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B978-3-437-22107-1.50396-4

10.1016/B978-3-437-22107-1.50396-4

978-3-437-22107-1

Anthrax

H. Scholz

Kernaussagen

  • Man unterscheidet Haut-, Lungen-, Darm- und Injektionsmilzbrand. Der Hautmilzbrand ist die häufigste Form.

  • Antibiotikatherapie: Bei unkompliziertem Hautmilzbrand Ciprofloxacin oder Doxycyclin p. o., bei systemischem Milzbrand Ciprofloxacin i. v. + Linezolid i. v. (oder Clindamycin i. v.), bei Meningitis zusätzlich Meropenem i. v.

  • Impfstoff: In Deutschland ist BioThrax® zugelassen.

  • Die Postexpositionsprophylaxe sollte mit Ciprofloxacin oder Doxycyclin erfolgen.

Vorbemerkungen

Der Milzbrand (Synonyma: Anthrax, maligne Pustel, malignes Ödem) tritt auf der ganzen Welt auf. Er wird durch Bacillus anthracis, ein grampositives, stäbchenförmiges Bakterium, das im Zentrum eine Spore bildet, hervorgerufen. Die Bakterien im Vermehrungsstadium bilden ein Toxin, das Blutungen, Ödem und Nekrose verursacht.
Die Sporen sind hochresistent und können Jahrzehnte überleben. Sie kommen vorwiegend in erkrankten Tieren, u. a. in Haustieren, Kühen, Pferden, Schafen, Ziegen und Schweinen, und deren Ausscheidungen, auf landwirtschaftlichen Nutzflächen sowie in vielen tierischen Produkten, z. B. in Fellen, Wolle, Haaren, Knochen, Knochen- und Hornmehl, vor.
Die Übertragung erfolgt vorwiegend durch direkten engen Kontakt, seltener aerogen oder p.o. durch Aufnahme von infiziertem rohem oder unzureichend zubereitetem Fleisch. Eine Übertragung von Mensch zu Mensch kommt praktisch nicht vor; ausgenommen selten beim Hautmilzbrand.
Zukünftig dürften weltweit Terroranschläge mit biologischen Waffen mit Erregern von Anthrax, Botulismus, Pest, Pocken, Tularämie, Ebola-Fieber etc. zu erwarten sein (Bioterrorismus). Milzbrandsporen können als Pulver gelagert, in Sprengköpfe, Briefumschläge etc. gefüllt oder als Aerosol versprüht werden. Im Fall von Bioterrorismus ist mit Lungenmilzbrand zu rechnen.

Klinische Formen

Man unterscheidet Haut-, Lungen-, Darm- und Injektionsmilzbrand (z. B. Milzbrand bei Heroinkonsumenten). Unter dem Begriff „systemischer Milzbrand” werden der schwere Hautmilzbrand, Darm-, Injektions- und Lungenmilzbrand sowie der Verdacht auf Inhalation von Milzbrandsporen zusammengefasst. Bei bis zu 50% der Patienten mit systemischem Milzbrand kann eine Meningitis entstehen.
Am häufigsten ist der Hautmilzbrand. Das Anthraxgeschwür, meist an den oberen Extremitäten lokalisiert, beginnt mit einer Papel, aus der sich innerhalb von 1–2 d ein Bläschen und danach ein 1–3 cm großes indolentes Ulkus mit einer schwarzen, harten, adhärenten Kruste entwickelt. Das Ulkus ist von einem Ödem ohne Entzündungszeichen und nicht selten von Tochterbläschen umgeben. Eine Eiterbildung unter dem Ödem kommt nicht vor. Auch der Hautmilzbrand kann in eine systemische Erkrankung übergehen.
Der Lungenmilzbrand beginnt mit Symptomen eines grippalen Infekts (Fieber, Husten etc.), gefolgt von blutigem Auswurf, Zyanose und Tachykardie sowie einer hämorrhagischen thorakalen Lymphadenitis und einer hämorrhagischen Mediastinitis.
Der Darmmilzbrand äußert sich als
  • oropharyngeale Form: Ulkus im Mund, Rachen oder Ösophagus mit regionaler Lymphadenopathie und Ödem.

