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10.1016/B978-3-437-24950-1.00062-7
978-3-437-24950-1
Elsevier GmbH
Ätiologie von Abflussstörungen im Gallengangssystem.
Steinleiden |
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Benigne Stenosen (Strikturen) | Postoperativ |
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Posttraumatisch | Bauchtraumata | |
Entzündlich |
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Papillenstenose | ||
Benigne externe Kompression | Pankreaserkrankungen |
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Duodenaldivertikel (selten) | ||
Infektionsbedingt | Leberabszess | |
Parasiten (z.B. Echinococcus multilocularis, Ascaris lumbricoides, Fasciola hepatica) | ||
Benigne Gallengangstumoren | ||
Maligne Stenosen |
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Kriterien für eine simultane Choledocholithiasis bei Cholezystolithiasis.
Hohe Wahrscheinlichkeit für eine simultane Choledocholithiasis |
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Mäßige Wahrscheinlichkeit für eine simultane Choledocholithiasis | Weder hohe noch niedrige Wahrscheinlichkeit |
Niedrige Wahrscheinlichkeit für eine simultane Choledocholithiasis | Gallengang normal weit |
Cholestaseparameter normwertig |
∗
γ-GT, γ-Glutamyltransferase; ALT, Alanin-Aminotransferase
Abflussstörungen im Gallengangssystem
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62.1
Vorbemerkung467
-
62.2
Diagnostische Voraussetzungen467
-
62.3
Internistische Therapie468
-
62.4
Chirurgische Therapie470
-
62.5
Kasuistik471
Kernaussagen
-
•
Symptomatische Gallengangssteine werden primär endoskopisch therapiert.
-
•
Die (obstruktive) steinbedingte akute Cholangitis sollte so rasch wie möglich (bei septischen Zeichen notfallmäßig) durch endoskopische Entfernung des Steins behandelt werden. Eine antibiotische Begleittherapie ist unbedingt angezeigt.
-
•
Entzündliche oder postoperative Gallengangsstenosen werden nach Ausschluss eines Malignoms durch endoskopische Stenteinlage überbrückt; falls das endoskopische Vorgehen nicht möglich ist, ist die chirurgische Therapie indiziert.
-
•
Bei malignen Gallengangsstenosen ist primär die Möglichkeit der kurativen Resektion zu prüfen. Falls diese nicht möglich ist, erfolgt i.d.R. eine palliative Therapie der Abflussstörung mittels endoskopischer Stenteinlage.
62.1
Vorbemerkung
62.2
Diagnostische Voraussetzungen
Klinisches Bild
-
•
Gallengangssystem, AbflussstörungenKlinikBiliäre Abflussstörungen (Tab. 62.1) bleiben klinisch häufig inapparent, solange die Bilirubinwerte < 2 mg/dl liegen. Neben einem Ikterus stehen Inappetenz, Juckreiz und Nausea im Vordergrund, die bei Vorliegen biliärer Konkremente von starken rechtsseitigen Koliken begleitet sein können.
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•
Andere Ursachen hingegen, insbesondere maligne Verschlüsse, gehen typischerweise ohne Schmerzen einher.
Labordiagnostik
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•
Cholestaseenzymen (γ-Glutamyltransferase [γ-GT], alkalische Phosphatase [AP]),
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•
Bilirubin,
-
•
Alanin-Aminotransferase [ALT],
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•
Lipase und
-
•
der Tumormarker CA19-9 und α1-Fetoprotein (AFP).
Bildgebende Verfahren
-
•
Gallengangssystem, Abflussstörungenbildgebende VerfahrenZum Nachweis einer Choledocholithiasis wird zunächst die transkutane Sonographie eingesetzt, die jedoch nur eine mäßige Sensitivität besitzt (38–82%; Empfehlungsgrad B).
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•
Die endoskopische retrograde CholangiographieCholangiographie, endoskopisch retrograde (ERC) (ERC) erlaubt die gleichzeitige therapeutische Intervention (endoskopische Papillotomie [EPT] und Steinextraktion oder Stent-Implantation) und hat für die Choledocholithiasis eine Sensitivität und Spezifität von > 90%.
