© 2019 by Elsevier GmbH

Bitte nutzen Sie das untenstehende Formular um uns Kritik, Fragen oder Anregungen zukommen zu lassen.

Willkommen

Mehr Informationen

B978-3-437-24950-1.00003-2

10.1016/B978-3-437-24950-1.00003-2

978-3-437-24950-1

Abb. 3.1

[W1027]

Hexagramm zur Kombinationstherapie.

Einteilung der Hypertonie in Grade. Hypertonie, arterielleKlassifikation

Tab. 3.1
Kategorie Systolisch [mmHg] Diastolisch [mmHg]
Optimal < 120 und < 80
Normal 120–129 und/oder 80–84
Hochnormal 130–139 und/oder 85–89
Hypertonie Grad 1 140–159 und/oder 90–99
Hypertonie Grad 2 160–179 und/oder 100–109
Hypertonie Grad 3 ≥ 180 und/oder ≥ 110
Isolierte systolische Hypertonie ≥ 140 und < 90

Definition der Grenzwerte zur Hypertonie für ergänzende Messverfahren. Hypertonie, arterielleGrenzwerte

Tab. 3.2
Systolisch [mmHg] Diastolisch [mmHg]
Patientenselbstmessung
Häusliche Messung ≥ 135 ≥ 85
Langzeitblutdruckmessung (ABDM)
  • Tagesmittelwert

  • Nachtmittelwert

  • 24-h-Mittelwert

  • ≥ 135

  • ≥ 120

  • ≥ 130

  • ≥ 85

  • ≥ 75

  • ≥ 80

Belastungsreaktion nach Franz
  • 100 W bis 50 J.

  • Zuzüglich pro Dekade > 50 J.

  • ≥ 200

  • 10

  • ≥ 100

  • 5

Belastungsreaktion nach Rost und Kindermann (nur systolisch) ≥ 145 + ⅓ Alter + ⅓ Wattleistung

Endorganschäden einer arteriellen Hypertonie, assoziierte Erkrankungen und ihre Kontrollmöglichkeiten.

Tab. 3.3
Endorganschäden Nephropathie
  • Erhöhtes S-Kreatinin

  • Mikroalbuminurie

  • Albumin-Kreatinin-Quotient

  • Männer < 1,5 mg/dl

  • Frauen < 1,4 mg/dl

  • 30–300 mg/d

  • Männer 2,5 mg/mmol

  • Frauen 3,5 mg/mmol

Linksventrikuläre Hypertrophie
  • Sokolow-Lyon

  • Cornell-Index

  • LVMI

  • > 38 mm

  • > 2.440 mm × ms

  • Männer 125 g/m2

  • Frauen 110 g/m2

Atherosklerotische Vaskulopathie
  • Erhöhte Pulswellengeschwindigkeit

  • Verminderter Knöchel-Arm-Index

  • Vermehrte Intima-Media-Dicke

  • Karotis IMT: > 0,9 mm

  • Plaques-Nachweise

Assoziierte Erkrankungen Koronare Herzkrankheit mit
  • Angina pectoris

  • Myokardinfarkt

  • PTCA/Stent-Implantation

  • Myokardrevaskularisation

  • Herzinsuffizienz

Gefäßleiden wie
  • Aortenaneurysma

  • Periphere arterielle Verschlusskrankheit

Nierenerkrankungen wie
  • Proteinurie

  • Diabetische Nephropathie

  • Chronische Niereninsuffizienz mit S-Kreatinin bei

  • Männern > 1,5 mg/dl

  • Frauen > 1,4 mg/dl

Zerebrovaskuläre Erkrankung mit
  • Apoplex

  • Zerebrale Blutung

  • Transitorische ischämische Attacke

Schwere, fortgeschrittene Retinopathie
Diagnostische Möglichkeiten
  • Echokardiographie

  • Belastungs-EKG

  • Vaskuläre Duplexsonographie

  • Abdominal-Sonographie

  • Doppler-Druckmessung der Extremitäten

  • Messung der Pulswellengeschwindigkeit

  • Fundoskopie

  • Mikroalbuminurie, Protein im Urin

  • Serumkreatinin

„Score-Modell“: Stratifizierung des kardiovaskulären Gesamtrisikos in niedriges, moderates, hohes und sehr hohes Risiko in Abhängigkeit von systolischem und diastolischem Blutdruck sowie von der Prävalenz von Risikofaktoren, asymptomatischen Endorganschäden, Diabetes, chronischer Nierenerkrankungen oder symptomatischer kardiovaskulärer Erkrankungen.Hypertonie, arterielleKlassifikation

