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B978-3-437-22107-1.50245-4

10.1016/B978-3-437-22107-1.50245-4

978-3-437-22107-1

Flussdiagramm zur Diagnostik mittels farbcodierter Duplexsonographie. (http://www.kinderchirurgie.ch/handbuch/urogenitalsystem/akutes_scrotum.html Zugriff im September 2007).

Formen der Hodentorsion (nach Schlenker et al. 2005).

Flussdiagramm zur Therapie der Hoden- und Hydatidentorsion (verändert nach Lent).

Torqierte Morgagni-Hydatide.

Flussdiagramm zur Therapie einer Epididymitis (verändert Lent 1998)

Flussdiagramm zur Therapie einer Epididymo-Orchitis/Orchitis (verändert nach Lent 1998).

Akutes Skrotum

S.C. Müller

Kernaussagen

  • Akutes Skrotum bezeichnet einen akuten Schmerzzustand im Bereich der Hodenfächer, der mit Schwellung, Rötung sowie in die Leiste ausstrahlenden Schmerzen einhergehen kann. Die möglichen Ursachen sind vielfältig.

  • Es besteht grundsätzlich das Risiko einer irreversiblen Hodenschädigung. Die notfallmäßige Abklärung ist daher indiziert.

  • Bei der Hodentorsion liegt eine Torsion des Funiculus spermaticus vor. Folge der Hodentorsion sind die hämorrhagische Infarzierung und Nekrose des Hodens.

  • Die akute Hodentorsion ist durch starke Schmerzen mit Schocksymptomatik gekennzeichnet. Bei protrahiertem Verlauf sind die Schmerzen und übrigen Symptome deutlich schwächer ausgeprägt: Fehldiagnosen sind begünstigt.

  • Ziel der Behandlung der Hodentorsion ist die Detorquierung des Hodens mit Wiederherstellung der Hodenperfusion.

  • Auch die Hydatidentorsion wird operativ behandelt.

  • Leistenhernien sind die häufigsten chirurgisch zu behandelnden Erkrankungen im Kindesalter. Bei der chirurgischen Versorgung erfolgt der Verschluss des meist offenen Processus vaginalis.

  • Nebenhodenentzündungen sind häufig mit Harnwegsobstruktionen vergesellschaftet und sollten nur nach sicherem Ausschluss einer Hodentorsion diagnostiziert werden. Die Antibiotikatherapie richtet sich nach dem Erreger.

  • Orchitiden sind selten, am häufigsten findet man die Mumpsorchitis. Die Therapie ist symptomatisch bzw. richtet sich nach dem Auslöser/Erreger.

  • Bei stumpfem Hodentrauma kann meist nach Ausräumen des Hämatoms und dem Entfernen von nekrotischem Hodengewebe die Tunica albuginea verschlossen und der Hoden erhalten werden. Bei zunächst konservativer Behandlung wird in einer großen Zahl der Fälle eine spätere Operation notwendig, bei der dann bei etwa der Hälfte der Fälle die Orchiektomie nötig wird.

Vorbemerkung

Das akute Skrotum bezeichnet einen akuten Schmerzzustand im Bereich eines der oder seltener beider Hodenfächer, welcher oft mit Schwellung, Rötung sowie in die Leiste ausstrahlenden Schmerzen einhergehen kann. Mögliche Ursachen für ein akutes Skrotum sind:
  • Torsion:

    • Hodentorsion

    • Torsion einer Appendix testis/epididymidis

  • Entzündung:

    • Orchitis

    • Mumpsorchitis

    • Epididymitis

    • Funiculitis

    • Erysipel

    • Skrotalphlegmone

    • Skrotalabszess

  • Sonstiges:

    • Idiopathisches Skrotalödem

    • Insektenstich

    • Akuter Lymphstau

    • Traumatische Hodenruptur

    • Hydrozele

    • Varikozele

    • Tumor

Leitsymptom: ist ein plötzlich einsetzender Schmerz, der häufig entlang des Samenstrangs bis in die Abdominalregion ausstrahlt.

CAVE

Die Schmerzausstrahlung kann zur falschen Diagnose eines akuten Abdomens führen.

Weil grundsätzlich das Risiko einer irreversiblen Hodenschädigung besteht, ist eine notfallmäßige Abklärung und ggf. operative Freilegung notwendig.

Diagnostik

  • Anamnese: urplötzlicher Beginn oder schleichende Symptomatik

  • Inspektion: Rötung, Schwellung, Hodenhochstand, Kremasteraktivität, evtl. peristaltische Darmkontraktionen im Skrotalfach? Skrotalschwellung schon vor Einsetzen der Akutsymptomatik? ▸ Leisten-/Skrotalhernie, Hydrozele

  • Körpertemperatur: zeitlicher Zusammenhang zwischen Fieber und Schmerzsymptomatik?

