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MedizinweltAllgemeinmedizinPraxisleitfadenBuchkapitelTraumatologie

B978-3-437-22447-8.00005-6

10.1016/B978-3-437-22447-8.00005-6

978-3-437-22447-8

Elsevier GmbH

Traumatische Blutverlust, traumatischerBlutverluste

[L157]

Stadien der Epiphysenverletzung nach Salter/FrakturAitkenEpiphysenverletzung, StadienAitken

[L106]

Prüfung auf GesichtsschädelfrakturPrüfung aufGesichtsschädelfraktur

[L106]

Repositionsmanöver der Chassaignac-Chassaignac-SubluxationRepositionSubluxation

[L106]

Typische Stützhaltung bei Unterarmfraktur

[L157]

Unfallmechanismus und Dislokationsformen bei RadiusfrakturRadiusfrakturDislokationsformen

[L190]

Vorgehen bei distaler RadiusfrakturRadiusfrakturVorgehen

[L157]

Synopsis HandfrakturenHandfrakturen

1) Bennett-FrakturBennettFraktur, 2) MC-II-Basisfraktur, 3) MC-IV-Luxation, 4) Ausriss volare Platte, 5) subkapitale MC-II-Fraktur, 6) Epiphysenlösung der Zeigefingergrundphalanx, 7) knöcherner Seitenbandausriss, 8) Phalanxköpfchenfraktur, 9 u. 10) Trümmerfraktur End- und Grundphalanx, 11) PIP-Luxation D V, 12) Skaphoidfraktur

[L106]

Prüfung der oberflächlichen und tiefen BeugesehnenPrüfungBeugesehnen

[L157]

Weber-A-, -B- und -C-Weber-FrakturFraktur und Maisonneuve-Maisonneuve-FrakturFraktur

[L106]

Pflasterzügelverbände, können kombiniert Pflasterzügelverbandwerden

[L157]

Ruhigstellung nach Luxationen

Tab. 5.1
Ort Dauer (Wo.) Ort Dauer (Wo.)
Schulter 1–2 Finger 3–4
Schultereckgelenk 4–6 Hüftgelenk 2
Ellenbogen 3 Kniegelenk 8–12
Handwurzelknochen 3–4 Sprunggelenk 6

Richtwerte für Ruhigstellung und Belastbarkeit nach Verletzungen Ruhigstellungnach VerletzungenFrakturRuhigstellung

Tab. 5.2
Läsion/Methode Ruhigstellung Belastung nach ME nach
Hand
Nagelkranzfraktur 2 Wo. 2 Wo. –
Endgliedfraktur kons. 4 Wo. 6 Wo. –
op. 3 Wo. 6 Wo. 5 Wo.
Mittelgliedfraktur kons. 3–4 Wo. 6 Wo. –
op. 3 Wo. 6 Wo. 5 Wo.
Grundgliedfraktur kons. 3–4 Wo. 6 Wo. –
op. 3 Wo. 6 Wo. 5 Wo.
Fingergelenkarthrodese Draht 4 Wo. 6–8 Wo. 6 Wo.
Schraube 3 Wo. 6 Wo. verbleibt
Fingergelenkluxation kons. 2–3 Wo. 4 Wo. –
Fingerseitenband Naht 3 Wo. 6 Wo. 4 Wo.
Plastik 3 Wo. 6 Wo. 4 Wo.
Beugesehne Naht + kons. Nachbehandlung 3–4 Wo. 6–10 Wo. –
Naht + Kleinert-Schiene 3–4 Wo. 6–10 Wo. 5 Wo.
Reinsertion 3–4 Wo. 6–10 Wo. 5 Wo.
Schwanenhalsdeformität 4 Wo. 8–10 Wo. 6 Wo.
Sehnentransplantation 3–4 Wo. 6–10 Wo. –
Strecksehne Endglied (Stack-Schiene) 5–6 Wo. 6–8 Wo. –
Mittelzügel 4–5 Wo. 10–12 Wo. 6 Wo.
Naht 4–5 Wo. 6 Wo. –
Mittelhandfraktur 1. Strahl kons. 6 Wo. 6–8 Wo. –
2.–5. Strahl kons. 3–4 Wo. 6 Wo. –
op. 3–4 Wo. 6 Wo. 5 Wo.
Rolando-Fraktur op. 3–4 Wo. 8–10 Wo. 6 Wo.
Bennett-Fraktur kons. 6 Wo. 8–10 Wo. –
Rhizarthrose Arthrodese 6 Wo. 8–10 Wo. 6 Wo.
Prothese 3 Wo. 6 Wo. 3 Wo.
Navikularefraktur kons. 8–16 Wo. 16 Wo. –
op. 9–12 Wo. 16 Wo. –
Matti-Russe-Plastik op. 12 Wo. 16 Wo. –
Triquetrumfraktur kons. 6 Wo. 6 Wo. –
Pisiformefraktur kons. 3–4 Wo. 6 Wo. –
Lunatumfraktur op. 6 Wo. 8–10 Wo. 6 Wo.
Lunatummalazie Revaskularisierung 6 Wo. 8–10 Wo. 6 Wo.
Spongiosaplastik 8 Wo. 12 Wo. –
Prothese 6 Wo. 8–10 Wo. 3 Wo.
Kuboidfraktur op. 6 Wo. 8–10 Wo. 6 Wo.
Perilunäre Luxation op. 4–5 Wo. 8–10 Wo. 6 Wo.
Quervain-Luxationsfraktur op. 12 Wo. 16 Wo. 12 Wo.
Handgelenkluxation kons. 4 Wo. 6 Wo. –
Handgelenkluxationsfraktur op. 8–10 Wo. 12 Wo. 6–9 Mon.
Handgelenkarthrodese op. 8 Wo. 10–12 Wo. 4–6 Mon.
Nervennaht op. 3 Wo. – –
Unterarm
Distale Radiusfraktur kons. 4–6 Wo. 6 Wo. –
op. 3–4 Wo. 6 Wo. 3–6 Mon.
Unterarmfraktur op. 1–2 Wo. 4–6 Wo. 12–18 Mon.
Monteggia-Fraktur kons. 6–8 Wo. 10–12 Wo. –
op. 3–4 Wo. 8–10 Wo. –
Galeazzi-Fraktur op. 3 Wo. 8–10 Wo. 12–18 Wo.
Radiusköpfchenfraktur kons. 1–2 Wo. – –
op. 1–2 Wo. – –
Radiusköpfchenluxation 4–5 Wo. 6–8 Wo. –
Olekranonfraktur kons. 4–6 Wo. 8–10 Wo. –
op. 1–2 Wo. 6–8 Wo. 4–6 Mon.
Ellenbogenluxation kons. 2–3 Wo. – –
op. 6 Wo. 10–12 Wo.
Oberarm
Distale Humerusfraktur kons. 4–6 Wo. 8–10 Wo. –
op. 2–3 Wo. 8–10 Wo. 6–9 Mon.
Kondyläre Humerusfraktur op. 3 Wo. 4–6 Wo. 8 Wo.
Humerusschaftfraktur kons. 5–7 Wo. 8–10 Wo. –
op. 1–2 Wo. 8–10 Wo. 12–18 Mon.
Proximale Humerusfraktur kons. 4–6 Wo. 8–10 Wo. –
op. 3–4 Wo. 6–8 Wo. 12 Mon.
Humeruskopffraktur kons. 4–6 d 6–8 Wo. –
Schulterluxation kons. 1–2 Wo. 8–10 Wo. –
op. 2–3 Wo. 8–10 Wo. 3 Mon.
Bizepssehnenruptur op. 4 Wo. 10–14 Wo. –
Klavikulafraktur kons. 2–3 Wo. 4–5 Wo. –
op. 1 Wo. 4–6 Wo. 6 Mon.
AC-Gelenk-Sprengung kons. 4–6 Wo. 8 Wo. –
op. 10 d 8 Wo. 7 Wo.
SC-Gelenk-Sprengung kons. 4–6 Wo. 8 Wo. –
Skapulakorpusfraktur kons. 3–6 d 5–6 Wo. –
Skapulahalsfraktur kons. 3–4 Wo. 6 Wo. –
Skapulafraktur op. 3–6 d 6 Wo. 6 Mon.
Unterschenkel/Fuß
Großzehenfraktur kons. 3–4 Wo. 5–6 Wo. –
Sonstige Zehenfraktur kons. 2–3 Wo. 4 Wo. –
Mittelfußfraktur kons. 4–6 Wo. 6–8 Wo. –
Fußwurzelfraktur kons. 6 Wo. 8–10 Wo. –
Kalkaneusfraktur kons. 1 Wo. 12–16 Wo. –
Talusfraktur kons. 4 Wo. 12–16 Wo. –
op. 1–2 Wo. 12–16 Wo. 6–12 Mon.
Achillessehnenruptur op. 6–8 Wo. 3 Mon. –
Fibulotalare Bandruptur kons./op. 3–4 Wo. 4–6 Wo. –
Malleolarfraktur kons. 4–6 Wo. 6–8 Wo. –
op. 6–8 d 6 Wo. 6–9 Mon.
Distale Tibiafraktur kons. 6–8 Wo. 10–12 Wo. –
op. 2–3 Wo. 12–16 Wo. 12–18 Mon.
Tibiaschaftfraktur kons. 6–8 Wo. 12–16 Wo. –
op. 4–6 d 10–14 Wo. 12–18 Mon.
op. (Nagelung) 4–6 d 3–6 Wo. 12–18 Mon.
Unterschenkel/Fuß
Tibiakopffraktur (5.3.12) 6–8 Wo. 3–4 Mon. 18 Mon.
Proximale Fibulafraktur 2–4 Wo. 4–6 Wo. –
Fibulaschaftfraktur kons. 2–3 Wo. 4 Wo. –
Meniskusresektion 1–2 d 5–10 d –
Knieluxation kons. 6–8 Wo. 8–10 Wo. –
Kniekollateralband Naht 4–6 Wo. 8 Wo. –
Kniestreckapparat Naht 6 Wo. 8 Wo. –
Vordere Kreuzbandplastik 3–6 Wo. 12–14 Wo. –
Patellafraktur op. 4–6 Wo. 6–8 Wo. 6–9 Mon.
Patellaluxation kons. 3–4 Wo. 6 Wo. –
Oberschenkel
Distale Femurfraktur op. 4–6 Wo. 8–12 Wo. 12–18 Mon.
Femurschaftfraktur kons. 6–10 Wo. 14–16 Wo. –
op. 1–2 Wo. 8–10 Wo. 18–24 Mon.
Hü0.0 1–2 Wo. 4–8 Wo. –
Pertrochantäre Femurfraktur kons. 8–12 Wo. 12–16 Wo. –
op. (DHS) 1–2 d 4–6 d (12–18 Mon.)
Schenkelhalsfraktur kons. 8–12 Wo. 12–16 Wo. –
op. (TEP, 5.3.11) Je nach TEP –
op. (Schrauben) 2–4 d 16–24 Wo. 12–18 Mon.
Becken/Wirbelsäule
Femurkopffraktur 4–8 Wo. 12–16 Wo. 12–18 Mon.
Azetabulumfraktur kons. 6–8 Wo. 3–4 Mon. –
op. 1–2 Wo. 8–12 Wo. 12–18 Mon.
Beckenringfraktur (5.3.10) 3–6 Wo. 6–8 Wo. –
Beckenrandfraktur kons. 2–4 Wo. 6 Wo. –
Symphysensprengung kons. 8–10 Wo. 12–16 Wo. –
op. 4–6 Wo. 6–8 Wo. (12–18 Mon.)
Wirbelkörperfraktur LWS/BWS 6–12 Wo. 12–16 Wo. –
HWS 8–12 Wo. 10–16 Wo. –
Laminektomie 1–2 Wo. 8–12 Wo. –

Kons.: konservativ; ME: Metallentfernung; op.: operativ

Abweichungen durch individuell unterschiedliche Läsionen u. klinikinterne Vorgaben möglich

Richtwerte Belastungsaufbau nach FrakturBelastung postoperativOP

Tab. 5.3
Verletzung Therapie Volle Einsatzfähigkeit der Extremität nach
Oberarmfraktur 12–14 Wo. 4–5 Mon.
AC-Gelenk-Sprengung 7–8 Wo. 3–4 Mon.
Ellenbogenfraktur 8–10 Wo. 4–5 Mon.
Unterarmfraktur 6–7 Wo. 3–4 Mon.
Mittelhandfraktur 4 Wo. 2–3 Mon.
Kahnbeinfraktur 12–16 Wo. 5–7 Mon.
Femurfraktur 12–16 Wo. 6–8 Mon.
Patellafraktur 8–10 Wo. 4–6 Mon.
Unterschenkelfraktur 12–14 Wo. 4–6 Mon.
Fußwurzelfrakturen 12 Wo. 12–15 Mon.
Metatarsalefrakturen 8 Wo. 4–6 Mon.

Therapie beinhaltet stat. Behandlung, poststat. Ruhigstellung u. krankengymnastische Übungsbehandlung. Im Einzelfall Abweichungen möglich

Differenzialdiagnose: KopfverletzungenKopfverletzungDDSchädel-Hirn-TraumaDD

Tab. 5.4
Diagnose Leitsymptome
Schädelprellung Kopfschmerzen, Platzwunde
Nasenbeinfraktur Schwellung, Schiefstand o. Einsinken der Nasenwurzel, Behinderung der Nasenatmung, Epistaxis
Kalottenfraktur Druckschmerz, Schwellung, evtl. Stufenbildung, Instabilität bei Trümmerfraktur
Gesichtsschädelfraktur Veränderung der Zahnreihe, Schmerz bei Kieferbewegung, Instabilität, Doppelbilder
Schädelbasisfraktur Brillen- o. Monokelhämatom, Blut u./o. Liquor aus Mund, Nase, Ohr, Hörschwäche, Schwindel
Schädel-Hirn-Trauma Bewusstseinsstörung, Übelkeit, Erbrechen, Amnesie, path. Pupillenreaktion
Intrazerebrale, epidurale u. subdurale Blutungen Evtl. verzögerte Eintrübung, zunehmende Anisokorie, Stauungspapille

GesichtsschädelfrakturGesichtsschädelfrakturPrüfung aufBlow-out-FrakturOrbitabodenfraktur

Tab. 5.5
Lokalisation Symptom Untersuchung
Jochbein Hämatom, Schwellung Stufenbildung, Druckschmerz
Oberkiefer Veränderung der Zahnreihe Instabilität des Oberkiefers bei Zug nach ventral
Unterkiefer Kiefersperre, Veränderung der Zahnreihe, Schmerz bei Bewegung des Unterkiefers, Zubeißen schmerzhaft Druckschmerz am Kiefergelenk
Orbitaboden (blow-out fracture) Doppelbilder Augenbewegungsstörungen

Klinische Einteilung von HWS-DistorsionenHWSDistorsion

Tab. 5.6
HWS-Distorsion Grad I
Klinik Schmerzen im Nacken, geringe Bewegungseinschränkung der HWS, Neurologie o. B., beschwerdefreies Intervall > 1 h
Rö Steilstellung der HWS (nicht beweisend)
AU Tage bis max. 3 Wo.
MdE nach AU Max. 20 % für 0–4 Wo.
HWS-Distorsion Grad II
Klinik Starke Schmerzen in Ruhe u. bei Bewegung der HWS, Nackensteife, Schluckbeschwerden, Parästhesien an Händen u. Armen, beschwerdefreies Intervall < 1 h
Rö Steilstellung der HWS (nicht obligat)
AU 2–4 Wo.
MdE nach AU I. d. R. max. 20 % für 6 Mon., dann i. d. R. max. 10 % für 6 Mon.
HWS-Distorsion Grad III
Klinik Zwangshaltung der HWS, Kopfschmerzen, Ausstrahlung der Schmerzen in Schultern u. Arme, Kribbelparästhesien in Armen u. Händen. Neurologie: Wurzel- u. Rückenmarkssymptome (radikuläre Schmerzen, Paresen, sensorische Ausfälle), kein beschwerdefreies Intervall
Rö Fehlstellung, abnorme Aufklappbarkeit
AU 6 Wo. u. mehr
MdE nach AU I. d. R. max. 30 % 6 Mon., dann 20 % für 18 Mon., Dauerrente 10–20 % (selten)

VerletzungBeckenFrakturBeckenBeckenverletzungBeckenverletzungen

Tab. 5.7
Frakturformen Beispiel Therapie
Ohne Stabilitätsverlust Isolierte Schambein- o. Sitzbeinfraktur, Darmbeinfraktur, Steißbeinfraktur, Abrissfrakturen Meist kons., Bettruhe 1–3 Wo., KG (Schwimmen)
Mit Stabilitätsverlust Komplette Beckenringfraktur, Sprengung der Iliosakralfuge, Symphysensprengung Kons.: Bettruhe 2–16 Wo., selten Osteosynthese nötig
Mit Beteiligung der Hüftgelenkpfanne Azetabulumfraktur, zentrale Hüftluxation Meist Osteosynthese

