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B978-3-437-24950-1.00062-7

10.1016/B978-3-437-24950-1.00062-7

978-3-437-24950-1

Elsevier GmbH

Ätiologie von Abflussstörungen im Gallengangssystem.

Tab. 62.1
Steinleiden	• Choledocholithiasis • Mirizzi-Syndrom • Intrahepatische Steine
Benigne Stenosen (Strikturen)	Postoperativ	• Choledochotomie • Cholezystektomie (offen, laparoskopisch) • Lebertransplantation • Hepatikojejunostomie
	Posttraumatisch	Bauchtraumata
	Entzündlich	• Rezidivierende Cholangitiden • Primär und sekundär sklerosierende Cholangitis
	Papillenstenose
Benigne externe Kompression	Pankreaserkrankungen	• Akute Pankreatitis • Chronische Pankreatitis („Röhrenstenose“) • Pankreaspseudozyste
	Duodenaldivertikel (selten)
Infektionsbedingt	Leberabszess
	Parasiten (z.B. Echinococcus multilocularis, Ascaris lumbricoides, Fasciola hepatica)
Benigne Gallengangstumoren
Maligne Stenosen	• Cholangiozelluläres Karzinom (Gallengangs- und Gallenblasenkarzinom, Klatskin-Tumor als Sonderform) • Hepatozelluläres Karzinom • Pankreaskarzinom • Papillenkarzinom • Metastasenbedingt (Leber-, Lymphknotenmetastasen)

Kriterien für eine simultane Choledocholithiasis bei Cholezystolithiasis.

Tab. 62.2
Hohe Wahrscheinlichkeit für eine simultane Choledocholithiasis	• Sonographisch erweiterter Gallengang (> 7–10 mm) + Hyperbilirubinämie + erhöhte γ-GT/ALT^∗ • Gallengang > 10 mm + Gallenblasensteine + Koliken • Sonographischer V.a. Stein im Gallengang
Mäßige Wahrscheinlichkeit für eine simultane Choledocholithiasis	Weder hohe noch niedrige Wahrscheinlichkeit
Niedrige Wahrscheinlichkeit für eine simultane Choledocholithiasis	Gallengang normal weit
	Cholestaseparameter normwertig

∗

γ-GT, γ-Glutamyltransferase; ALT, Alanin-Aminotransferase

Abflussstörungen im Gallengangssystem

F. Lammert

M.-W. Neubrand

O. Kollmar

62.1

Vorbemerkung467
62.2

Diagnostische Voraussetzungen467
62.3

Internistische Therapie468
62.4

Chirurgische Therapie470
62.5

Kasuistik471

Kernaussagen

•

Symptomatische Gallengangssteine werden primär endoskopisch therapiert.
•

Die (obstruktive) steinbedingte akute Cholangitis sollte so rasch wie möglich (bei septischen Zeichen notfallmäßig) durch endoskopische Entfernung des Steins behandelt werden. Eine antibiotische Begleittherapie ist unbedingt angezeigt.
•

Entzündliche oder postoperative Gallengangsstenosen werden nach Ausschluss eines Malignoms durch endoskopische Stenteinlage überbrückt; falls das endoskopische Vorgehen nicht möglich ist, ist die chirurgische Therapie indiziert.
•

Bei malignen Gallengangsstenosen ist primär die Möglichkeit der kurativen Resektion zu prüfen. Falls diese nicht möglich ist, erfolgt i.d.R. eine palliative Therapie der Abflussstörung mittels endoskopischer Stenteinlage.

62.1

Vorbemerkung

Gallengangssystem, AbflussstörungenDie nachfolgende Übersicht berücksichtigt die S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten und der Deutschen Gesellschaft für Viszeralchirurgie zur Diagnostik und Therapie von Gallensteinen (Lammert et al. 2007; www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/021-008.html).

62.2

Diagnostische Voraussetzungen

Klinisches Bild

•

Gallengangssystem, AbflussstörungenKlinikBiliäre Abflussstörungen (Tab. 62.1) bleiben klinisch häufig inapparent, solange die Bilirubinwerte < 2 mg/dl liegen. Neben einem Ikterus stehen Inappetenz, Juckreiz und Nausea im Vordergrund, die bei Vorliegen biliärer Konkremente von starken rechtsseitigen Koliken begleitet sein können.
•

Andere Ursachen hingegen, insbesondere maligne Verschlüsse, gehen typischerweise ohne Schmerzen einher.