  • Palpation: häufig nicht wegweisend bei ausgeprägter Schmerzhaftigkeit.

Beachte:

Eine Rötung der Skrotalhaut muss nicht mit einem primär entzündlichen Geschehen des akuten Skrotums gleichbedeutend sein: Sie findet sich auch bei länger zurückliegender Hodentorsion sowie bei sämtlichen Formen allergischer oder toxischer Skrotalschwellungen.

  • Diaphanoskopie: Differenzierung von Hydrozelen (praktisch keine klinische Relevanz)

  • Auskultation: evtl. Nachweis von Darmgeräuschen bei einer inkarzerierten Leisten-/Skrotalhernie.

  • B-Bild-Sonographie: Hochauflösende Schallköpfe (mind. 7,5 Mhz) und erfahrene Untersucher: Hydatidentorsionen lassen sich bei gleichzeitiger Hydrozele meist gut darstellen. Darmperistaltik und Gasnachweis ist für die Leistenhernie diagnostisch.

Beachte:

Für die Hodentorsion ist die B-Bild-Sonographie ohne ausreichenden diagnostischen Wert.

  • Farbcodierte Duplexsonographie (▸ Abb. 1): insbesondere bei der Fragestellung nach einer Torsion eine wesentlich bessere, wenngleich auch nicht 100-prozentige diagnostische Treffsicherheit (Middleton et al. 1990, Yazbeck u. Patriquin 1994).

CAVE

Besonders bei Hodentorsionen von weniger als 360° mit erhaltener arterieller Perfusion und venöser Abflussbehinderung sowie bei lange zurückliegenden Torsionen mit bereits entzündlich bedingter Hyperperfusion scheinen Fehldiagnosen möglich (Yazbeck u. Patriquin 1994, Allen u. Elder 1995).

  • Die Hodenperlusionsszintigraphie hat kaum praktischen Wert. Dies liegt hauptsächlich in der eingeschränkten Verfügbarkeit der Technik, den beschränkten anatomischen Verhältnissen bei kleinen Kindern und dem Risiko falsch negativer Befunde bei zurückliegender Hodentorsion, wenn überlappende skrotale Hypervaskularität bei sekundärer Entzündungsreaktion eine normale Perfusion imitiert (Middleton et al. 1990, Bockisch et al. 1993).

  • Die Magnetresonanztomographie stellt pathologische Veränderungen des Skrotalinhalts mit hoher Treffsicherheit dar, was besonders bei der Abgrenzung einer verschleppten Hodentorsion von anderen Erkrankungen sehr hilfreich sein kann.

Beachte:

Wegen des Zeitaufwands der Untersuchungstechnik (MRT) und der erforderlichen Mitarbeit (ruhig liegen!) des Patienten kommt sie jedoch speziell bei Kindern mit Verdacht auf akute Hodentorsion nicht in Betracht.

CAVE

AIle diese technischen Zusatzuntersuchungen sind für die Differenzialdiagnose des akuten Skrotums hilfreich, führen aber zu zusätzlichem Zeitverlust. Man muss sich darüber im Klaren sein, dass nur die frühzeitige operative Intervention einen torquierten Hoden retten kann.

Hodentorsion

Existierende Leitlinie: Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Kinderchirurgie, AWMF-Leitlinien-Register, Nr. 006/023, Entwicklungsstufe 1.

Definition

Torsion des Funiculus spermaticus und damit Drehung des Hodens um seine Längsachse mit konsekutiver Drosselung der Hodendurchblutung mit der Folge einer hämorrhagischen Infarzierung und Nekrose des Hodens.

Ätiologie

Begünstigende Voraussetzungen für eine Hodentorsion sind
  • ein nicht obliterierter Processus vaginalis peritonei,

  • eine ausgeprägte Beweglichkeit des Hodens innerhalb der inneren Skrotalhüllen,

  • die fehlende Skrotalfixation des Hodens durch das Gubernaculum testis sowie

  • eine weite, im Bereich des Nebenhodens und des Samenstrangs nicht obliterierte Tunica vaginalis testis.

Beachte:

Eine Hodentorsion kann auch pränatal und neonatal erfolgen. Dabei handelt es sich überwiegend um supravaginale Torsionen. Die Hodentorsion hat zwei Häufigkeitsgipfel, einerseits in der Neonatal- und Säuglingsperiode und andererseits in der Pubertät. Prinzipiell kann aber eine Hodentorsion in jedem Alter vokommen. Kryptorche Hoden sind 10- bis 15-mal stärker torsionsgefährdet als normal deszendierte Hoden.

Formen

  • Intravaginale Hodentorsion: Die Drehung des Samenstrangs erfolgt innerhalb der Tunica vaginalis.

