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B978-3-437-22107-1.50157-6

10.1016/B978-3-437-22107-1.50157-6

978-3-437-22107-1

Angeborene Intoleranzen und Assimilationsstörungen

B. Lembcke

Kernaussagen

  • Sowohl der – extrem seltene – konnatale als auch der erworbene Laktasemangel sind genetisch bedingt. Letzterer ist bei einem hohen Prozentsatz der Menschheit physiologisch und auch bei Mitteleuropäern häufig.

  • Die Behandlung der Laktoseintoleranz besteht im Verzicht auf Milch und laktosehaltige Nahrungsmittel. Auf ausreichende Kalziumsubstitution ist zu achten.

  • Die Saccharose-Isomaltose-Intoleranz erfordert den diätetischen Ersatz von Mehrfachzuckern wie Stärke, Dextrinen und Rohrzucker durch die Einfachzucker Glukose (Dextropur), Fruktose und Laktose. Brot, Kuchen, Teigwaren und Schokolade sind zu meiden.

  • Die Hartnup-Krankheit beruht auf einem Transportdefekt für Monocarboxy-Monoaminosäuren, die nur in Form von Dioder Oligopeptiden resorbiert werden können. Im Vordergrund der Therapie steht eine proteinreiche Ernährung.

  • Bei der Zystinurie besteht ein genetischer Transportdefekt für dibasische Aminosäuren, der Ausfall von Zystin bei saurem pH des Urins führt zu einer Urolithiasis.

  • Therapieprinzipien der Zystinurie sind Harnalkalisierung und reichliche Flüssigkeitszufuhr sowie eine medikamentöse Therapie mit hoch dosiertem D-Penicillamin oder Captopril, um Zystin in Lösung zu bringen und damit der Steinbildung vorzubeugen.

  • Bei einer Abetalipoproteinämie sollte generell der Nahrungsfettverzehr eingeschränkt werden. Zur Vorbeugung und Korrektur neurologischer und hämatologischer Komplikationen sind hochdosierte Vitamin-E-Gaben indiziert. Weiterhin kann die Gabe von MCT-Fetten angezeigt sein.

Laktoseintoleranz

Der konnatale Laktasemangel mit oder ohne Laktosurie (Holzel, Durand) und der sog. erworbene Laktasemangel – Verschwinden der Laktaseaktivität mit dem 1.-10. Lebensjahr – sind genetisch determiniert.
Der konnatale Laktasemangel ist eine Rarität. Der erworbene Laktasemangel hingegen ist ein physiologischer Zustand der Menschheit: 100% aller Asiaten, fast alle Farbigen. Die Häufigkeit bei Mitteleuropäern liegt bei 10–20% der Bevölkerung. Übergänge zu suffizienter Enzymaktivität sind fließend, sodass ggf. geringe Mengen von Milch und Milchprodukten toleriert werden können (forme fruste) – im Gegensatz zur allergischen Milcheiweißunverträglichkeit.
Neben dem primären Laktasemangel – keine histologischen Veränderungen der Mukosa – existiert als sekundärer Laktasemangel eine Laktosemalabsorption im Zusammenhang mit Erkrankungen, die zu morphologischen Störungen der Mukosa führen, z.B. bei der Zöliakie (Sprue), postinfektiös oder postoperativ. Diese ist nicht genetisch bedingt.

Diagnostik

Zuverlässigster Test ist der H 2 -Atemtest nach oraler Laktosegabe.

Therapie

Weitgehender Verzicht auf Milch – sie enthält 5% Laktose – ist i.d.R. angebracht. Eine Bestimmung der individuellen Toleranzschwelle kann ebenfalls mit dem H2-Atemtest erfolgen. Dies kann u.U. bedeutsam sein, da etwa ein Drittel der Patienten mit pathologischem Laktosetoleranztest unter physiologischen Ernährungsbedingungen beschwerdefrei ist.
Käse enthält relativ wenig, Butter praktisch keine Laktose. (Natur-)Joghurt enthält bakterielle Laktaseaktivität und wird daher weitgehend toleriert. Milch ist der nutritiv bedeutsamste Kalzium-Lieferant. An adäquate Substitution ist daher zu denken. Milchersatzpräparate (Lactopriv®-Töpfer, Humana® SL Spezial-Nahrung, Multival® Plus) haben sich in der Pädiatrie bewährt.
Eine Laktasesubstitution, z.B. Lactase®, LactAid® oder Laluc®, ist möglich, jedoch nur sinnvoll, wenn der Patient unbedingt laktosehaltige Produkte, z.B. Milchspeiseeis, essen will. Laktasepräparate werden daher von den Krankenkassen nicht bezahlt.

