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B978-3-437-22107-1.50145-X

10.1016/B978-3-437-22107-1.50145-X

978-3-437-22107-1

Diagnostisch-therapeutische Sequenz bei klinisch unterschiedlicher Blutungssituation.

Klassifikation der Blutungsaktivität der akuten Magenblutung nach Forrest.

Tabelle 1
Klassifikation Blutung spontane Re-Blutungsrate [%]
Forrest I aktiv
Forrest la • spritzend 90
Forrest Ib • sickernd 30
Forrest II Stigmata einer vorausgegangenen Blutung
Forrest IIa • sichtbarer, nicht blutender Gefäßstumpf 50
Forrest IIb • adhärentes Koagulum 20
Forrest IIc • Hämatinbelag < 5
Forrest III Ulkus mit gereinigtem Grund und ohne Blutungsstigmata < 5

Akute Magenblutung

Innere Medizin:

D. Domagk

(D. D.)

W. Domschke

(W. D.) Chirurgie:

J.P. Hölzen

(J. P. H.)

M.G. Laukötter

(M. G. L.)

M. Brüwer

(M. B.)

Kernaussagen

  • Bei akuter Magenblutung ist nach Kreislaufstabilisierung die Ösophagogastroduodenoskopie die wichtigste notfalldiagnostische Maßnahme.

  • Lässt sich der Kreislauf nicht stabilisieren – „katastrophale” Blutung – muss der Patient umgehend chirurgisch versorgt werden.

  • Bei blutenden Ösophagusvarizen ist jedoch der nicht-chirurgischen Therapie mit Tamponade, Sklerosierung bzw. Ligatur der Vorzug zu geben.

  • Bei frustraner endoskopischer Hämostase kann u.U. mittels interventioneller Radiologie durch selektive angiographische Katheterisierung das blutende Gefäß lokalisiert und embolisiert werden.

  • Die Endoskopie kann nicht nur der Diagnose dienen, sondern bietet verschiedene therapeutische Möglichkeiten, so etwa Injektionstherapie, Behandlung mit Fibrin- oder Gewebekleber, Anlage von Metall-Clips oder Koagulationstherapie.

  • Spritzende arterielle Ulkusblutungen sind eine absolute Indikation zur Sofortoperation. Eventuell kann aber eine endoskopische Blutstillung versucht werden. Sickerblutungen können vorwiegend endoskopisch behandelt werden, allerdings ist ein sichtbares Gefäß am Ulkusgrund eine Risikosituation für Blutungsrezidive.

  • Von Bedeutung ist auch die medikamentöse Behandlung mit Protonenpumpeninhibitoren (PPI), durch die die Rate chirurgischer Eingriffe gesenkt werden konnte.

  • In der dauerhaften Rezidivblutungsprophylaxe ist vor allem die Kontrolle auf eine mögliche Infektion mit Helicobacter pylori angezeigt sowie eine entsprechende Eradikationstherapie bei positivem Befund.

  • Absolute Indikation zur operativen Intervention besteht bei schwersten Blutungen mit hämorrhagischem Schock, bei Perforation, bei endoskopisch primär nicht stillbarer Blutung bzw. bei schwerer Rezidivblutung nach vorangegangener Endoskopie.

  • Im Rahmen der chirurgischen Therapie ist ein limitiertes Verfahren wie die Ulkusexzision oder Umstechung der blutenden Läsion zu bevorzugen. Die Gastrektomie verbleibt als Ultima ratio.

Vorbemerkungen

D. D. und W. D.
Leitsymptome sind
  • Hämatemesis,

  • Meläna bzw.

  • bei starker Blutung Hämatochezie.

Nach Kreislaufstabilisierung ist die Ösophagogastroduodenoskopie als wichtigste notfalldiagnostische Maßnahme durchzuführen. Dabei lässt sich die Blutungsquelle in etwa 95% der Fälle lokalisieren. Häufigste Blutungsquellen sind
  • peptische Läsionen (Erosionen, Ulzera), die etwa 65% aller Fälle ausmachen, gefolgt von

  • Ösophagus- bzw. Fundusvarizen (ca. 20%),

  • Mallory-Weiss-Einrissen (ca. 10%),

  • Magenneoplasien (ca. 4%) und

  • selteneren Läsionen (ca. 1%) wie z.B. Morbus Osler-Rendu-Weber, Ulcus simplex Dieulafoy u.a.

