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B978-3-437-22107-1.50175-8

10.1016/B978-3-437-22107-1.50175-8

978-3-437-22107-1

Stadien und Formen der Appendizitis.

Tabelle 1
Einteilung Definition
Einfache Appendizitis Katarrhalische oder phlegmonöse Entzündung der Appendix ohne Gangrän, Abszess oder Perforation
Komplizierte Appendizitis
  • Offen oder gedeckt perforierte Appendizitis mit Gangrän oder periappendikulärem Abszes

  • Lokalisierte oder generalisierte Peritonitis

Chronische Appendizitis
  • Rezidivierende Schübe einer Appendizitis von niedriger Aktivität

  • Kann zu einer Fibrose des Appendix führen

Klinische Zeichen der akuten Appendizitis.

Tabelle 2
Druckschmerz am McBurney-Punkt
  • Lokaler Druckschmerz im rechten Unterbauch auf der Halbierung der Verbindungslinie zwischen der Spina iliaca anterior superior dextra und dem Nabel

  • Kennzeichnet die Einmündung des terminalen Ileums ins Zökum bei Normallage des Zökums

Druckschmerz am Lanz-Punkt
  • Lokaler Druckschmerz am Übergang vom rechten zum mittleren Drittel einer Verbindungslinie zwischen beiden Spinae iliacae anteriores superiores

  • Kennzeichnet den Abgang der Appendix aus dem Zökum bei Normallage des Zökums

  • Weitere bei der Appendizitis beschriebene, eng benachbarte Punkte: Morris-Punkt (3–4 cm rechts unterhalb des Bauchnabels auf der Verbindungslinie zwischen beiden Spinae iliacae anteriores superiores), Kümell-Punkt (ca. 2 cm seitlich des Nabels auf der Verbindungslinie Nabel und spina iliaca anterior superior), Lenzmann-Punkt (ca. 5 cm medial der Spina iliaca anterior superior)

Blumberg-Zeichen Kontralateraler Loslassschmerz: Schmerz im rechten Unterbauch nach plötzlichem Loslassen eines Drucks im linken Unterbauch
Défense musculaire Abwehrspannung im Bereich des rechten Unterbauchs als Zeichen einer (lokalen) Peritonitis
Rovsing-Zeichen Schmerz im rechten Unterbauch nach retrogradem Ausstreichen des Kolons gegen den Uhrzeigersinn
Psoas-Zeichen Schmerzen im Bereich des rechten Unterbauchs beim Versuch, das gestreckte rechte Bein im Liegen gegen Widerstand zu heben
Douglas-Schmerz Schmerzen im Bereich des rechtsseitigen Douglas-Raums bei der rektalen Untersuchung
Ten-Horn-Zeichen Schmerzen im Bereich des rechten Unterbauchs beim Zug am rechten Samenstrang
Sitkowski-Zeichen Schmerzen im Bereich des rechten Unterbauchs bei Einnahme der Linksseitenlage

Differenzialdiagnosen der akuten Appendizitis.

Tabelle 3
Erkrankung Weitere Diagnostik
Chirurgisch Perforiertes Ulcus duodeni oder ventriculi Röntgen-Abdomen (Übersicht und Linksseitenlage)
akute Cholezystitis, Gallenkolik
  • Sonographie

  • GOT, GPT, AP, γ-GT1, Bilirubin im Serum

akute Divertikulitis
  • Sonographie

  • CT-Abdomen

mechanischer Ileus
  • Röntgen-Abdomen (Übersicht und Linksseitenlage)

  • Sonographie

  • Magensonde

Meckel-Divertikel
  • Laparoskopie

  • Laparotomie

Mesenterialinfarkt
  • Laparotomie

  • Angio-CT-Abdomen

  • Angiographie

  • Laktatbestimmung im Serum

Chirurgisch inkarzerierte Hernie
  • Klinische Untersuchung

  • Sonographie

Psoasabszess
  • Sonographie

  • CT-Abdomen

Rektusscheidenhämatom
  • Sonographie

  • CT-Abdomen

Gynäkologisch Extrauteringravidität
  • Transvaginale Sonographie

  • Schwangerschaftstest

rupturierte oder torquierte Ovarialzyste Transvaginale Sonographie
Adnexitis Transvaginale Sonographie
Urologisch Urolithiasis (Nierenkolik)
  • Sonographie

  • Urindiagnostik

  • Nativ-CT-Abdomen

Zystitis Urindiagnostik
Pyelonephritis
  • Sonographie

  • Urindiagnostik

Internistisch Gastroenteritis Sonographie
Morbus Crohn
  • Sonographie

  • CT-Abdomen

akute Pankreatitis
  • Sonographie

  • CT-Abdomen

• Lipase im Serum1
Porphyrie Porphobilinogen-Nachweis im Urin

1

GOT = Glutamat-Oxalacetat-Transaminase; GPT = Glutamat-Pyruvat-Transaminase; AP = alkalische Phosphatase; γ-GT = γ-Glutamyltransferase

Appendizitis

E. Rijcken

P.-A. Neumann

N. Senninger

Kernaussagen

  • Leitsymptom der akuten Appendizitis ist der abdominelle Schmerz, wobei Art, Dauer und Lokalisation individuell sehr unterschiedlich sein können.