  • intestinale Form: Infektion der Magen-Darm-Schleimhaut mit Fieber, starken Bauchschmerzen, hämorrhagischer Gastroenteritis und Peritonitis.

Beim Injektionsmilzbrand besteht eine massive entzündliche Weichteilinfektion mit Kompartment-Syndrom in der Region der Einstichstelle; Sepsis, hohe Letalität.

Diagnostik

Anamnestische Hinweise sind wichtig, ganz besonders, um Risikogruppen zu identifizieren.
Bei Hautmilzbrand weist das harte, schmerzlose und nicht eitrige Infiltrat, das oft von einem massiven Ödem umgeben ist, auf die richtige Diagnose hin.
Bewiesen wird der Milzbrand durch den mikroskopischen oder in Laboratorien der Sicherheitsstufe 3 (BSL 3) durch den kulturellen Erregernachweis aus Abstrichen von Hautläsionen sowie aus Blut – wichtig bei Verdacht auf Lungen- und Injektionsmilzbrand und bei systemischer Beteiligung – und anderen erregerhaltigen Körperflüssigkeiten, z. B. Pleuraflüssigkeit, Liquor oder Aszites. In einigen Speziallabors ist auch der Nachweis des Erregers mit PCR oder der Antigen- und Toxinachweis möglich. Gegebenenfalls ist ein Tierversuch durchzuführen. Serologische Untersuchungen spielen keine Rolle.
Wichtige Differenzialdiagnosen sind:
  • Hautmilzbrand: Haut- und Weichteilinfektionen durch Staphylokokken und Streptokokken, Ekthyma

  • Lungenmilzbrand: virale Atemwegsinfektionen, Influenza, Tularämie, Pest

  • Darmmilzbrand: Typhus, Mesenterialinfarkt.

Als Faustregel gilt:

Die Diagnose eines Lungenmilzbrands ist sehr schwierig. Die ersten Symptome sind unspezifisch. Eine hämorraghische, nekrotisierende Mediastinitis – Röntgen oder CT: breites Mediastinum – und eine hämorrhagische thorakale Lymphadenitis bei bislang gesunden Patienten sollten an Lungenmilzbrand denken lassen.

Prognose

Die Letalität ist beim systemischen Milzbrand, insbesondere beim Lungenmilzbrand, trotz Antibiotikatherapie immer noch hoch. Nach der Terrorattacke 2001 in den USA, in der Milzbrandsporen in Briefen verschickt wurden, verstarben 5 von 11 Patienten. In Schottland starben 2010 13 von 47 i. v. Heroinkonsumenten an Injektionsmilzbrand; in Deutschland starb 2012 1 von 4 Patienten mit Injektionsmilzbrand. Ähnlich schlecht ist die Prognose für den Darmmilzbrand. Deutlich besser ist die Prognose des Hautmilzbrands. Bei adäquater Behandlung beträgt die Letalität ca. 1%.

Die wichtigsten Ziele sind:

  • effektive Prophylaxe

  • frühzeitige Diagnose

  • adäquate Antibiotikatherapie

Antibiotische Therapie

Milzbrandbakterien sind gegen eine Vielzahl von Antibiotika sensibel, jedoch sind Resistenzen, z. B. gegen β-Laktamasen, und experimentell entwickelte Resistenzen zu beachten.

CAVE

! Alle Formen des Milzbrands, außer dem unkomplizierten Hautmilzbrand, müssen stationär behandelt werden. Derzeit wird beim systemischen Milzbrand eine kombinierte Antibiotikatherapie empfohlen, bestehend aus einem bakteriziden Antibiotikum und einem Proteinsyntheseinhibitor.

! Penicillin und Ampicillin dürfen nur verordnet werden, wenn die Sensibilität der Milzbrandbakterien nachgewiesen ist. Cephalosporine und Co-trimoxazol haben keine ausreichende Wirksamkeit.