Die Klassifizierung der Blutungsaktivität nach Forrest (Tab. 1) gibt eine nützliche Entscheidungsgrundlage für angemessene therapeutische Maßnahmen.
Blutungen aus Ösophagusvarizen (Kap. G 6) oder Stressläsionen (Kap. E 20) werden an anderer Stelle in eigenen Kapiteln abgehandelt.

Therapieprinzipien

Als Faustregel gilt:

Das harmonische Zusammenspiel zwischen Gastroenterologen und Chirurgen ist für den Erfolg der Behandlung von ausschlaggebender Bedeutung.

Erste therapeutische Zielsetzung ist Kreislaufstabilisierung bzw. Schocktherapie (Abb. 1).
  • Dazu gehört nach Bestimmung von Blutgruppe und globalen Gerinnungsparametern und nach Anlage eines sicheren venösen Zugangs die Transfusion genügender Mengen Blutkonserven bzw. die Infusion von Humanalbumin oder anderer Plasmaexpander.

  • Lässt sich der Kreislauf nicht stabilisieren (sog. „katastrophale” Blutung), muss der Patient umgehend chirurgisch versorgt werden. Gegebenenfalls kann dann bei dem bereits intubierten und narkotisierten Patienten noch unmittelbar präoperativ endoskopiert werden.

  • Eine Ausnahme stellen blutende Ösophagusvarizen dar, da hierbei der nicht-chirurgischen Therapie (Tamponade, Sklerosierung, Ligaturtherapie) praktisch immer der Vorzug zu geben ist.

Bei stabilen Kreislaufverhältnissen kann zunächst die diagnostische Klärung der Blutungssituation (Blutungsquelle, Blutungsaktivität) erfolgen. Dementsprechend wird die Art des therapeutischen Vorgehens bestimmt: konservativ, endoskopisch-operativ bzw. chirurgisch.

CAVE:

  • ! •

    Sinkt der Hämoglobingehalt unter 10 g/dl,

  • verschlechtert sich der Quick-Wert unter 60% oder

  • sind trotz internistischer Therapie mehr als zehn Erythrozytenkonzentrate zur Aufrechterhaltung des Kreislaufs erforderlich,

so steigt die Letalität der chirurgischen Blutstillung auf über 30%.

Aus diesem Grund muss zwischen Gastroenterologen und Chirurgen der richtige Zeitpunkt für die operative Intervention abgestimmt werden.

Bei frustraner endoskopischer Hämostase stellt die interventionelle Radiologie ggf. auch noch vor einem chirurgischen Vorgehen eine wichtige Alternative dar, bei der durch selektive angiographische Katheterisierung das blutende Gefäß lokalisiert und mittels Metallspiralen („Coiling”) embolisiert wird. Allerdings sind für dieses Verfahren eine große Expertise seitens des Radiologen sowie ein erheblicher personeller und apparativer Aufwand erforderlich.
Endoskopie
Da die Endoskopie auch therapeutische Möglichkeiten entwickelt hat (sog. interventionelle Endoskopie), können in den meisten Fällen Diagnostik und Therapie Hand in Hand gehen. Eingang in die klinische Praxis des geübten Endoskopikers bei Therapie der GI-Blutung gefunden haben dabei
  • bei Fundusvarizen die

    • Injektionstherapie

      (Unterspritzung z.B. mit 5–10 ml 1 : 10.000 bzw. 1 : 100.000 verdünntem Adrenalin und gegebenenfalls weiteren 1–3 ml 1%igem Polidocanol, Aethoxysklerol®)

      oder für eine dauerhaftere Wirkung

    • Fibrin- (Thrombin/Fibrinogen, z.B. Tissucol®) bzw. Gewebekleber (v.a. Cyanoacrylat, z.B. Histoacryl®);

  • bei Nachweis eines Gefäßstumpfes die Anlage von Metall-Clips (sog. Hämoclips);

  • die Koagulationstherapie mittels

    • Argon-Plasma-Koagulation (APC),

    • Elektro-Hydro-Thermosonden-Koagulation oder aber

    • Laser-Photokoagulation.