  • Nach Diagnosestellung besteht eine absolute, zeitlich dringliche Operationsindikation, da eine konservative Behandlung hohe Risiken der Perforation beinhaltet.

  • Bei V.a. Appendizitis kann nach heutiger Datenlage eine generelle Empfehlung zur laparoskopischen Exploration und ggf. laparoskopischen Appendektomie ausgesprochen werden.

  • Jede entfernte Appendix muss histologisch untersucht werden, um etwaige seltene Erkrankungen sicher ausschließen zu können.

Vorbemerkungen

Die Appendizitis ist die häufigste chirurgische Erkrankung des Gastrointestinaltrakts und stellt die häufigste Ursache eines akuten Abdomens dar. Dabei steht die Appendektomie an erster Stelle der chirurgischen Notfalloperationen.
Die Appendizitis kann im jedem Alter auftreten, ein Häufigkeitsgipfel besteht zwischen dem 5. und 30. Lebensjahr. Etwa 8% der Bevölkerung werden im Lauf ihres Lebens appendektomiert. Auch heute noch hat die Appendizitis eine Letalität von 0,05% bei der unkomplizierten Appendizitis und bis zu 3,5% bei der komplizierten Appendizitis, wobei vor allem die Perforation (Peritonitis) sowie das Auftreten bei Kleinkindern und älteren und immunsupprimierten Menschen (schwierige Diagnose, hohe Perforationsrate) als Risikofaktoren anzusehen sind.
Verschiedene Stadien und Formen lassen sich teils durch klinische Befunde, teils durch histologische Kriterien abgrenzen (▸ Tabelle 1).
Ätiologie und Pathogenese
Unterschiedliche Ursachen werden für die Entwicklung einer Appendizitis in Betracht gezogen.
  • Die Stenose des Appendixlumens, die zu einer kompletten Obliteration des Appendixlumens führen kann, gilt als häufigste Ursache.

    • Diese Stenose kann durch narbige, postentzündliche Veränderungen, durch Kotsteine (Koprolithen), Ödeme, eingedickten Mukus oder eine lymphoide Hyperplasie bedingt sein.

    • Selten können auch Tumoren, Polypen, Metastasen, Endometriose oder Fremdkörper wie Obstkerne oder Körner hierzu beitragen.

  • Die Appendizitis kann durch Bakterien (Bacteroides, E. coli, Campylobacter u. a.), Viren (CMV, Masern, Mumps u. a.) oder Parasiten (Oxyuren, Amöben u.a.) ausgelöst werden.

  • Eine genetische oder ernährungstechnisch bedingte Ursache der Appendizitis konnte bislang nicht belegt werden.

Die primäre Entzündung und die Obstruktion bewirken eine Ischämie der Appendixwand, die zu Gangrän, Abszessen und Perforation führt.

Diagnose der akuten Appendizitis

Als Faustregel gilt:

Grundsätzlich wird die akute Appendizitis klinisch diagnostiziert. Leitsymptom ist der abdominelle Schmerz. Dabei können Art, Dauer oder Lokalisation individuell sehr unterschiedlich sein.

Typisch ist jedoch der rechtsseitige Unterbauchschmerz. Dieser beginnt häufig im Sinne eines unbestimmten epigastrischen Schmerzes, um dann innerhalb weniger Stunden in den rechten Unterbauch zu wandern (Schmerzwanderung).

CAVE

Ein vorübergehendes Nachlassen des Schmerzes kann auf eine Perforation hindeuten.

Zusätzlich auftreten können:
  • Appetitlosigkeit, Völlegefühl, Übelkeit oder Erbrechen

  • Fieber sowie eine unspezifische Differenz zwischen der rektal und axillar gemessenen Temperatur von mehr als 1 °C lassen sich häufig feststellen. Hohes Fieber deutet auf einen periap-pendikulären Abszess hin.

