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978-3-437-22447-8
Elsevier GmbH
Evidenzbasierte EntscheidungenEntscheidung, evidenzbasierte in der Medizin
(nach David Sackett) [L157]

Klassifikation von Leitlinienklassen nach Gütekriterien (AWMF-Stufenklassifikation)LeitlinienGütekriterien
[L157]

Privatrezept Rezept(ierung)PrivatrezeptPrivatrezept
[A300]

WirtschaftlichkeitsprüfungPraxisWirtschaftlichkeitsprüfung Wirtschaftlichkeitsprüfung
[A300]

Erklärung über die Inanspruchnahme individueller GesundheitsleistungenIGeLInanspruchnahmeerklärung
[A300]

Qualitätsstufen der EvidenzEvidenz, Qualitätsstufen
Quelle: Agency for Health Care Policy and Research, Department of Health and Human Services (www.ahrq.gov/; www.cochrane.de/de/evidenz-empfehlung)
Stufe | Evidenztyp |
Ia | Mind. ein systematischer Review auf Basis methodisch hochwertiger randomisierter kontrollierter Studien (RCTs) |
Ib | Mind. eine ausreichend große methodisch hochwertige RCT |
IIa | Mind. eine hochwertige Studie ohne Randomisierung |
IIb | Mind. eine hochwertige Studie eines anderen Typs quasiexperimenteller Studien |
III | > 1 methodisch hochwertige nichtexperimentelle Studie |
IV | Meinungen u. Überzeugungen angesehener Autoritäten (aus klin. Erfahrung); Expertenkommissionen; beschreibende Studien |
Algorithmus Telefonkonsultation TelefonkonsultationRed Flags
(nach: Blozik E, von Overbeck J, Schweizer Zentrum für Telemedizin Medgate, Basel, Schweiz; 2012)
Schritt | Inhalt | Beispiel |
Administration (kann durch MFA erfolgen) |
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Anamnese |
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DD? | Symptomanalyse mögl. DD | Ø Hinweis auf Fraktur, Tumor, Inf., Radikulopathie |
Disposition |
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Diskussion |
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Management |
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Zusammenfassung |
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Abschluss |
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Wieder melden bei Verschlechterung der Schmerzen, neuen Sympt., Ausstrahlungen, Fieber > 38,0 °C rektal, keiner Besserung unter Ther. |
Gruppenzuordnung von PraxisAbfällePraxisabfällen
Gruppe | Art des Abfalls |
A | Hausmüll u. hausmüllähnliche Abfälle (z. B. Papier, Glas, Kunststoff, Küchenabfälle), desinfizierte Abfälle der Gruppe C |
B | Mit Blut, Sekreten u. Exkreten kontaminierte Abfälle (Verbände, auch Gipsverbände, Einwegwäsche, Spritzen, Kanülen u. Ä.) |
C | Infektiöse u. stark infektiöse Abfälle (mit Err. meldepflichtiger Erkr. kontaminierte Abfälle, mikrobiolog. Kulturen, z. B. auch Uricult-Röhrchen!) |
D | Sondermüll wie Altmedikamente (v. a. Zytostatika, für Zytostatikaverabreichung benutzte Infusionssysteme u. Ä.), mineralische Abfälle, Batterien, Lampen, Laborabfälle (Chemikalien u. Reagenzien), Elektronikschrott |
E | Aus ethischer Sicht gesondert zu behandelnde Abfälle: Körperteile, Organabfälle, gefüllte Blutflaschen/-beutel |
Funktionsbereiche der Medizinischen Fachangestellten (MFA) Medizinische Fachangestellte siehe MFAMFA (Medizinische Fachangestellte)Funktionsbereiche
Bereich | Funktion |
Anmeldung/Empfang |
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Technischer Bereich |
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Chirurgie, Hygiene, Assistenz |
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Praxis-EDV |
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Ausbildung | Anleitung u. Überwachung der Auszubildenden, Kontrolle der Fertigkeiten, regelmäßige Besprechung mit a) Azubi, b) Arzt über Stand des Wissens, Lücken, Defizite o. Probleme in der Berufsschule, Qualitätssicherung |
KostenträgerAbrechnungKostenträgerKostenträger
Primärkassen | Ersatzkassen (VdAK), z. B. |
|
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Arbeiter-Ersatzversicherung (AEV) | Sonstige Kostenträger ∗ |
|
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∗
Bei diesen Kostenträgern keine Zuzahlung bei Verordnungen: Auf Rezeptformular Feld „befreit“ u. „Sonstige“ ankreuzen
∗∗
Zusätzlich Feld 6 „BVG“ ankreuzen
Rezept(ierung)HilfsmittelHilfsmittelrezeptHilfsmittelrezept
Beispiele | Rp.1 Kompressionsstrumpfhose, Kompressionsklasse II Diagn.: Varikose bds. |
Rp. 1 Toilettenstuhl mit Rücken- u. Armlehne, Sitzpolster Diagn.: Encephalomyelitis disseminata, inkomplette Paraparese der unteren Extremitäten | |
|
AufbewahrungsfristenAufbewahrungsfristen
Frist | Dokument |
1 J. | Durchschläge AU-Bescheinigungen |
2 J. | Sicherungskopie der Abrechnungsdatei bei EDV-Abrechnung |
3 J. | Durchschriften BtM-Rezepte u. BtM-Karteikarten, zytolog. Präparate (wenn selbst befundet) |
5 J. | Durchschläge Gesundheitsunters. (31.1), Kontrollkarten der internen Qualitätssicherung (Ringversuche u. Ä.) |
10 J. | Alle Aufzeichnungen u. Untersuchungsbefunde, auch Durchschläge Krebsfrüherkennungsunters.; längere Aufbewahrung, wenn nach ärztl. Erfahrung erforderlich |
30 J. | Aufzeichnungen über Röntgenbehandlungen |
Die wichtigsten QM-Systeme in Arztpraxen im VergleichQualitätsmanagementSysteme
KPQM KPQM 2006 |
QEP | DIN EN ISO 9001:2015 | EPA | |
Eigenschaften |
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Zertifizierbarkeit, Zertifikatgültigkeit | Zertifizierungsmöglichkeit über KBV, akkreditierte Zertifizierungsstellen, Intervall: alle 3 J. | Zertifizierungsmöglichkeit über KBV, akkreditierte Zertifizierungsstellen, Intervall: alle 3 J. | Zertifizierungsintervall jährlich (durch eine von der DAkkS akkreditierte Zertifizierungsstelle) | Zertifizierungsmöglichkeit über den Verein „Stiftung Praxissiegel e. V.“ (Bertelsmann Stiftung, TOPAS-Germany e. V.); Intervall: alle 3 J. |
Kontakt | www.kvwl.de | www.kbv.de/html/qualitaetsmanagement.php |
www.iso.org
www.athene-qm.de www.intertek.de www.qzert.de |
Centre for Quality of Care Research, Nijmegen www.aqua-institut.de www.praxistest.de |
Tipps für die Praxisarbeit
-
1.1
Arbeitsauftrag der Allgemeinmedizin3
1.1.1
Fachdefinition (DEGAM, Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin) Thomas Ledig, Anne Gesenhues3
1.1.2
Hausärztliches Kompetenzprofil Thomas Ledig, Anne Gesenhues4
1.1.3
Allgemeinmedizinischer Algorithmus (F. H. Mader) Thomas Ledig, Anne Gesenhues5
1.1.4
Terminologie Thomas Ledig, Anne Gesenhues6
1.1.5
Medizinische Entscheidungsfindung und evidenzbasierte Medizin Birgitta Weltermann8
1.1.6
Weiterbildungsziel Facharzt/Fachärztin für Allgemeinmedizin (Hausarzt/Hausärztin) Thomas Ledig, Anne Gesenhues10
-
1.2
Praxisorganisation Thomas Ledig, Anne Gesenhues10
-
1.3
Formularwesen19
1.3.1
Abrechnung20
1.3.2
Notfall-/Vertretungsschein (Muster 19)21
1.3.3
Überweisung (Muster 6)21
1.3.4
Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung (Muster 1)22
1.3.5
Rezepte24
1.3.6
Heilmittelverordnungen (Muster 13, 14, 17)27
1.3.7
Transportverordnung (Muster 4)28
1.3.8
Krankenhauseinweisung (Muster 2)29
1.3.9
Verordnung häuslicher Krankenpflege (Muster 12)29
1.3.10
Aufbewahrungsfristen30
-
1.4
Arzttasche und Notfallkoffer Thomas Ledig, Anne Gesenhues31
-
1.5
Juristische Aspekte Thomas Ledig, Anne Gesenhues32
1.5.1
Aufklärungspflicht32
1.5.2
Behandlungsvertrag32
1.5.3
Vertragsärztliche Versorgungspflicht32
1.5.4
Dokumentationspflicht33
1.5.5
Einsichtsrecht33
1.5.6
Schweigepflicht33
1.5.7
Behandlungsverweigerung34
1.5.8
Erstversorgung von Arbeitsunfällen34
1.5.9
Zwangsbehandlung35
1.5.10
Zwangseinweisung35
1.5.11
Blutentnahme für die Polizei35
-
1.6
Anamnese und Diagnostik Thomas Ledig, Anne Gesenhues36
-
1.7
Prä- und poststationäre Betreuung Thomas Ledig, Anne Gesenhues37
-
1.8
Problempatienten Thomas Ledig, Anne Gesenhues38
1.8.1
„Drehtürpatient“38
1.8.2
Non-Adhärenz-Patient39
1.8.3
Der „banale Fall“40
1.8.4
Alkoholkrankheit41
1.8.5
Der drogenabhängige Patient41
1.8.6
Der AU-orientierte Patient43
1.8.7
Der Tumorpatient43
1.8.8
Der immunsupprimierte Patient43
1.8.9
Der mittellose Patient44
1.8.10
Der Patient mit Migrationshintergrund44
1.8.11
Flüchtlinge/Asylbewerber45
-
1.9
Hausbesuch Thomas Ledig, Anne Gesenhues45
-
1.10
Sterben und Tod Thomas Ledig, Anne Gesenhues46
-
1.11
Disease-Management-Programme (DMP) Thomas Ledig, Anne Gesenhues48
-
1.12
Hausarztzentrierte Versorgung (HzV) Thomas Ledig, Anne Gesenhues49
-
1.13
Zusammenarbeit mit anderen Heilberufen Thomas Ledig, Anne Gesenhues49
-
1.14
Zusammenarbeit mit Fachärzten anderer Gebietsbezeichnung Thomas Ledig, Anne Gesenhues51
-
1.15
Notfalldienst (NFD) Thomas Ledig, Anne Gesenhues51
-
1.16
Gutachten, Atteste Thomas Ledig, Anne Gesenhues52
-
1.17
Qualitätssicherung (QS) Thomas Ledig, Anne Gesenhues54
-
1.18
Qualitätsmanagement (QM) Thomas Ledig, Anne Gesenhues55
-
1.19
Wirtschaftlichkeitsprüfung Thomas Ledig, Anne Gesenhues57
-
1.20
Individuelle Gesundheitsleistungen Thomas Ledig, Anne Gesenhues59
-
1.21
Internetadressen Thomas Ledig, Anne Gesenhues61
1.1
Arbeitsauftrag der Allgemeinmedizin
1.1.1
Fachdefinition (DEGAM, Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin)
-
•
Arbeitsbereich der AllgemeinmedizinFamilienmedizinFachdefinitionAllgemeinmedizinFachdefinitionAllgemeinmedizinArbeitsauftrag: Grundversorgung aller Pat. mit körperl. u. seelischen Gesundheitsstörungen in der Notfall-, Akut- u. Langzeitversorgung sowie wesentliche Bereiche der Prävention u. Rehabilitation. Spezialisierung der Allgemeinärzte als erste ärztl. Ansprechpartner bei allen Gesundheitsproblemen
-
•
Arbeitsweise der Allgemeinmedizin: Berücksichtigung somatischer, psychosozialer, soziokultureller u. ökolog. Aspekte. Würdigung des Pat., seines Krankheitskonzepts, seines Umfelds u. seiner Geschichte (hermeneutisches Hermeneutisches FallverständnisFallverständnis)
-
•
Arbeitsgrundlagen der Allgemeinmedizin: auf Dauer angelegte Arzt-Pat.-Beziehung u. erlebte Anamnese (breite Zuständigkeit u. Kontinuität in der Versorgung), Umgang mit den epidemiolog. Besonderheiten des unausgelesenen Patientenkollektivs mit den daraus folgenden speziellen Bedingungen der Entscheidungsfindung (abwartendes Offenhalten des Falls, Berücksichtigung abwendbar gefährlicher Verläufe)
-
•
Arbeitsziel der Allgemeinmedizin: qualitativ hochstehende Versorgung, die den Schutz des Pat., aber auch der Gesellschaft vor Fehl-, Unter- o. Überversorgung einschließt
-
•
Arbeitsauftrag der Allgemeinmedizin:
-
–
Primärärztl. Filter- u. Steuerfunktion, insb. angemessene u. ggü. Pat. u. Gesellschaft verantwortliche Stufendiagnostik u. -therapie unter Einbeziehung von Fachspezialisten
-
–
Haus- u. familienärztl. Funktion, insb. Betreuung des Pat. im Kontext seiner Familie o. sozialen Gemeinschaft, auch im häuslichen Umfeld (Hausbesuch)
-
–
Gesundheitsbildungsfunktion, insb. Gesundheitsberatung u. -förderung für den Einzelnen wie auch in der Gemeinde
-
–
Koordinations- u. Integrationsfunktion, insb. gezielte Zuweisung zu Spezialisten, federführende Koordinierung zwischen den Versorgungsebenen, Zusammenführen u. Bewerten aller Ergebnisse u. deren kontinuierliche Dokumentation sowie Vermittlung von Hilfe u. Pflege des Pat. in seinem Umfeld
-
-
•
ZP 2: „Die Hausarztpraxis der Zukunft ist eine Teampraxis.“ Hausärztl. Tätigkeit bedeutet Teamarbeit mit hausärztl. u. spezialisierten Kollegen anderer Fachrichtungen u. mit nichtärztl. Berufsgruppen (MFA, Pflegekräfte, Physio-/Ergotherapeuten, Sozialarbeiter etc.). Dadurch bessere Bewältigung der steigenden Anforderungen in der Versorgung von chron. Kranken, verbesserte Vereinbarkeit von Familie u. Beruf (Teilzeittätigkeit/angestellte Tätigkeit)
-
•
ZP 3: „Hausärzte bieten ein umfassendes Behandlungsspektrum für alle Patientengruppen an.“ Hausärzte sind erste Ansprechpartner bei den meisten somatischen u. psychosozialen Gesundheitsproblemen von Pat. aller Altersstufen, Berufs- u. ethnischen Gruppen (in den Bereichen Prävention, Gesundheitsförderung, Krankheitsfrüherkennung, Akut- u. Langzeitversorgung, Palliativversorgung).