Die antibiotische Therapie verhindert die Ausbreitung der Infektion. Bacillus anthracis ist bereits 5 h nach der Penicillin-Gabe kaum noch aus der Hautläsion zu isolieren. Die Heilung des Geschwürs lässt sich durch die antibiotische Behandlung nicht beschleunigen. Eine lokale Antibiotikabehandlung der Wunde ist nicht notwendig.
Beim Injektionsmilzbrand ist neben der Antibiotikatherapie eine frühzeitige chirurgische Therapie von großer Bedeutung.
Penicillin hat keinen Effekt auf das bereits in das Gewebe abgegebene nekrotisierende Toxin. Es ist auch unwirksam gegen Sporen von B. anthracis, verhindert aber die weitere Vermehrung der vegetativen Formen.
Spezifische Immunglobuline können eine weitere Therapieoption bei lebensbedrohlichen Formen von Milzbrand sein. Getestet werden
  • Immunglobuline von Menschen, die gegen Milzbrand geimpft worden sind,

  • monoklonale Antikörper gegen Virulenzfaktoren sowie

  • Medikamente gegen Toxine.

Lokalisierter, unkomplizierter Hautmilzbrand (Gaben p. o.)

  • Ciprofloxacin 2 × 500 mg/d, Kinder 30 mg/kg KG/d in 2 ED oder Doxycyclin 2 × 100 mg/d, Kinder > 9. Lj. 4 mg/kg KG/d in 2 ED

  • Alternative: Clindamycin 3 × 600 mg/d, bei nachgewiesener Sensibilität Penicillin V 4 × 800.000 IE/d, Kinder 100.000 IE/kg KG/d in 4 ED oder Amoxicillin 3 × 1 g/d, Kinder 80 mg/kg KG/d in 3 ED

  • Dauer jeweils 7–10 d

Systemischer Milzbrand ohne Meningitis (immer i. v.)

  • Ciprofloxacin 3 × 400 mg/d; Kinder 30 mg/kg KG/d in 3 ED. Alternative: Meropenem 3 × 2 g/d, bei nachgewiesener Sensibilität Penicillin G 6 × 4 Mio. IE/d oder Ampicillin 4 × 3 g/d plus

    Clindamycin 3 × 900 mg/d oder Linezolid 2 × 600 mg/d. Alternative: Doxycyclin 2 × 100 mg/d, Rifampicin 2 × 600 mg/d

  • Dauer: mind. 2 Wo. i. v. Patienten mit Verdacht auf Inhalation von Milzbrandsporen werden anschließend bis 60 d seit Beginn der Krankheit mit einem Antibiotikum p. o. prophylaktisch nachbehandelt.

  • Zusätzliche Maßnahmen: intensivmedizinische Betreuung, Drainage des Pleuraergusses.

Systemischer Milzbrand mit Meningitis und Verdacht auf Meningitis (immer i. v.)

  • Ciprofloxacin 3 × 400 mg/d; Kinder 30 mg/kg KG/d in 3 ED plus

    Linezolid 2 × 600 mg/d. Alternative: Clindamycin 3 × 900 mg/d, evtl. Rifampicin 2 × 600 mg/d plus

    Meropenem 3 × 2 g/d. Alternative: bei nachgewiesener Sensibilität Penicillin G 6 × 4 Mio. IE/d oder Ampicillin 4 × 3 g/d

  • Dauer: mind. 2–3 Wo. i. v. Patienten mit Verdacht auf Inhalation von Milzbrandsporen werden anschließend bis 60 d seit Beginn der Krankheit mit einem Antibiotikum p. o. prophylaktisch nachbehandelt.

  • Zusätzliche Therapie: Anthrax-Immunglobulin (▸ Immunglobuline).

Milzbrand bei Schwangeren, Frauen post partum und während der Stillperiode

Bevorzugt Ciprofloxacin oder bei nachgewiesener Sensibilität Amoxicillin. Alle anderen therapeutischen Maßnahmen unterscheiden sich nicht von denjenigen anderer Erwachsener.

Systemischer Milzbrand bei Kindern

Ciprofloxacin plus Linezolid oder Clindamycin.

Chirurgische Therapie

Eine Inzision des Geschwürs, des sich oft nur sehr langsam zurückbildenden Ödems oder der Lymphadenitis ist nicht angebracht. Bei einem starken Ödem am Hals kann manchmal eine Tracheotomie notwendig werden. Ob in diesem Fall Kortikosteroide helfen, ist nicht bewiesen.
Narben im Gesicht (Augenlid) erfordern später eine plastische Operation.