Gemeinsame Komplikation aller Gallengangsobstruktionen ist die Cholangitis, die durch Keimaszension im biliären Trakt entsteht, durch Ikterus, Fieber (Schüttelfrost) und rechtsseitige Oberbauchschmerzen (Charcot-Trias) gekennzeichnet ist und letztlich zu einer lebensbedrohlichen Cholangiosepsis führen kann.

Labordiagnostik

Gallengangssystem, AbflussstörungenDiagnostikSinnvoll bei Verdacht auf Abflussstörungen im Gallengangssystem sind die Bestimmung von

•

Cholestaseenzymen (γ-Glutamyltransferase [γ-GT], alkalische Phosphatase [AP]),
•

Bilirubin,
•

Alanin-Aminotransferase [ALT],
•

Lipase und
•

der Tumormarker CA19-9 und α1-Fetoprotein (AFP).

Durch den fehlenden Abfluss der Gallenflüssigkeit und die reduzierte Aufnahme fettlöslicher Vitamine werden Vitamin-K-abhängige Gerinnungsfaktoren vermindert gebildet, was zum Anstieg der INR (International Normalized Ratio) führt.

Bildgebende Verfahren

•

Gallengangssystem, Abflussstörungenbildgebende VerfahrenZum Nachweis einer Choledocholithiasis wird zunächst die transkutane Sonographie eingesetzt, die jedoch nur eine mäßige Sensitivität besitzt (38–82%; Empfehlungsgrad B).

Wenn der direkte sonographische Nachweis nicht gelingt, bestimmen die klinischen Symptome und die Zeichen der biliären Abflussbehinderung den Einsatz weiterer diagnostischer Maßnahmen (Endoskopie, Endosonographie, CT/MR, PTC), der sich auch nach ihrer Verfügbarkeit richtet (Kap. 62.3; Empfehlungsgrad B).

•

Die endoskopische retrograde CholangiographieCholangiographie, endoskopisch retrograde (ERC) (ERC) erlaubt die gleichzeitige therapeutische Intervention (endoskopische Papillotomie [EPT] und Steinextraktion oder Stent-Implantation) und hat für die Choledocholithiasis eine Sensitivität und Spezifität von > 90%.

!

Aufgrund der Komplikationsrate von 6–10% (Blutung, Perforation, Cholangitis, Pankreatitis) muss die Indikationsstellung aber ausreichend streng erfolgen.

Eine Metaanalyse fand zwischen Endosonographie und MR-Cholangiographie (MRC) keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich der Sensitivität (93% vs. 85%) und Spezifität (96% vs. 93%) für die Diagnose Choledocholithiasis; die Endosonographie ist insbesondere auch für kleine (< 5 mm) und präpapilläre Konkremente ein sehr sensitives Untersuchungsverfahren.

62.3

Internistische Therapie

62.3.1

Choledocholithiasis

Als Faustregel gilt

Gallengangssystem, Abflussstörungeninternistische TherapieDie Therapie symptomatischer Gallengangssteine erfolgt primär endoskopisch (Empfehlungsgrad B).

CholedocholithiasisGallengangssystem, AbflussstörungenCholedocholithiasisUnabhängig davon, ob der Patient bereits cholezystektomiert wurde oder nicht, sollte bei Zeichen der posthepatischen Cholestase (Labor) und kolikartigen rechtsseitigen Oberbauchschmerzen, häufig zusätzlich sonographisch durch dilatierte Gallengänge oder sogar einen Konkrementnachweis belegt (Tab. 62.2), die ERC angestrebt werden. Asymptomatische Gallengangssteine, deren natürlicher Verlauf nicht hinreichend geklärt ist, sollten behandelt werden (Empfehlungsgrad B).