-
•
ZP 5: „Familienmedizin ist eine wichtige Aufgabe in der hausärztl. Versorgung.“ Wissen um familiäre Lebensbedingungen ist Voraussetzung für generationenübergreifende Versorgung unter Berücksichtigung des Lebensumfelds der Pat. FamilienmedizinFamilienmedizin besitzt herausragende Bedeutung für eine Gesellschaft im Umbruch, die die Menschen sowohl als Individuum als auch in der Gemeinschaft vor neue Herausforderungen stellt: Migration, rapide Alterung der Bevölkerung, Arbeitslosigkeit, Verarmungsängste, unterschiedliche Aspekte der Frauen- u. Männergesundheit, Probleme Alleinerziehender, Lebensbedingungen in Patchwork-Familien, Betreuung von Jgl. in Krisensituationen, umfassende Begleitung pflegender Angehöriger u. palliativmed. Begleitung Schwerstkranker im familiären Umfeld sind nur einige familienmed. Schwerpunkte. Mit dem Wandel gesellschaftlicher Strukturen verändert sich auch Bezugsgröße der Familienmedizin (neben klassischer Kern- o. erweiterter Großfamilie auch neuere Formen von Lebensgemeinschaften). Fazit der DEGAM: „Die Allgemeinmedizin hat hier im Vergleich zu anderen Fachgebieten u. Versorgungsstrukturen eine besondere Chance u. Verantwortung.“
-
•
ZP 6: „Der Hausarzt der Zukunft bestreitet einen Großteil der Behandlung selbst. Darüber hinaus koordiniert er die Behandlung über verschiedene Sektoren u. Berufsgruppen hinweg.“ Hausärztl. Versorgung bedeutet qualifizierte Grundversorgung, zentral verantwortliche u. Gesamtversorgung koordinierende Organisation der Zusammenarbeit mit Fachspezialisten, Kliniken, Pflege- u. Sozialdiensten, anderen Gesundheitsberufen sowie Einrichtungen in der Gemeinde.
-
•
ZP 13: „Hausärzte engagieren sich für die gesundheitlichen Belange ihrer Gemeinde.“ Integration u. Koordination individueller u. kommunaler Gesundheitsziele (Einfluss auf salutogene, präventive, rehabilitative u. Selbsthilfestrukturen, z. B. Bewegungs- u. Aktivierungsangebote, Ernährungsaufklärung, [vor-]schulische u. betriebliche Gesundheitsförderung, soziale Vernetzung u. a.).
1.1.2
Hausärztliches Kompetenzprofil
-
•
Professionelle klin.-hausärztl. Kompetenz: Kompetenzprofil, hausärztlichesHausarztKompetenzprofil
-
–
Aktuelle Kenntnisse u. Fähigkeiten in Bezug auf Diagnostik- u. Therapieverfahren einschl. spezieller Pharmakologie u. spez. Untersuchungstechniken
-
–
Individuelle Anwendung von Medizin wie in Spezialgebieten, jedoch auf breiter Basis u. weniger spezialisiert
-
-
•
Fähigkeit zur hermeneutischen Fallarbeit Fallarbeit, hermeneutische :
-
–
Klärung der Bedeutung der Arzt-Pat.-Beziehung mit den Schritten Patienten-Assessment, Auftragsklärung, spezielle Kommunikation in der hausärztl. Fallarbeit
-
–
Fallgeführter Einsatz von Leitlinien
-
–
Fallangepasste Therapieplanung
-
-
•
Kompetenz zum Case-Management: Case-Management
-
–
Mit dem Pat. zusammen Therapieplan erarbeiten
-
–
Fähigkeit zur biografieorientierten Langzeitbehandlung
-
–
Über Therapieplan mit Pat. kommunizieren können
-
–
Mit Kollegen gemeinsamen Therapieplan erarbeiten
-
–
Kompetenz zur sozialmed. Grundversorgung
-
-
•
Fähigkeit zur kontinuierlichen Erarbeitung hausärztl. relevanter Erkenntnisse der evidenzbasierten Medizin (EbM) (Sackett 1999): Fähigkeit erlangen, beste hausärztl. Evidenz zu identifizieren, zu verstehen u. diese dem Pat. u. den Kollegen vermitteln zu können
-
•
Fähigkeit zur Auswahl evidenzbasierter Leitlinien (ÄZQ 1999):
-
–
Kompetenz zum Umgang mit dem ÄZQ-Modell zur Beurteilung evidenzbasierter Leitlinien
-
–
Kompetenz zur Integration von Inhalten der EbM in den hausärztl. Praxisalltag: Zusammenführung der besten verfügbaren externen Evidenz nach systematischer Recherche (Publikationen aus Grundlagenforschung u. klin. Forschung inkl. Summation in Form von Leitlinien) u. individueller klin. Kompetenz (Anwendung der eigenen klin. Kompetenz u. ärztl. Erfahrung zur schnellen Erfassung des Gesundheitsstatus des Pat., seiner Diagnosen u. individuellen Risiken zur Abschätzung des Nutzens einer möglichen Intervention unter Berücksichtigung der persönlichen Werte u. Erwartungen des Pat.; „Shared Decision MakingShared Decision Making“).
-
-
•
Fähigkeit zur rationalen Diagnostik u. Bearbeitung irrationaler Anteile in der Arzt-Pat.-Beziehung:
-
–
Kompetenz zum Gespräch über irrationale Therapieanteile mit Kollegen u. Pat.
-
–
Kompetenz zur ausreichenden Reflexion eigener irrationaler Therapieanteile
-
–
Kompetenz zum Umgang mit irrationalen Anteilen ärztl. Handelns
-
–
Kompetenz zum Umgang mit irrationalen Wünschen des Pat.
-
-
•
Balintorientierte Kompetenz: Balintorientierte Kompetenz
-
–
Kompetenz zum Verständnis der Bedeutung der Arzt-Pat.-Beziehung für den Therapieverlauf
-
–
Kompetenz zur Reflexion der eigenen Werte u. Haltungen im Fallgeschehen
-
–
Kompetenz zur psychosomatischen Grundversorgung
-
–
Kompetenz zum Gespräch mit Pat. über die Arzt-Pat.-Beziehung
-
-
•
Beratungs- u. Schulungskompetenz:
-
–
Kompetenz zur strukturierten Einzel- u. Gruppenberatung
-
–
Kompetenz zur strukturierten Patientenschulung
-
–
Kompetenz zur fallbezogenen/familienbezogenen/strukturierten Prävention
-
-
•
Fähigkeit zur Notfallversorgung:
-
–
Kompetenz zur frühzeitigen Identifikation gefährlicher Entwicklungen im Behandlungsfall
-
–
Kompetenz zur Diagnostik u. Therapie von akutmed. Notfällen
-
1.1.3
Allgemeinmedizinischer Algorithmus (F. H. Mader)
-
•
Eher akut o. eher chronisch?
-
•
Eher banal o. eher gefährlich?
-
•
Eher somatisch o. eher psychisch?
-
•
Eher häufig o. eher selten?
-
•
Abwartend offen lassen o. handeln?
1.1.4
Terminologie
-
•
Brennen beim Wasserlassen
-
•
NVL Diabetes mellitus Typ 2, Therapie, DEGAM-Anwenderversion für die Hausarztpraxis
-
•
Müdigkeit
-
•
Pflegende Angehörige
-
•
Ohrenschmerzen
-
•
Schlaganfall
-
•
Herzinsuffizienz
-
•
Rhinosinusitis
-
•
Husten
-
•
Demenz
-
•
Nackenschmerzen
-
•
Halsschmerzen
-
•
Brustschmerz
-
•
Gicht in der Hausarztpraxis
-
•
Renale Denervierung bei therapieresistenter Hypertonie
-
•
Neue Thrombozytenaggregationshemmer: Einsatz in der Hausarztpraxis
1.1.5
Medizinische Entscheidungsfindung und evidenzbasierte Medizin
-
•
Wissenschaftlicher Evidenz
-
•
Erfahrung des Arztes
-
•
Präferenz des Patienten
-
1.
Patientenbezogene Frage präzise formulieren: z. B.: Welche Erkrankung hat der Pat.? Ist eine Behandlung notwendig? Welche diagn. Tests sind sinnvoll, um bzgl. des weiteren Vorgehens zu entscheiden? Welche Therapieoptionen gibt es? Welche ist beste Option unter Abwägung von Nutzen u. Risiko für den jeweiligen Pat.?
-
2.
Systematische Recherche bzgl. relevanter Evidenz in med. Literatur: wissenschaftl. Datenbanken (Originalartikel, Reviews, Leitlinien; Qualität der Evidenz Tab. 1.1)
-
3.
Kritische Beurteilung der Validität/Brauchbarkeit der Evidenz nach klin.-epidemiolog. Kriterien: z. B.: Welche Populationen wurden untersucht? Welche Zielparameter wurden erhoben?
-
4.
Bewertung der Größe des beobachteten Effekts: u. U. Aufarbeitung der Evidenz mithilfe von „Kenngrößen“ wie NNT, NNH (1.1.4)
-
5.
Anwendung der Evidenz auf konkrete Patientensituation unter Einbeziehung der Erfahrung des Arztes u. der Präferenzen des Pat.
-
•
Zusammensetzung des Leitliniengremiums: Repräsentativität für Zielgruppe
-
•
Evidenzbasierung: systematische Recherche, Auswahl, Bewertung med. Literatur
-
•
Methodik der Leitlinienentwicklung: systematische Evidenz- u. Konsensfindung
Med. rationale Entscheidungen gem. wissenschaftlicher Evidenz sind i. d. R. auch wirtschaftlich rationale Entscheidungen.
Neue diagn. u. ther. Verfahren: Wissenschaftliche Originalliteratur u. Einschätzungen neutraler Stellen recherchieren!
1.1.6
Weiterbildungsziel Facharzt/Fachärztin für Allgemeinmedizin (Hausarzt/Hausärztin)
-
•
36 Mon. in der stat. internistischen Patientenversorgung, davon können bis zu 18 Mon. in den Gebieten der unmittelbaren Patientenversorgung (auch 3-Mon.-Abschnitte) angerechnet werden, die auch im amb. Bereich ableistbar sind, plus
-
•
24 Mon. Weiterbildung in der amb. hausärztl. Versorgung, davon können bis zu 6 Mon. in Chirurgie (auch 3-Mon.-Abschnitte) angerechnet werden, plus
-
•
80-Stunden-Kurs-Weiterbildung gem. § 4 Abs. 8 in Psychosomatischer Grundversorgung
1.2
Praxisorganisation
1.2.1
Allgemeines
-
•
Zuwendung zum Pat.
-
•
Med. Wissen u. Können
-
•
Rationelles Arbeiten
1.2.2
Arbeitsorganisation
-
•
Bereiche mit hohem Patientendurchlauf (Empfang, Wartezimmer, Labor, technische Unters., Bestrahlung, Inhalation) streng von weniger frequentierten Bereichen trennen (eigentliche Sprechzimmer, bes. Unters. wie Rektoskopie, Ultraschall, Rö)
-
•
Planbare Arbeitseinheiten bis in Einzelheiten festlegen (Arbeitsanweisungen im Sinne des Qualitätsmanagements, 1.18)
-
•
Planbare Unters. (z. B. Ultraschall, Rekto- o. a. Endoskopien, EKG, Belastungs-EKG, Lufu, Allergietests, kleine Chirurgie, Früherkennungsunters.) gebündelt auf weniger frequentierte Zeiten legen: z. B. OP-Nachmittag, Sonografien vor Sprechstundenbeginn. Diab.- u. Asthmaschulungen am Spätnachmittag/Abend
-
•
Möglichst feste Zeiten im Tagesablauf für regelmäßig wiederkehrende Tätigkeiten einplanen: Postdurchsicht, Laboreingänge, Telefonsprechstunde, Kommunikation mit Kollegen, Bearbeitung schriftlicher Anfragen, Atteste, Gutachten. Ein geregelter Zeitrahmen erleichtert auch Arbeit der MFA (1.2.3)
-
•
Sorgfältig strukturierte Anamnese (wann/wie dringlich?): Ist persönliche Arztkonsultation erforderlich?
-
•
Empfehlung von Maßnahmen zur (einleitenden) Selbstbehandlung (bis zur evtl. erforderlichen persönlichen Arztkonsultation).
Ärztl. SchweigepflichtSchweigepflichtTelefonkonsultation (Sicherstellung, dass es sich beim Gesprächspartner wirklich um den Pat. handelt!). Wann immer möglich, mit dem Pat. selbst sprechen; telefonische Auskünfte an Angehörige nur, wenn dies zweifelsfrei im Sinne des Pat. ist.
-
•
RR-, Puls-, Fiebermessung
-
•
Prüfung der Beweglichkeit (z. B. Rumpfbeuge), neurolog. Defizite (z. B. Zehen-, Fersenstand)
-
•
Abdom. Druck-/Loslassschmerz
-
•
Bestellsystem mit Terminvergabe z. B. alle 10 Min. mit jedem 6. Termin als Puffer für Notfälle
-
•
Für Berufstätige verlängerte Sprechzeiten anbieten („Dienstleistungsabend“)
-
•
Terminplanung in Praxis-EDV flexibel einrichten: realistische Zeitwerte für apparative Unters., Kurzkonsultationen, Verbände, delegierbare Leistungen einplanen (1.2.3)
-
•
Gem. Berufsrecht müssen „ausreichende“ Sprechstunden angekündigt u. durchgeführt werden. Alleinige Ankündigung „nach Vereinbarung“ nicht statthaft. Einzelheiten je nach KV unterschiedlich geregelt
-
•
Cave: Termine haben außer bei schweren Notfällen immer Vorrang! Lange Wartezeiten trotz Terminvergabe führen auf längere Sicht unweigerlich dazu, dass Pat. sich nicht mehr an Bestellsystem halten!
