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B978-3-437-24950-1.00055-X

10.1016/B978-3-437-24950-1.00055-X

978-3-437-24950-1

Die wichtigsten Erreger der Virushepatitis (KI = Koinfektion, SI = Superinfektion).

Tab. 55.1
HAV HBV HCV HDV HEV
Nukleinsäure RNA DNA RNA RNA RNA
Virusgröße (nm) 28 42 38–50 43 32
Hauptübertragung Fäkal-oral Parenteral, sexuell, perinatal Parenteral Parenteral Fäkal-oral
Inkubationszeit in Tagen (Mittel) 15–45 (30) 30–180 (75) 15–160 (50) 30–180 (75) 14–60 (40)
Klinisches Bild Mild (altersabhängig) Mild bis schwer Mild Mild bis schwer Mild
Fulminante Formen 0,1% 0,1–1% 0,1%
  • 5% KI

  • 20% SI

  • 1–2%

  • 10–20% bei Schwangerschaft

Chronischer Verlauf 0%
  • 1–10% Erw.

  • > 90% Neugeb.

50–80%
  • 2–5% KI

  • 70–90% SI

Nur bei Immundefekt
Prognose Sehr gut Schlechter bei Älteren Mittelmäßig Gut bei KI
schlecht bei SI
Rasche Progression bei chronischem Verlauf
Akute Diagnose IgM Anti-HAV
  • IgM Anti-HBc

  • HBsAg

  • HCV-RNA

  • Anti-HCV

  • IgM, IgG Anti-HDV

  • HDV-RNA

  • IgM Anti-HEV

  • HEV-RNA

Kriterien zur Überprüfung der Indikation zur Lebertransplantation bei fulminanter Virushepatitis (King’s-College-Kriterien).

Tab. 55.2
Eine Notfallindikation zur Lebertransplantation besteht bei akuter Virushepatitis, wenn
Prothrombinzeit > 100 Sek. (INR > 6,5)
oder
mind. 3 der 5 Kriterien erfüllt sind
  • Alter < 10 J. oder Alter > 40 J.

  • Anderer Erreger als HAV

  • Serumbilirubin > 300 µmol/l (18 mg/dl)

  • Prothrombinzeit > 50 Sek. (Quick < 20%)

  • Mehr als 7 d zwischen Auftreten des Ikterus und Beginn der Enzephalopathie

Zeichen bei einer akuten Virushepatitis, die auf einen komplizierten Verlauf einer Hepatitis hinweisen und eine Indikation zur Hospitalisierung sind.

Tab. 55.3
1 Fortgeschrittenes Alter
2 Vorbestehende chronische Lebererkrankung oder sonstige schwere Grunderkrankung
3 Mangelernährung
4 Immunsuppressive Therapie
5 Hepatotoxische Medikation
6 Zeichen der Leberinsuffizienz wie
  • Aszites, Ödeme, hepatische Enzephalopathie

  • Bilirubin i.S. > 20 mg/dl, erniedrigter Quickwert, niedriges Albumin i.S., Hypoglykämie

7 Schwangerschaft
8 Schweres Erbrechen, orale Nahrungsaufnahme nicht möglich

Personen, bei denen nach STIKO-Empfehlung eine aktive HAV-Impfung durchgeführt werden soll.

Tab. 55.4
1 Reisende in Hepatitis-A-Endemiegebiete
2 Beschäftigte im Gesundheitsdienst inklusive Beschäftigte in Küche, Labor, technischem, Reinigungs- bzw. Rettungsdienst, psychiatrischen Fürsorgeeinrichtungen, Behindertenwerkstätten, Asylbewerberheimen
3 Personen mit einer Infektgefährdung durch ihr Sexualverhalten
4 Bewohner von psychiatrischen Einrichtungen oder vergleichbaren Fürsorgeeinrichtungen für Zerebralgeschädigte oder Verhaltensgestörte
5 Patienten mit häufiger Übertragung von Blutbestandteilen, z.B. Hämophile, oder mit chronischen Lebererkrankungen
6 Durch Kontakt mit Stuhl gefährdete Personen inklusive Studenten und Auszubildende
7 Beschäftigte inklusive Küche und Reinigung in Kindertagesstätten, Kinderheimen u.Ä.
8 Personen mit Kanalisations- und Klärwerksarbeit mit Abwasserkontakt
9 Personen mit Kontakt zu Hepatitis-A-Kranken: Riegelungsimpfung v.a. in Gemeinschaftseinrichtungen

Personen, für die nach STIKO eine Hepatitis-B-Impfung aufgrund besonderer Gefährdung angeraten wird.

Tab. 55.5
1 Personal im Gesundheits- oder Rettungsdienst vor Aufnahme der Ausbildung
2 Medizin- und Zahnmedizinstudenten vor Aufnahme des Studiums oder Praktikums
3 Chronisch Nierenkranke vor Beginn der Dialyse
4 Patienten vor geplanter Organtransplantation
5 Patienten mit HIV-Infektion möglichst bald nach Diagnosestellung; ggf. muss eine erfolglose Impfung nach Erreichen der Immunrekonstitution unter hochaktiver antiretroviraler Therapie wiederholt werden
6 Homosexuelle
7 Patienten in psychiatrischen Anstalten oder Fürsorgeeinrichtungen für Zerebralgeschädigte oder Verhaltensgestörte vor Aufnahme in die Einrichtung
8 Personen nach Verletzungen oder Inokulation an möglicherweise erregerhaltigen Gegenständen möglichst rasch (< 48 h) nach dem Kontakt
9 Alle anderen Personen zum Zeitpunkt der Zuordnung zu einer Risikogruppe

Akute Virushepatitis

U. Spengler

  • 55.1

    Erregerspektrum423

  • 55.2

    Klinisches Bild einer akuten Virushepatitis424

  • 55.3

    Komplikationen424

  • 55.4

    Allgemeine Maßnahmen bei akuter Virushepatitis425

  • 55.5

    Hepatitis durch Picornaviren426

  • 55.6

    Hepatitis-B-Virus427

  • 55.7

    Hepatitis-Delta-Virus428

  • 55.8

    Hepatitis-C-Virus428

  • 55.9

    Immunprophylaxe429

  • 55.10

    Chemoprophylaxe431

  • 55.11

    Kasuistik431

Kernaussagen

  • Das klinische Bild der VirushepatitisVirushepatitis, akute kann durch Infektionen mit unterschiedlichen Erregern ausgelöst werden, wobei als Hepatitisviren im engeren Sinne die Hepatitisviren A–E verstanden werden. Differenzialdiagnostisch zu beachten sind aber etwa bei Patienten mit unklarer Hepatitis auch andere potenzielle Erreger.

  • Nach dem Abklingen der akuten Infektion muss bei einer Infektion mit Hepatitis-B-, -C- und -D-Virus der Patient wegen der Möglichkeit eines Übergangs in die chronische Infektion weiter überwacht werden. Bei Patienten mit Immundefekt ist auch bei Hepatitis E eine chronische Hepatitis möglich, während ein Übergang in eine chronische Infektion bei der Hepatitis A definitiv ausgeschlossen ist.

  • Die Hepatitis A und bei immunkompetenten Patienten auch die Hepatitis E werden ausschließlich supportiv behandelt. Ebenso gibt es keine spezifischen Therapieempfehlungen für die unkomplizierte Hepatitis B und die Hepatitis D.

  • Patienten, die Hinweise auf ein fulminantes Leberversagen entwickeln, sollten an ein Transplantationszentrum überwiesen werden und bedürfen dort einer intensivmedizinischen supportiven Therapie. Bei Hepatitis-B-Patienten mit fulminantem Verlauf kann ein Versuch mit Nukleosid-/Nukleotid-Analoga unternommen werden.

