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B978-3-437-24950-1.00069-X

10.1016/B978-3-437-24950-1.00069-X

978-3-437-24950-1

Abb. 69.1

Histologisches Bild einer chronischen interstitiellen Nephritis mit mononukleärem Infiltrat (perkutane Nierenbiopsie).

Abakterielle interstitielle Nephritis

D. Bokemeyer

H.J. Kramer

  • 69.1

    Akute interstitielle Nephritis523

  • 69.2

    Chronische interstitielle Nephritis524

Kernaussagen

  • Nephritisabakterielle interstitielleBei schweren Verlaufsformen der akuten interstitiellen Nephritis kann es zum akuten Nierenversagen kommen.

  • Meistens wird eine akute interstitielle Nephritis durch allergische Reaktionen auf Medikamente ausgelöst. Andere Ursachen sind Infektionskrankheiten oder systemische Erkrankungen.

  • Wichtigste Maßnahme ist das Absetzen der verursachenden Noxe, also der entsprechenden, die Nephritis verursachenden Medikamente bzw. die Behandlung der Infektions- bzw. Systemerkrankungen.

  • Weiterhin erfolgt eine symptomatische Behandlung der Niereninsuffizienz, einschließlich der Dialysebehandlung bei akutem Nierenversagen.

  • Als häufigste Ursache einer chronischen interstitiellen Nephritis gilt die regelmäßige Einnahme von paracetamolhaltigen Mischanalgetika wie beispielsweise Kombinationen von Paracetamol mit Acetylsalicylsäure oder anderen nichtsteroidalen Antiphlogistika.

  • Die symptomatische Behandlung der chronischen interstitiellen Nephritis erfolgt wie bei chronischer Niereninsuffizienz, insbesondere ist auf eine bilanzierte Flüssigkeitszufuhr und die Kontrolle des Säure-Basen- und Elektrolythaushalts zu achten.

Akute interstitielle Nephritis

Nephritisakute interstitielleDie Klinik der akuten interstitiellen Nephritis ist variabel; typischerweise treten allgemeine Symptome des Nierenversagens wie Müdigkeit, Polydipsie und Polyurie (renaler Konzentrationsdefekt) auf, dazu Fieber und Exanthem, besonders bei medikamentöser Ursache.

Cave

  • !

    Bei schweren Verlaufsformen kann es zum akuten dialysepflichtigen Nierenversagen kommen.

Ursachen und Auslöser
Als Ursachen der akuten interstitiellen Nephritis kommen infrage:
  • am häufigsten allergische Reaktionen (70–75%), die in den meisten Fällen durch Medikamente hervorgerufen werden, aber auch

  • Infektionskrankheiten (4–10%) und

  • Systemerkrankungen (10–20%).

In einzelnen Fällen, in denen eine Ursache nicht auszumachen ist, spricht man von einer idiopathischen Form.
Zu den Medikamenten, die am häufigsten eine dosisunabhängige Hypersensitivitätsreaktion hervorrufen, zählen
  • Antibiotika, u. a. Penicillinderivate, Cephalosporine, Rifampicin, Ciprofloxacin, Co-trimoxazol, Sulfonamide, Vancomycin,

  • nichtsteroidale Antiphlogistika: COX-1- und/oder COX-2-Inhibitoren,

  • Resochin, Diuretika, Allopurinol, Mesalazin, Antiepileptika, z. B. Phenytoin,

  • Antidepressiva, z. B. Lithiumsalze, sowie

  • H2-Rezeptorenblocker (Cimetidin) und

  • Protonenpumpenhemmer, z. B. Omeprazol.

Bei der mit Infektionskrankheiten einhergehenden akuten interstitiellen Nephritis kommen ursächlich in Betracht:
  • Viren, u. a.

    • Zytomegalie-Virus (CMV),

    • Epstein-Barr-Virus (EBV),

    • Hanta-Virus,

    • Herpes-simplex-Virus (HSV),

    • Masern-Virus,

    • Hepatitis-C-Virus (HCV),

    • Polyoma-Virus und

    • humanes Immundefizienz-Virus (HIV).

  • Bakterien, u. a.

