten nur zulässig:
  • Als Dauerassistent in Gebieten ohne DauerassistentZulassungsbeschränkungen (Genehmigung vor dem 1.7.1997)

  • Als angestellter Praxisarzt mit KV-Genehmigung

  • Zur Sicherstellung der vertragsärztl. Versorgung (EntlastungsassistentEntlastungsassistent), v. a. bei umfangreicher wissenschaftlicher o. berufs- u. a. politischer Tätigkeit („im öffentlichen Interesse“)

  • Im Rahmen der Weiterbildung: Hier genügen Approbation o. Erlaubnis zur Berufsausübung gem. § 10 Bundesärzteordnung

  • Bei Belegärzten zur Vertretung in der Praxis, wenn Belegarzt im Krankenhaus tätig ist

  • Bei Anstellung eines Assistenten können Leistungsbeschränkungen wirksam werden, die vom Zulassungsausschuss der zuständigen KV beschlossen werden (s. Bedarfsplanungs-Richtlinie des GBA).

  • Sofern Assistent – auch nur zeitweise – selbstständig arbeitet, müssen dieselben Qualifikationen wie beim Vertragsarzt vorhanden sein (Ausnahme: Arzt in Weiterbildung).

  • Durch angestellten Arzt darf sich Praxisausrichtung (Leistungsangebot) nicht verändern (neue Zusatzqualifikationen bleiben unberücksichtigt).

  • Assistent ist Angestellter des Praxisinhabers. Arbeitsverhältnis muss vertraglich festgelegt werden. Rechtlich ist Praxisinhaber Haupthaftender in Rechts- u. Haftpflichtfragen.

  • Informationen auf Webseite der zuständigen Ärztekammer; Zugang über BÄK (1.21).

Pharmareferenten

Gesprächsbereitschaft mit PharmareferentPharmareferenten ist individuelle Entscheidung: Ist der Referent kompetent, informativ, fair ggü. Mitbewerbern? Priorisierung neutraler Informationen („Arzneitelegramm“, „Der Arzneimittelbrief“, „Arzneiverordnungen“) aufsparen?
Grundregeln:
  • Arzneimittelmuster nur Arzneimittelmusterentsprechend praxisinterner „Positivliste“ annehmen.

  • Keine unseriösen Studien als Wirksamkeitsnachweise akzeptieren, Prospektflut ablehnen (Müllvermeidung!).

  • Cave: Verstoß gegen Gesetz zur Bekämpfung von Korruption im Gesundheitswesen (Antikorruptionsgesetz, §§ 299a, b StGB) durch Annahme von Werbegeschenken, Einladungen zu bezahlten Fortbildungen u. Ä.

  • Neutrale u. gute Information kann nicht kostenlos sein!

Formularwesen

Vordrucke

Vordruckmustersammlung der KBV: www.kbv.de/media/sp/02_Mustersammlung.pdf
Erläuterungen zur Vereinbarung über Vordrucke für die vertragsärztl. Versorgung (Stand: 1.1.2016): www.kbv.de/media/sp/02_Erlaeuterungen.pdf
Grundsätzlich jede Inanspruchnahme nur gegen Vorlage elektronischer Gesundheitskarte (eGK) o. Versicherungsnachweis. Wenn eGK nicht vorliegt:
  • Ersatzkrankenschein (Abrechnungsschein, Muster 5) ausfüllen u. unterschreiben lassen: rechtliche Grundlage für Privatliquidation bei Nichtvorlage der eGK

  • Verordnungen, Überweisungen u. Krankschreibungen nur auf Privatformularen mit Stempelaufdruck „mangels Versicherungsnachweis“. Erstattung der Privatrezepte mit diesem Stempel bei Vorlage bei der KK in bar (abzüglich Apothekenrabatt). AU-Bescheinigungen bei nachträglicher Vorlage des Versicherungsnachweises rückwirkend erstellen

Bei technischen Formulardruckproblemen trotz vorgelegter eGK (Hausbesuch, fehlerhafte Angaben im Chip, im Gerät nicht lesbar) Vordrucke im „manuellen Ersatzverfahren“ ausfüllen. Dabei sind folgende Angaben obligatorisch:
  • Krankenkasse u. Kassennummer

  • Name des Versicherten

  • Versichertenstatus (fünfstellig)

  • Versichertennummer

  • Gültigkeitsdauer der Karte

  • Betriebsstättennummer

  • Lebenslange Arztnummer (LANR)

  • Beim handschriftlichen Ausfüllen der Formulare in jedem Fall durch Unterschrift des Pat. auf Ersatzkrankenschein Mitgliedschaft in betreffender Krankenkasse bestätigen lassen!

  • Bei Formularerstellung ohne Vorlage einer eGK u. nachträglicher Feststellung, dass kein Versicherungsverhältnis bestanden hatte, haftet Arzt für alle Folgekosten (auch Überweisungen, veranlasste Unters. u. a.)!

Abrechnung

Falls keine Abrechnung Abrechnungüber EDV: Mittels eGK AbrechnungsscheinAbrechnungsschein zur Leistungserfassung erstellen u. vom Pat. unterschreiben lassen.
Versicherungsnachweis (Krankenschein) wird weiter verwendet bei wenigen Kostenträgern, die (noch) keine Karte ausgegeben haben (z. B. Bundeswehr, Sozialämter, Freie Heilfürsorge). Kostenträger Tab. 1.5.
Abrechnung bei ausländischen PatientenAbrechnungausländische PatientenDetails: „Vereinbarung zur Anwendung der europäischen Krankenversicherungskarte“ (Januar 2015) (www.kbv.de/media/sp/20_europ._Kankenversicherungskarte.pdf).
Behandlung soll sich auf das „med. Notwendige“ beschränken. Keine Behandlungen, die ohne Gesundheitsgefährdung bis zur Rückkehr in Heimatland aufschiebbar sind o. wenn Betroffener „erkennbar“ zum Zweck der Behandlung eingereist ist.
Wenn weder deutsche Krankenversicherung besteht noch Berechtigung aufgrund der verschiedenen Auslandsabkommen (z. B. Auslandskrankenschein) vorliegt: Abrechnung gem. GOÄ.

Notfall-/Vertretungsschein (Muster 19)

VertretungsscheinNotfallBehandlungsscheinAbrechnung:
  • Notfälle

  • Krankheits- o. Urlaubsvertretung (sofern kein Überweisungsschein vorgelegt wird)

  • Vertragsärztl. Notfalldienst

Entsprechendes Feld für Abrechnung ankreuzen!
Nur anlegen, wenn Pat. anderen HA hat, sonst Original-Abrechnungsschein erstellen bzw. Behandlung als „eigener“ Pat. eGK-Vorlage obligatorisch, andernfalls Ersatzverfahren (s. o.) u. Schein vom Versicherten o. dessen Vertreter o. Erziehungsberechtigten unterschreiben lassen (Ausnahme: Notfälle, alleinige telefonische Beratungen u. Ä.).

  • Behandlung darf nicht das für Notfall o. Vertretung erforderliche Maß überschreiten.

  • Kassen u. KV: kein Anrecht auf Mitteilungen im Feld „Befunde/Ther.“. Aus Datenschutzgründen dieses Feld erst ab dem zweiten Blatt (19b u. c) ausfüllen, zur eigenen Dokumentation u. zur Benachrichtigung des HA.

  • Durchschlag (Blatt 19b) dem Pat. mitgeben o. dem HA umgehend übersenden o. faxen (Versandpauschale).

Überweisung (Muster 6)

ÜberweisungAuftrag bzw. Fragestellung möglichst genau formulieren. Zur Vermeidung von Mehrfachunters. bereits vorliegende relevante Befunde kurz mitteilen.
  • „Kurativ“: alle Fälle zur Diagn. u. Ther.

  • „Präventiv“: z. B. Vorsorgeunters., Rötelnimpfung, -titer

  • „Behandlung gem. § 116b“: amb. KH-Behandlung von Pat. mit seltenen Erkr., s. a. GBA-Richtlinie

  • „Belegärztl. Behandlung“: z. B. belegärztl. OP

  • „Auftragsleistungen“: z. B. gezielte Rö- o. Laborunters., dabei präzise gewünschte Unters. o. Leistungsziffern gem. EBM angeben

  • „Konsiliarunters.“: Durchführung einer bestimmten Unters. i. R. einer Abklärung: z. B. Sono, ÖGD bei V. a. Refluxerkr. Untersuchungsumfang kann in den Grenzen des zur Abklärung Nötigen vom Überweisungsempfänger mitbestimmt werden

  • „Mit-/Weiterbehandlung“: zur weiterführenden Diagn. u./o. Ther. durch Spezialisten. Umfang weiterführender Behandlung obliegt vollständig dem Überweisungsempfänger

  • „Eingeschränkter Leistungsanspruch“: bei Pat., die mit ihren Kassenbeiträgen im Rückstand sind (nur wenn dies bekannt wäre!)

  • Als Überweisungsadresse nur allg. Begriffe wie „Facharzt für …“ o. z. B. „Hautarzt“ verwenden (keine Angabe eines bestimmten Instituts o. Arztnamens).

  • Mitteilungspflicht: Beauftragter Arzt ist zur Berichterstattung über erhobene Befunde u. Behandlungsmaßnahmen verpflichtet.

  • Erfolgt Überweisung ausschließlich auf Verlangen des Pat., kann dies klar benannt werden, z. B. „auf Wunsch des Pat.“.

Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung (Muster 1)

Gesetzlich VersicherteKrankschreibungAU (Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung)Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung (AU) „AU liegt vor, wenn der Versicherte aufgrund von Krankheit seine ausgeübte Tätigkeit nicht mehr o. nur unter der Gefahr der Verschlimmerung seiner Erkr. ausführen kann.“ (31.2.3).
  • Voraussetzung: gewissenhafte Unters. u. Abwägung, ob Weiterarbeit zumutbar. Kenntnis von Tätigkeit u. Arbeitsplatz wichtig.

  • AU beginnt i. d. R. mit dem Tag der Feststellung (Vorstellung beim Arzt). Hat Pat. am Tag der Feststellung noch bis Arbeitsschluss gearbeitet, beginnt AU erst mit dem Folgetag. Seit dem 4.3.2016 gemäß G-BA-Beschluss in Ausnahmefällen Rückdatierung der AU bis zu 3 d möglich (Richtlinienanpassung zur Gewährleistung der rückwirkenden Bescheinigungsmöglichkeit einer AU auch für den Zeitraum eines vorangehenden Wochenendes, z. B. im Fall einer Notfallversorgung). Bei manchen Arbeitgebern AU erst notwendig, wenn Erkrankungsdauer > 3 d; in Berechnung der 6-Wo.-Frist (s. Lohnfortzahlung) werden diese 3 d eingerechnet.

  • In Feld „Diagnose“ nur ICD-Code einsetzen.

  • Folgebescheinigungen normalerweise am Tag nach Auslaufen der Vorbescheinigung ausstellen. Ausnahmen über Wochenenden.

  • Vordruck vierteilig: Blatt 1a für KK (muss vom Versicherten an KK weitergeleitet werden; AOKen u. einige andere KK stellen den Praxen Freiumschläge zur unmittelbaren Weiterleitung zur Verfügung). Blatt 1b (Format DIN A6) zur Vorlage beim Arbeitgeber, Personalstelle o. Ä., Blatt 1c Ausfertigung für Versicherten, Blatt 1d zur eigenen Dokumentation (Aufbewahrungsfrist 1 J., 1.3.10).

  • Für Arbeitslose liegt AU vor, wenn sie nicht mehr in der Lage sind, leichte Tätigkeiten an mind. 15 Wochenstunden zu verrichten.

Privat VersicherteFormlose Bescheinigung auf Vordruck o. Maske im PC erstellen. Keine Vorschriften bzgl. Rückdatierung. Keine Angabe der Diagnose (wird dem Arbeitgeber vorgelegt)! Abrechnung nach Nr. 70 GOÄ o. 143 BG.

  • Termingebundene Unters. (Sono, Endoskopien u. a.) begründen keine AU; in diesen Fällen Bescheinigung über Arztbesuch ausstellen. Rechtliche Grundlage: Arbeitgeber ist verpflichtet, zum Arztbesuch dienstfrei zu geben.

  • AU-Feststellung erfordert immer persönlichen Arzt-Pat.-Kontakt (sonst Regressmöglichkeit).

  • AU auch bei Arbeitslosen erforderlich (Weiterbezug Arbeitslosengeld), Kriterien s. o.

  • „Geringfügig Beschäftigte“ (≤ 10 Wochenarbeitsstunden): AU nötig, da Anspruch auf Lohnfortzahlung. Da meist als Angehöriger mitversichert, Bescheinigung auf Vordruck wie bei Privatpat.

  • AU-Dauer möglichst genau abschätzen. Im Zweifel eher kürzere Abstände, bei absehbar langer Dauer, z. B. Frakturen, nicht länger als max. 4 Wo. (Adhärenz!).

  • Stellt sich eine kürzere als ursprünglich angenommene AU-Dauer heraus, Fortsetzungsbescheinigung mit nunmehr kürzerem Datum.

  • Bei privat versicherten Selbstständigen häufige Rückfragen der Versicherung, ob noch Teilarbeitsfähigkeit vorliegt u. Pat. z. B. zur Aufsichtsführung in seinem Betrieb in der Lage wäre. In fraglichen Fällen dies gleich zu Anfang mit dem Pat. abklären.

  • In Zweifelsfällen: vgl. AU-Richtlinie des G-BA (1.21).

Krankengeldfall
  • Seit 1.1.2016 Feld „Krankengeldfall“: Nach Ablauf der Lohnfortzahlungspflicht tritt KrankengeldfallKrankengeldfall ein: Feld „Ab 7. AU-Woche o. sonstiger Krankengeldfall“ bzw. bei zweifelsfreiem AU-Ende im Krankengeldfall „Endbescheinigung“ ankreuzen; bisheriger AuszahlungsscheinKrankengeldAuszahlschein Auszahlschein für Krankengeldder KK entfällt.

  • Auf Anfrage der KK bei AU > 6 Wo. Muster 52 ausfüllen (Beantwortungspflicht!): „Bericht für die Krankenkasse bei Fortbestehen der Arbeitsunfähigkeit“ (ICD-Code der Diagnose, Beschreibung der Tätigkeit, voraussichtlicher Zeitpunkt des Wiedereintritts der Arbeitsfähigkeit, Maßnahmen zur Überwindung der Arbeitsunfähigkeit etc.), abrechenbar gemäß EBM-Leistungsziffer 01622.

Arzt ist nicht verpflichtet, das Ende der Lohnfortzahlungsperiode zu berechnen. Markierung des Feldes bedeutet Hinweis an KK zur Überprüfung des Anspruchs auf Krankengeldbezug.

Krankengeldbezug bei Pflege eines erkrankten Kindes (Muster 21)Bei Erkr. eines Krankengelderkranktes KindKindes vor Vollendung des 12. Lj. u. sofern keine andere zum Haushalt gehörige Person dessen Pflege übernehmen kann, hat Versicherter Anspruch auf Krankengeld für längstens 10 (Alleinerziehende 20) Arbeitstage pro Kalenderjahr. Erkranken im Kalenderjahr mehrere Kinder des Versicherten, erhöht sich Anspruch auf max. 25 (Alleinerziehende 50) Arbeitstage. Ausstellen der Bescheinigung nicht abrechnungsfähig.

In verschiedenen Tarifverträgen sind längere Fristen u. a. Altersgrenzen für erkrankte Kinder vorgesehen. In solchen Fällen nur formlose Bescheinigung (privat abrechnungsfähig, z. B. Nr. 70 GOÄ). Versicherter füllt Formularrückseite nach Muster 21 aus u. reicht es bei der Krankenkasse ein.

Stufenweise Wiedereingliederung (Muster 20)WiedereingliederungstufenweiseErstellung eines Plans zur allmählichen Wiederaufnahme der bisherigen Arbeit (z. B. nach langwierigen Erkr. o. komplizierten OP) in Absprache mit Pat., dessen Arbeitgeber, KK u./o. Sozialleistungsträger. Wenn vorhanden, Betriebsarzt einschalten. Pat. ist rechtlich arbeitsunfähig, erhält also weiter Lohnfortzahlung o. Krankengeld. Abrechnung gemäß EBM.

Rezepte

Kassenrezept (Muster 16)Zur Rezept(ierung)KassenrezeptVerordnungArzneimittelKassenrezeptVerordnung von Arznei-, Verbands- u. Hilfsmitteln zulasten der GKV. Keine Verwendung für Arzneimittel, die nicht zulasten der GKV verordnungsfähig sind (z. B. Mittel zur Behandlung grippaler Inf. bei Versicherten > 12 J., Appetitzügler, nicht rezeptpflichtige Medikamente u. Nahrungsergänzungsmittel). Max. 3 Verordnungen pro Formular.
Befreiung von der Zuzahlungspflicht (Feld „ZuzahlungspflichtGebühr frei“ ankreuzen):
  • Versicherte u. Angehörige < 18 J.

