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B978-3-437-22107-1.50184-9

10.1016/B978-3-437-22107-1.50184-9

978-3-437-22107-1

Akute Darmblutung – Chirurgische Therapie

U. Pankratius

K. Thurau

N. Senninger

Kernaussagen:

  • Die operative Therapie der akuten Darmblutung ist mittlerweile einzelnen Notfallsituationen vorbehalten.

  • Die Operationsindikation ergibt sich aus der fortgesetzten hämodynamischen Instabilität mit einem Transfusionsbedarf von ≥ 6 Erythrozytenkonzentraten in 24 Stunden bei gleichzeitig frustraner konventioneller Lokalisationsdiagnostik und/oder frustranen Versuchen der konventionellen Blutstillung.

  • Das operative Vorgehen ist von der Lokalisation der Schädigung abhängig.

Vorbemerkungen: Indikation

Da bei ca. 90 % der Patienten mit einer intestinalen Blutung dieselbe endoskopisch lokalisiert und bei bis zu ca. 70% entweder endoskopisch oder angiographisch-interventionell gestillt werden kann, ist die operative Therapie der akuten Darmblutung heutzutage nur einzelnen Notfallsituationen Vorbehalten.
  • Die Operationsindikation ergibt sich aus der fortgesetzten hämodynamischen Instabilität mit einem Transfusionsbedarf von ≥ 6 Erythrozytenkonzentraten in 24 Stunden bei gleichzeitig frustraner konventioneller Lokalisationsdiagnostik und/oder frustranen Versuchen der konventionellen Blutstillung.

Allgemeine Operationsprinzipien

Intraoperative Blutungslokalisation

Die Herausforderung der chirurgischen Therapie intestinaler Blutungen besteht, neben der operativen Sanierung einer bekannten Blutungsquelle, vor allem in der exakten Lokalisation einer unklaren Blutung.
  • Der Stellenwert der intraoperativen Endoskopie zur Blutungslokalisation kann anhand der Literatur lediglich aufgrund positiver Erfahrungsberichte beurteilt werden.

  • Eine weitere Möglichkeit zur Eingrenzung der Blutungsquelle ist die Segmentierung des ausgestreiften Darms mittels weicher Darmklemmen und anschließender Kontrolle auf eine (blutungsbedingte) Volumenzunahme des betroffenen abgeklemmten Darmsegments. Alternativ kann der Darm abschnittsweise eröffnet und inspiziert werden, umso die Blutung einzugrenzen.

Resektionsverfahren

  • Ist die Blutungsquelle bereits bekannt oder kann sie intraoperativ ausfindig gemacht werden, besteht die Therapie in der gezielten Segmentresektion des betroffenen Darmabschnitts, ggf. mit Stomaanlage.

  • Kann auch intraoperativ die Blutung nicht lokalisiert werden, so empfiehlt sich die Segmentierung des Darmes durch die Anlage mehrerer Stomata, damit bei Rezidivblutungen eine grobe Lokalisation derselben möglich ist und zudem ein erleichterter endoskopischer Zugang besteht.

  • Obsolet sind die „blinde” Segmentresektion eines Darmabschnitts und auch – entgegen einer englischsprachigen Leitlinie – die subtotale Kolektomie auf einen obskuren Verdacht hin, da diese Maßnahmen mit einer hohen Rezidivblutungsrate von bis zu 75% und damit deutlich erhöhter Mortalität verknüpft sind.

Operationsergebnisse

Eine Notfalloperation ist bei 10–25% der Patienten mit akuter Darmblutung indiziert und geht der aktuellen Literatur zufolge im Vergleich zur Gesamtmortalität intestinaler Blutungen (2–5%) mit einer deutlich erhöhten Mortalität (10–50%) einher.
Risikofaktoren sind
  • Kreislaufschock des Patienten bei Aufnahme,

  • perioperativer Blutbedarf von ≥ 6 Erythrozytenkonzentraten in 24 Stunden,

  • Alter des Patienten,

  • Komorbiditäten sowie

  • das Auftreten von Rezidivblutungen.

Literatur

Braden and Caspary, 2003

B Braden W.F. Caspary Akute untere Gastrointestinalblutung, Diagnostik und Management Internist 44 2003 503 541

Hoedema and Luchtefeld, 2005

R.E. Hoedema M.A. Luchtefeld The management of lower gastrointestinal hemorrhage Dis Colon Rectum 48 2005 2010 2024

Klar et al., 2006

E Klar M Stöwhas T Foitzik Chirurgische Therapiekonzepte bei unterer gastrointestinaler Blutung Chirurg 77 2006 133 138

Lee et al., 2009

J Lee T.W. Costantini R Coimbra Acute lower gastrointestinal bleeding for the acute care surgeon: current diagnosis and management Scand J Surg 98 2009 135 142

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