  • Hepatitis D wird durch ein defektes Virus hervorgerufen, das auf eine gleichzeitig bestehende Infektion mit HBV angewiesen ist. Es handelt sich um Ko- oder Superinfektionen.

  • Bei fortbestehender akuter Hepatitis C (kein spontaner Rückgang der HCV-RNA nach 8-12 Wochen) behandeln die meisten Experten 8–12 Wochen mit einem DAA-Schema gemäß HCV Genotyp analog zur chronischen Hepatitis C.

  • Passive Immunisierungen und aktive Impfung sind möglich gegen Hepatitis A und B, wobei bei Hepatitis A die passive Immunisierung nur noch in Ausnahmefällen indiziert ist. Bei Hepatitis B kann im Bedarfsfall eine passiv-aktive Simultanimpfung erfolgen, die aktive Immunisierung wird inzwischen für alle Neugeborenen bzw. Kinder und Jugendlichen bis zur Vollendung des 17. Lebensjahres empfohlen.

Erregerspektrum

Die Virushepatitis zählt weltweit zu den wichtigsten Infektionskrankheiten. Die Virusinfektion führt dabei zu einer diffusen Entzündung des Leberparenchyms mit Einzelzellnekrosen und einem entzündlichen Infiltrat aus vorwiegend mononukleären Zellen.
Ursächlich sind verschiedene hepatotrope Viren, die als Hepatitisvirus A bis E bezeichnet werden (Tab. 55.1).
  • Eine Leberbeteiligung unter dem Bild einer akuten Hepatitis ist auch bei einigen Allgemeininfektionen möglich, z.B. bei Infektion mit

    • Epstein-Barr-Virus

    • Zytomegalievirus

    • Herpes-simplex-Virus

    • Varicella-Zoster-Virus

    • Adenovirus

    • Masern- und

    • Rötelnvirus.

  • Ferner kommt es zu einer schweren Leberschädigung unter dem klinischen Bild einer Virushepatitis bei Infektion mit einigen exotischen Erregern, z.B. Gelbfieber und anderen Arboviren, Arenaviren wie Lassafieber und Filoviren wie Marburg- oder Ebolafieber.

  • !

    Diese exotischen Infektionen müssen ggf. bei Patienten mit unklarer Hepatitis nach Fernreise differenzialdiagnostisch in Erwägung gezogen werden.

  • Die Bedeutung neu entdeckter Erreger hinsichtlich einer akuten Hepatitis ist unklar. Dies gilt z.B. für das Hepatitis-G-Virus (GBV-C), das mit dem Hepatitis-C-Virus nahe verwandt ist, aber auch das Torquetenovirus (TTV) und einige andere Vertreter der Anelloviren.

Deshalb sollen in diesem Kapitel nur die akuten Infektionen mit den 5 Hepatitisviren im engeren Sinne – Hepatitis-A-Virus (HAV), Hepatitis-B-Virus (HBV), Hepatitis-C-Virus (HCV), Hepatitis-Delta-Virus (HDV) und Hepatitis-E-Virus (HEV) – erörtert werden, deren Rolle als Hepatitiserreger gesichert ist.

Klinisches Bild einer akuten Virushepatitis

Unabhängig vom verursachenden Erreger ähneln sich die klinische und biochemische Präsentation einer akuten Hepatitis bei den verschiedenen Viren. Eine ätiologische Klärung ist deshalb nur durch spezifische serologische und virologische Tests möglich. Das Erkrankungsspektrum ist breit mit
  • asymptomatischem Anstieg der Transaminasen,

  • anikterischen Enteritis- oder Influenza-ähnlichen Symptomen oder

  • dem eindeutigen klinischen Bild einer akuten Hepatitis mit Ikterus, Lethargie und Zeichen der nachlassenden Leberfunktion, z.B. Gerinnungsstörung und Enzephalopathie.

  • Eine akute Hepatitis B – aber auch die Hepatitis C – kann infolge zirkulierender Immunkomplexe eine Serumkrankheit verursachen.

Der ikterischen Phase einer Virushepatitis geht häufig ein Prodromalstadium voraus, das von 3 d bis zu mehreren Wo. dauern kann. Während dieser Zeit fühlt sich der Patient unwohl und klagt über unspezifische Symptome wie Übelkeit und Erbrechen. Manchmal bestehen auch eine gering erhöhte Körpertemperatur, Druck im rechten Oberbauch sowie Appetitlosigkeit und allgemeine körperliche Schwäche. Kopfschmerzen und Meningitis-ähnliche Krankheitsbilder sind als Komplikationen ebenfalls bekannt.
Nach Einsetzen der ikterischen Phase, die ungefähr 1–4 Wo. dauert, erholt sich der Erwachsene normalerweise von der Infektion.
Ein Übergang in eine chronische Hepatitis (Kap. 56) ist bei Infektion mit dem Hepatitis-B-, -C- und -D-Virus möglich und kann bei immunkompromittierten Patienten auch nach akuter Hepatitis E beobachtet werden.

Als Faustregel gilt

Normalerweise wird eine akute Virushepatitis klinisch und biochemisch nach 6 Mon. überwunden.

Bei der akuten Hepatitis stehen zwar die Symptome vonseiten der Leber ganz im Vordergrund, dennoch handelt es sich um eine Allgemeininfektion, die viele verschiedene Organe schädigen kann. Es bestehen deshalb häufig
  • Schwellungen der regionalen Lymphknoten,

  • eine Splenomegalie sowie

  • ein mäßig hypoplastisches Knochenmark mit normaler Ausreifung.

Weitere mögliche extrahepatische Manifestationen betreffen
  • neurologische Veränderungen,

  • eine akute Pankreatitis und

  • eine Myokarditis sowie

  • gelegentliche Ulzerationen im Gastrointestinaltrakt. Zökale Ulzera sind insbesondere bei fatalen Verläufen typisch.

Einblutungen können in allen Organen auftreten.

Komplikationen

Neurologische Störungen, z.B. ein Guillain-Barré-Syndrom, sind bei allen Formen der akuten Virushepatitis möglich. Prolongierte cholestatische Verläufe, rekurrierende Verläufe mit mehrfacher Wiederholung des akuten klinischen Bildes nach scheinbarer Ausheilung sowie ein fulminantes Leberversagen sind weitere mögliche Komplikationen.
  • Cholestatische und rekurrierende Hepatitis sind typische Komplikationen der akuten Hepatitis A, die aus unbekannten Gründen bei ca. 10–20% der Patienten beobachtet werden.

  • Ein fulminantes Leberversagen wird hauptsächlich durch eine Infektion mit HAV, HBV oder HEV verursacht, während eine akute Hepatitis C in den Industrieländern nur äußerst selten einen fulminanten Verlauf nimmt.

Cholestatische Hepatitis
Bei der cholestatischen HepatitisHepatitischolestatische ist der klinische Verlauf durch ausgeprägten Ikterus, Juckreiz, manchmal Fieber, Gewichtsverlust, Durchfall und Abgeschlagenheit charakterisiert.
Biochemisch stehen ausgeprägte Anstiege des Serumbilirubins – typischerweise > 10 mg/dl – und der alkalischen Phosphatase im Vordergrund. Das Serumcholesterin kann ebenfalls erhöht sein, während die Aminotransferasen meist nur gering erhöht sind. Der Gipfel des Bilirubinanstiegs wird meist erst nach der 8. Wo. erreicht.
Ein ausgeprägter Ikterus und Juckreiz können für > 12 Wo. bestehen.
Rekurrierende Hepatitis
Bei der sogenannten rekurrierenden Hepatitis A Hepatitisrekurrierendekommt es zunächst zu einem Rückgang der klinischen und laborchemischen Veränderungen. Dann treten nach einigen Tagen bis Wochen jedoch erneut Symptome und biochemische Veränderungen wie bei einer erneuten akuten Hepatitis auf. Diese sind jedoch typischerweise geringer ausgeprägt als bei der Erstmanifestation. Mehrere derartige Rückfälle sind möglich, jedoch heilt auch die rekurrierende Hepatitis A vollständig aus.

