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B978-3-437-22107-1.50378-2

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978-3-437-22107-1

Anpassungsstörungen und posttraumatische Belastungsstörungen

A. Maercker

R. Bachem

Kernaussagen

  • Auslöser von Anpassungsstörungen sind in der Regel einschneidende kritische Lebensereignisse.

  • Anpassungsstörungen wie auch posttraumatische Belastungsstörungen (PTBS) werden im ICD-10 in Kapitel „Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen” eingeordnet.

  • Anpassungsstörungen hatten bislang den Ruf einer Verlegenheitsdiagnose. Im ICD-11 soll ein neues Störungskonzept bisherige Schwächen beheben.

  • Kernsymptome nach dem neuen Störungskonzept: Präokkupationen und Fehlanpassung.

  • Therapie: Bisher gibt es kaum störungsspezifische Therapieangebote. Es werden modular aufgebaute Verfahren empfohlen. Vielversprechend sind Ansätze aus der Therapie der PTBS.

  • Psychotherapie ist das Therapieverfahren erster Wahl. Einzelne pharmakologische Befunde weisen auf Wirksamkeit von Antidepressiva bei Anpassungsstörungen des depressiven Subtyps hin.

  • Auslöser der PTBS sind ein oder mehrere belastende Ereignisse von außergewöhnlicher Bedrohung oder katastrophalem Ausmaß (Traumata).

  • Hauptsymptomcluster der PTBS sind Intrusionen, Vermeidung/emotionale Taubheit und Hyperarousal.

  • Frühintervention: widersprüchliche Ergebnisse, am ehesten mehrstündige VT.

  • Psychotherapie bei traumafokussierten Formen: PTBS-spezifische kognitive Verhaltenstherapie, Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR).

  • Erfolg versprechend für PTBS vom dissoziativen Typ/komplexe PTBS: phasenspezifische Interventionen.

  • Pharmakotherapie: Wirksam in Studien und in Deutschland zugelassen: Paroxetin.

Anpassungsstörungen

Epidemiologie, Ätiologie und Bedingungsfaktoren

Anpassungsstörungen sind maladaptive Reaktionen auf einschneidende Lebensveränderungen oder belastende Lebensereignisse nichttraumatischen Ausmaßes, z. B. Trennungen/Scheidungen, Arbeitsplatzverlust oder Mobbing.
Prävalenzschätzungen in der Allgemeinbevölkerung (18–60 Jahre) liegen bei etwa 0,5% (Frauen: 0,6%, Männer: 0,3%) unter Verwendung der diagnostischen Kriterien des ICD-10, während eine repräsentative Studie in Deutschland das zukünftige ICD-11-Konzept (▸ Diagnostik Q 5.3 – 1.2) anwandte und eine Punktprävalenz von 0,9% (14–93 Jahre) feststellte.
Im klinischen Alltag gehören Anpassungsstörungen zu den am häufigsten gestellten Diagnosen. Zwischen 5 und 27% aller ambulant behandelten Patienten erhalten als Hauptdiagnose eine Anpassungsstörung. In der Folge von schweren körperlichen Erkrankungen oder Eingriffen treten Anpassungsstörungen relativ häufig auf, beispielsweise nach kardiochirurgischen Eingriffen (17% der Patienten) sowie bei Mammakarzinom (7%).
Auslöserereignisse für Anpassungsstörungen sind einschneidende Lebensereignisse. Sowohl akute Stressoren (z. B. schwere Erkrankung/medizinischer Eingriff, Arbeitsplatzverlust, Beendigung einer Liebesbeziehung) als auch chronische Stressoren (z. B. berufliche, familiäre oder finanzielle Probleme), wiederkehrende (z. B. saisonale Geschäftskrisen) oder kontinuierliche Stressoren (Leben in einem kriminellen Umfeld) können zu einer Anpassungsstörung führen.
Die häufigsten auslösenden Belastungsereignisse sind (Prävalenzen in Klammern):
  • Familiäre Konflikte (9–76%)

  • Berufliche/schulische Probleme (2–35%)

  • Schwere Erkrankungen (6–20%)

  • Krankheit oder Todesfälle im Bekanntenkreis (7–17%)

