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B978-3-437-22107-1.50453-2

10.1016/B978-3-437-22107-1.50453-2

978-3-437-22107-1

AIDS (HIV-Infektion) – psychiatrisch-psychosomatische Aspekte

M. Schifferdecker

Kernaussagen

  • Psychische Störungen bei AIDS-Patienten stellen In der Regel Mischbilder mit unterschiedlichen reaktiven und hirnorganischen Anteilen dar.

  • Depressive Störungen sind im Wesentlichen zu behandeln wie bei Nicht-HIV-Patienten. Allerdings sollte sowohl der körperliche Befund als auch die antivirale Therapie bei der Wahl des Medikaments berücksichtigt werden.

  • Bei psychotischen Symptomen sollten wegen der erhöhten Gefahr von Nebenwirkungen bei HIV-Patienten atypische Neuroleptika bevorzugt werden.

  • Delirante Zustände sind bei HIV-Patienten häufig und meist multifaktoriell, die Behandlung entspricht der jeweiligen Ursache.

  • Ein komplexes klinisches Syndrom ist die AIDS-Demenz, für die es keine spezifische Therapie gibt.

  • Unruhe und Angst können in jedem Stadium der Erkrankung auftreten und sollten unbedingt supportiv psychotherapeutisch, gegebenenfalls auch medikamentös behandelt werden.

  • Eine notwendige Schmerztherapie erfolgt zunächst mit niederpotenten kurz wirkenden Narkoanalgetika.

  • Eine Psychotherapie sollte generell als indiziert betrachtet werden, wobei es nicht möglich ist, bestimmte Ausrichtungen generell zu empfehlen.

Vorbemerkungen

Fortschritte in der Therapie haben zu einer deutlichen Verlängerung der Überlebenszeit HIV-Infizierter geführt. Dies erhöht wiederum die Inzidenz psychiatrisch-psychosomatischer Störungen. Hierzu zählen neben der seelischen Auseinandersetzung mit der Infektion,
  • exogene Syndrome durch den direkten Befall des ZNS als Folge typischer Begleiterkrankungen (> S 7.3 AIDS (HIV-Infektion) – neurologische Aspekte) oder

  • Nebenwirkungen der antiviralen Medikation.

Da nicht zuletzt das psychische Wohlbefinden die Lebensqualität der Betroffenen in dieser Zeit bestimmt, ist eine adäquate psychiatrisch-psychosomatische Behandlung von nicht zu unterschätzender Bedeutung.

Diagnostische Voraussetzungen

Besonders im fortgeschrittenen Stadium der Erkrankung treten in der Regel Mischbilder aus reaktiven, hirnorganischen und auch persönlichkeitsbedingten Anteilen auf. In der Therapie ist dies glücklicherweise von untergeordneter Bedeutung, da die meisten Psychopharmaka symptom- und nicht krankheitsspezifisch wirken.
Trotzdem sollte eine möglichst genaue Differenzialdiagnose der jeweiligen Störungen selbstverständlich sein.

Medikamentöse Therapie

Grundsätzlich gilt für die Behandlung HIV-Infizierter mit Psychopharmaka die aus der Gerontopsychiatrie bekannte Regel: “Start low and go slow.”

Als Faustregel gilt:

Wegen erhöhter Gefahr von Neben- und Wechselwirkungen– nicht erst bei Multimorbidität – sollte einschleichend und niedriger als üblich dosiert werden.

Depressive Symptome

Das Regime einer antidepressiven Therapie HIV-Infizierter unterscheidet sich nicht grundsätzlich vom üblichen Vorgehen. Die meisten doppelblind kontrollierten Studien wurden mit selektiv wirkenden Serotonin-Wiederaufnahmehemmern(SSRI) durchgeführt mit Responseraten von 50–75%. Auch Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer(SNRI), Mirtazapin(Remergil®) und selektiv wirkende MAO-Hemmer wie Moclobemid (Aurorix®) sind in der Behandlung depressiver Störungen bei HIV-Infizierten erfolgreich eingesetzt worden. Wechselwirkungen durch Enzyminduktion oder -inhibition sind bei der Kombination einer antiretroviralen Therapie und Gabe von Fluoxetin (Fluctin®), Paroxetin (Seroxat®) und Sertralin (Zoloft®) beobachtet worden.
  • Begonnen werden sollte mit der niedrigstmöglichen Dosierung und die Dosis sollte nur etwa alle 3–5 d gesteigert werden.