Cave

  • !

    Während der Rückfallphasen kann HAV wieder im Stuhl nachgewiesen werden. Daher sind diese Patienten als infektiös zu betrachten.

Induktion einer autoimmunen Hepatitis
Nach HepatitisautoimmuneÜberstehen einer akuten Virushepatitis ist in seltenen Fällen, bei genetisch prädisponierten Personen, die Induktion einer autoimmunen Hepatitis beobachtet worden. Diese Komplikation muss von einer rekurrierenden Hepatitis abgegrenzt werden. Rascher Anstieg der Immunglobuline im Serum und das Auftreten charakteristischer Autoantikörper – z.B. ANA, SMA, LKM – sind diagnostisch wegweisende Merkmale.
Die Therapie erfolgt immunsuppressiv wie bei allen Formen der chronisch autoimmunen Hepatitis (Kap. 56.3). Bei Hepatitis-E-Virus-induzierter autoimmuner Hepatitis kann zusätzlich mit Ribavirin (800 mg/d über 6 Mon.) behandelt werden.
Fulminante Hepatitis
Eine fulminante Virushepatitis Hepatitisfuliminanteist durch das rasche Auftreten von Zeichen des Leberversagens gekennzeichnet.
Die Höhe des Serumbilirubins korreliert hierbei nicht mit der Prognose. Veränderungen in den Gerinnungsparametern sowie das Auftreten neurologischer Symptome sind jedoch Hinweise auf einen ungünstigen Verlauf.
Ferner hat das Zeitintervall zwischen Beginn der Erkrankung und den ersten Symptomen einer Enzephalopathie prognostische Bedeutung.

Als Faustregel gilt

Wegen der möglicherweise ungünstigen Spontanprognose sollten Patienten mit einem drohenden Leberversagen früh an ein Zentrum verlegt werden, an dem die Möglichkeit zur Lebertransplantation besteht.

Die Kriterien zur Überprüfung der Transplantationsindikation sind in Tab. 55.2 zusammengefasst.
Posthepatisches Syndrom
Nach durchgemachter Hepatitis fühlen sich manche erwachsenen Patienten für längere Zeit noch weiter unwohl. Diese Periode kann Wo. bis mehrere Mon. dauern. Der Zustand wird als Posthepatitis-SyndromPosthepatitis-Syndrom bezeichnet. Klinische Charakteristika sind
  • Ängstlichkeit,

  • Müdigkeit,

  • Gewichtsverlust,

  • Übelkeit,

  • Alkoholunverträglichkeit und

  • unklare Beschwerden im rechten Oberbauch.

Die Transaminasen können in dieser Phase noch bis zum Dreifachen der Norm erhöht sein.

Als Faustregeln gilt

  • Bei einer Infektion mit Hepatitis-B-, Hepatitis-C- und Hepatitis-D-Virus muss der Patient wegen der Möglichkeit eines Übergangs in die chronische Infektion weiter überwacht werden.

  • Bei Hepatitis A ist eine Beruhigung des Patienten möglich, da ein Übergang in die chronische Infektion definitiv ausgeschlossen ist.

  • Die Hepatitis E heilt meist spontan aus. Jedoch sind bei Patienten mit eingeschränkter Immunkompetenz, z.B. nach Organtransplantation, auch chronische Verläufe möglich.

Allgemeine Maßnahmen bei akuter Virushepatitis

Als Faustregel gilt

Eine akute Virushepatitis ist in den meisten Fällen eine selbstlimitierte Erkrankung mit vollständiger Genesung des Patienten. Die Prognose ist im Einzelfall jedoch schwierig abzuschätzen. Deshalb sollte der Patient sorgfältig überwacht werden.

Sinnvoll sind auch allgemeine Empfehlungen wie
  • körperliche Schonung,

  • eine ausreichend kalorische Diät und

  • strikte Alkoholabstinenz.

  • !

    Potenziell lebertoxische Medikamente sollten abgesetzt werden.

Diese Maßnahmen sollten mindestens für die Dauer der ikterischen Phase gelten.
Eine stationäre Behandlung ist nicht in jedem Fall notwendig, sollte allerdings bei den Patienten erfolgen, die Merkmale aufweisen, die auf einen potenziell schwerwiegenden Verlauf hindeuten (Tab. 55.3).
Nach Entlassung aus der stationären Behandlung sollte der Patient während der nächsten 3 Mon. in vierwöchigen Abständen nachkontrolliert werden. Die körperliche Belastung sollte sich in dieser Zeit an der noch vermehrt auftretenden Müdigkeit orientieren.
Die strikte Alkoholkarenz sollte für weitere 6 Mon., wenn möglich sogar für 1 J., eingehalten werden. Diätetische Einschränkungen anderer Art müssen nicht empfohlen werden.

Cave

  • !

    Exzessiver Alkoholkonsum kann einen Rückfall der Erkrankung oder ein Leberversagen provozieren.

Auf spezifische Aspekte der Virushepatitis je nach Erreger wird in den nachfolgenden Abschnitten näher eingegangen.

Hepatitis durch Picornaviren

HepatitisPicornavirenDas Hepatitis-A-Virus ist ein 27 nm großes, ikosaederförmiges, einzelsträngiges RNA-Virus ohne Hülle. Es wird als Heparnavirus in die Familie der Picornaviridae eingeordnet. Man unterscheidet 4 HAV-Genotypen und bis zu 24 Subtypen. Die Assoziation der einzelnen Genotypen mit klinischen Krankheitsbildern ist nur unvollständig verstanden.
Auch das Hepatitis-E-Virus ist ein ikosaederförmiges, einzelsträngiges RNA-Virus ohne Hülle von 27–34 nm Durchmesser. Es wird heute als eigene Familie zu den Hepeviridae gezählt. Die Nukleinsäuresequenz im offenen Leserahmen 1 weist auch auf eine Nähe zum Rötelnvirus hin. Man kennt 4 humanpathogene Genotypen:
  • HEV-Genotyp-1- und -2-Infektionen sind nur bei Menschen beobachtet worden und sind die vorherrschenden Isolate in (sub-)tropischen Endemiegebieten.

  • Die Genotypen 3 und 4 können sowohl Tiere als auch Menschen infizieren. Genotyp 3 ist der in Europa vorherrschende HEV-Genotyp. Die Übertragung erfolgt bei diesem Genotyp von Tieren (z.B. Schweine und ungenügend erhitztes Schweinefleisch) als Zoonose auf den Menschen. Hepatitis E durch Genotyp 3 ruft anscheinend i.d.R. eine weniger virulente Erkrankung hervor.

Hepatitis-A-Virus

Die Übertragung des Hepatitis-A-Virus (HAV)Hepatitis-A-Virus (HAV) erfolgt vor allem fäkal-oral. Eine parenterale Übertragung ist wegen der normalerweise nur kurzen virämischen Phase selten.
Die Hepatitis A kann sporadisch – ca. 40% der Fälle – oder in epidemischer Form auftreten. Dabei wird das Hepatitis-A-Virus oft zwischen Personen weitergegeben die ähnliche Risikofaktoren wie z.B. Homosexualität gemeinsam haben. Das mag einige der sporadischen Fälle erklären.
Ein hohes Risiko für eine HAV-Infektion besteht in Wohngemeinschaften mit erkrankten Patienten, in Tagesheimen, bei Fernreisen in Gebiete mit hoher HAV-Prävalenz sowie bei homosexuellen Aktivitäten.
Jedoch kann bei etwa 40% der Patienten keine sichere Infektionsquelle identifiziert werden.
Nach ca. 1 Mon. Inkubationszeit entsteht beim Erwachsenen das Vollbild einer ikterischen Hepatitis mit den typischen serologischen Befunden der Hepatitis-A-Virusinfektion. Zu diesem Zeitpunkt erreicht die Virämie ihren Höhepunkt und das Virus kann im Stuhl für einige Wo. nachgewiesen werden. Bei Patienten mit Immundefekt ist diese virämische Phase verlängert. Die Erkrankung verläuft jedoch nie chronisch.
Die klinischen Manifestationen variieren mit dem Alter:
  • Die Hepatitis-A-Virusinfektion verläuft häufig unbemerkt oder subklinisch im Kindesalter.