Die verschiedenen endoskopisch-therapeutischen Verfahren unterscheiden sich hinsichtlich ihrer Eignung für den mobilen Einsatz, ihres Handhabungskomforts und ihrer Anschaffungs-/Wartungskosten.
Weitere Behandlung
Nach erfolgter Blutstillung ist das routinemäßige Legen einer Magenverweilsonde zur Frühdiagnostik eines evtl. auftretenden Blutungsrezidivs umstritten, da eine mechanische Irritation der Magenschleimhaut durch die Sonde zu befürchten ist.
Bei Verdacht auf Rezidivblutung führen wir die diagnostische Magensondierung bzw. (besser noch) die erneute Gastroskopie durch.

Endoskopische und medikamentöse Therapie

Therapie der Ulkusblutung

Spritzende arterielle Blutung – Forrest Ia

Als Faustregel gilt:

Die spritzende arterielle Blutung (Forrest Ia) stellt nach wie vor eine absolute Indikation zur Sofortoperation dar; dies gilt besonders – wegen ihrer Nähe zu kaliberstarken Arterien – für blutende Ulzera im Bereich der Bulbus- bzw. Magenhinterwand.

Steht ein versierter Endoskopiker zur Verfügung, kann zunächst die initiale Blutstillung durch Epinephrin-Injektion und anschließende Laser- bzw. Elektro-Hydro-Thermo-Koagulation bzw. Hämoclip-Platzierung oder mit Sklerosierung versucht werden, damit die betroffenen Patienten dem Chirurgen im blutungsfreien Intervall übergeben und damit die risikoreicheren Notfalloperationen durch elektive Eingriffe ersetzt werden können.
  • Mehrere Metaanalysen konnten zeigen, dass die endoskopische Therapie die Prognose des Patienten hinsichtlich Rezidivblutungen, Transfusionsbedarf und OP-Pflichtigkeit signifikant verbessert (Empfehlungsgrad A, Evidenzstärke 1a).

Sickerblutungen – Forrest Ib
  • Sickerblutungen (Forrest Ib) aus peptischen Läsionen sistieren in etwa 80% der Fälle spontan.

  • Die verbleibenden Blutungen lassen sich durch Injektionstherapie, Laser-Photokoagulation bzw. den Einsatz der Elektro-Hydro-Thermosonde zum Stillstand bringen.

Die endoskopische Therapie durch Unterspritzung bzw. Laserkoagulation führt zu statistisch gesicherter, Koagulation mit der Elektro-Hydro-Thermo-Sonde zu tendenzieller Abnahme der Zahl der Rezidivblutungen und notwendig werdender Operationen sowie zu einer Verminderung der Letalitätsrate.
Gefäß am Ulkusgrund – Forrest IIa
  • Sichtbare Gefäße im Ulkusgrund (Forrest IIa) stellen im Hinblick auf die in 50–90% der Fälle drohende Rezidivblutung eine besondere Risikosituation dar und benötigen daher aktive Therapie.

    • Zur früher lange Zeit üblichen, primären chirurgischen Therapie haben sich in den letzten Jahren mit der endoskopischen Hämoclip-Platzierung bzw. der Laser-Photokoagulation weitere effiziente, nicht-chirurgische Alternativen etabliert.

    • In der klinischen Praxis hat sich bei Ulzera mit Nachweis eines Gefäßstumpfes die Epinephrin-Unterspritzung der Läsion mit anschließender Hämoclip-Platzierung bewährt; nach der bisherigen Datenlage scheint letztere Kombinationstherapie am effektivsten (Empfehlungsgrad A, Evidenzstärke 1b).

Medikamentöse Therapie
Neben der endoskopischen Hämostase ist die Therapie mit Protonenpumpenblocker (PPI) von großer Bedeutung (s. Abschnitt E 22 – 4, „Rezidivblutungsprophylaxe”).
  • In einer aktuellen Studie konnte gezeigt werden, dass die hochdosierte Gabe von Omeprazol bereits vor der Endoskopie die Erfolgsaussichten der endoskopischen Therapie erhöht (Empfehlungsgrad A, Evidenzstärke 1b).

  • Zur PPI-Therapie bei Ulkusblutung existieren zwei aktuelle Cochrane-Analysen: Während in der Analyse von Leontiadis und Mitarbeitern durch eine hochdosierte PPI-Gabe (< 120 mg/24 Std.) die Rate chirurgischer Interventionen signifikant reduziert werden konnte, fand sich bei keiner der beiden Metaanalysen eine verminderte Letalität (Empfehlungsgrad A, Evidenzstärke 1a).