•

Die ERC erlaubt nicht nur den Steinnachweis in Größe, Anzahl und Lokalisation, sondern auch die Abgrenzung von anderen Erkrankungen, wie z.B. malignen Ursachen oder begleitenden Stenosen. Zusätzlich können in der gleichen Sitzung eine EPT und weitere therapeutische Schritte unternommen werden.
•

In Ausnahmefällen (Gerinnungs-, Immundefekte, Billroth-II-Magen) kann die Steinextraktion nach endoskopischer Ballondilatation erwogen werden.

Bei Misslingen der endoskopischen oder perkutan-transhepatischen Steinextraktion (auch unter Einsatz der mechanischen Lithotripsie) sollten zusätzliche Lithotripsieverfahren eingesetzt werden (Empfehlungsgrad C):

•

die extrakorporale Stoßwellenlithotripsie (ESWL),
•

die intrakorporale Laserlithotripsie oder
•

die elektrohydraulische Lithotripsie (EHL).

Da sich diese Lithotripsieverfahren hinsichtlich ihrer Effizienz und ihrer Komplikationsraten nicht wesentlich unterscheiden, sollten sie je nach lokaler Verfügbarkeit und Erfahrung des Untersuchers zur Anwendung kommen.

Prospektive Studien erlauben den Schluss, dass eine funktionstüchtige und steinfreie Gallenblase nach erfolgreicher EPT und Steinextraktion aufgrund des sehr geringen Komplikationsrisikos nicht entfernt werden muss (Empfehlungsgrad C); randomisierte klinische Studien liegen zu dieser Frage jedoch nicht vor.

62.3.2

Simultane Choledocho- und Cholezystolithiasis

•

Gallengangssystem, AbflussstörungenCholedocho- u. CholeszystolithiasisBei hoher Wahrscheinlichkeit einer simultanen CholedocholithiasisCholedocholithiasissimultane bei CholezystolithiasisCholezystolithiasis (Tab. 62.2) werden die präoperative (oder intraoperative) EPT und die Steinextraktion (therapeutisches Splitting) empfohlen (Empfehlungsgrad C).
•

Bei mäßiger Wahrscheinlichkeit einer Choledocholithiasis ist die präoperative ERC nicht Standard, sondern es sollte eine Endosonographie oder alternativ eine MRCP vorgeschaltet werden (Kap. 62.2). Nur bei einem positiven Steinnachweis ist dann die präoperative EPT mit Gallengangssanierung durchzuführen. Findet sich erst nach der Operation ein Gallengangsstein, so sollte dieser durch eine postoperative ERC entfernt werden.

Nach erfolgreicher endoskopischer oder perkutaner Gallengangssanierung sollte bei Cholezystolithiasis unter Risikoabwägung möglichst innerhalb von 2 Wo. eine Cholezystektomie erfolgen (Empfehlungsgrad A).

!

Randomisierte klinische Studien (RCT), die zwischen laparoskopischer Cholezystektomie nach endoskopischer Gallengangssanierung und abwartendem Verhalten verglichen, bestätigen, dass eine abwartende Haltung mit einer deutlich höheren Rate an Komplikationen und Notfalleingriffen verbunden ist.

62.3.3

„Tonnensteine“ bei Risikopatienten

Gallengangssystem, AbflussstörungenTonnensteineBei Hochrisikopatienten mit endoskopisch nicht entfernbaren Gallengangssteinen ist als Primärversorgung die Einlage einer Endoprothese angezeigt (Empfehlungsgrad A).

Aufgrund des Risikos von rezidivierenden Cholangitiden sollte im weiteren Verlauf, wenn möglich, allerdings eine Sanierung des biliären Systems angestrebt werden. Falls dies nicht möglich ist, sollte der Stent alle 3 Mon. gewechselt werden.

62.3.4

Mirizzi-Syndrom

Die beim Mirizzi-SyndromMirizzi-SyndromGallengangssystem, AbflussstörungenMirizzi-Syndrom vorhandene Stenose des Ductus hepaticus communis durch Zystikussteine, Konkremente im Gallenblasenhals und/oder auf den Choledochus übergreifende Entzündungen wird – abhängig vom Allgemeinzustand des Patienten – meist operativ (Cholezystektomie mit Choledochusrevision) saniert.