  • Im Unterschied dazu können beim Erwachsenen Krankheitsbilder auftreten, die im Schweregrad zwischen einer leichten grippeähnlichen Erkrankung bis hin zur fulminanten Hepatitis reichen können.

  • Letale Verläufe einer Hepatitis A sind mit fortgeschrittenem Alter oder bei vorbestehenden Lebererkrankungen wie einer chronischen Hepatitis C häufiger. Die Letalitätsraten werden mit 0,1% für Kinder, 0,4% für Jugendliche und junge Erwachsene (15–40 Jahre) und 1,1% für Personen über 40 Jahre angegeben.

Befunde und Diagnostik
Die beiden wichtigsten Befunde einer Hepatitis A sind der Ikterus und eine Hepatomegalie, die sich bei 70–80% der symptomatischen Patienten findet. Weniger häufig werden beobachtet:
  • eine Splenomegalie,

  • eine Vergrößerung zervikaler Lymphknoten,

  • ein kurzzeitig auftretender Hautausschlag,

  • Arthritis oder

  • eine leukozytoklastische Vaskulitis.

Die Transaminasen sind typischerweise bis > 1.000 IE/l erhöht, die ALT stärker als die AST. Der Gipfel der Transaminasenerhöhung geht dem Maximum des Bilirubinanstiegs voraus.
Die spezifische Diagnose erfolgt serologisch durch den Nachweis von HAV-Antikörpern vom IgM-Isotyp bzw. durch die HAV-PCR. Dieser Antikörper ist bei 99% der Patienten zum Zeitpunkt des Auftretens klinischer Symptome vorhanden. Der Antikörpertiter erreicht seinen Gipfel innerhalb des nächsten Monats und fällt dann innerhalb von 12 Mon. wieder langsam bis unter die Nachweisgrenze ab. Der HAV-Antikörper vom IgG-Isotyp bleibt lebenslang nachweisbar und schützt vor einer Re-Infektion.
Therapie und Verlauf
Da die Erkrankung selbstlimitierend verläuft, besteht die Behandlung lediglich in supportiven Maßnahmen.
  • Etwa 85% der Patienten mit Hepatitis A erreichen innerhalb von 3 Mon. eine vollständige klinische und biochemische Normalisierung. Nach 6 Mon. haben praktisch alle Patienten die Infektion ausgeheilt. Die Transaminasen fallen dabei schneller ab als das Serumbilirubin.

Cave

  • !

    In der Schwangerschaft ist allerdings eine akute Hepatitis A ein Risikofaktor zur Frühgeburt mit erhöhter Mortalität für Mutter und Kind. Die mütterliche Letalität wird dabei für Europa auf 1–2% geschätzt, aber z.B. in Indien auf bis zu 40%.

  • Etwa 20% der Patienten haben einen schwereren Verlauf und bedürfen der Hospitalisierung.

Cave

  • !

    Die Patienten, die Hinweise auf ein fulminantes Leberversagen entwickeln – Abfall des Quick-Werts < 50%, Auftreten einer hepatischen Enzephalopathie – sollten an ein Transplantationszentrum überwiesen werden und bedürfen dort einer intensivmedizinischen supportiven Therapie. Notfalls muss eine Lebertransplantation unter Notfallkriterien erfolgen.

Hepatitis-E-Virus

Hepatitis-E-Virus (HEV)Die Epidemiologie des Hepatitis-E-Virus (HEV) ähnelt der der Hepatitis-A-Virusinfektion. HEV ist jedoch weniger kontagiös und wird schlechter übertragen.
Die höchste HEV-Inzidenz findet sich in Asien, Afrika, dem mittleren Osten und in Zentralamerika. In diesen Endemiegebieten kommt es durch Infektion über fäkal-kontaminiertes Wasser immer wieder zu HEV-Epidemien. Eine sekundäre Ausbreitung über Haushaltskontakte ist aber im Unterschied zum Hepatitis-A-Virus mit 0,7–2,2% relativ gering.
In den Industrienationen sind immer wieder sporadische Fälle berichtet worden. Diese Erkrankungsfälle beruhen z.T. auf Reisekontakten in Endemiegebiete. In jüngster Zeit ist jedoch auch zunehmend eine Transmission vom Tier auf den Menschen beobachtet worden. Dies trifft insbesondere auf Personen zu, die engen Kontakt mit Tieren, z.B. über Landwirtschaft (Schweine) oder Jagd (Wildschweine, Nagetiere), haben oder ungenügend erhitzte Fleischprodukte konsumieren (z.B. Mett).
Die Hepatitis-E-Virusinfektion führt nach einer Inkubationszeit von 15–60 d zu einem klinischen Bild, das nicht von einer Hepatitis-A-Virusinfektion unterschieden werden kann.
Die spezifische Diagnose erfolgt durch den Nachweis der HEV-RNA mittels Polymerasekettenreaktion.
Das klinische Bild verläuft häufig schwerer als eine Hepatitis A und prolongierte Cholestasen werden bei bis zu 60% der Patienten beschrieben.
  • Fulminante Verläufe sind bekannt und für die Letalitätsrate von 0,5–3% verantwortlich.

  • Aus bisher unverstandenen Gründen kommt es besonders häufig bei Schwangerschaft, vor allem im 3. Trimenon, zur fulminanten Hepatitis E. Hierbei sind Letalitätsraten von 15–25% berichtet worden.

  • Eine erhöhte Letalität besteht auch bei vorbestehenden Lebererkrankungen oder Mangelernährung.

  • Bei Patienten mit eingeschränkter Immunkompetenz ist ein Übergang in eine chronische Hepatitis E möglich. In dieser Situation sind Einzelfälle nach Nierentransplantation erfolgreich mit 600–800 mg Ribavirin auf 2 Dosen verteilt therapiert worden.

  • In jüngster Zeit wurde immer wieder das Auftreten einer Autoimmunhepatitis oder autoimmuner extrahepatischer Manifestationen und neurologischer Schäden im Anschluss an eine HEV-Infektion beobachtet.

Therapie
Die Behandlung der Hepatitis-E-Virusinfektion ist zunächst rein supportiv. Bezüglich fulminanter Verläufe gelten die gleichen Prognosekriterien wie bei HAV-Infektion. Bei Auftreten von Komplikationen oder Übergang in eine chronische Infektion ist eine Therapie mit mind. 800 mg/d Ribavirin p.o. über 6 Mon. möglich (Kap. 56). Bei Resistenzentwicklung sind Sofosbuvir oder eine Interferontherapie therapeutische Alternativen.
Prävention
Ein Impfstoff gegen HEV ist erfolgreich entwickelt worden und hat in Feldstudien auf dem indischen Subkontinent auch in einer Hochrisikokonstellation 96% Effektivität bewiesen. Dieser Impfstoff ist jedoch nicht kommerziell erhältlich.
Deshalb wird Reisenden in Endemiegebiete weiterhin allgemeine Maßnahmen des Infektionsschutzes empfohlen, z.B. der Verzicht auf ungekochte oder ungeschälte Früchte und Gemüsearten, ein Verzicht auf rohen Fisch sowie das Meiden von Trinkwasser unklarer hygienischer Qualität.