Andere medikamentöse Hämostase-Behandlungen haben bisher noch nicht überzeugen können und gehören daher nicht zum Standard. Versucht wurden z.B.
  • Somatostatin (z.B. Aminopan®, Somatofalk®, Somatostatin Labaz®, Stilamin®: 250 μg initial als i.v. Bolus, anschließend 250 μg/Std. als Dauerinfusion) bzw. dessen Analoga oder

  • Sekretin (z.B. Sekretolin®: 0,5 KE/kg KG/Std. als Dauerinfusion).

Therapie seltener Blutungsquellen

  • Angiodysplasien sollten individualisiert behandelt werden.

    • Sind die Läsionen endoskopisch zugänglich und stellen sich umschrieben dar, wird in aller Regel mittels APC-Therapie koaguliert.

    • Chirurgisches Vorgehen mit Resektion der betroffenen Bezirke ist indiziert bei ausgedehntem Befall mit massiver Blutung.

  • In analoger Weise wird bei Teleangiektasien vorgegangen. Als Alternative zur Chirurgie kommt bei nicht operablen Patienten gegebenenfalls die arterielle Embolisation der inkriminierten Läsion(en) in Frage.

  • Blutungen aus Mallory-Weiss-Einrissen oder aus eindeutig lokalisierten Dieulafoy-Läsionen sollten primär endoskopisch-interventionell – vorzugsweise durch Injektionstherapie – angegangen werden.

  • Blutungen aus inoperablen Neoplasien werden palliativ-konservativ behandelt (v.a. mit Bluttransfusionen). Mit der Lasersonde gelingt häufig die flächenhafte Koagulation der blutenden Tumoroberfläche.

  • Blutende Magenfundusvarizen lassen sich durch endoskopische Injektion von Cyanoacrylat obliterieren.

    • Bei Versagen der endoskopischen Therapie kann durch Anlage eines transjugulären intrahepatischen portosystemischen Shunts (TIPS) bzw. durch chirurgisch-operative Anlage einer portokavalen Anastomose (bei allerdings erheblicher perioperativer Morbidität und Mortalität) eine suffiziente portale Drucksenkung mit erfolgreicher Hämostase erreicht werden.

    • Bei Fundusvarizenblutung infolge Milzvenenthrombose ist in der Regel die Splenektomie Therapie der Wahl.

    • Die Prognose der Fundusvarizenblutung ist schlecht, da die meisten Patienten an einer Leberzirrhose leiden und bis zu 30% im Rahmen des ersten Blutungsereignisses sterben. Daher sollte – unter Beachtung möglicher Kontraindikationen – frühzeitig an die Option einer medikamentösen Therapie zur Senkung des Druckes im Splanchnikusgebiet gedacht werden – beispielsweise mittels Terlipressin i.v. alle 4–6 Std. (1,5 mg bei einem Körpergewicht von 70 kg;Empfehlungsgrad A, Evidenzstärke 1a).

Rezidivblutungsprophylaxe

Frührezidive
Nach initialer Hämostase lässt sich die Inzidenz von Blutungsfrührezidiven durch die Gabe von Protonenpumpenblockern – direkt nach der endoskopischen Intervention für 72 Std. appliziert – deutlich reduzieren.
  • In der von Lau und Mitarbeitern publizierten Studie wurde initial 80 mg Omeprazol verabreicht und anschließend eine Dauerinfusion von 8 mg/Std. angelegt. Ob es auch zu einer Absenkung der Letalität kommt, ist fraglich (Empfehlungsgrad A, Evidenzstärke 1b).

  • Die PPI-Bolusgabe scheint der Dauerinfusion mit Protonenpumpenblockern gleichwertig (Empfehlungsgrad A, Evidenzstärke 1b).

Dauerhafte Prophylaxe
Hinsichtlich einer dauerhaften Reduktion des Rezidivblutungsrisikos erscheint es essenziell, bei Nachweis von Helicobacter pylori eine Eradikationstherapie durchzuführen (vgl. Kap. E 21, „Ulcus-ventriculi- und Ulcus-duodeni-Krankheit”), da durch eine erfolgreiche Elimination das Risiko für das Wiederauftreten eines Ulkus im ersten Jahr auf unter 5% sinkt (Empfehlungsgrad A, Evidenzstärke 1b).