Bei der Auskultation des Abdomens kann die Peristaltik normal, spärlich oder aufgehoben sein.
Die klassische Symptomatik der Appendizitis kann jedoch mitunter durch die variierende anatomische Lage der Appendix sehr unterschiedlich ausgeprägt sein.
Bei älteren Patienten oder Patienten mit Diabetes mellitus oder Immunsuppression ist die Schmerzsymptomatik häufig verschleiert, im Zweifelsfall kann hier die Durchführung eines CT-Abdomens sinnvoll sein.
Eine Reiseanamnese bzw. eine gynäkologische und operative Anamnese (Voroperation einer Appendektomie?) muss immer erhoben werden. Anamnestischen Hinweisen auf eine chronisch-entzündliche Darmerkrankung sollte nachgegangen werden.

Als Faustregel gilt:

Das Zusammentreffen eines zunehmenden Schmerzes im rechten Unterbauch, einer kurzen Anamnesedauer, Schmerzwanderung, Übelkeit und Erbrechen sowie Zeichen einer lokalen peritoni-tischen Reizung im rechten Unterbauch spricht häufig für das Vorliegen einer akuten Appendizitis.

Die Diagnose wird rein klinisch anhand der körperlichen Untersuchung (▸ Tabelle 2) und der ausführlichen Anamnese gestellt. Labordiagnostik (Leukozytose, CRP-Erhöhung) oder sonographische Untersuchungen (direkter Nachweis der verdickten Appendix, Kokarden-Zeichen, freie Flüssigkeit, fehlende Peristaltik) können die Diagnosestellung ergänzen. Eine Computertomographie des Abdomens ist als Primärdiagnostikum nicht gerechtfertigt, kann in differenzialdiagnostisch unklaren Fällen aber Hinweise erbringen. Mögliche Differenzialdiagnosen sind in ▸ Tabelle 3 zusammengefasst.

Therapie der akuten Appendizitis

CAVE

Nach Diagnosestellung besteht eine zeitlich dringliche Operationsindikation.

  • Bei unklarer Symptomatik ist angesichts einer negativen Appendektomierate (Appendektomie bei blandem Befund) von bis zu 25% evtl. eine stationäre Aufnahme mit strenger klinischer und laborchemischer Beobachtung mit Nahrungskarenz und Infusionstherapie über einige Stunden indiziert.

  • Bei fortbestehender Symptomatik ist hier aber eine großzügige Indikation zur Appendektomie gegeben.

Das laparoskopische Verfahren hat sich in den letzten Jahren in Deutschland zur am weitesten verbreiteten Methode entwickelt und wird in den meisten Kliniken als Verfahren der Wahl bei V. a. Appendizitis sowohl bei weiblichen als auch bei männlichen Patien ten angesehen.
Vorteile der Laparoskopie sind vor allem eine Reduktion postoperativer Schmerzen, verkürzte Krankenhausaufenthalte, schnelle Rehabilitation und verminderte Wundinfektionsraten (Wundinfektionsrate knapp 60% geringer). Eine minimal verlängerte Operationszeit kann daher in Kauf genommen werden.
! Entscheidender Vorteil der Laparoskopie: Verbesserte Diagnostik durch Möglichkeit einer laparoskopischen Exploration!
Insbesondere für junge Patientinnen im gebärfähigen Alter, adipöse oder berufstätige Patienten bestehen Vorteile im laparoskopischen Vorgehen. Insgesamt kann daher eine generelle Empfehlung zur laparoskopischen Appendektomie für Patienten mit Appendizitis ausgesprochen werden, es sei denn die Laparoskopie an sich ist kontraindiziert oder technisch nicht möglich.
Ein weiterer Vorteil der Laparoskopie im Vergleich zum Wechselschnitt ist die Möglichkeit der ausgiebigen Spülung des gesamten Abdomens. Diese sollte bei komplizierter Appendizitis mit Abszess oder Perforation ausgiebig erfolgen (mehrere Liter!).
Bei unklarer Situation wird eine laparoskopische Exploration mit gleichzeitiger Möglichkeit der definitiven Therapie empfohlen.
Dennoch beträgt das Risiko eines postoperativen intraabdominellen Abszesses nach laparoskopischer Appendektomie bis zu 9%. Deswegen soll bei Perforation der Appendix je nach Einschätzung des Operateurs konvertiert werden.

Als Faustregel gilt:

Jede entfernte Appendix muss histologisch untersucht werden, um auch seltene Erkrankungen der Appendix wie ein Karzinoid, eine Sarkoidose, eine granulomatöse Appendizitis oder eine neurogene Appendikopathie diagnostizieren zu können.

Grundprinzipien der konventionellen Appendektomie

Der Patient liegt in Rückenlage.
  • Der Eingriff findet unter intravenöser Single-Shot-Prophylaxe mit einem Breitspektrumantibiotikum statt.