-
•
Behinderte: leichter Praxiszugang, Aufzug o. Treppenfahrstuhl, behindertengerechte Toilette, Wartezimmerstühle mit geeigneter Sitzhöhe
-
•
Mütter mit Kindern: gesonderte Spielecke, Spielzeug, kindgerechte Lektüre, kleine „Belohnungen“ für „tapferes“ Verhalten, ggf. Betreuung der Kinder durch Personal
-
•
Rationalisierung zeit- u. personalintensiver Praxisabläufe, z. B. Formulardruck, Textverarbeitung, Attesterstellung, Privat- u. Kassenabrechnung
-
•
Verwaltung von Pat.-Stammdaten u. ärztl. Notizen
-
•
Verordnungsmanagement u. Interaktionenüberprüfung (33.1.3)
-
•
Verminderung von Schreib- u. Organisationsaufwand
-
•
Übersichtliche Terminplanung
-
•
Einsparung Platz u. Arbeitszeit durch elektronische Karteikarte; Archivierung externer Berichte (FA, KH, Atteste usw.)
-
•
Dokumentationseinbindung apparativer Leistungen (Labor, EKG, Sono, Lufu) in elektronische Ablage
-
•
Einbindung elektronischer Literatur, externer Programme (z. B. Arriba-Hausarzt)
-
•
Erstellung von Medikamenten-, Diagnosen-, Leistungs- u. Umsatzstatistiken, Kontrolle von Medikamenten-, Labor- u. Leistungsbudget
-
•
Recall-System
-
•
Impfmanagement
-
•
Elektronische Kommunikation mit anderen Leistungsanbietern (KH, Labordatenübermittlung etc.)
-
•
Überprüfung Anschrift, Telefonnummer, Versichertennummer u. Versichertenstatus bei jeder Vorlage der Versichertenkarte (bei Abrechnung entsteht andernfalls aufwendige manuelle Korrekturarbeit!)
-
•
Sofortige Eingabe: Abrechnungsziffern, ICD-Diagnosecodierungen. Vollständigkeitskontrolle bzgl. Leistungserfassung mind. einmal tägl. im Tagesprotokoll
-
•
Datenschutzvorschriften beachten: Zugang zu Patientendateien nur über Passwort; Sicherheit der Dokumentation u. der Archivierung (vgl. Patientenrechtegesetz)
Tipps
-
•
Datensicherung Datensicherungmind. 1 ×/d
-
•
Sicherungsdatenträger außerhalb Praxis o. in feuerfestem Tresor lagern (Brand, Einbruch!)
-
•
Updates (regelmäßige Servicelieferungen des Softwareherstellers) vor dem Wochenende o. am Beginn des praxisfreien Nachmittags installieren, da hierbei oft Probleme. Festplattenprüfläufe eher häufiger durchführen als vom Hersteller empfohlen
-
•
Externe Datenträger nur nach vorheriger Virenprüfung anschließen
-
•
Internetanbindung: verlässlicher Virenschutz u. Firewall o. zertifizierter Zugang über Konnektor/VPN. Alternativ: gesonderter Internet-Arbeitsplatz ohne physikalische Verbindung zur Praxis-EDV
-
•
Wünschenswert: unabhängige zweite PC-Station (verhindert bei Hauptserver-Ausfall notfalls Unterbrechung praxisorganisatorischer Abläufe; regelmäßige Festplattenspiegelung)
-
•
Auf leichte Zugänglichkeit Behandlungsdatenträger (BDT)BDT (Behandlungsdatenträger)BDT-Schnittstelle (BDT: Behandlungsdatenträger, KBV-Norm) achten (ermöglicht Übertragung von Patientendateien in anderes Programm bei Systemwechsel. Erleichtert Umsteigen bei Unzufriedenheit o. Geschäftsaufgabe des Softwarelieferanten)
-
•
Hausbesuche: Formularausdrucke vorbereiten; MFA gibt HB-Befunde von Diktiergerät o. Notizen nach Rückkehr in Praxis-EDV ein. Alternativ: Einsatz von Laptop o. Tablet-PC (auf sichere VPN-Verbindung achten)
-
•
Fremdbefunde: leichter Zugang zur Ablage eingescannter Fremdbefunde, Untersuchungsergebnisse von Karteikartenansicht aus. Für Pat. mit regelmäßigen Haus- o. Pflegeheimbesuchen ggf. Karteitasche mit Ausdrucken zur Mitnahme
-
•
PC-Probleme: „Abstürze“ verhindern unvorhergesehen Zugang zur Patientenkartei. Abhilfe durch zweiten Server, s. Tipps
-
•
Annahme von Werbebriefen, unaufgefordert zugesandten Zeitschriften u. a. Werbematerial verweigern o. diese unfrei an Absender zurückschicken
-
•
Broschüren, „Fachinformationen“, Handzettel von Pharmavertretern zurückweisen, wenn sie nicht gelesen werden
-
•
Soweit möglich u. med. vertretbar, Verzicht auf Einmalartikel u. Auswahl umweltverträglicher Produkte (bes. Reinigungs- u. Desinfektionsmittel). Konsequente Rückgabe von Verpackungen an Hersteller o. Lieferanten
1.2.3
Medizinische Fachangestellte (MFA)
-
•
Erste Ansprechpartnerin für Pat.
-
•
Termin-Managerin
-
•
Funktionsträgerin für alle Bereiche: Schreibtätigkeiten, Buchhaltung, Labor, technische Unters., Assistenz bei nicht delegierbaren ärztl. Leistungen
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•
Ausführende delegierbarer ärztl. Leistungen (s. u.)
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•
Ausbildende (bei Beschäftigung MFA-Auszubildender)
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•
Beteiligung bei Wahrnehmung von Sonderbereichen, z. B. Asthma- o. Diabetesschulung, DMP, Ernährungsberatung u. a.
Checklisten u. Handlungsleitlinien (Arbeitsanweisungen) für häufig wiederkehrende Arbeitseinheiten erstellen (spezielle Unters., Kontrolle HB-Tasche, Reinigungs-, Hygienepläne u. a.).
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•
Muster-Arbeitsvertrag sowie Manteltarifvertrag von zuständiger Ärztekammer erhältlich. Cave: Tarifliche Vergütung allein reicht oft nicht aus, Mitarbeiterinnen auf Dauer an Praxis zu binden. Zusätzliche Vergütungen, auch leistungs- o. praxisumsatzabhängig, im Vertrag fixieren!
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•
Für Belange der Ausbildung von MFA ist Ärztekammer zuständig (Adressen 34.3.1).
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•
Regelmäßige Teambesprechungen aller Mitarbeiter zur Verbesserung von Klima u. Informationsfluss (Protokoll zur Kontrolle der Umsetzung).
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•
Blutentnahmen
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•
Leistungen des (kleinen) Labors
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Technische Leistungen wie EKG-Ableitung, Lufu, Audiometrie, Anlegen von Langzeit-EKG o. -Blutdruckgerät
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•
Verbandwechsel, s. c. oder i. m. Inj., Impfungen
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•
Bestrahlungen, Inhalationen, Elektrother. u. Ä.
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DK-Wechsel
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•
Sonderleistungen, z. B. Schulungskurse für Pat. mit Diab., Asthma
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•
Zusatzqualifikationen für MFA in der Patientenbetreuung i. R. der Versorgung chronisch Kranker (z. B. Unterstützung bei Palliativversorgung, geriatrisches Assessment, Vermittlung von Unterstützung durch soziale Einrichtungen, Terminkoordination, Medikamentenkontrolle, auch i. R. von eigenständiger HB-Tätigkeit):
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–
„AGnES zwei“ (KV Brandenburg, KV Mecklenburg-Vorpommern): arztentlastende, gemeindenahe, E-Health-gestützte systemische Intervention
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–
EVA (KV Nordrhein, KV Westfalen-Lippe): entlastende Versorgungsassistentin
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–
VerAH (Deutscher Hausärzteverband): Versorgungsassistentin in der Hausarztpraxis
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–
NäPA (Bundesärztekammer): nichtärztl. Praxisassistentin
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-
•
Arzt muss bei Delegation in „angemessener Zeit“ persönlich in der Praxis erreichbar sein
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•
MFA muss übertragene Tätigkeiten beherrschen, Arzt muss sich von sorgfältiger Ausführung überzeugt haben: Niemals blinde Delegation!
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•
Tätigkeiten mit hohem Risiko (z. B. Infusion, Durchführung von Belastungs-EKG) nicht o. nur unter unmittelbarer Aufsicht delegieren
1.2.4
Praxisvertreter, Assistent
Verweis auf Rettungsdienst o. KH zu Vertretungszwecken ist unzulässig!
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•
Als Dauerassistent in Gebieten ohne DauerassistentZulassungsbeschränkungen (Genehmigung vor dem 1.7.1997)
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•
Als angestellter Praxisarzt mit KV-Genehmigung
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•
Zur Sicherstellung der vertragsärztl. Versorgung (EntlastungsassistentEntlastungsassistent), v. a. bei umfangreicher wissenschaftlicher o. berufs- u. a. politischer Tätigkeit („im öffentlichen Interesse“)
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•
Im Rahmen der Weiterbildung: Hier genügen Approbation o. Erlaubnis zur Berufsausübung gem. § 10 Bundesärzteordnung
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•
Bei Belegärzten zur Vertretung in der Praxis, wenn Belegarzt im Krankenhaus tätig ist
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•
Bei Anstellung eines Assistenten können Leistungsbeschränkungen wirksam werden, die vom Zulassungsausschuss der zuständigen KV beschlossen werden (s. Bedarfsplanungs-Richtlinie des GBA).
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•
Sofern Assistent – auch nur zeitweise – selbstständig arbeitet, müssen dieselben Qualifikationen wie beim Vertragsarzt vorhanden sein (Ausnahme: Arzt in Weiterbildung).
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•
Durch angestellten Arzt darf sich Praxisausrichtung (Leistungsangebot) nicht verändern (neue Zusatzqualifikationen bleiben unberücksichtigt).
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•
Assistent ist Angestellter des Praxisinhabers. Arbeitsverhältnis muss vertraglich festgelegt werden. Rechtlich ist Praxisinhaber Haupthaftender in Rechts- u. Haftpflichtfragen.
-
•
Informationen auf Webseite der zuständigen Ärztekammer; Zugang über BÄK (1.21).
1.2.5
Pharmareferenten
-
•
Arzneimittelmuster nur Arzneimittelmusterentsprechend praxisinterner „Positivliste“ annehmen.
-
•
Keine unseriösen Studien als Wirksamkeitsnachweise akzeptieren, Prospektflut ablehnen (Müllvermeidung!).
-
•
Cave: Verstoß gegen Gesetz zur Bekämpfung von Korruption im Gesundheitswesen (Antikorruptionsgesetz, §§ 299a, b StGB) durch Annahme von Werbegeschenken, Einladungen zu bezahlten Fortbildungen u. Ä.
-
•
Neutrale u. gute Information kann nicht kostenlos sein!
1.3
Formularwesen
Vordrucke
-
•
Ersatzkrankenschein (Abrechnungsschein, Muster 5) ausfüllen u. unterschreiben lassen: rechtliche Grundlage für Privatliquidation bei Nichtvorlage der eGK
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•
Verordnungen, Überweisungen u. Krankschreibungen nur auf Privatformularen mit Stempelaufdruck „mangels Versicherungsnachweis“. Erstattung der Privatrezepte mit diesem Stempel bei Vorlage bei der KK in bar (abzüglich Apothekenrabatt). AU-Bescheinigungen bei nachträglicher Vorlage des Versicherungsnachweises rückwirkend erstellen
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•
Krankenkasse u. Kassennummer
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•
Name des Versicherten
-
•
Versichertenstatus (fünfstellig)
-
•
Versichertennummer
-
•
Gültigkeitsdauer der Karte
-
•
Betriebsstättennummer
-
•
Lebenslange Arztnummer (LANR)
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•
Beim handschriftlichen Ausfüllen der Formulare in jedem Fall durch Unterschrift des Pat. auf Ersatzkrankenschein Mitgliedschaft in betreffender Krankenkasse bestätigen lassen!
-
•
Bei Formularerstellung ohne Vorlage einer eGK u. nachträglicher Feststellung, dass kein Versicherungsverhältnis bestanden hatte, haftet Arzt für alle Folgekosten (auch Überweisungen, veranlasste Unters. u. a.)!
1.3.1
Abrechnung
1.3.2
Notfall-/Vertretungsschein (Muster 19)
-
•
Notfälle
-
•
Krankheits- o. Urlaubsvertretung (sofern kein Überweisungsschein vorgelegt wird)
-
•
Vertragsärztl. Notfalldienst
-
•
Behandlung darf nicht das für Notfall o. Vertretung erforderliche Maß überschreiten.
-
•
Kassen u. KV: kein Anrecht auf Mitteilungen im Feld „Befunde/Ther.“. Aus Datenschutzgründen dieses Feld erst ab dem zweiten Blatt (19b u. c) ausfüllen, zur eigenen Dokumentation u. zur Benachrichtigung des HA.
-
•
Durchschlag (Blatt 19b) dem Pat. mitgeben o. dem HA umgehend übersenden o. faxen (Versandpauschale).
1.3.3
Überweisung (Muster 6)
-
•
„Kurativ“: alle Fälle zur Diagn. u. Ther.