Als Faustregel gilt:

Es sollte daher jeder Patient schon frühzeitig (Urease-Schnelltest) auf H. pylori getestet werden.

  • In der Praxis wird häufig eine Eradikationstherapie ex juvantibus durchgeführt, da eine Testung der Patienten in der Notfall-Endoskopie im Rahmen der akuten Blutung häufig nicht erfolgt und nach Beginn einer PPI-Behandlung die Test-Sensitivität deutlich sinkt.

Zusätzlich muss bei Verdacht auf eine medikamenten-assoziierte Ulkusgenese die Behandlung mit nicht-steroidalen Antiphlogistika (NSAR) entweder abgesetzt oder, falls die Medikation unbedingt erforderlich ist, in Kombination mit einem PPI durchgeführt werden. Ob die Kombination eines COX-2-selektiven NSAR mit einem PPI der Gabe von nichtselektiven COX-Inhibitoren zusammen mit einem PPI blutungsprophylaktisch überlegen ist, ist nicht abschließend geklärt.

Als Faustregel gilt:

An die Blutungsfrührezidivprophylaxe im Sinne der Eradikationstherapie sollte sich für etwa 6 Monate die Dauerprophylaxe mit einem Protonenpumpenblocker anschließen.

Chirurgische Therapie gastroduodenaler Blutungen

J. P. H., M. G. L. und M. B.
Aufgrund der Entwicklungen in der endoskopischen und medikamentösen Therapie hat sich die chirurgische Therapie der gastroduodenalen Blutung maßgeblich verändert. Da in den meisten Fällen nur noch dann eine chirurgische Intervention erfolgt, wenn andere Maßnahmen scheitern, werden nur noch ca. 10% der Patienten mit einer oberen gastrointestinalen Blutung einer Operation zugeführt.
Diese Negativselektion bedingt in der Literatur eine Mortalität von bis zu 36%. Die postoperativen Komplikationsmöglichkeiten in Form eines nicht unerheblichen Rezidivblutungsrisikos (bis zu 17% beim Ulcus ventriculi und 24% beim Ulcus duodeni) sowie in Form der Nahtinsuffizienz mit Leckage und nachfolgender Peritonitis und Sepsis sind verantwortlich für die hohe Letalität.
Lässt sich der Kreislauf initial nicht stabilisieren oder sind die endoskopischen Blutstillungsmaßnahmen erfolglos, muss der Patient umgehend chirurgisch oder angiographisch versorgt werden. Eine frühzeitige enge Kooperation zwischen Gastroenterologie, Chirurgie, interventioneller Radiologie und Intensivmedizin ist deshalb für eine erfolgreiche Therapie unumgänglich.
Indikationen

Als Faustregel gilt:

Absolute Indikation zu operativen Maßnahmen besteht vor allem

  • bei schwersten Blutungen mit hämorrhagischem Schock,

  • bei Perforation,

  • bei endoskopisch primär nicht stillbarer Blutung bzw.

  • bei schwerer Rezidivblutung nach vorangegangener Endoskopie.

Richtgröße ist der Transfusionsbedarf.
  • Bei mehr als 6 Erythrozytenkonzentraten in 24 Stunden oder postinterventionell weiter bestehendem Transfusionsbedarf besteht weitgehend ein Konsens über die Notwendigkeit einer operativen Therapie.

Das vordringliche Ziel der Notfalloperation besteht in einer schnellstmöglichen Gewährleistung einer sicheren Hämostase.
Darüber hinaus sollte bei bestimmten Risikokonstellationen, die eine hohe Rezidivblutungsneigung bedingen (Forrest Ia, Ulkus > 2 cm, Gefäßdurchmesser > 2 mm und Komorbiditäten, wie zum Beispiel Gerinnungsstörungen), rechtzeitig die Durchführung einer frühelektiven Operation nach primärer endoskopischer Therapie zur definitiven Hämostase in Erwägung gezogen werden. Dies wird insbesondere für Ulzera an der Duodenalhinterwand diskutiert. Dadurch könnten komplikationsträchtige und mortalitätsbehaftete Notoperationen vermieden werden. Die Datenlage zu diesem Thema ist zum jetzigen Zeitpunkt jedoch noch unzureichend (Evidenzgrad C).
Verfahrenswahl

Als Faustregel gilt:

Im Rahmen der notfallmäßigen wie auch der elektiven chirurgischen Therapie ist sowohl im Bereich der gastralen wie auch der duodenalen Blutung eher ein limitiertes Verfahren wie z.B. die Exzision oder Umstechung der blutenden Läsion zu bevorzugen (Evidenzgrad A).