  • Der Standardzugang ist der Wechselschnitt im rechten Unterbauch.

    Bei zweifelhaftem Befund oder bei Verdacht auf eine Perforation ist gegebenenfalls ein rechtsseitiger Paramedianschnitt oder eine mediane Laparotomie mit der Möglichkeit der Schnitterweiterung vorzuziehen.

  • Nach Eröffnung der Bauchhöhle wird das Zökum aufgesucht. Die Taenia libera bzw. das Velum ileocoecale weisen den Weg zur Appendix.

  • Das Mesenteriolum wird skelettiert und die Appendix basisnah zwischen Ligaturen abgesetzt.

  • Der Appendixstumpf wird in das Zökum eingestülpt und mit einer Tabaksbeutelnaht bzw. einer Z-Naht versenkt.

  • Anschließend wird der Douglas-Raum mit einem Stieltupfer exploriert.

  • Bei Perforation oder Abszess soll eine Drainage eingelegt werden.

Als Faustregel gilt:

Wenn trotz V.a. eine akute Appendizitis intraoperativ eine unauffällige oder nur geringfügig affizierte Appendix angetroffen wird, soll der Dünndarm zum Ausschluss eines Meckel-Divertikels exploriert werden.

Das Meckel-Divertikel hat eine Inzidenz von bis zu 5%. Es ist in der Regel 60–120 cm oralwärts der Bauhin-Klappe lokalisiert.

Grundprinzipien der laparoskopischen Appendektomie

Der Patient liegt in Rückenlage mit angelagertem linkem Arm.
  • Der Eingriff findet unter intravenöser Single-Shot-Prophylaxe mit einem Breitspektrumantibiotikum statt.

  • In der Regel erfolgt die Appendektomie in der 3-Trokar-Technik mit einem periumbilikalen Optiktrokar, einem 12-mm-Trokar im linken Unterbauch und einem 5-mm-Trokar im rechten Unterbauch.

  • Anschließend wird der Patient in Kopftief- und Linksseitenlage gebracht, damit der Dünndarm durch die Schwerkraft aus dem Operationsgebiet verlagert wird.

  • Nach Anspannen der Appendix wird das Mesenteriolum zwischen Clips durchtrennt oder nach Untertunnelung der Appendixbasis mit einem Stapler abgesetzt. Die Appendix wird basisnah mittels eines endoskopischen Klammernahtgeräts abgetragen. Dieses Vorgehen hat sich gegenüber dem Absetzen mittels Roeder-Schlinge als Verfahren der Wahl in den meisten Kliniken entwickelt, da nach Verwendung der Schlingentechnik die Rate intraabdomineller Abszesse im Vergleich zur Stapler-Technik erhöht ist.

  • Die laparoskopische Klammernaht bietet einen sicheren Verschluss des Appendixstumpfs.

  • Bei starker Entzündung kann zusätzlich eine laparoskopische Übernähung erfolgen. Anschließend erfolgt eine laparoskopische Spülung und erneute Exploration.

  • Die Appendix wird mit einem Bergebeutel extrahiert, um der Ausbildung eines Wundinfekts entgegenzuwirken.

  • Die Faszie wird im Bereich der 10- und 12-mm-Trokare genäht, um Trokarhernien zu verhindern.

Perforierte Appendizitis

Die Perforationsrate 36 h nach Auftreten der ersten Symptome liegt zwischen 16 und 36% und steigt um 5% nach jeden weiteren 12 h an.
  • Eine gedeckte Perforation verläuft klinisch als akute Appendizitis oder unter Ausbildung eines perityphlitischen Infiltrats. Es besteht eine absolute Operationsindikation.

  • Bei freier Perforation (vor allem bei Kleinkindern) liegen Zeichen der diffusen Peritonitis vor. Auch hier besteht eine absolute Operationsindikation.

  • Bei V. a. eine generalisierte Peritonitis wird eine mediane Laparotomie empfohlen.

    Bei der Operation wird neben der Appendektomie eine Drainage eingelegt. Je nach Ausmaß der Peritonitis müssen programmierte Lavagen vorgenommen werden.

Perityphlitischer Abszess

Bei einer starken lokalisierten Entzündung mit Ausbildung eines perityphlitischen Abszesses ist zunächst eine konservative Behandlung mit intravenös verabreichten Antibiotika und interventioneller oder chirurgischer Drainage indiziert.
! Wenn darunter die Symptomatik nicht rückläufig ist, sollte unverzüglich operiert werden.
Gegebenenfalls ist dann eine Erweiterung der Operation im Sinne einer Ileozökalresektion oder einer Hemikolektomie rechts mit oder ohne Anlage eines protektiven Stomas erforderlich.
Nach erfolgreicher konservativer Therapie mit Rückbildung des Abszesses besteht nach etwa drei Monaten die Indikation zur elektiven Appendektomie.