-
!
Aufgrund der Komplikationsrate von 6–10% (Blutung, Perforation, Cholangitis, Pankreatitis) muss die Indikationsstellung aber ausreichend streng erfolgen.
62.3
Internistische Therapie
62.3.1
Choledocholithiasis
Als Faustregel gilt
Gallengangssystem, Abflussstörungeninternistische TherapieDie Therapie symptomatischer Gallengangssteine erfolgt primär endoskopisch (Empfehlungsgrad B).
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•
Die ERC erlaubt nicht nur den Steinnachweis in Größe, Anzahl und Lokalisation, sondern auch die Abgrenzung von anderen Erkrankungen, wie z.B. malignen Ursachen oder begleitenden Stenosen. Zusätzlich können in der gleichen Sitzung eine EPT und weitere therapeutische Schritte unternommen werden.
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•
In Ausnahmefällen (Gerinnungs-, Immundefekte, Billroth-II-Magen) kann die Steinextraktion nach endoskopischer Ballondilatation erwogen werden.
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•
die extrakorporale Stoßwellenlithotripsie (ESWL),
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•
die intrakorporale Laserlithotripsie oder
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•
die elektrohydraulische Lithotripsie (EHL).
62.3.2
Simultane Choledocho- und Cholezystolithiasis
-
•
Gallengangssystem, AbflussstörungenCholedocho- u. CholeszystolithiasisBei hoher Wahrscheinlichkeit einer simultanen CholedocholithiasisCholedocholithiasissimultane bei CholezystolithiasisCholezystolithiasis (Tab. 62.2) werden die präoperative (oder intraoperative) EPT und die Steinextraktion (therapeutisches Splitting) empfohlen (Empfehlungsgrad C).
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•
Bei mäßiger Wahrscheinlichkeit einer Choledocholithiasis ist die präoperative ERC nicht Standard, sondern es sollte eine Endosonographie oder alternativ eine MRCP vorgeschaltet werden (Kap. 62.2). Nur bei einem positiven Steinnachweis ist dann die präoperative EPT mit Gallengangssanierung durchzuführen. Findet sich erst nach der Operation ein Gallengangsstein, so sollte dieser durch eine postoperative ERC entfernt werden.
-
!
Randomisierte klinische Studien (RCT), die zwischen laparoskopischer Cholezystektomie nach endoskopischer Gallengangssanierung und abwartendem Verhalten verglichen, bestätigen, dass eine abwartende Haltung mit einer deutlich höheren Rate an Komplikationen und Notfalleingriffen verbunden ist.
62.3.3
„Tonnensteine“ bei Risikopatienten
62.3.4
Mirizzi-Syndrom
-
•
Die endoskopische Therapie kann zunächst die biliäre Drainage gewährleisten und so einen elektiven chirurgischen Eingriff erleichtern.
62.3.5
Akute Cholangitis
Als Faustregel gilt
Die (obstruktive) steinbedingte akute Cholangitis sollte so rasch wie möglich (bei septischen Zeichen notfallmäßig) durch endoskopische Beseitigung des Steins behandelt werden (Empfehlungsgrad A).
62.3.6
Biliäre Pankreatitis
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•
Beim Vorliegen einer Cholangitis oder schweren biliären Pankreatitis ist der Wert einer möglichst raschen endoskopischen Intervention gesichert.
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•
Die ERC/EPT mit Steinextraktion ist bei Cholestase/Ikterus und/oder Cholangitis nach Maßgabe der klinischen Dringlichkeit so rasch wie möglich, bei Cholangitis innerhalb von 24 h nach Aufnahme, indiziert (Empfehlungsgrad A).
-
•
Bei unkomplizierter biliärer Pankreatitis und abklingender Cholestase/Pankreatitis kann auf eine ERC verzichtet werden (Empfehlungsgrad A), insbesondere wenn Endosonographie oder MRC keinen Steinnachweis ergeben haben (Empfehlungsgrad C).