Saccharose-Isomaltose- Intoleranz

Die Häufigkeit liegt bei ca. 0,2%.
Die Saccharose-Isomaltose-Intoleranz erfordert diätetischen Ersatz von Stärke, Dextrinen und Rohrzucker durch Glukose (Dextropur), Fruktose und Laktose.
Brot, Teigwaren, Kuchen, Schokolade etc. sind zu meiden. Unbedenklich sind dagegen Fleisch, Fisch, Eier, Milch, Butter, Käse und Fette.
Eine wirksame Enzymtherapie ist mit Saccharomyces cerevisiae oder einfacher Bäckerhefe möglich.
Im Erwachsenenalter kommt es häufig zu einer Besserung durch adaptative Vorgänge, die eine Lockerung oder Aufgabe der restriktiven Diät ermöglicht.

Glukose-Galaktose-Intoleranz

Eine Glukose-Galaktose-Intoleranz ist eine Rarität. Tolerierte Kohlenhydrate sind Fruktose und Inulin.

Trehalose-Intoleranz

Die Trehalose-Intoleranz Unverträglichkeit ist phänotypisch sehr selten, da Trehalose außer in Pilzen (bis ca. 1,4%), Manna und einigen niedrigen Pflanzenarten kein Nahrungsbestandteil ist. Die therapeutisch-praktische Kostumstellung ist daher leichter als die Diagnose.

Malabsorption neutraler Aminosäuren

Bei der Malabsorption neutraler Aminosäuren (Hartnup-Krankheit) handelt es sich um einen Transportdefekt für Monocarboxy-Monoaminosäuren in Darm und – weniger bedeutsam – Niere. Die betreffenden, z.T. essenziellen Aminosäuren können nur in Form von Di- und Oligopeptiden resorbiert werden, daher ist eine proteinreiche Ernährung als wesentlicher Faktor der Therapie anzusehen. Damit kann auch der renale Verlust von Stickstoffträgern kompensiert werden. Nicotinamid (Nicobion®) 1–3 × 100 mg/Tag, bessert die pellagraartigen Hautveränderungen.
Zerebrale Symptome, z.B. Ataxie, durch toxische Abbauprodukte nicht resorbierter neutraler Aminosäuren sprechen auf intermittierende Antibiotikagaben an, z.B. Paromomycin (Humatin®).

CAVE

! Kontraindiziert sind Aminosäurengemische und Monoaminooxidase-Hemmer.

Malabsorption basischer Aminosäuren (inklusive Zystin), Zystinurie

Bei der Zystinurie besteht ein genetischer Transportdefekt für dibasische Aminosäuren in Darm und Niere, der durch Ausfall des Zystins bei saurem pH des Urins zur Urolithiasis führt.
Eine wirksame Therapie ist möglich durch
  • Harnalkalisierung (pH > 7,5) durch Gabe von 3–4 mÄq/kg KG Kalium-Zitrat oder Kalium-Bikarbonat oder Uralyt-U®

  • reichliche Flüssigkeitszufuhr – ca. 3 Liter pro Tag -, um das spezifische Gewicht des Urins auf < 1012 zu halten.

Medikamentöse Therapie:

D-Penicillamin (1–2 g/Tag). Nachteilig ist die hohe Nebenwirkungsrate!
Eine Alternative ist Captopril (75 mg/Tag), das ebenso wirksam ist, aber weniger Nebenwirkungen aufweist.
D-Penicillamin (Metalcaptase®, Trisorcin®)

Wirkungsweise

Die Bildung löslichen Zystein-Penicillamin-Disulfids führt zu einer Senkung der Zystinkonzentration im Urin.

Dosierung

1–1,8 g/Tag, je nach Zystinausscheidung, die unter 150 mg/l (24-Stunden-Urin) liegen soll.
Dies ist eine sehr hohe Dosierung, die baldmöglichst reduziert werden sollte. Anwendungsrichtlinien des Herstellers beachten!
Therapeutischer Wert:
  • Bestehende Zystinsteine können unter der angegebenen Behandlung aufgelöst werden. Erfolgsrate ca. 75%

  • Die Bildung neuer Konkremente wird sicher verhindert.

Nebenwirkungen

Die Nebenwirkungen sind u.U. schwerwiegend. Relativ häufig sind
  • allergische Reaktionen

  • Geschmacksstörungen

  • leichte Proteinurie

  • Thrombozyto- und Leukozytopenie, die reversibel sind

  • schwere Blutbildveränderungen

  • nephrotisches Syndrom

  • Polyneuropathien.

Neuritis nervi optici kommt vor.
Kontraindikationen
  • vorbestehende Leukozyto-, Thrombozytopenie

  • Penicillinallergie

  • Niereninsuffizienz

  • Neuropathie

  • Kombinationen mit Zytostatika oder Chloroquin

  • Myasthenie.

Kontrolluntersuchungen

Erforderlich sind ständige Kontrollen
  • des neurologischen Status

  • des Blutbilds

  • des Urinstatus

  • der Transaminasen.