•

Die endoskopische Therapie kann zunächst die biliäre Drainage gewährleisten und so einen elektiven chirurgischen Eingriff erleichtern.

In Ausnahmefällen (schlechter Allgemeinzustand) kann die Stenose auch dauerhaft durch Endoprothesen versorgt werden.

Zystikuskonkremente sind nur in einem Teil der Fälle (< 25%) einer endoskopischen Therapie zugänglich.

62.3.5

Akute Cholangitis

Als Faustregel gilt

Die (obstruktive) steinbedingte akute Cholangitis sollte so rasch wie möglich (bei septischen Zeichen notfallmäßig) durch endoskopische Beseitigung des Steins behandelt werden (Empfehlungsgrad A).

Cholangitis, akuteGallengangssystem, Abflussstörungenakute CholangitisEine antibiotische Begleittherapie ist unbedingt indiziert (Aminopenicilline mit β-Laktamase-Hemmern [z.B. Ampicillin/Sulbactam oder Piperacillin/Tazobactam] oder Gyrasehemmer [z.B. Ciprofloxacin] in Kombination mit Metronidazol; Empfehlungsgrad A).

Gelingt die Steinentfernung nicht, muss eine Gallengangsendoprothese oder eine nasobiliäre Sonde eingelegt werden (Empfehlungsgrad B). Falls das transpapilläre Vorgehen misslingt, ist eine perkutane Drainage angezeigt (Empfehlungsgrad B).

62.3.6

Biliäre Pankreatitis

Obwohl die frühe Auflösung einer Obstruktion des Pankreasgangs den Verlauf einer akuten biliären PankreatitisPankreatitis, biliäreGallengangssystem, Abflussstörungenbiliäre Pankreatitis wahrscheinlich günstig beeinflusst, ist eine notfallmäßige ERCP (endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie) mit EPT beim Verdacht auf eine biliäre Pankreatitis nicht bei jedem Patienten notwendig. Dies liegt daran, dass bei vielen Patienten der Stein schon spontan in das Duodenum abgewandert ist und häufig die angestoßene Entzündungskaskade durch die EPT nicht mehr unterbrochen werden kann.

•

Beim Vorliegen einer Cholangitis oder schweren biliären Pankreatitis ist der Wert einer möglichst raschen endoskopischen Intervention gesichert.
•

Die ERC/EPT mit Steinextraktion ist bei Cholestase/Ikterus und/oder Cholangitis nach Maßgabe der klinischen Dringlichkeit so rasch wie möglich, bei Cholangitis innerhalb von 24 h nach Aufnahme, indiziert (Empfehlungsgrad A).
•

Bei unkomplizierter biliärer Pankreatitis und abklingender Cholestase/Pankreatitis kann auf eine ERC verzichtet werden (Empfehlungsgrad A), insbesondere wenn Endosonographie oder MRC keinen Steinnachweis ergeben haben (Empfehlungsgrad C).

Bei gegebener Indikation zur Cholezystektomie sollte diese erst nach Abklingen der Pankreatitis erfolgen (Empfehlungsgrad C).

•

Falls es der klinische Verlauf zulässt, sollte nach einer biliären Pankreatitis die Cholezystektomie im Rahmen desselben stationären Aufenthalts erfolgen, da die Wartezeit auf eine elektive Cholezystektomie mit einem signifikanten Risiko für ein Pankreatitisrezidiv einhergeht.
•

Falls eine EPT wegen der biliären Pankreatitis durchgeführt wurde, verhindert diese sehr wahrscheinlich eine erneute biliäre Pankreatitis oder sie verringert zumindest das Pankreatitisrisiko erheblich, sodass die Indikation zur Cholezystektomie nach EPT nur mit den möglichen Komplikationen vonseiten der Gallenblasensteine zu begründen ist.

62.3.7

Intrahepatische Steine

•

Sind die intrahepatischen SteineSteine, intrahepatischeintrahepatische SteineGallengangssystem, Abflussstörungenintrahepatische Steine Folge einer ausgedehnten Choledocholithiasis, so kann durch die oben aufgeführten Maßnahmen zunächst der Ductus choledochus transpapillär angegangen werden.