  • Umzug (17%)

  • Finanzielle Probleme (5–14%)

  • Rechtliche Probleme (1–6%)

Diagnostik

Neben dem Vorliegen eines eindeutig identifizierbaren Lebensereignisses muss die Reaktion der Betroffenen weit über das hinausgehen, was bei der Konfrontation mit dem Belastungsereignis erwartet würde.
Die Symptome müssen sich innerhalb von drei Monaten nach dem belastenden Ereignis herausbilden und zu bedeutsamen Beeinträchtigungen in
  • sozialen oder beruflichen Funktionsbereichen sowie

  • Angst,

  • Depression oder

  • Impulskontrollproblemen

führen. Nach ICD-10 werden drei Subtypen mit
  • depressiver Verstimmung,

  • Ängstlichkeit und/oder

  • auffälligem Sozialverhalten

unterschieden. Sofern das Stressereignis bereits vorüber ist, beträgt die maximale Dauer einer Anpassungsstörung sechs Monate (zwei Jahre bei depressivem Subtyp).
Voraussetzung für die Diagnose Anpassungsstörung ist, dass aktuell keine weitere psychische Störung vorliegt, wie etwa eine Depression oder Angststörung. Dies bedeutet, dass die Diagnose Anpassungsstörung vorwiegend aufgrund von Ausschlusskriterien gestellt wird und in der klinischen Praxis den Ruf einer provisorischen Diagnose oder Verlegenheitsdiagnose hat. Auch in der Forschung fand die Anpassungsstörung aufgrund ihrer diagnostischen Unschärfe bisher wenig Beachtung.
Ein neues diagnostisches Konzept im ICD-11 soll Abhilfe schaffen (Maercker et al. 2007 und 2013). Kernsymptomgruppen des neuen Konzepts sind Präokkupationen (wiederkehrende Erinnerungen an die Belastung und die wiederholte Auseinandersetzung durch Grübeln oder sich sorgen) und Fehlanpassung (z. B. sozialer Rückzug, Vernachlässigen angenehmer Tätigkeiten). Auf die Unterscheidung von Subtypen wird verzichtet.
Nur das strukturierte klinische Interview für DSM-IV (SKID) erlaubt die Diagnosestellung nach ICD-10. Zur Diagnostik für das ICD-11 liegt ein Interview im SKID-Stil sowie eine entsprechende Fragebogenversion vor (Maercker et al. 2007).
Häufige komorbide Störungen von Anpassungsstörungen sind Substanzmissbrauch und Persönlichkeitsstörungen. Auch das deutlich erhöhte Suizidrisiko von Anpassungsstörungspatienten ist zu beachten.
Als Unterform der Anpassungsstörungen kann die „Störung der anhaltenden Trauer” (oder anhaltende Trauerstörung, engl. Prolonged/Persistent Grief Disorder) angesehen werden, wenn auch mit einem ggf. unbefristeten zeitlichen Auftreten. Die Störung wird diagnostiziert, wenn mindestens sechs Monate seit dem Todesfall vergangen sind, zu dem der Trauernde eine enge Beziehung hatte. Dieser Zeitrahmen trennt normale Trauer von anhaltender Trauer. Der Zustand beinhaltet eine fortbestehende Sehnsucht und Verlangen nach dem Verstorbenen, welche mit intensiver Trauer oder gedanklichem Verhaftetsein mit dem Verstorbenen einhergeht. Der Betroffene kann ebenso ganz beherrscht sein von der Art wie die Person gestorben ist.
Weitere Symptome sind:
  • Beträchtliche Schwierigkeiten, den Tod der Person zu akzeptieren

  • Ungläubigkeit, dass die Person tot ist

  • Belastende Erinnerungen an den Verstorbenen

  • Bitterkeit oder Ärger über den Verlust

  • Übermäßiges Vermeiden von Erinnerungen an den Verlust

Betroffene berichten davon den Wunsch zu haben zu sterben um bei dem Verstorbenen zu sein bzw., dass das Leben sinnlos und zwecklos ohne den Verstorbenen ist.
Die Störung durch eine anhaltende Trauerstörung verursacht klinisch signifikante Schwierigkeiten oder Beeinträchtigungen in psychosozialen Funktionen. Die Natur und die Schwere der Trauerreaktion sind unverhältnismäßig in Bezug auf kulturelle, religiöse oder altersabhängige Normen.