  • Behandlung von Schwangerschaftsbeschwerden u. -erkr.

  • Versicherte der sonstigen Kostenträger (1.3.1, zusätzlich Feld „Sonstige“ ankreuzen).

  • Aufgrund der Härtefallregelung (§ 61, § 6 SGB V) o. aufgrund chron. Erkr. von der Zuzahlungspflicht Befreite. Infrage kommende Pat. (meist Rentner mit geringen Bezügen) auf Härtefallregelung hinweisen, Antrag bei zuständiger KK (Muster 55). Von der KK ausgesprochene Befreiung ist befristet, deshalb immer Befreiungskarte vorlegen lassen.

  • Seit Inkrafttreten des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG) am 1.4.2007 Abschluss sog. Rabattverträge zwischen der GKV u. jeweils einem o. mehreren Arzneimittelherstellern. Pat. erhält in Apotheke nicht mehr Medikament des auf dem Rezept genannten Herstellers, sondern Medikament mit gleichem Wirkstoff, gleicher Arzneiform, Dosierung u. Packungsgröße von einem der Hersteller, die Rabattvertrag mit der KK des Pat. geschlossen haben. Durch Ankreuzen des „Nec-aut-idem“-Kästchens kann Arzt diesen Austausch verhindern.

  • Bei Unfällen Feld „Unfall“ markieren. ArbeitsunfallRezeptausstellung

  • Bei Arbeitsunfall Verordnung zulasten der zuständigen BG (1.5.8) u. entsprechendes Feld markieren, im Feld li unten Unfalltag u. -betrieb eintragen.

  • Impfstoffe: Feld 8 markieren; Verschreibung auch im Einzelfall ohne Namensnennung als Sprechstundenbedarf zulasten der für den Sprechstundenbedarf zuständigen KK (Ausnahmen: KV-spez. Vorschriften beachten!).

  • Hilfsmittel: Feld 7 markieren.

PrivatrezeptFälschungserschwerte Vordrucke mit farbiger Untergrundfärbung empfehlenswert (Abb. 1.3). Rezept(ierung)PrivatrezeptPrivatrezept
Zusätze auf Rezepten Rezept(ierung) Zusätze
  • Aut idem: Ohne eindeutige Ausschlusskennzeichnung ist der Apotheker zur Substitution (nec aut Nec aut idemidem) verpflichtet. Der Arzt kann auch selbst nur Wirkstoff verordnen u. stimmt damit der Auswahl eines preisgünstigen Medikaments durch Apotheker ggf. gemäß Rabattvertrag der jeweiligen GKV zu.

  • Ausschluss von aut idem: Durchstreichen des „Aut-idem“-Kästchens (bedeutet ab 23.2.2002: „Kein aut idem“)

  • Aut Aut similesimile: Abgabe eines vergleichbaren Wirkstoffs (generell nicht zu empfehlen)

  • Noctu-VermerkNoctu: Vermerk bei nächtl. Verordnung (nach 20:00 Uhr), wenn Verordnung dringend, d. h., Pat. soll umgehend mit Einnahme beginnen. Erspart Pat. Zahlung der Nachttaxe (wird sonst bei Belieferung nach 20:00 Uhr von Apotheken erhoben)

  • Ad manum medici: Ausgabe an den Arzt, der das Arzneimittel dem Pat. persönlich verabreicht

Verordnung von Hilfsmitteln

Hilfsmittel sind med. Sachleistungen: VerordnungHilfsmittelHilfsmittelverordnung

  • Körperersatzstücke, orthopädische u. a. Hilfsmittel (auch deren Reparatur o. Anpassung)

  • Sehhilfen (nur FA)

  • Hörhilfen (nur FA)

  • Spritzen, Infusionssysteme, Katheter, Inkontinenzartikel u. Ä.

Hilfsmittelverordnung ebenfalls auf Rezeptvordruck nach Muster 16. Immer auf gesondertem Rezept verordnen u. Feld 7 markieren (fallen nicht unter Arzneimittelbudget). Alle „aufwendigeren“ Hilfsmittelverordnungen bedürfen Genehmigung durch KK (Vorlage der Verordnung durch Pat., Sanitätshaus o. Ä. bei der KK).
Auf dem Rezept (Tab. 1.6) muss entsprechende Diagnose angegeben werden.
Betäubungsmittel-RezepteRezept(ierung)BetäubungsmittelFür BtM-RezeptBetäubungsmittel-RezeptPat. u. Sprechstundenbedarf. Erstanforderung formlos unter Mitsendung einer aktuell beglaubigten Kopie der Approbationsurkunde beim Bundesinstitut für Arzneimittel u. Medizinprodukte, Bundesopiumstelle (BOPST), Kurt-Georg-Kiesinger-Allee 3, 53175 Bonn; Anforderungsformulare auf Internetseiten der BOPST (1.21). Ab 2013 neue BtM-Rezeptformulare: Verzicht auf arztindividuelle Codierung, dafür Echtheitsprüfung unter UV-Licht (über eingedruckte neunstellige Rezeptnummer Zuordnung zum verordnenden Arzt; Mehrbehandlerpraxen: strenge Trennung der Rezeptdokumentation!). Lieferzeit erfahrungsgemäß ca. 2 Wo.
BtMVV-Medikamentenliste u. Übersicht bzgl. verschreibbarer Höchstmengen in der Roten Liste® (rosa Seiten, ganz hinten) o. Gelben Liste® (lila Seiten, ganz vorn); im Internet auf den Seiten der Gelben Liste® (www.gelbe-liste.de) o. der Bundesopiumstelle (1.21).
  • BtM dürfen nur als Zubereitungen (Fertigarzneimittel o. Rezepturen) verordnet werden.

  • BtM dürfen nur verordnet werden, wenn Anwendung begründet ist u. beabsichtigter Zweck auf andere Weise nicht erreicht werden kann.

  • Ausgestelltes BtM-Rezept ist 1 Wo. lang gültig, darf daher nur bis zum 8. d durch Apotheke ausgeliefert werden.

  • Verordnung mit: eindeutiger AM-Bezeichnung, Menge des verordneten AM in Gramm, Milliliter o. Stückzahl der abgeteilten Form (1 OP o. N1 reichen nicht aus), Angabe Beladungsmenge u./o. Darreichungsform, wenn dies aus eindeutiger AM-Bezeichnung nicht hervorgeht.

  • Einnahmevorschrift: mit Einzel- u. Tagesangaben („alle 3 Tage 1 Pflaster aufkleben“, „3 × tägl. 1 Kapsel einnehmen“ o. „gemäß schriftlicher Anweisung“); folgende Angaben reichen nicht aus: „Dosierung lt. Anweisung“, „Verwendung nach Anleitung“, „Dosierung nach ärztl. Anordnung“, „Einnahme nach Plan“, „alle 72 Stunden“, „alle 3 Tage wechseln“ u. Ä.

  • Einheitliches maschinelles o. handschriftliches Ausfüllen der BtM-Rezepte in BtMVV nicht vorgeschrieben; Verordnungsblatt kann z. B. mit BtM bedruckt werden u. Einnahmevorschrift o. Kennungen (z. B. „A“) können handschriftlich vermerkt werden (handschriftliche Angaben sind keine Änderungen nach § 9 Abs. 2 S. 3 der BtMVV o. Ergänzungen im Sinne des § 11 Abs. 1 der AM-Richtlinien). Apotheke ist verpflichtet, Fälschung o. möglichen Missbrauch auszuschließen (u. U. Rückfragen durch Apotheke bei unterschiedlichen Handschriften auf einem Rezept).

  • Name, Anschrift inkl. Tel.-Nr. u. Berufsbezeichnung des Arztes, eigenhändige Unterschrift des Arztes, im Vertretungsfall zusätzlich der Vermerk „i. V.“. Bei Gemeinschaftspraxen muss Verordnender seinen Namen kenntlich machen, z. B. durch Unterstreichen im Stempel.

  • Gleichzeitige Verordnung von bis zu 2 verschiedenen BtM auf einem Rezept möglich.

  • Verordnung verschiedener Darreichungsformen desselben Stoffs (z. B. Morphin Supp., Tbl., Amp.) auf demselben Rezept möglich.

  • Angabe der Bezeichnung der Darreichungsform sowie Art u. Menge des enthaltenen BtM nur, wenn AM-Bezeichnung nicht eindeutig.

  • Höchstverschreibungsmenge für Morphin: 20.000 mg innerhalb von 30 d.

  • Bei Überschreitung der Höchstmenge im Einzelfall: Rezept mit Buchstaben „A“ (Ausnahme) deutlich sichtbar kennzeichnen.

  • Bei Auslandsreisen Pat. bescheinigen, dass sie aus med. Gründen BtM mit sich führen, damit diese ausgeführt u. bei Rückreise ohne Probleme wieder eingeführt werden können (Schengener Abkommen). Bescheinigung vor Reiseantritt durch Oberste Landesgesundheitsbehörde o. eine von ihr beauftragte Stelle beglaubigen lassen. Gültigkeitsdauer: max. 30 d. Für jedes verordnete BtM gesonderte Bescheinigung erforderlich.

  • Im Notfall (z. B. Hausbesuch) auf normalem Rezept nach Muster 16 o. einfach auf einem Stück Papier rezeptieren. BtM-Rezept mit Markierung „N“ (Notfall) später nachreichen.

  • Offensichtliche Fehler auf BtM-Rezept o. Anforderungsschein können vom Apotheker korrigiert werden. Telef. Rückfragen sind möglich.

  • Sprechstundenbedarf: durchschn. 2-Wo.-Bedarf, mind. jedoch kleinste im Handel befindliche Packungseinheit; Vorratshaltung eines jeden BtM soll Monatsbedarf des Arztes nicht überschreiten. Wird ebenfalls über BtM-Rezepte bezogen. Eintrag AOK unter KK, Eintrag „Sprechstundenbedarf“ unter Pat.

  • Nachweis BtM-Sprechstundenverbrauch auf speziellen Karteikarten o. in Tabelle der Bundesopiumstelle (1.21).

  • Rezeptausdruck (selbstdurchschreibender Satz mit Kopien) auf Nadeldrucker; bei Verwendung Tintenstrahl- o. Laserdrucker alle drei Kopien einzeln bedrucken.

  • Dihydrocodein (DHC) u. Codein bei nicht abhängigen Pat. für Ind. Husten- u. Schmerzther. weiterhin ohne BtM-Rezept verordnungsfähig. Bei BtM-Abhängigen aber wie auch Flunitrazepam (Rohypnol®) nur auf BtM-Rezeptformular u. als Substitutionsmittel verordnungsfähig.

  • Verordnung von BtM i. R. einer Substitutionsther. (Methadon, Levomethadon, LAAM, Buprenorphin u. a.): Kennzeichnung auf BtM-Rezept mit „S“ o. „SZ“. Verordnung ausschließlich i. R. eines umfassenden Therapiekonzepts, das auch psychother. u. psychosoziale Behandlungsaspekte berücksichtigt (1.8.5).

  • Aufbewahrung von BtM-Rezepten: diebstahlsicher, vor Missbrauch geschützt. Bei Verlust: umgehende Meldung an Bundesopiumstelle; Ausnahmen: Verlust von BtM-Verordnungen durch Pat. (Dokumentation des Verlusts auf Teil III der BtM-Verordnung).

  • Durchschriften (Teil III), Kopien u. unbrauchbare Formulare müssen 3 J. aufbewahrt werden.

Heilmittelverordnungen (Muster 13, 14, 17)

DefinitionVerordnungHeilmittelHeilmittelverordnungHeilmittel sind „persönliche erbrachte med. Leistungen“:
  • Physikalische Therapie

  • Stimm-, Sprech- u. Sprachtherapie

  • Ergotherapie

  • Podologie

Heilmittel werden häufig auch in eigener Praxis angeboten (Inhalationen, Bestrahlungen, Kältebehandlung o. ggf. durch angestellten Masseur, Krankengymnasten). Pat. auch hier grundsätzlich zur Zuzahlung (10 % + € 10 je Verordnung) verpflichtet.
Heilmittelverordnung (Muster 13)Verordnung von Heilmitteln gemäß den Heilmittel-Richtlinien vom 1.7.2011 zulasten der GKV. Heilmittelkatalog ist ausschließlich, d. h., es dürfen keine Heilmittel verordnet werden, die nicht für jeweilige Ind. (Diagnose) ausdrücklich aufgeführt sind. Abweichungen von Richtlinien nicht möglich.
Unterscheidung einzelner Heilmittel in:
  • Vorrangige Heilmittel

  • Optionale Heilmittel

  • Ergänzende Heilmittel sowie

  • Standardisierte Heilmittelkombinationen

Für Verordnung im Regelfall bestehen Obergrenzen, die aufgrund der Ind. festgelegt sind (s. Heilmittelkatalog). Im Katalog aufgeführte Anzahl der Anwendungen stellt Obergrenze dar, die vom Arzt auch unterschritten werden kann!
Langfristverordnungen außerhalb des Regelfalls: Begründung (unterstes Feld) u. Genehmigung von der KK vor Behandlungsbeginn (Rückseite des ersten Blatts). Sinnvoll z. B. bei Z. n. Apoplex, Encephalomyelitis disseminata (1.21).

  • Seit 1.7.2014 Angabe der therapierelevanten Diagnose mit endstelligem ICD-10-Code auf jeder Heilmittelverordnung (1.21).

  • Von anderen Ärzten erstellte Verordnungen müssen eingerechnet werden: Wurde z. B. vom Orthopäden Erstverordnung erstellt, folgt in Hausarztpraxis „1. Folgeverordnung“.

  • Feld „Behandlungsbeginn spätestens am“ freilassen, wenn keine abs. dringliche Ind. vorliegt. Verschafft dem Physiotherapeuten/Masseur Freiheit in Terminplanung. Physikalische Ther. muss allerdings bis spätestens 14 d nach Ausstellung der Verordnung begonnen werden.

  • Vor neuer Erstverordnung aus gleicher Ind. muss therapiefreies Intervall von 12 Wo. verstrichen sein.

Stimm-, Sprech- u. Sprachtherapie (Muster 14)LogopädieVerordnungSprachtherapieSprechtherapieStimmtherapieHäufigste Ind.: z. B. funktionelle Stimmstörungen, Sprachfehler o. -störungen (z. B. bei hochgradiger Taubheit), motorische Aphasien nach Apoplex, Phonationsstörungen nach Kehlkopf-OP o. Schluckstörungen z. B. bei neurolog. Erkr. o. nach Apoplex.
Apparative Basisdiagn. i. R. des Notwendigen halten. Für die meisten in der Praxis vorkommenden Störungen ist keine ausführliche Diagn. erforderlich. Dauer u. Intensität der Behandlung (Therapiedauer pro Sitzung, Therapiefrequenz u. Verordnungsmenge) im Idealfall durch unmittelbare Rücksprache mit Therapeuten o. ggf. mitbehandelndem HNO-Arzt festlegen (1.11).
Ergotherapie (Muster 18)ErgotherapieVerordnungMeist i. R. der Rehabilitation als Beschäftigungs- u. Arbeitsther.; bes. zur Besserung von Störungen der Koordination bzw. Feinmotorik. Verordnung auch hier in enger Absprache mit behandelndem Ergotherapeuten bzgl. Therapiedauer/-frequenz (1.12). Ind. bei Kindern: u. a. Entwicklungsstörungen der Fein- o. Grafomotorik, der (taktilen, auditiven) Wahrnehmung, Entwicklungsstörungen mit autistischen Zügen; Dyspraxie, neuropäd. Erkr., Aufmerksamkeits- u. Konzentrationsstörungen mit ggf. vermehrter Impulsivität, somatoforme Störungen.

Transportverordnung (Muster 4)

TransportverordnungKrankentransportverordnungKrankentransporte nur eingeschränkt verordnungsfähig. Erstattungsfähige Ind.:
  • Stat. Leistungen (KH-Einweisung, -entlassung)

  • Amb. OP, vor- o. nachstat. Behandlung im KH

  • Rettungsfahrten zum KH (auch wenn sich nachträglich herausstellt, dass stat. Behandlung nicht erforderlich ist)

  • Zur amb. Behandlung nur, wenn regelmäßige u. häufige Beförderungen notwendig (Dialyse, amb. Strahlen- o. Chemotherapie u. Ä.)