  • Supravaginale Hodentorsion: Der Samenstrang dreht sich oberhalb der Tunica vaginalis.

  • Mesorchiale Hodentorsion: Hoden torquiert gegen den Nebenhoden (▸ Abb. 2).

Symptomatik

  • Akut: Plötzlich auftretender Schmerz in einer Skrotalhälfte mit starkem lokalem Druckschmerz. Die Schmerzen strahlen in den Leistenkanal und den Unterbauch aus. Es treten Übelkeit, Erbrechen, Schweißausbruch, Tachykardie und peritonitische Zeichen auf (Schocksymptome). Es entwickelt sich eine zunehmende Schwellung und eine mäßige Rötung des betreffenden Hodens, der auch höher steht, als auf der kontralateralen, gesunden Seite.

  • ProtrahierterVerlauf in etwa der Hälfte der Fälle. Durch weniger starke Schmerzen und die weniger ausgeprägten übrigen Symptome sind Fehldiagnosen begünstigt.

  • Differenzialdiagnose: s. Diagnostik (▸ J 29 – 2)

Diagnostik

Nachstehende Zeichen sprechen für das Vorliegen einer Hodentorsion:
  • Aufgehobener Kremasterreflex

  • Prehn-Zeichen: im Gegensatz zur Orchitis vermehrte Schmerzen bei Hodenhochlagerung

  • Brunzel-Zeichen: hochstehender Hoden in der Frühphase

  • Tenkoff-Zeichen: im fortgeschrittenen Stadium pergamentartiges Knistern des torquierten Hodens

  • Farbkodierte Duplexsonographie

MERKE

Goldstandard: eine farbkodierte Duplexsonographie; die Sensitivität bei der Beurteilung der Hodenperfusion beträgt ca. 80–94%.

Therapie

Ziel
Rasche Detorquierung des Hodens (Wiederherstellung der Hodenperfusion; ▸ Abb. 3):
  • Die operative Freilegung muss in allen Zweifelsfällen notfallmäßig erfolgen.

  • Die Freilegung sollte möglichst frühzeitig, unbedingt aber innerhalb der ersten 4–6 h nach dem Akutereignis erfolgen.

CAVE

Je länger die Ischämiezeit, desto höher die Rate an sekundären Atrophien, wobei nach 4 h kompletter Torsion die Spermiogenese bereits irreversibel gestört ist.

Operative Intervention

Zugangsweg
  • In der Regel wird ein skrotaler Zugangsweg über dem betreffenden Skrotalfach gewählt.

  • Alternativ kann ein Eingehen über der Raphe scroti erfolgen (Vorteil: Zugang zu beiden Skrotalfächern, z.B. für die Orchidopexie der Gegenseite).

Als Faustregel gilt:

Erfolgt die explorative Hodenfreilegung bei Kindern mit akuten skrotalen Schmerzzuständen, ist grundsätzlich der inguinale Zugangsweg zu bevorzugen. Ein möglicherweise gleichzeitig vorliegender offener Processus vaginalis testis kann so entsprechend in gleicher Sitzung versorgt werden. Bei älteren Kindern (ab dem 4. Lebensjahr) ist dies unwahrscheinlich, sodass der skrotale Zugang wegen des geringeren Traumas bevorzugt werden sollte.

Vorgehen
  • Bei V. a. einen Hodentumor ist der inguinale Zugang obligat!

  • Nach Eröffnen der Tunica vaginalis testis, sorgfältige Exploration des Hodens und Nebenhodens.

  • Nach Detorsion des Hodens wird die Erholung (eventuell unter Applikation von warmer NaCl-Lösung) für 20–30 Minuten abgewartet.

  • Gegebenenfalls kann die Tunica albuginea zur Dekompression des ödematösen Hodenparenchyms inzidiert werden.

  • Tritt an der Inzisionsstelle eine geringfügige arterielle Blutung auf, so ist dies ein sicherer Beweis für eine restaurierte parenchymale Blutzirkulation.

  • Zur histologischen Verifizierung hypoxischer Parenchymschäden kann eine Probeexzision des Hodenparenchyms durchgeführt werden.

  • Korrekte Reposition des Hodens, dann Orchidopexie: Die Fixation des Hodens sollte an zwei gegenüberliegenden Stellen im Skrotalfach erfolgen.

  • Die prophylaktische kontralaterale Orchidopexie kann in gleicher Sitzung durchgeführt werden (bei ausgeprägten entzündlichen Veränderungen sollte sie jedoch erst im Intervall erfolgen).

  • Nekrotische Hoden entfernen!

  • In Zweifelsfällen wird der geschädigte Hoden unter der Vorstellung belassen, dass die weniger empfindlichen hormonproduzierenden Leydig-Zellen noch eine Teilfunktion des Hodens übernehmen.