Therapie

Bei Anpassungsstörungen gilt Psychotherapie als das Verfahren erster Wahl, obwohl nur wenige Studien vorliegen.
Da Anpassungsstörungssymptomatik bisher als sehr heterogen angesehen wird, muss die Behandlung an den spezifischen Kontext angepasst werden. Es besteht ein Konsens, dass ein modularer Ansatz gewählt werden soll, welcher Elemente aus anderen störungsspezifischen Interventionen etwa der Depressions- oder Angsttherapie umfasst. Je nach klinischem Hintergrund werden in der Literatur verschiedene Ansätze berichtet, z. B. Krisenintervention, Trauerarbeit, Angstbewältigung, Problemlösetraining oder Gesprächspsychotherapie.

Psychotherapeutische Krisenintervention

Bei der psychotherapeutischen Krisenintervention steht die kurzfristige Unterstützung des Klienten im Zentrum. Es geht insbesondere darum, durch Stützung, Klärung und Konfrontation die Handlungskompetenz wieder herzustellen. Kurzfristige Bewältigungsstrategien werden erarbeitet, um dem Klienten zukünftig die selbstständige Auseinandersetzung mit Krisensituationen zu ermöglichen. Krisenintervention kann im Sinne „Hilfe zur Selbsthilfe” eingeordnet werden.

Expositionstechniken

Das ICD-11-Konzeption der Anpassungsstörung bedeutet, dass modifizierte Methoden aus der Behandlung der posttraumatischen Belastungsstörung vielversprechend für die Therapie der Anpassungsstörung sind. Insbesondere geht es um Expositionstechniken wie die imaginative oder narrative Exposition sowie kognitive Umstrukturierung beispielsweise von belastenden Gedanken an das stressauslösende Lebensereignis oder Schuldgefühle.

EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing)

Eine weitere Technik aus der PTBS-Therapie, ist EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing). Bereits drei einstündige EMDR-Sitzungen führten im Rahmen einer ersten Studie zu einem signifikanten Symptomrückgang (Cvetek 2008).

Sonstige Therapieelemente

Weitere Therapieelemente können sein: Psychoedukation für Betroffene und Bezugspersonen, Unterstützung bei der Alltagsbewältigung, Ressourcenstärkung, Selbstwirksamkeitstraining, Training von Problemlösefähigkeiten, Abbau von Vermeidungsverhalten und die Einordnung des Lebensereignisses in die Biographie.
In wissenschaftlichen Studien wurden folgende Strategien empirisch überprüft:
  • Eine angepasste Form des Stressimpfungstrainings; es besteht aus Psychoedukation und dem Erlernen von Stressbewältigungsstrategien. Dies bewirkte eine kürzere Krankheitsdauer, weniger Absenz vom Arbeitsplatz sowie niedrigere Rückfallraten. Der Symptomrückgang unterschied sich hingegen nicht von jenem einer Kontrollgruppe.

  • Ein kognitiv-verhaltenstherapeutisches Therapieprogramm für Anpassungsstörungen (TAPS), als Einzel- oder Gruppentherapie anwendbar, fokussiert auf Problemlösestrategien (Reschke und Teichmann 2008).

  • Klientenzentrierte Psychotherapie nach Rogers führte nach maximal zwölf Sitzungen zu deutlichen Verbesserungen im Hinblick auf die psychische Symptomatik, das subjektive Erleben und das allgemeine Funktionsniveau von Patienten mit Anpassungsstörungen (Altenhöfer et al. 2007).

  • Kurze dynamische Psychotherapie und supportive Therapie waren bei Patienten mit Anpassungsstörungen des depressiven Typs in einer Studie wirksam (Maina et al. 2005).

  • Die Wirksamkeit von pharmakologischer Therapie bei Patienten mit Anpassungsstörungen wurde bisher selten systematisch untersucht, obwohl bis zu 37% aller Betroffenen ein Psychopharmakon erhalten. Einzelne Studien geben Hinweise, dass Psychopharmaka bei Anpassungsstörungspatienten vom depressiven Subtyp wirksam sind.