Hepatitis-B-Virus

Hepatitis-B-Virus (HBV)Der Erreger ist ein partiell doppelsträngiges DNA-Virus, das zur Familie der Hepadnaviren gehört. Derzeit werden aufgrund genetischer Unterschiede die 8 Genotypen A–H unterschieden. Das von einer Lipidhülle umschlossene Viruskapsid enthält die virale DNA, die in mehreren überlappenden offenen Leserahmen für das HBV-Oberflächen- (HBsAg), das Kapsid- (HBcAg) und das HBx-Protein sowie die virale Polymerase kodiert.
Das Hepatitis-B-Virus (HBV) kommt bei infizierten Personen in hohen Mengen im Blut und in Exsudaten, z.B. auch Hautwunden, vor und findet sich in niedrigerer Konzentration auch in Samen, Vaginalsekret oder Speichel. Deshalb gibt es drei Hauptwege einer Hepatitis-B-Übertragung:
  • Perkutan durch i.v. Drogengebrauch, Exposition gegenüber Blut oder Körperflüssigkeiten infizierter Patienten bei medizinischen Berufen

  • Sexuell

  • Perinatal durch Übertragung von der Mutter auf das Kind unter der Geburt

Es wird geschätzt, dass weltweit etwa 300 Mio. Menschen mit dem Hepatitis-B-Virus infiziert sind.
Die Inkubationszeit einer Hepatitis B ist länger als bei den anderen Hepatitisviren und kann bis zu einem ½ J. nach Exposition betragen.
Das klinische Bild der akuten Hepatitis B ist häufig schwer und kann 12 Wo. oder länger andauern.
Beim gesunden Erwachsenen heilt eine akute Hepatitis B in > 90% der Fälle aus, 5–10% der Infektionen nehmen einen chronischen Verlauf. Im Unterschied dazu wird bei Kindern, die unter der Geburt infiziert wurden, die Infektion in > 90% der Fälle chronisch. Während das Risiko einer chronischen HBV-Infektion mit dem Alter abnimmt, steigt das Risiko einer klinisch-manifesten Hepatitis. Bei ca. 1% der hospitalisierten Patienten im Erwachsenenalter tritt ein akutes Leberversagen auf.
Diagnostik
Die virologisch-serologische Diagnostik einer akuten Hepatitis B stützt sich auf den Nachweis von Anti-HBc vom IgM Isotyp und die quantitative HBV-DNA-Bestimmung.
HBsAg und HBe-Antigen, ggf. Anti-HBe und HBV-DNA helfen bei der Beurteilung der Infektionssituation. HBs-Antigen kann in der Frühphase der Infektion auch nicht nachweisbar sein, weil je nach Immunantwort in dieser Phase die Mengen an HBs-Antigen unterhalb der Nachweisgrenze des verwendeten Tests vorliegen können oder auch eine Infektion mit einer sogenannten Escape-Mutante vorliegt, deren durch Mutation verändertes HBsAg vom Test nicht erkannt werden kann. Auch in dieser Situation sind die Bestimmung von Anti-HBc-IgM und der HBV-DNA die Untersuchungsmethoden der Wahl.
Therapie
Aufgrund der hohen spontanen Heilungsrate besteht bei akuter Hepatitis B des Erwachsenen derzeit keine Therapieempfehlung außerhalb von Studien.
Eine Ausnahme sind Patienten mit drohendem fulminantem Verlauf der Hepatitis B (ca. 1% der Fälle bei Erwachsenen). Diese Patienten sollten bei nachlassender Lebersynthese mit Abfall der Gerinnungsparameter und Auftreten einer hepatischen Enzephalopathie antiviral mit einem Nukleosid-/Nukleotid-Analogon behandelt und frühzeitig an ein Transplantationszentrum verlegt werden.
Ein chronischer Verlauf der Infektion ist anzunehmen, wenn HBe-Antigen bzw. HBs-Antigen > 6 Mon. nach Infektion nachweisbar sind. Spätestens dann sollte eine Therapie nach den Kriterien der chronischen Hepatitis B begonnen werden (Kap. 56).

Hepatitis-Delta-Virus

Hepatitis-Delta-VirusDer Erreger der Hepatitis Delta ist ein defektes RNA-Virus (HDV), das die Hülle des Hepatitis-B-Virus für seine Stabilität und weitere Übertragung benötigt.
Die Übertragung erfolgt entweder als Koinfektion zusammen mit dem Hepatitis-B-Virus oder als Superinfektion bei Personen, die bereits HBs-Antigen-positiv sind.
Epidemiologisch wird das Hepatitis-Delta-Virus hauptsächlich durch Blutkontakt und i.v. Drogengebrauch übertragen. Es tritt endemisch in den Mittelmeerländern auf, darüber hinaus auch epidemisch in Afrika und Südamerika. Bei uns spielt überwiegend die Übertragung durch i.v. Drogengebrauch und Kontakt mit infizierten Personen aus Endemieländern eine Rolle.
Klinisch unterscheidet sich die Hepatitis Delta nicht von einer Virushepatitis durch andere Erreger. Die Hepatitis-Delta-Koinfektion heilt in der Regel aus, während die Superinfektion bei 90% der Fälle einen schweren, chronisch progressiven Verlauf nimmt. Das Hepatitis-Delta-Virus wird zudem als ein wichtiger Faktor für einen fulminanten Verlauf einer akuten Virushepatitis angesehen.
Diagnostik
Die Diagnose der akuten Hepatitis-Delta-Koinfektion erfolgt durch den Nachweis hochtitriger Anti-HDV-Antikörper vom IgM-Isotyp oder der HDV-RNA im Serum zusammen mit den virologischen Merkmalen einer akuten Hepatitis B.
Bei der HDV-Superinfektion sieht man steigende Titer von Anti-HDV-Antikörpern bei Personen, die zuvor als HBs-Antigenträger bekannt waren. Die HDV-RNA ist mittels PCR nachweisbar.
Die Hepatitis-B-Virusreplikation wird herunterreguliert, sodass die HBV-DNA-Titer etwas abnehmen.
Therapie
Derzeit gibt es keine akzeptierte Therapie einer akuten Hepatitis-D-Ko- oder Superinfektion.
α-Interferone (Kap. 56) sind das einzige Wirkprinzip, das antivirale Wirksamkeit gegen das Hepatitis-Delta-Virus zeigt. Die Therapie ist deshalb bei der Koinfektion supportiv.
Patienten mit einem fulminanten Verlauf sollten in ein Transplantationszentrum verlegt werden.
Bei nicht spontan ausheilender HDV-Superinfektion erfolgt eine Therapie nach den Kriterien der chronischen Hepatitis Delta (Kap. 56).

Hepatitis-C-Virus

Hepatitis-C-Virus (HCV)Das Hepatitis-C-Virus (HCV) ist eng verwandt mit den Pesti- und Flaviviren und wird heute zum Genus der Hepaciviren gerechnet. Er besteht aus einem einzelsträngigen RNA-Genom mit ca. 10.000 Nukleotiden.
Das Virus kann sich durch Mutation sehr rasch verändern und an seinen Wirt anpassen. Es tritt daher im infizierten Patienten als ein Schwarm unterschiedlicher Virusvarianten, einer sogenannten Quasispezies auf. Anhand der genetischen Unterschiede unterscheidet man heute 7 Genotypen und mehr als 30 Subtypen. Die Genotypen haben praktische Relevanz für
  • die Epidemiologie,

  • die Schwere der Erkrankung und

  • die Wahl der antiviralen Therapiekombination.