Häufig entstehen intrahepatische Konkremente aber als Folge einer Stenose, z.B. postoperativ (Cholezystektomie, biliodigestive Anastomose) oder durch Entzündungen.

•

Asymptomatische intrahepatische Steine müssen nicht grundsätzlich behandelt werden (Empfehlungsgrad C).
•

Bei symptomatischen intrahepatischen Steinen sollte die Therapieentscheidung patientenbezogen interdisziplinär getroffen werden (Empfehlungsgrad C).
- –
  
  Falls der endoskopisch-retrograde Zugangsweg nicht möglich ist, besteht die Möglichkeit der perkutan-transhepatischen Cholangioskopie, die ebenfalls die Option der intrakorporalen Lithotripsie (Laser, EHL) eröffnet.
- –
  
  Alternativ kann chirurgisch interveniert werden (Choledochotomie, Segment-, Lobektomie, zentrale Leberresektion).

62.3.8

Benigne Gallengangsstenosen (Strikturen)

Gallengangssystem, Abflussstörungenbenigne GallengangsstenosenGallengangsstenosen, benigneUrsachen biliärer Strikturen sind in Tab. 62.1 zusammengefasst. Unbedingt erforderlich ist dabei ein sorgfältig geführter endoskopisch-bioptischer Malignitätsausschluss.

Bei den benignen biliären Stenosen muss nach Lokalisation (intra- oder extrahepatisch), Anzahl (solitär, multipel) und Ausmaß (gering bis hin zum Gangabbruch) unterschieden werden.

Zunächst ist die endoskopisch-interventionelle Therapie indiziert. Auch hilusnahe Stenosen, die häufig schwierig operativ zu korrigieren sind, eignen sich primär gut für die endoskopische Therapie.

•

Je nach Ausmaß der Stenosierung erfolgt zunächst die Dilatationsbehandlung mit einem Hochdruck-Ballon-Dilatationskatheter.
•

Der Zugangsweg zum Gallengangssystem kann endoskopisch-retrograd oder, wenn dies nicht möglich ist, perkutan-transhepatisch erfolgen.
•

Um Restenosierungen zu vermeiden, werden über einen längeren Zeitraum (> 6 Mon.) eine oder mehrere Plastikendoprothesen (> 10 F) eingelegt und regelmäßig gewechselt.
•

Über den perkutanen Zugang können intern-externe Yamakawa-Drainagen (> 12 F) eingelegt werden.
•

Selbst expandierende Metallendoprothesen, wie sie bei malignen Verschlüssen verwendet werden, bleiben bei benignen Stenosen auf therapierefraktäre Strikturen beschränkt. Ihr wesentlicher Nachteil ist, dass sie zumeist endoskopisch nicht ohne Komplikationen wie Blutungen, Perforationen oder nachfolgende Stenosierung entfernt werden können.

62.3.9

Gallengangsverlegungen durch externe Kompression

Gallengangssystem, AbflussstörungenGallengangsverlegungenGallengangsverlegungenBei Pankreaserkrankungen als Beispiel für kompressionsbedingte Abflussstörungen im Gallengangssystem steht die Therapie der Grunderkrankung im Vordergrund. Pankreatitiden führen in einem Viertel der Fälle zu einer meist auf wenige Zentimeter begrenzten Stenose des distalen Ductus choledochus, wobei sich bei chronischen Entzündungen eine „Röhrenstenose“ ausbilden kann.

•

Die Therapie der Wahl besteht in der endoskopischen Drainage der Gallenflüssigkeit mittels Endoprothesen (> 10 F). Meist sind aber lang dauernde, oft jahrelange Prothesentherapien notwendig.
- –
  
  Probleme stellen die Prothesenverlegungen oder -dislokationen mit der Gefahr der Cholangitis und sekundären Steinbildung dar.
- –
  
  Langfristige Erfolge nach Prothesenentfernung werden allerdings bei über 50% der behandelten Patienten berichtet.

Bei Pankreaspseudozysten als Ursache der Cholestase sollte die Zyste perkutan oder endoskopisch-transpapillär, -transgastral oder -transduodenal drainiert werden.