Sudeck-Dystrophie (CRPS)Sudeck-Dystrophie

Tab. 5.8
Stadium Klinik Therapie
I 2–8 Wo. nach Trauma Akutphase: Ruhe- u. Bewegungsschmerz, Hitze- u. Spannungsgefühl, teigige Weichteilschwellung, Überwärmung, Haut rötlich-livide verfärbt, Hyperhidrose, vermehrtes Haarwachstum
Rö: nach 3–4 Wo. subchondrale Entkalkung		 Hochlagerung u. Ruhigstellung in Funktionsstellung, keine Massagen o. Bewegungsübungen des betroffenen Gelenks, jedoch aktive, schmerzlose Bewegungsübungen aller nicht ruhig gestellten Gliedmaßenabschnitte
Durchblutungsfördernde Medikamente: Pentoxifyllin (z. B. Pentoxifyllin-ratiopharm® 400 mg, 2–3 Retardtbl./d)
Antiphlogistika: Diclofenac 3 × 50 mg/d, evtl. Calcitonin (z. B. Calcitonin 100 I.E.-Rotexmedica®, 1 Amp. s. c./d für 2–4 Wo., danach 3 ×/Wo.), Evtl. Sedativa: Diazepam 5 mg 1–3 Tbl./d
II 1–3 Mon. nach Trauma Dystrophe Phase: Bewegungsschmerz, Schwellung rückläufig, Haut blass u. glänzend, Hautatrophie mit Hypothermie, Muskelatrophie
Rö: nach 6 Wo. „wolkige“ Knochenentkalkungen		 Aktive Bewegungsübungen unter sorgfältiger Schmerzvermeidung, Fortsetzung der medikamentösen Ther., Ganglion-stellatum-Blockade, stützende Gespräche
III 3–6 Mon. nach Trauma Atrophe Phase: Schmerzfreiheit in Ruhe, Schmerz bei passiver Bewegung, Haut blass, glänzend, atrophisch, Muskel- u. Knochenatrophie, Kontrakturen, Gelenksteifen
Rö: diffuse Osteoporose, „Glasknochen“		 Bindegewebsmassagen, aktive Bewegungsübungen, elastische Quengelverbände, schonende Dehnungsübungen, warme Bäder, plastisch-chir. OP, evtl. Psychother. mit straffer Führung

Traumatologie

Thomas M. Schmid

  • 5.1

    Anamnese und Erstuntersuchung174

  • 5.2

    Therapieprinzipien175

    • 5.2.1

      Ruhigstellung175

    • 5.2.2

      Schmerzbehandlung175

    • 5.2.3

      Abschwellende Maßnahmen176

    • 5.2.4

      Krankengymnastische Übungsbehandlung176

    • 5.2.5

      Medikamentöse Thromboseprophylaxe176

  • 5.3

    Verletzungen177

    • 5.3.1

      Grundlagen177

    • 5.3.2

      Kopfverletzungen187

    • 5.3.3

      Wirbelsäulenverletzungen190

    • 5.3.4

      Schulterverletzungen192

    • 5.3.5

      Oberarm- und Ellenbogenverletzungen195

    • 5.3.6

      Unterarmverletzungen198

    • 5.3.7

      Handgelenk- und Handverletzungen200

    • 5.3.8

      Thoraxverletzungen203

    • 5.3.9

      Abdominal- und Urogenitalverletzungen205

    • 5.3.10

      Beckenverletzungen206

    • 5.3.11

      Hüft- und Femurverletzungen208

    • 5.3.12

      Knieverletzungen210

    • 5.3.13

      Unterschenkel- und Sprunggelenkverletzungen215

    • 5.3.14

      Fußverletzungen218

  • 5.4

    Posttraumatische Komplikationen220

    • 5.4.1

      Kompartment-Syndrom220

    • 5.4.2

      Frakturheilungsstörungen221

    • 5.4.3

      Osteomyelitis221

    • 5.4.4

      Sudeck-Dystrophie221

5.1

Anamnese und Erstuntersuchung

AnamneseTraumatologieAnamneseDie Anamnese (bei bewusstseinsgetrübten o. verwirrten Pat. die Fremdanamnese) ist meist richtungweisend.

  • •

    Ort u. Zeit des Unfalls?

  • •

    Arbeitsunfall? (Wegeunfall, Schule, Kindergarten, Kinderheim → D-Arzt-Verfahren; 1.5.8)

  • •

    Unfallhergang:

    • –

      Sturzhöhe, Körperhaltung, dir. Gewalteinwirkung, Verkehrsunfall, Fremdkörper?

    • –

      Schwindelgefühl, Schwarzwerden vor den Augen vor dem Sturz (innere Ursache)?

    • –

      Stromunfall?

  • •

    Beschwerden (Schmerz in Ruhe, bei Bewegung, Schwellung, Bewegungseinschränkung, Atemnot, Übelkeit)

  • •

    Frühere Verletzungen, OP?

  • •

    Vorerkr., Medikation, Alkohol, Drogen?

  • •

    Bei Hautverletzung: Tetanusschutz überprüfen (9.2.3)

  • •

    Bei Schädelverletzungen nach Bewusstlosigkeit, Gedächtnislücke, Übelkeit, Erbrechen, Schwindel, Verlangsamung, Schläfrigkeit fragen (5.3.2)

Körperliche UntersuchungTraumatologiekörperliche Untersuchung
Inspektion:

  • •

    Posttraumatische Fehlstellung (Achse/Rotation), Beinlängenunterschied (Beckenschiefstand): → Luxation/Fraktur

  • •

    Schwellung (Seitenvergleich), Hämatom → Distorsion, Luxation, Fraktur, Weichteilverletzung

  • •

    Hautverletzung (Riss-, Quetsch-, Platz-/Stichwunde, Schürfung, Ablederung)

  • •

    Wundinspektion auf Verletzung von Sehnen, Gefäßen, Nerven o. Bursa, Fremdkörper

  • •

    Blutung (auch aus Körperöffnungen), Liquorrhö (5.3.2)

  • •

    Schonhaltung, Gangbild

  • •

    Bewusstseinszustand (5.3.2)

Palpation:

  • •

    Druckschmerz, Klopfschmerz

  • •

    Kompressionsschmerz (Thorax, Becken, Schulter, Schädel)

  • •

    Krepitation (nicht gezielt austesten wg. Schmerzen u. Verletzungsgefahr)

  • •

    MDS peripher prüfen

  • •

    Schädelverletzungen: Stufenbildung (Kalotte, Jochbogen; 5.3.2)

Funktionsprüfung:

  • •

    Schmerz bei Belastung o. Bewegung, abnorme Beweglichkeit

  • •

    Bewegungseinschränkung passiv/aktiv (Seitenvergleich)

  • •

    Stabilität des Bandapparats (Aufklappbarkeit im Seitenvergleich)

  • •

    Kraftminderung (Sehnenruptur)

  • •

    Pupillenreaktion, auch konsensuell auf Licht u. Konvergenz

Rö-UntersuchungenRöntgenTraumatologie

  • •

    Bei jedem V. a. Fraktur, Luxation o. Fremdkörper (Metall) muss eine Rö-Unters. veranlasst werden, nicht bei jeder Prellung

  • •

    Rö-Aufnahmen i. d. R. in 2 Ebenen (außer Klavikula)

  • •

    Bei V. a. Bandruptur (z. B. Außenband OSG) gehaltene Aufnahmen

  • •

    Bei persistierenden Beschwerden u. unauffälligem ersten Rö-Befund Wdh. der Rö-Unters. nach 1 Wo., manchmal Resorptionszone erkennbar

Häufig übersehene Frakturlokalisationen: Wirbelkörper, Schenkelhals, Azetabulum, Schambein, Kalkaneus, Kahnbein der Hand

5.2

Therapieprinzipien

5.2.1

Ruhigstellung

RuhigstellungTraumatologieZur Schmerzbehandlung o. Ther.

IndikationFrakturen, Luxationen, Gelenkinstabilitäten, Wunden in Gelenknähe, Z. n. Sehnen-, Muskel-, Band-, Nerven-, Gefäßnaht an Extremitäten, größere Weichteilinf. der Extremitäten.
DurchführungTapeverbände (2.8.4), Gips-, Kunststoff-, Schienenverbände (2.8.3), Extension o. Osteosynthese. Zum Transport in die Klinik Schmerzminderung durch provisorische Schienung (z. B. aufblasbare, pneumatische Schienen o. Lagerung mit Sandsäcken).

Zur kurzfristigen Ruhigstellung Eignung auch unkonventioneller Arten der Schienung (z. B. stabile Zeitschrift auf der Streckseite der Extremität mit elastischer Binde anwickeln)

5.2.2

Schmerzbehandlung

(27). TraumatologieSchmerzbehandlung

  • •

    An den Extremitäten ist Ruhigstellung gleichzeitig Schmerzbehandlung!

  • •

    Bei leichten Knochenschmerzen trotz Ruhigstellung: Paracetamol 500 mg bis 6 × 1 Tbl./d. NW: selten Hautrötung. KI: Leberkrankheiten, vorgeschädigte Niere

  • •

    Bei stärkeren Schmerzen: Tramadol 50–100 mg (z. B. Tramal® Tr. 4 × 20–40 Tr./d), bes. vor dem Einschlafen. NW: Sedierung, orthostatische Regulationsstörung, KI: Bewusstseinsstörungen, niedriger Blutdruck

  • •

    Falls damit keine ausreichende Analgesie erreicht wird: zusätzlich NSAR (18.4.2) geben: Ibuprofen 400 mg (z. B. Ibuprofen AL® 400) 3 × 1–2 Tbl./d. NW: okkulte GIT-Blutung, KI: Magen-Darm-Ulzera, SLE, Mischkollagenosen

  • •

    Bei starken Schmerzen zum Transport in die Klinik zur definitiven Versorgung: Tramadol (z. B. Tramal® 100 mg 1 Amp. i. m.). Cave: Blutdruckabfall, Erbrechen, Atemdepression bei i. v. Gabe

Schmerzmittel (z. B. 20–40 Tramal® Tr.) 15 Min. vor einem schmerzhaften Verbandwechsel verabreichen.

5.2.3

Abschwellende Maßnahmen

In der Schwellphase (Tag 1–4) von Prellungen, Distorsionen u. Frakturen wirken Hochlagerung, Schwellungabschwellende MaßnahmenKühlung mit Eisbeuteln u. Salbenverbände abschwellend u. schmerzlindernd.

  • •

    Salbenverband: Dimethylsulfoxid (z. B. in Dolobene Ibu® Gel) u. Diclofenac (z. B. Diclo-ratiopharm® Schmerzgel)

  • •

    Eisbeutel: Eis mit kaltem Wasser (im Verhältnis 1 : 2) in einen Plastikbeutel auf das geschwollene, mit einem Tuch o. Ä. bedeckte Gelenk legen. Eisbeutel auswechseln, wenn Eis geschmolzen ist

Kein dir. Hautkontakt bei Anwendung von Eis u. Kühlpackungen, Gefahr lokaler Erfrierungen!

5.2.4

Krankengymnastische Übungsbehandlung

Physiotherapiebei Ruhigstellung eines großen GelenksSchon während der Ruhigstellung eines großen Gelenks (Schulter, Ellenbogen, Hüfte, Knie) ist i. d. R. eine isometrische krankengymnastische Übungsbehandlung sinnvoll, um Muskelatrophien vorzubeugen. Nach der Ruhigstellung Mobilisation u. Kräftigung.
Zur Wiederherstellung der vollen Beweglichkeit benötigt ein Gelenk ca. denselben Zeitraum, den es ruhiggestellt war.

5.2.5

Medikamentöse Thromboseprophylaxe

ThromboseProphylaxe, TraumatologieJede Ruhigstellung der unteren Extremität (auch nur bis Kniehöhe!) ist ein Risiko für die Entstehung von Thrombosen.

Medikamentöse Thromboseprophylaxe:

  • •

    Immer erforderlich bei Ruhigstellung der unteren Extremität im Liegegips

  • •

    Nach op. Versorgung von Weichteilverletzungen u. bei Versorgung mit Gehgips o. Orthesen nur bei zusätzlichen RF (höheres Alter, Übergewicht, frühere thrombembolische Ereignisse, Nikotinabusus, Varikose, Einnahme weiblicher Geschlechtshormone, 33.2.2)

Durchführung

  • •

    Bevorzugt mit NMH, z. B. Fraxiparin® 0,3 o. Clexane® 20/40 1 ×/d s. c., meist über Abdomen

  • •

    Aufklärung über mögliche NW (vermehrte Blutungsneigung, allergische Hautreaktion, Haarausfall; 33.2.2)

  • •

    Wenn möglich, Pat. o. verlässliche Angehörige unter Aufsicht zur selbstständigen Inj. anleiten. Andernfalls evtl. Betreuung durch ambulanten Pflegedienst einleiten, v. a. bei betagten Pat.

Thromboseprophylaxe 33.2.2.

5.3

Verletzungen

5.3.1

Grundlagen

Prellung (Kontusion)
ÄtiologieDir. Gewalteinwirkung durch Stoß o. stumpfe Gewalt (VerletzungVerletzungsartenPrellungz. B. Schlag gegen die Rippen).
KlinikSchwellung, evtl. Prellmarke, Schmerz bei Bewegung o. bei Belastung (z. B. bei Atemexkursionen).
DiagnostikKompressionsschmerz, keine Krepitation o. Begleitverletzung.
TherapieHochlagerung, Kühlung, Salbenverband (z. B. Diclo-ratiopharm® Schmerzgel), an Extremitäten elastische Binde, nur in Ausnahmefällen Schmerzther. erforderlich, z. B. Paracetamol 500 mg (z. B. Paracetamol-ratiopharm® 500 Tbl.) bis 6 × 1 Tbl./d.
Folgenlose Abheilung in wenigen d. Bei anhaltenden Schmerzen knöcherne Verletzung röntgenolog. ausschließen; ggf. FA-ÜW → Chirurgie.
Luxation, Subluxation
KlinikPlötzlicher Schmerz mit anschließender schmerzhafter Fixierung des SubluxationLuxationGelenks.

  • •

    Sichere Zeichen: Deformierung der Gelenkkontur, leere Gelenkpfanne, Gelenkkopf an abnormaler Stelle tastbar

  • •

    Unsichere Zeichen: Schwellung, Schmerz, Bewegungseinschränkung, federnde Fixation bei Prüfung der Beweglichkeit

DiagnostikPalpation, Funktionsprüfung, MDS distal der Luxation prüfen.
TherapieSofortige Reposition, ggf. in Kurznarkose, danach Ruhigstellung (Tab. 5.1). FA-ÜW → Chirurgie, Rö in 2 Ebenen: Ausschluss Fraktur o. knöcherne Absprengung.
Sehnenverletzung
ÄtiologieDurch indir. Gewalteinwirkung o. bei degenerativen Veränderungen (z. B. lange Bizepssehne, Achillessehne). SehnenverletzungSehnendurchtrennung: bei Schnittverletzungen (z. B. Beugesehnen der Finger).
KlinikSchwellung, Druckschmerz.
DiagnostikSchmerz bei passiver Bewegung, aktive Bewegung nur mit eingeschränkter Kraft o. nicht mehr möglich, z. B. Zehenstand bei Achillessehnenruptur, aktive Streckung bei Strecksehnenabriss der Finger, bei Achillessehnenruptur Lücke tastbar.
FA-ÜW → Chirurgie: Rö in 2 Ebenen.
TherapieOp. Sehnennaht, vorzugsweise i. R. der Wundversorgung, Ruhigstellung für mind. 6 Wo.
Nervenverletzung
ÄtiologieNervenVerletzungMeist bei Schnittverletzungen. Gelegentlich bei stumpfem Trauma o. bei Frakturen.
KlinikSensibilitätsausfall im Versorgungsgebiet des verletzten Nervs (Abb. 21.4); motorische Ausfälle.
TherapieKlinikeinweisung in Neurochirurgie/Replantationsabteilung/Unfallchirurgie zur mikrochirurg. Versorgung des Perineuriums, Ruhigstellung u. Nachsorge nach Anweisung der Klinik, Wachstumsgeschwindigkeit des nachsprossenden Axons ca. 1 mm/d ab 2 Wo. nach Durchtrennung.
Offene Gefäßverletzung
ÄtiologieGefäßverletzungMeist Schnittverletzung.
KlinikSpritzende Blutung bei Verletzung einer Arterie, kontinuierliche Blutung bei Verletzung einer Vene.
TherapieDruckverband mit Kompressen, keine Klemmen verwenden, bes. kein Transport mit liegenden Klemmen. Abbinden einer Extremität nur als Ultima Ratio. Kleine Venen können ligiert (4.2) werden.
Geschlossene Gefäßverletzung
Ätiologiez. B. bei Schulterluxation, Kniegelenkluxation, Humerusfraktur, Femurfraktur, Beckenringfrakturen, Prellungen (s. auch Abb. 5.1).
Klinik

  • •

    Hämatom (livide Verfärbung, Fluktuation); bei sehr großen Hämatomen o. Blutung in Körperhöhlen (intraabdom. Blutung 5.3.9, intrathorakale Blutung 5.3.8) hämorrhagischer Schock möglich

  • •

    Bei art. Verletzung Ischämiesympt. peripher der Verletzung: Schmerz, Pulslosigkeit, Blässe, Parästhesien, evtl. Lähmung

  • •

    Bei venöser Verletzung Stauungssympt.: Schwellung, Spannungsgefühl, dunkel-livide Verfärbung

TherapieSchnellstmöglicher Transport (bei stärkeren Blutungen u./o. Kreislaufinstabilität nur mit ärztl. Begleitung) in Klinik zur op. Rekonstruktion, Ruhigstellung der Extremität. Lagerung der Extremität möglichst schmerzarm, bei venöser Verletzung hoch. Intravenöser Volumenersatz (3.4.1).

Die sichtbaren Blutungen sind bei Weitem nicht so gefährlich wie die unsichtbaren.