Weltweit sind etwa 170 Millionen Menschen mit HCV infiziert. Für Deutschland wird die Durchseuchung (Prävalenz) auf 0,4% geschätzt.
Die Übertragung erfolgt vor allem parenteral. Die akute Hepatitis C tritt als sogenannte transfusionsassoziierte (blutproduktassoziierte) Form und als sogenannte sporadische Form (Community Acquired) auf. Besondere Risikogruppen sind
  • i.v. Drogenkonsumenten,

  • medizinisches Personal nach Stichverletzungen und

  • in jüngster Zeit auch aktive homosexuelle Männer im Zusammenhang mit der HIV-Infektion.

Die Inkubationszeit beträgt im Mittel 6–9 Wo., kann aber zwischen 2 und 24 Wo. variieren.
Das klinische Bild der Mehrzahl (70–80%) der im Zusammenhang mit einer Transfusion von Blutprodukten auftretenden akuten Hepatitis ist anikterisch oder symptomarm. Die sogenannte sporadische Hepatitis C zeigt dagegen in einem hohen Prozentsatz einen Ikterus (ca. 70%) und einen schwereren klinischen Verlauf. Allerdings sind diese Fälle nicht geeignet, das Spektrum der akuten Hepatitis zu definieren, da sich nur die klinisch auffälligen Patienten in medizinische Betreuung begeben.
Diagnostik
Die Diagnose der HCV-Infektion wird serologisch durch Nachweis von Anti-HCV-Antikörpern gegen verschiedene Antigene des Virus gestellt, und durch Nachweis der HCV-RNA verifiziert. In der Akutphase der Infektion (bis zu 6 Wo.) sind mit den gegenwärtigen Verfahren nicht immer Antikörper nachweisbar, sodass in diesen Fällen auch bei Fehlen von HCV-Antikörpern die Durchführung einer PCR (Polymerasekettenreaktion) nötig ist, um eine akute Infektion zu beweisen. Sicherlich > 50%, möglicherweise bis zu 70% der akuten Infektionen nehmen einen chronischen Verlauf, ohne dass bisher ein zuverlässiger Marker gefunden wurde, der auf den weiteren Verlauf einer akuten HCV-Infektion schließen lässt.
Therapie
Die Kriterien zur antiviralen Therapie bei akuter Hepatitis C sind noch nicht klar definiert. Bei symptomatischer akuter HCV-Infektion wird ein höherer Anteil von spontaner HCV-Elimination beobachtet als bei asymptomatischem Verlauf. Auch bei akuter Hepatitis C, die im Zusammenhang mit homosexueller Aktivität HIV-infizierter Männer beobachtet wird, treten bei 25% der Patienten Spontanheilungen ein.
Es wurde zwar gezeigt, dass bei akuter Hepatitis Genotyp 1 mit einer 6-wöchigen Therapie mit Sofosbuvir/Ledispavir bei 100% der Patienten eine dauerhafte Viruselimination erreicht werden kann. Diese Ergebnisse konnten jedoch mit dem gleichen Therapieregime bei HIV-positiven Patienten mit einer akuten Hepatitis Genotyp 1 oder 4 nicht bestätigt werden. Die Erfolgsrate betrug hier nur 77%. Da jedoch nur Monatspackungen verfügbar sind, wird von den meisten Experten eine 2-monatige Therapie empfohlen. Ob dies auch für die Therapie einer Genotyp-3-Infektion ausreicht, ist nicht untersucht.
Bei Nichtausheilen besteht die Möglichkeit, nach 6 Mon. eine 8- bis 12-wöchige Interferon-freie Therapie wie bei chronischer Hepatitis C nachzuholen (Kap. 56). Am besten ist es aber, Patienten mit akuter Hepatitis C in Rücksprache mit einem hepatologischen Zentrum zu behandeln.

Als Faustregel gilt

Nach den bisher bekannten Daten sollte bei akuter Hepatitis C ein hepatologisches Zentrum kontaktiert werden, um die Möglichkeit einer Frühtherapie innerhalb einer Studie zu prüfen. Außerhalb der Studie sollte zunächst der Spontanverlauf abgewartet werden. Bei fehlender Ausheilung einer akuten Hepatitis C mit den Genotypen 1 und 4 besteht die Möglichkeit einer 8-wöchigen Therapie mit direkt wirkenden antiviralen Medikamenten wie bei chronischer Hepatitis C. Ob bei Genotyp 3 eine 12-wöchige Therapie nötig ist, ist derzeit nicht geklärt.

Immunprophylaxe

Hepatitis A

HepatitisImmunprophylaxeZur Prophylaxe einer HAV-Infektion besteht die Möglichkeit der passiven und aktiven Immunisierung.
Die passive Immunisierung ist als Präexpositionsprophylaxe heute nur noch bei Individuen indiziert, die sofort einen Schutz gegen das HAV benötigen, z.B. nach Exposition und vorbestehender chronischer Hepatitis C, und wird dann kombiniert mit der aktiven Impfung gegeben. Andernfalls wird ausschließlich die aktive Impfung empfohlen.
Passive Immunisierung
Die passive Immunisierung erfolgt als Präexpositionsprophylaxe mit Immunglobulin zur i.m. Injektion: 0,02–0,06 ml/kg KG beim Erwachsenen. Details siehe Hinweise des Herstellers.
Die Schutzdauer beträgt dosisabhängig 34 Mon. mit einer Erfolgsrate von 90–95%.
Zur Postexpositionsprophylaxe ist eine Gabe von entsprechendem Immunglobulin noch bis zu 10 d nach Viruskontakt sinnvoll. Die Dosis beträgt ca. 0,02 ml/kg KG, aus praktischen Erwägungen wird empfohlen, Kindern < 22 kg KG 0,5 ml, zwischen 20 und 45 kg KG 1 ml und Personen > 50 kg KG 2 ml zu verabreichen.
Bei Gabe innerhalb der ersten Tage beträgt die Schutzrate 80–90%.
Eine Postexpositionsprophylaxe wird für den betroffenen Personenkreis einer Institution empfohlen, in der ein Fall von akuter Hepatitis A auftritt, z.B. Kinder und Personal in einem Kindergarten, Haushaltsmitglieder und sexuelle Kontaktpersonen.
Aktive Impfung
Zur aktiven Impfung gegen Hepatitis A steht ein Totimpfstoff zur Verfügung, z.B. HAVRIX. Der Impfstoff ist hoch immunogen.
Die Grundimmunisierung erfolgt in 2 Impfungen à 1 ml im Abstand von 6 –12 Mon. i.m. (M. deltoideus, bei Säuglingen und Kleinkindern < 18 Mon. in den lateralen Oberschenkel). Bei > 95% aller Geimpften ist ein Schutz nach 8–10 d zu erwarten.
Die aktive Impfung gegen HAV wird für alle Personen mit erhöhtem Hepatitis-A-Risiko empfohlen (Tab. 55.4).
Eine serologische Vortestung auf Anti-HAV ist dabei nur bei den Personen nötig, die vor 1950 geboren sind oder längere Zeit in einem HAV-Endemiegebiet gelebt haben oder in Kontakt zu Familien aus Endemiegebieten aufgewachsen sind.
Die Sicherheit einer HAV-Impfung bei schwangeren Frauen ist noch nicht gesichert.
Die Schutzdauer nach Grundimmunisierung wird mit > 20 J. angenommen.
Ein kombinierter Impfstoff gegen Hepatitis A und B (Twinrix) ist in Deutschland und zahlreichen anderen Ländern ebenfalls zugelassen (Kap. 55.9.2).