Resultat
  • Das endgültige Resultat der operativen Detorquierung lässt sich erst nach 6–8 Wochen beurteilen. Erholt sich der Hoden nicht, so findet man nach Ablauf dieser Zeit einen kleinen atrophen Hodenrest, dessen Entfernung frühestens 3 Monate nach Abklingen der reaktiven Entzündung angezeigt ist. Bei älteren Kindern oder Erwachsenen sollte man erwägen, aus kosmetischen bzw. psychologischen Gründen in gleicher Sitzung eine Hodenprothese zu implantieren.

Hydatidentorsion

Existierende Leitlinie: Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kinderchirurgie zur Hydatidentorsion, AWMF-Leitlinien-Register, Nr. 006/023 Entwicklungsstufe: 1.

Definition und Ätiologie

Ein der Hodentorsion sehr ähnliches klinisches Bild verursacht die besonders bei Kleinkindern häufig vorkommende Torsion einer Morgagni-Hydatide. Dies sind embryonale Reste der Müllerbzw. Wolff-Gänge und befinden sich entweder am oberen Pol des Hodens (Appendix testis) oder im Bereich des Nebenhodens (Appendix epididymitis; ▸ Abb. 4).

Diagnostik

  • Palpatorisch ist bei frischen Fällen der Hoden beweglich, in normaler Position und der Samenstrang weniger empfindlich und nicht ödematös verändert.

  • Mitunter schimmert die stielgedrehte schwarze Hydatide am Rande des Hodenschattens als dunkler Knoten durch die Haut.

  • Besser darstellbar ist die torquierte Hydatide mittels hochauflösender B-Bild-Sonographie (7–12 Mhz), besonders wenn eine reaktive Begleithydrozele hinzukommt.

CAVE

Hodentorsion und Hydatidentorsion sind oft klinisch und auch bildmorphologisch nicht sicher differenzierbar. Im Zweifelsfall sollte eine Hodenfreilegung erfolgen!

Therapie

Ziel
Chirurgische Abtragung der torquierten Hydatide.

Operative Intervention

Zugangsweg
  • In der Regel wird ein skrotaler Zugangsweg über dem betreffenden Skrotalfach gewählt.

  • Alternativ kann ein Eingehen über der Raphe scroti erfolgen.

Vorgehen
  • Sorgfältige Exploration des Hodens und Nebenhodens. Eine Hydatide testis (Rest des Müller-Gangs) wird am Oberpol des Hodens aufgesucht, Hydatiden des Nebenhodens (Reste des Wolff-Gangs) finden sich zumeist dem Caput epididymidis aufsitzend und können auch multipel auftreten.

  • Nach stattgehabter Hydatidentorsion zeigt sich die betreffende Hydatide zumeist ödematös aufgequollen.

  • Zur Resektion der Hydatide reicht die bipolare oder monopolare Koagulation des Hydatidenstiels zumeist aus. Alternativ kommt eine fortlaufende Naht des Resektionsrands der Hydatide mit Polyglactin, z. B. Vicryl 3-0 oder besser monofiles Nahtmaterial, z. B. Monocryl 3-0 oder Polydioxanon, z. B. PDS 4-0 in Betracht.

Grundsätzlich gilt:

Die korrekte Reposition des Hodens ist zu beachten.

Inkarzerierte Skrotalhernie

Existierende Leitlinie: Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kinderchirurgie zur Leistenhernie, AWMF-Leitlinien-Register Nr. 006/030 Entwicklungsstufe: 1.
Die Leistenhernie ist die häufigste chirurgische Erkrankung im Kindesalter (bei etwa 12% der Fälle; 70% der Inkarzerationen im ersten Lebensjahr).

Diagnostik

Die Diagnostik bietet in der Regel wenige Probleme. Dagegen ist manchmal eine inkarzerierte Skrotalhemie – besonders bei Säuglingen und Kleinkindern – von anderen Formen des akuten Skrotums nicht leicht zu unterscheiden.
  • Das wichtigste kIinische Zeichen ist ein plötzlich auftretender Schmerz in der Leisten- und Skrotalregion mit erheblichen Schmerzen, Unruhe, Symptomen einer peritonealen Reizung, ggf. Schocksymptomatik.

  • In etwa 80% der Fälle tritt Erbrechen auf, das von einer Obstipation begleitet ist.

  • Besonders im Anfangsstadium kann es zu Entleerung schleimig-fIüssiger Stühle kommen, die diagnostisch fehlleiten können.

  • Der typische Lokalbefund ist die schmerzhafte, teigige, nicht reponierbare Schwellung einer Skrotalhälfte.