  • Sonstige amb. Behandlung bei schwerwiegender Behinderung, Hilflosigkeit (Schwerbeschädigte mit Kennzeichen aG, Bl, H) o. Einstufung in Pflegestufe 2 o. 3

  • Transporte zu amb. Behandlung, wenn spezielle Einrichtung eines KTW aufgrund der Erkr. erforderlich

Alle Transporte zu amb. Behandlungen müssen vorher von der KK genehmigt werden.
Verlegungen (z. B. von Wohnung ins Altenheim, zu Verwandten u. Transporte zu normaler amb. Behandlung) sind nicht erstattungsfähig!
Transporte sind zuzahlungspflichtig (10 % der Fahrtkosten, mind. 5 u. max. 10 Euro), außer bei Gebührenbefreiung.

Transport nur ins „nächstgelegene, geeignete, aufnahmebereite“ KH. Weitere Transportwege führen u. U. zu Regressansprüchen.

Krankenhauseinweisung (Muster 2)

Teile a u. b Krankenhauseinweisungzur Weitergabe an das KH, Teil c zur Dokumentation für einweisenden Arzt. Möglichst ausführliche Angaben über Vorerkr., (Dauer-)Medikation, Risikofaktoren u. Allergien. Bei Mitgabe von Vorbefunden (EKG, FA-Berichte) Vermerk im Abschnitt „mitgegebene Befunde“ (nötig für unvermeidliche Nachfragen, wenn Unterlagen vom KH nicht zurückgegeben werden!).

  • „Geeignetes“ KH muss nicht immer nächstgelegenes KH sein, z. B. wenn Pat. bereits mehrfach andernorts stat. behandelt wurde u. dort bekannt ist o. spezielle Einrichtungen notwendig sind (z. B. PTCA).

  • Bei Klinikeinweisung mit Notarzt Muster 2 nicht erforderlich (Zeitverlust durch Ausfüllen!), trotzdem hilfreich, da Übermittlung von Vorgeschichte, Verlauf, Medikation von Notarzt zu KH-Arzt oft lückenhaft.

  • Wichtige Befunde mitgeben (entweder als Kopie o. mit Praxisstempel versehen).

Verordnung häuslicher Krankenpflege (Muster 12)

GemäßVerordnunghäusliche KrankenpflegeKrankenpflegeVerordnungHäusliche KrankenpflegeVerordnung § 37 SGB V Unterscheidung zwischen:
  • häuslicher Krankenpflege zur Vermeidung o. Verkürzung einer stat. Behandlung (KH-VermeidungspflegeKrankenhausvermeidungspflege ≙ Grund- u. Behandlungspflege, ggf. hauswirtschaftliche Versorgung) u.

  • häuslicher Krankenpflege zur Ermöglichung u. Sicherung der amb. ärztl. Behandlung (Sicherungspflege); nur BehandlungspflegeBehandlungspflegeVerordnung, keine Maßnahmen der Grundpflege

  • Verordnung beider Pflegeformen ist an strikte Beachtung der Richtlinien des G-BA vom Februar 2010 gebunden (aktuelle Fassung: Juli 2014). Anlage zu diesen Richtlinien umfasst verordnungsfähige Maßnahmen im Sinne einer Positivliste: Maßnahmen, die darin nicht aufgeführt sind, können nicht verordnet werden. Seit 1.7.2005 gibt es Möglichkeit der psychiatrischen häuslichen Krankenpflege.

  • Ausstellung der Verordnung nach Muster 12 ist Bestandteil der hausärztl. Versichertenpauschale u. damit nicht gesondert abrechnungsfähig.

Jede Verordnung bedarf der Genehmigung durch zuständige KK. Durch Verordnung bestätigt der Arzt, dass keine im Haushalt des Pat. lebende Person die Pflegemaßnahmen durchführen kann. Erstverordnung ist auf Zeitraum von 14 d (Regelfall) begrenzt. Folgeverordnungen können mit schlüssiger Begründung längere Zeiträume umfassen.
KH-Vermeidungspflege wird grundsätzlich nur für ≤ 4 Wo. bewilligt. Fortführung in Ausnahmefällen erfordert Begutachtung des Falls durch MDK. Sicherungspflege kann mit Begründung für längere Fristen (bis zu 1 J.) verordnet werden.
KH-VermeidungspflegeKrankenhausvermeidungspflege:
  • Grundpflege: z. B. Ernährung durch PEG-Sonde, Lagerung, Dekubitus- u. Thromboseprophylaxe, Versorgung von Ausscheidungshilfen (Katheter, Vorlagen, Anus praeter)

  • Hauswirtschaftliche Versorgung: z. B. Besorgungen, Mahlzeitenzubereitung, Wäschepflege, Haushaltsreinigung

  • Behandlungspflege: z. B. Verbandwechsel, Dekubitusversorgung, Inj. s. c. oder i. m., BZ-Messung, Bedienen von Beatmungsgeräten, Richten u./o. Verabreichen von Medikamenten

Pflegeleistungen gemäß Pflegegesetz (SGB XI, Einstufung aufgrund von Pflegebedürftigkeit) können nicht vom Arzt verordnet werden!

Aufbewahrungsfristen

Arzttasche und Notfallkoffer

Arzttasche für Hausbesuche

DiagnostikArzttasche für HausbesucheBlutdruckgerät, Stethoskop, Reflexhammer, Taschenlampe, Ohrenspiegel, Thermometer, Spatel, Handschuhe (steril u. unsteril), Gleitmittel für rektale Unters., Urinteststreifen, BZ-Messgerät, Utensilien für Blutentnahme (Vacutainer o. Ä.).
Optional: z. B. Haemoccult®, Peak-Flow-Meter, Mini-EKG mit Speichermöglichkeit, Pulsoxymeter.
Medikamente parenteral
  • Je 3 Amp.: Furosemid (z. B. Lasix®), Promethazin (z. B. Atosil®), Metoclopramid (z. B. Paspertin®), Diazepam (z. B. Diazep-CT® 10 mg/2 ml) o. Lorazepam (z. B. Tavor®), Haloperidol (z. B. Haldol®), Atropin (z. B. Atropinsulfat Braun® 0,5 mg/ml Injektionslsg.), Terbutalin (z. B. Bricanyl®), Urapidil (z. B. Ebrantil®), Adrenalin (z. B. Suprarenin®), Prednisolon (z. B. Solu-Decortin H®), Scopolamin (z. B. Buscopan®), Morphin (z. B. Morphin Hexal® 10 mg/ml Inj.-Lsg.), Pethidin (z. B. Dolantin®), Aqua injectabile

  • Je 2 Amp.: ASS (z. B. Aspirin® i. v. 500 mg), Metoprolol (z. B. Lopresor®), Dimenhydrinat (z. B. Vomex®), Glukose 20 %/40 % o. Glukagon (z. B. GlucaGen® Novo Nordisk), Dimetinden (z. B. Fenistil®), Naloxon (z. B. Naloxon-ratiopharm® 0,4 mg/ml Inj.-Lsg.), Penicillin G 10 Mega (z. B. Infectocillin® parenteral 10 Mega Pulver zur Herstellung einer Inj.- bzw. Inf.-Lsg.), niedermolekulares Heparin (z. B. Clexane® 20/40 Fertigspritze)

Medikamente enteralNitrolingual®-Kapseln o. -Spray, ggf. Nitropflaster (z. B. Nitroderm® TTS), Nitrendipin oral (z. B. Bayotensin® akut), ASS (z. B. Aspirin®), Paracetamol (z. B. ben-u-ron®), Ibuprofen (z. B. Ibuprofen-CT®), Diclofenac 100 mg Supp. (z. B. Voltaren®), Tramadol (z. B. Tramal®) o. Tilidin/Naloxon (z. B. Valoron®) als Tbl., Tr., Supp., Diazepam (z. B. Diazepam-ratiopharm®, auch Rectiole u. Lsg.), Prednison (z. B. Rectodelt®, Klismacort®), diverse Antibiotika als AntibiotikaArzttascheStartdosen: Penicillin V (z. B. Penicillin V-ratiopharm® 1,5 Mega), Ciprofloxacin (z. B. Ciprobay®), Co-trimoxazol (z. B. Eusaprim®), Clarithromycin (z. B. Klacid®), Amoxicillin (z. B. Amoxicillin Stada®).
DosieraerosoleSalbutamol (z. B. Sultanol®), Budesonid (z. B. Budiair®).
SonstigesStauschlauch, Butterfly-Kanüle, Fixierpflaster, Spritzen 5 × 2 ml, 3 × 5 ml, 1 × 10 ml, Kanülen 5 × gelb (Nr. 1), 10 × grün (Nr. 2), 5 × braun (Nr. 20), Ampullensäge, Zellstofftupfer, Desinfektionsspray, sterile Tupfer u. Kompressen, Wunddesinfiziens, Verbandmull, Pflasterschere, Pinzette, Einmalskalpelle, Taschenmaske (z. B. Laerdal® Pocket Mask o. Ambu® Life-Key).
FormulartascheKugelschreiber, Kassen- u. Privatrezepte; Formulare Überweisung, KH-Einweisung, Transportverordnung, AU, Leichenschau, Notfallabrechnung, Zwangseinweisung gemäß PsychKG (1.5.9); Notizblätter, Telefonliste der nächstgelegenen KH, Rettungsleitstelle, Kollegen, Kassenstempel(automat), eGK-Speichergerät.

Inhalt je nach Gebrauchshäufigkeit tägl. bis 2 ×/Wo. von MFA anhand von Inhaltsverzeichnis überprüfen u. vervollständigen lassen.

Notfallkoffer

Inhalt mind. ausreichend zur Infusionsther.NotfallKoffer (universell verwendbar: Ringer-Laktat-Lsg., 0,9 % NaCl-Lsg.), zur Maskenbeatmung (ggf. Larynxtuben), zum Absaugen, zur Sauerstoffversorgung, zur Blasenkatheterisierung; gängige Medikamente zur Reanimation, evtl. Defibrillator. Cave: Bei seltenem Gebrauch regelmäßig Haltbarkeit der Injektions- u. Infusionslsg. sowie Ladezustand Defibrillator überprüfen. Cave: Kälte- u. Hitzeschäden bei Aufbewahrung im Pkw.

Gesamte Notfallausrüstung in regelmäßigen Abständen auf abgelaufene Medikamente o. Materialien (auch Sauerstoff!) überprüfen. Rechtlich kann Verwendung von Materialien jenseits des Haltbarkeitsdatums schwere Folgen haben!

Juristische Aspekte

Aufklärungspflicht

Ärztl. AufklärungspflichtHeileingriff ist grundsätzlich strafbare u. schadensersatzbegründende Körperverletzung. Strafbarkeit u. Schadensersatzverpflichtung entfallen nur durch Einwilligung des Pat. Diese ist nur rechtswirksam, wenn Pat. über Art, Umfang u. mögliche Folgen des (auch diagn.) Eingriffs umfassend u. für ihn verständlich aufgeklärt wurde. Nicht jedes Detail, aber wesentliche KO erläutern, auch wenn sie selten sind (z. B. Darmperforation bei Rektoskopie).

Behandlungsvertrag

DefinitionBehandlungsvertragGrundlage ärztl. Behandlung, durch den Arzt u. Pat. Vertragsverhältnis begründen. Abschluss erfolgt durch Übergabe der eGK, bei privat Versicherten „stillschweigend durch konkludentes Handeln der Vertragspartner“. Nach erfolgtem Abschluss besteht für den Arzt auch Besuchspflicht im Bedarfsfall.
Vertragsärztliche BehandlungspflichtBehandlungspflichtVertragsarzt ist zwar zur kassenärztl. Behandlung verpflichtet, kann diese aber in begründeten Fällen ablehnen:
  • Bei Störung des Vertrauensverhältnisses

  • Bei übermäßiger Inanspruchnahme durch große Zahl von Pat.

  • Wenn Pat. weit entfernt wohnt u. mind. zwei weitere Vertragsärzte in kürzerer Entfernung erreichbar

Im Notfall besteht uneingeschränkte Behandlungspflicht.

Vertragsärztliche Versorgungspflicht

PräsenzpflichtVertragsärztliche VersorgungspflichtPräsenzpflichtVertragsarzt ist grundsätzlich verpflichtet, auch außerhalb der angegebenen Sprechstundenzeiten für Versorgung seiner Pat. zur Verfügung zu stehen. Diese Aufgabe wird in vielen Bereichen vom organisierten ärztl. Notfalldienst (NFD) übernommen. Bei Praxisschließung muss Vertretung bestellt u. benannt werden (z. B. Anrufbeantworter, Aushang, Anzeige). Bei Abwesenheit > 1 Wo. auch Mitteilung an zuständige KV.
Im geregelten Nacht- u. Wochenenddienst reicht Verweis auf diensthabenden Kollegen o. zuständige Notfallpraxis.
NotfalldienstJeder niedergelassene Arzt ist ungeachtet der Fachrichtung zur Teilnahme am NotfalldienstNotfalldienst verpflichtet (1.15). Einzelheiten regelt Notfalldienstordnung der zuständigen KV.

Dokumentationspflicht

Verpflichtung zur Dokumentationspflichtgewissenhaften Dokumentation der erhobenen relevanten Befunde u. der Behandlungsdaten (verordnete Mittel u. Überweisungen). Grundsätzlich muss Behandlung aus niedergelegten Befunden nachvollziehbar sein. Schwierig ist Auswahl der dokumentationswürdigen Befunde: Kürzelverwendung notwendig, möglichst standardisieren. In D Verpflichtung der an der vertragsärztl. Versorgung teilnehmenden Ärzte u. ärztl. geleiteten Einrichtungen laut § 295 Abs. 1 Satz 2 SGB V (Abrechnung ärztl. Leistungen) zur Diagnosencodierung gemäß ICD-10 GM (aktuell: ICD-10-GM Version 2016).

Zu jedem verordneten Medikament, zu jeder durchgeführten Diagnostik begründenden ICD-Code dokumentieren!

Einsichtsrecht

  • EinsichtsrechtPat. hat Recht auf Einsicht u. Herausgabe der ihn betreffenden objektiven Befunde (Medikation, EKG, Rö u. a.). Juristisch sind z. B. Röntgenbilder Eigentum der KK, sollten jedoch in Verwahrung beim anfertigenden Arzt bleiben.

  • Während der Behandlung dokumentierte subjektive Eindrücke sind Eigentum des Arztes u. müssen nicht herausgegeben werden.

Schweigepflicht

Ärztl. SchweigepflichtSchweigepflicht wird im deutschen Recht als bes. schützenswertes Rechtsgut eingestuft: Verpflichtung zur Verschwiegenheit ggü. Dritten über alle Belange der Behandlung, auch darüber, ob eine bestimmte Person sich überhaupt in Behandlung befindet. Gilt auch ggü. Angehörigen, Erziehungsberechtigten, Betreuern u. der KK! Erlischt nicht mit dem Tod des Pat.
Behandlungsunterlagen dürfen auch nicht an KK weitergegeben werden, sondern nur nach Anfrage direkt an den MDK. Benötigt die KK selbst Unterlagen (z. B. bei Genehmigungsverfahren für stat. Heilbehandlung), muss Schweigepflichtentbindung des Pat. eingeholt werden.
Offenbarung von Inhalten ärztl. Behandlung ohne schriftliche Entbindungserklärung des Pat. nur auf gerichtliche Anordnung (zur Wahrung eines „höheren Rechtsguts“, z. B. im Verlauf von strafrechtlichen Ermittlungen).

  • Im Rahmen der DMP dürfen bestimmte Behandlungsdaten u. -befunde weitergeleitet werden.

  • Berufsordnung für Ärzte (§ 2) verpflichtet Praxisinhaber, seine Mitarbeiter eingehend u. wiederholt über Schweigepflicht zu informieren. Verschwiegenheit endet auch nicht mit Beendigung des Angestelltenverhältnisses in der Praxis. Belehrung immer vom Mitarbeiter durch Unterschrift bestätigen lassen.

  • Verpflichtung zur Verschwiegenheit gilt auch für externe Betreuer der Praxis-EDV.

Behandlungsverweigerung

Lehnt BehandlungsverweigerungPat. erforderliche Behandlung ab, bedeutet dies Aufkündigung des Behandlungsvertrags (z. B.: Pat. lehnt Klinikeinweisung zur Abklärung einer Ileussympt. ab). Mit dem Angebot einer anderen, weniger erfolgversprechenden Behandlung (z. B. reine Analgetika o. Einläufe) übernimmt Arzt wiederum volle Verantwortung für diese, ist also auch voll haftbar. Konsequent, wenn auch selten wirklich durchführbar, wäre Ablehnung jeder anderen Weiterbehandlung. Strenge Anforderung an Aufklärungspflicht, in Konfliktfällen sorgfältige Dokumentation möglichst mit Unterschrift des Pat. o. im Beisein von Zeugen (Angehörige des Pat. o. MFA).