Hepatitis B

Auch bei der Hepatitis B sind eine passive und eine aktive Immunisierung möglich.
Passive Immunisierung
Der passive Schutz wird durch Verabreichung von Hepatitis-B-Hyperimmunglobulin (HBIG) mit neutralisierenden Antikörpern gegen HBsAg (Anti-HBs) verliehen.
Die passive Immunisierung erfolgt heute praktisch nur noch im Rahmen einer kombinierten passiv-aktiven Immunprophylaxe. HBIG kann i.v. (Hepatect) oder i.m. (Hepatitis B Immunglobulin Behring) gegeben werden. Auf diese Weise hat man sofort oder nach einigen Stunden Anti-HBs-Antikörper im Serum. HBIG wird auch regelmäßig nach einer Lebertransplantation appliziert, um die endogene Re-Infektion des Transplantats zu verhindern, wenn zuvor eine chronische Hepatitis B bestanden hat.
Passiv-aktive Simultanimpfung
Die passiv-aktive Simultanimpfung ist indiziert bei Menschen ohne Immunschutz möglichst sofort, aber spätestens innerhalb von 48 h nach Viruskontakt, z.B. Nadelstichverletzung.
Bei Neugeborenen einschließlich der Frühgeborenen HBsAG-positiver Mütter oder von Müttern mit unbekanntem HBsAg-Status soll innerhalb von 12 h nach Geburt die passiv-aktive Immunisierung erfolgen:
  • Die begonnene Grundimmunisierung wird 1 Mon. und 6 Mon. nach der initialen Impfung durch zwei weitere Impfungen vervollständigt.

  • Bei nachträglicher Feststellung einer HBs-Positivität der Mutter kann das Neugeborene innerhalb von 7 d nach der Geburt passiv nachgeimpft werden. Nach Abschluss der Grundimmunisierung von Neugeborenen ist eine serologische Nachkontrolle erforderlich.

Aktive Impfung
Eine aktive Impfung gegen HBV wird heute allgemein für Kinder im ersten Lebensjahr und für Jugendliche empfohlen. Die aktive HBV-Impfung ist gemäß Richtlinien der STIKO indiziert
  • für alle Säuglinge ab dem 2. Lebensmonat,

  • für alle noch nicht geimpften Kinder und Jugendlichen bis zum vollendeten 17. Lebensjahr, am besten noch vor der Pubertät.

  • Sie wird darüber hinaus auch für alle Personen mit erhöhtem Hepatitis-B-Risiko (Tab. 55.5) sowie

  • Patienten vor geplanter Transplantation befürwortet.

Die gegenwärtig verwendeten Impfstoffe bestehen aus dem Oberflächenantigen (HBsAg) des HB-Virus, das gentechnologisch in Hefezellen hergestellt wurde, z.B. Engerix B und Gen H-B Vax.
Die Grundimmunisierung der bisher zugelassenen Impfstoffe besteht aus 3 Impfungen: 2 im Abstand von 4 Wo.n und eine Boosterinjektion nach 6–12 Mon. Zwischen dem 12. und 18. Lebensjahr wird eine HBV-Auffrischimpfung empfohlen.
Die Impfung erfolgt i.m. – M. deltoideus, bei Säuglingen und Kleinkindern < 18 Mon. in den lateralen Teil des Oberschenkels. Sie kann bei spezieller Indikation aber auch subkutan gegeben werden, z.B. bei Blutungsneigung, z.B. bei Hämophilie oder Antikoagulation. Neugeborene und Kinder erhalten eine modifizierte Impfung (siehe Packungsbeilage der Hersteller).
Ein zeitlicher Abstand zu anderen Impfungen braucht nicht eingehalten zu werden.
Neuerdings steht auch ein kombinierter Impfstoff gegen Hepatitis A und B (Twinrix) zur Verfügung. Für Kleinkinder existieren multivalente Sechsfachimpfstoffe, die HBV-Antigen enthalten und bis zum 2. (Hexyon®) bzw. 3. (Infanrix hexa®) Geburtstag eingesetzt werden können. Die Grundimmunisierung besteht aus 3 Impfungen im Abstand 0, 1 und 6 Mon. Die Applikation entspricht der oben beschriebenen.
Ein protektiver Impfschutz besteht bei kompletter Grundimmunisierung für 95% aller gesunden Impflinge. Der Impfschutz hält voraussichtlich 10 J. an. Deshalb wird bei Grundimmunisierung im Säuglings-/Kleinkindalter eine Auffrischimpfung nach 10 J. empfohlen. Bei Grundimmunisierung von Erwachsenen ist eine Auffrischimpfung nur bei besonderen Risiken (Tab. 55.5) zu erwägen.
Als untere Schutzgrenze gilt ein Antikörperspiegel i.S. (Anti-HBs) von > 10 IE/l. Auch unterhalb der Grenze von 10 IE/l Anti-HBs besteht meist Schutz vor einer Erkrankung, da der Impferfolg auch von zellulärer Immunität mitgetragen wird.
Titerbestimmungen nach der Impfung sind nur bei Risikopatienten indiziert. Dazu gehören Personen mit erhöhtem Hepatitis-B-Risiko, immunkompromittierte Patienten sowie Patienten > 40 J.
Individuen, deren Anti-HBs-Konzentration 4–8 Wo. nach vollständiger Grundimmunisierung < 10 IE/l beträgt – sogenannte Nonresponder, etwa 5% der Gesunden sowie Patienten mit Immundefekten, Medikation mit Zytostatika und Immunsuppressiva, Dialysepatienten oder HIV-Infizierte – sollten erneut geimpft werden. Sie können durch weitere Impfungen in bis zur Hälfte der Fälle noch zur Serokonversion gebracht werden.
Bei Immunsupprimierten ist die Gabe einer erhöhten Dosis (doppelte Dosis oder Dialysedosis) sinnvoll.
Personen, deren Anti-HBs-Konzentration 4–8 Wo. nach vollständiger Grundimmunisierung zwischen 10 und 100 IE/l beträgt – sogenannte Low Responder – sollten eine sofortige Wiederimpfung erhalten. Der Impferfolg sollte nach 4–8 Wo. erneut kontrolliert werden.
Varianten des Virus, die aufgrund einer Mutation in der A-Determinante des HBsAg nicht von Anti-HBs-Antikörpern neutralisiert werden und damit den Impfschutz unterlaufen könnten, sind zwar beschrieben worden, scheinen nach den gegenwärtigen Erfahrungen aber keine große praktische klinische Bedeutung zu haben.
HBV-Postexpositionsprophylaxe
Bei Hepatitis-B-Virusexposition ist eine schnelle Prophylaxe erforderlich. Ein Infektionsrisiko besteht bei Stich- und Schnittverletzungen oder Blutkontakt von Schleimhaut oder nicht intakter Haut. Bei vollständig geimpften Personen sind keine weiteren Maßnahmen nötig, wenn in den letzten 10 J. ein Anti-HBs-Titer > 100 IE/l bekannt ist. Falls nur ein Titer von 10–99 IE/l vorliegt oder bei Personen mit unvollständiger Impfung, sollte Anti-HBs kontrolliert werden. Das weitere Vorgehen ist dann vom Testergebnis abhängig. Liegt der Titer bei der Kontrolle zwischen 10 und 99 IE/l wird aktiv geimpft, bei > 100 IE/l sind keine Maßnahmen nötig. Bei Personen, bei denen in den letzten 10 J. oder bei aktueller Kontrolle der Anti-HBs Titer < 10 IE/l liegt, ist eine aktiv-passive Simultanimpfung nötig. Die passive Impfung kann jedoch entfallen, falls jemals ein Anti-HBs Titer > 100 IE/l erreicht wurde. Unvollständige aktive Immunisierungen sollten durch weitere Impfdosen zur vollständigen Grundimmunisierung ergänzt werden.