  • Diaphanoskopie, Auskultation und besonders UItraschall-B-Bild mit dem Nachweis von Darmgas im Skrotalinhalt sind diagnostisch beweisend.

Therapie

Die Behandlung besteht in der chirurgischen Versorgung mit Verschluss des meist offenen Processus vaginalis. Nach Narkoseeinleitung erfolgen keine Repositionsmanöver, sondern die Freilegung, ggf. unter Erweiterung des Bruchrings nach laterokranial, und Inspektion des Inkarzerats nach Bruchsackeröffnung.
Bei Maldeszensus ggf. Funikulolyse und Orchidopexie in gleicher Sitzung möglich.

Operative Intervention

Zugang
  • Der Zugang erfolgt über die quere Inzision der Unterbauchbeugefalte (ca. 2–5 cm lang) etwa 2 Querfinger über dem Tuberculum pubicum der betroffenen Seite.

  • Es folgt die Darstellung des äußeren Leistenrings, die Spaltung der Externusaponeurose sowie das Abschieben von Nerven und Muskeln.

  • Danach Spaltung des M. cremaster (längs) und stumpfes Auseinanderdrängen. Darunter, meist weißlich glänzender Bruchsack, fast immer ventrolateral des Samenstrangs.

Vorgehen
  • Anklemmen des Bruchsacks, Eröffnung und Inspektion desselben.

  • Ein nekrotischer Darm muss reseziert werden (ggf. Erweiterung des operativen Zugangs). Ansonsten Reposition des Darms.

  • Präparation der Bruchsackbasis, Bruchsackabtragung und Umstechung der Basis mit Tabaksbeutelnaht (z. B. Nahtmaterial 4-0 PDS).

  • Gegebenenfalls Readaptation der Kremastermuskulatur.

  • Die Hinterwand des Leistenkanals wird durch die Vereinigung des freien Rands des M. obliquus internus an das Lig. inguinale rekonstruiert.

  • Die Vorderwand des Leistenkanals wird durch den Verschluss der freien Ränder der Aponeurose des M. obliquus externus rekonstruiert.

  • Abschließend erfolgt die Naht der Scarpa-Faszie (Subkutannähte) und die Hautnaht.

Epididymo-Orchitis

Nebenhodenentzündungen sind im Kindesalter selten, häufig mit Harnwegsobstruktion vergesellschaftet und sollten nur nach sicherem Ausschluss einer Hodentorsion diagnostiziert werden.

Diagnostik

  • Klinisch imponieren

    • die Verdickung des Nebenhodens,

    • die Rötung der Skrotalhaut und

    • Fieber.

  • Dopplersonographisch lasst sich die entzündlich gesteigerte Perfusion nachweisen.

  • Im B-Bild-Sonogramm ist der Nebenhoden aufgetrieben, häufig liegt eine Begleithydrozele vor.

Therapie

  • Bei nachgewiesenem Harnwegsinfekt sollte der Urin ggf. suprapubisch abgeleitet und eine antibiotische Therapie durchgeführt werden.

  • An mögliche Harnwegsanomalien denken (z. B. Urethralklappen) und entsprechend therapieren.

Die medikamentöse Behandlung einer Epididymitis ist in ▸ Abb. 5 zusammengefasst.

CAVE

Bei verspäteter Diagnose kann ein Übergreifen der Entzündung auf den Hoden und/oder eine Abszedierung zur hohen Ablation zwingen.

Orchitis

Sehr selten tritt eine Orchitis auf, entweder hämatogen im Rahmen einer Sepsis oder fortgeleitet bei einer Epididymitis. Die häufigste Form ist die Mumpsorchitis, die in 5–10% der Fälle beidseits auftritt (Scholz et al. 1996). Aber auch bei Windpocken, Mononukleose, Influenza und Scharlach sind Orchitiden beschrieben.
Bei Kindern mit Purpura Schoenlein-Henoch kann sich eine akute Orchitis entwickeln, die klinisch kaum von einer Torsion zu unterscheiden ist. Lässt sich die Diagnose der Schoenlein-Henoch-Erkrankung anhand vielleicht vorhandener anderer Manifestationen sichern, ist ein abwartendes Verhalten durchaus gerechtfertigt (Chamberlain u. Greenberg 1992).

Therapie

Die Therapie ist symptomatisch mit
  • hochlagern,

  • Kühlung und

  • der Gabe von Kortison oder

  • nichtsteroidalen Antiphlogistika bzw. Interferon (Erpenbach 1991).

  • Zudem erfolgt die Gabe von Antibiotika (Penicillin) zur Prophylaxe einer bakteriellen Superinfektion mit der Gefahr der Abszedierung.

  • Atrophisierte oder nekrotische Hoden sollten nach Ablauf aller akuten Krankheitszeichen entfernt werden.