Frakturen allgemein
Klinik

  • •

    Sichere FrakturzeichenFrakturzeichen: Achsenfehlstellung, abnorme Beweglichkeit, Knochenreiben (Krepitation)

  • •

    Unsichere Frakturzeichen: Schwellung, Schmerz, Bewegungseinschränkung, Hämatom

DiagnostikIn der Klinik. Unbedingt MDS distal der Fraktur prüfen!
TherapieBegleitende Weichteilverletzungen steril abdecken, Extremität ruhig stellen (z. B. Schiene) u. FA-ÜW → Chirurgie: Rö in 2 Ebenen, auch bei nur geringem V. a. knöcherne Verletzung.
Krepitation nicht absichtlich auslösen (unnötige Schmerzen, Gefahr der Verletzung von Nerven u. Gefäßen, erhöhtes Sudeck-Risiko)!
Offene Frakturen
EinteilungFrakturoffene

  • •

    Grad 1: Durchspießung von innen nach außen, kleiner Weichteildefekt

  • •

    Grad 2: Weichteiltrauma durch Verletzung von außen, größerer Weichteilschaden

  • •

    Grad 3: große Hautablederung, Weichteilquetschung, Verletzung von Gefäßen, Muskulatur u. Nerven

  • •

    Grad 4: totale o. subtotale Amputation

Sofortmaßnahmen am UnfallortFrakturSofortmaßnahmenSterilen Verband anlegen, der erst im OP wieder entfernt werden soll.
TherapieSofortige Einweisung in Unfallklinik zur op. Versorgung mit telefonischer Anmeldung; bei Fraktur großer Röhrenknochen mit Notarzt. Bei Schockgefahr 3.4. Offene Fraktur bedeutet immer sofortige OP-Ind., Pat. nichts essen u. trinken lassen. Schienung zum Transport, z. B. mit pneumatischer Schiene; ggf. Analgesie, z. B. 1 Amp. Tramadol 100 mg i. m. (z. B. Tramal® 100 mg), alternativ Midazolam in Komb. mit Ketamin (durch NA, 3.2.4).
OsteosyntheseFrakturOsteosynthese

  • •

    Prinzipien der Osteosynthese: sichere Ruhigstellung, frühzeitige Mobilisierung, interfragmentäre Kompression führt zur primären Knochenheilung ohne Kallus

  • •

    Belastungsstabil: volle Belastbarkeit der verletzten Extremität nach op. Versorgung, z. B. Marknagelung, dynamische Hüftschraube (DHS)

  • •

    Übungsstabil: passive Bewegungsübungen möglich, z. B. Plattenosteosynthese, Zugschraubenosteosynthese, Fixateur externe

  • •

    Adaptationsstabil: zusätzliche Ruhigstellung der Extremität erforderlich, z. B. Spickdrahtosteosynthese

Metallentfernung (ME)MetallentfernungNach Empfehlung des Operateurs, i. d. R. 6–12 Mon. nach OP; nicht bei alten Pat., hohem OP-Risiko. Immer präop. Rö-Kontrolle.
BelastungsaufbauRichtwerte für Ruhigstellung u. Belastbarkeit nach Verletzungen Tab. 5.2. Richtwerte Belastungsaufbau nach Ruhigstellungnach VerletzungenOP Tab. 5.3.
Frakturen im Kindesalter
BesonderheitenFrakturim Kindesalter

  • •

    Kindliche Knochenbrüche konsolidieren schneller.

  • •

    Frakturen im Schaftbereich induzieren ein vermehrtes Längenwachstum.

  • •

    Achsenfehlstellungen bis 10° an der oberen Extremität u. bis 20° an der unteren Extremität können durch das Längenwachstum ausgeglichen werden.

  • •

    Rotationsfehler werden nicht ausgeglichen.

  • •

    Eine Epiphysenverletzung kann zu vorzeitigem Wachstumsstillstand o. überschießendem Wachstum führen.

  • •

    Eingeschränkte Beweglichkeit durch Gelenkversteifung, Muskelatrophie o. M. Sudeck treten praktisch nie auf.

  • •

    90 % der kindlichen Frakturen können kons. behandelt werden.

  • •

    WulstfrakturWulstfraktur: Der Periostmantel bleibt intakt, leichte Einstauchung der Kortikalis (Kompressionsfraktur).

Typische Frakturarten

  • •

    GrünholzfrakturGrünholzfraktur: Biegungsbruch, bei dem der Periostmantel nur an der Konvexseite der Fraktur einreißt, daher keine Dislokation der Fragmente

  • •

    Epiphysenverletzungen (Abb. 5.2)

OP-Indikationen bei kindlichen FrakturenFrakturOP-Indikation bei Kindern

  • •

    Offene Frakturen Grad 1–3 (s. o.)

  • •

    Irreponible Frakturen o. wenn Repositionsergebnis durch Ruhigstellung nicht haltbar ist

  • •

    Frakturen mit Gelenkbeteiligung

  • •

    Epiphysäre Frakturen Typ Aitken II u. III (Abb. 5.2)

  • •

    Frakturen mit Dislokation (Epicondylus lateralis humeri, Olekranon, mediale Schenkelhalsfraktur, Patella)

  • •

    Polytraumatisierte Kinder mit mehreren Frakturen

  • •

    Frakturen mit Begleitverletzungen von Gefäßen u. Nerven, z. B. distale Humerusfraktur (5.3.5)

5.3.2

Kopfverletzungen

Allgemeines Vorgehen

Schädel-Hirn-Trauma (SHT)

SHT siehe Schädel-Hirn-Trauma

  • •

    Schädel-Hirn-TraumaKopfverletzungSofortige Klinikeinweisung, möglichst in Neurochirurgie mit NAW o. Rettungshubschrauber

  • •

    Erstunters.: (Fremd-)Anamnese, äußere Verletzungen, Pupillenreflex (seitengleich?), sonstige neurolog. Ausfälle, RR-Messung. Kontrollunters. in kurzen Abständen

  • •

    I. v. Zugang: Mannit-Lsg. (z. B. Osmofundin® 15 %) 100 ml in 15 Min., ersatzweise Furosemid 20 mg i. v., wenn RR stabil

  • •

    Bei Bewusstlosen: Intubation (3.2.4); wenn nicht möglich, Atemwege mit Guedel- o. Nasopharyngealtubus freihalten (3.2.4)

Cave: Begleitverletzungen nicht vergessen. Pat. nie allein lassen
Orientierende ErstuntersuchungBewusstseinszustand, Vigilanz, Ansprechbarkeit, Orientiertheit, Pupillenreaktion. DD der Kopfverletzungen Tab. 5.4.
Anamnese

  • •

    Anhaltspunkte für Commotio cerebri sind: Unfallhergang nicht erinnerlich, Gedächtnislücke, Bewusstlosigkeit, Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Schwindelgefühl

  • •

    Medikamente, Alkohol, Krampfleiden, Diab. mell.?

InspektionMund-Rachen-Raum, Zahnreihe; Prellmarke, Schwellung, Fehlstellung, z. B. der Nase, Monokel-, Brillenhämatom, Blut/Liquor aus Nase, Ohr, Mund.
PalpationDruckschmerz, Schwellung (Galeahämatom), Stufenbildung (Jochbein u. Orbitarand), Kompressionsschmerz, Instabilität des Gesichtsschädels (vorsichtiges Ziehen am Oberkiefer nach ventral).
FunktionsprüfungPyramidenbahnzeichen (21.1.7), Sensibilität, Motorik der Extremitäten, Augenbeweglichkeit, Doppelbilder (Orbitabodenfraktur, blow-out fractureBlow-out-FrakturOrbitabodenfraktur), Kieferschluss.

Immer an die Entwicklung eines chron. subduralen Hämatoms denken, bes. bei älteren Pat. mit nur geringem Trauma.

Schädelprellung mit/ohne Platzwunde
ÄtiologieUnfallhergang: Schlag auf den Kopf o. Sturz. Schädelprellung
DiagnostikCommotio cerebri u. Kalottenfraktur ausschließen (keine Bewusstseinsstörung, keine Übelkeit, keine Stufenbildung, kein Schädelkompressionsschmerz). Ggf. Rö-Schädel in 2 Ebenen, bes. bei anhaltendem Kopfschmerz.
TherapieWundversorgung (4.2.3), Tetanusschutz prüfen (9.2.3). Cave: Möglichst auf Analgetika verzichten (verschleiern Verlauf).
DifferenzialdiagnoseKalottenfissur. Verlaufsbeobachtung!
Nasenbeinfraktur
KlinikPrellmarke o. Schürfung an der Nasenwurzel, Schwellung, Hämatom, Fehlstellung der Nase (Schiefstand o. NasenbeinfrakturEinsinken), behinderte Nasenatmung, Nasenbluten.
DiagnostikDruckschmerz, Krepitation bei vorsichtiger Unters. der Nase, Stufenbildung am benachbarten Orbitaunterrand?
TherapieFÜB zum HNO-Arzt.

  • •

    Bei Fehlstellung: Schneuzverbot; Rö: Nasenbein seitlich u. NNH; besteht keine Fehlstellung, kann eine Nasenbeinfraktur kons. behandelt werden, sonst Reposition u. ggf. Gipsschiene

  • •

    Wundversorgung (4.2.3), Tetanusschutz prüfen (9.2.3)

  • •

    Ggf. Analgesie: z. B. Paracetamol 500 mg (z. B. Paracetamol Stada® 500 mg Tbl.) bis 6 × 1 Tbl./d

KomplikationenNasenbluten (Ther. 23.5.4).
Gesichtsschädelfraktur
TherapieFrakturSchädelBei V. a. Gesichtsschädelfraktur (Abb. 5.3, Tab. 5.5) Klinikeinweisung, möglichst dir. in Mund-Kiefer-GesichtsschädelfrakturGesichtschirurgie.

Ausgebrochene Zähne können in den ersten Stunden mit großem Erfolg replantiert werden. Zähne in Gefäß mit 0,9 % NaCl-Lsg. mitgeben u. sofortige zahnärztl. Weiterbehandlung einleiten. Wenn Zahn nicht verschmutzt ist, in Alveole einsetzen u. Pat. auf eingelegte Kompresse zubeißen lassen bis zur zahnärztl. Versorgung. Cave: Zahn nur an der Krone fassen. Nicht die sehr empfindliche Wurzelregion schädigen!

Kalottenfraktur
ÄtiologieBei stumpfem Anpralltrauma nicht dislozierte Berstungsfraktur o. Fissur, bei umschriebener Gewalteinwirkung evtl.Kalottenfraktur offene Impressionsfraktur.
KlinikPrellmarke (behaarten Kopf genau inspizieren!), Schwellung, Hämatom, ggf. Verlangsamung, Schwindel, Eintrübung.
DiagnostikStufenbildung, Kalotten-Kompressionsschmerz. Bei zusätzlichem Epiduralhämatom evtl. Anisokorie, Halbseitensymptomatik.
KomplikationenEine Kalottenfraktur ist praktisch immer mit einem SHT komb.
TherapieKlinikeinweisung in Chirurgie zur weiteren Diagn. u. Ther. Cave: An mögliche Begleitverletzung der HWS denken!
Schädelbasisfraktur
KlinikSchädelbasisfrakturMonokel- o. Brillenhämatom, Liquor/Blut aus Nase, Mund, Ohr.
DiagnostikEvtl. einseitige Hörschwäche, neu aufgetretener Schwindel. Bei nicht eindeutiger Liquorrhö Kompressentest durchführen: An Ohr, Nase o. Rachen austretendes Blut mit Kompresse auffangen. Liquor bildet einen hellen Hof um das Blut.
KomplikationenSHT, Liquorfistel, Meningitis.
TherapieKlinikeinweisung in (Neuro-)Chirurgie zur Diagn., Ther. (Antibiose), Beobachtung.

5.3.3

Wirbelsäulenverletzungen

AnamneseUnfallhergang (Verkehrsunfall, Sturz aus großer WirbelsäuleVerletzungHöhe). Auffahrunfall mit Kopfnickbewegung: HWS-Distorsion, VerletzungWirbelsäule„SchleudertraumaSchleudertrauma“ der HWS. Schmerzlokalisation u. -beginn, Parästhesien, Sensibilitätsausfälle, Lähmungen, Inkontinenz.
PrimärdiagnostikSchmerz bei Drehung u. Beugung der WS, Muskelhartspann, Myogelosen der paravertebralen Muskulatur, Druckschmerz, lokaler Klopfschmerz, Bewegungseinschränkung, Schwellung, Fehlstellung, Sensibilitätsausfälle, Lähmungen, Reflexstatus.

Bei jedem V. a. spinalen Schock (sensible Schockspinaleru. motorische Ausfälle): Pat. möglichst nicht bewegen, waagerechte Lagerung (möglichst auf Vakuummatratze. Voraussetzung: Helfer, Erfahrung). Notarzt. Klinikeinweisung in Neurochirurgie. Langsame i. v. Gabe von 40 mg Dexamethason (z. B. Dexa 40 mg Jenapharm®) ist indiziert. Ggf. Analgesie mit Tramadol 100 mg i. v. (z. B. Tramal® 100 mg), alternativ Midazolam in Komb. mit Ketamin (3.4.2).

HWS-Distorsion
DefinitionWeichteilschaden durch plötzliche Flexion u. Extension der HWS, z. B. bei Auffahrunfall; auch Seitkomponenten HWSDistorsionmöglich.

Der Schleudertraumain der Bevölkerung bekannte Begriff „Schleudertrauma“ ist mit der Erwartung hoher Schmerzensgeldzahlungen o. gar Rentenansprüchen verbunden u. sollte vermieden werden.

DiagnostikSchmerzhafte Bewegungseinschränkung der HWS, lokaler Druckschmerz u. Hartspann der paravertebralen Halsmuskulatur.
Therapie

  • •

    Bei Distorsion Grad I Aufklärung des Pat. über evtl. Zunahme der Beschwerden in den ersten Tagen u. komplettes Abklingen der Beschwerden in 4–8 Wo.

  • •

    Bei stärker ausgeprägten Beschwerden FA-ÜW (ggf. Klinikeinweisung) → Chirurgie zum Frakturausschluss: Rö HWS in 4 Ebenen, evtl. Dens-Zielaufnahme, ggf. Funktionsaufnahmen nach Entscheidung des Chirurgen

  • •

    Verordnungen:

    • –

      Muskelrelaxation: z. B. Methocarbamol 750–6.000 mg (z. B. Ortoton®)

    • –

      Analgesie z. B. Paracetamol 500 mg (z. B. Paracetamol-ratiopharm® 500 mg) 6 × 1 Tbl./d

    • –

      Halskrawatte i. d. R. bei: HWS-Distorsion Grad II 2 Wo., Abtrainieren nach 1 Wo. HWS-Distorsion Grad III 3–4 Wo., HalskrawatteAbtrainieren nach 2 Wo. Abtrainieren: Stundenweises Ablegen der Halskrawatte in Abhängigkeit von den Schmerzen des Pat. Ablegen der Halskrawatte bei Nacht nur, wenn sie Schlafstörungen auslöst (nächtliches Tragen wichtig, um unwillkürliche Torsionen zu vermeiden)

  • •

    KG (nur bei Grad II u. III): 2. Wo. axiale Belastung der HWS u. isometrische Spannungsübungen Krankengymnastiknach HWS-Distorsionder Nacken- u. Schultermuskulatur, 3. Wo. zusätzlich Wärmeanwendung (Rotlicht, Fango)

Psychogene Fixierung mit Dauerschmerzen möglich, prophylaktisch ausführliche Aufklärung dir. nach dem Unfallereignis u. konsequente analgetische Behandlung.

HWS-Wirbelfraktur

  • •

    Klin.: HWSWirbelfrakturWie bei HWS-Distorsion Grad III (Tab. 5.6), zusätzlich Lähmungen u. Sensibilitätsausfälle der oberen Extremität bis zur kompletten hohen Querschnittslähmung mit Atemstillstand möglich

  • •

    Ther.: bei Verdacht sofortige Klinikeinweisung in Neurochirurgie mit Notarzt

  • •

    Lagerung: harte Unterlage, Ruhigstellung der HWS mit Stifneck® o. Schanz-Krawatte

BWS-LWS-Wirbelkörperfraktur

WirbelsäuleBWS/LWS-WirbelkörperfrakturFrakturBWS/LWSHäufig übersehene Fraktur! Traumatisch bedingt (z. B. Sturz vom Pferd) o. path. Fraktur bei Wirbelkörpermetastasen u. hochgradiger Osteoporose.

KlinikSchmerzen im Rücken nach Sturz.
DiagnostikDruckschmerz, Klopfschmerz über dem entsprechenden Dornfortsatz, meist im thorakolumbalen Übergang, Schmerz bei Bewegung; Sensibilität (Abb. 21.4), Motorik, Reflexe der unteren Extremität prüfen (nicht obligat beeinträchtigt).
TherapieKlinikeinweisung in Chirurgie mit Liegendtransport (möglichst auf Vakuummatratze) zur Diagnosesicherung: Rö, CT, MRT.

  • •

    Kons.: stabile Fraktur: Bettruhe für 3–4 Wo., instabile Fraktur: Bettruhe für 6 Wo., anschließend für 2 Wo. vorsichtige Mobilisation (Vierfüßlergang, Gehen, Bewegungsbad, nicht sitzen)

  • •

    OP-Ind.: neurolog. Ausfälle, Wirbelkörperaufrichtung bei jungem Pat. (selten)

  • •

    Poststat. Empfehlung:

    • –

      Sitzen nur auf Keilkissen für 2–4 Wo. Hohe Seite des Keilkissens gehört an die Stuhllehne

    • –

      Aus dem Liegen stets über die Seite aufrichten u. Bett mit beiden Beinen gleichzeitig verlassen; nicht heben, nicht bücken

Komplikationen

  • •

    Früh: instabile Fraktur mit neurolog. Ausfällen der unteren Extremität bis zum kompletten Querschnitt

  • •

    Spät: Kyphose o. Skoliose der WS mit posttraumatischer Arthrose der Wirbelgelenke, chron. Lumbalsy., lokal u. pseudoradikulär (6.1.5)

DifferenzialdiagnoseMyogelosen (7.2.6), akutes lokales LWS-Sy. (6.1.5), Bandscheibenvorfall (21.9.1).

5.3.4

Schulterverletzungen

Bei Schulter(gelenk)VerletzungenSchulterverletzungen sollte nach 2–3 d Ruhigstellung (z. B. im Desault-Verband) eine Mobilisierung erfolgen, da die Schultergelenkkapsel sehr schnell schrumpft u. eine irreversible Gelenkversteifung droht.

Allgemeines Vorgehen
KlinikSchmerz in Ruhe u. bei Bewegung, Dys- u. Parästhesien an Schulter o. Arm.
Diagnostik

  • •

    Anamnese: Unfallhergang (meist Sturz o. Anpralltrauma)

  • •

    Inspektion: Prellmarke, Schwellung, Hämatom, Fehlstellung, einseitiger Schultertiefstand

  • •

    Palpation: Druckschmerz, „Klaviertastenphänomen“ (Hochstand u. federnde Fixation des lateralen Klavikularrands bei AC-Gelenk-Sprengung), Krepitation, freie KlaviertastenphänomenGelenkfläche tastbar?