-
•
„Präventiv“: z. B. Vorsorgeunters., Rötelnimpfung, -titer
-
•
„Behandlung gem. § 116b“: amb. KH-Behandlung von Pat. mit seltenen Erkr., s. a. GBA-Richtlinie
-
•
„Belegärztl. Behandlung“: z. B. belegärztl. OP
-
•
„Auftragsleistungen“: z. B. gezielte Rö- o. Laborunters., dabei präzise gewünschte Unters. o. Leistungsziffern gem. EBM angeben
-
•
„Konsiliarunters.“: Durchführung einer bestimmten Unters. i. R. einer Abklärung: z. B. Sono, ÖGD bei V. a. Refluxerkr. Untersuchungsumfang kann in den Grenzen des zur Abklärung Nötigen vom Überweisungsempfänger mitbestimmt werden
-
•
„Mit-/Weiterbehandlung“: zur weiterführenden Diagn. u./o. Ther. durch Spezialisten. Umfang weiterführender Behandlung obliegt vollständig dem Überweisungsempfänger
-
•
„Eingeschränkter Leistungsanspruch“: bei Pat., die mit ihren Kassenbeiträgen im Rückstand sind (nur wenn dies bekannt wäre!)
-
•
Als Überweisungsadresse nur allg. Begriffe wie „Facharzt für …“ o. z. B. „Hautarzt“ verwenden (keine Angabe eines bestimmten Instituts o. Arztnamens).
-
•
Mitteilungspflicht: Beauftragter Arzt ist zur Berichterstattung über erhobene Befunde u. Behandlungsmaßnahmen verpflichtet.
-
•
Erfolgt Überweisung ausschließlich auf Verlangen des Pat., kann dies klar benannt werden, z. B. „auf Wunsch des Pat.“.
1.3.4
Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung (Muster 1)
-
•
Voraussetzung: gewissenhafte Unters. u. Abwägung, ob Weiterarbeit zumutbar. Kenntnis von Tätigkeit u. Arbeitsplatz wichtig.
-
•
AU beginnt i. d. R. mit dem Tag der Feststellung (Vorstellung beim Arzt). Hat Pat. am Tag der Feststellung noch bis Arbeitsschluss gearbeitet, beginnt AU erst mit dem Folgetag. Seit dem 4.3.2016 gemäß G-BA-Beschluss in Ausnahmefällen Rückdatierung der AU bis zu 3 d möglich (Richtlinienanpassung zur Gewährleistung der rückwirkenden Bescheinigungsmöglichkeit einer AU auch für den Zeitraum eines vorangehenden Wochenendes, z. B. im Fall einer Notfallversorgung). Bei manchen Arbeitgebern AU erst notwendig, wenn Erkrankungsdauer > 3 d; in Berechnung der 6-Wo.-Frist (s. Lohnfortzahlung) werden diese 3 d eingerechnet.
-
•
In Feld „Diagnose“ nur ICD-Code einsetzen.
-
•
Folgebescheinigungen normalerweise am Tag nach Auslaufen der Vorbescheinigung ausstellen. Ausnahmen über Wochenenden.
-
•
Vordruck vierteilig: Blatt 1a für KK (muss vom Versicherten an KK weitergeleitet werden; AOKen u. einige andere KK stellen den Praxen Freiumschläge zur unmittelbaren Weiterleitung zur Verfügung). Blatt 1b (Format DIN A6) zur Vorlage beim Arbeitgeber, Personalstelle o. Ä., Blatt 1c Ausfertigung für Versicherten, Blatt 1d zur eigenen Dokumentation (Aufbewahrungsfrist 1 J., 1.3.10).
-
•
Für Arbeitslose liegt AU vor, wenn sie nicht mehr in der Lage sind, leichte Tätigkeiten an mind. 15 Wochenstunden zu verrichten.
-
•
Termingebundene Unters. (Sono, Endoskopien u. a.) begründen keine AU; in diesen Fällen Bescheinigung über Arztbesuch ausstellen. Rechtliche Grundlage: Arbeitgeber ist verpflichtet, zum Arztbesuch dienstfrei zu geben.
-
•
AU-Feststellung erfordert immer persönlichen Arzt-Pat.-Kontakt (sonst Regressmöglichkeit).
-
•
AU auch bei Arbeitslosen erforderlich (Weiterbezug Arbeitslosengeld), Kriterien s. o.
-
•
„Geringfügig Beschäftigte“ (≤ 10 Wochenarbeitsstunden): AU nötig, da Anspruch auf Lohnfortzahlung. Da meist als Angehöriger mitversichert, Bescheinigung auf Vordruck wie bei Privatpat.
-
•
AU-Dauer möglichst genau abschätzen. Im Zweifel eher kürzere Abstände, bei absehbar langer Dauer, z. B. Frakturen, nicht länger als max. 4 Wo. (Adhärenz!).
-
•
Stellt sich eine kürzere als ursprünglich angenommene AU-Dauer heraus, Fortsetzungsbescheinigung mit nunmehr kürzerem Datum.
-
•
Bei privat versicherten Selbstständigen häufige Rückfragen der Versicherung, ob noch Teilarbeitsfähigkeit vorliegt u. Pat. z. B. zur Aufsichtsführung in seinem Betrieb in der Lage wäre. In fraglichen Fällen dies gleich zu Anfang mit dem Pat. abklären.
-
•
In Zweifelsfällen: vgl. AU-Richtlinie des G-BA (1.21).
-
•
Seit 1.1.2016 Feld „Krankengeldfall“: Nach Ablauf der Lohnfortzahlungspflicht tritt KrankengeldfallKrankengeldfall ein: Feld „Ab 7. AU-Woche o. sonstiger Krankengeldfall“ bzw. bei zweifelsfreiem AU-Ende im Krankengeldfall „Endbescheinigung“ ankreuzen; bisheriger AuszahlungsscheinKrankengeldAuszahlschein Auszahlschein für Krankengeldder KK entfällt.
-
•
Auf Anfrage der KK bei AU > 6 Wo. Muster 52 ausfüllen (Beantwortungspflicht!): „Bericht für die Krankenkasse bei Fortbestehen der Arbeitsunfähigkeit“ (ICD-Code der Diagnose, Beschreibung der Tätigkeit, voraussichtlicher Zeitpunkt des Wiedereintritts der Arbeitsfähigkeit, Maßnahmen zur Überwindung der Arbeitsunfähigkeit etc.), abrechenbar gemäß EBM-Leistungsziffer 01622.
Arzt ist nicht verpflichtet, das Ende der Lohnfortzahlungsperiode zu berechnen. Markierung des Feldes bedeutet Hinweis an KK zur Überprüfung des Anspruchs auf Krankengeldbezug.
In verschiedenen Tarifverträgen sind längere Fristen u. a. Altersgrenzen für erkrankte Kinder vorgesehen. In solchen Fällen nur formlose Bescheinigung (privat abrechnungsfähig, z. B. Nr. 70 GOÄ). Versicherter füllt Formularrückseite nach Muster 21 aus u. reicht es bei der Krankenkasse ein.
1.3.5
Rezepte
-
•
Versicherte u. Angehörige < 18 J.
-
•
Behandlung von Schwangerschaftsbeschwerden u. -erkr.
-
•
Versicherte der sonstigen Kostenträger (1.3.1, zusätzlich Feld „Sonstige“ ankreuzen).
-
•
Aufgrund der Härtefallregelung (§ 61, § 6 SGB V) o. aufgrund chron. Erkr. von der Zuzahlungspflicht Befreite. Infrage kommende Pat. (meist Rentner mit geringen Bezügen) auf Härtefallregelung hinweisen, Antrag bei zuständiger KK (Muster 55). Von der KK ausgesprochene Befreiung ist befristet, deshalb immer Befreiungskarte vorlegen lassen.
-
•
Seit Inkrafttreten des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG) am 1.4.2007 Abschluss sog. Rabattverträge zwischen der GKV u. jeweils einem o. mehreren Arzneimittelherstellern. Pat. erhält in Apotheke nicht mehr Medikament des auf dem Rezept genannten Herstellers, sondern Medikament mit gleichem Wirkstoff, gleicher Arzneiform, Dosierung u. Packungsgröße von einem der Hersteller, die Rabattvertrag mit der KK des Pat. geschlossen haben. Durch Ankreuzen des „Nec-aut-idem“-Kästchens kann Arzt diesen Austausch verhindern.
-
•
Bei Unfällen Feld „Unfall“ markieren. ArbeitsunfallRezeptausstellung
-
•
Bei Arbeitsunfall Verordnung zulasten der zuständigen BG (1.5.8) u. entsprechendes Feld markieren, im Feld li unten Unfalltag u. -betrieb eintragen.
-
•
Impfstoffe: Feld 8 markieren; Verschreibung auch im Einzelfall ohne Namensnennung als Sprechstundenbedarf zulasten der für den Sprechstundenbedarf zuständigen KK (Ausnahmen: KV-spez. Vorschriften beachten!).
-
•
Hilfsmittel: Feld 7 markieren.
-
•
Aut idem: Ohne eindeutige Ausschlusskennzeichnung ist der Apotheker zur Substitution (nec aut Nec aut idemidem) verpflichtet. Der Arzt kann auch selbst nur Wirkstoff verordnen u. stimmt damit der Auswahl eines preisgünstigen Medikaments durch Apotheker ggf. gemäß Rabattvertrag der jeweiligen GKV zu.
-
•
Ausschluss von aut idem: Durchstreichen des „Aut-idem“-Kästchens (bedeutet ab 23.2.2002: „Kein aut idem“)
-
•
Aut Aut similesimile: Abgabe eines vergleichbaren Wirkstoffs (generell nicht zu empfehlen)
-
•
Noctu-VermerkNoctu: Vermerk bei nächtl. Verordnung (nach 20:00 Uhr), wenn Verordnung dringend, d. h., Pat. soll umgehend mit Einnahme beginnen. Erspart Pat. Zahlung der Nachttaxe (wird sonst bei Belieferung nach 20:00 Uhr von Apotheken erhoben)
-
•
Ad manum medici: Ausgabe an den Arzt, der das Arzneimittel dem Pat. persönlich verabreicht
Hilfsmittel sind med. Sachleistungen: VerordnungHilfsmittelHilfsmittelverordnung
-
•
Körperersatzstücke, orthopädische u. a. Hilfsmittel (auch deren Reparatur o. Anpassung)
-
•
Sehhilfen (nur FA)
-
•
Hörhilfen (nur FA)
-
•
Spritzen, Infusionssysteme, Katheter, Inkontinenzartikel u. Ä.
-
•
BtM dürfen nur als Zubereitungen (Fertigarzneimittel o. Rezepturen) verordnet werden.
-
•
BtM dürfen nur verordnet werden, wenn Anwendung begründet ist u. beabsichtigter Zweck auf andere Weise nicht erreicht werden kann.
-
•
Ausgestelltes BtM-Rezept ist 1 Wo. lang gültig, darf daher nur bis zum 8. d durch Apotheke ausgeliefert werden.
-
•
Verordnung mit: eindeutiger AM-Bezeichnung, Menge des verordneten AM in Gramm, Milliliter o. Stückzahl der abgeteilten Form (1 OP o. N1 reichen nicht aus), Angabe Beladungsmenge u./o. Darreichungsform, wenn dies aus eindeutiger AM-Bezeichnung nicht hervorgeht.
-
•
Einnahmevorschrift: mit Einzel- u. Tagesangaben („alle 3 Tage 1 Pflaster aufkleben“, „3 × tägl. 1 Kapsel einnehmen“ o. „gemäß schriftlicher Anweisung“); folgende Angaben reichen nicht aus: „Dosierung lt. Anweisung“, „Verwendung nach Anleitung“, „Dosierung nach ärztl. Anordnung“, „Einnahme nach Plan“, „alle 72 Stunden“, „alle 3 Tage wechseln“ u. Ä.
-
•
Einheitliches maschinelles o. handschriftliches Ausfüllen der BtM-Rezepte in BtMVV nicht vorgeschrieben; Verordnungsblatt kann z. B. mit BtM bedruckt werden u. Einnahmevorschrift o. Kennungen (z. B. „A“) können handschriftlich vermerkt werden (handschriftliche Angaben sind keine Änderungen nach § 9 Abs. 2 S. 3 der BtMVV o. Ergänzungen im Sinne des § 11 Abs. 1 der AM-Richtlinien). Apotheke ist verpflichtet, Fälschung o. möglichen Missbrauch auszuschließen (u. U. Rückfragen durch Apotheke bei unterschiedlichen Handschriften auf einem Rezept).
-
•
Name, Anschrift inkl. Tel.-Nr. u. Berufsbezeichnung des Arztes, eigenhändige Unterschrift des Arztes, im Vertretungsfall zusätzlich der Vermerk „i. V.“. Bei Gemeinschaftspraxen muss Verordnender seinen Namen kenntlich machen, z. B. durch Unterstreichen im Stempel.
-
•
Gleichzeitige Verordnung von bis zu 2 verschiedenen BtM auf einem Rezept möglich.
-
•
Verordnung verschiedener Darreichungsformen desselben Stoffs (z. B. Morphin Supp., Tbl., Amp.) auf demselben Rezept möglich.
-
•
Angabe der Bezeichnung der Darreichungsform sowie Art u. Menge des enthaltenen BtM nur, wenn AM-Bezeichnung nicht eindeutig.
-
•
Höchstverschreibungsmenge für Morphin: 20.000 mg innerhalb von 30 d.
-
•
Bei Überschreitung der Höchstmenge im Einzelfall: Rezept mit Buchstaben „A“ (Ausnahme) deutlich sichtbar kennzeichnen.
-
•
Bei Auslandsreisen Pat. bescheinigen, dass sie aus med. Gründen BtM mit sich führen, damit diese ausgeführt u. bei Rückreise ohne Probleme wieder eingeführt werden können (Schengener Abkommen). Bescheinigung vor Reiseantritt durch Oberste Landesgesundheitsbehörde o. eine von ihr beauftragte Stelle beglaubigen lassen. Gültigkeitsdauer: max. 30 d. Für jedes verordnete BtM gesonderte Bescheinigung erforderlich.
-
•
Im Notfall (z. B. Hausbesuch) auf normalem Rezept nach Muster 16 o. einfach auf einem Stück Papier rezeptieren. BtM-Rezept mit Markierung „N“ (Notfall) später nachreichen.
-
•
Offensichtliche Fehler auf BtM-Rezept o. Anforderungsschein können vom Apotheker korrigiert werden. Telef. Rückfragen sind möglich.
-
•
Sprechstundenbedarf: durchschn. 2-Wo.-Bedarf, mind. jedoch kleinste im Handel befindliche Packungseinheit; Vorratshaltung eines jeden BtM soll Monatsbedarf des Arztes nicht überschreiten. Wird ebenfalls über BtM-Rezepte bezogen. Eintrag AOK unter KK, Eintrag „Sprechstundenbedarf“ unter Pat.