Störung der anhaltenden Trauer

Die Therapie richtet sich an Personen, die ihre Trauer nach mehreren Monaten als unerträglich erleben oder die sich wegen anderer Probleme an einen Psychotherapeuten gewandt haben und während der Behandlung realisieren, dass ihre Probleme zumindest teilweise mit einer bisher unverarbeiteten Trauer zu tun haben.
Oft werden Fälle anhaltender Trauer erst in der Bearbeitung sekundärer Symptome wie depressive Verstimmung, Panikattacken oder allgemeiner Ängstlichkeit deutlich. Die außerordentlich hohe Komorbidität mit anderen Störungen verleitet zudem, die Trauer nicht als zentrales Problem zu behandeln. Schuldgefühle können eine zentrale Rolle spielen. Neben konflikthaften Motiven und Gefühlslagen spielt das Vermeidungsverhalten oft eine kritische Rolle in der Verarbeitung eines Verlusts.
  • Kontraindikationen: Bisher gibt es keine etablierten Regeln für die Therapie einer anhaltenden Trauerstörung. Therapien (Pharmaka-, Psychotherapien) sollten nicht universell bei allen Trauernden angeboten werden. Forcierte Trauerrituale, die der Intensivierung der Trauergefühle dienen, sind problematisch und oft kontraindiziert.

  • Neue Therapieprogramme zeigen, dass es sich bei einer anhaltenden Trauer um eine eigenständige Störung handelt, welche spezifisch behandelt werden muss. Ein Vergleich der bisherigen Untersuchungen zeigt eine Überlegenheit des konfrontativbewältigungsorientierten Vorgehens bei anhaltender Trauer auf (Znoj und Maercker 2011).

  • Weitere Therapieelemente sind:

    • Aktivierung von problematischen Bereichen: Thematisieren des Verlusts, schmerzhafte Gefühle ansprechen und mittels Übungen mit solchen konfrontieren

    • Ressourcenaktivierung: z. B. Aktivierung positiver Gefühle und Erinnerungen, Aktivierung sozialer Netzwerke

Posttraumatische Belastungsstörungen (PTBS)

Epidemiologie, Ätiologie und Bedingungsfaktoren

Posttraumatische Belastungsstörungen (PTBS; engl. Post-Traumatic Stress Disorder, PTSD) können nach belastenden Ereignissen oder Situationen auftreten, die von außergewöhnlicher Bedrohung oder katastrophenartigem Ausmaß waren (ICD-10), z. B. die Konfrontation mit extremer Gefahr, Tod oder sexueller Gewalt.
Die Verbreitung der PTBS ist stark von der Häufigkeit traumatischer Erlebnisse in bestimmten Gebieten abhängig. In manchen Regionen der Erde kommen z. B. Naturkatastrophen oder politische Gewalt häufiger vor als in anderen, was bei der Interpretation von Prävalenzraten zu beachten ist. Epidemiologische Untersuchungen in Deutschland belegen ein Lebenszeitrisiko von 2–4% für PTBS. Die Lebenszeitprävalenz einer amerikanischen Studie lag bei 7,8% mit starkem Geschlechtseffekt (Frauen: 10,4%, Männer 5,0%).
Traumatische Erlebnisse lassen sich nach verschiedenen Gesichtspunkten einteilen:
  • Menschlich verursachte vs. zufällige Traumata

  • Kurzfristige (Typ-I) vs. langfristige (Typ-II) Traumata.

Im klinischen Alltag wird eine damit korrespondierende Unterteilung der Diagnosen benutzt:
  • PTBS: meist nach Typ-I-Traumata

  • Komplexe PTBS (bzw. PTBS vom dissoziativen Typ): meist nach in der Kindheit erlebten Typ-II-Traumata

Die drei Arten von Traumata, welche die stärksten negativen psychischen Folgen nach sich ziehen sind
  • Vergewaltigung (38% PTBS),

  • Misshandlungen und sexueller Missbrauch in der Kindheit (35%) sowie

  • Kriegserfahrungen (8%).