Die Behandlung einer Epididymo-Orchitis/Orchitis ist in ▸ Abb. 6 dargestellt.

CAVE

Bei ausgeprägter Schwellung besteht die Gefahr eines Kompartmentsyndroms mit späterer Entwicklung einer Hodenatrophie. Die Inzision der Tunica albuginea und damit die Dekompression kann hier Abhilfe schaffen.

Hodentrauma (Hodenruptur/Hämatozele)

Existierende Leitlinie: EAU-Guidelines 2013: Blunt scrotal trauma. S. 69–70.

Stumpfes Trauma

Es können signifikante Hämatozelen auch ohne Hodenruptur entstehen.
  • Meist durch stumpfe Traumata verursachte Rupturen der Tunica albuginea sind im Kindesalter sehr selten. Häufigste Ursachen sind direkte Fußtritte oder ein aufprallender Ball bei Spiel oder Sport.

  • Die Hodenruptur tritt im Allgemeinen einseitig auf.

  • Ein kompletter Hodenabriss vom Gefäßstiel ist extrem selten.

Diagnostik
Diagnostisch hinweisend sind
  • die Anamnese,

  • starke skrotale Schmerzen, Übelkeit und Erbrechen sowie

  • die sich schnell entwickelnde asymmetrische Schwellung des Skrotums mit petechialen Blutungen der Skrotalhaut bis hin zum Hämatom.

  • Im B-Bild lässt sich die Ruptur der Tunica albuginea meist zusammen mit dem ausgeprägten peritestikularen Hämatom darstellen.

  • Zusätzlich ist ggf. eine farbcodierte Dopplersonographie zur Beurteilung der Hodenperfusion angezeigt.

  • Beim penetrierenden Trauma sollte zusätzlich eine Urethrographie und ggf. eine Computertomographie erfolgen.

Therapie
Die Therapie besteht in einer sofortigen Exploration der betroffenen Skrotalhälfte. Meist kann nach Ausräumen des Hämatoms und dem Entfernen von nekrotischem Hodengewebe die Tunica albuginea verschlossen und der Hoden erhalten werden.
  • Bei Hämatozelen kleiner als die 3-fache Größe des kontralateralen Hodens ist eine konservative Therapie möglich.

  • !

    Mehrere Studien haben gezeigt, dass ein konservatives Vorgehen verspätete operative Interventionen (> 3 Tage) in vielen Fällen nötig machen; dann auch mit einer signifikant höheren Rate an notwendigen Hodenentfernungen, selbst bei nicht vorhandener Hodenruptur (Altarac 1994).

  • Komplikationen, die zu einer operativen Therapie führten waren Infektionen und Schmerzen.

Als Faustregeln gelten:

! Es ist klar gezeigt worden, dass eine frühe operative Intervention mit einer Hodenerhaltung in > 90% einhergeht, während eine verzögerte Operation eine Orchiektomie in 45–55% der Fälle nötig machte.

! Außerdem verkürzt sich eine Hospitalisierung bei früher operativer Intervention, selbst bei großen Hämatozelen.

  • Zusätzlich zur chirurgischen Therapie sollte eine medikamentöse Therapie mit Antibiotika und Antiphlogistika erfolgen.

  • Eine traumatische Hodenluxation kann manuell zurückgeführt werden, sekundär sollte jedoch eine operative Einengung des Eingangs in das betreffende Skrotalfach erfolgen. Sollte eine manuelle Reposition nicht möglich sein, bedarf es der operativen Freilegung mit Orchidopexie.

Penetrierendes Trauma

Penetrierende Hodentraumata bedürfen einer operativen Exploration mit Débridement von nekrotischem Material. Abhängig vom Ausmaß der Verletzung sollte eine Rekonstruktion sowohl der Hoden als auch des Skrotums zeitgleich erfolgen.
  • Bei einem kompletten Abriss des Samenstrangs kann beim hämodynamisch stabilen Patienten ein “Realignment” ohne Vaso-Vasostomie erfolgen, sofern dies operativ möglich ist (Altarac 1993).

  • Bei ausgedehnter Destruktion der Tunica albuginea, kann die Mobilisation und Verwendung eines Tunica-vaginalis-Flaps für einen Hodenverschluss sinnvoll sein.

  • Bei instabilen Patienten oder Unmöglichkeit einer operativen Rekonstruktion sollte die Ablatio testis erfolgen.

  • Sekundär kann der Versuch einer Vaso-Vasostomie nach Rehabilitation unternommen werden, obwohl es hierzu nur wenige Daten gibt (Altarac 1993).

  • !

    Eine Anwendung von Antibiotika und einer Tetanusprophylaxe werden ebenfalls empfohlen.