-
•
Nachweis BtM-Sprechstundenverbrauch auf speziellen Karteikarten o. in Tabelle der Bundesopiumstelle (1.21).
-
•
Rezeptausdruck (selbstdurchschreibender Satz mit Kopien) auf Nadeldrucker; bei Verwendung Tintenstrahl- o. Laserdrucker alle drei Kopien einzeln bedrucken.
-
•
Dihydrocodein (DHC) u. Codein bei nicht abhängigen Pat. für Ind. Husten- u. Schmerzther. weiterhin ohne BtM-Rezept verordnungsfähig. Bei BtM-Abhängigen aber wie auch Flunitrazepam (Rohypnol®) nur auf BtM-Rezeptformular u. als Substitutionsmittel verordnungsfähig.
-
•
Verordnung von BtM i. R. einer Substitutionsther. (Methadon, Levomethadon, LAAM, Buprenorphin u. a.): Kennzeichnung auf BtM-Rezept mit „S“ o. „SZ“. Verordnung ausschließlich i. R. eines umfassenden Therapiekonzepts, das auch psychother. u. psychosoziale Behandlungsaspekte berücksichtigt (1.8.5).
-
•
Aufbewahrung von BtM-Rezepten: diebstahlsicher, vor Missbrauch geschützt. Bei Verlust: umgehende Meldung an Bundesopiumstelle; Ausnahmen: Verlust von BtM-Verordnungen durch Pat. (Dokumentation des Verlusts auf Teil III der BtM-Verordnung).
-
•
Durchschriften (Teil III), Kopien u. unbrauchbare Formulare müssen 3 J. aufbewahrt werden.
1.3.6
Heilmittelverordnungen (Muster 13, 14, 17)
-
•
Physikalische Therapie
-
•
Stimm-, Sprech- u. Sprachtherapie
-
•
Ergotherapie
-
•
Podologie
-
•
Vorrangige Heilmittel
-
•
Optionale Heilmittel
-
•
Ergänzende Heilmittel sowie
-
•
Standardisierte Heilmittelkombinationen
-
•
Seit 1.7.2014 Angabe der therapierelevanten Diagnose mit endstelligem ICD-10-Code auf jeder Heilmittelverordnung (1.21).
-
•
Von anderen Ärzten erstellte Verordnungen müssen eingerechnet werden: Wurde z. B. vom Orthopäden Erstverordnung erstellt, folgt in Hausarztpraxis „1. Folgeverordnung“.
-
•
Feld „Behandlungsbeginn spätestens am“ freilassen, wenn keine abs. dringliche Ind. vorliegt. Verschafft dem Physiotherapeuten/Masseur Freiheit in Terminplanung. Physikalische Ther. muss allerdings bis spätestens 14 d nach Ausstellung der Verordnung begonnen werden.
-
•
Vor neuer Erstverordnung aus gleicher Ind. muss therapiefreies Intervall von 12 Wo. verstrichen sein.
1.3.7
Transportverordnung (Muster 4)
-
•
Stat. Leistungen (KH-Einweisung, -entlassung)
-
•
Amb. OP, vor- o. nachstat. Behandlung im KH
-
•
Rettungsfahrten zum KH (auch wenn sich nachträglich herausstellt, dass stat. Behandlung nicht erforderlich ist)
-
•
Zur amb. Behandlung nur, wenn regelmäßige u. häufige Beförderungen notwendig (Dialyse, amb. Strahlen- o. Chemotherapie u. Ä.)
-
•
Sonstige amb. Behandlung bei schwerwiegender Behinderung, Hilflosigkeit (Schwerbeschädigte mit Kennzeichen aG, Bl, H) o. Einstufung in Pflegestufe 2 o. 3
-
•
Transporte zu amb. Behandlung, wenn spezielle Einrichtung eines KTW aufgrund der Erkr. erforderlich
Transport nur ins „nächstgelegene, geeignete, aufnahmebereite“ KH. Weitere Transportwege führen u. U. zu Regressansprüchen.
1.3.8
Krankenhauseinweisung (Muster 2)
-
•
„Geeignetes“ KH muss nicht immer nächstgelegenes KH sein, z. B. wenn Pat. bereits mehrfach andernorts stat. behandelt wurde u. dort bekannt ist o. spezielle Einrichtungen notwendig sind (z. B. PTCA).
-
•
Bei Klinikeinweisung mit Notarzt Muster 2 nicht erforderlich (Zeitverlust durch Ausfüllen!), trotzdem hilfreich, da Übermittlung von Vorgeschichte, Verlauf, Medikation von Notarzt zu KH-Arzt oft lückenhaft.
-
•
Wichtige Befunde mitgeben (entweder als Kopie o. mit Praxisstempel versehen).
1.3.9
Verordnung häuslicher Krankenpflege (Muster 12)
-
•
häuslicher Krankenpflege zur Vermeidung o. Verkürzung einer stat. Behandlung (KH-VermeidungspflegeKrankenhausvermeidungspflege ≙ Grund- u. Behandlungspflege, ggf. hauswirtschaftliche Versorgung) u.
-
•
häuslicher Krankenpflege zur Ermöglichung u. Sicherung der amb. ärztl. Behandlung (Sicherungspflege); nur BehandlungspflegeBehandlungspflegeVerordnung, keine Maßnahmen der Grundpflege
-
•
Verordnung beider Pflegeformen ist an strikte Beachtung der Richtlinien des G-BA vom Februar 2010 gebunden (aktuelle Fassung: Juli 2014). Anlage zu diesen Richtlinien umfasst verordnungsfähige Maßnahmen im Sinne einer Positivliste: Maßnahmen, die darin nicht aufgeführt sind, können nicht verordnet werden. Seit 1.7.2005 gibt es Möglichkeit der psychiatrischen häuslichen Krankenpflege.
-
•
Ausstellung der Verordnung nach Muster 12 ist Bestandteil der hausärztl. Versichertenpauschale u. damit nicht gesondert abrechnungsfähig.
-
•
Grundpflege: z. B. Ernährung durch PEG-Sonde, Lagerung, Dekubitus- u. Thromboseprophylaxe, Versorgung von Ausscheidungshilfen (Katheter, Vorlagen, Anus praeter)
-
•
Hauswirtschaftliche Versorgung: z. B. Besorgungen, Mahlzeitenzubereitung, Wäschepflege, Haushaltsreinigung
-
•
Behandlungspflege: z. B. Verbandwechsel, Dekubitusversorgung, Inj. s. c. oder i. m., BZ-Messung, Bedienen von Beatmungsgeräten, Richten u./o. Verabreichen von Medikamenten
Pflegeleistungen gemäß Pflegegesetz (SGB XI, Einstufung aufgrund von Pflegebedürftigkeit) können nicht vom Arzt verordnet werden!
1.4
Arzttasche und Notfallkoffer
1.4.1
Arzttasche für Hausbesuche
-
•
Je 3 Amp.: Furosemid (z. B. Lasix®), Promethazin (z. B. Atosil®), Metoclopramid (z. B. Paspertin®), Diazepam (z. B. Diazep-CT® 10 mg/2 ml) o. Lorazepam (z. B. Tavor®), Haloperidol (z. B. Haldol®), Atropin (z. B. Atropinsulfat Braun® 0,5 mg/ml Injektionslsg.), Terbutalin (z. B. Bricanyl®), Urapidil (z. B. Ebrantil®), Adrenalin (z. B. Suprarenin®), Prednisolon (z. B. Solu-Decortin H®), Scopolamin (z. B. Buscopan®), Morphin (z. B. Morphin Hexal® 10 mg/ml Inj.-Lsg.), Pethidin (z. B. Dolantin®), Aqua injectabile
-
•
Je 2 Amp.: ASS (z. B. Aspirin® i. v. 500 mg), Metoprolol (z. B. Lopresor®), Dimenhydrinat (z. B. Vomex®), Glukose 20 %/40 % o. Glukagon (z. B. GlucaGen® Novo Nordisk), Dimetinden (z. B. Fenistil®), Naloxon (z. B. Naloxon-ratiopharm® 0,4 mg/ml Inj.-Lsg.), Penicillin G 10 Mega (z. B. Infectocillin® parenteral 10 Mega Pulver zur Herstellung einer Inj.- bzw. Inf.-Lsg.), niedermolekulares Heparin (z. B. Clexane® 20/40 Fertigspritze)
Inhalt je nach Gebrauchshäufigkeit tägl. bis 2 ×/Wo. von MFA anhand von Inhaltsverzeichnis überprüfen u. vervollständigen lassen.
1.4.2
Notfallkoffer
Gesamte Notfallausrüstung in regelmäßigen Abständen auf abgelaufene Medikamente o. Materialien (auch Sauerstoff!) überprüfen. Rechtlich kann Verwendung von Materialien jenseits des Haltbarkeitsdatums schwere Folgen haben!
1.5
Juristische Aspekte
1.5.1
Aufklärungspflicht
1.5.2
Behandlungsvertrag
-
•
Bei Störung des Vertrauensverhältnisses
-
•
Bei übermäßiger Inanspruchnahme durch große Zahl von Pat.
-
•
Wenn Pat. weit entfernt wohnt u. mind. zwei weitere Vertragsärzte in kürzerer Entfernung erreichbar
1.5.3
Vertragsärztliche Versorgungspflicht
1.5.4
Dokumentationspflicht
Zu jedem verordneten Medikament, zu jeder durchgeführten Diagnostik begründenden ICD-Code dokumentieren!
1.5.5
Einsichtsrecht
-
•
EinsichtsrechtPat. hat Recht auf Einsicht u. Herausgabe der ihn betreffenden objektiven Befunde (Medikation, EKG, Rö u. a.). Juristisch sind z. B. Röntgenbilder Eigentum der KK, sollten jedoch in Verwahrung beim anfertigenden Arzt bleiben.
-
•
Während der Behandlung dokumentierte subjektive Eindrücke sind Eigentum des Arztes u. müssen nicht herausgegeben werden.
1.5.6
Schweigepflicht
-
•
Im Rahmen der DMP dürfen bestimmte Behandlungsdaten u. -befunde weitergeleitet werden.
-
•
Berufsordnung für Ärzte (§ 2) verpflichtet Praxisinhaber, seine Mitarbeiter eingehend u. wiederholt über Schweigepflicht zu informieren. Verschwiegenheit endet auch nicht mit Beendigung des Angestelltenverhältnisses in der Praxis. Belehrung immer vom Mitarbeiter durch Unterschrift bestätigen lassen.
-
•
Verpflichtung zur Verschwiegenheit gilt auch für externe Betreuer der Praxis-EDV.
1.5.7
Behandlungsverweigerung
1.5.8
Erstversorgung von Arbeitsunfällen
-
•
ArbeitsunfallErstversorgungIn Zweifelsfällen Rückfrage bei zuständiger BG o. sicherheitshalber Vorstellung beim D-Arzt
-
•
Erstversorgung nur i. R. einer Erstversorgung, danach sofortige Überweisung zum D-Arzt o. anderen FA (z. B. D-ArztAugenverletzung). Überweisungsvordruck für Arbeitsunfälle (1.21)
-
•
AU nicht > 3 d und
-
•
Behandlungsdauer 1 Wo. voraussichtlich nicht überschreitet.
-
•
Trotzdem Berichtspflicht, s. u.
Arbeitsunfälle
-
•
Meldepflicht MeldepflichtArbeitsunfallbei zuständiger BG innerhalb von höchstens 8 d
-
•
Meldung u. Anlage Unfallbericht Unfallberichtauf Formtext-Nr. F1050, auf dessen Rückseite Rechnungserstellung gemäß Abkommen der Unfallversicherungsträger (BG-GOÄ)
-
•
Unvorhergesehen lange Behandlungsdauer o. nachträglicher Eintritt von AU: Überweisung zum D-Arzt!
-
•
Medikamentenverordnung zulasten der BG
-
•
Ausfüllen von Rezepten, Transportscheinen u. Ä.: zuständige BG als Kostenträger eintragen, Kennzeichnung „Arbeitsunfall“ (1.3.5)
-
•
AU-Bescheinigung: Eintrag KK als Kostenträger, zusätzlich Feld „Arbeitsunfall“ markieren
1.5.9
Zwangsbehandlung
Zwangsbehandlung betrifft nur Pat. mit meldepflichtigen Erkr.: Hier ist daher immer Gesundheitsamt Gesundheitsamt, Verfügen einer Zwangsbehandlungeingeschaltet u. verfügt die Zwangsmaßnahme (meldepflichtige Erkr., 9.11).
1.5.10
Zwangseinweisung
Formblatt (regional unterschiedlich) immer in der Bereitschaftstasche mitführen
1.5.11
Blutentnahme für die Polizei
-
•
kann nicht durch Atemprobe (Alcotest®) ersetzt werden (in D);
-
•
muss vom Vorgeführten geduldet werden (notfalls Anwendung einfacher körperl. Gewalt erlaubt);
-
•
muss ärztl. durchgeführt werden.
-
•
Nie Alkohol zur Desinf. benutzen (Oxycyanat-Tupfer liegen Entnahmebestecken bei)
-
•
Entnahmezeit minutengenau dokumentieren. Kopie des Protokolls 10 J. verwahren
-
•
Liquidation auf meist mitgeliefertem Formular gemäß GOÄ nach Vorschriften des jeweiligen Landesinnenministeriums
1.6
Anamnese und Diagnostik
1.6.1
Anamnese
-
•
Bekannten chron. Erkr. (z. B. Asthma, Diab. mell., Hochdruck, Epilepsie)
-
•
Medikamenten: z. B. Antikoagulanzien, Ovulationshemmer
-
•
Bekannten Allergien, Unverträglichkeiten
-
•
Alkohol-/Nikotin-/Drogenmissbrauch
-
•
Frauen: kurze Regelanamnese, Schwangerschaften
-
•
Problemen während derselben Erkr. bei Familienangehörigen
-
•
Früheren Unters. u. Ther.? Unterlagen vorliegend (ggfs. anfordern)?