Andere Viren

Wirksame Impfstoffe gegen HEV sind zwar entwickelt worden, sind jedoch derzeit nicht kommerziell erhältlich.
Bei Hepatitis C besteht weder die Möglichkeit einer passiven Immunisierung noch existiert derzeit eine wirksame Vakzine.
Ebenso wenig existiert eine Vakzine gegen die HDV-Infektion, aber man kann sich indirekt vor der HDV-Infektion durch eine Immunisierung gegen HBV schützen. Auf der anderen Seite profitieren HBsAg-Träger, also diejenigen Individuen, die das höchste HDV-Infektionsrisiko haben, nicht von der HBV-Impfung. HBV-Träger sollten auf ihr hohes Infektionsrisiko mit HDV hingewiesen werden und entsprechende Exposition – Drogen, sexuell – vermeiden.

Chemoprophylaxe

Cave

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    Unter Immunsuppression, insbesondere unter myoablativer Chemotherapie, sind rasch progrediente Reaktivierungen einer Hepatitis B unter dem Bild einer fibrocholestatischen Hepatitis möglich. Die Letalität dieser Komplikation ist hoch.

HepatitisChemoprophylaxeDeshalb soll nicht nur bei Patienten mit chronischer HBV-Infektion sondern auch bei inaktiven HBs-Antigen-Trägern sowie isoliert Anti-HBc-positiven Patienten und bei Anti-HBc- und Anti-HBs-positiven Patienten eine Chemoprophylaxe der HBV-Reaktivierung mit einem Nukleosid-/Nukleotid-Analogon durchgeführt werden, wenn die Gabe von CD20 oder TNF-Antikörpern, eine stark myoablative Chemotherapie oder eine Knochenmarktransplantation geplant sind. Die Prophylaxe erfolgt spätestens mit Beginn der myoablativen Chemotherapie und sollte mind. 12 Mon. über die Immunrekonstitution hinaus fortgesetzt werden.
Ein Nukleosid-/Nukleotid-Analogon sollte auch nach Lebertransplantation zusammen mit HBIG verordnet werden, um die HBV-Infektion des Transplantats zu verhindern, wenn vor der Transplantation eine chronische Hepatitis B bestanden hat.

Kasuistik

Anamnese
Ein 40-jähriger vietnamesischer Patient stellt sich wegen zunehmender Schlappheit, Oberbauchschmerzen rechts und Dunkelfärbung des Urins in der Nothilfe vor. Der Patient gibt an, täglich 1–2 Flaschen Bier zu trinken.
Diagnostik
Bei der körperlichen Untersuchung weist der Patient einen
  • deutlichen Skleren- und Hautikterus auf und

  • ist in einem mäßig reduzierten Allgemeinzustand.

  • Er klagt über Druckschmerz im Epigastrium und rechten Oberbauch.

  • Leber und Milz sind nicht vergrößert tastbar.

  • Es bestehen keine vergrößerten Lymphknoten oder Ödeme.

  • Der Patient ist neurologisch unauffällig.

Bei der sonographischen Untersuchung zeigt die Gallenblase einen auffälligen, inhomogenen aber scharf begrenztem Randsaum, ansonsten sind die dargestellten Oberbauchorgane aber unauffällig. Im Notfalllabor:
  • GPT 1.970 U/l

  • GOT 1.880 U/l

  • Gamma-GT 420 U/l

  • Bilirubin 4,2

  • Thrombopenie von 90.000/µl bei ansonsten normalem weißem und rotem Blutbild.

Unter der Diagnose einer akuten Hepatitis erfolgt die stationäre Aufnahme.
Therapie und Verlauf
Die weitere Virusdiagnostik ergibt
  • Anti-HAV-IgG- und Anti-HAV-IgM negativ

  • Anti-HCV negativ

  • HBs positiv, Anti-HBc positiv, Anti-HBc-IgM negativ

  • Anti-HDV negativ sowie

  • Anti-HEV-IgG und Anti-HEV-IgM positiv.

Der Zustand des Patienten bessert sich ohne spezifische Therapie rasch und er kann nach 1 Wo. mit normalem Bilirubin und stark rückläufigen Transaminasen – GPT 262 U/l, GOT 112 U/l, Gamma-GT 154 U/l – entlassen werden.
Aufgrund des akuten Krankheitsbildes mit raschem Verlauf und der typischen serologischen Befunde wird die Diagnose einer akuten Hepatitis E gestellt. Eine Infektionsquelle kann nicht identifiziert werden.
Gleichzeitig besteht wohl eine chronische Hepatitis B.
Da die HBV-Viruslast bei der Nachuntersuchung 2,4 Mio. Kopien/ml beträgt, wird eine antivirale Therapie mit Entecavir eingeleitet. Darunter ist die Viruslast nach 4 Mon. unter der Nachweisgrenze. Der Patient bleibt aber weiter HBsAg positiv.

Literatur

Cornberg et al., 2011

M. Cornberg U. Protzer J. Petersen Aktualisierung der S3 Leitlinie zur Prophylaxe, Diagnostik und Therapie der Hepatitis-B-Virus-(HBV-)Infektion. AWMF-Register-Nr. 021/011 Z Gastroenterol 49 2011 871 930

Deterding et al., 2017

K. Deterding C. Spinner E. Schott Six weeks of ledipasvir/sofosbuvir treatment of acute hepatitis C virus genotype 1 monoinfection: The HepNet Acute HCV IV Study Lancet Infect Dis 17 2017 215 222

Hughes et al., 2011

S.A. Hughes H. Wedemeyer P.M. Harrison Hepatitis delta virus Lancet 378 2011 73 85

Jaeckel et al., 2001

E. Jaeckel M. Cornberg H. Wedemeyer Treatment of acute hepatitis C with interferon-alpha 2b N Engl J Med 345 2001 1422 1457

Kamal et al., 2006

S.M. Kamal A.E. Fouly R.R. Kamel Peginterferon alfa-2b therapy in acute hepatitis C: Impact of onset of therapy on sustained virologic response Gastroenterology 130 2006 632 638

Kamal et al., 2006

S.M. Kamal K.N. Moustafa J. Chen Duration of peginterferon therapy in acute hepatitis C: a randomized trial Hepatology 43 2006 923 931

Kamar et al., 2010

N. Kamar L. Rostaing F. Abravanel Ribavirin inhibits viral replication on patients with chronic Hepatitis E Virus infection Gastroenterology 139 2010 1612 1618

Robert Koch-Institut, 2004

Robert Koch-Institut: Erkrankungen an Hepatitis A und E in den Jahren 2001 bis 2003. Epidemiologisches Bulletin 33 vom 13. August 2004

Robert Koch-Institut, 2014

Robert Koch-Institut: Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) am Robert Koch-Institut/Stand Juli 2014. Epidemiologisches Bulletin 34 vom 25. August 2014

Rockstroh et al., 2017

J.K. Rockstroh S. Bhagani R.H. Hyland Ledipasvir-sofosbuvir for 6 weeks to treat acute hepatitis C virus genotype 1 or 4 infection in patients with HIV coinfection: an open-label, single-arm trial Lancet Gastroenterol Hepatol 2 2017 347 353

Shrestha et al., 2007

M.P. Shrestha R.M. Scott D.M. Joshi Safety and efficacy of a recombinant hepatitis E vaccine N Eng J Med 356 2007 895 903

Song et al., 2014

Y.J. Song W.J. Park B.J. Park Hepatitis E virus infections in humans and animals Clin Exp Vaccine Res 3 2014 29 36

Wiegand et al., 2006

J. Wiegand P. Buggisch W. Boecher Early monotherapy with pegylated interferon alpha-2b for acute hepatitis C infection: the HEP-NET Acute-HCV-II Study Hepatology 43 2006 250 256

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