Aber auch „weniger” pathogene Erfahrungen können im Einzelfall die volle PTBS auslösen.
Spontanheilungen sind möglich und wurden bei einem Drittel der Betroffenen in Studien innerhalb der ersten zwölf Monate festgestellt. Bei ca. 7% der Patienten kann es nach Jahren oder Jahrzehnten zu einer verzögert auftretenden PTBS kommen.
Die Symptomatik kann verstärkt werden durch kritische Lebensereignisse oder einschneidende Veränderungen im Lebenslauf wie z. B. Berentung. Studien weisen darauf hin, dass unbehandelte posttraumatische Symptome in Häufigkeit und Belastungsgrad im höheren Lebensalter zunehmen.

Diagnostik

Innerhalb des ersten Monats nach der Belastung wird bei starkem psychischem Leiden eine akute Belastungsreaktion nach ICD-10 diagnostiziert. Danach kann beim Vorliegen von Einzelsymptomen aus allen drei Hauptsymptomclustern eine PTBS diagnostiziert werden:
  • Intrusionen: ungewolltes Sich-zurückversetzt-Fühlen in die traumatische Situation mit lebhaften Erinnerungen an Bilder, Geräusche und andere Eindrücke im wachen Bewusstseinszustand oder auch im Schlaf. Oftmals entsteht ein subjektives Gefühl der Überflutung.

  • Vermeidung/emotionale Taubheit: es wird versucht, die überflutenden Gedanken zu umgehen, indem Erinnerungen unterdrückt werden oder bestimmte Orte oder Menschen, die an das Erlebte erinnern, vermieden werden. Emotionale Taubheit (engl.: Numbing) beschreibt eine Gefühlsunempfindlichkeit sowie ein anhaltendes Gefühl der Entfremdung von anderen Menschen.

  • Hyperarousal: körperliche Reaktionen auf das Trauma führen zu einer tieferen Erregungsschwelle des autonomen Nervensystems. Es kommt z. B. zu erhöhter Wachsamkeit und Schreckhaftigkeit.

50–80% der PTBS-Patienten leiden unter komorbiden Störungen, insbesondere unter Angststörungen, Depressionen, Substanzabhängigkeit und Somatisierungsstörungen. Insbesondere ist eine stark erhöhte Rate von Suizid und Suizidversuchen im Vergleich zur nichttraumatisierten Bevölkerung von klinischer Relevanz. Im Bereich der psychosozialen Folgen wurden bei nichtbehandelten Betroffenen
  • eine höhere Rate von Familien- und Partnerschaftsproblemen,

  • erhöhte Scheidungsraten sowie

  • mehr Arbeitsprobleme bzw. Arbeitslosigkeit

beobachtet. Für diese psychosozialen Komplikationen lassen sich symptombedingte Beeinträchtigungen der Patienten (z. B. Vermeidungsverhalten, erhöhte Reizbarkeit) verantwortlich machen.
Die Symptomatik der PTBS kann anhand gängiger strukturierter klinischer Interviews wie dem strukturierten klinischen Interview für DSM-IV (SKID; Wittchen et al. 1997) oder dem diagnostischen Interview bei psychischen Störungen (DIPS; Schneider und Margraf 2011) erfasst werden. Selbstbeurteilungsverfahren eignen sich v. a. zur Erfassung der Symptomhäufigkeit und -intensität und zur Einschätzung der daraus resultierenden psychischen Beeinträchtigungen. Ein Beispiel einer solchen Skala ist die Impact of Event Scale – Revised (IES-R; Maercker und Schützwohl 1998).

Therapie

Frühintervention

Die bisher vorliegenden wissenschaftlichen Daten zur Effizienz von Frühinterventionen (Debriefing) bei Helfern nach Katastrophen oder Frühinterventionen bei Opfern sind widersprüchlich. Sie weisen zwar auf eine subjektiv positive Bewertung der Interventionen hin, in Bezug auf die Verhinderung längerfristiger posttraumatischer Reaktionen zeigen Metaanalysen überwiegend keine positive Wirkung oder sogar eine negative Auswirkung auf die Betroffenen. Daher wird von einer routinemäßigen Anwendung von Debriefing nach Traumata abgeraten.
Empfohlen wird zunächst ein aufmerksames Beobachten und Abwarten (Watchful Waiting) mit Kontrolluntersuchungen. Nur bei schnell eintretender, schwerer Symptomatik wird eine baldige kognitive Verhaltenstherapie empfohlen (Frommberger und Maercker 2014).