1.6.2
Körperliche Untersuchung
1.6.3
Diagnose
-
•
Leichte Gesundheitsstörungen (z. B. Gastroenteritis, Lumbalgie, Bronchitis)
-
•
Befindlichkeitsstörungen (z. B. Schwäche, Blähungen, afebrile Inf.)
-
•
Symptomgruppen, die auf eine umschriebene Erkr. hindeuten (z. B. Herpes zoster, Asthma)
-
•
Meist ist abwartendes Offenhalten der Diagnose gerechtfertigt u. notwendig.
-
•
Wenn auch das Häufige wahrscheinlich ist, muss in jedem Fall der abwendbar Verlauf, abwendbar gefährlichergefährliche Verlauf ausgeschlossen werden (z. B. Malignom bei scheinbar harmloser „Hämorrhoidenblutung“). Bei begründetem V. a. schweren Verlauf muss weiterführende Abklärung erfolgen. In Zweifelsfällen, bei bisher unbekannten Pat., deutlich reduziertem AZ u. im Notfalldienst eher frühzeitige Klinikeinweisung zur stat. Abklärung u. Ther.
1.7
Prä- und poststationäre Betreuung
1.7.1
Allgemeines
-
•
Zunehmende Verlagerung von früher stat. erbrachten Leistungen in den amb. Bereich: Vorteile: engere Patientenbindung, Einsparung von Mehrfachunters., Verkürzung des stat. Aufenthalts, gemeinsame Def. von Behandlungszielen, Einbezug ganzheitlicher (fachübergreifender) Gesichtspunkte, Eingehen auf individuelle Erfordernisse einzelner Pat.
-
•
Notwendige Bedingungen: intensiver Informationsaustausch zwischen Praxis u. Klinik, kollegiale Zusammenarbeit mit entsprechenden KH, möglichst gleichbleibende Ansprechpartner (Ober-/Chefärzte, Abteilungsleiter, Ambulanzärzte)
1.7.2
Prästationäre Betreuung
-
•
Unters. vor Narkose (4.5)
-
•
Mitteilung früherer Befunde u. Anamnese, soweit relevant
-
•
Abklären, welche präop. Maßnahmen amb. durchgeführt werden können u. welche sinnvoller u. wirtschaftlicher im KH zu erbringen sind
-
•
Erörterung der geplanten Maßnahmen mit dem Pat.
-
•
Beurteilung OP- u. Narkosefähigkeit obliegt nicht dem einweisenden Allgemeinarzt, sondern dem Operateur bzw. Anästhesisten aufgrund der erhobenen Befunde. Deshalb keine pauschale Urteilsübermittlung, sondern gewissenhafte Befundmitteilung
-
•
Aufklärung u. Einholen des Einverständnisses vor OP o. invasiver Diagn. ist ausschließlich Sache des Operateurs/Anästhesisten/Radiologen o. Ä. (Haftung!)
-
•
Abrechnung gemäß EBM
1.7.3
Poststationäre Betreuung
-
•
COPD/Asthma: DMP-Teilnahme, Schulung? Regelmäßige Atemgymnastik, Einnahme u. Verwendung von Dosieraerosolen häufig kontrollieren. Inhalationshilfen? Sauerstoffkonzentrator notwendig?
-
•
Parkinson-Pat.: Medikamentenanpassung; häusliche Hilfsmittel
1.8
Problempatienten
1.8.1
„Drehtürpatient“
-
•
PatientproblematischerProblempatientenTyp. Patientenverhalten: häufige Konsultationen, oft sprunghafter Wechsel der Beschwerden u. Diagnosen, Drängen nach Aktion (Medikamente, Diagn., Überweisungen). Milde Verlaufsformen erst bei kritischer Durchsicht der Karteikarte erkennbar: Durchlaufen einer Vielzahl von Diagnosen über viele J., meist ohne handfeste Befunde
-
•
Typ. Reaktionen des Arztes: Ärger o. Verzweiflung, hohe Bereitschaft, „irgendetwas“ zu verschreiben o. den Pat. „irgendwohin“ zu überweisen
-
•
Sorgfältige Diagn., bes. Ausschluss somatischer Grunderkr. (Diab. mell., Hypothyreose, Parasitose, Eisenmangel, Kollagenosen, paraneoplastisches Sy.)
-
•
Ausschluss manifester psychischer Erkr. (Depression, Minusform einer Schizophrenie, dysthyme Reaktion)
-
•
Ausschluss chron.-allergischer Erkr.: Intox., Medikamentenabusus, Substanzexposition am Arbeitsplatz o. im Wohnraumbereich
-
•
Geduldige Abklärung, keine voreiligen („Kurzschluss“-)Diagnosen, dem Pat. Verständnis vermitteln
-
•
Regelmäßige Einbestellungen
-
•
Reha-Antrag bedenken, allg. roborierende Maßnahmen
1.8.2
Non-Adhärenz-Patient
-
•
Patientenbezogen: Angst vor NW (z. B. Kortisonbehandlung bei Asthma)? Psychosozialer Stress (z. B. Verleugnung der Krankheit: oft bei art. Hypertonie, Suchterkr.)? Fehlende Motivation (z. B. Adipositas, Hyperlipidämie)? Hoher Zeitaufwand für Arztbesuche mit oft zu langen Wartezeiten (1.2.2)? Vergesslichkeit? Mangelndes Wissen über Erkr.? Mangelndes Vertrauen in Therapie?
-
•
Soziale/ökonomische Faktoren: Niedriges Bildungsniveau (zu viele, zu komplizierte Therapieanweisungen)? Schlechte finanzielle Situation? Höheres Alter? Unterstützung durch soziales Umfeld?
-
•
Med. Betreuung: Unzureichende Aufklärung? Mangelndes Vertrauen zum Arzt?
-
•
Therapiebezogen: Dauer der Therapie? Komplexe Therapie? NW? Häufige Ther.-Wechsel?
-
•
Krankheitsbezogen: Schwere der Symptome? Progressionsrate? Komorbidität (Depression, Alkohol-, Drogenabhängigkeit)? Verfügbarkeit wirksamer Therapien?
-
•
Auf die Krankheit(en) gerichtete Interventionen: Identifikation u. Behandlung von adhärenzbeeinflussenden Komorbiditäten (z. B. Depression)
-
•
Auf die Therapie gerichtete Interventionen:
-
–
Reduktion der Medikation auf das Allernotwendigste
-
–
Verwendung sinnvoller Komb.- o. Depotpräparate nach einer Einstellphase mit Monotherapeutika
-
–
Adäquate Darreichungsform
-
–
Adäquate Medikamentenverpackung
-
–
Reduktion der tägl. Einnahmezeitpunkte
-
–
Medikamente mit günstigem NW-Profil
-
-
•
Auf den Patienten gerichtete Interventionen:
-
–
Versuch, individuelle Schwierigkeiten zu verstehen (offene Fragen!)
-
–
Einfache, nichtmed. Sprache verwenden
-
–
Konzentration auf Ther. der wesentlichen Haupterkr.
-
–
Mitgabe klarer Therapieanweisungen in schriftlicher Form
-
–
Häufigere, kurze Konsultationen mit knapper, für den Pat. „verdaulicher“ Informationsvermittlung
-
–
Zusammenfassung chron. Erkrankter in Schulungsgruppen (Diab. mell., art. Hypertonie, Asthma, degenerative Rückenleiden)
-
–
Eingehen auf Ängste o. schlechte Erfahrungen des Pat.
-
–
Bildungs-, Beratungsangebote
-
–
Recall(-System)Recalls (z. B. Alarme, Kalender, Briefe, Prospekte, Anrufe)
-
-
•
Auf sozioökonomische Faktoren gerichtete Interventionen:
-
–
Soziale Unterstützung (Verwandte, Selbsthilfegruppen)
-
–
Ansprechen möglicher depressiver o. psychosomatischer Ursachen, Rentenbegehren?
-
1.8.3
Der „banale Fall“
-
•
Ausschluss einer schwerwiegenden Erkr.: z. B. „Hämorrhoidenbeschwerden“ als missverstandenes Erstsymptom eines Kolon-Ca o. „Magenverstimmung“ als Frühbild einer Appendizitis
-
•
Nach Ausschluss eines abwendbaren gefährlichen Verlaufs Abklärung, ob es sich handelt um:
-
–
Vorzeigesymptom, z. B. auch Konsultationssturm in präsuizidaler Phase
-
–
Befindensstörung bei schwerer, jedoch verleugneter Grunderkr. (z. B. Alkoholismus)
-
–
Subjektiv sehr schwer erlebte Beeinträchtigung (z. B. Arthrose, Hörverlust i. R. eines Alterungsprozesses), mit der sich Pat. nur schwer abfindet
-
–
Warnsymptom bei schwerer neurotischer Störung (Zwangsstörungen, Hypochondrie)
-
–
Angsterkr., Überbesorgnis wg. früher erlebter schwerer Erkrankungsfälle im Familien- o. Bekanntenkreis
-
–
Somatoforme Störung
-
–
Das „schwächste Glied der Kette“ (Symptomträger für Familienkonflikte)
-
Es gibt keine wirklich „banalen“ Beratungsanlässe. Gefühl der Banalität kann ein Warnzeichen drohender Verdrängung o. Aggression (vonseiten des Pat. o. des Arztes) sein; hohe Wahrnehmungsfähigkeit des Arztes bzgl. zugrunde liegender Ängste, Charakterstörung o. Grundkrankheit des Pat. ist elementar! Der „banale Fall“ stellt die größte Anforderung an die Sensibilität des Arztes!
1.8.4
Alkoholkrankheit
-
•
Cut down drinking: „Hatten Sie jemals den Wunsch, weniger zu trinken?“
-
•
Annoying: „Fühlten Sie sich schon einmal von anderen wg. Ihrer Trinkgewohnheiten kritisiert?“
-
•
Guilty: „Hatten Sie jemals Schuldgefühle wg. Ihrer Trinkgewohnheiten?“
-
•
Eye opener: „Brauchen Sie bisweilen als Erstes am frühen Morgen ein alkoholisches Getränk, um sich nervlich zu stabilisieren o. den Start in den Tag zu erleichtern?“
1.8.5
Der drogenabhängige Patient
-
•
„Ich trete am Montag eine Entzugsbehandlung an u. muss die 3 Tage überbrücken.“
-
•
„Meine Eltern haben mich aus der Wohnung geworfen.“
-
•
„Ich habe kein Geld mehr u. müsste was klauen/auf den Strich gehen, um wieder Stoff zu besorgen.“
-
•
„Mein Hausarzt, der mir das Methadon verschreibt, ist gerade im Urlaub/nicht erreichbar.“
-
•
Mehrfachgebrauch von Drogen sehr häufig: Heroin plus Kokain plus Benzodiazepine.
-
•
Unter (auch kunstgerecht durchgeführter) Substitution mit Codein o. Methadon können Todesfälle durch Beigebrauch eintreten.
-
•
Codein ist kein ideales Substitutionsmittel wg. NW (Obstipation, Schlafstörungen), Notwendigkeit häufiger Einnahme (HWZ ca. 3–5 h) u. ca. 7 % Versagern.
-
•
erfolg- o. aussichtsloser Abstinenz,
-
•
mehrfachem Scheitern früherer Therapieversuche,
-
•
bei Schwangerschaft o.
-
•
zur Unterstützung der Behandlung anderer Erkr.
-
•
Prinzipiell kann von Aufsichtsbehörden u./o. KK-Gremium Herausgabe u. Einsichtnahme in gesamte Dokumentation verlangt werden. Pat. darüber eingehend aufklären; schriftliche Einverständniserklärung.
-
•
Immer schriftlichen Behandlungsvertrag abschließen.
-
•
Unabhängig von Art des gewählten Substitutionsmittels ist die Mitgabe (Take-Home) für Dauer von max. 7 d erst dann möglich, wenn sich Zustand stabilisiert hat u. keine Anhaltspunkte für nicht bestimmungsgemäßen Gebrauch vorliegen.
-
•
Behandlungsabbruch bei anhaltendem Beigebrauch, nicht bestimmungsgemäßem Gebrauch des Substitutionsmittels (z. B. i. v. Applikation, Verkauf) o. sonstigem Verstoß gegen Vertragsbedingungen.
-
•
Auch Vertragsärzte ohne Fachkunde können bis zu drei Pat. substituieren, sofern sie diese einem entsprechend zugelassenen Arzt einmal im Quartal konsiliarisch überweisen.
-
•
Gebietsspezifische Besonderheiten u. Programme (z. B. Diamorphin-Substitution) bei KV, den Drogenbeauftragten o. bei der DGS (Deutsche Gesellschaft für Suchtmedizin: 1.21) erfragen.
1.8.6
Der AU-orientierte Patient
-
•
PatientAU-orientierterGründliche AU-orientierter PatientUnters. vor Krankschreibung (1.3.4): Diskrepanzen zwischen Befund u. Beschwerdeschilderung?
-
•
Bei körperl. scheinbar banalen Zuständen Pat. fragen, ob AU aus anderen Gründen gewünscht wird; auch akute berufliche/familiäre Konfliktsituation o. Erschöpfungssy. kann AU-Kriterien erfüllen.
-
•
Bei Konflikten am Arbeitsplatz Rücksprache mit Betriebsarzt, Personalstelle o. Personalrat (schriftliches Einverständnis des Pat.!). Manche KK haben spezielle Sozialberater.
-
•
Pat. auf Gefahren unnötig langer Krankschreibung hinweisen (Kündigungsmöglichkeit durch Arbeitgeber).
-
•
AU ablehnen, wenn nach Würdigung aller Umstände nicht vertretbar.
1.8.7
Der Tumorpatient
-
•
Psychische Verarbeitung der Krebserkr. unterstützen, wenn vom Pat. gewünscht: z. B. Vermittlung von Selbsthilfegruppen o. individueller Psychother. Möglichst Familie o. Lebenspartner einbeziehen (28.2.1). Bei absehbar tödlichem Verlauf einer Erkr. ist Offenheit (nicht Schonungslosigkeit!) hilfreich. Nach Ängsten, Sorgen, Wünschen ausdrücklich fragen: Pat. hat oft unbegründete Scham.
-
•
Auf Konzepte für flankierende Maßnahmen (Haushaltshilfe, Pflegehilfsmittel, Sozialstation, amb. Pflegedienste, 28.2.1; Beantragung Schwerpflegebedürftigkeit, 31.2.9) hinweisen u. evtl. koordinieren.
