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B978-3-437-24950-1.00054-8

10.1016/B978-3-437-24950-1.00054-8

978-3-437-24950-1

Abb. 54.1

Management der akuten Darmblutung (nach Labenz, 2014). [F851-002] ÖGD = Ösophagogastroduodenoskopie.

Akute Darmblutung – internistische Aspekte

F. Tacke

  • 54.1

    Vorbemerkungen417

  • 54.2

    Diagnostik und internistische Therapie417

Kernaussagen

  • Darmblutung, akuteBei der akuten Darmblutung stehen lebensrettende Maßnahmen (Kreislaufstabilisierung, Transfusionen, Atemwegssicherung) vor jeder spezifischen Diagnostik und therapeutischen Interventionen.

  • Leitsymptom der unteren (Dickdarm) und der selteneren mittleren (Dünndarm) Blutung ist die Hämatochezie.

  • Untersuchungsmethode der Wahl für Dickdarm und terminales Ileum ist die Koloskopie. Im Notfall kann dabei auf die Darmsäuberung verzichtet werden. Bei schwerer Blutung (Kreislaufinstabilität, Transfusionsbedarf) ist auch eine Gastroskopie obligat.

  • Anorektale Erkrankungen wie Hämorrhoidalblutung und chronisch-entzündliche Darmerkrankungen lassen sich mithilfe der Rektoskopie erkennen.

  • Die Dünndarmuntersuchung ist mittels Kapsel- oder Ballonendoskopie sowie mit Bildgebung (CT, MRT) möglich. Die Kapselendoskopie dient vor allem der Lokalisation chronischer Blutungsquellen.

  • Bei fortdauernder massiver Blutung ist die (CT-)Angiographie mit (super-)selektiver Embolisation oder eine chirurgische Intervention indiziert.

Vorbemerkungen

Die akute gastrointestinale Blutung ist ein häufiger und potenziell lebensbedrohlicher Notfall in der konservativen und operativen Medizin. Die obere gastrointestinale Blutung mit Blutungsquelle im Ösophagus, Magen oder Duodenum vor dem Treitz-Band hat eine Inzidenz von 116–172/100.000/J. und weist eine Letalität von bis zu 3−14% auf. Die untere gastrointestinale Blutung mit Lokalisation zwischen Treitz-Band und Anus tritt mit 21/100.000/J. deutlich seltener auf und hat eine niedrigere Letalität von bis zu 3,6%.
Darmblutung, akuteHämatochezieLeitsymptom der unteren (Dickdarm) und der selteneren mittleren (Dünndarm) Blutung ist die Hämatochezie (auch Blutstuhl oder Rektalblutung).
Die häufigsten Ursachen im Dünndarm sind Angiodysplasien, Erosionen und Ulzera. Seltener sind Tumorerkrankungen, Divertikel oder Varizen.
Die häufigsten Blutungsquellen im Kolon sind Divertikel, Angiodysplasien, entzündliche/ischämische Darmerkrankungen, Neoplasien und anorektale Erkrankungen.
Als auslösende oder begünstigende Faktoren wirken Thrombozytenaggregationshemmer, Vitamin-K-Antagonisten, orale Antikoagulanzien oder nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR). Nicht beeinflussbare Risikofaktoren sind höheres Lebensalter, Kolondivertikel und schwere Begleiterkrankungen, insbesondere koronare Herzkrankheit und chronische Niereninsuffizienz.

Diagnostik und internistische Therapie

Cave

  • !

    Lebensrettende Maßnahmen stehen vor jeder Diagnostik und spezifischen therapeutischen Interventionen.

Darmblutung, akuteDiagnostikDie Sofortdiagnostik konzentriert sich auf Vitalzeichen, Notfalllabor, EKG und rektale Untersuchung. In Abhängigkeit von der klinischen Präsentation sind lebensrettende Sofortmaßnahmen einzuleiten. Dazu zählen:
  • Intensivmedizinische Überwachung,

  • Kreislaufstabilisierung mit Volumensubstitution und ggf. Katecholamine/Vasopressoren,

  • Sicherung der Atemwege,

  • Transfusion von Blutprodukten und

  • Ausgleich von Gerinnungsstörungen.

Als Transfusionstrigger wird ein Hb-Wert von 7 g/dl (Ziel Hb > 8 g/dl) angesehen.
Ösophagogastroduodenoskopie
Ösophagogastroduodenoskopie (ÖGD)Darmblutung, akuteÖsophagogastroduodenoskopie (ÖGD)Bei jeder Darmblutung, besonders wenn sie zu hämodynamischen Veränderungen geführt hat, muss an eine Blutungsquelle im oberen Gastrointestinaltrakt gedacht werden. Wenn diese nicht ganz sicher auszuschließen ist, wird die Ösophagogastroduodenoskopie (ÖGD) als nächste Maßnahme durchgeführt (Abb. 54.1).

Cave

  • !

    Bei schwerer Blutung und Hämatochezie muss eine obere gas-trointestinale Blutung ausgeschlossen werden.