Wenn auch die Nachblutungsrate bei einer Ulkusexzision geringfügig höher als bei einer partiellen Gastrektomie zu sein scheint, so überwiegt doch der Vorteil der geringeren Rate an Nahtinsuffizienzen nach Ulkusexzision. Eine Ausnahme davon stellen lediglich die operablen Neoplasien dar.
Die Indikation zur partiellen Gastrektomie stellt sich nur noch selten
  • bei sog. „giant ulcers”,

  • beim gleichzeitigen Vorliegen eines Narbenbulbus oder

  • beim penetrierenden Ulkus.

Die Rekonstruktion wird dann nach lokalem Befund im Sinne einer Billroth-I- oder als Billroth-II-Operation mit Rekonstruktion nach Roux-Y durchgeführt (vgl. Kapitel E 21 – 8, „Chirurgische Therapie des Gastroduodenalulkus”).
  • Eine Gastrektomie wird als Ultima ratio bei multiplen Blutungsquellen im Magen oder unmittelbar subkardialen großen Ulzera mit lebensbedrohlicher Blutung durchgeführt.

Vorgehen im speziellen Fall
  • Ulkusblutungen, die eine chirurgische Intervention erforderlich machen, sind in bis zu 65% der Fälle im Bulbus duodeni lokalisiert.

    • Nach Duodenotomie mit Ulkusübernähung ist auf eine gleichzeitige Ligatur eventuell kreuzender Arterien zu achten (Evidenzgrad C). Bei dem typischen Risikoulkus an der Bulbushinterwand sind dies die A. gastroduodenalis am Oberrand des Duodenums, die Aa. pancreaticoduodenalis superior, anterior und posterior sowie die A. gastroepiploica dextra.

  • Dieulafoy-Läsionen, Angiodysplasien wie auch antrale vaskuläre Ektasien sollten zunächst endoskopisch-interventionell behandelt werden. Eine chirurgische Resektion der betroffenen Bezirke ist nur bei ausgedehntem Befall mit massiver Blutung indiziert (Evidenzgrad C).

    Als Alternative zur Chirurgie findet bei nicht-operablen Patienten immer häufiger eine Angiographie mit arterieller Embolisation Einsatz.

  • Blutungen aus inoperablen Neoplasien werden analog dazu palliativ-konservativ mittels endoskopischer Intervention unter Optimierung der Gerinnungssituation behandelt. Mit der Lasersonde gelingt häufig die flächenhafte Koagulation der blutenden Tumoroberfläche. Eine chirurgische Therapie ist nur in absoluten Ausnahmefällen, wie z.B. der Tumorperforation, indiziert.

Therapie der Autoren

D. D. und W. D.
Spritzende arterielle Blutung – Forrest Ia
  • Primär wird endoskopische Hämostase angestrebt,

  • anschließend erfolgt bei operablen Patienten die elektive chirurgische Versorgung.

  • Bei Patienten mit hohem Operationsrisiko wird die endoskopische Intervention als definitive Therapie bevorzugt.

  • Dieulafoy-Läsionen werden in erster Linie endoskopisch therapiert.

Sickerblutung – Forrest Ib
  • 80% der Blutungen sistieren spontan, die verbleibenden Fälle lassen sich in der Regel endoskopisch-interventionell beherrschen.

  • Bei diffusen Läsionen Omeprazol-Gabe und Hämostase-Versuch mit Sekretin oder Somatostatin.

  • Chirurgische Maßnahmen erst bei erfolgloser konservativer Therapie.

Stattgehabte Blutung aus sichtbarem Gefäß – Forrest IIa
  • Die endoskopische Therapie wird bevorzugt.

  • Bei Rezidivblutung im Allgemeinen chirurgische Intervention.

Stattgehabte Blutung – Forrest IIb, IIc
  • Medikamentöse Blutungsfrührezidivprophylaxe;

  • Hospitalisierung bis zum Ausschluss (endoskopische Dopplersonographie!) eines Gefäßstumpfs.

Blande Läsion – Forrest III
Ambulante Therapie.

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