  • Die therapeutische Dosis liegt bei etwa ⅔ der Standarddosis.

  • Ungefähr 3–4 Mon. nach Remission kann vorsichtig reduziert werden.

Eine erhöhte hämatopoetische Toxizität von Antidepressiva bei HIV-infizierten Patienten ist bisher nicht beobachtet worden.

Als Faustregel gilt

Neben dem psychopathologischen Bild sollten auch der körperliche Befund und mögliche Wechselwirkungen mit einer antiretroviralen Therapie die Wahl des Antidepressivums bestimmen.

Je nach körperlichem Befund kann trotz stärkerer Nebenwirkungen auch die Gabe eines trizyklischen Präparats sinnvoll sein.
  • Bei lethargischen Patienten mit einer Lungenaffektion kann ein aktivierendes Antidepressivum (z. B. Desipramin [Pertofran®]) zu einer Verbesserung der Atmungsbewegungen führen,

  • bei agitierten Patienten mit gastrointestinalen Störungen kann ein sedierendes Antidepressivum (z. B. Trimipramin [Stangyl®]) gegen eine Diarrhö wirken.

Psychostimulanzien
Psychostimulanzien wirken nicht im engeren Sinn antidepressiv, sondern vorwiegend gegen die depressive Apathie. Bevorzugt wird Methylphenidat (Ritalin®) wegen der kurzen Halbwertszeit.
  • Begonnen werden sollte mit 5 mg/d.

  • In der Regel werden Dosen von weniger als 3 × 10 mg/d benötigt, 120 mg/d sollten nicht überschritten werden.

  • Die Erhaltungsdosis liegt bei 10 mg/d.

Ohne Toleranzentwicklung oder Abhängigkeitserscheinungen kann die Behandlung auch über Monate fortgeführt werden.
Benzodiazepine
Benzodiazepine wirken bei depressiven Patienten überwiegend durch ihren anxiolytischen Effekt. Mittel der Wahl ist daher auch Alprazolam (z. B. Tafil®).
  • Beginnend mit 0,5–1,0 mg/d kann – auch abhängig von der Sedierung – auf bis zu 3–10 mg/d gesteigert werden.

Eine Langzeitbehandlung mit Benzodiazepinen unterliegt den üblichen Beschränkungen. Bei Lungeninfektionen sind Benzodiazepine wegen der Gefahr einer Atemdepression mit größter Zurückhaltung zu geben.
Stimmungsstabilisierende Medikation

CAVE

! Bei der stimmungsstabilisierenden Behandlung mit Lithium (z. B. Hypnorex ret® oder Quilonum ret®) können toxische Symptome schon bei sonst als therapeutisch geltenden Blutspiegeln auftreten.

Neben der Gefahr toxischer Symptome ist es bei gastrointestinalen Störungen häufig schwierig, einen konstanten therapeutischen Blutspiegel für Lithium zu erreichen. Als Alternative bieten sich daher Carbamazepin (z. B. Tegretal®) und Valproinsäure (z. B. Ergenyl®) an.

Psychotische Symptome

Zur Gabe von Neuroleptika bei HIV-Infektion liegen bisher praktisch keine Doppelblind-Studien vor. Open-Label-Studien haben jedoch gezeigt, dass HIV-positive Patienten auf Neuroleptika ebenfalls empfindlicher reagieren als Nichtinfizierte, schwere Nebenwirkungen (Dyskinesien, maligne neuroleptische Syndrome) sind häufiger, vermutlich wegen der Mittelhirnaffektion durch das Virus.
Aus diesem Grund ist die Gabe eines sog. atypischen Neuroleptikums prinzipiell vorzuziehen, z. B.
  • Clozapin (Leponex®),

  • Olanzapin (Zyprexa®),

  • Risperidon (Risperdal®),

  • Benperidol (Solian®),

  • Quetiapin (Seroquel®) oder

  • Aripiprazol (Abilify)®).

Auch bei diesen Medikamenten ist eine mögliche Wechselwirkung mit einer antiretroviralen Therapie zu beachten. Ein ausreichender Wirkungseintritt wird in der Regel schon bei V der Standarddosierung erreicht. Wird dies beachtet, ist insgesamt eine Behandlung mit Neuroleptika sinnvoll und erfolgreich.