  • •

    Funktionsprüfung:

    • –

      Schmerzhafte Bewegungseinschränkung (Prüfung 6.2.2)

    • –

      Federnde Fixation des Schultergelenks

    • –

      MDS am Arm (Sensibilität Abb. 21.4)

    • –

      Verletzung des N. axillaris möglich (21.10.2): verminderte Sensibilität proximale Oberarmaußenseite, verminderte Kraft des M. deltoideus (Abduktion u. Anteversion des Arms)

Klavikulafraktur
ÄtiologieKlavikulafrakturHäufige Fraktur, v. a. bei Kindern, auch geburtstraumatisch. Unfallhergang: SchlüsselbeinfrakturSturz auf ausgestreckten Arm, Ellenbogen o. Schulter. FrakturKlavikulaMeist mittleres Drittel betroffen.
KlinikDruckschmerz, Bewegungsschmerz der Schulter, meist Hochstand des medialen Klavikulafragments, evtl. Krepitation.
TherapieFA-ÜW → Chirurgie (zum Transport ggf. Ruhigstellung in Armtragetuch).
Rucksackverband (Abb. 2.11) für 3–4 Wo.; Verband muss jeden Tag nachgespannt werden.
OP-Ind.: offene Fraktur, Beteiligung des Akromioklavikulargelenks, laterale Fraktur, Gefäß-Nerven-Schaden. ME nach 6 Wo.
PrognoseEine Klavikulafraktur heilt i. d. R. ohne funktionelle Beeinträchtigung aus; der anfängliche Kalluswulst verkleinert sich nach einigen Wo.

Pat. soll möglichst nicht zu flach liegen, Rucksackverband im Liegen weitgehend unwirksam.

Schultereckgelenksprengung
SynonymeAC-Gelenk-Sprengung, Luxatio SchultereckgelenkGelenksprengungacromioclavicularis.
ÄtiologieUnfallhergang: AC-Gelenk-SprengungSturz o. Schlag von hinten auf die Schulter bei adduziertem Arm.
KlinikLuxatio acromioclavicularisSchwellung, schmerzhafte Bewegungseinschränkung v. a. bei Elevation, Druckschmerz über lateralem Klavikulaende mit Zunahme bei Zug am Arm in kaudaler Richtung, Hochstand der lateralen Klavikula (je nach Verletzungsausmaß unterschiedlich ausgeprägt), „Klaviertastenphänomen“ bei Druck auf das laterale Klavikulaende bei vollständiger Bandruptur (TossyKlaviertastenphänomen III).
TherapieFA-ÜW → Chirurgie schon bei V. a. Schultereckgelenksprengung. Zum Transport ggf. Arm in Tossy I–IIIArmtragetuch ruhig stellen.
Kons. Ther. bei unvollständigem (Tossy I u. II), op. bei vollständigem Riss (Tossy III) der betroffenen Bänder.
Schulterkontusion
ÄtiologieSchulter(gelenk)KontusionUnfallhergang: Sturz o. Schlag auf die Schulter.
KlinikSchwellung, schmerzhafte Bewegungseinschränkung der Schulter.
TherapieFA-ÜW → Chirurgie bei V. a. Fraktur zum Frakturausschluss. Eisbeutel (5.2.3), Diclofenac-Salbenverband (5.2.3), ggf. Analgetikagabe, KG nicht erforderlich, wenn Pat. Schulter selbst aktiv bewegt; Ruhigstellung kontraindiziert (Schonhaltung verhindern).
Rotatorenmanschettenruptur
ÄtiologieUnfallhergang: Sturz auf ausgestreckten Arm. Bei degenerativen Veränderungen evtl. Bagatelltrauma RotatorenmanschetteRupturausreichend.
KlinikKraftminderung bei Abduktion des Arms (Pseudoparalyse: Arm kann nicht waagerecht gehalten werden), Schmerz der dorsalen Schultermuskulatur bei Bewegung, v. a. bei Elevation des Arms mit „schmerzhaftem Bogen“ (Zunahme der Schmerzen bei Abduktion des Oberarms in die Horizontale u. Rückgang der Schmerzen bei weiterer Schmerzhafter BogenElevation).
TherapieFA-ÜW → Chirurgie o. Orthopädie bei V. a. Verletzung der Rotatorenmanschette zur Schulter-Sono o. -Rö, ggf. MRT.

  • •

    Zum Transport ggf. Arm in Armtragetuch ruhig stellen. Ther. primär immer kons.: Ruhigstellung im Desault- Desault-VerbandVerbandDesaultoder Gilchrist-Verband. Analgetika, Antiphlogistika (Gilchrist-VerbandVerbandGilchristNSAR 18.4.2)

  • •

    OP-Ind.: aktive Sportler. Junger Pat. (< 50 J.) nach 6-wöchiger erfolgloser kons. Ther.

Postop. lange Rehabilitation, KG über mehrere Mon. Wenn nicht durch Klinik schon veranlasst, Reha bzw. AHB in die Wege leiten.
Skapulafraktur
Häufigkeit und ÄtiologieSkapulafrakturFrakturSkapulaSelten.
Unfallhergang: Sturz oder Schlag auf das Schulterblatt mit großer Krafteinwirkung (z. B. Motorradunfall). Oft mit Begleitverletzungen (Klavikulafraktur, Schulterluxation).
KlinikPrellmarke, Hämatom, Schwellung, Herabhängen der Schulter, schmerzhafte Bewegungseinschränkung der Schulter.
DiagnostikKlin. Bild. Lokaler Druckschmerz, Schulterkontur evtl. deformiert.
TherapieFA-ÜW → Chirurgie. Zum Transport Arm ggf. in Armtragetuch ruhig stellen.
I. d. R. kons. mit Ruhigstellung in Desault- o. Gilchrist-VerbandDesault-Verband fürVerbandDesault 1 Wo., krankengymnastische Übungsbehandlung. Gilchrist-VerbandAnalgesie: Tramadol 50 mg, z. B. Tramal® Kps., 4 × 1–2 Kps./d.VerbandGilchrist
KomplikationenFraktur mit Beteiligung der Gelenkpfanne (OP-Ind.); Nervenverletzungen: z. B. Plexus brachialis, N. axillaris, N. suprascapularis (keine Außenrotation möglich).
Proximale Humerusfraktur
Häufigkeit und ÄtiologieHumerusFraktur, proximaleFrakturHumerus, proximalHäufige Fraktur älterer Pat.
Unfallhergang: Sturz auf ausgestreckten Arm o. Ellenbogen.
Klinik und DiagnostikSchonhaltung, Schwellung, Hämatom, lokaler Druckschmerz, schmerzhafte Bewegungseinschränkung der Schulter, Krepitation, MDS distal überprüfen.
TherapieFA-ÜW → Chirurgie bei V. a. Fraktur zum Rö Schulter p.a. u. transthorakal. Zum Transport ggf. Arm in Armtragetuch ruhig stellen.

  • •

    Meist kons. Ther.

    • –

      Desault-Verband für höchstens 5 d

    • –

      KG: Pendelübungen schon nach 3–4 d beginnen, kein Armtragetuch wg. Versteifungsgefahr des Krankengymnastiknach HumerusfrakturSchultergelenks

    • –

      Ggf. Analgesie: Diclofenac 50 mg oral (z. B. Diclofenac AL® 50), 3 × 1 Drg./d o. Tramadol 50 mg (z. B. Tramal® Kps.), 4 × 1 Kps./d

  • •

    OP-Ind.: Luxationsfraktur, Abriss des Tuberculum majus, Gefäß-, Nervenschaden

KomplikationenBegleitverletzungen: Plexus brachialis, A. axillaris.
PrognoseDurch intensive KG für 4–6 Wo. bestmöglicher Funktionserhalt, dennoch oft dauerhaft eingeschränkte Schulterbeweglichkeit; cave: bes. beim alten Menschen Gefahr der Schultersteife (Frozen ShoulderFrozen Shoulder).
Schulterluxation (6.2.8), Sternoklavikularluxation (6.2.9).

5.3.5

Oberarm- und Ellenbogenverletzungen

Humerusschaftfraktur
ÄtiologieHumerusSchaftfrakturUnfallhergang: Sturz o. selten Schlag auf den Oberarm.
Klinik und DiagnostikAbnorme Beweglichkeit, Fehlstellung, schmerzhafte Bewegungseinschränkung, Schwellung, Krepitation, MDS distal prüfen.
TherapieFA-ÜW/Klinikeinweisung → Chirurgie. Zum Transport ggf. Oberarm provisorisch schienen (5.2.1) o. in Armtragetuch ruhig stellen.

  • •

    Kons.: Reposition in Kurznarkose, Ruhigstellung in Desault-/Gilchrist-VerbandDesault-Verband bisVerbandDesault Schmerzfreiheit (ca. 2 Wo.), dann Manschette (Gilchrist-VerbandSarmiento-BraceVerbandGilchrist) für 4–6 Wo., KG (Pendelübungen, sobald Sarmiento-Brace-Verbandschmerzfrei möglich). Nach Gipsabnahme intensive Mobilisation VerbandSarmiento-Braceu. Kräftigung für ca. 4 Wo.

  • •

    OP-Ind.: offene Fraktur, geschlossene Reposition nicht möglich, art. Verletzung, N.-radialis-Läsion

Komplikationen

  • •

    Verletzung der A. brachialis: Pulslosigkeit am Handgelenk

  • •

    N.-radialis-Lähmung (traumatisch o. iatrogen bei Primär-OP o. Materialentfernung): Fallhand

Bizepssehnenruptur
Lokalisation und ÄtiologieBizepssehnenrupturRupturBizepssehne

  • •

    Proximal (lange Bizepssehne): meist degenerativ, häufig. Lange Bizepssehne reißt im Sulcus intertubercularis des Humerus. Unfallhergang: oft nur geringfügige, inadäquate Krafteinwirkung

  • •

    Distal (kurze Bizepssehne): traumatisch, selten (Abriss an Tuberositas radii). Unfallhergang: starke Krafteinwirkung

Klinik

  • •

    Proximal: Bizepsmuskelbauch kugelförmig u. nach distal verlagert, kraftvolle Beugung im Ellenbogengelenk (bes. bei Supination) eingeschränkt, aber noch möglich

  • •

    Distal: Bizepsmuskelbauch kugelförmig u. nach proximal verlagert, Ausfall der kraftvollen Beugung im Ellenbogengelenk

Therapie

  • •

    Proximal: FA-ÜW → Chirurgie o. Orthopädie. Bei degenerativer Genese meist keine Ther. erforderlich. Klinikeinweisung bei jungem Pat., v. a. bei Leistungssportlern Refixation der Sehne indiziert

  • •

    Distal: Klinikeinweisung in Chirurgie zur Refixation der Sehne

Die degenerativ bedingte Bizepssehnenruptur wird von den Berufsgenossenschaften nicht als Arbeitsunfall anerkannt.

Distale Humerusfraktur
Häufigkeit und ÄtiologieHäufige Fraktur bei Kindern, bei Erw. meist FrakturHumerus, distalals Begleitverletzung bei Ellenbogenluxation.
Unfallhergang: Sturz auf den Ellenbogen o. die Hand bei gebeugtem Arm.
Klinik und DiagnostikSchwellung, Fehlstellung, lokaler Druckschmerz, schmerzhafte Bewegungseinschränkung, seitliche Aufklappbarkeit im Ellenbogengelenk, MDS distal prüfen.
Komplikationen

  • •

    Gelenkbeteiligung der Fraktur

  • •

    Verletzung A. brachialis

  • •

    Läsion N. ulnaris (21.10.2) o. N. medianus (21.10.2), Kompartment-Sy. (5.4.1)

TherapieFA-ÜW → Chirurgie, zum Transport ggf. provisorisch schienen (5.2.1). Reposition in Kurznarkose, Ruhigstellung in Oberarmgips für 4–6 Wo. OP-Ind.: wenn Repositionsergebnis ungenügend o. durch Ruhigstellung nicht haltbar. Bei Kindern großzügige Indikationsstellung.
Ellenbogenluxation
ÄtiologieUnfallhergang: Sturz auf die Hand bei gebeugtem Arm (Ellenbogen(gelenk)LuxationErstluxation), evtl. Bagatelltrauma bei rezid. LuxationenLuxationEllenbogen.
KlinikSchwellung, Fehlstellung.
DiagnostikMax. schmerzhafte Bewegungseinschränkung, Unterarm in 130°-Beugestellung federnd fixiert, MDS distal prüfen.
KomplikationenHäufig knöcherne Begleitverletzungen. Druckschädigung des N. medianus (21.10.2) o. N. ulnaris (21.10.2), Kompartment-Sy. (5.4.1); Abriss o. Verschluss der A. cubitalis.
TherapieFA-ÜW → Chirurgie, sofortige Reposition, wenn Helfer Oberarm fixieren kann; Ruhigstellung für 3–4 Wo., KG (manuelle Mobilisation, Kräftigung).
PrognoseBei konsequenter KG meist keine bleibende Behinderung, sehr selten Rezidivluxationen.
Radiusköpfchenfraktur
ÄtiologieUnfallhergang: Sturz auf die Hand mit FrakturRadiusköpfchengleichzeitig gestrecktem Ellenbogengelenk.
Klinik und DiagnostikRadiusköpfchenFrakturSchwellung, Druckschmerz über proximalem Radiusende, Schmerzen im Ellenbogenbereich bei Pronation u. Supination.
KomplikationenTrümmerfraktur, Gelenkbeteiligung.
TherapieFA-ÜW → Chirurgie.

  • •

    Kons.: Oberarmgips für 3–4 Wo, KG

  • •

    OP-Ind. (wird großzügig gestellt): Gelenkstufe, Dislokation, Luxationsfraktur

  • •

    Bei ausgedehnter Trümmerzone u./o. altem Pat. ist Radiusköpfchenresektion primär meist die beste Ther.

Radiusköpfchensubluxation (Chassaignac)
Häufigkeit und ÄtiologieRadiusköpfchenSubluxationChassaignac-SubluxationHäufig bei KK bis 3 J.
Unfallhergang: Kind wird ruckartig an einer Hand hochgezogen, dabei springt das Radiusköpfchen teilweise aus dem Lig. anulare.
KlinikEllenbogen leicht gebeugt u. proniert, Kind bewegt schmerzbedingt den Unterarm nicht mehr. Rö-Unters. bei klassischer Anamnese u. freier Beweglichkeit im Ellenbogen nach Reposition nicht erforderlich, bei fortbestehenden Beschwerden FA-ÜW zum Frakturausschluss.
DiagnostikKind greift nicht mehr nach einem Spielzeug o. Schlüsselbund.
TherapieReposition durch Daumendruck auf das Radiusköpfchen unter max. Supination u. gleichzeitiger Beugung im Ellenbogen (Abb. 5.4). Nach erfolgreicher Reposition bewegt das Kind den Arm wieder frei u. greift nach Spielzeug.

Eine Chassaignac-Subluxation kann in den ersten Lj. mehrfach auftreten. Eltern über Luxationsmechanismus aufklären: Ruckartige Zugbewegungen an den Armen des Kindes vermeiden.

Olekranonfraktur
ÄtiologieOlekranonfrakturFrakturOlekranonUnfallhergang: Sturz o. Schlag auf den Ellenbogen.
Klinik und DiagnostikSchwellung, Hämatom, lokaler Druckschmerz, schmerzhafte Streckhemmung des Ellenbogens, Frakturspalt durch die Haut tastbar, MDS distal prüfen.
TherapieFA-ÜW → Chirurgie. Zum Transport Arm ggf. in Armtragetuch ruhig stellen.

  • •

    Kons.: mit Oberarmgips in 90°-Stellung bei nicht dislozierter Fraktur

  • •

    OP-Ind.: Dislokation u. Stufenbildung im Gelenk

KomplikationenPosttraumatische Arthrose, Pseudarthrose.
PrognoseMeist Restitutio ad integrum.

5.3.6

Unterarmverletzungen

Unterarmschaftfraktur
Häufigkeit und ÄtiologieHäufigste Fraktur des Kindes, meist komplette FrakturUnterarmschaftUnterarmSchaftfrakturUnterarmfraktur mit Fraktur beider Unterarmknochen.
Unfallhergang: Sturz auf die Hand, Parierfraktur (dir. Gewalt).
Klinik und DiagnostikSchwellung, Druckschmerz, Fehlstellung, abnorme Beweglichkeit, Krepitation, Bewegungseinschränkung beider benachbarter Gelenke prüfen, MDS distal prüfen. Typ. Stützhaltung bei Unterarmfraktur Abb. 5.5.
TherapieFA-ÜW → Chirurgie. Zum Transport ggf. provisorisch schienen (5.2.1).