62.3.10

Infektionsbedingte Abflussstörungen

Gallengangssystem, AbflussstörungeninfektionsbedingteDie Hauptursachen für infektionsbedingte Abflussstörungen des Gallengangssystems sind bakterielle Leberabszesse, seltener parasitäre Affektionen.

Bakterielle Abszesse

Die Leberabszesse können dabei sowohl Ursache einer Gallengangsverlegung als auch Folge einer chronischen Gallengangsobstruktion sein. Primäres Ziel ist deshalb die Behandlung der Ursache.

•

Kleinere Abszesse können mit alleiniger Antibiotikagabe behandelt werden.
•

Größere Abszesse können sonographisch oder CT-kontrolliert abpunktiert und gespült werden. Mit zunehmender Größe der Abszesse (> 4 cm) empfiehlt sich eine Drainageneinlage (Pigtail-Katheter).

Die chirurgische Therapie kann indiziert sein, wenn es trotz antibiogrammgemäßer Chemotherapie zur klinischen Verschlechterung kommt oder die perkutane Drainage nicht suffizient ist (z.B. bei Septierung).

Parasitäre Infektionen

•

Echinokokkuszysten der Leber können je nach Lokalisation eine Gallengangsobstruktion (vor allem durch E. multilocularis) mit oder ohne Cholangitis hervorrufen. Neben einer Langzeittherapie mit Albendazol kommen bei Echinococcus granulosus eine perkutane Punktion, Aspiration, Ethanolinjektion und Reaspiration (PAIR) oder die chirurgische Hydatidenentfernung infrage. Sehr selten kommt es durch direkt im Ductus hepatocholedochus gelegene Parasiten zur Gallengangsverlegung.
•

Adulte Spulwürmer (Ascaris lumbricoides) sind beim Befall des Menschen normalerweise im Dünndarm angesiedelt, nur ausnahmsweise gelangen wandernde Einzelwürmer in das Gallengangssystem.
•

Bei den großen Leberegeln (Fasciola hepatica) wachsen die Parasiten in den größeren Gallengängen zu Adultwürmern heran.

Der endoskopische Eingriff mittels ERC und Dormiakörbchendurchzug kann die Gallengänge wieder frei machen; zusätzlich muss mit Antihelminthika behandelt werden.

62.3.11

Benigne Gallengangstumoren

•

Gallengangssystem, Abflussstörungenbenigne GallengangstumorenGallengangstumoren, benigneBenigne Gallengangstumoren sind äußerst selten. Bei duktalen Gallengangsneoplasien muss daher eine sorgfältige histologische Dignitätsklärung durch zahlreiche intraduktale Biopsien erfolgen.
•

Adenomatöse Gallengangsverlegungen aufgrund von Papillenadenomen sind demgegenüber häufiger. In diesen Fällen sind die endoskopische Adenomabtragung mit vorübergehender Prothesenversorgung oder – falls diese nicht in toto möglich ist – eine operative Sanierung indiziert.

62.4

Chirurgische Therapie

Als Faustregel gilt

•

Gallengangssystem, Abflussstörungenchirurgische TherapienWegweisend für jeden Therapiealgorithmus ist die Klärung der Dignität der Gallengangsstenose.
•

Im Falle einer malignen Stenose erfolgt dann die Klärung, ob eine kurative Resektion möglich erscheint.

Choledocholithiasis

Gallengangssystem, AbflussstörungenCholedocholithiasisCholedocholithiasisDie Choledocholithiasis ist als benigne Ursache einer Gallenabflussstörung die Domäne der endoskopischen Therapie. Dennoch gibt es in der Literatur chirurgische Zentren mit großer Expertise in der laparoskopischen Chirurgie, welche die laparoskopische Cholezystektomie simultan mit einer Cholangiographie und Choledochusrevision als ein effektives Verfahren favorisieren. Die laparoskopische Cholezystektomie mit simultaner Cholangiographie ist jedoch sehr zeitaufwendig und Bedarf einer speziellen Technik. Die intraoperative Cholangiographie hat hierbei bezüglich der Diagnose Choledocholithiasis die gleiche Sensitivität und Spezifität wie die MRCP und die Endosonographie.