Erstversorgung von Arbeitsunfällen

  • ArbeitsunfallErstversorgungIn Zweifelsfällen Rückfrage bei zuständiger BG o. sicherheitshalber Vorstellung beim D-Arzt

  • Erstversorgung nur i. R. einer Erstversorgung, danach sofortige Überweisung zum D-Arzt o. anderen FA (z. B. D-ArztAugenverletzung). Überweisungsvordruck für Arbeitsunfälle (1.21)

Ausnahmen: Bagatellverletzungen müssen nicht zum D-Arzt überwiesen werden, sofern:
  • AU nicht > 3 d und

  • Behandlungsdauer 1 Wo. voraussichtlich nicht überschreitet.

  • Trotzdem Berichtspflicht, s. u.

Arbeitsunfälle

  • Meldepflicht MeldepflichtArbeitsunfallbei zuständiger BG innerhalb von höchstens 8 d

  • Meldung u. Anlage Unfallbericht Unfallberichtauf Formtext-Nr. F1050, auf dessen Rückseite Rechnungserstellung gemäß Abkommen der Unfallversicherungsträger (BG-GOÄ)

  • Unvorhergesehen lange Behandlungsdauer o. nachträglicher Eintritt von AU: Überweisung zum D-Arzt!

  • Medikamentenverordnung zulasten der BG

  • Ausfüllen von Rezepten, Transportscheinen u. Ä.: zuständige BG als Kostenträger eintragen, Kennzeichnung „Arbeitsunfall“ (1.3.5)

  • AU-Bescheinigung: Eintrag KK als Kostenträger, zusätzlich Feld „Arbeitsunfall“ markieren

Zwangsbehandlung

Gemäß ZwangsbehandlungInfektionsschutzgesetz (IfSG) bei Ansteckungsgefahr möglich: z. B. Salmonellenausscheider in Großküchen, offene Lungen-Tbc.

Zwangsbehandlung betrifft nur Pat. mit meldepflichtigen Erkr.: Hier ist daher immer Gesundheitsamt Gesundheitsamt, Verfügen einer Zwangsbehandlungeingeschaltet u. verfügt die Zwangsmaßnahme (meldepflichtige Erkr., 9.11).

Zwangseinweisung

SynonymUnterbringung nach PsychKGUnterbringung nach PsychKG. Zwangseinweisung
Bei Fremd-Fremdgefährdung o. EigengefährdungEigengefährdung (auch SuizidgefahrSuizidalität). Zwangseinweisung bedeutet Freiheitsberaubung u. bedarf richterlicher Entscheidung (meist innerhalb von 24 h nachträglich, länderabhängig geregelt). Kann auch unter Anwendung einfacher körperl. Gewalt (Fesselung, zwangsweiser Transport) notwendig sein, Polizei hinzuziehen. Angehörige sehr sorgfältig über Konsequenzen u. Begleitumstände der Zwangseinweisung aufklären (traumatisches Erlebnis!).

Formblatt (regional unterschiedlich) immer in der Bereitschaftstasche mitführen

Blutentnahme für die Polizei

Polizei ist bei begründetem V. a. Alkoholeinfluss im Straßenverkehr o. bei einer Straftat zur Blutentnahmefür PolizeiVeranlassung einer Blutentnahme verpflichtet.
Blutentnahme:
  • kann nicht durch Atemprobe (Alcotest®) ersetzt werden (in D);

  • muss vom Vorgeführten geduldet werden (notfalls Anwendung einfacher körperl. Gewalt erlaubt);

  • muss ärztl. durchgeführt werden.

Niedergelassener Arzt nicht zur Blutentnahme verpflichtet, kann diese ohne Angabe von Gründen ablehnen (bei Anfrage der Polizei immer nach Personalien des Vorzuführenden fragen: Blutentnahmen bei Pat. der eigenen Praxis ablehnen!). Vor Blutentnahme immer Befragung nach Vorerkr. (cave: Blutungsneigung o. Marcumar-Ther.!) o. Medikamenteneinnahme (ggf. Urinprobe sicherstellen) u. standardisierte Unters. nach Formular (Koordinationsprüfungen, Drehnystagmus). Bei Unters. u. Blutentnahme muss Polizeibeamter als Zeuge anwesend sein.

  • Nie Alkohol zur Desinf. benutzen (Oxycyanat-Tupfer liegen Entnahmebestecken bei)

  • Entnahmezeit minutengenau dokumentieren. Kopie des Protokolls 10 J. verwahren

  • Liquidation auf meist mitgeliefertem Formular gemäß GOÄ nach Vorschriften des jeweiligen Landesinnenministeriums

Anamnese und Diagnostik

Anamnese

Beim Erstkontakt muss AnamneseAnamneseerhebung i. d. R. meist auf vertretbares Minimum reduziert werden, im Verlauf weiterer Behandlung aber umfassende Familien- u. Sozialanamnese i. R. mehrerer Kontakte, Hausbesuche, Behandlung von Familienangehörigen („erlebte AnamneseAnamneseerlebte“). Fortlaufende Dokumentation wichtig (EDV, gesonderte Karteikarteneinlage).
Vervollständigung der Anamnese durch Dokumentationen von Gesundheits- u. a. Vorsorgeunters. (31.1.2), Fremdanamneseerhebung (Angehörige).
Anamnese beim ErstkontaktAnamneseErstkontaktGrundsätzlich problemorientiert, beschränkt auf das unabdingbar Notwendige, Verwendung offener Fragen: Art u. Dauer der gegenwärtigen Beschwerden? Umstände des ersten Auftretens? Schmerzcharakter u. -intensität? Beeinflussung durch frühere Episoden? Frühere Behandlung? Ängste, Vermutungen, Befürchtungen? Berufliche/familiäre Belastungen? Hilfreich: Ausgabe eines Anamnese-Fragebogens an Pat. (med. Eigen- u. Familienanamnese, Allergien, Impfungen, Genussmittelkonsum, Berufliches). Übertrag in EDV durch MFA.
„Rumpfanamnese“Immer angezeigt,Rumpfanamnese, wenn Behandlung erforderlich. Fragen nach:
  • Bekannten chron. Erkr. (z. B. Asthma, Diab. mell., Hochdruck, Epilepsie)

  • Medikamenten: z. B. Antikoagulanzien, Ovulationshemmer

  • Bekannten Allergien, Unverträglichkeiten

  • Alkohol-/Nikotin-/Drogenmissbrauch

  • Frauen: kurze Regelanamnese, Schwangerschaften

  • Problemen während derselben Erkr. bei Familienangehörigen

  • Früheren Unters. u. Ther.? Unterlagen vorliegend (ggfs. anfordern)?

NotfallanamneseUmfang hängt NotfallAnamnesewesentlich von Dringlichkeit des Notfalls ab, entspricht weitgehend „Rumpfanamnese“. Grundsätzlich erfragen: Nähere Umstände des vorliegenden Notfalls? Evtl. auslösende Ursachen? Frühere Ereignisse? Bei unbekannten Pat. Frage nach Vorerkr., Medikation u. a.?

Körperliche Untersuchung

An problemorientierte UntersuchungkörperlicheAnamnese schließt sich beschwerde- o. symptomorientierte Unters. an (s. spezielle Diagn. der Organkapitel).
Vollständige körperl. Unters. umfasst mind. den auf dem Berichtsbogen zur Gesundheitsunters. vorgesehenen Rahmen. Notwendig bei allen alten, multimorbiden, schwer kranken Pat., bei kleinen Kindern sowie bei Unters. zur OP-Vorbereitung, natürlich bei unklaren Fällen sowie i. R. eines Erstkontakts.

Diagnose

Diagnosen im Diagnosestellung in Allgemeinpraxisechten wissenschaftlichen Sinn sind in Allgemeinpraxis seltener als:
  • Leichte Gesundheitsstörungen (z. B. Gastroenteritis, Lumbalgie, Bronchitis)

  • Befindlichkeitsstörungen (z. B. Schwäche, Blähungen, afebrile Inf.)

  • Symptomgruppen, die auf eine umschriebene Erkr. hindeuten (z. B. Herpes zoster, Asthma)

Oft reicht Verdachtsdiagnose o. eine Symptombeschreibung aus, um sinnvolle Behandlung einzuleiten (1.1.3).
Ob eine Diagnosesicherung unter Einsatz aller möglichen Mittel (u. oft erheblicher Belastung des Pat.) erfolgen muss, kann nur im Einzelfall entschieden werden.
  • Meist ist abwartendes Offenhalten der Diagnose gerechtfertigt u. notwendig.

  • Wenn auch das Häufige wahrscheinlich ist, muss in jedem Fall der abwendbar Verlauf, abwendbar gefährlichergefährliche Verlauf ausgeschlossen werden (z. B. Malignom bei scheinbar harmloser „Hämorrhoidenblutung“). Bei begründetem V. a. schweren Verlauf muss weiterführende Abklärung erfolgen. In Zweifelsfällen, bei bisher unbekannten Pat., deutlich reduziertem AZ u. im Notfalldienst eher frühzeitige Klinikeinweisung zur stat. Abklärung u. Ther.

Prä- und poststationäre Betreuung

Allgemeines

  • Zunehmende Verlagerung von früher stat. erbrachten Leistungen in den amb. Bereich: Vorteile: engere Patientenbindung, Einsparung von Mehrfachunters., Verkürzung des stat. Aufenthalts, gemeinsame Def. von Behandlungszielen, Einbezug ganzheitlicher (fachübergreifender) Gesichtspunkte, Eingehen auf individuelle Erfordernisse einzelner Pat.

  • Notwendige Bedingungen: intensiver Informationsaustausch zwischen Praxis u. Klinik, kollegiale Zusammenarbeit mit entsprechenden KH, möglichst gleichbleibende Ansprechpartner (Ober-/Chefärzte, Abteilungsleiter, Ambulanzärzte)

Prästationäre Betreuung

Prästationäre BetreuungBetreuungprästationäreVor elektiven Eingriffen o. als Vorbereitung von stat. Diagn. Häufig: Abklärung der Narkose- u. OP-Fähigkeit bei amb. o. belegärztl. Eingriffen. z. B.:
  • Unters. vor Narkose (4.5)

  • Mitteilung früherer Befunde u. Anamnese, soweit relevant

  • Abklären, welche präop. Maßnahmen amb. durchgeführt werden können u. welche sinnvoller u. wirtschaftlicher im KH zu erbringen sind

  • Erörterung der geplanten Maßnahmen mit dem Pat.

  • Beurteilung OP- u. Narkosefähigkeit obliegt nicht dem einweisenden Allgemeinarzt, sondern dem Operateur bzw. Anästhesisten aufgrund der erhobenen Befunde. Deshalb keine pauschale Urteilsübermittlung, sondern gewissenhafte Befundmitteilung

  • Aufklärung u. Einholen des Einverständnisses vor OP o. invasiver Diagn. ist ausschließlich Sache des Operateurs/Anästhesisten/Radiologen o. Ä. (Haftung!)

  • Abrechnung gemäß EBM

Poststationäre Betreuung

Chronische ErkrankungenPoststationäre BetreuungBetreuungpoststationäreVerordnung häuslicher Pflege o. Hauswirtschaftshilfe, Pflegehilfsmittel wie Nachtstuhl, Gehstützen o. Gehwagen, Haltegriffe in Bad u. WC, Badewannenlift u. Ä. Teilnahme an amb. Herz- o. Diabetikergruppe? Unterstützung des Pat. bei Antrag bzgl. Schwerbehinderung beim Versorgungsamt, Antrag auf Pflegebedürftigkeit (31.2.9), Antrag auf Berentung (falls sinnvoll u. gewünscht). Ggf. Einschreibung in DMP.
PostoperativWeiterführung Thromboseprophylaxe? Pat. bzw. Angehörige bzgl. Inj. anleiten, Technik kontrollieren. Verbandwechsel, Faden-/Klammerentfernung, Gipskontrolle/-abnahme. Anschlussheilbehandlung (AHB) zur neurolog./orthopädischen u. a. Rehabilitation erforderlich? Kontroll-Endoskopie?
Maligne ErkrankungenNachsorgetermine planen u. gesondert aufzeichnen (Nachsorgepass, 20.3.3). Vermittlung von Adressen für Selbsthilfegruppen (34.2); auf Möglichkeit jährlicher Nachsorge- u. Festigungskuren hinweisen; AU-Fortführung notwendig? Stat. Heilverfahren notwendig? Stufenweise berufliche Rehabilitation o. Berentung anstreben?
Bettlägerige PatientenThromboseprophylaxe? Häusliche Krankenpflege/Haushaltshilfe organisieren (1.3.9). Versorgung mit Hilfsmitteln veranlassen: z. B. Nachtstuhl, pflegegerechtes Bett, Bett- u./o. Badewannenlift, Gehhilfen, Dekubitusmatratze. Katheterpflege o. -wechsel nötig? Mobilisation/KG (auch mit Hausbesuch verordnungsfähig)? Antrag auf Schwerpflegebedürftigkeit stellen? Essen auf Rädern? Tagespflegeheim?
  • COPD/Asthma: DMP-Teilnahme, Schulung? Regelmäßige Atemgymnastik, Einnahme u. Verwendung von Dosieraerosolen häufig kontrollieren. Inhalationshilfen? Sauerstoffkonzentrator notwendig?

  • Parkinson-Pat.: Medikamentenanpassung; häusliche Hilfsmittel

Problempatienten

„Drehtürpatient“

Drehtürpatient

  • PatientproblematischerProblempatientenTyp. Patientenverhalten: häufige Konsultationen, oft sprunghafter Wechsel der Beschwerden u. Diagnosen, Drängen nach Aktion (Medikamente, Diagn., Überweisungen). Milde Verlaufsformen erst bei kritischer Durchsicht der Karteikarte erkennbar: Durchlaufen einer Vielzahl von Diagnosen über viele J., meist ohne handfeste Befunde

  • Typ. Reaktionen des Arztes: Ärger o. Verzweiflung, hohe Bereitschaft, „irgendetwas“ zu verschreiben o. den Pat. „irgendwohin“ zu überweisen

Therapeutisches VorgehenKein leichtfertiges Verschreiben von Placebos o. Pseudoplacebos (indir. psychische Gewöhnung). Zurückhaltung bzgl. apparativer Diagn., um mögliche somatoforme Störung nicht zu fixieren. Ist Problematik erkannt, Pat. direkt konfrontieren: Ansprechen des depressiven o. psychosomatischen Hintergrunds, frühzeitige Überweisung zum Psychiater o. Psychotherapeuten zur DD.
Cave: Abgrenzung zu Pat. mit chron.-rezid. Schmerzzuständen, lang dauernder Müdigkeit u. prädepressivem Erscheinungsbild. Diese könnten den Krankheitsbildern chron. Müdigkeitssy., Fibromyalgie (18.7.2) u. dem Sy. der multiplen chemischen Sensitivitäten (30.2.7) zugeordnet werden.
Bei V. a. eine dieser Erkr.:
  • Sorgfältige Diagn., bes. Ausschluss somatischer Grunderkr. (Diab. mell., Hypothyreose, Parasitose, Eisenmangel, Kollagenosen, paraneoplastisches Sy.)

  • Ausschluss manifester psychischer Erkr. (Depression, Minusform einer Schizophrenie, dysthyme Reaktion)

  • Ausschluss chron.-allergischer Erkr.: Intox., Medikamentenabusus, Substanzexposition am Arbeitsplatz o. im Wohnraumbereich

Management bis zur Diagnosesicherung:
  • Geduldige Abklärung, keine voreiligen („Kurzschluss“-)Diagnosen, dem Pat. Verständnis vermitteln

  • Regelmäßige Einbestellungen

  • Reha-Antrag bedenken, allg. roborierende Maßnahmen

Non-Adhärenz-Patient

DefinitionAdhärenzAdhärenzPatientNon-Adhärenz: Einhaltung der gemeinsam von Pat. u. Arzt vereinbarten Therapieziele unter gleichberechtigter Zusammenarbeit. Typ. Verhaltensweisen bei Non-Adhärenz: Pat. befolgen Non-AdhärenzAnweisungen nicht, lassen Termine ausfallen, stellen wiederholt banale Fragen, scheinen einfache Zusammenhänge nicht zu verstehen.
Ursachen für Non-Adhärenz
  • Patientenbezogen: Angst vor NW (z. B. Kortisonbehandlung bei Asthma)? Psychosozialer Stress (z. B. Verleugnung der Krankheit: oft bei art. Hypertonie, Suchterkr.)? Fehlende Motivation (z. B. Adipositas, Hyperlipidämie)? Hoher Zeitaufwand für Arztbesuche mit oft zu langen Wartezeiten (1.2.2)? Vergesslichkeit? Mangelndes Wissen über Erkr.? Mangelndes Vertrauen in Therapie?

  • Soziale/ökonomische Faktoren: Niedriges Bildungsniveau (zu viele, zu komplizierte Therapieanweisungen)? Schlechte finanzielle Situation? Höheres Alter? Unterstützung durch soziales Umfeld?