Captopril (Lopirin ® )

Wirkungsweise

Captopril enthält SH-Gruppen, die zur Bildung von Captopril-Zystin-Komplexen führen. Diese Komplexe sind 200-mal besser löslich als Zystin allein sowie 3-bis 4-mal besser löslich als die Disulfide, die mit Penicillamin entstehen.

Dosierung

75 mg/Tag.

Therapeutischer Wert

Captopril ermöglicht die erfolgreiche Auflösung und Verhinderung von Zystinsteinen mit geringeren Nebenwirkungen im Vergleich zu Penicillamin.
Nebenwirkungen
  • Hypotonie

  • Tachykardie

  • makulopapulöses oder urtikarielles Exanthem

  • Pruritus

  • Hyperkaliämie

  • Proteinurie

  • Husten

  • Hypersensitivitätsreaktion

  • Neutropenie.

Kontraindikationen
  • Angioödem unter anderen ACE-Hemmern

  • hereditäres Angioödem

  • primärer Hyperaldosteronismus

  • Schwangerschaft

  • beidseitige Nierenarterienstenose.

Kontrolluntersuchungen
  • Harnstoff und Kreatinin im Serum

  • Urinstick auf Protein

  • Leukozyten

  • RR-Messung.

Isolierte Aminosäuren- Malabsorptions-Syndrome

Das Blue-diaper-Syndrom – Tryptophan-Malabsorption – und das Oasthouse-Syndrom – Methionin-Malabsorption – sowie das Lowe-Syndrom sind Einzelbeobachtungen.
Eine effiziente Behandlung ist in der Regel nicht möglich.
Sinnvoll erscheinen Peptide als Stickstoffträger und schwer resorbierbare Antibiotika, z.B. Neomycin oder Paromomycin, zur Aminosäurezufuhr und Therapie der durch toxische Abbauprodukte bedingten Störungen.
Die Iminoglyzinurie bedarf keiner Therapie.

Abetalipoproteinämie (Bassen-Kornzweig-Syndrom)

Es handelt sich um einen Defekt der Chylomikro-nenbildung durch Störung der intestinalen β-Lipopro-teinsynthese.

Therapie

Generell ist eine Einschränkung des Nahrungsfettverzehrs anzuraten.
Parenterale Substitution fettlöslicher Vitamine Frühzeitig hochdosierte Vitamin-E-Gaben sollen die neurologischen Ausfallserscheinungen günstig beeinflussen.
Die hochdosierte orale Gabe von Vitamin E (100 mg/kg KG/Tag) soll auch zur Korrektur der Hämolyseerscheinungen führen.

Mittelkettige Triglyzeride (MCT-Kost)

Ceres®-MCT Diät-Margarine und Ceres® MCT Diät-Speiseöl, Biosorbin-MCT®, Portagen® werden Chylomi-kronen-unabhängig in das Portalvenensystem aufgenommen und gewährleisten daher die supplementäre Energiezufuhr mit ca. 25–30 Joule/g.
Dosierung: Die Verwendung erfolgt anstelle länger-kettigen Nahrungsfetts. Ersatz zu 30–50%. Nebenwirkungen: Durchfälle, insbesondere bei kleinen Kindern.
  • Auf mögliche Leberschädigungen ist bei der MCT-Fett-Verabreichung besonders zu achten.

Als Faustregel gilt:

Da Patienten mit Abetalipoproteinämie durchaus noch in der Lage sein können, Nahrungsfett aufzunehmen, ist die Indikation zur MCT-Fett-Gabe im Einzelfall zu überprüfen.

Literatur

Bai, 1998

J.C. Bai Malabsorption syndromes Digestion 59 1998 530 546

Bröer, 2009

S Bröer The role of the neutral amino acid transporter B0AT1 (SLC6A19) in Hartnup disorder and protein nutrition IUBMB Life 61 2009 591 599

Caspary, 1999

W.F. Caspary Angeborene Dünndarmkrankheiten und Kohlenhydratintoleranzen W.F. Caspary J Stein Darmkrankheiten 1999 Springer Berlin 275 282

Caspary, 1999

W.F. Caspary Maldigestion und Malabsorption W.F. Caspary J Stein Darmkrankheiten 1999 Springer Berlin 107 124

Harms et al., 1987

H.K. Harms M.B. Harms D.B. Kleis Enzyme substitution therapy with the yeast Saccharomyces cerevisiae in congenital sucrase-isomaltase deficiency New Engl J Med 316 1987 1306 1309

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Rader and Brewer, 1993

D.J. Rader H.B. Brewer Abetalipoproteinemia: new insights into lipoprotein assembly and vitamin E metabolism from a rare genetic disorder JAMA 270 1993 865 871

Scheich and Grand, 1999

A.M. Scheich R.J. Grand Disorders of epithelial transport in the small intestine T Yamada Textbook of Gastroenterology 1999 Lippincott Williams & Wilkins Philadelphia 1677 1696

Suchy, 2010

F.J. Suchy National Institutes of Health Consensus Development Conferen lactose intolerance and health Ann Intern Med 152 2010 792 796

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