Prophylaxe

Impfung

Die USA und Großbritannien verfügen über azelluläre Impfstoffe. In Deutschland ist seit 2013 der amerikanische Impfstoff BioThrax®, dessen Wirkung auf der Antikörperinduktion gegen das protektive Antigen beruht, für die aktive Immunisierung von Erwachsenen mit hohem Risiko einer Exposition gegenüber Milzbranderregern zugelassen. Das Impfschema sieht eine Grundimmunisierung mit drei Dosen und eine Auffrischimpfung alle drei Jahre vor. Die Sicherheit und Wirksamkeit für Kinder ist bislang nicht belegt.

Expositionsprophylaxe

Umgang mit erkrankten Tieren und kontaminierten Materialien
Ungeschützte Kontakte mit erkrankten Tieren oder kontaminierten Tierprodukten etc. sollten vermieden werden. Kontaminierte Tiermaterialien sind zu verbrennen, kontaminierte Kittel, Bettwäsche etc. sind zu sterilisieren. In Betrieben mit Milzbrandrisiko gelten Sondervorschriften für Hygiene und Arbeitssicherheit.
Umgang mit Erkrankten
Bei V. a. auf Milzbrand (!) sollte unverzüglich der Krankenhaushygieniker verständigt werden. Desinfektionsmittel sollten sporenwirksam sein, z. B. Peressigsäure-Produkte. Eine Isolierung ist nicht notwendig. Dennoch sollten Patienten, um das minimale Restrisiko auszuschließen, in einem Einzelzimmer untergebracht werden.
Leichen sind als infektiös zu betrachten.
Maßnahmen bei Milzbrandausbruch und bei Bioterrorismus
Bei einem Milzbrandausbruch ist nach den Empfehlungen des Robert Koch-Instituts (RKI) vorzugehen: www.rki.de. Hier finden sich auch Informationen zur Falldefinition. Bei V.a. Bioterrorismus leitet das zuständige Gesundheitsamt alle notwendigen Schritte ein.
Wahrscheinlich kontaminierte oder infizierte Personen erhalten – unabhängig vom Impfstatus – und ganz besonders bei Inhalation von kontaminiertem Material, eine Chemoprophylaxe p. o.:
  • Ciprofloxacin 2 × 500 mg/d oder Doxycyclin 2 × 100 mg/d. Alternative: Levofloxacin 1 × 750 mg/d, Moxifloxacin 1 × 400 mg/d, Clindamycin 3 × 600 mg/d, bei nachgewiesener Sensibilität Amoxicillin 3 × 1 g/d (oder Penicillin V 4 × 800.000 IE/d).

  • Dauer: 60 d seit Beginn der Krankheit.

Da mit der Chemoprophylaxe eine Erkrankung nicht immer verhindert werden kann, sollten exponierte Personen zusätzlich geimpft werden.
Schwangere und Frauen post partum oder während der Stillperiode sowie Kinder erhalten bevorzugt Ciprofloxacin. Wenigstens eines der ausgewählten Antibiotika sollte plazentagängig sein (Ciprofloxacin, Amoxicillin). Auch Schwangere und Kinder > 6 Wo. sollten zusätzlich geimpft werden.
Immunglobuline
Seit mehreren Jahren wird an Immunglobulinen geforscht, die zumeist das Ziel haben, die Milzbrandtoxine oder deren Komponenten zu binden. Die Wirksamkeit dieser Antikörper konnte bei frühzeitiger Gabe in tierexperimentellen Studien belegt werden. In Europa sind zurzeit zwei Antikörper zur Postexpositionsprophylaxe und Therapie bei Lungenmilzbrand als Orphan-Arznei-mittel zugelassen (der aktuelle Stand von Zulassung und Forschung sollte beim Paul-Ehrlich-Institut bzw. den CDC – www.cdc.gov/anthrax – erfragt werden).

Meldepflicht

Der Milzbrand ist bei Krankheitsverdacht, Erkrankung und Tod meldepflichtig. Laboratorien müssen direkte und indirekte Nachweise von B. anthracis melden.

Literatur

Infektionskrankheiten

www.rki.de – Infektionskrankheiten/Milzbrand.

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