  • Med. Betreuung: Unzureichende Aufklärung? Mangelndes Vertrauen zum Arzt?

  • Therapiebezogen: Dauer der Therapie? Komplexe Therapie? NW? Häufige Ther.-Wechsel?

  • Krankheitsbezogen: Schwere der Symptome? Progressionsrate? Komorbidität (Depression, Alkohol-, Drogenabhängigkeit)? Verfügbarkeit wirksamer Therapien?

Adhärenz lässt sich fördern durch
  • Auf die Krankheit(en) gerichtete Interventionen: Identifikation u. Behandlung von adhärenzbeeinflussenden Komorbiditäten (z. B. Depression)

  • Auf die Therapie gerichtete Interventionen:

    • Reduktion der Medikation auf das Allernotwendigste

    • Verwendung sinnvoller Komb.- o. Depotpräparate nach einer Einstellphase mit Monotherapeutika

    • Adäquate Darreichungsform

    • Adäquate Medikamentenverpackung

    • Reduktion der tägl. Einnahmezeitpunkte

    • Medikamente mit günstigem NW-Profil

  • Auf den Patienten gerichtete Interventionen:

    • Versuch, individuelle Schwierigkeiten zu verstehen (offene Fragen!)

    • Einfache, nichtmed. Sprache verwenden

    • Konzentration auf Ther. der wesentlichen Haupterkr.

    • Mitgabe klarer Therapieanweisungen in schriftlicher Form

    • Häufigere, kurze Konsultationen mit knapper, für den Pat. „verdaulicher“ Informationsvermittlung

    • Zusammenfassung chron. Erkrankter in Schulungsgruppen (Diab. mell., art. Hypertonie, Asthma, degenerative Rückenleiden)

    • Eingehen auf Ängste o. schlechte Erfahrungen des Pat.

    • Bildungs-, Beratungsangebote

    • Recall(-System)Recalls (z. B. Alarme, Kalender, Briefe, Prospekte, Anrufe)

  • Auf sozioökonomische Faktoren gerichtete Interventionen:

    • Soziale Unterstützung (Verwandte, Selbsthilfegruppen)

    • Ansprechen möglicher depressiver o. psychosomatischer Ursachen, Rentenbegehren?

Der „banale Fall“

DefinitionSog. banale Beratungsanlässe Banaler Fallin der Allgemeinpraxis häufig. Einschätzung „banal“ ist jedoch die des Arztes. Pat. erlebt Befindensstörung subjektiv als ernsthaft o. bedrohlich.
Praktisches Vorgehen
  • Ausschluss einer schwerwiegenden Erkr.: z. B. „Hämorrhoidenbeschwerden“ als missverstandenes Erstsymptom eines Kolon-Ca o. „Magenverstimmung“ als Frühbild einer Appendizitis

  • Nach Ausschluss eines abwendbaren gefährlichen Verlaufs Abklärung, ob es sich handelt um:

    • Vorzeigesymptom, z. B. auch Konsultationssturm in präsuizidaler Phase

    • Befindensstörung bei schwerer, jedoch verleugneter Grunderkr. (z. B. Alkoholismus)

    • Subjektiv sehr schwer erlebte Beeinträchtigung (z. B. Arthrose, Hörverlust i. R. eines Alterungsprozesses), mit der sich Pat. nur schwer abfindet

    • Warnsymptom bei schwerer neurotischer Störung (Zwangsstörungen, Hypochondrie)

    • Angsterkr., Überbesorgnis wg. früher erlebter schwerer Erkrankungsfälle im Familien- o. Bekanntenkreis

    • Somatoforme Störung

    • Das „schwächste Glied der Kette“ (Symptomträger für Familienkonflikte)

Es gibt keine wirklich „banalen“ Beratungsanlässe. Gefühl der Banalität kann ein Warnzeichen drohender Verdrängung o. Aggression (vonseiten des Pat. o. des Arztes) sein; hohe Wahrnehmungsfähigkeit des Arztes bzgl. zugrunde liegender Ängste, Charakterstörung o. Grundkrankheit des Pat. ist elementar! Der „banale Fall“ stellt die größte Anforderung an die Sensibilität des Arztes!

Alkoholkrankheit

AlkoholkrankheitBei allen Abhängigkeit(serkrankungen)AlkoholVerdachtsfällen (Gesamteindruck, Fötor, unklare berufliche Konfliktsituationen, Hinweise von Angehörigen, Transaminasenerhöhung unklarer Genese, BB-Veränderungen) Trinkverhalten ansprechen. Wenig hilfreich sind gerichtete Fragen nach konsumierter Alkoholmenge. Eher nützlich: „Sind Sie mit sich unzufrieden wg. Ihres hohen Alkoholkonsums?“, „Hatten Sie schon Schwierigkeiten mit Familienangehörigen o. Kollegen wg. Ihres Trinkverhaltens?“. Hoch signifikant sind die vier Grundfragen gemäß dem CAGE-Akronym:
  • Cut down drinking: „Hatten Sie jemals den Wunsch, weniger zu trinken?“

  • Annoying: „Fühlten Sie sich schon einmal von anderen wg. Ihrer Trinkgewohnheiten kritisiert?“

  • Guilty: „Hatten Sie jemals Schuldgefühle wg. Ihrer Trinkgewohnheiten?“

  • Eye opener: „Brauchen Sie bisweilen als Erstes am frühen Morgen ein alkoholisches Getränk, um sich nervlich zu stabilisieren o. den Start in den Tag zu erleichtern?“

Bei begründetem V. a. AlkoholabhängigkeitPatientalkoholabhängiger Thema immer wieder ansprechen. Dabei sowohl Kollusionen als auch Moralisieren vermeiden. Gemeinsam mit Pat. nach Gründen für das Alkoholproblem suchen. Einbezug von Familienangehörigen nur mit Einwilligung des Pat. (Vertrauensverhältnis, Schweigepflicht!).
Verweis auf Selbsthilfegruppen (Liste örtlicher Ansprechpartner erstellen: Anonyme Alkoholiker, Suchtberatungsstellen), bei Behandlungsmotivation Einleitung einer Entgiftungs- o. Entzugsbehandlung (22.9).
Symptomatisch stehen Ehe-, Familien-, Berufsprobleme oft im Vordergrund. Diese behandeln, ohne das Grundproblem (Abhängigkeit u. Koabhängigkeit) zu verdrängen.
Prädelir u. Delir gehören in stat. (Intensiv-)Behandlung (22.9).

Der drogenabhängige Patient

PatientdrogenabhängigerBesonderheitenPatientdrogenabhängigerSubstitutionsbehandlungDrogenabhängigkeitAnfragen nach kurz- o. langfristiger Substitution mit Benzodiazepinen, Codeinpräparaten, Buprenorphin o. Methadon sind häufig. Drogenabhängige sind grundsätzlich in einer Notsituation u. hilfsbedürftig, dennoch kritische Distanz wahren!
Häufige Argumente, den Arzt zur schnellen Verschreibung einer Ersatzdroge zu bewegen:
  • „Ich trete am Montag eine Entzugsbehandlung an u. muss die 3 Tage überbrücken.“

  • „Meine Eltern haben mich aus der Wohnung geworfen.“

  • „Ich habe kein Geld mehr u. müsste was klauen/auf den Strich gehen, um wieder Stoff zu besorgen.“

  • „Mein Hausarzt, der mir das Methadon verschreibt, ist gerade im Urlaub/nicht erreichbar.“

Grundsätzlich solchem Verlangen nicht nachgeben, auch wenn Einzelschicksale oft erschütternd sind. Verantwortungsvolle Substitutionsbehandlung setzt lang dauernden Kontakt, häufige Gespräche, begleitende psychosoziale Betreuung u. Ausschluss von Beigebrauch (Urinproben) voraus. Generell, v. a. im Notdienst, sofortige Verordnung verweigern, aber grundsätzliche Bereitschaft zu längerfristig angelegter Ther. deutlich machen.

  • Mehrfachgebrauch von Drogen sehr häufig: Heroin plus Kokain plus Benzodiazepine.

  • Unter (auch kunstgerecht durchgeführter) Substitution mit Codein o. Methadon können Todesfälle durch Beigebrauch eintreten.

  • Codein ist kein ideales Substitutionsmittel wg. NW (Obstipation, Schlafstörungen), Notwendigkeit häufiger Einnahme (HWZ ca. 3–5 h) u. ca. 7 % Versagern.

SubstitutionsbehandlungAntragSubstitutionsbehandlung auf Zulassung zur Substitution an zuständige KV richten. Grundsätzlich wird Erwerb der Fachkunde „Suchtmedizin“ zur Genehmigungserteilung durch die KV gefordert.
Gewissenhafte Substitutionsther. verlangt ganzheitliches Behandlungskonzept mit somatischer u. psychosozialer Dimension. Beachtung der Vorschriften der Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung (BtMVV) ist unabdingbare Voraussetzung.
Als Kassenleistung nur zulässig bei:
  • erfolg- o. aussichtsloser Abstinenz,

  • mehrfachem Scheitern früherer Therapieversuche,

  • bei Schwangerschaft o.

  • zur Unterstützung der Behandlung anderer Erkr.

Behandlung einer weniger als 2 J. dauernden OpiatabhängigkeitOpiatabhängigkeit ist genehmigungspflichtig. Erforderlich: Erstellung eines umfassenden individuellen Therapiekonzepts, Einschaltung einer psychosozialen Beratung, gewissenhafte Dokumentation. Benachrichtigung von KV u. KK sowie Meldung an Substitutionsregister (zur Vermeidung von Mehrfachsubstitutionen) erforderlich.
Auswahl des Substitutionsmittels (Methadon, Polamidon, LAAM, Naltrexon, Buprenorphin) nach individuellen Gesichtspunkten.

  • Prinzipiell kann von Aufsichtsbehörden u./o. KK-Gremium Herausgabe u. Einsichtnahme in gesamte Dokumentation verlangt werden. Pat. darüber eingehend aufklären; schriftliche Einverständniserklärung.

  • Immer schriftlichen Behandlungsvertrag abschließen.

  • Unabhängig von Art des gewählten Substitutionsmittels ist die Mitgabe (Take-Home) für Dauer von max. 7 d erst dann möglich, wenn sich Zustand stabilisiert hat u. keine Anhaltspunkte für nicht bestimmungsgemäßen Gebrauch vorliegen.

  • Behandlungsabbruch bei anhaltendem Beigebrauch, nicht bestimmungsgemäßem Gebrauch des Substitutionsmittels (z. B. i. v. Applikation, Verkauf) o. sonstigem Verstoß gegen Vertragsbedingungen.

  • Auch Vertragsärzte ohne Fachkunde können bis zu drei Pat. substituieren, sofern sie diese einem entsprechend zugelassenen Arzt einmal im Quartal konsiliarisch überweisen.

  • Gebietsspezifische Besonderheiten u. Programme (z. B. Diamorphin-Substitution) bei KV, den Drogenbeauftragten o. bei der DGS (Deutsche Gesellschaft für Suchtmedizin: 1.21) erfragen.

Der AU-orientierte Patient

  • PatientAU-orientierterGründliche AU-orientierter PatientUnters. vor Krankschreibung (1.3.4): Diskrepanzen zwischen Befund u. Beschwerdeschilderung?

  • Bei körperl. scheinbar banalen Zuständen Pat. fragen, ob AU aus anderen Gründen gewünscht wird; auch akute berufliche/familiäre Konfliktsituation o. Erschöpfungssy. kann AU-Kriterien erfüllen.

  • Bei Konflikten am Arbeitsplatz Rücksprache mit Betriebsarzt, Personalstelle o. Personalrat (schriftliches Einverständnis des Pat.!). Manche KK haben spezielle Sozialberater.

  • Pat. auf Gefahren unnötig langer Krankschreibung hinweisen (Kündigungsmöglichkeit durch Arbeitgeber).

  • AU ablehnen, wenn nach Würdigung aller Umstände nicht vertretbar.

Der Tumorpatient

(Details zur hausärztl. Versorgung 20.2, 20.3, 20.4, 28.2, 31.2.6, 31.2.9). TumorpatientenPatientkrebskranker
  • Psychische Verarbeitung der Krebserkr. unterstützen, wenn vom Pat. gewünscht: z. B. Vermittlung von Selbsthilfegruppen o. individueller Psychother. Möglichst Familie o. Lebenspartner einbeziehen (28.2.1). Bei absehbar tödlichem Verlauf einer Erkr. ist Offenheit (nicht Schonungslosigkeit!) hilfreich. Nach Ängsten, Sorgen, Wünschen ausdrücklich fragen: Pat. hat oft unbegründete Scham.

  • Auf Konzepte für flankierende Maßnahmen (Haushaltshilfe, Pflegehilfsmittel, Sozialstation, amb. Pflegedienste, 28.2.1; Beantragung Schwerpflegebedürftigkeit, 31.2.9) hinweisen u. evtl. koordinieren.

  • Regelmäßige Nachsorgetermine nach OP, Chemother. o. Radiatio vereinbaren; Nachsorgepass (20.3.3).

  • In den ersten 3 J. nach Diagnosestellung bieten die meisten KK jährliche Nachsorgekuren („Stütz- u. Festigungskur“, 31.2.6) an.

  • Engmaschige klin. u. Laborkontrollen bei amb. Radiatio o. Chemother.

Bei Tumorpat. mit systemischer Zytostatika-Ther. u./o. Strahlenther. Labor-Ausnahmeziffern nicht vergessen.

Der immunsupprimierte Patient

PatientimmunsupprimierterAls immunsupprimiert Immunsupprimierter Patientgelten:
  • Diabetiker

  • Pat. mit konsumierenden Erkr. (Malignome, chron. Hep., AIDS u. a.)

  • Überwiegend Bettlägerige

  • Erheblich Über- o. Untergewichtige

  • Pat., die regelmäßig Glukokortikosteroide u. a. Immunsuppressiva einnehmen (Pat. mit Asthma, RA o. MS, Transplantationspat., Pat. unter o. nach Chemother.!)

  • Pat. mit bekannten Immunerkr. sowie mit Asplenie o. nach Splenektomie

Behandlungsregeln für Immunsupprimierte: Bei febrilen Episoden intensivierte Diagn. (Abstriche, Sputum-, Urin-, Blutkulturen) einleiten u. frühzeitig breite, aber kalkulierte antibiotische Ther. ansetzen. Intensivierte Prophylaxe (Impfstatus überprüfen, regelmäßige Influenza-, Pneumo-, Meningok.-Impfung; 9.2.3).

Der mittellose Patient

Häufig sind Mangelerkr. infolge PatientmittelloserArmutunzureichender o. einseitiger/unausgewogener Ernährung: Infektanfälligkeit? Untergewicht? Vitaminmangel? Parasitosen? Wohnbedingungen erfragen o. anlässlich eines Hausbesuchs inspizieren (Heizung vorhanden? Sanitäre Bedingungen?).
Antrag auf Befreiung von Zuzahlungspflicht (33.1.5, 1.3.5) anregen. Ggf. Vermittlung weiterer Adressen: Sozialamt, Fürsorgestelle, Schuldnerberatung.

Gut gemeint, aber gerade bei chron. Erkr. völlig sinnlos ist Mitgabe von Ärztemustern.

Der Patient mit Migrationshintergrund

Typische Probleme

  • Erschwerte Kommunikation durch Sprachschwierigkeiten

  • Kulturell bedingte, völlig anders geprägte Somatisierungsmuster

  • Für den deutschen Arzt ungewohnte Erwartungen an ihn u. sein ther. Vorgehen

SprachproblemeDolmetscher (SprachproblemePatientMigrationshintergrundFamilienangehörige, MFA), kurze Sprachführer mit wichtigsten Fragen u. Wendungen (z. B. von der AOK), Smartphone-/Tablet-Software.
SomatisierungTypischerweise wird durch für uns scheinbar banale Erkr. Gesamtbefinden häufig stark beeinträchtigt. Oft Symptomprojektion in Bewegungsapparat u./o. in den Bauch. Häufige Entwurzelungsdepression türkischer, serbokroatischer o. süditalienischer Pat. spiegelt sich als chron. rezid. Abdominalschmerz wider (bis hin zum Ulcus pepticum), Weichteilrheumatismus, Infektanfälligkeit, Kopfschmerz. Cave: Gestik u. Mimik oft ausdrucksvoller als bei inländischen Pat.
Therapeutische ErwartungenGerade bei türkischen Pat. steht körperl. Unters. an erster Stelle: Arzt hat die Erkr. zu finden. Gut gemeinte intensive Anamnesen, Erläuterungen zu Medikamenten können Pat. erheblich verunsichern, völlig unverständlich sein o. sogar Verschlechterung der Adhärenz bewirken. Vorstellungen von Krankheit, ihrer Ursache u. Behandlung können von magischen Inhalten (böser Blick, Verzauberung, schuldbeladenes Schicksal) geprägt sein. Kranksein, Appetitverlust u. Gewichtsabnahme werden deshalb subjektiv u. U. als äußerst bedrohlich erlebt.
Oft Inanspruchnahme mehrerer Ärzte gleichzeitig: Dies signalisiert i. d. R. kein Misstrauen, sondern entstammt der Überzeugung, dass verschiedene Ärzte für verschiedene Erkr. zuständig sind.