-
•
Regelmäßige Nachsorgetermine nach OP, Chemother. o. Radiatio vereinbaren; Nachsorgepass (20.3.3).
-
•
In den ersten 3 J. nach Diagnosestellung bieten die meisten KK jährliche Nachsorgekuren („Stütz- u. Festigungskur“, 31.2.6) an.
-
•
Engmaschige klin. u. Laborkontrollen bei amb. Radiatio o. Chemother.
Bei Tumorpat. mit systemischer Zytostatika-Ther. u./o. Strahlenther. Labor-Ausnahmeziffern nicht vergessen.
1.8.8
Der immunsupprimierte Patient
-
•
Diabetiker
-
•
Pat. mit konsumierenden Erkr. (Malignome, chron. Hep., AIDS u. a.)
-
•
Überwiegend Bettlägerige
-
•
Erheblich Über- o. Untergewichtige
-
•
Pat., die regelmäßig Glukokortikosteroide u. a. Immunsuppressiva einnehmen (Pat. mit Asthma, RA o. MS, Transplantationspat., Pat. unter o. nach Chemother.!)
-
•
Pat. mit bekannten Immunerkr. sowie mit Asplenie o. nach Splenektomie
Behandlungsregeln für Immunsupprimierte: Bei febrilen Episoden intensivierte Diagn. (Abstriche, Sputum-, Urin-, Blutkulturen) einleiten u. frühzeitig breite, aber kalkulierte antibiotische Ther. ansetzen. Intensivierte Prophylaxe (Impfstatus überprüfen, regelmäßige Influenza-, Pneumo-, Meningok.-Impfung; 9.2.3).
1.8.9
Der mittellose Patient
Gut gemeint, aber gerade bei chron. Erkr. völlig sinnlos ist Mitgabe von Ärztemustern.
1.8.10
Der Patient mit Migrationshintergrund
Typische Probleme
-
•
Erschwerte Kommunikation durch Sprachschwierigkeiten
-
•
Kulturell bedingte, völlig anders geprägte Somatisierungsmuster
-
•
Für den deutschen Arzt ungewohnte Erwartungen an ihn u. sein ther. Vorgehen
-
•
Während Muslime als Patientendes Fastenmonats (RamadanRamadan) bei praktizierenden MuslimenPatientMuslim, praktizierender mit Verschlechterung einer Urikämie, Gichtanfällen, Urolithiasis, Kollapszuständen rechnen.
-
•
Streng genommen ist während des Ramadan tagsüber sogar die Einnahme von Medikamenten verboten: Cave: Diab., Hochdruck u. a.
-
•
Ausnahmen sieht der Koran bei Schwangeren, Stillenden u. chron. Kranken vor, (Genehmigung zur Medikamenteneinnahme muss beim Gemeindevorsteher eingeholt werden).
1.8.11
Flüchtlinge/Asylbewerber
Besonderheiten bei Asylbewerbern
-
•
Auf Beginn bzw. Vervollständigung erforderlicher Impfungen achten!
-
•
Behandlungsausweise haben begrenzte Gültigkeitsdauer.
-
•
Hilfestellung zur bes. gesundheitlichen Situation von Flüchtlingen z. B. auf der Seite des RKI „Asylsuchende u. Gesundheit“ (1.21).
1.9
Hausbesuch
-
•
Besuchstasche auf Vollständigkeit überprüfen
-
•
Visitenliste vollständig, dringende Besuche zusätzlich?
-
•
Besonderheiten mitzunehmen (Verbandsmaterial, Impfstoff, EKG)?
-
•
Erreichbarkeit über Mobiltelefon sicherstellen
-
•
Laptop/Tablet, Karteikarten, ggf. Formulare (vorbedruckt)
-
•
Engen Besuch in Alten- u. PflegeheimenKontakt zu Angehörigen, Betreuern u. Pflegepersonal suchen und halten!
-
•
Klare Dokumentation in Pflegedokumentation, v. a. bei Diagnosenangabe, Medikamentenverordnung u. Pflegeanweisungen. Aktuelle Befunde, KH-Berichte u. Ä. in Kopie für Notfälle zu den Akten geben (im verschlossenen Umschlag, damit Schweigepflicht gewahrt bleibt). Sofern vorhanden, Patientenverfügungen (z. B. Ablehnung von Wiederbelebungsmaßnahmen) deutlich sichtbar zu den Akten legen.
1.10
Sterben und Tod
1.10.1
Der sterbende Patient
1.10.2
Todesbescheinigung
-
•
Kriterien des klin. Todes: TodeszeichenAtemstillstand, Pulslosigkeit (cave: Intox.), weite u. lichtstarre Pupillen (cave: Blindheit, Glasauge)
-
•
Sichere Todeszeichen: Leichenstarre, zunächst noch wegdrückbare Totenflecke an abhängigen Partien, Fäulnis, mit dem Leben nicht vereinbare Verletzungen
-
•
Personalien, Ort u. Zeitpunkt des Todes
-
•
Ansteckungsgefahr, implantierter Schrittmacher?
-
•
Anhaltspunkte für nichtnatürlichen Tod? Nichtnatürliche Todesursachen sind: Gewaltanwendung, Selbsttötung, Unfall, Vergiftung, OP- o. Anästhesiefolge
-
•
Ungeklärte Todesursache: keine Befunde, die Tod aus natürlicher Ursache nahelegen
Bei begründetem Verdacht auf nichtnatürlichen Tod o. bei ungeklärter Todesursache Polizei/Staatsanwaltschaft unverzüglich benachrichtigen (örtliche Polizeidienststelle).
-
•
Leistungspflicht der KK endet mit dem Tod.
-
•
Wenn Tod bei Benachrichtigung des Arztes bereits sicher eingetreten war, werden Besuch (inkl. Wegegeld) u. Leichenschau gemäß GOÄ mit Angehörigen/Bestatter abgerechnet; ggf. kann bei entsprechendem Schwierigkeitsgrad u./o. Zeitaufwand ein höherer Steigerungsfaktor (bis 3,5-fach) mit Begründung in Ansatz gebracht werden.
-
•
Wenn Tod eines GKV-versicherten Pat. bei Benachrichtigung des Arztes noch nicht eingetreten war u./o. Reanimationsversuch durchgeführt wurde, werden Besuch u. Reanimation über GKV-Abrechnungsschein abgerechnet.
-
•
Wenn Tod eines privat versicherten Pat. bei Benachrichtigung des Arztes noch nicht (sicher) eingetreten war: Besuch, Leichenschau u. Wegegeld gemäß GOÄ abrechnen (ggf. zusätzl. Abrechnung der Zusatzgebühren für sofortigen u./o. Nacht-, Wochenendbesuch).
1.10.3
Obduktion
Da auch Pathologen Interesse an Obduktionen haben, mit örtlichem Pathologen (KH) kollegiale Vereinbarung treffen, dass Obduktionen entweder überhaupt nicht o. nur gemäß den wirtschaftlichen Verhältnissen der Trauerfamilie berechnet werden. Staatsanwaltlich angeordnete Obduktionen immer auf Staatskosten. In der Klinik erwirkte Obduktionen sind i. d. R. ebenfalls kostenfrei.
1.10.4
Organspende
1.11
Disease-Management-Programme (DMP)
1.12
Hausarztzentrierte Versorgung (HzV)
1.13
Zusammenarbeit mit anderen Heilberufen
1.13.1
Allgemeines
1.13.2
Physikalische Therapie
-
•
Z. n. Apoplex (z. B. Restparesen, Störungen Feinmotorik)
-
•
MS (z. B. Paresen, Apraxie)
-
•
Z. n. perinataler o. frühkindlicher Hirnschädigung (z. B. Zerebralparese, Legasthenie, Rechenschwäche)
-
•
Hirnleistungsstörung (z. B. nach PRIND)
-
•
Psychosoziale Verhaltensstörungen (z. B. Aufmerksamkeitsdefizit)
1.13.3
Psychosoziale Beratungsstellen, Selbsthilfegruppen
-
•
Familien-/Eheberatung: Überweisung an FamilienberatungEheberatungPsychotherapeuten o. Institute meist mit langen Wartezeiten. Im Akutfall auf (meist kirchliche o. kommunale) Beratungsstellen verweisen
-
•
Suchtpat.: SuchtBeratungintensiver Kontakt bei Planung von Langzeitbehandlung (Reha-Maßnahme, 31.2.6) u. sozialer Reintegration nötig; Betreuer von entzugs- o. substitutionswilligen Pat. bitten, gelegentlich zu Sprechstundenterminen mitzukommen. Koordination von Langzeitentzugsprogrammen o. auch niedrigschwelligen Entgiftungen nur mit Wissen u. Mitarbeit des Beraters (schriftliche Schweigepflichtentbindung ggü. Berater!).
-
•
Überschuldete Pat.: Beratung meist über Sozialämter, SchuldnerberatungsstellenSchuldnerberatungÜberschuldung (Patient) der Kirchen
-
•
Mobbing-Opfer: in fast allen Ballungsgebieten Mobbing-Hotlines verfügbar
-
•
Selbsthilfegruppen: in größeren Städten o. Gemeinden häufig zentrale Koordinations- u. Anlaufstellen der Selbsthilfegruppen (Adressen 34.2). Diese können Pat. an geeignete Selbsthilfegruppe verweisen. z. B.: M. Crohn, MS, Gewalt in der Ehe, Mukoviszidose, M. Alzheimer, Rheumaliga
1.14
Zusammenarbeit mit Fachärzten anderer Gebietsbezeichnung
-
•
Seit Januar 2016 Terminservicestellen der KVen (gemäß Versorgungsstärkungsgesetz): Sollen Pat. mit Überweisung innerhalb von 4 Wo. Facharzttermin vermitteln (FA Psychotherapie, Kinder- u. Jugendmedizin, Allgemeinmedizin, Zahnärzte, Kieferorthopäden sind ausgenommen)
-
•
Vorgehen: dringliche Überweisung zum FA mit Code-Aufkleber der zuständigen KV kennzeichnen (Ausnahme: Terminvermittlung bei FA Augenheilkunde u. Gynäkologie auch ohne [codiertes] Überweisungsformular)
-
•
Nach Anruf des Pat. bei KV bietet Terminservicestelle binnen 1 Wo. FA-Behandlungstermin an (Angabe „Wunscharzt“ wird nicht berücksichtigt). Wartezeit zwischen Anruf u. Termin: max. 4 Wo. (nicht für Routineunters., Bagatellerkr.). Bei Terminengpässen ggf. auch Vermittlung eines amb. Behandlungstermins im KH.
1.15
Notfalldienst (NFD)
Im Bereitschaftsdienst u. bei Notfällen außerhalb des Bereitschaftsdienstes besteht Behandlungs- u. Besuchspflicht innerhalb des NFD-Bereichs.
-
•
Plan der dienstbereiten Apotheken (Tageszeitung) in Praxis auslegen u. in Besuchstasche mitführen; bundesweit einheitliches Info-Telefon Apotheken-Notdienst: 0800–00 22 833 (Festnetz: gebührenfrei, Mobilnetz: 22 833 ohne Vorwahl, Kosten: 69 Cent/Min., Internet: 1.21).
-
•
Lässt sich keine befriedigende Arbeitsdiagnose stellen, eher großzügige Ind. zur stat. Einweisung.
1.16
Gutachten, Atteste
Mit Ausnahme der Kassen- u. MDK-Anfragen fallen alle unten aufgeführten Unters. u. Atteste nicht in Leistungspflicht der GKV. Abrechnung gemäß EBM (möglicherweise unter Angabe nicht zutreffender Diagnosen o. Abrechnungsbegründungen) unrechtmäßig, erfüllt Straftatbestand des Betrugs.
-
•
Vorschlag für die stufenweise Wiedereingliederung Wiedereingliederungstufenweise(Muster 20)
-
•
Bericht für die KK bei Fortbestehen der AU (Muster 52)
-
•
Anfrage der KK zum Zusammenhang von AU-Zeiten (Muster 53)
-
•
Anfrage zur Zuständigkeit einer anderen KK (Muster 50)
-
•
Anfrage zum Vorliegen eines missglückten Arbeitsversuchs (Muster 54)
-
•
Kurvorschlag (Muster 25)
-
•
Anhand der Veröffentlichungen der zuständigen KV überprüfen, ob anfragende KK korrekte Vordrucke verwendet. Liegen Vereinbarungen vor, besteht keine Berichtspflicht, wenn KK falsche Formulare verwendet (auf denen Hinweis auf Abrechenbarkeit fehlt)!
-
•
War der Pat., auf den sich Anfrage bezieht, im aktuellen Quartal nicht in Behandlung, kann ein Abrechnungsschein neu erstellt werden.
-
•
Ggf. Portokosten abrechnen, sofern kein Freiumschlag beigefügt ist.
-
•
AU-Bescheinigung für Privatversicherte
-
•
Anfragen, z. B.:
-
–
Anfragen von Haftpflichtversicherern zu Unfallfolgen, privaten Krankenversicherern zu Dauer u. Umfang der AU usw.
-
–
Befundbeschreibungen u. gutachterliche Stellungnahmen zur Vorlage bei Gericht
-
–
Auskünfte über Pat. aufgrund der Aufzeichnungen des Arztes
-
–
Auskünfte über verstorbene Pat.
-
-
•
Peinlichst auf Vorlage der Schweigepflichtentbindung des Schweigepflichtentbindung (Gutachten)Pat. achten, am besten in jedem Fall Pat. anrufen u. sich der Entbindung vergewissern
-
•
Abrechnung: je nach Umfang gemäß GOÄ, evtl. zusätzlich Schreib- u. Kopiergebühren, Porto
-
•
Ausführliche Anamnese
-
•
Gründliche u. vollständige körperl. Unters.
-
•
Urinstreifentest u. -sediment
-
•
Je nach Auftrag des Versicherers zusätzlich: Labor, HIV-Test, EKG, Belastungs-EKG
-
•
Anamnese
-
•
Vollständige körperl. Unters.
-
•
Urinstreifentest
-
•
Abrechnung: gemäß GOÄ
-
•
Anamnese
-
•
Körperl. Unters.