Delirante Zustände

Als Faustregel gilt:

Ein Delir ist bei HIV-infizierten Patienten besonders häufig und fast immer multifaktorieller Ätiologie.

Die Therapie besteht kausal in der Suche und Beseitigung möglicher Ursachen. Zusätzliche Medikamente mit Beeinträchtigung des Hirnstoffwechsels sollten vermieden werden.
  • Als Standardtherapie gilt in üblicher Dosierung die Gabe von Clomethiazol (Distraneurin®) bei alkohol-, drogen- oder medikamenteninduziertem Delir oder

  • Melperon (Eunerpan®) bei Delir infolge der schweren Allgemeinkrankheit, notfalls ergänzt durch ein hochpotentes Neuroleptikum, z. B. Haloperidol (Haldol-Janssen®).

  • Bei sehr agitierten Patienten hat sich die intravenöse Kombination von Haloperidol und Lorazepam (Tavor®) unter EKG-Kontrolle als wirkungsvoll erwiesen.

Auf die Nebenwirkungen der Neuroleptika und die Gefahr einer Atemdepression ist zu achten.

AIDS-Demenz

Die AIDS-Demenz ist nicht unitäre Folge einer Hirnstörung, sondern ein komplexes klinisches Syndrom. Eine eigentliche Demenztherapie existiert daher nicht, auch nicht mit den in der Behandlung der Alzheimer-Demenz erfolgreichen Acetylcholinesterasehemmern.
Die Behandlung richtet sich nach der Behandlung der Grunderkrankung AIDS.
Dennoch wurde in Einzelfällen über zeitlich begrenzte Therapieerfolge mit Psychostimulanzien (z. B. Methylphenidat [Ritalin®]) berichtet.

CAVE

! Die Gefahr deliranter Zustände bei fortgeschrittenem Krankheitsprozess als Folge einer Therapie mit Psychostimulanzien dürfte hoch sein.

Unruhe und Angst

Unruhe und Angst können in jedem Stadium der Erkrankung auftreten, eine vorbestehende Angststörung kann durch die Erkrankung exazerbieren.

Als Faustregel gilt:

Eine supportive (psychotherapeutische) Behandlung ist in jedem Fall indiziert.

Falls zusätzlich zur psychotherapeutischen Behandlung Benzodiazepine notwendig sind, unterliegt dies den üblichen Beschränkungen. Kurze Halbwertszeit und das Fehlen aktiver Metaboliten machen
  • Lorazepam (Tavor®) und

  • Oxazepam (Adumbran®)

zu Mitteln der 1. Wahl.
Bei chronischen Angstzuständen bietet sich eine Behandlung mit anxiolytisch wirksamen Antidepressiva z. B.
  • Venlafaxin [Trevilor®] oder

  • Paroxetin [Seroxat®])

an.

Schmerz

Generell erfolgt die Schmerzbehandlung ähnlich wie bei Karzinompatienten, am besten mit einem niederpotenten kurz wirkenden Narkoanalgetikum wie Pentazocin (Fortral®). Falls notwendig kann auf Hydromorphon (Dilaudid®) zurückgegriffen werden.
Auch bei HIV-Positiven hat sich die Kombinationstherapie von Analgetika mit Antidepressiva (z. B. Duloxetin [Cymbalta®]) oder antidepressiv wirkenden mittelpotenten Neuroleptika (z. B. Melperon [Melperon-ratiopharm®]) bewährt.
Bei Deafferenzierungsschmerz sind Antikonvulsiva wie
  • Carbamazepin (Tegretal®),

  • Valproinsäure (Ergenyl®) und

  • Clonazepam (Rivotril®)

in der üblichen Dosis wirksam.

CAVE

! Die Behandlung mit einer transkutanen elektrischen Nervenstimulation (TENS) kann durch die Immunschwäche zur Reaktivierung einer Herpesinfektion führen.

Psychotherapie mit HIV-Infizierten

Die Auseinandersetzung mit der Erkrankung und insbesondere das deutlich erhöhte Suizidrisiko HIV-Infizierter machen häufig eine Psychotherapie notwendig. Auch die medikamentöse Behandlung psychiatrischer Krankheitsbilder sollte gerade wegen ihrer Multikausalität psychotherapeutisch begleitet werden.
Die Frage, welche psychotherapeutische Ausrichtung indiziert ist, lässt sich nicht generell beantworten. Auch eine Psychotherapie wird letztlich nicht den Krankheits verlauf beeinflussen, sie kann aber zur Lebensqualität der Betroffenen einen wichtigen Beitrag leisten.