Benigne Stenosen

Gallengangssystem, Abflussstörungenbenigne StenosenEchte benigne Gallengangsstenosen sind zu etwa 60% auf eine laparoskopische Cholezystektomie zurückzuführen.

•

Endoskopisch therapierefraktäre Stenosen ergeben sich häufiger bei langstreckigem Verlauf nach Cholezystektomie, Multiplizität oder intrahepatischer Lage. Wie oben aufgeführt sind diese die Domäne der endoskopischen Therapie. Eine frühere oder gleichzeitig bestehende Gallengangsleckage nach Cholezystektomie mit lokaler Peritonitis stellt dabei einen Sonderfall dar, der sowohl nach primär chirurgischer als auch nach primär endoskopischer Therapie mit einer erhöhten Rate von Restenosierungen einhergeht. Daher ist bei einer Leckage die frühe Verlegung des Patienten in ein hepatobiliäres Zentrum und dort ggf. auch die frühzeitige Anlage einer Hepatikojejunostomie vor Entwicklung einer Peritonitis anzustreben.
•

Stenosen der extra- und intrahepatischen Gallenwege stellen auch ein häufiges Problem nach Lebertransplantation dar. Während bei Kindern hier häufiger die chirurgische Intervention mit sehr guten Ergebnissen bevorzugt wird (meistens Probleme der Anastomose selbst), ist nach Lebertransplantation bei Erwachsenen die ERC mit Dilatation und ggf. Stenteinlage auch hier die Therapie der ersten Wahl.
•

Bei filiformen refraktären Stenosen nach Lebertransplantation mit rezidivierenden Cholangitiden sollte die Anlage einer Hepatikojejunostomie mit dem Patienten besprochen werden.

Randomisierte Vergleichsstudien zur Effektivität der endoskopischen Dilatation gegenüber der chirurgischen Resektion bei benignen Gallengangsstenosen liegen nicht vor. In retrospektiven Analysen wurde eine vergleichbare Rate von Rezidivstenosen beschrieben. Diese Studien unterliegen aber einem Bias bezüglich der Indikationsstellung, da häufig die chirurgische Intervention nach nicht erfolgreicher endoskopischer Therapie durchgeführt wurde. Wesentliche Variablen der Verfahrenswahl bei benignen Stenosen sind ihre Lokalisation, Morphologie, Genese, der zeitliche Verlauf und die Prognose.

Bei der Therapiewahl muss das Risiko von Rezidiven oder sogar einer Progression bis zur Ausbildung einer sekundär biliären Zirrhose unter rezidivierenden Cholangitiden nach langwieriger endoskopisch-interventioneller Therapie ohne ausreichende Drainage mit der Morbidität einer frühzeitigen chirurgischen Intervention abgewogen und dem Patienten erläutert werden.

Maligne Tumoren

Gallengangssystem, Abflussstörungenmaligne TumorenDie häufigsten Tumorentitäten, die mit einer Gallenabflussstörung einhergehen, sind das zentrale Gallengangskarzinom, Gallenwegskarzinome, das Gallenblasenkarzinom und Tumoren im Pankreaskopfbereich. Selten können auch Lymphknotenmetastasen den Galleabfluss behindern. Zur Therapie der Tumoren der Gallenwege: Kap. 63.

62.5

Kasuistik

Anamnese

Eine 48-jährige Patientin, bei der Gallenblasensteine bekannt sind, wird wegen biliärer Koliken stationär aufgenommen.

Diagnostik

Erhöhte Cholestaseenzyme und ein sonographisch erweiterter Ductus choledochus (> 10 mm) sprechen für simultane Gallengangs- und Gallenblasensteine.

Therapie

Die Patientin wird zunächst einer endoskopischen retrograden Cholangiographie (ERC) mit endoskopischer Papillotomie (EPT) und vollständiger Steinextraktion zeitnah zugeführt, gefolgt von einer komplikationslosen laparoskopischen Cholezystektomie zwei Tage nach der ERC nach fast vollständiger Normalisierung der Cholestaseparameter.

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