PTBS

In den letzten beiden Jahrzehnten wurden erfolgreiche Methoden zur Therapie posttraumatischer Reaktionen und manifester Traumafolgestörungen entwickelt. Die wissenschaftliche Evaluation zeigte, dass
  • die kognitive Verhaltenstherapie und

  • das Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) die höchste Wirksamkeit aufweisen (Maercker 2013). Die Exposition mit dem traumatischen Ereignis steht im Mittelpunkt der als erfolgreich evaluierten Therapien.

Grundsätzlich ist dieses Vorgehen (d. h. Vergegenwärtigung des Traumas zusammen mit dem Psychotherapeuten) von einer Retraumatisierung zu unterscheiden, da es im Rahmen einer Therapie die Möglichkeit der Neustrukturierung des traumatischen Gedächtnisinhalts bietet. Retraumatisierungen sind dagegen diejenigen Vorgehen, die den Patienten nur neu belasten und keine zielführende Erleichterung verschaffen (z. B. Ergebnisse von ungünstig geführten polizeilichen Vernehmungen oder Interviews mit Sensationsjournalisten). Dazu kommen kognitive Therapietechniken zur Reduktion dysfunktionaler Gedanken und Gefühle (z. B. Schuld). Weiterhin werden traumaspezifische Paar- und Familientherapien wirksam angewendet.

PTBS vom dissoziativen Typ/komplexe PTBS

Bei Patienten mit komplexer PTBS, insbesondere mit Symptomen einer Borderline-Persönlichkeitsstörung, muss häufig die Vorbereitungsphase vor der therapeutischen Konfrontation besonders ausgiebig sein, z. B. bei Patienten nach sexuellem Missbrauch in der Kindheit, die eine Therapie erst im späteren Leben beginnen.
Da diese Patienten in der Regel im stationären Rahmen psychotherapeutisch behandelt werden, sind Stabilisierungs- und Affektsteuerungstechniken vornehmlich für diesen Bereich entwickelt worden (Maercker 2013). Die Imaginationsmethode des „sicheren Orts” dient dem Schutz vor unkontrollierbar erlebten Intrusions- und Flashback-Attacken, die das Verrichten der Alltagstätigkeiten sowie die therapeutische Arbeit beeinträchtigen. Hierbei wird der Patient ermutigt, sich einen Platz vorzustellen, der positiv besetzt ist und auf den er sich imaginativ zurückzieht, sobald ihn die „Erinnerungen überfluten”.
In der ambulanten Therapie zeigten sich Erfolge einer phasischen Therapie bei Patientinnen mit PTBS nach sexueller Gewalt in der Kindheit. Auf ein vorbereitendes Skills-Training folgte eine Expositionsphase über mehrere Wochen. Einige schwierige Fälle erfordern neben dem stufenweisen Vorgehen (Stabilisierung und nachfolgende Traumaexposition) einen mehrfachen Wechsel zwischen ambulanter und stationärer Therapie (Frommberger und Maercker 2014).

Kasuistik

Fall 1

Eine 65-jährige Patientin hat vor drei Jahren ihren gleichaltrigen Mann durch Myokardinfarkt verloren. Sie ist anhaltend mit der Todessituation und eigenen Schuldgefühlen dem Mann gegenüber beschäftigt und leidet sehr stark. Sie vermeidet den Besuch des Grabes und Fotos von ihrem verstorbenen Mann.
Eine spezifische Psychotherapie konfrontiert sie mit dem damaligen Schock und den Ängsten beim Sterben des Mannes. Schuldgefühle werden ausführlich exploriert und kognitiv umstrukturiert. Die Patientin wird angeleitet, Fotos des Verstobenen zu betrachten, sich an glückliche Zeiten zu erinnern und gemeinsamen Bekannten davon zu erzählen. Nach 15 Therapiestunden keine anhaltende Trauerstörung mehr.