Tab. 3.4
Blutdruck (mmHg)
Hochnormal
SBP 130–139 oder
DBP 85–89
Hypertonie Grad 1
SBP 140–159 oder
DBP 90–99
Hypertonie Grad 2
SBP 160–179 oder
DBP 100–109
Hypertonie Grad 3
SBP ≥ 180 oder
DBP ≥ 110
Keine weiteren Risikofaktoren Niedriges Risiko Moderates Risiko Hohes Risiko
1–2 Risikofaktoren Niedriges Risiko Moderates Risiko Moderates Risiko bis hohes Risiko Hohes Risiko
≥ 3 Risikofaktoren Niedriges bis moderates Risiko Moderates Risiko bis hohes Risiko Hohes Risiko Hohes Risiko
Endorganschäden, chronische Nierenerkrankung Stadium III oder Diabetes Moderates Risiko bis hohes Risiko Hohes Risiko Hohes Risiko Hohes Risiko bis sehr hohes Risiko
Symptomatische kardiovaskuläre Erkrankungen, chronische Nierenerkrankung Stadium ≥ 4 oder Diabetes mit Endorganschäden oder Risikofaktoren Sehr hohes Risiko Sehr hohes Risiko Sehr hohes Risiko Sehr hohes Risiko

Durchschnittliche Wirksamkeit nichtmedikamentöser Maßnahmen zur Senkung eines erhöhten arteriellen Blutdrucks.

Tab. 3.5
Maßnahme Druckreduktion [mmHg]
Systolisch Diastolisch
  • Gewichtsreduktion/kg ab −3 kg

  • Kochsalzrestriktion auf 3 g/d

  • Alkoholrestriktion auf < 30 g/d

  • Körperliche Aktivität 30 Min. 3-mal/Wo.

  • Kaliumsupplementation um 100 mmol/d

  • Mediterrane Diät

1–2
7
4–7
5–9
4
8–14
1
4–5
3–5
3–5
2–3
5–8

Therapieempfehlung nach individuellem Risiko.

Tab. 3.6
Blutdruck [mmHg]
Hochnormal
SBP 130–139 oder
DBP 85–89
Hypertonie Grad 1
SBP 140–159 oder
DBP 90–99
Hypertonie Grad 2
SBP 160–179 oder
DBP 100–109
Hypertonie Grad 3
SBP ≥ 180 oder
DBP ≥ 110
Keine weiteren Risikofaktoren Keine Blutdruckintervention Lebensstiländerungen für mehrere Monate, dann zusätzlich Blutdruckmedikamente mit dem Ziel <140/90 Lebensstiländerungen für mehrere Monate, dann zusätzlich Blutdruckmedikamente mit dem Ziel <140/90 Lebensstiländerungen, sofortiger Einsatz von Blutdruckmedikamente mit dem Ziel <140/90
1–2 Risikofaktoren Lebensstiländerungen, keine Blutdruckintervention Lebensstiländerungen für mehrere Monate, dann zusätzlich Blutdruckmedikamente mit dem Ziel <140/90 Lebensstiländerungen für mehrere Monate, dann zusätzlich Blutdruckmedikamente mit dem Ziel <140/90 Lebensstiländerungen, sofortiger Einsatz von Blutdruckmedikamente mit dem Ziel <140/90
≥ 3 Risikofaktoren Lebensstiländerungen, keine Blutdruckintervention Lebensstiländerungen für mehrere Monate, dann zusätzlich Blutdruckmedikamente mit dem Ziel <140/90 Lebensstiländerungen, Blutdruckmedikamente mit dem Ziel <140/90 Lebensstiländerungen, sofortiger Einsatz von Blutdruckmedikamente mit dem Ziel <140/90
Endorganschäden, chronische Nierenerkrankung Stadium III oder Diabetes Lebensstiländerungen, keine Blutdruckintervention Lebensstiländerungen, Blutdruckmedikamente mit dem Ziel <140/90 Lebensstiländerungen, Blutdruckmedikamente mit dem Ziel <140/90 Lebensstiländerungen, sofortiger Einsatz von Blutdruckmedikamente mit dem Ziel <140/90
Symptomatische kardiovaskuläre Erkrankungen, chronische Nierenerkrankung Stadium ≥4 oder Diabetes mellitus mit Endorganschäden oder Risikofaktoren Lebensstiländerungen, keine Blutdruckintervention Lebensstiländerungen, Blutdruckmedikamente mit dem Ziel <140/90 Lebensstiländerungen, Blutdruckmedikamente mit dem Ziel <140/90 Lebensstiländerungen, sofortiger Einsatz von Blutdruckmedikamente mit dem Ziel <140/90