  • •

    Kons.: beim Kind; Reposition in Kurznarkose, 4–6 Wo. Oberarmgips

  • •

    OP-Ind.: beim Erw. o. bei unzureichendem Repositionsergebnis, KG

Komplikationen

  • •

    Nervenverletzung: N. radialis, N. medianus, N. ulnaris (21.10.2)

  • •

    Pseudarthrose (Sperrwirkung durch 2. Knochen)

  • •

    Brückenkallus zwischen Radius u. Ulna: eingeschränkte Pronation u. Supination nach Ruhigstellung

PrognoseNach achsengerechter Reposition u. Fixation gut.
Sonderformen

  • •

    Monteggia-FrakturMonteggia-Fraktur: Ulnaschaftfraktur proximales Drittel u. Radiusköpfchenluxation (Riss Lig. anulare u. Membrana interossea)FrakturMonteggia

  • •

    Galeazzi-Fraktur: Radiusschaftfraktur mittleres Drittel u. Luxation der Galeazzi-Frakturdistalen UlnaFrakturGaleazzi

Distale Radiusfraktur (Radiusfraktur loco typico)
Häufigkeit und ÄtiologieRadiusfrakturHäufigste Fraktur des Menschen. Unfallhergang: Sturz auf die FrakturRadiusHand.
Formen

  • •

    Colles-Fraktur (Radiusextensionsfraktur): häufigste Fraktur des Erw.; Colles-FrakturUnfallhergang: Sturz auf ausgestreckte o. dorsal FrakturCollesextendierte Hand

  • •

    Smith-Fraktur (Radiusflexionsfraktur): seltenere Fraktur; Unfallhergang: Smith-FrakturSturz auf volar flektierte Hand, z. B. plötzlich FrakturSmithgebremster Motorradfahrer

Klinik und DiagnostikSchwellung, Druckschmerz distaler Radius, Fehlstellung (Bajonett- o. Fourchette-Stellung Abb. 5.6),Bajonett-Stellung schmerzhafte Bewegungseinschränkung von Handgelenk u. Fingern, Krepitation, MDSFourchette-Stellung distal prüfen.
TherapieFA-ÜW → Chirurgie. Zum Transport ggf. provisorisch schienen (5.2.1). Weiteres Vorgehen (Abb. 5.7):

  • •

    Kons. (bei Colles-Fraktur): Reposition in Bruchspaltanästhesie o. Kurznarkose, Ruhigstellung i. d. R. in dorsaler Unterarmgipsschiene für 3–4 Wo., Rö-Kontrollen nach Vorgabe des Chirurgen

  • •

    OP-Ind.:

    • –

      Irreponible o. instabile Fraktur (meist bei Smith-Fraktur)

    • –

      Offene Fraktur, sek. Dislokation

KomplikationenLäsion N. medianus (21.10.2), Sudeck-Sy. (5.4.4), Pseudarthrose (5.4.2).

5.3.7

Handgelenk- und Handverletzungen

Es gibt keine kleinen Verletzungen der Hand! Wg. hoher Komplikationsrate im Zweifel FA-ÜW → (Hand-)Chirurgie.

Kahnbeinfraktur, Navikularfraktur, Skaphoidfraktur
Häufigkeit und ÄtiologieKahnbeinfrakturFrakturHandSeltene, aber häufig übersehene Fraktur, Unfallhergang: SkaphoidfrakturSturz auf die überstreckte u. radialwärts abgewinkelteNavikularfraktur Hand.
Klinik und DiagnostikSchwellung, Druckschmerz in der Tabatière, Daumenstauchungsschmerz, Bewegungsschmerz bei Dorsalflexion u. Radialabduktion im Handgelenk. Cave: Schmerz kann sehr gering sein.
TherapieFA-ÜW → Chirurgie. Rö: Handgelenk in 4 Ebenen, Navikularequartett.

  • •

    Kons.: 6 Wo. Oberarmgips, dann Unterarmgips für weitere 4–10 Wo. (Daumen bis Nagelbett, 2.–5. Finger frei)

  • •

    OP-Ind.: prim. selten, bei Pseudarthrose nur in Spezialklinik (Handchirurgie/Orthopädie)

Komplikationen

  • •

    Pseudarthrose: ther.: Osteosynthese mit Spongiosaplastik, palliativ: Resektion des Proc. styloideus radii, Denervierung der Handwurzel

  • •

    Perinavikuläre Arthrose

Frische Kahnbeinfraktur häufig schmerzarm. Bei persistierenden Beschwerden nach Sturz auf die Hand Rö-Kontrolle nach 1–2 Wo.; häufig ist Bruchspalt erst dann sichtbar.

Synopsis Handfrakturen Abb. 5.8.
Luxationen von Handwurzelknochen
Häufigkeit und ÄtiologieLuxationHandwurzelknochenSelten, Unfallhergang: Sturz auf die nach dorsal flektierte Hand.
KlinikFast völlige schmerzbedingte Aufhebung der Beweglichkeit im Handgelenk, Umfangsvermehrung im Handgelenkbereich, Sensibilitätsstörungen im N.-medianus-Bereich (Fingerkuppen des Zeige- u. Mittelfingers).
TherapieFA-ÜW → Chirurgie, Reposition in Plexusanästhesie, Ruhigstellung in Gips für 4–5 Wo., intensive KG, keine Belastung des Handgelenks vor 8 Wo.
KomplikationenAseptische Knochennekrose (z. B. Lunatummalazie).
Fraktur von Mittelhandknochen
ÄtiologieUnfallhergang: Sturz o. Schlag auf die Hand,FrakturMittelhandMittelhandknochenfrakturen Quetschverletzung, nach Faustschlag.
Klinik und DiagnostikSchwellung, Druckschmerz, schmerzhafte Bewegungseinschränkung beim Faustschluss, Fehlstellung (bei Faustschluss verlaufen die Fingermittelachsen auf das Kahnbein zu, die Achse des betroffenen Strahls weicht von dieser Konvergenz ab), eingesunkene o. verkürzte Metakarpaleköpfchen bei Flexion.
FA-ÜW → Chirurgie.

  • •

    Kons.: Reposition, palmare Unterarmfingergipsschiene in Funktionsstellung, Ruhigstellung für 4–6 Wo.

  • •

    OP-Ind.: dislozierte Fraktur, Fraktur mit starkem Achsenknick, offene Fraktur

Daumensattelgelenkfrakturen
Häufigkeit und Ätiologie

  • •

    Bennett-Fraktur: Bennett-FrakturDaumensattelgelenkfrakturFrakturBennett. Relativ häufige Luxationsfraktur FrakturDaumensattelgelenkder Basis des Os metacarpale I. Unfallhergang: Stauchung des Daumensattelgelenkfrakturadduzierten Daumens

  • •

    Rolando-FrakturRolando-Fraktur: Daumensattelgelenkfraktur. Selten. Intraartikuläre Y-förmige Basisfraktur des Os metacarpale I. Unfallhergang: FrakturRolandoSturz auf abgespreizten Daumen

Klinik

  • •

    Bennett-Fraktur: Druckschmerz Basis Os metacarpale I, Schwellung im Daumenballenbereich, Daumen nach radial disloziert u. verkürzt, Einengung der Daumenkommissur

  • •

    Rolando-Fraktur: Druckschmerz Basis Os metacarpale I, Schwellung, massiv schmerzhafte Bewegungseinschränkung im Daumengrundgelenk

TherapieFA-ÜW → Chirurgie i. d. R. Ind. zur Osteosynthese bei beiden Varianten.
KomplikationenArthrose, eingeschränkte Daumenbeweglichkeit.
Fingerfrakturen
ÄtiologieMeist knöcherne Strecksehnenausrisse. Unfallhergang: z. B. FrakturFingerFinger nach dorsal umgeknickt (z. B. beim Ballspiel im FingerFrakturSportunterricht).
Klinik und DiagnostikAllg. Frakturzeichen (5.3.1), Fehlstellung, schmerzhafte Bewegungseinschränkung, lokaler Druckschmerz, abnorme Beweglichkeit, seitliche Aufklappbarkeit, Sensibilität, aktive Bewegung der Finger (Beugung getrennt im Grund- u. Mittelgelenk, Abb. 5.9) prüfen.
DifferenzialdiagnoseDistorsion eines Fingergelenks, Ther.: Tapeverband 2.8.4.
TherapieFA-ÜW → Chirurgie o. Radiologie. Rö a. p. u. seitlich.

  • •

    Kons.: ggf. Reposition in Leitungsanästhesie nach Oberst (4.6.3), Ruhigstellung in Unterarmfingergips o. Aluminium-Fingerschiene, bei Endgliedfrakturen in Stack-Schiene für 3–4 Wo., intensive KG

  • •

    OP-Ind.: Stack-Schieneoffene Fraktur, Gelenkbeteiligung, VerbandStack-SchieneRepositionshindernis, Sehnenriss

KomplikationenArthrose, Bewegungseinschränkung.

Etwa 4 Stack-Schienen in den gängigen Größen sollten griffbereit in der Praxis liegen. Die Versorgung kann dann schon vor dem Rö beginnen, da Klinik i. d. R. eindeutig.

Ulnare Seitenbandruptur des Daumengrundgelenks (sog. Skidaumen)
ÄtiologieUnfallhergang: Sturz auf die Hand mit abgespreiztem BandrupturDaumengrundgelenkSkidaumenDaumen (z. B. Sturz mit dem Skistock).
KlinikSchmerz am Daumengrundgelenk in Ruhe u. bei Bewegung, Schwellung, Hämatom.
DiagnostikDruckschmerz ulnar, schmerzhafte Bewegungseinschränkung, Aufklappbarkeit des ulnaren Seitenbands im Daumengrundgelenk in Streckstellung (Seitenvergleich). Rö a. p. u. schräg zum Ausschluss knöcherner Begleitverletzungen, evtl. gehaltene Aufnahme.
TherapieFA-ÜW → (Hand-)Chirurgie. OP-Ind. bei frischen Verletzungen immer gegeben. Bandnaht. Postop. 5–6 Wo. Ruhigstellung im Gipsverband o. temporäre Spickdraht-Arthrodese.
KomplikationenArthrose u. Bewegungseinschränkung sowie chron. Instabilität im Daumengrundgelenk bei übersehener Bandruptur.
PrognoseGut bei konsequenter Behandlung.
Ruptur der Kollateralbänder der Langfinger
ÄtiologieUnfallhergang: laterales Abknicken BandrupturLangfingerFingerRuptur der Kollateralbändereines Fingers, z. B. durch Sturz.
Klinik und DiagnostikLokale Schwellung, massive schmerzhafte Bewegungseinschränkung im verletzten Gelenk, im Seitenvergleich vermehrte Aufklappbarkeit des Gelenks auf der betroffenen Seite.
TherapieFA-ÜW → (Hand-)Chirurgie, kons.: Ruhigstellung 4–6 Wo.
PrognoseI. d. R. keine Bewegungseinschränkung der Finger zu erwarten.
Strecksehnenverletzung
ÄtiologieHandSehnenverletzungUnfallhergang: Beim Ballspiel,Strecksehnenverletzung (Hand) Bettenmachen, Schuhanziehen plötzliche Beugebelastung bei FingerStrecksehnenverletzungStreckstellung des Fingers.
Klinik und DiagnostikFehlstellung, schmerzhafte Bewegungseinschränkung, aktive Streckung des Fingers eingeschränkt o. unmöglich, passiv keine Bewegungseinschränkung; Ruptur der Streckaponeurose im Mittelgelenk: Knopflochdeformität. Knopflochdeformität
TherapieFA-ÜW → Chirurgie. Bei Strecksehnenruptur am Endglied: Ruhigstellung in Stack-Fingerschiene für 6 Wo., selten OP-Ind. Bei anderen Lokalisationen schnellstmögliche Sehnennaht wg. rascher Degeneration der Sehnenstümpfe, Ruhigstellung für 4–6 Wo., ggf. temporäre Arthrodese durch Kirschner-Draht.
PrognoseBei frühfunktioneller Übungsbehandlung meist gute funktionelle Ergebnisse.
Beugesehnenverletzung
ÄtiologieUnfallhergang: Schnittverletzung, v. a. BeugesehnenVerletzungFingerBeugesehnenverletzungKreissägeverletzung.
KlinikSchmerz bei Bewegung, aktive Fingerbeugung eingeschränkt.
DiagnostikAktive Beugung getrennt im Mittel- u. Endgelenk prüfen (Abb. 5.9):

  • •

    Ruptur der tiefen Beugesehne: fehlende kraftvolle Beugung im Endgelenk

  • •

    Ruptur der oberflächlichen Beugesehne: fehlende kraftvolle Beugung im Mittelgelenk

TherapieFA-ÜW → (Hand-)Chirurgie. Meist sofortige Sehnennaht durch erfahrenen (Hand-)Chirurgen, Ruhigstellung in Gipsverband, nach wenigen d aktive Streckung der Finger gegen einen Gummizug (Kleinert-Schiene). Kleinert-SchieneVerbandKleinert-Schiene
Fingerluxationen
ÄtiologieMeist im PIP-Gelenk, Unfallhergang: Stauchungsverletzung LuxationFingerFingerLuxationeines Fingers.
Klinik und DiagnostikSchwellung, Schmerz, typ. bajonettartige Fehlstellung, keine aktive Streckung möglich, Sensibilität prüfen.
TherapieSofortige Reposition, ggf. in Leitungsanästhesie nach Oberst (4.6.3), sonst FA-ÜW. Ruhigstellung in Fingerschiene o. Unterarmfingergipsschiene in Funktionsstellung für 3–4 Wo.
Subunguales Hämatom 4.4.5, Amputationsverletzungen 4.2.

5.3.8

Thoraxverletzungen

VerletzungThoraxThoraxVerletzungBei jeder Form der Atembeeinträchtigung, die über die schmerzbedingte Reaktion hinausgeht, u. bei jedem V. a. Verletzung intrathorakaler o. intraabdom. Organe stat. Einweisung (5.3.9)!

Klinik allgemeinSchmerzlokalisation in Ruhe, atemabhängiger Schmerz, Schmerz beim Husten, Dyspnoe.
Primärdiagnostik

  • •

    Anamnese: Unfallhergang erfragen

  • •

    Inspektion: Prellmarke, Schwellung, Hämatom (Rippenfraktur), offene Fraktur? Hautemphysem (Pneumothorax), Zyanose, Tachypnoe, paradoxe Atmung, obere Einflussstauung (Spannungspneumothorax)

  • •

    Palpation: lokaler Druckschmerz, Krepitation, Thoraxkompressionsschmerz, instabiler Thorax (Rippenserienfraktur), Palpation des Abdomens (Verletzung intraabdom. Organe)

  • •

    Perkussion u. Auskultation: Seitendifferenz (Pneumothorax, Pleuraerguss), basale Dämpfung (Pleuraerguss)

  • •

    Seitendifferenz bei Stimmfremitus „neunundneunzig“ (Pleuraerguss)

  • •

    Schmerz bei tiefer Inspiration

Rippenprellung, Rippenfraktur
ÄtiologieUnfallhergang: Stoß o. Schlag an umschriebener RippenPrellung/FrakturStelle des Thorax, z. B. Sturz auf harten Gegenstand, evtl. FrakturRippenpath. Fraktur: Osteoporose, Metastase. Bei Serienfrakturen meist schweres Thoraxtrauma (Autounfall, Sturz aus größerer Höhe). RippenSerienfraktur
Klinik

  • •

    Rippenprellung/-fraktur: Schmerz in Ruhe, bei Inspiration u. Husten zunehmend. Evtl. Hautemphysem o. Dyspnoe durch Pneumothorax (12.4.1)

  • •

    Serienfraktur: Klinik entspricht im Wesentlichen der bei isolierter Fraktur, Sympt. jedoch stärker ausgeprägt. Bei instabilem Thorax (ventrale Serienfraktur kaudal der 4. Rippe o. Stückfrakturen) meist dramatisches Krankheitsbild mit Dyspnoe, evtl. Schock

Diagnostik

  • •

    Prellung u. isolierte Fraktur meist prim. nicht zu unterscheiden: typ. Klinik; Druck- u. Thoraxkompressionsschmerz; evtl. tastbare Stufe o. Krepitation (Fraktur), evtl. perkutorisch u./o. auskultatorisch Pneu (12.4.1) nachweisbar; immer Rö-Thorax in 2 Ebenen, knöcherner Hemithorax, ggf. Schrägaufnahmen

  • •

    Bei V. a. Serienfraktur nur basale Diagn. durch HA. Sofortige Klinikeinweisung (s. a. Kasten unten). Anamnese, Inspektion: nachhinkende, evtl. paradoxe Atmung? Palpation, Perkussion: Pneu? Erguss?

Hausärztliche TherapieBei Rippenprellung, isolierter u. stabiler Mehrfachfraktur (bis zu 3 Rippen) kons.:

  • •

    Analgetika: Tramadol 50 mg (z. B. Tramal® Kps., 4 × 1–2 Kps./d), evtl. zusätzlich Antiphlogistikum: Ibuprofen 400 mg (z. B. Ibuprofen-CT® 400 mg) 3 × 1–2 Tbl./d

  • •

    Antitussiva: Kodein 30 mg (z. B. Paracodin® 1 Tbl. z. N.)

  • •

    Mukolytika: Acetylcystein (z. B. NAC-ratiopharm® 200 mg 3 × 1 Btbl./d) o. Ambroxol (z. B. Ambrobeta® 30 Btbl. 3 × 1/d)

  • •

    Cave: Bei Fraktur in den ersten Tagen engmaschige klinische Kontrollen

Pat. gut mit Analgetika abdecken u. insb. ältere Pat. zum Durchatmen u. Abhusten auffordern, da Pneumoniegefahr durch Hypoventilation.

Einweisungsindikationen

Klinikeinweisung in Chirurgie bei:

  • •

    Instabilem ThoraxinstabilerThorax mit Atmung, paradoxeparadoxer Atmung (inspiratorische Einziehung der Thoraxwand) bei Rippenserienfraktur (s. o.)

  • •

    Pneumothorax: Dyspnoe, hypersonorer Klopfschall, abgeschwächtes Atemgeräusch, Hautemphysem (12.4.1)

  • •

    Spannungspneumothorax: zusätzlich Schock, obere Einflussstauung, sofortige Entlastung erforderlich, vitale Bedrohung! (12.4.1, 3.4).