-
•
Falls es der klinische Verlauf zulässt, sollte nach einer biliären Pankreatitis die Cholezystektomie im Rahmen desselben stationären Aufenthalts erfolgen, da die Wartezeit auf eine elektive Cholezystektomie mit einem signifikanten Risiko für ein Pankreatitisrezidiv einhergeht.
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•
Falls eine EPT wegen der biliären Pankreatitis durchgeführt wurde, verhindert diese sehr wahrscheinlich eine erneute biliäre Pankreatitis oder sie verringert zumindest das Pankreatitisrisiko erheblich, sodass die Indikation zur Cholezystektomie nach EPT nur mit den möglichen Komplikationen vonseiten der Gallenblasensteine zu begründen ist.
62.3.7
Intrahepatische Steine
-
•
Sind die intrahepatischen SteineSteine, intrahepatischeintrahepatische SteineGallengangssystem, Abflussstörungenintrahepatische Steine Folge einer ausgedehnten Choledocholithiasis, so kann durch die oben aufgeführten Maßnahmen zunächst der Ductus choledochus transpapillär angegangen werden.
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•
Asymptomatische intrahepatische Steine müssen nicht grundsätzlich behandelt werden (Empfehlungsgrad C).
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•
Bei symptomatischen intrahepatischen Steinen sollte die Therapieentscheidung patientenbezogen interdisziplinär getroffen werden (Empfehlungsgrad C).
-
–
Falls der endoskopisch-retrograde Zugangsweg nicht möglich ist, besteht die Möglichkeit der perkutan-transhepatischen Cholangioskopie, die ebenfalls die Option der intrakorporalen Lithotripsie (Laser, EHL) eröffnet.
-
–
Alternativ kann chirurgisch interveniert werden (Choledochotomie, Segment-, Lobektomie, zentrale Leberresektion).
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62.3.8
Benigne Gallengangsstenosen (Strikturen)
-
•
Je nach Ausmaß der Stenosierung erfolgt zunächst die Dilatationsbehandlung mit einem Hochdruck-Ballon-Dilatationskatheter.
-
•
Der Zugangsweg zum Gallengangssystem kann endoskopisch-retrograd oder, wenn dies nicht möglich ist, perkutan-transhepatisch erfolgen.
-
•
Um Restenosierungen zu vermeiden, werden über einen längeren Zeitraum (> 6 Mon.) eine oder mehrere Plastikendoprothesen (> 10 F) eingelegt und regelmäßig gewechselt.
-
•
Über den perkutanen Zugang können intern-externe Yamakawa-Drainagen (> 12 F) eingelegt werden.
-
•
Selbst expandierende Metallendoprothesen, wie sie bei malignen Verschlüssen verwendet werden, bleiben bei benignen Stenosen auf therapierefraktäre Strikturen beschränkt. Ihr wesentlicher Nachteil ist, dass sie zumeist endoskopisch nicht ohne Komplikationen wie Blutungen, Perforationen oder nachfolgende Stenosierung entfernt werden können.
62.3.9
Gallengangsverlegungen durch externe Kompression
-
•
Die Therapie der Wahl besteht in der endoskopischen Drainage der Gallenflüssigkeit mittels Endoprothesen (> 10 F). Meist sind aber lang dauernde, oft jahrelange Prothesentherapien notwendig.
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–
Probleme stellen die Prothesenverlegungen oder -dislokationen mit der Gefahr der Cholangitis und sekundären Steinbildung dar.
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–
Langfristige Erfolge nach Prothesenentfernung werden allerdings bei über 50% der behandelten Patienten berichtet.
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62.3.10
Infektionsbedingte Abflussstörungen
Bakterielle Abszesse
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•
Kleinere Abszesse können mit alleiniger Antibiotikagabe behandelt werden.
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•
Größere Abszesse können sonographisch oder CT-kontrolliert abpunktiert und gespült werden. Mit zunehmender Größe der Abszesse (> 4 cm) empfiehlt sich eine Drainageneinlage (Pigtail-Katheter).