  • Während Muslime als Patientendes Fastenmonats (RamadanRamadan) bei praktizierenden MuslimenPatientMuslim, praktizierender mit Verschlechterung einer Urikämie, Gichtanfällen, Urolithiasis, Kollapszuständen rechnen.

  • Streng genommen ist während des Ramadan tagsüber sogar die Einnahme von Medikamenten verboten: Cave: Diab., Hochdruck u. a.

  • Ausnahmen sieht der Koran bei Schwangeren, Stillenden u. chron. Kranken vor, (Genehmigung zur Medikamenteneinnahme muss beim Gemeindevorsteher eingeholt werden).

Flüchtlinge/Asylbewerber

LeistungsumfangVersorgung Flüchtlingeerfolgt gemäß Vorgaben des Asylbewerberleistungsgesetzes. Anspruch auf Therapie akuter behandlungsbedürftiger Erkr. sowie med. Hilfe bei Schwangerschaft, Entbindung u. Wochenbett. Dazu gehört auch Behandlung chron. Erkrankungsverläufe o. deren akuter Verschlechterung. Bes. Bedarf besteht bei Ther. von Flüchtlingen mit Gewalterfahrungen (Folter, Vergewaltigung, sonstige Gewalterlebnisse). Schutzimpfungen u. gesetzlich vorgesehene Früherkennungsmaßnahmen können u. sollen von Asylbewerbern in Anspruch genommen werden.
AnspruchsberechtigungI. d. R. erhalten Asylbewerber einen Behandlungsausweis von zuständiger Asylstelle. Einige Länder geben an Flüchtlinge eGKs (mit eingeschränktem Leistungsumfang) aus. Überweisungen zu Spezialisten sind möglich. Rezepte werden zulasten des im Behandlungsausweis aufgeführten Kostenträgers erstellt.
Verordnete Heil- u. Hilfsmittel müssen vorab von Asylstelle genehmigt werden.
AbrechnungErfolgt gemäß EBM ggü. zuständiger KV (Leistungen sind extrabudgetär). Arznei- u. Heilmittelausgaben für Asylbewerber gehen nicht in Richtgrößenvolumina u. Wirtschaftlichkeitsprüfung ein.

Besonderheiten bei Asylbewerbern

  • Auf Beginn bzw. Vervollständigung erforderlicher Impfungen achten!

  • Behandlungsausweise haben begrenzte Gültigkeitsdauer.

  • Hilfestellung zur bes. gesundheitlichen Situation von Flüchtlingen z. B. auf der Seite des RKI „Asylsuchende u. Gesundheit“ (1.21).

Hausbesuch

HäufigkeitIn HausbesuchAllgemeinpraxis durchschnittlicher Größe ca. 4–6/d. Mehrzahl sind planbar, regelmäßig wiederkehrend, meist bei alten, pflegebedürftigen o. behinderten Pat. Seltener ist sofortiger Notfallbesuch (auch aus Sprechstunde heraus).
VorteileZwangloser Einbezug Angehöriger, Erleben des sozialen Rahmens, „erlebte AnamneseAnamneseerlebte“.
Vorbereitung
  • Besuchstasche auf Vollständigkeit überprüfen

  • Visitenliste vollständig, dringende Besuche zusätzlich?

  • Besonderheiten mitzunehmen (Verbandsmaterial, Impfstoff, EKG)?

  • Erreichbarkeit über Mobiltelefon sicherstellen

  • Laptop/Tablet, Karteikarten, ggf. Formulare (vorbedruckt)

Planbarer HausbesuchHausbesuchstag o. über die Wo. einteilen, Strecken mit möglichst wenig Fahrt- u. Zeitaufwand organisieren. Pat. sollten Besuchszeitpunkt abschätzen können. Angehörige sind dann anwesend, Hörgeräte eingeschaltet, Medikamente hergerichtet, Essen abgeräumt. Spart deutlich Verweilzeit.
Dringender HausbesuchAnforderung nach Aufnahme der Personalien durch MFA an Arzt durchstellen. Kernfragen: Alter des Pat.? Symptome u. Beschwerden, die Notruf auslösen? Dauer der Erkr.? Ähnliches schon mal gehabt? Wenn nicht bekannt: Derzeitige Medikation? Stimmt Adresse noch?
Nur im dir. Gespräch lässt sich verantwortungsvoll abklären, ob scheinbar dringender Hausbesuch auch etwas warten kann (1.2.2). Allg. gilt: Lieber einmal „unnötig“ fahren. Häufig lassen sich telefonisch erste Tipps geben (Analgetika, Wadenwickel, Diät), die dringenden in planbaren Hausbesuch verwandeln (Rückruf bei Verschlechterung vereinbaren! Tab. 1.2). Andererseits kann hochakuter Notfall erkennbar werden u. ggf. gleichzeitige Notarztalarmierung schon von der Praxis aus erfolgen.
Nächtlicher HausbesuchIst Pat. nicht bekannt, genaue Adressen- u. Wegbeschreibung, Außenbeleuchtung einschalten lassen. Cave: Auf dem Land frei laufenden Wachhund (z. B. auf Bauernhöfen) nicht vergessen! Evtl. Rückruf vor Hausbesuchsantritt zur Überprüfung der Identität. Anschrift u. Telefonnummer zu Hause bzw. in der Praxis hinterlassen. In begründeten Zweifelsfällen von örtlicher Polizeistelle Begleitung erbitten.
Besuch in Alten- u. Pflegeheimen
  • Engen Besuch in Alten- u. PflegeheimenKontakt zu Angehörigen, Betreuern u. Pflegepersonal suchen und halten!

  • Klare Dokumentation in Pflegedokumentation, v. a. bei Diagnosenangabe, Medikamentenverordnung u. Pflegeanweisungen. Aktuelle Befunde, KH-Berichte u. Ä. in Kopie für Notfälle zu den Akten geben (im verschlossenen Umschlag, damit Schweigepflicht gewahrt bleibt). Sofern vorhanden, Patientenverfügungen (z. B. Ablehnung von Wiederbelebungsmaßnahmen) deutlich sichtbar zu den Akten legen.

Sterben und Tod

Der sterbende Patient

Sterbender PatientPatientsterbenderMeist wurde Pat. über längere Zeit in der Praxis o. zu Hause betreut. Innere Bindung sehr viel stärker als beim Tod eines KH-Pat., aber auch Bereitschaft, sich selbst Verantwortung für den Tod anzulasten o. anlasten zu lassen.
Bei absehbar tödlichem Verlauf rechtzeitig adäquate Schmerzther. (27.1), frühzeitig mit Pat. u. Angehörigen Sterben u. Tod ansprechen (28.2) u. auf Erledigung notwendiger Angelegenheiten hinweisen (Antrag auf Schwerstpflegebedürftigkeit: 31.2.9, Testament, Familienangelegenheiten, ggf. Betreuung durch SAPVSAPV-Team-Team, örtliche amb. Hospizgruppe, Hospizunterbringung: 28.2.1).

Todesbescheinigung

TodesbescheinigungAusstellung einer Todesbescheinigung nur nach vollständiger Unters. der unbekleideten Leiche. Sichere Todeszeichen müssen eingetreten sein (s. u.). LeichenschauLeichenschau erst nach Verstreichen einer Frist von mind. 1 h nach Todeszeitpunkt durchführen. Gelegentlich (z. B. nach vergeblichem Reanimationsversuch) zweiter Besuch für Leichenschau unumgänglich.

  • Kriterien des klin. Todes: TodeszeichenAtemstillstand, Pulslosigkeit (cave: Intox.), weite u. lichtstarre Pupillen (cave: Blindheit, Glasauge)

  • Sichere Todeszeichen: Leichenstarre, zunächst noch wegdrückbare Totenflecke an abhängigen Partien, Fäulnis, mit dem Leben nicht vereinbare Verletzungen

Todes- u. Leichenschaubescheinigung ist landesrechtliches Dokument, Aussehen unterscheidet sich je nach Bundesland. Wird benötigt für Überführung u. Bestattung, verbleibt bei Angehörigen o. wird Bestatter übergeben.
Amtlicher (offener) TeilEigentliche Todesbescheinigung für Bestattungsunternehmen u. Standesamt.
  • Personalien, Ort u. Zeitpunkt des Todes

  • Ansteckungsgefahr, implantierter Schrittmacher?

  • Anhaltspunkte für nichtnatürlichen Tod? Nichtnatürliche Todesursachen sind: Gewaltanwendung, Selbsttötung, Unfall, Vergiftung, OP- o. Anästhesiefolge

  • Ungeklärte Todesursache: keine Befunde, die Tod aus natürlicher Ursache nahelegen

Bei begründetem Verdacht auf nichtnatürlichen Tod o. bei ungeklärter Todesursache Polizei/Staatsanwaltschaft unverzüglich benachrichtigen (örtliche Polizeidienststelle).

Vertraulicher TeilLeichenschauschein (LeichenschauscheinVorlage beim Standesamt).
Zusätzlich Angaben über Todesursachen, Diagnosen, Begleiterkr. Obwohl Anforderungen für Erstellung diagn. Ketten in den meisten Leichenschauscheinen kaum zu erfüllen sind, sollte man vernünftige Diagnosenfindung/Todesursachenbeschreibung versuchen. Bei unbekannten Verstorbenen über Angehörige u. HA Vordiagnosen ermitteln. Bei begründeten Zweifeln an Identität des Toten Polizei einschalten.

  • Leistungspflicht der KK endet mit dem Tod.

  • Wenn Tod bei Benachrichtigung des Arztes bereits sicher eingetreten war, werden Besuch (inkl. Wegegeld) u. Leichenschau gemäß GOÄ mit Angehörigen/Bestatter abgerechnet; ggf. kann bei entsprechendem Schwierigkeitsgrad u./o. Zeitaufwand ein höherer Steigerungsfaktor (bis 3,5-fach) mit Begründung in Ansatz gebracht werden.

  • Wenn Tod eines GKV-versicherten Pat. bei Benachrichtigung des Arztes noch nicht eingetreten war u./o. Reanimationsversuch durchgeführt wurde, werden Besuch u. Reanimation über GKV-Abrechnungsschein abgerechnet.

  • Wenn Tod eines privat versicherten Pat. bei Benachrichtigung des Arztes noch nicht (sicher) eingetreten war: Besuch, Leichenschau u. Wegegeld gemäß GOÄ abrechnen (ggf. zusätzl. Abrechnung der Zusatzgebühren für sofortigen u./o. Nacht-, Wochenendbesuch).

Obduktion

In Allgemeinpraxis Obduktionmeist schwierig zu erwirken. Bei Todesfällen, die bei der Leichenschau nicht befriedigend zu klären sind (jedoch kein Anhalt für einen nichtnatürlichen Tod vorliegt), Angehörige zur Zustimmung zu einer Autopsie motivieren. Hemmnisse: Ablehnung, Verstorbenen „verstümmeln“ zu lassen, religiöse Gründe, Furcht vor heimlicher Organentnahme; finanzielle Gründe: Obduktion ist keine KK-Leistung, muss also von Angehörigen bezahlt werden (Kosten 500–1 000 Euro je nach angewandtem Steigerungssatz des Pathologen plus Überführung zum Institut). Widerrufsmöglichkeit der Einwilligung: 24 h, erst dann Obduktion.

Da auch Pathologen Interesse an Obduktionen haben, mit örtlichem Pathologen (KH) kollegiale Vereinbarung treffen, dass Obduktionen entweder überhaupt nicht o. nur gemäß den wirtschaftlichen Verhältnissen der Trauerfamilie berechnet werden. Staatsanwaltlich angeordnete Obduktionen immer auf Staatskosten. In der Klinik erwirkte Obduktionen sind i. d. R. ebenfalls kostenfrei.

Organspende

Pat. auf Organspende aktiv Organspendeansprechen. Spenderausweise in Sprech- o. Wartezimmer auslegen. Ausweise, Autoaufkleber, Informationsmaterial erhältlich über Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BzgA), Internet: 1.21.

Disease-Management-Programme (DMP)

DefinitionDMP (Disease-Management-Programme)Disease Management Programme (DMP)Strukturierte Behandlungsprogramme für Pat. mit chron. Erkr. gemäß § 137 f–g SGB V. Hausärztl. DMP: Diab. mell. Typ 2, KHK, Asthma, COPD, Modul Herzinsuff. zum DMP KHK. Chronikerprogramme zur Verbesserung der präventiven Langzeitbetreuung u. Vermeidung einer Unter-, Über- o. Fehlversorgung des Pat. Standardisierte Algorithmen gemäß EbM-Kriterien sollen Risiken für Folgeerkr. reduzieren, arzt- u. sektorenübergreifendes Schnittstellenmanagement verbessern, Kosten senken.
DurchführungI. d. R. 3- bis 6-monatige Diagnostikintervalle, Dokumentation auf standardisiertem Dokumentationsbogen: Laborparameter (z. B. Krea, HBA1c, LDL), Untersuchungsbefunde (z. B. PEF, FEV1, EKG), Begleit- u. Folgeerkr., Dauermedikation, empfohlene/durchgeführte Schulungen etc. (Aufbewahrungsfrist 15 J.). Verschlüsselte elektronische Online-Datenübermittlung an zentrale, von den KK beauftragte Dienstleister (z. B. Inter-Forum AG Leipzig); Auswertung der standardisiert erhobenen Daten in gemeinsamen Einrichtungen von KK u. KVen; Vertragsarzt erhält Feedbackberichte zur Einschätzung der Versorgungsqualität seiner Pat. u. seiner Prozess- u. Ergebnisqualität im Vergleich zum Durchschnitt aller teilnehmenden Vertragsärzte. Pat.-Teilnahme ist freiwillig, häufig Bonusunterstützung durch KK.
TeilnahmeAntrag auf ärztl. Teilnahmegenehmigung bei zuständiger KV. Ärztl. Teilnahmevoraussetzungen (1. Versorgungsebene): Tätigkeit i. R. der hausärztl. Versorgung, Teilnahme an Arztinformationsveranstaltung o. Information durch entsprechendes Praxismanual vor Teilnahmebeginn, regelmäßige durch KBV zertifizierte Fortbildung, Zusammenarbeit mit Haus- u. Fachärzten in der Region, Zusammenarbeit mit/Kenntnis über Selbsthilfegruppen der Region, Mindestausstattung der Praxis zur jeweiligen Basisdiagnostik (Spirometrie, EKG, Belastungs-EKG, [24-h-]RR-, BZ-, HBA1c-Messung, Stimmgabel-, Monofilament-Test, Bestimmung Fettstoffwechselparameter, z. T. als Auftragsleistung delegierbar).

Hausarztzentrierte Versorgung (HzV)

DefinitionHausarztzentrierte Versorgung (HzV)Gesetzesgrundlage ist § 73b SGB V: KK wurden verpflichtet, bis zum 30.6.2009 flächendeckend HA-Modelle anzubieten. Teilnahme für Versicherte u. Ärzte freiwillig, z. T. Bonusunterstützung der Versicherten durch ihre KK. Mindestvertragslaufzeit 1 J. HA ist erster Ansprechpartner für den Pat. (Lotsenfunktion, „Gatekeeper“), FA-Überweisungen u. Einweisungen werden hausärztl. veranlasst. Ausnahmen: Notfälle, Unters. Gynäkologie, Augenarzt, Pädiatrie, wohnortfern erforderliche Arztbesuche. Zzt. sehr inhomogene Vertragslandschaft bzgl. Durchführung, Dokumentations- u. Abrechnungsmodalitäten je nach KK u. KV-Zugehörigkeit, z. T. vertragsspez. HzV-Softwaremodule in Praxis-EDV erforderlich.
ZielVerbesserte Koordination u. Qualität der Primärversorgung, erhöhte Wirtschaftlichkeit; Vermeidung von Mehrfachdiagnostik u. -therapie, Arzneimittel-WW, unnötigen KH-Behandlungen etc.

Zusammenarbeit mit anderen Heilberufen

Allgemeines

Heilberufe, Zusammenarbeit mit AllgemeinarztAnschriften finden sich gesammelt im Verzeichnis der örtlichen AOK u. (weniger vollständig) in den Gelben Seiten.
Persönliche Vorstellung empfehlenswert. Direkte Zusammenarbeit mit Heilpraktikern standeswidrig.