  • •

    Hämatothorax: HämatothoraxDyspnoe, Schock, Anämie, basale Dämpfung

  • •

    Lungenkontusion: Dyspnoe, evtl. Hämoptoe (12.1.6)

  • •

    Verletzungen der oberen Luftwege: Dyspnoe, Hautemphysem, Ateminsuff., evtl. Hämoptoe (12.1.6), evtl. obere Einflussstauung

  • •

    Verletzung des Herzens o. der großen Gefäße (z. B. Contusio cordis, Perikardtamponade, Aortenruptur): Schock, neu aufgetretene Arrhythmie, paradoxer Puls, vitale Bedrohung! (3.4)

  • •

    Zwerchfellruptur: Dyspnoe, abgeschwächtes Atemgeräusch, hypersonorer Klopfschall, Darmgeräusche im Thorax

  • •

    Nieren-, Leber-, Milzverletzungen (Prellungen bis Kapselrisse) bei Frakturen der unteren Rippen im lateralen Bereich, Abdomen-Sono (2.11)

  • •

    Klinikeinweisung mit Notarzt (ggf. selbst begleiten) bei Spannungspneumothorax (Entlastung 12.4.1), Schockzeichen, oberer Einflussstauung, Hautemphysem im Halsbereich, neu aufgetretener Arrhythmie

Sternumprellung, Sternumfraktur
ÄtiologieUnfallhergang: Stoß o. Schlag auf Sternum, z. B.FrakturSternum durch Sicherheitsgurt, Lenkradverletzung bei nicht Sternumprellung, -frakturangeschnalltem Fahrer.
KlinikSchmerz in Ruhe u. bei Inspiration, Schmerzzunahme beim Husten.
DiagnostikSchwellung, selten Gurtmarke, lokalisierter Druckschmerz, selten Krepitation o. tastbare Stufe, Thoraxkompressionsschmerz, Auskultation, EKG zur kardialen DD. Ggf. FA-ÜW → Radiologie.
TherapieFA-ÜW → Chirurgie.
Kons.:

  • •

    Analgetika: Tramadol (z. B. Tramal® Kps., 4 × 1–2 Kps. à 50 mg/d), evtl. Ibuprofen 400 mg (z. B. Ibuprofen-CT® 400 mg 3 × 1–2 Tbl./d)

  • •

    Antitussiva: Kodein (z. B. Paracodin® 1 Tbl. z. N.)

  • •

    Mukolytika: Acetylcystein (z. B. NAC-ratiopharm® 200 mg 3 × 1 Brausetbl./d) o. Ambroxol (z. B. Ambrobeta® 30 Brausetbl. 3 × 1/d)

KomplikationenContusio cordis, Atelektasen, traumatisches Lungenödem, Mediastinalhämatom.

5.3.9

Abdominal- und Urogenitalverletzungen

ÄtiologieAbdomenVerletzungVerletzungAbdomenStumpfes u. scharfes Bauchtrauma, dir. AnpralltraumaUrogenitalverletzung (Beckenfraktur!).
KlinikAnamnese, Abdominalschmerz, Schwächegefühl, Harnverhalt, BauchtraumaHämaturie, Schock (3.4).
Diagnostik

  • •

    Inspektion: Prellmarke, Hämatom, Blässe, Kaltschweißigkeit

  • •

    Palpation: Druckschmerz, Abwehrspannung

  • •

    Auskultation: verminderte Peristaltik, evtl. abgeschwächtes Atemgeräusch (Pneumo-, Hämatothorax), thorakale Darmgeräusche (Zwerchfellruptur)

  • •

    Schock? RR ↓, Puls ↑

  • •

    Rektale Unters.: Schmerz o. Vorwölbung im Douglas-Raum (freie Flüssigkeit)

  • •

    Makrohämaturie, Anurie: Nierenparenchym- u. Harnwegsverletzung

  • •

    Sono: freie Flüssigkeit (intraabdom. Blutung, Blasenruptur), freie Luft (Darmruptur), Ruptur parenchymatöser Organe, subkapsuläres Hämatom

Differenzialdiagnostische Leitbefunde

  • •

    Milzruptur: Prellmarke u. Druckschmerz li Oberbauch, sonografisch freie Flüssigkeit o. subkapsuläres Hämatom, cave Milzrupturzweizeitige Milzruptur

  • •

    Leberkontusion o. -ruptur: Prellmarke u. Druckschmerz re Oberbauch, sonografisch freie Flüssigkeit o. Kapselriss

  • •

    Darmverletzungen: Abwehrspannung, bretthartes Abdomen, sonografisch freie Flüssigkeit u./o. freie Luft (8.1.6)

  • •

    Nierenkontusion: Mikrohämaturie; sonografisch: Prellmarke

  • •

    Nierenparenchymverletzung: Makrohämaturie, sonografisch Ruptur u. freie Flüssigkeit

  • •

    Harnblasenruptur: Makrohämaturie o. Anurie, druckschmerzhafter Tumor im Unterbauch; sonografisch: freie Flüssigkeit im Unterbauch

  • •

    Harnröhrenruptur: Makrohämaturie o. Anurie, Hämatom am Perineum

Bei jedem V. a. Milz-, Leber-, Darmverletzung Klinikeinweisung Chirurgie, bei V. a. Nieren-, Harnwegsverletzung Klinikeinweisung Urologie.

5.3.10

Beckenverletzungen

AnamneseUnfallhergang, meist dir. Gewalteinwirkung durch BeckenverletzungVerletzungBeckenSchlag, Sturz o. Quetschung.
KlinikPrellmarke, Hämatom, Ruheschmerz.
Diagnostik

  • •

    Beckenkompressionsschmerz, Instabilität des Beckenrings (Beckenringfraktur, Symphysensprengung)

  • •

    Schmerz bei Bewegung der Hüfte, Beinlängendifferenz? (Azetabulumfraktur, proximale Femurfraktur)

  • •

    Rektale Unters.: Schmerz o. Vorwölbung im Douglas-Raum (freie Flüssigkeit im Abdomen), path. Beweglichkeit der Steißbeinspitze (Steißbeinfraktur)

  • •

    Blässe, RR, Puls (hoher Blutverlust möglich, Abb. 5.1)

  • •

    Makrohämaturie, Anurie (intraabdom. Verletzung, 5.3.9)

  • •

    Sono zum Ausschluss freier Flüssigkeit u. Verletzung intraabdom. Organe des kleinen Beckens (5.3.9)

Formen der Beckenverletzungen u. Ther. Tab. 5.7.
Steißbeinfraktur, Steißbeinprellung
ÄtiologieSteißbeinPrellung/FrakturUnfallhergang: Sturz auf das Gesäß.
KlinikSchmerz beim Sitzen u. Liegen. Evtl. Hämatom.
DiagnostikDruckschmerz u. Schmerz bei Bewegung der Steißbeinspitze, path. Beweglichkeit der Steißbeinspitze bei rektaler Unters. Evtl. Rö Steißbein seitlich.
TherapieKonservativ mit Analgetika, z. B. Tramal® 4 × 1 Kps. à 50 mg/d, bei Dislokation digital-rektale Reposition (i. d. R. durch FA). 1–2 Wo. Bettruhe, sofern schmerzbedingt erforderlich. Auf weichen Stuhlgang achten.
KomplikationenKokzygodynie, z. T. lang anhaltend. Bei starkem Leidensdruck u. Versagen der kons. Ther. nach Monaten bis Jahren Resektion der KokzygodynieSteißbeinspitze. Cave: nur geringe Erfolgsrate.
Darmbeinfraktur
Häufigkeit und ÄtiologieDarmbeinfrakturSelten, Unfallhergang: Schlag o. Sturz auf Darmbeinschaufel.
KlinikSchmerz in Ruhe u. bei Bewegung des Beins.
DiagnostikDruckschmerz, Schwellung, Hämatom, selten Krepitation.
TherapieFA-ÜW → Chirurgie, wenn Diagn. noch nicht gesichert. Kons.: Analgetika, z. B. Tramal® 4 × 1 Kps. à 50 mg/d. Bettruhe abhängig vom Schmerz für 1–3 Wo.
Beckenringfraktur
ÄtiologieBeckenringfrakturUnfallhergang: Quetschung o. Sturz auf das Becken.
KlinikSchmerz in Ruhe u. bei Bewegung der Hüfte.
DiagnostikBeckenkompressionsschmerz, evtl. Beinverkürzung, Prellmarke.
TherapieKlinikeinweisung Chirurgie. Kons.: Bettruhe für 6 Wo., Mobilisation unter Teilbelastung, Vollbelastung nach 10 Wo., bei Pat. > 60 J. frühere Mobilisation möglich.

Mitverletzung intraabdom. Organe des kleinen Beckens (z. B. Harnleiter) möglich. Bei Beckenringfrakturen sind Blutverluste bis zu 3 l möglich, Gefahr eines Volumenmangelschocks.

Symphysensprengung
ÄtiologieSymphysensprengungUnfallhergang: Quetschung des Beckens, häufig postpartal.
KlinikSchmerz in Ruhe u. bei Belastung eines Beins.
DiagnostikBeckenkompressionsschmerz, lokaler Tastbefund.
TherapieKlinikeinweisung Chirurgie:

  • •

    Bei Diastase bis 2 cm kons.: Bettruhe für 4 Wo.

  • •

    Bei Diastase > 2 cm OP-Ind.: Plattenosteosynthese o. Cerclage

Azetabulumfraktur
Häufigkeit und ÄtiologieHäufig übersehene Fraktur, Unfallhergang: Schlag o. AzetabulumfrakturFrakturAzetabulumDruck von lateral auf den Trochanter major.
KlinikSchmerz in Ruhe u. bei Bewegung der Hüfte.
DiagnostikTrochanterdruckschmerz, ggf. Hämatom, evtl. Beinverkürzung, je nach Frakturtyp fixierte Rotationsfehlstellung.
Klinikeinweisung Chirurgie:

  • •

    Kons.: Extensionsbehandlung für 10–12 Wo., KG

  • •

    OP-Ind.: Plattenosteosynthese bei größeren Abrissen des hinteren Pfannendachs u. Kombinationsfraktur mit zentraler Luxation, Bettruhe 6–8 Wo., KG, Teilbelastung nach 8 Wo.

KomplikationenArthrose, Fehlstellung, Hüftkopfnekrose.

5.3.11

Hüft- und Femurverletzungen

AnamneseVerletzungHüfteUnfallhergang, meist dir. Gewalteinwirkung durch Schlag, Sturz o. Quetschung.
DiagnostikRuheschmerz, Schmerz bei Bewegung im Hüftgelenk, Prellmarke, Hämatom, Fehlstellung, Beinlängendifferenz, Druckschmerz, Beckenkompressionsschmerz (proximale Femurfraktur), federnde Fixation (Luxation), MDS distal prüfen, Läsion des N. ischiadicus möglich (6.1.5).
Bei Verletzung des N. ischiadicus kommt es zu Ausfällen des

  • •

    N. peroneus:

    • –

      Ausfall der Fuß- u. Zehenheber

    • –

      Sensibilitätsausfall in einem kleinen Dreieck im 1. Zehenzwischenraum u. auf dem Fußrücken sowie am Außenknöchel

  • •

    N. tibialis:

    • –

      Ausfall der Flexoren an Fuß u. Zehen, Zehenspitzengang nicht mehr möglich

    • –

      Sensibilitätsausfall der Fußsohle

    • –

      ASR abgeschwächt o. aufgehoben

Hüftluxation
Häufigkeit und ÄtiologieLuxationHüftgelenkSelten, Unfallhergang: massive Gewalteinwirkung (z. B. Verkehrsunfall).
Klinik und DiagnostikLokaler u. ischialgiformer Schmerz in Ruhe, Fehlstellung des Beins abhängig vom Luxationstyp (meist Adduktion u. Innenrotation bei Luxatio iliaca), Bewegungsunfähigkeit in der Hüfte, federnde Fixation, evtl. Beinverkürzung.
TherapieSofortige Klinikeinweisung Chirurgie, sofortige Reposition in Narkose. Belastungsaufbau nach Vorgabe des Chirurgen, KG. Repositionsversuch in der Frühphase durch Geübten gerechtfertigt.
KomplikationenSelten Läsion des N. ischiadicus, Hüftkopfnekrose. Bei TEP-Luxation Implantatlockerung o. -ausbruch.
Proximale Femurfraktur
Häufigkeit und ÄtiologieFrakturFemur, proximalSehr häufige, aber häufig übersehene Fraktur v. a. bei Pat. > 60 J., Unfallhergang: Sturz auf die Hüfte, selten Verkehrsunfall. Formen: mediale u. laterale SchenkelhalsfrakturSchenkelhalsfraktur (SHF), per- u. subtrochantäre Femurfraktur.

  • •

    PauwelsFemurfrakturproximale (Pauwels)I: Winkel 0–30° (Abduktionsfraktur in Pauwels-Klassifikation, FemurfrakturenValgusfehlstellung)

  • •

    Pauwels II: Winkel 30–70° (FrakturPauwels-KlassifikationAdduktionsfraktur mit Varusfehlstellung)

  • •

    Pauwels III: Winkel > 70° (Abscherfraktur)

Mit steigendem Schweregrad steigt Instabilität der Fraktur: Pauwels-II- o. -III-Fraktur ist immer Ind. zur op.-osteosynthetische Versorgung.
KlinikSchmerz in Ruhe, Bein kann nicht mehr belastet werden.
DiagnostikSchwellung, Hämatom im akuten Stadium selten erkennbar, verkürztes u. außenrotiertes Bein (Blickdiagnose), fixierte Fehlstellung, Trochanterdruckschmerz, Leistendruckschmerz.
DifferenzialdiagnoseBeim Jgl. akute Epiphysiolysis.
KomplikationenHüftkopfnekrose, Pseudarthrose, Thrombose u. Embolie durch Immobilisierung.
TherapieKlinikeinweisung Chirurgie.

  • •

    Kons.: bei eingekeilter medialer SHF u. Typ Pauwels I Bettruhe für 2–3 Wo., Mobilisation unter zunehmender Teilbelastung

  • •

    OP-Ind.:

    • –

      Kopfendoprothese bei medialer SHF u. Pat. > 65 J.

    • –

      TEP bei medialer u. lateraler SHF, bes. Typ Pauwels III

    • –

      Pertrochantäre Schraubenosteosynthese bei jüngeren Pat.

    • –

      DHS (dynamische Hüftschraube) bei per- u. subtrochantärer Femurfraktur, bei stabilen Verhältnissen auch Bündelnagelung nach Ender (Zugang von distal)

    • –

      Winkelplatte bei lateraler SHF, per- u. subtrochantärer Femurfraktur

    • –

      Kondylenplatte o. Gamma-Nagel bei subtrochantärer Fraktur

Postoperative Nachsorge

  • •

    Mobilisation nach Hüftkopfprothese u. TEP: meist nach wenigen d Gehschule unter Vollbelastung

  • •

    Mobilisation nach DHS: nach einigen d Mobilisation unter Teilbelastung, soweit schmerzbedingt möglich

  • •

    Mobilisation nach Winkelplatte u. Kondylenplatte: nach 4–6 Wo. Tippbelastung mit Abrollen (Belastungssteigerung)

Poststationäre Betreuung

  • •

    Anschlussheilbehandlung (AHB): Wird von Klinik beantragt

  • •

    Krankengymnastische Übungsbehandlung (Gehschule): immer indiziert

  • •

    Hilfsmittel (Unterarmgehstützen, Vierpunktstützen) ggf. erforderlich. Verordnen, wenn Pat. „ohne“ aus der Klinik entlassen wird

  • •

    ME nur bei jungen Pat. erforderlich, meist nach 12–18 Mon.

  • •

    Thromboseprophylaxe (33.2.2, 5.2.5) mind. für die Zeit der Teilbelastung

Schwimmen u. Radfahren nach Erreichen der Vollbelastung empfehlenswert. Sportfähigkeit (7.2.4).

KomplikationenKontrakturen bei Schonhaltung, bes. Beugekontraktur.

Versehentliche axiale Vollbelastung meist nicht so gefährlich wie akzidentelle Torsionen: Lockerung der Osteosynthese o. TEP.

Femurschaftfraktur
ÄtiologieUnfallhergang: meist Verkehrsunfall mit dir. FrakturFemurschaftFemurschaftfrakturTrauma, evtl. path. Fraktur.
Klinik und DiagnostikSchmerz in Ruhe u. bei Bewegung, Krepitation, Hämatom. Fehlstellung: Proximales Fragment bei proximaler Fraktur abduziert, bei distaler Fraktur adduziert. MDS distal prüfen.
KomplikationenBlutverlust > 2 l möglich, Fettembolie, Verletzung N. ischiadicus.
TherapieKlinikeinweisung Chirurgie.

  • •

    Kons.: Kinder bis 4. Lj. Beckengips (auf der verletzten Seite bis zum Fuß, Gegenseite bis zum Knie)

  • •

    OP-Ind. ab 4. Lj. immer gegeben

    • –

      Marknagel: Fraktur im mittleren Femurdrittel ohne Rotationsinstabilität, Mobilisation nach 3 d mit Teilbelastung, Vollbelastung nach Vorgabe des Operateurs

    • –

      Verriegelungsnagel: Fraktur im distalen o. proximalen Femurdrittel o. rotationsinstabile Fraktur im mittleren MarknagelFemurdrittel, Entlastung bis zur Dynamisierung nach ca. 3 Wo., Verriegelungsnageldann zügiger Belastungsaufbau

    • –

      Plattenosteosynthese: gelenknahe Fraktur, evtl. mit Spongiosaplastik, Mobilisation mit Teilbelastung in Abhängigkeit von der Frakturkonsolidierung i. d. R. nach 4–6 Wo. beginnend.

5.3.12

Knieverletzungen

AnamneseUnfallhergang, dir. Trauma (Sturz, Schlag) o. KnieVerletzungVerdrehung (Sport), Gelenkblockierung, Ergussbildung, VerletzungKnieknackendes Geräusch.
Diagnostik

  • •

    Inspektion: Prellmarke, Schwellung, Hämatom, Fehlstellung (Fraktur), Lage der Patella (bei Luxation nach lateral verlagert)

  • •

    Palpation: Druckschmerz, Krepitation (Fraktur), freie Gelenkfläche tastbar (Luxation)? Kniegelenkerguss

  • •

    Funktionsprüfung: schmerzhafte Bewegungseinschränkung, Meniskuszeichen (federnde Fixation des Kniegelenks, Schmerz im Gelenkspalt bei Rotation des Unterschenkels u. bei Druck auf die Gelenkfläche, wandernder Druckschmerz bei Bewegung des Kniegelenks), Kollateralbänder (seitliche Aufklappbarkeit bei Streckung u. 30°-Beugung im Kniegelenk), Kreuzbänder (vordere u. hintere Schublade, Lachman-Test) (Abb. 6.12)

  • •

    MDS am Unterschenkel, mögliche Verletzung des N. peroneus (21.10.2)

Bei posttraumatischem KnieGelenkergussKniegelenkerguss immer an Kniebinnenverletzung o. Fraktur mit Gelenkbeteiligung denken. FA-ÜW → Unfallchirurgie. Keine Kniegelenkpunktion durchführen, wenn rasche Arthroskopie indiziert ist!