-
•
Beurteilung von Leistungsfähigkeit/Trainingszustand (Ergometrie, evtl. Spiroergometrie)
-
•
Weitere Unters. in Abhängigkeit von durchgeführter Sportart (z. B. Laktatmessung, Spirometrie, Sehtest, Labor)
-
•
Abrechnung: gemäß GOÄ
Rechtlich werden hohe Anforderungen gestellt, falls es zu Unfällen o. Todesfällen kommt, die sich nachweisbar auf falsch attestierte Tauglichkeit zurückführen lassen. Keine „Gefälligkeitsatteste“ erstellen. Sicherste Grundlagen:
-
•
Eigene Erfahrung in betreffender Sportart
-
•
Gewissenhaftes Vorgehen gemäß Untersuchungsprotokollen, wie sie von Sport-Dachverbänden für verschiedene Sportarten entwickelt wurden (z. B. von der GTÜM für das Sporttauchen, 1.21)
1.17
Qualitätssicherung (QS)
-
•
Labor (Ringversuche)
-
•
Rö (externe Überprüfungen angefertigter Bilder, Testaufnahmen an den Geräten), Mammografien, CT-, MRT-Aufnahmen
-
•
Zytolog. Unters. (Stichprobenkontrollen von Ausstrichen)
-
•
Ultraschalldiagn.
-
•
Langzeit-EKG-Unters.
-
•
Evaluierung u. Zertifizierung der Fort- u. Weiterbildung (vorgeschriebene Curricula, Fachgespräche, weitere Fachkundenachweise, Überprüfung der laufenden Fortbildung des einzelnen Arztes, z. B. durch CME-Punkte)
-
•
Stichprobenprüfungen im Einzelfall, z. B. auswärtige Begutachtung von EKGs, Sono-Dokumentationen, Spirometrien
-
•
Qualitätszirkel für Allgemeinärzte auf freiwilliger Basis
-
•
Pläne für (bisher freiwillige) regelmäßige Rezertifizierung für niedergelassene Ärzte
-
•
DIN EN ISO 9001:2015 (Deutsches Institut für Normung)
-
•
EFQM (European Foundation for Quality Management)
-
•
EPA (Europäisches Praxis-Assessment)
-
•
KPQM 2006 (KV Praxis-Qualitätsmanagement, KVWL)
-
•
QEP (KBV)
-
•
KTQ ambulant (Kooperation für Transparenz u. Qualität im Gesundheitswesen)
Vorgaben des § 75 SGB V schreiben für den niedergelassenen Bereich lediglich die Einführung qualitätssichernder Maßnahmen, nicht aber eine externe Zertifizierung vor!
1.18
Qualitätsmanagement (QM)
-
•
Ausrichtung der Versorgung an fachlichen Standards
-
•
Patienteninformation
-
•
Terminplanung
-
•
Integration bestehender QS-Maßnahmen in internes QM
-
•
Qualitätsziele
-
•
Prozess- u. Ablaufbeschreibungen
-
•
Notfallmanagement
-
•
Dokumentation der Behandlungsverläufe etc.
-
•
Steigerung der Pat.- u. Mitarbeiterzufriedenheit durch klar strukturierte Organisationsabläufe
-
•
Fehlervermeidung
-
•
Kostenreduktion
1.19
Wirtschaftlichkeitsprüfung
-
•
WirtschaftlichkeitsprüfungStichprobenprüfung: 2 % der Ärzteschaft in jedem Quartal, höchstens jedoch alle 2 J., bei Überschreitung der festgelegten Richtgrößen in einzelnen Leistungsgruppen o. in der Gesamtabrechnung o. wenn Unwirtschaftlichkeit vermutet wird o. wahrscheinlich ist. Bezieht sich auf abgerechnete Leistungen, verordnete Arznei-, Heil- u. Hilfsmittel (einschl. Sprechstundenbedarf), FA-Überweisungen, Klinikeinweisungen u. AU-Bescheinigungen.
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Prüfungsstelle: Über Wirtschaftlichkeit der Behandlungs-/Verordnungsweise entscheidet Prüfungsstelle der gemeinsamen Prüfungseinrichtungen. Nach Prüfung der Unterlagen kann durch Prüfungsstelle Antrag auf Feststellung der Unwirtschaftlichkeit gestellt werden.
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Kriterien der Unwirtschaftlichkeit: bei Überschreitung des Fachgruppendurchschnitts insgesamt, in einzelnen Leistungsgruppen o. im Bereich Verordnungen:
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< 20 %: Unwirtschaftlichkeit allenfalls durch Einzelfallprüfungen nachweisbar
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20–50 %: Unwirtschaftlichkeit anzunehmen, muss durch Prüfungsstelle aufgrund mehrerer Beispielfälle nachgewiesen werden
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> 40–50 %: „offensichtliches Missverhältnis“, Kürzung o. Regress nahezu unabwendbar
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Maßnahmen bei nachgewiesener Unwirtschaftlichkeit:
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Honorarkürzungen (im Sinne einer Rückforderung für – „unwirtschaftlich“ – zu viel abgerechnetes Honorar)
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Regressforderung (als Schadenersatz für unverhältnismäßig verursachte Kosten, z. B. im Arznei- o. Heilmittelbereich, AU-Bescheinigungen)
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Bei erstmaliger Feststellung von Abweichungen meist Beratung (außer bei „offensichtlichem Missverhältnis“)
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Widerspruchsverfahren: Gegen alle WiderspruchsverfahrenEntscheidungen der Prüfgremien (Abb. 1.4) kann betroffener Arzt o. KK Widerspruch einlegen. Widerspruchsbegründung meist durch:
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Praxisbesonderheiten: hoher Rentneranteil, Schwerpunkte in Asthmatikerbetreuung o. Ä.
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Nachweis kompensierender Kostenersparnis in anderem Bereich
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Mangelnde statistische Signifikanz (bei geringen Leistungszahlen u./o. zu kleiner Vergleichsgruppe, v. a. bei Zusatzbezeichnungen wie Psychother., Badearzt, Tropenmedizin ist statistischer Vergleich nicht aussagekräftig)
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1.20
Individuelle Gesundheitsleistungen
1.20.1
Allgemeines
IGeLGesundheitsleistungen, individuelle siehe IGeLWerden von Versicherten der gesetzlichen KK med. Leistungen gewünscht, die über das vom Gesetzgeber definierte Maß einer ausreichenden, zweckmäßigen u. wirtschaftlichen Patientenversorgung hinausgehen (§ 12 SGB V), können diese nur als Individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL) erbracht werden. GKV ist für solche nichtsatzungsgemäßen Leistungen nicht erstattungspflichtig o. Leistungspflicht ist sogar ausdrücklich ausgeschlossen (etwa i. R. der Richtlinien über die Bewertung ärztl. Unters.- u. Behandlungsmethoden gem. § 135 Abs. 1 SGB V: BUB-Richtlinien). Pat. wird in einem solchen Fall zum Selbstzahler.
Es wird geschätzt, dass von den Pat. einer normalen Kassenarztpraxis:
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10 % kein Geld für Leistungen außerhalb der GKV haben
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60 % kein Interesse haben
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30 % potenzielle Kunden sind
1.20.2
Leistungskatalog
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Präventionsangebote außerhalb der Leistungspflicht der GKV: z. B. zusätzliche Früherkennung wie Osteoporose-Screening, Glaukom-Früherkennung, PSA-Bestimmung, zusätzliche Kinder-Vorsorgeunters., zusätzliche Ultraschallunters. i. R. der Schwangerenvorsorge, Hormonstatus etc.
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Präventiv-ther. Angebote: z. B. Adipositas-Beratung u. -Betreuung bei Fehlen einer Erkr., Raucherentwöhnungsprogramme, Sport- u. med. Reha-Angebote außerhalb der Ind. des Rehabilitationssports, ärztl. Trainingsbegleitung etc.
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Ther. Angebote: z. B. Akupunktur, Stoßwellenther. (Lithotripsie), Sauerstofftherapieverfahren, Bioresonanzmethoden, ästhetische Chirurgie etc.
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Serviceleistungen: z. B. Unters. u. Bescheinigungen außerhalb der vertragsärztl. Leistungspflicht: Versicherungs-, Eignungsunters., Kindergartenreife, Reiserücktritt, Lkw-, Sportboot-, Führerscheintauglichkeit, Sporttauglichkeit (z. B. Tauchen, Fallschirmspringen); Befundberichte für Schmerzensgeldansprüche, Gerichtsverhandlungen etc.
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Labordiagn. Wunschleistungen: Blutgruppenbestimmung auf Wunsch, PSA, HIV-Serologie, spezielle Lipiddiagn. ohne Krankheitsverdacht etc.
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Lifestyle- u. kulturspez. Angebote (Komfortmedizin): z. B. reisemed. Beratung, Ernährungsberatung, Zirkumzision ohne med. Ind. etc.
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Umfassendere Aufstellungen: 1.21.
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Buchtipp: Krimmel L, Kleinken B. Medwell-Gebührenverzeichnis für individuelle Gesundheitsleistungen. 5. A. Landsberg: ecomed, 2011.
1.20.3
Marketing
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Professioneller Umgang aller Praxismitarbeiter mit IGeL, guter Informationsstand bzgl. Ind., Wirkung u. möglicher unerwünschter Wirkungen
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Klare Auskünfte, warum keine Erstattung durch GKV
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Wenn sinnvoll, erläuternde Broschüren o. Merkblätter
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Keine o. nur geringe Wartezeiten (am besten gesonderte Sprechstunde, z. B. IGeL-Nachmittag)
Unterscheidung zwischen IGeL- u. GKV-Leistung bedeutet keine Trennung in 1. u. 2. Klasse: IGeL sind lediglich ein Plus („Luxus“) zur im Übrigen med. ausreichenden Versorgung i. R. der GKV.
1.20.4
Juristische Aspekte
Beim Verkauf von Gesundheitsprodukten (Nahrungsergänzungen u. Ä.) auf strikte Trennung der Verkaufsräume von der Praxis achten (sonst Umsatzsteuerpflicht!).
1.20.5
Abrechnung/Honorar
1.21
Internetadressen
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Deutsche Gesellschaft f. AllgemeinmedizinAllgemeinmedizin u. FamilienmedizinFamilienmedizin (DEGAM): www.degam.de: DEGAM-Leitlinien, DEGAM-Benefits (Newsletter mit Informationen zu aktuellen Themen aus der Fachliteratur)
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Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin: www.aezq.de
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Arztbibliothek der ÄZQ, BÄK u. KBV: www.arztbibliothek.de (Leitlinien, Arznei-Inform., Cochrane Reviews)
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Arbeitsgemeinschaft Wissenschaftlich Medizinischer Fachgesellschaften (AWMF): www.awmf.org
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Nationale VersorgungsleitlinienLeitlinien: www.versorgungsleitlinien.de
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Horten-Zentrum für praxisorientierte Forschung u. Wissenstransfer (Zürich, Schweiz): www.evimed.ch
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Fehlerberichts- u. Lernsystem für HA-Praxen: www.jeder-fehler-zaehlt.de
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Hausärztliche Erstellung der individuellen Risikoprognose für Herzinfarkt u. Schlaganfall eines Pat.: www.arriba-hausarzt.de
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Bundesärztekammer: www.baek.de, www.arzt.de
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QualitätsmanagementQualitätsmanagement in der amb. Versorgung: www.q-m-a.de
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Arzneitelegramm: www.arznei-telegramm.de
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Institut für Qualität u. Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen: www.iqwig.de
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Gemeinsamer Bundesausschuss: www.g-ba.de
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BMJ Evidence Centre, London, UK:http://plus.mcmaster./EvidenceUpdates/: Möglichkeit der Einrichtung eines Alerts (Direkt-Info per Mail bei relevanten evidenzbasierten fachliterarischen Innovationen)
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AbrechnungAbrechnungausländische Patienten bei ausländischen Pat.: www.kbv.de/media/sp/Praxisinformation_krankenversichert_Ausland.pdf,www.kbv.de/media/sp/20_europ._Kankenversicherungskarte.pdf
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OrganspendeOrganspende: www.organspende-info.de
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Deutscher Hospiz- u. Palliativ-Verband e. V.: www.dhpv.de
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Gesellschaft für Tauch- u. Überdruckmedizin: www.gtuem.org
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QualitätsmanagementQualitätsmanagement: www.kbv.de/qm
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Individuelle Gesundheitsleistungen (IGeLIGeL): www.kbv.de, www.kvno.de, www.igel-verzeichnis.de, www.igel-monitor.de
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Schweizer Zentrum für Telemedizin Medgate: www.medgate.ch
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Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA): www.g-ba.de/informationen/richtlinien/
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Deutsche Gesellschaft für Suchtmedizin: www.dgsuchtmedizin.de
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Gesundheitliche Situation von Asylsuchenden/Flüchtlingen: www.rki.de/DE/Content/Gesundheitsmonitoring/Gesundheitsberichterstattung/GesundAZ/Content/A/Asylsuchende/Asylsuchende.html
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Apotheken-Notdienst: www.aponet.de
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Vordruckmustersammlung KBV: www.kbv.de/html/formulare.php
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Erläuterungen zur Vereinbarung über Vordrucke für die vertragsärztl. Versorgung (Stand: 1.1.2016): www.kbv.de/media/sp/02_Erlaeuterungen.pdf
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BtM-Rezept: www.bfarm.de/DE/Bundesopiumstelle/Betaeubungsmittel/Verschreibung/_node.html
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Formular zur Nachweisführung von Betäubungsmitteln gemäß §§ 13 u. 14 BtMVV: www.bfarm.de/DE/Service/Formulare/functions/Bundesopiumstelle/BtM/_node.html
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Überweisungsvordruck für Arbeitsunfälle:www.dguv.de/formtexte/%C3%84rzte/index.jsp
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Heilmittelverordnung: www.kbv.de/html/heilmittel.php
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Vereinbarung über Praxisbesonderheiten für Heilmittel nach § 84 Abs. 8 Satz 3 SGB V unter Berücksichtigung des langfristigen Heilmittelbedarfs gemäß § 32 Abs. 1a SGB V (Langfristverordnung): www.kbv.de/media/sp/Rahmenvorgaben_Heilmittel_Praxisbesonderheiten.pdf