Physikalische Therapie

PhysiotherapiePhysiotherapieZusammenarbeit mit AllgemeinarztBehandlungsspektrum der nächstgelegenen Physiotherapeuten in Erfahrung bringen: Bobath-, Vojta-, PNF-Verfahren? Zusätzlich Fango, Kurzwelle o. Ä.? Neue Heilmittel-Richtlinien verlangen regelmäßige Berichte der Physiotherapeuten über Behandlungsfortgang u. -erfolg bei einem Pat.
ErgotherapieAmb. ErgotherapieRehabilitation bei angeb. o. erw. motorischen, sensomotorischen, psychischen Störungen. Ziel ist größtmögliche Selbstständigkeit im tägl. Leben u. Beruf. Typische Ind.:
  • Z. n. Apoplex (z. B. Restparesen, Störungen Feinmotorik)

  • MS (z. B. Paresen, Apraxie)

  • Z. n. perinataler o. frühkindlicher Hirnschädigung (z. B. Zerebralparese, Legasthenie, Rechenschwäche)

  • Hirnleistungsstörung (z. B. nach PRIND)

  • Psychosoziale Verhaltensstörungen (z. B. Aufmerksamkeitsdefizit)

Erfolgt als Einzel- o. Gruppenbehandlung; Hausbesuche prinzipiell möglich, meist wg. Notwendigkeit einer Werkstatt nicht sinnvoll. Wichtig ist genaue ergother. Funktionsanalyse (durch Ergotherapeuten) u. intensive Zusammenarbeit mit HA bei gemeinsamer Def. von Behandlungszielen. Entscheidung über Hilfsmittelversorgung anhand der erreichten Fortschritte.
LogopädieLogopädieInd.: erw. o. angeb. Sprachstörungen (z. B. Dysarthrie, Dysphasie, Aphasie, Rekurrensparese). Meist Indikationsstellung u. Verordnung durch HNO-Arzt, ggf. auch FA Neurologie. HA bes. präventiv gefordert zur frühzeitigen Indikationsstellung bei Kindern mit Sprachentwicklungsverzögerungen, Stottern, Früherkennung von Hörfehlern u. a.
PsychotherapiePsychotherapieZusammenarbeit mit AllgemeinarztWird psychother. Behandlung neu eingeleitet, sollte Kontaktaufnahme durch Pat. selbst erfolgen. Mitgabe einer Liste der Psychotherapeuten in näherer Umgebung. Bei V. a. ther. Konflikte, die beim HA ausgetragen werden, Rücksprache mit dem Psychotherapeuten, s. auch 22.14.
Wenn schnelle Vermittlung notwendig u. kein Termin kurzfristig erhältlich, evtl. Vereinbarung eines diagn. Erstgesprächs beim Psychotherapeuten i. R. einer KriseninterventionKrisenintervention. Danach Entscheidung über Dringlichkeit u. Art der Weiterbehandlung (stat./amb.), übergangsweise Weiterbehandlung durch HA. Einzelne KVen bieten Vermittlungsstellen für freie Psychotherapieplätze an.
Ambulante Krankenpflege/SozialstationSozialstation, Zusammenarbeit mit AllgemeinarztAdressen Ambulante Krankenpflegeüber Amt für öffentliche Ordnung, Bürgermeisteramt, Rathaus, Kirchen, Telefonbuch. Private Pflegedienste: Gelbe Seiten.
Kommunikation auf den von amb. Diensten geführten Pflegedokumentationen reicht nicht aus! Mit Pflegedienstleiter(in) der jeweiligen Einrichtung in unregelmäßiger Folge Treffen vereinbaren, um über Problempat. (Langzeitpflege, chron. Wunden, Non-Adhärenz-Pat., sterbende Pat.) zu sprechen. Falls erforderlich, Treffen im Haus des Pat. vereinbaren, Angehörige einbeziehen; regelmäßige Kontrollen, ob angeordnete Maßnahmen ordnungsgemäß erfüllt werden; bei schwerwiegenden Problemen ggf. Wechsel des Pflegedienstes einleiten.

Psychosoziale Beratungsstellen, Selbsthilfegruppen

SelbsthilfegruppenPsychosoziale BeratungsstellenBeratungsstellenpsychosozialeKommunal: Adressen über Rathaus, Landratsamt, Amt für öffentliche Ordnung, Kirchenämter.
Praxisinterne Adressenliste sinnvoll:
  • Familien-/Eheberatung: Überweisung an FamilienberatungEheberatungPsychotherapeuten o. Institute meist mit langen Wartezeiten. Im Akutfall auf (meist kirchliche o. kommunale) Beratungsstellen verweisen

  • Suchtpat.: SuchtBeratungintensiver Kontakt bei Planung von Langzeitbehandlung (Reha-Maßnahme, 31.2.6) u. sozialer Reintegration nötig; Betreuer von entzugs- o. substitutionswilligen Pat. bitten, gelegentlich zu Sprechstundenterminen mitzukommen. Koordination von Langzeitentzugsprogrammen o. auch niedrigschwelligen Entgiftungen nur mit Wissen u. Mitarbeit des Beraters (schriftliche Schweigepflichtentbindung ggü. Berater!).

  • Überschuldete Pat.: Beratung meist über Sozialämter, SchuldnerberatungsstellenSchuldnerberatungÜberschuldung (Patient) der Kirchen

  • Mobbing-Opfer: in fast allen Ballungsgebieten Mobbing-Hotlines verfügbar

  • Selbsthilfegruppen: in größeren Städten o. Gemeinden häufig zentrale Koordinations- u. Anlaufstellen der Selbsthilfegruppen (Adressen 34.2). Diese können Pat. an geeignete Selbsthilfegruppe verweisen. z. B.: M. Crohn, MS, Gewalt in der Ehe, Mukoviszidose, M. Alzheimer, Rheumaliga

Zusammenarbeit mit Fachärzten anderer Gebietsbezeichnung

  • Seit Januar 2016 Terminservicestellen der KVen (gemäß Versorgungsstärkungsgesetz): Sollen Pat. mit Überweisung innerhalb von 4 Wo. Facharzttermin vermitteln (FA Psychotherapie, Kinder- u. Jugendmedizin, Allgemeinmedizin, Zahnärzte, Kieferorthopäden sind ausgenommen)

  • Vorgehen: dringliche Überweisung zum FA mit Code-Aufkleber der zuständigen KV kennzeichnen (Ausnahme: Terminvermittlung bei FA Augenheilkunde u. Gynäkologie auch ohne [codiertes] Überweisungsformular)

  • Nach Anruf des Pat. bei KV bietet Terminservicestelle binnen 1 Wo. FA-Behandlungstermin an (Angabe „Wunscharzt“ wird nicht berücksichtigt). Wartezeit zwischen Anruf u. Termin: max. 4 Wo. (nicht für Routineunters., Bagatellerkr.). Bei Terminengpässen ggf. auch Vermittlung eines amb. Behandlungstermins im KH.

Notfalldienst (NFD)

NotfalldienstVersorgung außerhalb der Sprechstundenzeiten gehört zum Sicherstellungsauftrag der Ärzteschaft u. der KVen. Regelung in Form von Notfalldienstbezirken, i. Allg. i. R. der Kreisärzteschaft o. direkt durch die KV. Organisation über Einrichtung von Sitzdiensten in Notfallpraxen u. Fahrdiensten in Notfalldienstbereichen. Jeder niedergelassene (auch privatärztl. tätige) Arzt zur Teilnahme verpflichtet. Für einige Fachbereiche (Augen, Gyn, Kinder) besteht gesonderter NFD. Befreiung nur aus schwerwiegenden Gründen (chron. Erkr., Gehunfähigkeit u. a.) durch Antrag bei KV.
Eigener Dienst kann an Kollegen übertragen werden; Bedingung: FA-Eignung (mind. im letzten J. der Weiterbildung). Honorierung meist über Träger der Notfallpraxis.
Hausbesuch-Anforderungen der Pat. gehen in landesweiten Arztrufzentralen ein; seit April 2012 bundesweit einheitliche Rufnummer 116 117 (sowohl aus den Fest- als auch Mobilfunknetzen gebührenfrei). Diensthabender muss während des NFD ständig (auch nachts) für Weitervermittlung der HB-Anforderungen durch Arztrufzentrale erreichbar sein. Anrufbeantworter (auch mit Mitteilungsspeicher) nicht ausreichend, Mobiltelefon o. verzögerungsfreie Anrufweiterschaltung möglich.

Im Bereitschaftsdienst u. bei Notfällen außerhalb des Bereitschaftsdienstes besteht Behandlungs- u. Besuchspflicht innerhalb des NFD-Bereichs.

In Zweifelsfällen o. wenn mehrere dringende Besuchsanforderungen vorliegen, telefonische Rücksprache mit Pat. bzw. Angehörigen zur Klärung der HB-Reihenfolge.

  • Plan der dienstbereiten Apotheken (Tageszeitung) in Praxis auslegen u. in Besuchstasche mitführen; bundesweit einheitliches Info-Telefon Apotheken-Notdienst: 0800–00 22 833 (Festnetz: gebührenfrei, Mobilnetz: 22 833 ohne Vorwahl, Kosten: 69 Cent/Min., Internet: 1.21).

  • Lässt sich keine befriedigende Arbeitsdiagnose stellen, eher großzügige Ind. zur stat. Einweisung.

Gutachten, Atteste

GutachtenGutachten: jede Form ärztl. Äußerung, die über Befundbeschreibung o. Diagnosenmitteilung hinausgeht (s. a. AU-Bescheinigung, 1.3.4)
Gemäß Berufsordnung sind „Zeugnisse (Atteste) u. AttesteGutachten mit der notwendigen Sorgfalt u. nach bestem Wissen“ zu erstellen. Bei „Gefälligkeitsattesten“ leidet in Streitfällen die Glaubwürdigkeit von Arzt (bis hin zu Haftpflicht- o. Regressforderungen) u. Pat. Kann der zur Begutachtung aufgeforderte Arzt aufgrund der ihm vorliegenden Befunde u. seiner Erfahrung keine für ihn überzeugende Stellungnahme abgeben, andere Stelle zur Begutachtung vorschlagen: FA der infrage kommenden Fachrichtung, MDK.

Mit Ausnahme der Kassen- u. MDK-Anfragen fallen alle unten aufgeführten Unters. u. Atteste nicht in Leistungspflicht der GKV. Abrechnung gemäß EBM (möglicherweise unter Angabe nicht zutreffender Diagnosen o. Abrechnungsbegründungen) unrechtmäßig, erfüllt Straftatbestand des Betrugs.

Anfragen der KrankenkassenGrundsätzlich besteht ggü. gesetzlichen KK Auskunfts- u. Berichtspflicht; Berichte müssen i. d. R. kostenlos erstellt werden.
Für Beantwortung anderer Anfragen ist Vergütung vorgesehen. KK sind gehalten, für Auskunftseinholung vereinbarte Formulare zu verwenden. Für diese erfolgt Vergütung gemäß Verträgen zwischen KV u. KK (je nach KV-Bezirk unterschiedlich geregelt). Beispiele:
  • Vorschlag für die stufenweise Wiedereingliederung Wiedereingliederungstufenweise(Muster 20)

  • Bericht für die KK bei Fortbestehen der AU (Muster 52)

  • Anfrage der KK zum Zusammenhang von AU-Zeiten (Muster 53)

  • Anfrage zur Zuständigkeit einer anderen KK (Muster 50)

  • Anfrage zum Vorliegen eines missglückten Arbeitsversuchs (Muster 54)

  • Kurvorschlag (Muster 25)

  • Anhand der Veröffentlichungen der zuständigen KV überprüfen, ob anfragende KK korrekte Vordrucke verwendet. Liegen Vereinbarungen vor, besteht keine Berichtspflicht, wenn KK falsche Formulare verwendet (auf denen Hinweis auf Abrechenbarkeit fehlt)!

  • War der Pat., auf den sich Anfrage bezieht, im aktuellen Quartal nicht in Behandlung, kann ein Abrechnungsschein neu erstellt werden.

  • Ggf. Portokosten abrechnen, sofern kein Freiumschlag beigefügt ist.

Anfragen öffentlicher VersicherungsträgerBefundscheine für Versorgungsämter, Gutachten für Beantragung stat. Heilverfahren für LVA o. BfA, Anfragen i. R. berufsgenossenschaftlicher Heilverfahren o. Behandlungen.
I. d. R. Formularanfragen o. Gutachten. Honorierung ist gemäß Verträgen mit den Kammern o. KVen geregelt u. seitens des einzelnen Arztes nicht verhandelbar. Arzt ist zur Auskunftserteilung verpflichtet; Verweigerung, (erhebliche) Verspätung o. Nichtachtung können berufsrechtlich geahndet werden.
Atteste und Gutachten für private Versicherungsunternehmen, Rechtsanwälte u. a.
  • AU-Bescheinigung für Privatversicherte

  • Anfragen, z. B.:

    • Anfragen von Haftpflichtversicherern zu Unfallfolgen, privaten Krankenversicherern zu Dauer u. Umfang der AU usw.

    • Befundbeschreibungen u. gutachterliche Stellungnahmen zur Vorlage bei Gericht

    • Auskünfte über Pat. aufgrund der Aufzeichnungen des Arztes

    • Auskünfte über verstorbene Pat.

  • Peinlichst auf Vorlage der Schweigepflichtentbindung des Schweigepflichtentbindung (Gutachten)Pat. achten, am besten in jedem Fall Pat. anrufen u. sich der Entbindung vergewissern

  • Abrechnung: je nach Umfang gemäß GOÄ, evtl. zusätzlich Schreib- u. Kopiergebühren, Porto

Untersuchungen für LebensversicherungenLebensversicherungsuntersuchungPat. muss vollständig darüber aufgeklärt sein, dass Verschweigen von Krankheitszuständen zur Anfechtbarkeit des Versicherungsverhältnisses bzw. zur Verweigerung von Leistungen führen kann. Deshalb darf auch Arzt keine ihm bekannten Erkr., Behinderungen o. Gebrechen verschweigen. Andererseits kann Arzt nicht haftbar gemacht werden, wenn Pat. ihm anamnestische Einzelheiten verschwiegen hat.
Umfang (gemäß Formular der Versicherungsgesellschaft):
  • Ausführliche Anamnese

  • Gründliche u. vollständige körperl. Unters.

  • Urinstreifentest u. -sediment

  • Je nach Auftrag des Versicherers zusätzlich: Labor, HIV-Test, EKG, Belastungs-EKG

Abrechnung: Gemäß GOÄ inkl. Labor- u. technische Unters. je nach Umfang, Schreib-/Kopiergebühren, Porto. Evtl. ist Anpassung der Steigerungsfaktoren aufgrund eines außergewöhnlichen Zeitaufwands nötig. Ungewöhnlich umfangreiche Anfragen erfordern ein Honorar nach Aufwand. Ggf. Abdingungserklärung vor Beantwortung der Anfrage von Versicherung verlangen (1.20.5).
GesundheitsbescheinigungenHäufig Gesundheitsbescheinigungenfür Studienplatz- o. Lehramtsanwärter, Ausbildungsanwärter (sofern < 18 J.: Jugendarbeitsschutzgesetz, 31.1.2), Studenten mit geplantem Auslandssemester u. Ä.
Empfohlener Umfang:
  • Anamnese

  • Vollständige körperl. Unters.

  • Urinstreifentest

  • Abrechnung: gemäß GOÄ

Sportärztliche Atteste, TauglichkeitsuntersuchungenTauglichkeitsuntersuchungenSportärztliches AttestKönnen bis auf wenige Ausnahmen (z. B. Fallschirmspringer, fliegerärztl. Unters.) Fliegerärztliche Untersuchunggrundsätzlich von jedem approbierten Arzt durchgeführt werden. Für verantwortliche u. kompetente Unters. gründliche Kenntnisse der Anforderungen der betreffenden Sportart wünschenswert; optimal ist eigene praktische Erfahrung.
Umfang:
  • Anamnese

  • Körperl. Unters.

  • Beurteilung von Leistungsfähigkeit/Trainingszustand (Ergometrie, evtl. Spiroergometrie)

  • Weitere Unters. in Abhängigkeit von durchgeführter Sportart (z. B. Laktatmessung, Spirometrie, Sehtest, Labor)

  • Abrechnung: gemäß GOÄ

SporttauglichkeitsuntersuchungSporttauglichkeitsunters. stellen immer nur Momentaufnahme der körperl. Verfassung dar. Bei Risikosportarten (z. B. Drachen-, Gleitschirmfliegen, Tauchen, Extremklettern) Tauglichkeit nur für bestimmten Zeitraum (etwa 2 J.) attestieren.