Kasuistik

Anamnese
Ein 25-jähriger lediger Medizinstudent mit einer seit zwei Jahren bekannten bisher asymptomatischen HIV-Infektion wird wegen einer Pneumocystis-carinii-Pneumonie in einer medizinischen Klinik aufgenommen und behandelt.
Drei Wochen nach Entfieberung und noch während des Aufenthalts dort tritt unvermittelt eine psychotische Episode in Erscheinung:
  • Der Kranke redet viel und mit lauter Stimme.

  • Die Stimmung ist gehoben.

  • Er fühlt sich geistig produktiv und körperlich stark wie nie.

  • Die ungeheuren Erkenntnisse der Psychoanalyse (er hat ein psychoanalytisches Dissertationsthema) habe er in einer Nacht begriffen.

Als er in der medizinischen Klinik beginnt, auf dem Fußboden kleine Papierhäufchen aufzuhäufen und anzuzünden, wurde dringend die Übernahme in die psychiatrische Klinik erbeten.
Hier bietet sich das Bild einer
  • Überwachheit mit gesteigerter Aufmerksamkeit,

  • verstärktem Zufluss an Gedanken, Einfällen und Vorstellungen und starker Ablenkbarkeit,

  • beschleunigtem Denktempo, Redefluss und dem

  • subjektiven Erleben, durch alles einen letzten Durchblick erhalten zu haben.

  • Die Stimmung wechselt rasch und abrupt zwischen Hochgefühl mit einzelnen Größenideen, empfindsamer Gereiztheit und einfühlbarer Niedergedrücktheit mit eingestreuter Selbstvergegenwärtigung der eigenen Situation.

  • Eine durchgängige Einsicht in die psychotische Krankheit und die dadurch notwendige Behandlung fehlen ebenso wie Wahnoder Sinnestäuschungen.

Weiterer Verlauf
Das auf den ersten Blick “manische Bild” wirkt auf den zweiten Blick doch nicht vollständig, da das Stimmungshoch immer wieder unterbrochen wird durch eine minutenweise auftretende Verzweiflungsstimmung. Inhaltlich treten in verschiedenster Form eine ekstatische Selbstüberhöhung und eine ebenso maßlose Todesangst in Erscheinung: Der Patient liest in einem Büchlein mit Gedanken von Albert Schweitzer. Dessen Formulierungen kommentiert er jeweils mit ja und “Che”. “Che” sei ghanaisch für ja. Auf die letzte Seite des Buches schreibt er dann seine eigenen Gedanken über die Zukunft der Welt in den nächsten 15 Jahren. Es sind Sintflutgedanken. Bald würden alle Regionen der Erde, insbesondere aber Mitteleuropa, von Wasser, dem Urelement, überschwemmt sein.
Therapie
Unter Behandlung mit Quetiapin und Lorazepam kommt es zu einer schrittweisen Remission des psychotischen Bilds, sodass nach zwei Wochen psychotherapeutische Sitzungen möglich werden. Hierin geht es um die Todesangst im Zusammenhang mit seiner Infektion, aber auch um das Thema, dass er einerseits anlässlich der Pneumonie erstmalig sein Geheimnis der HIV-Infektion seinen nächsten Mitmenschen mitteilen musste, andererseits aber die Infektion eben auch nicht mehr geheim zu halten brauchte.
Bei einer psychiatrischen Nachuntersuchung vier Wochen nach der Entlassung waren Zeichen einer Psychose nicht mehr erkennbar.

LITERATUR

Hill and Lee, 2013

L. Hill K.C. Lee Pharmacotherapy Considerations in Patients with HIV and Psychiatric Disorders: Focus on Antidepressants and Antipsychotics The Annals of Psychotherapy 47 2013 75 90

Norton, 2000

J. Norton The neuropsychiatric symptoms of AIDS The American journal of psychiatry 157 12 2000 2059 2060

Vitiello and Stover, 1996

B. Vitiello E.S. Stover Psychopharmacology in HIV-positive patients: research perspectives Psychopharmacology bulletin 32 3 1996 293 297

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