Fall 2

Eine 43-jährige Patientin, ambulant und stationär vorbehandelt wegen Depressionen und vermuteter Borderline-Persönlichkeitsstörung, berichtet von fortgesetztem sexuellem Missbrauch durch den Stiefvater vom 10. bis 15. Lebensjahr.
Die Hauptsymptome einer PTBS liegen vor, dazu kommen das Gefühl „schmutzig zu sein”, Angst vor Nähe/Intimität mit Männern, leicht in Erregungszustände bis hin zu Trancezuständen (Dissoziation) zu geraten; das klinische Bild entspricht einer PTBS vom dissoziativen Typ bzw. einer komplexen PTBS.
Stationäre Teilnahme an Skills-Gruppe (aus der Borderline-Störungstherapie). Danach Einzeltherapie mit wiederholter Traumaexposition mit den beiden schlimmsten konkreten Missbrauchserinnerungen und einem „Antidissoziationsvertrag” zwischen Patientin und Therapeut. Langsames Akzeptieren im Rahmen der kognitiven Umstrukturierung, dass der Täter „schweres Unrecht an ihr begangen hat” und nicht sie selbst „verdorben war und ihn verleitet hat”. Nach 2 Monaten Entlassung und 6 Monate niederfrequente Behandlung in Institutsambulanz. Danach für vier Wochen geplante Wiederaufnahme mit Booster-Sessions. Seitdem anhaltend weitgehend beschwerdefrei.

LITERATUR

Altenhöfer et al., 2007

Altenhöfer A Schulz W Schwab R Eckert J Psychotherapie von Anpassungsstörungen. Ist eine auf 12 Sitzungen begrenzte Gesprächspsychotherapie ausreichend wirksam? Psychotherapeut 52 1 2007 24 34

Cvetek 2008

Cvetek R EMDR treatment of distressful experiences that fail to meet the criteria for PTSD. Journal of EMDR Practice and Research 2 1 2008 2 14

Frommberger et al., 2014

Frommberger U Maercker A Posttraumatische Belastungsstörung. Voderholzer U Therapie psychischer Erkrankungen – State of the Art, 8. 2014 Aufl., Elsevier, München 243 252

Maercker 2013

Maercker A Posttraumatische Belastungsstörungen, 4. 2013 Aufl., Springer

Maercker et al., 2013

Maercker A Brewin CR Bryant RA Diagnosis and classification of disorders specifically associated with stress: proposals for ICD-11. World Psychiatry 12 3 2013 198 206 doi: 10.1002/wps.20057

Maercker et al., 2007

Maercker A Einsle F Kollner V Adjustment disorders as stress response syndromes: A new diagnostic concept and its exploration in a medical sample. [Article]. Psychopathology 40 3 2007 135 146 doi: 10.1159/000099290

Maercker et al., 1998

Maercker A Schützwohl M Erfassung von psychischen Belastungsfolgen: Die Impact of Event Skala-revidierte Version (IES-R). Diagnostica 1 44 1998 130 141

Maina et al., 2005

Maina G Forner F Bogetto F Randomized controlled trial comparing brief dynamic and supportive therapy with waiting list condition in minor depressive disorders. Psychotherapy and Psychosomatics 74 1 2005 43 50

Reschke et al., 2008

Reschke K Teichmann K Entwicklung und Evaluation eines kognitiv-behavioralen Therapieprogramms für Patienten mit Anpassungsstörung. Psychosomatik und Konsiliarpsychiatrie 2 2 2008 98 103

Schneider et al., 2011

Schneider S Margraf J Diagnostisches Interview bei psychischen Störungen, 4. 2011 Aufl. Springer, Berlin

Wittchen et al., 1997

Wittchen HU Fydrich T Zaudig M SKID: Strukturiertes Klinisches Interview für DSM-IV; Achse I und II. Achse I: psychische Störungen. 1997 SKID-I. Hogrefe, Göttingen

Znoj et al., 2011

Znoj H Maercker A Trauerarbeit und Therapie der komplizierten Trauer. Linden M Hautzinger M Verhaltenstherapiemanual. 2011 Springer 471 475

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