Eine ausgedehnte Lazeration der Skrotalhaut macht insbesondere eine operative Intervention zum Hautverschluss notwendig. Aufgrund der hohen Elastizität der Skrotalhaut, können die meisten Hautdefekte primär verschlossen werden, selbst bei nur noch geringer Befestigung der lazerierten Skrotalhaut am Körper. Die Wundheilung der Skrotalhaut ist in der Regel sehr gut, sodass in den meisten Fällen nur ein Débridement und eine Wundadaptation notwendig sind.
Ein lokales Wundmanagement mit ausgedehnter Wundspülung ist ein sehr wichtiger Faktor der Therapie. Selbst bei Fällen von einem kompletten Abriss der Skrotalhaut kann diese nach Débridement und ausgedehnter Reinigung wieder an das Skrotum adaptiert werden.

Hodentumoren

Hodentumoren machen etwa 1% der kindlichen Malignome aus. Im VergIeich zum Erwachsenen ist der Anteil nichtgerminaler Tumoren mit 30% deutlich erhöht (Ebert et al. 2012). Äußerst selten ist im Kindesalter der Hodentumor Erstmanifestation eines malignen Non-Hodgkin-Lymphoms (Wright 2012).
Bezüglich Diagnostik und Therapie sei auf die speziellen Kapitel dieses Buches verwiesen.

Seltene Skrotalerkrankungen

  • Kavernöse Hämangiome des Hodens können Perfusionsstörungen verursachen und damit eine klinische Situation hervorrufen, die einer Torsion sehr ähnelt. Als hyperechogene intratestikulare Raumforderungen müssen sie in der Differenzialdiagnose tumoröser Veränderungen berücksichtigt werden (Lozano et al. 1994).

  • Die Malakoplakie des Hodens besitzt akuten Charakter im Sinne der Epididymo-Orchitis. Typischerweise nimmt die Schwellung auch bei antibiotischer Therapie zu. Der chronisch-entzündliche Prozess lässt sich meist nur mithilfe der Orchiektomie stoppen (Roy et al. 2011).

  • Wiederholte ischämische Attacken bis hin zur Hodennekrose wurden auch bei Kindern mit familiärem Mittelmeerfieber – einer Erbkrankheit unbekannter Ätiologie – beschrieben (Eshel et al. 1994).

  • Aseptische Fettnekrosen des skrotalen Gewebes, deren Ätiologie unklar ist, können als “akutes Skrotum” imponieren. Oft fehlen schwere klinische Symptome, und die gelegentlich tastbaren Tumoren lassen sich deutlich vom Hoden abgrenzen, sodass man in Kenntnis des Krankheitsbilds durchaus abwarten kann, bis es nach einigen Wochen zur “Spontanheilung” kommt (MacDonald u. Azmy 1992).

  • Lipome sind die weitaus häufigsten nichttestikulären, intraskrotalen Tumoren. Rezidive ebenso wie maligne Veränderungen bis hin zu Liposarkomen sind beschrieben (Ebert et al. 2012).

  • Der Morbus Recklinghausen, eine chronisch-progressive Erkrankung, deren erste Manifestation häufig im Kindesalter auftritt, bildet nur selten skrotale Neurofibrome, muss aber bei der Differenzialdiagnose eines Hodentumors durchaus berücksichtigt werden.

  • Während für den Morbus Recklinghausen die kutanen Café-au-Lait-Flecken pathognomonisch sind, kommt es beim juvenilen Xanthogranulom zur Ausbildung von gelblichen Papeln, die auch die Skrotalhaut bzw. den Hoden betreffen können (Coulding u. Traylor 1983). Die Erkrankung heilt meist nach dem ersten Lebensjahr spontan aus, sodass sich ein abwartendes Verhalten in diesem Zeitraum rechtfertigen lässt.

  • Das akute idiopathische skrotale Ödem scheint allergischen Ursprungs zu sein und sollte beobachtet werden (Sasso et al. 1990).

  • Das Pyoderma gangraenosum ist bei Kindern häufig mit einer Kolitis vergesellschaftet und spricht auf systemische Kortikoide gut an (Graham et al. 1994).

  • Die Fournier-Gangrän der Genitalhaut als Folge einer infektiösen, ischämisch-okklusiven Endarteriitis kommt selten auch bei Kindern vor, für die die gleiche radikalchirurgische Therapieempfehlung gilt.

  • Auch HIV-assoziierte Lymphome oder andere maligne Lymphome können gelegentlich das Urogenitalsystem und speziell die Hoden involvieren (Ahmad et al. 2012, Ebert et al. 2012).