Postoperative Komplikationen

Die allgemeine Komplikationsrate nach Appendektomie ist mit 0,7–6% bei Erwachsenen insgesamt niedrig.
  • Im Vordergrund stehen Wundinfektionen. Durch die laparoskopische Technik konnte die Wundinfektionsrate auf 2% im Vergleich zur konventionellen Technik gesenkt werden. Infizierte epifasziale Wunden werden eröffnet und gespült und der sekundären Wundheilung zugeführt.

  • Bei der offen oder gedeckt perforierten Appendizitis können postoperativ intrabdominelle Abszesse auftreten, die operativ oder interventionell ausgeräumt und drainiert werden müssen.

  • Schwerwiegendstes Problem ist die diffuse Peritonitis mit systemischer Sepsis, die bei freier Perforation auftreten kann und mehrere programmierte Lavagen und eine differenzierte Intensivtherapie erforderlich macht. Die Letalität bei Patienten mit diffuser Peritonitis ist mit ca. 30% weiterhin hoch.

Antibiotika und akute Appendizitis

Die intraoperative Single-Shot-Prophylaxe mit einem Breitspektrumantibiotikum ist Standard beim chirurgischen Vorgehen. Eine postoperative antibiotische Therapie richtet sich nach dem Ausmaß der Erkrankung. Gedeckte und freie Perforationen ziehen i. d. R. eine mehrtägige intravenöse antibiotische Therapie nach sich, während bei einer einfachen Entzündung keine postoperative antibiotische Therapie erforderlich ist.
Eine aktuelle skandinavische Studie zeigte, dass durch eine überbrückende antibiotische Behandlung bei Erstvorstellung eine Überbringung der nächtlichen Akutsituation in eine Elektivsituation am Folgetag ermöglicht werden konnte, wobei keine erhöhte Perforationsrate vorlag. Die sogenannte NOTA-Studie befasste sich hingegen mit der Möglichkeit einer gänzlich konservativen antibiotischen Therapie bei der Behandlung rechtsseitiger Unterbauchschmerzen und V. a. auf eine milde Appendizitis. Es konnten erfolgreiche Kurzzeitverläufe aufgezeigt werden, obwohl anzumerken ist, dass bei der konservativen Therapie naturgemäß das tatsächliche Vorliegen einer akuten Appendizitis nicht nachgewiesen werden konnte. Nach der derzeitigen Datenlage können daher noch keine generellen Empfehlungen zur antibiotischen Therapie der akuten Appendizitis ausgesprochen werden. Demnach gilt in Deutschland weiterhin die dringliche Operation als Standardtherapie bei V. a. auf eine akute Appendizitis.

Akute Appendizitis in der Schwangerschaft

Die Besonderheit der Appendizitis in der Schwangerschaft besteht in der Veränderung der Lage des Zökalpols entsprechend der fortschreitenden Schwangerschaftsdauer, die die Diagnosestellung erschweren und den Behandlungsbeginn verzögern kann.
Die akute Appendizitis ist die häufigste chirurgische Erkrankung während der Schwangerschaft und tritt bei 1 von 2000 Schwangerschaften auf. Insgesamt ist während der Schwangerschaft die Inzidenz der Appendizitis jedoch nicht erhöht.
Eine Peritonitis und eine Perforation lösen vorzeitige Wehen aus und erhöhen die fetale Mortalität auf 8–20%.
  • Die wenigsten Bedenken gegen einen operativen Eingriff bestehen im 2. Trimenon. Bei schwangeren Patientinnen empfiehlt sich eine enge Zusammenarbeit von Chirurgie und Geburtshilfe.

    • Die Laparoskopie ist im 1. und 2. Trimenon nicht kontraindiziert, vielmehr kann eine frühzeitige Laparoskopie eine prolongierte Diagnostik vermeiden.

    • Ein offener Zugang zur Anlage des Pneumoperitoneums ist unbedingt erforderlich, um eine akzidentelle Uteruspunktion mit Blutung oder Pneumohydramnion zu vermeiden.

  • Im 3. Trimenon sollte per Laparotomie, ggf. über einen Paramedianschnitt rechts vorgegangen werden.

  • Bei fortgeschrittener Schwangerschaft sollte in Linksseitenlage operiert werden, um ein Vena-cava-Kompressionssyndrom zu vermeiden.

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