Kniegelenkprellung
Häufigkeit und ÄtiologieKniePrellungHäufig, Schlag o. Sturz auf das Knie.
Klinik und DiagnostikPrellmarke, Schmerz bei Bewegung, kein Gelenkerguss, keine Krepitation, passiv freie Beweglichkeit.
TherapieFA-ÜW → Unfallchirurgie bei V. a. Fraktur, Eisbeutel (5.2.3), Diclofenac-Salbenverband (5.2.3), ggf. Analgetikagabe.
Kniegelenkdistorsion
Häufigkeit und ÄtiologieKnieDistorsionSehr häufig, Drehbelastung im Kniegelenk, v. a. beim Sport.
Klinik und DiagnostikSchmerz bei Bewegung, kein Gelenkerguss, keine Krepitation.
TherapieFA-ÜW → Unfallchirurgie bei Kniegelenkerguss o. V. a. Fraktur, Eisbeutel (5.2.3), Diclofenac-Salbenverband (5.2.3), ggf. Analgetikagabe.
Patellaluxation
ÄtiologieTypischerweise bei Beugung Luxation meist nach lateralKniePatellaluxationPatellaLuxation. F > M.

  • •

    Angeborene Form: Entwicklungsfehler des M. vastus lateralis, Dysplasie des Gleitlagers

  • •

    Erworbene Form: entwicklungsbedingte Formabweichungen (Patellahochstand, Dysplasie des Gleitlagers), nach Trauma o. Inf. (Folgen: Gelenkdeformitäten, Lockerung der medialen Retinacula)

Klinik

  • •

    Angeb. Form: Dislokation der Patella nach lateral. Ausgeprägte Kniebeugestellung, später Kontrakturen u. Genua valga

  • •

    Habituelle Luxation: Patella luxiert in leichter Beugung ohne Beschwerden, häufig doppelseitig. Kniescheibe befindet sich an der Außenseite des Knies u. reponiert sich spontan o. wird vom Pat. wieder eingerenkt

  • •

    Rezid. Luxation: schmerzhaft, meist mit Erguss (blutig). Ohne Trauma bei plötzlicher Bewegung (Änderung der Bewegungsrichtung mit Drehung nach innen bei Quadrizepsanspannung), Einknicken des Knies u. Luxation der Patella nach außen unter starkem Schmerz. Erstereignis meist in der Kindheit

Diagnostik

  • •

    Körperl. Unters.:

    • –

      Abnorm verschiebliche Patella. Evtl. kann Luxation demonstriert werden

    • –

      Apprehension-Test pos. (6.7.2)

    • –

      Oft Patella alta, X-Beine, minderentwickelter M. vastus medialis

  • •

    Rö des Kniegelenks in 2 Ebenen u. Tangentialaufnahmen: angeb. Patelladysplasie (nach Wiberg), Femurkondylenabflachung, Subluxation? Bei angeb. Form Rö-Nachweis ab 3. Lj. (Ossifikation)

Therapie

  • •

    Kräftigung der knieumgreifenden Muskulatur (KG: Quadrizepstraining). Sportempfehlung: Rückenschwimmen mit Flossen, Radfahren mit außenrotiertem Fuß, Rudern

  • •

    FA-ÜW → Unfallchirurgie o. Orthopädie zumindest nach Erstluxation: 3 Wo. Orthese o. Oberschenkelgipstutor, danach Auftrainieren des M. vastus medialis

  • •

    Arthroskopische Abklärung bei Hämarthros (Folge der Zerreißung medialer Kapsel-Bandstrukturen o. osteochondraler Läsionen?). Abgesprengte Knorpelknochenfragmente sollten refixiert werden, sonst Entfernung

  • •

    OP bei häufigen Rezidiven, z. B. Verlagerung des Streckapparats nach medial, OP nach Ali-Krogius, OP nach Elmslie, Lateral Release

PrognoseGehäufte Luxationen führen zu Knorpelschäden im lateralen Femoropatellargelenk, zu Schmerzen u. Reizergüssen, später Arthrose.

Verbesserung der Geh- u. Standfestigkeit durch konsequente KG: Anleitung zur Selbstbehandlung sinnvoll.

Patellafraktur
ÄtiologieHäufig offene Fraktur nach Verkehrsunfall, UnfallhergangKniePatellafrakturFrakturPatella: Schlag o. Sturz auf das gebeugte Knie.
Klinik und DiagnostikPrellmarke, Schwellung, schmerzhafte Bewegungseinschränkung, tastbarer Frakturspalt bei Querfraktur, Kniegelenkerguss.
TherapieFA-ÜW → Chirurgie zum Rö (a. p., seitlich u. axial, ggf. tangential), evtl. Arthroskopie.

  • •

    Kons. bei nicht dislozierter Längsfraktur: evtl. Punktion eines Hämarthros, Gipstutor für 6 Wo., Thrombembolieprophylaxe (33.2.2, 5.2.5)

  • •

    OP-Ind.: Querfraktur, dislozierte Fraktur, offene Fraktur. Bei Trümmerfrakturen Patellektomie. I. d. R. Zugschraubenosteosynthese bei Längsfraktur, Zuggurtung bei Querfraktur

Postoperative NachsorgeFrühfunktionelle Nachbehandlung, intensive KG (je nach Stabilität der Osteosynthese unter Teil- o. Vollbelastung), Thrombembolieprophylaxe (5.2.5, 33.2.2) bis zum Ende der Ruhigstellung. ME i. d. R. nach 6–9 Mon.
Komplikationen

  • •

    Quadrizepssehnenruptur, Ruptur des Lig. patellae

  • •

    Knorpelschäden mit posttraumatischer Retropatellararthrose (rel. häufig)

  • •

    Pseudarthrose, Refraktur

PrognoseRetropatellarer Knorpelschaden entscheidend für Langzeitprognose. Bei exakter Reposition u. stabiler Osteosynthese gute Prognose.
Patellarsehnenruptur
Häufigkeit und ÄtiologieSelten, oft degenerative Vorschädigung, KniePatellarsehnenrupturPatellaSehnenrupturUnfallhergang: meist Sportverletzung.
AnamnesePlötzlicher Schmerz bei Anspannung des Quadrizepsmuskels, Rupturgefühl.
Klinik und DiagnostikPatellahochstand mit Schmerzen u. Delle am Unterrand, Streckdefizit im Kniegelenk, fehlender PSR.
TherapieFA-ÜW → Chirurgie, Ausschluss knöcherner Ausriss, meist op. Sehnennaht o. Refixation mit Zuggurtung, postop.: Ruhigstellung in Tutor mit Teilbelastung für 6 Wo., anschließend intensive KG, zunächst v. a. aktive Mobilisierung. Volle Sportfähigkeit nach 4–6 Mon.
Meniskusverletzungen
Häufigkeit und ÄtiologieHäufig, oft im Zusammenhang mit Bandverletzungen des MeniskusverletzungKniegelenks, bes. des Innenbands, an dem der VerletzungMeniskusInnenmeniskus fixiert ist, Innenmeniskus 5-mal häufiger betroffen. Unfallhergang: plötzliche Rotation des Unterschenkels o. gewaltsame Hyperflexion o. Extension des Kniegelenks, bei älteren Pat. durch degenerative Vorschädigung auch bei Bagatelltrauma Meniskusläsion möglich.
AnamneseFrische Verletzung: Gelenkblockierung mit einschießenden Schmerzen, Ergussbildung, Streckhemmung, später gehäuft Einklemmungserscheinungen mit federnder Fixation, Schnappphänomene, typisch: symptomfreie Intervalle.
Klinik und DiagnostikKniegelenkerguss, Streckhemmung, selten Blockierung, bei Kniebeugung wandernder Druckschmerz über dem Gelenkspalt, Schmerzprovokation bei Rotation des gebeugten Knies, Außenrotation: Innenmeniskusläsion, Innenrotation: Außenmeniskusläsion, Meniskustests nach Apley u. Payr (Abb. 6.12), Bandstabilität prüfen.
TherapieFA-ÜW → Chirurgie, kons.: kleine, degenerativ bedingte Meniskusschädigung beim alten Pat., zunächst Schonung, dann KG; KO: Gonarthrose.
Arthroskopische OP: Ziel: möglichst viel Meniskus erhalten. Meist Meniskusteilresektion, wenige d Entlastung, freie Beweglichkeit, selten Refixation des Meniskus bei lateralen Längsrissen, dann 6–8 Wo. Orthese mit eingeschränkter Beugung u. Teilbelastung, intensive KG. Volle Sportfähigkeit nach 4–5 Mon.
Vordere Kreuzbandruptur

KreuzbandrupturvordereDie Kreuzbänder stabilisieren das Kniegelenk nach ventral u. dorsal. Komb. Kapselbandläsionen sind wesentlich häufiger als Schäden einzelner Strukturen, bes. ungünstig ist die Komb. vorderes Kreuzband, mediales Seitenband u. dorsomediale Kapsel (sog. unhappy triad o. anteriomediale Instabilität).

AnamneseHeftiger Schmerz bei der Verletzung, knackendes Geräusch, Schmerz bei erneuter Bewegung des Kniegelenks, schnell einsetzende Ergussbildung, bei älteren Rupturen Gelenkinstabilität u. schmerzhafte Einklemmungserscheinungen.
Klinik und DiagnostikMassiver Hämarthros, schmerzhafte Bewegungseinschränkung, Lachman-Test in 20°-Beugung (Abb. 6.12) u. vorderer Schubladentest in 90°-Beugung (Abb. 6.12) ohne harten Anschlag, Pivot-Shift-Test (6.7.2).
TherapieFA-ÜW → Chirurgie, Ausschluss knöcherne Verletzung, ggf. MRT o. Arthroskopie zur Sicherung der Diagnose o. Ausschluss von Begleitverletzungen.

  • •

    Kons. Ther.: bei älteren Pat. intensive KG zur Kräftigung des M. quadriceps femoris

  • •

    Arthroskopische OP: nach 6–8 Wo. (bei jungem u. sportlich aktivem Pat. zur Vermeidung einer Gonarthrose): Kreuzbandersatz mit Semitendinosus- o. Patellarsehnenplastik, intensive KG, bes. Muskelaufbautraining. Bei anteromedialer Instabilität OP innerhalb weniger d. Für die Qualität des Behandlungsergebnisses ist die funktionelle Nachbehandlung von entscheidender Bedeutung. Volle Sportfähigkeit nach 9–12 Mon.

KomplikationenStreckdefizit (Bein wurde prä- u. postop. nicht durchgestreckt gelagert), Muskelatrophie.
Hintere Kreuzbandruptur

KreuzbandrupturhintereWird oft übersehen; hinteres Kreuzband ist 10- bis 20-mal seltener betroffen als vorderes Kreuzband. Unfallmechanismus: dir. Gewalt von ventral auf das gebeugte Knie.

AnamneseRelativ wenig Schmerzen, selten Schwellung u. Bewegungseinschränkung, erst spät treten Instabilitätszeichen auf.
Klinik und DiagnostikPrellmarke Tibiavorderkante, wenig Schmerzen, kaum Kniegelenkerguss, zurückgefallener Tibiakopf, Lachman-Test in 20°-Beugung u. hinterer Schubladentest in 90°-Beugung ohne hinteren Anschlag (Abb. 6.12).
TherapieFA-ÜW → Chirurgie, Ausschluss knöcherne Verletzung, ggf. MRT zur Sicherung der Diagnose o. Ausschluss von Begleitverletzungen, Arthroskopie wenig aufschlussreich.

  • •

    Kons.: konsequente KG mit Kräftigung des M. quadriceps femoris u. der ischiokruralen Muskulatur.

  • •

    OP nur bei komb. Bandverletzungen. Funktionelle Nachbehandlung von entscheidender Bedeutung für die Qualität des Behandlungsergebnisses

Ruptur der Kollateralbänder
ÄtiologieDie Seitenbänder stabilisieren das Knie nach lateral u. medial. Unfallhergang: Dreh-Druck-Belastung des gebeugten Kniegelenks, SportverletzungKnieKollateralbandruptur, Innenband 10-mal häufiger betroffen.
AnamnesePlötzlicher Schmerz bei Varus- o. Valgusstress, in Ruhe Schmerzfreiheit, Schmerz bei erneuter Bewegung des Kniegelenks, initial meist kein Instabilitätsgefühl.
KlinikDruckschmerz am Ansatz der Seitenbänder unterhalb des Gelenkspalts, im Seitenvergleich (bei leichter Beugung) vermehrte Aufklappbarkeit, meist kein Erguss im Kniegelenk.
TherapieMeist kons.: 3 Wo. Ruhigstellung in Orthese, Eisbeutel (5.2.3), ggf. Analgetikagabe, anschließend KG. Selten op. Bandnaht (nur bei komplexen Instabilitäten, z. B. Ruptur Innenband u. vorderes Kreuzband). Volle Sportfähigkeit nach 3–4 Mon.
Distale Femurfraktur
ÄtiologieUnfallhergang: Stoß, Schlag, Sturz auf das Knie, FrakturFemur, distalFemurfrakturdistalehäufig mit erheblichen Weichteilverletzungen.
Klinik und DiagnostikSchmerz, Schwellung, Hämatom, Adduktions- u. Beugefehlstellung des distalen Fragments mit Deformierung der Kniegelenkkontur, distaler Oberschenkel verkürzt u. verdickt, Kniegelenkerguss nur bei Gelenkbeteiligung der Fraktur, MDS distal prüfen.
Komplikationen

  • •

    Begleitverletzung von Becken u. Hüfte (Beckenkompressionsschmerz, Trochanterdruckschmerz, schmerzhafte Bewegungseinschränkung der Hüfte)

  • •

    Verletzung der A. poplitea (peripher Pulslosigkeit, Blässe)

  • •

    Verletzung des N. ischiadicus

  • •

    Arthrose bei Fraktur mit Kniegelenkbeteiligung als Spätfolge

TherapieKlinikeinweisung Chirurgie.

  • •

    Kons.: suprakondyläre Stauchungsfrakturen bei kleinen Kindern, Gipsruhigstellung für 4 Wo.

  • •

    Op.: Kondylenplatte, evtl. mit Spongiosaplastik, bei intraartikulärer Fraktur Rekonstruktion der Gelenkfläche

Postoperative NachsorgeJe nach Stabilität der Osteosynthese Frühmobilisierung, Gipsschale, ggf. Rundgips. Vorgehen nach Vorgabe des Operateurs. I. d. R. Teilbelastung nach 4–6 Wo., anschließend Intensivierung der KG, medikamentöse Thromboseprophylaxe (33.2.2, 5.2.5), ME i. d. R. nach 18 Mon.
Tibiakopffraktur
ÄtiologieTibiakopffrakturUnfallhergang: axiale Tibiastauchung o. seitliche Gewalteinwirkung.
Klinik und DiagnostikSchmerz bei Belastung u. Bewegung, oft erst schmerzarm, ausgeprägte Schwellung i. d. R. in der Wade, evtl. Valgus- o. Varusfehlstellung, Kniegelenkerguss, MDS distal prüfen, Kollateralbänder prüfen (Aufklappbarkeit).
Komplikationen

  • •

    Begleitverletzungen: Knorpelläsion, Meniskusverletzung, Seiten- o. Kreuzbandruptur

  • •

    Fibulaköpfchenfraktur mit Verletzung des N. peroneus (21.10.2)

  • •

    Posttraumatische Arthrose bei mangelhafter Rekonstruktion der Gelenkfläche

TherapieFA-ÜW → Chirurgie.

  • •

    Kons.: bei stufenloser Gelenkfläche, Trümmerfraktur bei Pat. > 65 J. Ruhigstellung in Oberschenkelgips, Teilbelastung nach 4–6 Wo., Vollbelastung nach 12 Wo., medikamentöse Thromboseprophylaxe (33.2.2, 5.2.5), intensive KG schon während Teilbelastung

  • •

    OP-Ind.: Stufenbildung o. Einstauchung der Gelenkfläche, Abrissfraktur der Eminentia mediana, Bandruptur. Osteosynthese mit Abstützplatte u. Spongiosaplastik, ggf. Bandnaht, Teilbelastung nach 4–6 Wo., Vollbelastung ab 10. Wo., je nach Stabilität u. Verlaufskontrolle auch spätere Vollbelastung nötig, KG (volle Streckung) ist von entscheidender Bedeutung! ME i. d. R. nach 18 Mon. Außerdem OP bei Quadrizepssehnenruptur, Ruptur des Lig. patellae, Meniskusverletzungen (6.7.1), Bandläsionen (6.7.1)

Bei bikondylären Trümmerfrakturen oft kein Kniebinnenschaden.

5.3.13

Unterschenkel- und Sprunggelenkverletzungen

Unterschenkelschaftfrakturen
Häufigkeit und ÄtiologieHäufig komplette Unterschenkelfraktur, selten isolierte Tibia- o. Fibulaschaftfraktur, Unfallhergang: meist FrakturUnterschenkelschaftUnterschenkelSchaftfrakturdir. Gewalteinwirkung.
Klinik und DiagnostikSchmerz bei Bewegung u. Belastung, sichtbare Achsen- u./o. Rotationsfehlstellung, Krepitation, Hämatom, offene Fraktur? MDS am Fuß prüfen.
TherapieFA-ÜW → Chirurgie.