Koloskopie
Darmblutung, akuteKoloskopieFür die klinisch evidente untere gastrointestinale Blutung sollte eine KoloskopieKoloskopie nach adäquater Vorbereitung erfolgen. Die Dringlichkeit orientiert sich an der klinischen Situation.
Bei akuter Situation kann auf eine Darmsäuberung verzichtet werden, was allerdings die Untersuchung erschweren kann. Dann ist aber meistens zumindest eine Sigmoidoskopie möglich, welche z. B. bei Divertikelblutungen die Blutungsquelle oftmals lokalisieren kann.
Proktorektoskopie
Darmblutung, akuteProktorektoskopieBei V. a. anorektale Blutungsquelle sollte eine ProktorektoskopieProktorektoskopie vorgeschaltet werden. Die Rektoskopie ist ohne Vorbereitung möglich. Mit ihr lassen sich anorektale Erkrankungen wie Hämorrhoidalblutung und chronisch-entzündliche Darmerkrankungen erkennen. Diese Erkrankungen bluten meist nicht lebensbedrohlich. Eine Hämorrhoidalblutung kann aber eine Unterspritzung oder Umstechung erforderlich machen.
Endoskopische Blutstillung
Blutstillung, endoskopischeDarmblutung, akuteBlutstillung, endoskopischeDie endoskopischen Blutstillungsverfahren gleichen prinzipiell denen bei oberer Gastrointestinalblutung (Injektion, Thermokoagulation, Clip-Applikation, topische Substanzen wie Hämospray®).
  • Divertikelblutung: Eine endoskopische Diagnostik und ggf. Therapie sollten bei V. a. Kolondivertikelblutung nach Darmlavage erfolgen. Zur endoskopischen Hämostase einer akuten Divertikelblutung sollten primär Injektionsfahren und mechanische Verfahren (z. B. Hämoclip) angewandt werden.

  • Blutung während/nach endoskopischer Resektion (Postpolypektomie, EMR, ESD): Zur endoskopischen Therapie können Injektionsverfahren, thermische Verfahren und mechanische Verfahren (Clips, Endoloop) zum Einsatz kommen.

  • Tumorblutung: Zur endoskopischen Therapie von Blutungen aus gastrointestinalen Tumoren können thermische Verfahren Anwendung finden.

Cave

  • !

    Es stehen verschiedene effektive endoskopische Blutstillungstechniken (Metallclips, Injektionstherapie, Thermokoagulation, topische Substanzen) zur Verfügung.

Dünndarmuntersuchung
Darmblutung, akuteDünndarmuntersuchungWenn keine Blutungsquelle im Kolon gefunden wird, ist eine DünndarmuntersuchungDünndarmuntersuchung erforderlich. Der Dünndarm ist der Diagnostik und Therapie in den letzten Jahren besser zugänglich geworden. Die Dünndarmblutung führt seltener zu akuten Notfallsituationen.
Zur Untersuchung des Dünndarms bei klinisch eindeutiger oder okkulter Blutung stehen das CT, MRT und die Kapselendoskopie zur Verfügung. CT- und MRT-Enterographie sollten primär eingesetzt werden, wenn eine Dünndarmstenose vermutet wird. Die Kapselendoskopie kann zur Lokalisation der Blutungsquelle eingesetzt werden. Allerdings ist eine therapeutische Intervention nicht möglich. Ihre Stärke liegt im Nachweis der Ursachen chronischer Blutverluste (z. B. Angiodysplasien, chronische Entzündungen, Dünndarmtumoren).
Mit der Ballonendoskopie (als Einfach- oder Doppelballon) stehen alle endoskopischen Blutstillungsverfahren zu Verfügung. Sie hat die intraoperative Endoskopie weitgehend abgelöst, ist allerdings nicht überall verfügbar.

Cave

  • !

    Bei anhaltender schwerer Blutung sollten angiographische Verfahren oder eine chirurgische Intervention erwogen werden.

Angiographie/CT-Angiographie
Eine Angiographie ist bei fortdauernder massiver Blutung indiziert, wenn die Blutungsquelle nicht identifiziert werden konnte. Gegebenenfalls kann unter der Angiographie eine Heparin-Provokation zur Identifikation der Blutungsquelle erwogen werden. Während des Eingriffs kann auch eine Therapie in Form einer (super-)selektiven Embolisation erfolgen.
Markierte Erythrozyten
Auch mithilfe von 99mTe-markierten Erythrozyten kann eine aktive Blutung nachgewiesen werden. Das Blutungsareal lässt sich aber nur in etwa 50% der Fälle exakt angeben.
Sonstiges
Bei fortbestehender oder rezidivierender bzw. unstillbarer Blutung kann eine Operation nötig sein, auch wenn die Blutungsquelle nicht exakt identifiziert und lokalisiert werden konnte. In solchen Fällen können die intraoperative Koloskopie mit Enteroskopie hilfreich sein.

Weiterführende Literatur

ASGE Standards of Practice Committee et al., 2014

ASGE Standards of Practice Committee S.F. Pasha The role of endoscopy in the patient with lower GI bleeding Gastrointest Endosc 79 2014 875 885

Denzer et al., 2015

U. Denzer U. Beilenhoff S2k-Leitlinie Qualitätsanforderungen in der gastrointestinalen Endoskopie Z Gastroenterol 2015

Gerson et al., 2015

L.B. Gerson J.L. Fidler ACG Clinical Guideline: Diagnosis and Management of Small Bowel Bleeding Am J Gastroenterol 110 2015 1265 1287

Gralnek et al., 2015

I.M. Gralnek J.M. Dumonceau Diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline Endoscopy. 47 47 10 2015 a1 a46

Koch et al., 2013

A. Koch L. Buendgens Ursachen, patientenspezifische Risikofaktoren und prognostische Indikatoren bei akuter gastrointestinaler Blutung und intensivmedizinischer Therapieindikation: Eine retrospektive Untersuchung der Jahre 1999–2010 Med Klin Intensivmed Notfmed 108 2013 214 222

Labenz, 2014

J. Labenz Divertikelblutung Chirurg 85 2014 314 319

Villanueva et al., 2013

C. Villanueva A. Colomo Transfusion strategies for acute upper gastrointestinal bleeding N Engl J Med 368 2013 11 21

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