Parasitäre Infektionen
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•
Echinokokkuszysten der Leber können je nach Lokalisation eine Gallengangsobstruktion (vor allem durch E. multilocularis) mit oder ohne Cholangitis hervorrufen. Neben einer Langzeittherapie mit Albendazol kommen bei Echinococcus granulosus eine perkutane Punktion, Aspiration, Ethanolinjektion und Reaspiration (PAIR) oder die chirurgische Hydatidenentfernung infrage. Sehr selten kommt es durch direkt im Ductus hepatocholedochus gelegene Parasiten zur Gallengangsverlegung.
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•
Adulte Spulwürmer (Ascaris lumbricoides) sind beim Befall des Menschen normalerweise im Dünndarm angesiedelt, nur ausnahmsweise gelangen wandernde Einzelwürmer in das Gallengangssystem.
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•
Bei den großen Leberegeln (Fasciola hepatica) wachsen die Parasiten in den größeren Gallengängen zu Adultwürmern heran.
62.3.11
Benigne Gallengangstumoren
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•
Gallengangssystem, Abflussstörungenbenigne GallengangstumorenGallengangstumoren, benigneBenigne Gallengangstumoren sind äußerst selten. Bei duktalen Gallengangsneoplasien muss daher eine sorgfältige histologische Dignitätsklärung durch zahlreiche intraduktale Biopsien erfolgen.
-
•
Adenomatöse Gallengangsverlegungen aufgrund von Papillenadenomen sind demgegenüber häufiger. In diesen Fällen sind die endoskopische Adenomabtragung mit vorübergehender Prothesenversorgung oder – falls diese nicht in toto möglich ist – eine operative Sanierung indiziert.
62.4
Chirurgische Therapie
Als Faustregel gilt
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•
Gallengangssystem, Abflussstörungenchirurgische TherapienWegweisend für jeden Therapiealgorithmus ist die Klärung der Dignität der Gallengangsstenose.
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•
Im Falle einer malignen Stenose erfolgt dann die Klärung, ob eine kurative Resektion möglich erscheint.
Choledocholithiasis
Benigne Stenosen
-
•
Endoskopisch therapierefraktäre Stenosen ergeben sich häufiger bei langstreckigem Verlauf nach Cholezystektomie, Multiplizität oder intrahepatischer Lage. Wie oben aufgeführt sind diese die Domäne der endoskopischen Therapie. Eine frühere oder gleichzeitig bestehende Gallengangsleckage nach Cholezystektomie mit lokaler Peritonitis stellt dabei einen Sonderfall dar, der sowohl nach primär chirurgischer als auch nach primär endoskopischer Therapie mit einer erhöhten Rate von Restenosierungen einhergeht. Daher ist bei einer Leckage die frühe Verlegung des Patienten in ein hepatobiliäres Zentrum und dort ggf. auch die frühzeitige Anlage einer Hepatikojejunostomie vor Entwicklung einer Peritonitis anzustreben.
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•
Stenosen der extra- und intrahepatischen Gallenwege stellen auch ein häufiges Problem nach Lebertransplantation dar. Während bei Kindern hier häufiger die chirurgische Intervention mit sehr guten Ergebnissen bevorzugt wird (meistens Probleme der Anastomose selbst), ist nach Lebertransplantation bei Erwachsenen die ERC mit Dilatation und ggf. Stenteinlage auch hier die Therapie der ersten Wahl.
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•
Bei filiformen refraktären Stenosen nach Lebertransplantation mit rezidivierenden Cholangitiden sollte die Anlage einer Hepatikojejunostomie mit dem Patienten besprochen werden.
Maligne Tumoren
62.5
Kasuistik
Anamnese
Diagnostik
Therapie
Weiterführende Literatur
Andersen et al., 1989
Clayton et al., 2006
Costi et al., 2014
Darius et al., 2014
Gurusamy et al., 2015
Kaltenthaler et al., 2004
Lammert et al., 2007
Lillemoe, 1997
Martin et al., 2006
McAlister et al., 2007
Neuhaus et al., 2000
Rothlin et al., 1998
Rubin et al., 2013
Shepherd et al., 1988
Smith et al., 1995
Verma et al., 2006