Rechtlich werden hohe Anforderungen gestellt, falls es zu Unfällen o. Todesfällen kommt, die sich nachweisbar auf falsch attestierte Tauglichkeit zurückführen lassen. Keine „Gefälligkeitsatteste“ erstellen. Sicherste Grundlagen:

  • Eigene Erfahrung in betreffender Sportart

  • Gewissenhaftes Vorgehen gemäß Untersuchungsprotokollen, wie sie von Sport-Dachverbänden für verschiedene Sportarten entwickelt wurden (z. B. von der GTÜM für das Sporttauchen, 1.21)

Qualitätssicherung (QS)

QualitätssicherungBemühen um hohe Qualität ärztl. Tätigkeit ist grundsätzliches Anliegen der Ärzteschaft. Gemäß Berufsordnung ist jeder Arzt zu bes. Sorgfalt bei der Berufsausübung (§ 2) u. zu regelmäßiger Fortbildung während des gesamten Berufslebens (§ 4) verpflichtet. In Muster-Weiterbildungsordnung ist dazu ebenso wie im SGB V, §§ 135–139 Verpflichtung zur Teilnahme an Qualitätssicherungsmaßnahmen enthalten (§ 5).
Durchführung u. Kontrolle der Qualitätssicherung obliegt den Kammern, die diese Aufgabe an weitere Institutionen (auch die KVen) delegieren können.
Interne QualitätssicherungIn der Praxis durchzuführen. Beispiel: Ringversuche mit vorgefertigten u. zentral versandten Kontrollseren für Praxislabor. Überprüfung der Validität der verwendeten Methoden; Abweichungen nur in eng definiertem Rahmen tolerierbar.
Externe QualitätssicherungKontrolle durch auswärtige Instanz. Beispiel: Begutachtung von Rö-Bildern auf Schärfe, Darstellung der wesentlichen Organe; Kontrollunters. von Stichproben zytolog. Präparate durch auswärtigen Zytologen.
Derzeit gültige Vorschriften der KVen beziehen sich nur auf technische Leistungen:
  • Labor (Ringversuche)

  • Rö (externe Überprüfungen angefertigter Bilder, Testaufnahmen an den Geräten), Mammografien, CT-, MRT-Aufnahmen

  • Zytolog. Unters. (Stichprobenkontrollen von Ausstrichen)

  • Ultraschalldiagn.

  • Langzeit-EKG-Unters.

Weitere Bemühungen um eine Qualitätsverbesserung:
  • Evaluierung u. Zertifizierung der Fort- u. Weiterbildung (vorgeschriebene Curricula, Fachgespräche, weitere Fachkundenachweise, Überprüfung der laufenden Fortbildung des einzelnen Arztes, z. B. durch CME-Punkte)

  • Stichprobenprüfungen im Einzelfall, z. B. auswärtige Begutachtung von EKGs, Sono-Dokumentationen, Spirometrien

  • Qualitätszirkel für Allgemeinärzte auf freiwilliger Basis

  • Pläne für (bisher freiwillige) regelmäßige Rezertifizierung für niedergelassene Ärzte

Jede Institution im Gesundheitswesen kann sich freiwillig weiteren Qualitätssicherungsmaßnahmen unterziehen. Erfolgreiche Umsetzung wird durch auswärtige Instanz zertifiziert.
In D gibt es gegenwärtig mehrere Normen als Zertifizierungsgrundlage (Tab. 1.8):
  • DIN EN ISO 9001:2015 (Deutsches Institut für Normung)

  • EFQM (European Foundation for Quality Management)

  • EPA (Europäisches Praxis-Assessment)

  • KPQM 2006 (KV Praxis-Qualitätsmanagement, KVWL)

  • QEP (KBV)

  • KTQ ambulant (Kooperation für Transparenz u. Qualität im Gesundheitswesen)

Die Normen der DIN EN ISO 9000-Familie sind ursprünglich für Produktionsbetriebe entwickelt u. erst nachträglich auf Dienstleistungsunternehmen angepasst worden. EFQM-Fragenkatalog orientiert sich stärker am Nutzen der Qualitätssicherungsmaßnahmen für Mitarbeiter u. Kunden. EPA u. verwandte Systeme wurden speziell für Praxen bzw. Dienstleister im Gesundheitswesen entwickelt.
Allen gemeinsam ist das Prinzip, wesentliche Abläufe eines Unternehmens (hier: Arztpraxis) nachvollziehbar zu beschreiben, deren Ablauf allgemeinverbindlich festzulegen u. Realisierung zu überprüfen. Erfolg solcher vorwiegend prozess- u. strukturverbessernder Maßnahmen wird einerseits durch externes Audit, andererseits durch Messung der Mitarbeiter- u. Kundenzufriedenheit (Fragebögen u. Ä.) überprüft.

Vorgaben des § 75 SGB V schreiben für den niedergelassenen Bereich lediglich die Einführung qualitätssichernder Maßnahmen, nicht aber eine externe Zertifizierung vor!

Qualitätsmanagement (QM)

QualitätsmanagementVertragsärzte, Vertrags-Psychotherapeuten u. Medizinische Versorgungszentren (MVZ) sind nach § 135a Abs. 2 SGB V seit dem 1.1.2004 verpflichtet, einrichtungsintern ein Qualitätsmanagement einzuführen u. weiterzuentwickeln. GBA-Richtlinie über grundsätzliche Anforderungen an einrichtungsinternes Qualitätsmanagement seit dem 1.1.2006 in Kraft. KV führt Stichprobenprüfungen (2,5 % PA) durch; einzelnen Praxen drohen im Fall mangelnder QM-Umsetzung wirtschaftliche Sanktionen. Aufwand eines Qualitätsmanagementsystems soll in angemessenem Verhältnis insb. in Bezug auf personelle u. strukturelle Ausstattung der Praxis o. des MVZ stehen.
QM-Grundelemente u. -Instrumente:
  • Ausrichtung der Versorgung an fachlichen Standards

  • Patienteninformation

  • Terminplanung

  • Integration bestehender QS-Maßnahmen in internes QM

  • Qualitätsziele

  • Prozess- u. Ablaufbeschreibungen

  • Notfallmanagement

  • Dokumentation der Behandlungsverläufe etc.

Ziele eines gut funktionierenden QM-Systems: QualitätsmanagementZiele
  • Steigerung der Pat.- u. Mitarbeiterzufriedenheit durch klar strukturierte Organisationsabläufe

  • Fehlervermeidung

  • Kostenreduktion

Übergeordnete Ziele sind Sicherung u. Weiterentwicklung hoher med. Versorgungsqualität.
Gesetzlich kein bestimmtes QM-System vorgeschrieben u. eine Praxiszertifizierung ist nicht verbindlich. Entscheidung für ein spezielles QM-System individuell u. von Ansprüchen u. Bedürfnissen der Praxis bzw. des MVZ abhängig (Tab. 1.8).

Wirtschaftlichkeitsprüfung

  • WirtschaftlichkeitsprüfungStichprobenprüfung: 2 % der Ärzteschaft in jedem Quartal, höchstens jedoch alle 2 J., bei Überschreitung der festgelegten Richtgrößen in einzelnen Leistungsgruppen o. in der Gesamtabrechnung o. wenn Unwirtschaftlichkeit vermutet wird o. wahrscheinlich ist. Bezieht sich auf abgerechnete Leistungen, verordnete Arznei-, Heil- u. Hilfsmittel (einschl. Sprechstundenbedarf), FA-Überweisungen, Klinikeinweisungen u. AU-Bescheinigungen.

  • Prüfungsstelle: Über Wirtschaftlichkeit der Behandlungs-/Verordnungsweise entscheidet Prüfungsstelle der gemeinsamen Prüfungseinrichtungen. Nach Prüfung der Unterlagen kann durch Prüfungsstelle Antrag auf Feststellung der Unwirtschaftlichkeit gestellt werden.

  • Kriterien der Unwirtschaftlichkeit: bei Überschreitung des Fachgruppendurchschnitts insgesamt, in einzelnen Leistungsgruppen o. im Bereich Verordnungen:

    • < 20 %: Unwirtschaftlichkeit allenfalls durch Einzelfallprüfungen nachweisbar

    • 20–50 %: Unwirtschaftlichkeit anzunehmen, muss durch Prüfungsstelle aufgrund mehrerer Beispielfälle nachgewiesen werden

    • > 40–50 %: „offensichtliches Missverhältnis“, Kürzung o. Regress nahezu unabwendbar

  • Maßnahmen bei nachgewiesener Unwirtschaftlichkeit:

    • Honorarkürzungen (im Sinne einer Rückforderung für – „unwirtschaftlich“ – zu viel abgerechnetes Honorar)

    • Regressforderung (als Schadenersatz für unverhältnismäßig verursachte Kosten, z. B. im Arznei- o. Heilmittelbereich, AU-Bescheinigungen)

    • Bei erstmaliger Feststellung von Abweichungen meist Beratung (außer bei „offensichtlichem Missverhältnis“)

  • Widerspruchsverfahren: Gegen alle WiderspruchsverfahrenEntscheidungen der Prüfgremien (Abb. 1.4) kann betroffener Arzt o. KK Widerspruch einlegen. Widerspruchsbegründung meist durch:

    • Praxisbesonderheiten: hoher Rentneranteil, Schwerpunkte in Asthmatikerbetreuung o. Ä.

    • Nachweis kompensierender Kostenersparnis in anderem Bereich

    • Mangelnde statistische Signifikanz (bei geringen Leistungszahlen u./o. zu kleiner Vergleichsgruppe, v. a. bei Zusatzbezeichnungen wie Psychother., Badearzt, Tropenmedizin ist statistischer Vergleich nicht aussagekräftig)

Individuelle Gesundheitsleistungen

Allgemeines

IGeLGesundheitsleistungen, individuelle siehe IGeLWerden von Versicherten der gesetzlichen KK med. Leistungen gewünscht, die über das vom Gesetzgeber definierte Maß einer ausreichenden, zweckmäßigen u. wirtschaftlichen Patientenversorgung hinausgehen (§ 12 SGB V), können diese nur als Individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL) erbracht werden. GKV ist für solche nichtsatzungsgemäßen Leistungen nicht erstattungspflichtig o. Leistungspflicht ist sogar ausdrücklich ausgeschlossen (etwa i. R. der Richtlinien über die Bewertung ärztl. Unters.- u. Behandlungsmethoden gem. § 135 Abs. 1 SGB V: BUB-Richtlinien). Pat. wird in einem solchen Fall zum Selbstzahler.

Es wird geschätzt, dass von den Pat. einer normalen Kassenarztpraxis:

  • 10 % kein Geld für Leistungen außerhalb der GKV haben

  • 60 % kein Interesse haben

  • 30 % potenzielle Kunden sind

Leistungskatalog

Repräsentative Beispiele der am häufigsten angebotenen IGeL: IGeLLeistungskatalog
  • Präventionsangebote außerhalb der Leistungspflicht der GKV: z. B. zusätzliche Früherkennung wie Osteoporose-Screening, Glaukom-Früherkennung, PSA-Bestimmung, zusätzliche Kinder-Vorsorgeunters., zusätzliche Ultraschallunters. i. R. der Schwangerenvorsorge, Hormonstatus etc.

  • Präventiv-ther. Angebote: z. B. Adipositas-Beratung u. -Betreuung bei Fehlen einer Erkr., Raucherentwöhnungsprogramme, Sport- u. med. Reha-Angebote außerhalb der Ind. des Rehabilitationssports, ärztl. Trainingsbegleitung etc.

  • Ther. Angebote: z. B. Akupunktur, Stoßwellenther. (Lithotripsie), Sauerstofftherapieverfahren, Bioresonanzmethoden, ästhetische Chirurgie etc.

  • Serviceleistungen: z. B. Unters. u. Bescheinigungen außerhalb der vertragsärztl. Leistungspflicht: Versicherungs-, Eignungsunters., Kindergartenreife, Reiserücktritt, Lkw-, Sportboot-, Führerscheintauglichkeit, Sporttauglichkeit (z. B. Tauchen, Fallschirmspringen); Befundberichte für Schmerzensgeldansprüche, Gerichtsverhandlungen etc.

  • Labordiagn. Wunschleistungen: Blutgruppenbestimmung auf Wunsch, PSA, HIV-Serologie, spezielle Lipiddiagn. ohne Krankheitsverdacht etc.

  • Lifestyle- u. kulturspez. Angebote (Komfortmedizin): z. B. reisemed. Beratung, Ernährungsberatung, Zirkumzision ohne med. Ind. etc.

  • Umfassendere Aufstellungen: 1.21.

  • Buchtipp: Krimmel L, Kleinken B. Medwell-Gebührenverzeichnis für individuelle Gesundheitsleistungen. 5. A. Landsberg: ecomed, 2011.

Marketing

Keine aktive IGeLIGeLMarketing-Werbung. Pat. dürfen keinesfalls zur Inanspruchnahme gedrängt werden (cave: ggf. berufsrechtliche Folgen). Grundsätzlich muss Arzt von Wirksamkeit seiner angebotenen Leistungen überzeugt sein, ausschließliche Gewinnorientierung abseits von budgetierten Honoraren wird von Pat. rasch durchschaut u. abgelehnt. Andererseits können IGeL Realisierungsmöglichkeit ärztl. Ideen außerhalb schulmed. Vorgaben zur persönlichen Sinnfindung darstellen. Wichtig ist motivierte Einbindung des gesamten Praxisteams. IGeL-Angebote sind „Plus-Leistungen“, Plus an Service sollte daher selbstverständlich sein:
  • Professioneller Umgang aller Praxismitarbeiter mit IGeL, guter Informationsstand bzgl. Ind., Wirkung u. möglicher unerwünschter Wirkungen

  • Klare Auskünfte, warum keine Erstattung durch GKV

  • Wenn sinnvoll, erläuternde Broschüren o. Merkblätter

  • Keine o. nur geringe Wartezeiten (am besten gesonderte Sprechstunde, z. B. IGeL-Nachmittag)

Unterscheidung zwischen IGeL- u. GKV-Leistung bedeutet keine Trennung in 1. u. 2. Klasse: IGeL sind lediglich ein Plus („Luxus“) zur im Übrigen med. ausreichenden Versorgung i. R. der GKV.

Juristische Aspekte

IGeLjuristische AspektePrivatbehandlung gesetzlich Versicherter Privatbehandlung gesetzlich Versicherternur möglich, wenn Versicherter dies ausdrücklich wünscht o. wenn es um Inanspruchnahme von Leistungen geht, die nicht in den Bereich der GKV fallen; gilt prinzipiell auch für vertragsärztl. Leistungen, die vom Pat. zusätzlich gewünscht werden (z. B. Intervall-Check). Immer vor Behandlungsbeginn schriftliche Vereinbarung mit Pat. (u. a. mit Hinweis darauf, dass ggü. der GKV kein Anspruch auf Kostenerstattung besteht: Abb. 1.5).
Für Leistungen, die Bestandteil der kassenärztl. Verträge sowie i. R. einer Behandlung notwendig, sinnvoll u. wirtschaftlich sind, darf auch dann kein Selbstzahlervertrag Selbstzahlervertraggeschlossen werden, wenn KK-Honorar nicht kostendeckend ist (z. B. bei manchen amb. OPs). GKV-Versicherter hat auch in solchem Fall Anspruch auf Behandlung durch Vertragsarzt.

Beim Verkauf von Gesundheitsprodukten (Nahrungsergänzungen u. Ä.) auf strikte Trennung der Verkaufsräume von der Praxis achten (sonst Umsatzsteuerpflicht!).

Abrechnung/Honorar

IGeLHonorierungHonorierung von Selbstzahlerleistungen erfolgt rechtswirksam nur gegen Rechnungsstellung auf GOÄ-Grundlage. Wenn IGeL-Leistung gem. GOÄ nicht darstellbar, Analog-Ziffern verwenden. Bei nicht ausreichender Kostendeckung entsprechende Faktorsteigerungen vereinbaren (schriftlich!). Bei nicht kostendeckenden Honorierungsangeboten (z. B. von Versicherungsunters.) Vereinbarung eines Honorarbetrags unabhängig von den Vorgaben der GOÄ (Abdingungserklärung).
Wenn kein schriftlicher Behandlungsvertrag geschlossen u./o. keine Rechnung gem. GOÄ erstellt wurde, ist Honorar nicht einklagbar.
Optimal ist zeitnahe Rechnungstellung u. Bezahlung. Rechnung kann sofort nach erfolgter Behandlung mitgegeben werden. Bezahlung bar, per Überweisung, Kreditkarte o. e-cash (lohnt sich aufgrund der relativ hohen Investitionskosten erst ab größerem Umsatz).

Internetadressen

Informationen zur evidenzbasierten Gesundheitsversorgung in der HA-Praxis:
Allgemeine Informationen:
Formularwesen:

Holen Sie sich die neue Medizinwelten-App!

Schließen