  • •

    Kons.: nicht dislozierte Fraktur, geringe Achsenfehlstellung, Wachstumsalter. Ruhigstellung in Oberschenkelliegegips, Teilbelastung nach 6 Wo., Vollbelastung nach 10–12 Wo., medikamentöse Thromboseprophylaxe (33.2.2, 5.2.5)

  • •

    OP-Ind.: offene Frakturen, Gefäß- o. Nervenschaden: Osteosynthese mit Marknagel, Verriegelungsnagel, Schrauben- o. Plattenosteosynthese, Fixateur externe. Mobilisierung in Abhängigkeit von Osteosynthesemethode u. Konsolidierung der Fraktur

  • •

    Bei reiner Fibulaschaftfraktur i. d. R. nur Zinkleimverband u. konsequente Analgesie

Komplikationen

  • •

    Kompartment-Sy. (Tibialis-ant.-Sy., 5.4.1)

  • •

    Pseudarthrose, Achsenfehlstellung

NachbehandlungIntensive KG.
PrognoseBei konsequenter Ther. gut.
Distorsion des Sprunggelenks
Häufigkeit und ÄtiologieSprunggelenkDistorsionSehr häufig, Unfallhergang: Supinationstrauma im OSG.
Klinik und DiagnostikSchmerz bei Belastung u. Bewegung im OSG, Schwellung u. Hämatom über dem Außenknöchel, Druckschmerz, keine vermehrte laterale Aufklappbarkeit im OSG, Rö: OSG in 2 Ebenen; ggf., aber keinesfalls routinemäßig gehaltene Aufnahmen.
DifferenzialdiagnoseAußenbandruptur des Sprunggelenks.
Therapie

  • •

    Analgesie u. Abschwellung: Hochlagerung, Kühlung, Salbenverband (z. B. Mobilat DuoAktiv® Schmerzgel, -salbe, Vetren® Gel 60.000 IE, Voltaren® Emulgel® Gel). Ggf. Antiphlogistika, z. B. 3 ×/d 50 mg Diclofenac oral (z. B. Diclo-CT® 50 mg Tbl.)

  • •

    Stabilisierung u. Schonung für 1–2 Wo.: elastische Binde o. Tapeverband (2.8.4), ggf. Unterarmgehstützen

  • •

    Wenn Fraktur nicht sicher ausgeschlossen werden kann, FA-ÜW → Chirurgie

Klin. Hinweise für eine Bandruptur sind starke Schwellung mit Hämatombildung u. deutlich vermehrte Aufklappbarkeit im Seitenvergleich. Cave: „Schlottergelenk“ bei Sportlern kann Bandruptur vortäuschen.

Außenbandruptur des Sprunggelenks
Häufigkeit und ÄtiologieSprunggelenkAußenbandrupturHäufig, Unfallhergang: Supinationstrauma im OSG.
Klinik und DiagnostikSchmerz bei Belastung u. bei Bewegung, häufig weniger stark als bei Distorsion, starke Schwellung u. Hämatombildung, im Seitenvergleich vermehrte laterale Aufklappbarkeit im OSG, Schubladentest (mit einer Hand von vorn gegen das Schienbein drücken, mit der anderen Hand Umgreifen der Ferse u. Versuch, das SchubladentestSprungbein nach ventral zu verschieben), Rö: OSG in 2 Ebenen u. evtl. (nicht routinemäßig) gehaltene Aufnahmen.
DifferenzialdiagnoseDistorsion des Sprunggelenks, Sprunggelenkfraktur.
Therapie

  • •

    Kons.: Ruhigstellung in Kompressionsverband, Tapeverband, Orthese (z. B. Aircast®-Schiene) o. laterale Unterschenkelstützschiene bis Beschwerdefreiheit (ca. 2 Wo.), medikamentöse Thromboseprophylaxe (5.2.5, 33.2.2), Sportverbot für 4–6 Wo.

  • •

    OP-Ind. (nur bei erheblicher Gelenkinstabilität, evtl. bei Leistungssportlern): Bandnaht, Ruhigstellung in Orthese für 4 Wo. (6.8.10), medikamentöse Thromboseprophylaxe (5.2.5, 33.2.2), Sportverbot für 4–6 Wo.

Ind zur prim. Bandnaht am Außenknöchel wird immer zurückhaltender gestellt. Spätergebnisse bei kons. Ther. rechtfertigen in vielen Fällen nicht die OP.

Sprunggelenkfrakturen
ÄtiologieUnfallhergang: Supinationstrauma im OSG, Sprunggelenkfrakturgewaltsames Verdrehen des Fußes gegen den Unterschenkel (z. B. FrakturSprunggelenkVerkehrsunfall, Sport).
Klassifikation nach WeberSprunggelenkfrakturWeber-KlassifikationFrakturWeber-Klassifikation

  • •

    Weber A: Fraktur unterhalb der intakten Syndesmose

  • •

    Weber B: Fraktur auf der Höhe der häufig mitverletzten Syndesmose

  • •

    Weber C: Fraktur oberhalb der immer mitverletzten Syndesmose. Sonderform: Maisonneuve-Fraktur (gehört zu Weber C): hohe kniegelenknahe Maisonneuve-FrakturFibulafraktur mit Zerreißung der Membrana interossea, Syndesmose FrakturMaisonneuvemitverletzt

Maisonneuve-Fraktur wird häufig übersehen (Abb. 5.10)!

Ausmaß der Gelenkschädigung steigt von A–C an. Begleitverletzungen wie Innenknöchelbruch u. hinteres Schienbeinkantenfragment (Volkmann-Dreieck) können Ausmaß der Gelenkschädigung erhöhen. Einteilung bezieht sich ausschließlich auf Lokalisation der Fibulafraktur. Aus Zuordnung lässt sich annähernd auf zu erwartende begleitende Läsion der gabelstützenden Bänder der Syndesmosenregion u. der Membrana interossea schließen.
KlinikZunehmender Schmerz in Ruhe, Belastung nicht möglich, starke Schwellung, Hämatom.
DiagnostikFehlstellung im OSG bei Luxationsfraktur, vorsichtig seitliche Aufklappbarkeit prüfen, MDS am Fuß prüfen.
TherapieFA-ÜW → Chirurgie.

  • •

    Kons.: i. d. R. Außenknöchelfrakturen Typ Weber A, Ruhigstellung in Unterschenkelgips für 4–6 Wo., medikamentöse Thromboseprophylaxe (5.2.5, 33.2.2)

  • •

    OP-Ind.:

    • –

      Außenknöchelfrakturen Typ Weber B u. C

    • –

      Innenknöchelfraktur

    • –

      Bimalleoläre Sprunggelenkfraktur: Komb. von Innen- u. Außenknöchelfraktur

    • –

      „Trimalleoläre“ Sprunggelenkfraktur: Komb. von Innen-, Außenknöchelfraktur u. Abrissfraktur der Tibiahinterkante (Volkmann-Dreieck)

    • –

      Pilon-tibiale-FrakturPilon-tibiale-Fraktur: distale Tibiafraktur mit Gelenkbeteiligung

    • –

      Sprunggelenkluxationsfraktur: komplette Instabilität im Sprunggelenk nach bi- o. trimalleolärer Fraktur mit Zerreißung des Kapselbandapparats, sofortige OP-Ind.

  • •

    Postop.: Ruhigstellung in Unterschenkelgips für 6 Wo., medikamentöse Thromboseprophylaxe (5.2.5, 33.2.2), KG ab 3. Wo., ME nach 12 Mon.

KomplikationenArthrose, Bewegungseinschränkung, Tarsaltunnelsy. (6.8.13).
PrognoseSelten Arthrose, v. a. nach Pilon-tibiale-Fraktur.
Achillessehnenruptur
Häufigkeit und ÄtiologieHäufige Verletzung, oft Folge eines degenerativen RupturAchillessehneVorschadens, Unfallhergang: meist Bagatellverletzung, AchillessehnenrupturSportverletzung, Schnitt- o. Stichverletzung.
KlinikPlötzlicher Schmerz, häufig verbunden mit schnalzendem Geräusch, Schmerz beim Gehen u. Stehen.
DiagnostikSicht- u. tastbare Delle oberhalb der Ferse, kraftvolle Streckung im Sprunggelenk (Zehenstand) nicht mehr möglich, bei Druck auf die Wade keine Plantarflexion des Fußes.
DifferenzialdiagnoseKnöcherner Ausriss am Kalkaneus (v. a. bei jugendlichem Pat.).
TherapieKlinikeinweisung Chirurgie. Jede Achillessehnenruptur sollte op. versorgt werden. Postop.: Ruhigstellung in Unterschenkelgips in Spitzfußstellung für 3–4 Wo., anschließend Intermediärstellung für 2 Wo. u. 90°-Stellung für 2 Wo., alternativ Pneumatik-Walker, Thromboseprophylaxe (5.2.5, 33.2.2), krankengymnastische Übungsbehandlung.
PrognoseSportliche Belastung der Achillessehne frühestens nach 12 Wo. Rerupturrate nach OP ca. 4 %, v. a. in den ersten 3 Mon.

5.3.14

Fußverletzungen

Sprungbeinfraktur (Talusfraktur)
Häufigkeit und ÄtiologieRelativ selten, Unfallhergang: Sturz aus großer Höhe, TalusfrakturSprungbeinfrakturVerkehrsunfall.
Klinik und DiagnostikSchmerz bei Belastung, Schwellung, Hämatom, gelegentlich tastbare Knochensplitter, schmerzhafte Bewegungseinschränkung im Sprunggelenk, MDS distal prüfen.
TherapieKlinikeinweisung Chirurgie.

  • •

    Kons.: i. d. R. bei Frakturen ohne Fragmentverschiebung, Unterschenkelliegegips für 4–6 Wo., evtl. Gehapparat (z. B. nach Allgöwer)

  • •

    OP-Ind.: Luxationsfrakturen, Taluskorpusfrakturen. Postop. Ruhigstellung in Unterschenkelliegegips für 6–8 Wo., Thromboseprophylaxe (5.2.5, 33.2.2).

NachbehandlungSehr wichtig! Teil- u. Vollbelastung in Abhängigkeit von der Frakturkonsolidierung, KG.
KomplikationenTalusnekrose, posttraumatische OSG-Arthrose.
Fersenbeinfraktur (Kalkaneusfraktur)

KalkaneusfrakturFrakturFersenbeinFersenbeinfrakturHäufig übersehene Fraktur, oft doppelseitig, Unfallhergang: starke axiale Gewalteinwirkung (z. B. Sturz aus großer Höhe).

Klinik und DiagnostikHämatom, Kalkaneus verbreitert, traumatischer Plattfuß, Schmerz bei Belastung u. beim mediolateralen Zusammendrücken des Kalkaneus, Schmerz bei Bewegung im USG, MDS distal prüfen. Cave: Kompartment-Sy.: Sensibilitätsstörung beugeseitig an Zehen, Beugestellung im Großzehengrundgelenk.
TherapieKlinikeinweisung Chirurgie.

  • •

    Kons.: möglichst alle Frakturen. Ruhigstellung u. Entlastung in Unterschenkelliegegips für 6–8 Wo., Thromboseprophylaxe (5.2.5, 33.2.2), nach 2 Wo. Mobilisation ohne Belastung, z. B. mit Allgöwer-Gehapparat für 6–12 Wo.

  • •

    OP-Ind.: Abrissfraktur der Achillessehne o. des Bandapparats, intraartikuläre Fraktur mit Impression, irreponible, starke Dislokation

Nachbehandlung

  • •

    Krankengymnastische manuelle Mobilisation u. Kräftigung entscheidend für das funktionelle Ergebnis

  • •

    Nach Abschluss der Frakturheilung meist Einlagen, seltener Schuhwerk nach Maß erforderlich

KomplikationenArthrose im USG, bes. bei Frakturen mit Gelenkbeteiligung; posttraumatischer Platt- o. Knickfuß.
Mittelfußfrakturen
ÄtiologieUnfallhergang: Quetschung o. Schlag auf den Mittelfuß, FrakturMittelfußselten Ermüdungsfraktur („Marschfraktur“) MittelfußfrakturMarschfrakturdes Os metatarsale II–IV.
Klinik und DiagnostikSchmerz bei Belastung, Schwellung u./o. Hämatom, Veränderung des Fußgewölbes.
Therapie

  • •

    Meist kons. bei nicht dislozierten Frakturen D2–D4. Ruhigstellung in Unterschenkelgehgips für 4–6 Wo., Thromboseprophylaxe (5.2.5, 33.2.2), KG, ggf. FA-ÜW → Chirurgie

  • •

    OP-Ind. bei D1 u. D5, selten bei starker Dislokation der Fragmente bei D2–D4, Ruhigstellung in Unterschenkelgehgips für 4–6 Wo., Thromboseprophylaxe (5.2.5, 33.2.2), KG

KomplikationenHautschädigung, persistierende Belastungsschmerzen.

Abgrenzung einer op. zu versorgenden Fraktur, z. B. der Basis des 5. Mittelfußknochens von einer persistierenden Epiphyse nicht immer leicht. Konsil eines erfahrenen Kollegen, auch Orthopäden o. Radiologen wertvoll.

Zehenfrakturen und Zehenluxationen
Häufigkeit und ÄtiologieFrakturZehenHäufig. Unfallhergang: Schlag gegen Zehen o. Quetschung.
Klinik und DiagnostikSchmerz bei Belastung, bes. Zehen(gelenke)Frakturbeim Abrollen des Fußes, Schwellung, subunguales Hämatom (4.4.5), Fehlstellung, path. Beweglichkeit.
TherapieBei V. a. Großzehenfraktur, dislozierte Zehenfraktur o. Gelenkbeteiligung ggf. FA-ÜW → Chirurgie.

  • •

    Kons.:

    • –

      Dislokation o. Luxation: Reposition in Leitungsanästhesie nach Oberst

    • –

      Großzehenfraktur: Ruhigstellung in Unterschenkelgipsschiene, Thromboseprophylaxe (5.2.5, 33.2.2)

    • –

      Fraktur der Zehen II–V: Ruhigstellung in Pflasterzügelverband (Abb. 5.11) aus Heftpflaster o. Tapeverband für 3–4 Wo.

    • –

      Cave: Analgesie nicht vergessen!

  • •

    OP-Ind.: dislozierte Schaftfraktur des Großzehengrundglieds

Bei Verbandwechsel trockenen Tupfer mit absorbierendem Puder zwischen den Zehen als Polster nicht vergessen.

5.4

Posttraumatische Komplikationen

5.4.1

Kompartment-Syndrom

DefinitionAkute Minderdurchblutung innerhalb einer Muskelloge durch Zunahme des Gewebsdrucks (Frakturhämatom u. Kompartment-Syndromposttraumatisches Muskelödem) → Hypoxie u. neuromuskuläre Ausfallerscheinungen. Bevorzugte Lokalisationen: Unterschenkel u. Unterarm.
Klinik

  • •

    Par- u. Hypästhesie im Frakturbereich u. distal davon, Kältegefühl, Muskelschwäche, wenig Spontanschmerzen, kaum Schwellung

  • •

    Harte, druckschmerzhafte Muskulatur

TherapieBei V. a. Kompartment-Sy. sofortige Klinikeinweisung Chirurgie

  • •

    Alle Verbände abnehmen

  • •

    Notfallmäßige Faszienspaltung

  • •

    Hämatom- u. Nekrosenausräumung

  • •

    Ggf. osteosynthetische Versorgung in gleicher Sitzung

  • •

    Vorübergehende Auflage von synthetischem Hautersatz (z. B. Epigard®)

  • •

    Wundverschluss durch Sekundärnaht nach einigen d

Komplikationen

  • •

    Spätstadium bei zu später Diagnosestellung: Muskelnekrose mit Kontrakturen

  • •

    Volkmann-Kontraktur (6.5.6)

  • •

    Tibialis-ant.-Sy. Tibialis-anterior-Syndrom(Parese der Großzehenstrecker, Sensibilitätsausfälle im Interdigitalraum zwischen I. u. II. Zehe)

5.4.2

Frakturheilungsstörungen

KlinikFrakturheilungsstörungenSchwellung, anhaltende Schmerzen bei Belastung, schmerzhafte Bewegungseinschränkung.
TherapieFA-ÜW → Chirurgie o. Orthopädie zur stabilen Osteosynthese, ggf. Klinikeinweisung, Dekortikation der Pseudarthrose u. Spongiosaplastik, ggf. Antibiose u. Spül-Saug-Drainage.

5.4.3

Osteomyelitis

Häufigkeit und ÄtiologieOsteomyelitis Selten; meist im Zusammenhang mit offenen Frakturen.
Klinik

  • •

    Akute Osteomyelitis: Rötung, Schmerzen, Schwellung, Überwärmung, Fieber, Leukozytose

  • •

    Chron. Osteomyelitis: persistierende Schwellung, eitrige Sekretion, Fistel, fehlende knöcherne Konsolidierung

DiagnostikBSG ↑↑, Rö, ggf. Abstrich mit Antibiogramm, ggf. Knochen-Szinti.
TherapieBei V. a. Osteomyelitis FA-ÜW → Chirurgie.

  • •

    Nekrosenabtragung

  • •

    Stabilisierung der Osteosynthese, meist durch Fixateur externe

  • •

    Drainage: Spül-Saug-Drainage

  • •

    Antibiose:

    • –

      Lokal: Gentamicin-Palacos-Kette (z. B. Septopal®)

    • –

      Systemisch: Antibiose nach Antibiogramm über längeren Zeitraum

  • •

    Autologe Spongiosaplastik nach Infektsanierung

PrognoseHäufig Übergang einer akuten in eine chron. Osteomyelitis, infizierte Pseudarthrose mit Bewegungs- u. Belastungseinschränkung, trophische Störungen, knöcherne Fehlstellungen.

5.4.4

Sudeck-Dystrophie

SynonymComplex Regional Pain Syndrome (Sudeck-DystrophieCRPSCRPS (Complex Regional Pain Syndrome))Complex Regional Pain Syndrome (CRPS)
DefinitionDurchblutungsstörung einer verletzten Extremität aufgrund einer neurovaskulären Fehlregulation mit Atrophie der Weichteile u. des Knochens, sympathische Reflexdystrophie (CRPS). Lokalisation: v. a. Hand, selten Knie, Fuß.
Klinik und TherapieTab. 5.8.

”Sudeck-Dystrophie“ sollte ggü. dem Pat. möglichst nicht erwähnt werden. Die Angst vor bleibenden Schmerzen u. Versteifungen kann den Vasospasmus verstärken u. die Beschwerden verschlimmern.

RisikofaktorenUnsanfte Reposition, großes Hämatom, lange Ruhigstellung, ängstlicher Pat., unzureichende Analgesie nach Versorgung der Fraktur.

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