    • Streptokokken,

    • Corynebacterium diphtheriae sowie

    • Mycobacterium leprae.

  • Sonstige Infektionserreger, u. a.

    • Brucella,

    • Chlamydien,

    • Mykoplasmen,

    • Toxoplasma gondii und

    • Leptospiren.

Zu den Systemerkrankungen, die mit einer akuten interstitiellen Nephritis einhergehen können, zählen
  • Sarkoidose,

  • das Sjögren-Syndrom,

  • Lupus erythematodes disseminatus und

  • IgG4-abhängige Erkrankungen.

Die Ursache der seltenen, v. a. im jugendlichen Alter auftretenden idiopathischen Form der tubulointerstitiellen Nephritis mit Uveitis (TINU) ist nicht bekannt. Die Nierenbeteiligung zeigt jedoch einen benignen Verlauf.
Die medikamentös-allergischen Reaktionen treten etwa 10–14 d nach Exposition auf.
Bei der im Rahmen von Infektionskrankheiten ausgelösten interstitiellen Nephritis kommt es durch die interstitielle Anhäufung von bakteriellen oder viralen Antigenen zur lokalen Antikörperbildung durch Plasmazellen bzw. Lymphozyten vom Typ der verzögerten Hypersensitivität, evtl. zusätzlich mit Bildung von Basalmembran-Antikörpern.
Diagnostische Voraussetzungen
Laborchemisch finden sich im Differenzialblutbild eine Eosinophilie und im Serum
  • eine Erhöhung der IgE-Konzentration,

  • ein Anstieg der Kreatinin-Konzentration sowie

  • Störungen des Säure-Basen- und Elektrolythaushalts.

Im Urin beträgt die Proteinurie üblicherweise < 1 g/24 h, man findet eine Leukozyturie und – insbesondere bei Medikamentenexposition – eine Eosinophilurie, daneben auch eine Hämaturie.
Histologisch finden sich bei der medikamentös induzierten interstitiellen Nephritis charakteristischerweise in den Infiltraten des Niereninterstitiums neben eosinophilen Zellen vor allem T-Lymphozyten, gewöhnlich vergesellschaftet mit Plasmazellen und Makrophagen. Dabei entspricht das histologische Bild einer Hypersensitivitätsreaktion vom verzögerten Typ (z. B. bei der antibiotikainduzierten interstitiellen Nephritis) oder einer zytotoxischen T-Zellen-vermittelten Schädigung (z. B. bei der durch nichtsteroidale Antiphlogistika induzierten interstitiellen Nephritis).
Die klassische Trias aus Exanthem, Eosinophilie und Fieber findet sich nur bei 10% der Patienten, sodass die Diagnosesicherung häufig erst durch eine Nierenbiopsie gelingt.
Therapie

Als Faustregel gilt

Wichtigste Maßnahme ist das Absetzen der verursachenden Noxe, also der entsprechenden, die Nephritis verursachenden Medikamente bzw. die Behandlung der Infektions- bzw. Systemerkrankungen.

In den meisten Fällen kommt es bereits nach Elimination der auslösenden Noxen in wenigen Tagen zur Besserung des Krankheitsbilds.
Tritt binnen einer Woche nach Elimination der ursächlichen Noxe keine Besserung des Krankheitsbilds ein, so ist eine Therapie mit Glukokortikoiden angezeigt, z. B. mit Prednison, initial täglich 1 mg/kg KG für die Dauer von 1–2 Wo., mit einer Gesamttherapiedauer von 2–3 Mon.
Bei der im Rahmen von Systemerkrankungen auftretenden interstitiellen Nephritis besteht die Therapie neben der Grunderkrankung ebenfalls in der Gabe von Steroiden. Bei Steroidabhängigkeit, Steroidresistenz oder Steroidintoleranz können Mycophenolat-Mofetil (MMF, CellCept®) oder Cyclosporin (z. B. Sandimmun®) versuchsweise eingesetzt werden. Die Datenlage hierzu ist jedoch schwach.
Im Übrigen erfolgt eine symptomatische Behandlung der Niereninsuffizienz (Kap. 75), einschließlich der Dialysebehandlung bei akutem Nierenversagen (Kap. 74).
Ist die akute interstitielle Nephritis unter diesen Maßnahmen nicht vollständig reversibel, so kommt es zum Übergang in eine chronische interstitielle Nephritis.