Leukämische Infiltrate der Hoden spielen bei der Beurteilung des Erfolgs einer Chemotherapie eine wesentliche Rolle. Als Sekundärfokus haben sie Einfluss auf die Prognose, denn ca. 5% der Knaben nach Chemotherapie haben testikuläre leukämische Restinfiltrate. Zumindest bei eindeutigem Befall empfiehlt sich die Orchiektomie. Sind beide Hoden befallen, ist die Bestrahlung als Standardbehandlung anzusehen. Aber auch hier muss die Orchiektomie in Betracht gezogen werden, wenn ein massiver Befall beider Hoden vorliegt und/oder die Bestrahlung verweigert wird (Gutjahr und Humpl 1995).

Essentials für den Hausarzt

Der plötzliche skrotale Schmerz rechtfertigt im Zweifel immer die notfallmäßige, operative Hodenfreilegung, um eine Hodentorsion sicher ausschließen bzw. rechtzeitig erkennen und behandeln zu können.

LITERATUR

Ahmad et al., 2012

S.S. Ahmad S.F. Idris G.A. Follows M.V. Williams Primary testicular lymphoma. Clin Oncol Radiol 24 2012 358 365

Albers and Heidenreich, 2006

Albers P, Heidenreich A: Standardoperationen in der Urologie. 2006 Georg Thieme Verlag KG.

Allen and Elder, 1995

T.D. Allen J.S. Elder Shortcomings of color Doppler sonography in the diagnosis of testicular torsion. J Urol 154 1995 1508 1510

Altarac, 1994

S. Altarac Management of 53 cases of testicular trauma. Eur Urol 25 1994 119 123

Altarac, 1903

S. Altarac A case of testicle replantation. J Urol 150 1903 1507 1508

Bockisch et al., 1993

A. Bockisch H. van Ahlen B.G. Muller Abklärung des akuten Skrotums. Hodenperfusionsszintigraphie. Urologe A 32 1993 103 107

Chamberlain and Greenberg, 1992

R.S. Chamberlain L.W. Greenberg Scrotal involvement in Henoch-Schönlein purpura: A case report and review of the literature. Pediat Emerg Care 8 1992 213 215

Coulding and Traylor, 1983

F.J. Coulding A. Traylor Juvenile xanthogranuloma of the scrotum. J Urol 129 1983 841

EAU-Guidelines, 2013

EAU-Guidelines 2013: Scrotal trauma 69–70 http://www.uroweb.org/gls/pdf/1406Urological%20Trauma_LR.pdf.

Ebert et al., 2012

A.K. Ebert C. Neisser W.H. Rösch Tumorregister und Realität – Differenzialdiagnose von Hodentumoren im Kindesalter – Übersicht mit eigenem Patientengut. Aktuel Urol 43 2012 104 111

Eshel et al., 1994

G. Eshel Vinograd J. Barr D. Zemel Acute scrotal pain complicating familial Mediterranean fever in children. Brit J Surg 81 1994 894 896

Graham et al., 1994

J.A. Graham K.K. Hansen L.G. Rabinowitz N.B. Esterly Pyoderma gangrenosum in infants and children. Pediat Dermatol 11 1994 10 17

Gutjahr and Humpl, 1995

P. Gutjahr T. Humpl Testicular lymphoblastic leukemia / lymphoma. World J Urol 13 1995 230 232

Handbuch Kinderchirurgie

Handbuch Kinderchirurgie: http://www.kinderchirurgie.ch/handbuch/urogenitalsystem/akutes_scrotum.html.

Lent, 1998

V. Lent Urologie im Überblick. Entscheidungsprozesse in Flussdiagrammen 1998 Barth Heidelberg, Leipzig

Lewis et al., 1995

A.G. Lewis T.P. Bukowski P.D. Jarvis Evaluation of acute scrotum in the emergency department. J pediat Surg 30 1995 277 281

Meudt and Kälble, 2001

S. Meudt T. Kälble Diagnostik und Therapie des akuten Skrotums. Urologe (B) 41 2001 550 553

Roy et al., 2011

S. Roy S. Hooda A.V. Parwani Idiopathic granulomatous orchitis. Pathol Res Pract 207 2011 275 278

Sasso et al., 1990

E. Sasso G. Nucci E. Palmiotto Acute idiopathic scrotal edema: Rare disorder or difficult diagnosis? Int Urol Nephrol 22 1990 47 478

Scholz et al., 1996

M. Scholz N. Graf J. Steffens Mumpsorchitis im jugend- und Erwachsenenalter. Ein vergessenes Krankheitsbild Dtsch Arztebl 93 1996 2087 2090 A

Wright, 2012

D.H. Wright Pathology of extra-nodal non Hodgkin lymphomas. Clin Oncol 24 2012 319 328

Yazbeck and Patriquin, 1994

S. Yazbeck H.B. Patriquin Accuracy of Doppler sonography in the evaluation of acute conditions of the scrotum in children. J pediat Surg 29 1994 1270

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