Chronische interstitielle Nephritis

Klinisches Bild
Nephritischronische interstitielleDie Klinik der chronischen interstitiellen Nephritis ist gekennzeichnet durch
  • eine progrediente Abnahme der glomerulären Filtrationssrate,

  • eine tubuläre Proteinurie < 2 g/24 h sowie

  • eine sterile Leukozyturie.

Ursachen und Auslöser
Die Analgetikanephropathie gilt als die häufigste Form der chronischen interstitiellen Nephritis, welche in ihrer Bedeutung jedoch deutlich abgenommen hat.
Ursache war früher insbesondere der Phenazetinabusus, heute kommt ursächlich am ehesten die chronische Einnahme von paracetamolhaltigen Mischanalgetika in Betracht wie beispielsweise Kombinationen von Paracetamol mit Acetylsalicylsäure oder anderen nichtsteroidalen Antiphlogistika.
Durch die Akkumulation toxischer Abbauprodukte mit Störung der medullären Durchblutung kommt es zur tubulointerstitiellen Schädigung mit häufig frühzeitig auftretender renaltubulärer Azidose. Wegen der oft gleichzeitig hervorgerufenen toxischen Knochenmarkschädigung kommt es, bezogen auf den Grad der Niereninsuffizienz, relativ früh zu einer Anämie.
Als ursächlich schädigende Substanzen sind weiterhin zu nennen
  • Cisplatin (z. B. Platinex®),

  • Lithium (z. B. Quilonum®) u. a.

Eine chronische Exposition gegenüber Schwermetallen wie Blei bei der Blei-Nephropathie, aber auch z. B. Kadmium, Quecksilber und Kupfer, kann ebenfalls zur chronischen interstitiellen Nephritis führen.
Hier seien auch die sog. Balkan-Nephropathie genannt, deren Auftreten endemisch beobachtet wird, und die therapeutische Anwendung chinesischer Kräuter erwähnt, die beide zur chronischen interstitiellen Nephritis bis zur Dialysepflichtigkeit führen können. In beiden Fällen wird die Aristocholsäure als auslösendes Nephrotoxin angenommen, welches als Karzinogen auch für eine erhöhte Rate an Urothelkarzinomen verantwortlich zeichnet.
Im Falle der Röntgenbestrahlung im Bereich der Nieren kann es neben glomerulären und vaskulären Veränderungen zu chronischen tubulointerstitiellen Schäden kommen, die sich variabel in einem Zeitraum zwischen 6 Mon. und bis zu 10 J. nach Bestrahlung manifestieren. Diese Strahlennephritis wird i. d. R. von einer arteriellen Hypertonie begleitet.
Auf sonstige chronische interstitielle Nephritiden, z. B. bei Hyperkalzämie oder Hypokaliämie und bei der Harnsäure-Nephropathie wird in den entsprechenden Kapiteln eingegangen (Kap. 70, Kap. 71 und Kap. 72).
Histologie
Histologisch kommt es nach initialer Proliferation von Tubuluszellen unter Infiltration von Makrophagen und Lymphozyten (Abb. 69.1) zur zunehmenden Vernarbung des Interstitiums mit Tubulusatrophie, u. U. auch zu Papillennekrosen, wobei dann Papillenanteile unter kolikartigen Schmerzen mit dem Urin abgehen können.
Therapie

Als Faustregel gilt

Zwingend ist das absolute Vermeiden der Einnahme der oben genannten Noxen.

Häufig kommt es infolge der verminderten Geweberesistenz zur zusätzlichen Infektion des Nierenparenchyms in Form einer Pyelonephritis, die eine entsprechende antibakterielle Behandlung erforderlich macht (Kap. 67).
Die symptomatische Behandlung erfolgt wie bei chronischer Niereninsuffizienz.
  • !

    Insbesondere sind eine bilanzierte Flüssigkeitszufuhr und die Kontrolle des Säure-Basen- und Elektrolythaushalts sowie ggf. deren Korrektur angezeigt (Kap. 75).

Literatur

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