Einheitliche Grenzwerte – geringe Ausnahmen.

Tab. 3.7
Patientengruppe Zielwert [mmHg]
Standard < 140/90 mmHg
Ausnahmen
Patienten mit Nephropathie und Proteinurie Systolischer Druck < 130 mmHg
Ältere Patienten Tolerierter systolischer Druck 140–150mmHg
Patienten mit Diabetes mellitus Diastolischer Druck 80–85 mmHg

Relative und absolute Kontraindikationen für die Anwendung der einzelnen Antihypertensiva.

Tab. 3.8
Substanzklasse Relativ Absolut
Diuretika (Thiazide)
  • Metabolisches Syndrom

  • Glukoseintoleranz

  • Schwangerschaft

  • Hyperkalziämie

  • Hypokaliämie

Gicht
Betablocker
  • Metabolisches Syndrom

  • Glukoseintoleranz

  • Athleten und sportlich aktive Patienten

  • Chronisch-obstruktive Atemwegserkrankung (außer für β1-selektive Betablocker ohne ISA)

  • Asthma

  • AV-Block Grad 2

  • AV-Block Grad 3

Kalziumantagonisten (Dihydropyridine)
  • Instabile Angina pectoris

  • Myokardinfarkt

  • Herzinsuffizienz

Kalziumantagonisten (Verapamil, Diltiazem)
  • AV-Block Grad 2

  • AV-Block Grad 3

  • Trifaszikulärer Block

  • Hochgradige LV-Dysfunktion

  • Herzinsuffizienz

ACE-Hemmer Frauen im gebärfähigen Alter
  • Schwangerschaft

  • Angioneurotisches Ödem

  • Hyperkaliämie

  • Bilaterale Nierenarterienstenose

Angiotensin-Rezeptorblocker Frauen im gebärfähigen Alter
  • Schwangerschaft

  • Hyperkaliämie

  • Bilaterale Nierenarterienstenose

Mineralokortikoid-Rezeptorantagonisten
  • Akute oder schwere

  • Niereninsuffizienz (eGFR < 30 ml/Min.)

  • Hyperkaliämie

Pharmakokinetik der Diuretika. Hypertonie, arterielleDiuretikaDiuretikaPharmakokinetik

Tab. 3.9
Substanz Bioverfügbarkeit [%9] Eiweißbindung [%] Halbwertszeit [h] Haupteliminationsweg
Thiazide
  • Chlortalidon

  • Hydrochlorothiazid

  • Indapamid

  • Xipamid

65
60
90
90
75
65
78
98
50
7
15–18
7
Renal, hepatisch
Renal
Hepatisch
Renal
Schleifendiuretika
  • Furosemid

  • Piretanid

  • Bumetanid

  • Torasemid

60
90
90
89–99
98
96
90>
90
1
1,5
1,5
3
Renal
Renal
Hepatisch
Renal
Kaliumsparende Diuretika
  • Spironolacton

  • Epleneron

  • Triamteren

  • Amilorid

60–90
50
50
50–60
98
> 90
55
ca. 40
20
3-5
2–3
18–22
Renal
Renal
Renal
Renal

Dosierung der Diuretika. Hypertonie, arterielleDiuretikaDiuretikaDosierung

Tab. 3.10
Substanz Dosierung [mg] Höchstdosis bei normaler Nierenfunktion [mg/d] DANI nach GFR [ml/Min.]
Thiazide
  • Chlorthalidon

  • Hydrochlorothiazid

  • Indapamid

  • Xipamid

1 × 12,5–50
1 × 12,5–25
1 × 1,25–2,5
1 × 5–20
100
50
2,5
20
> 30: 100%
< 30: KI
Schleifendiuretika
  • Furosemid

  • Piretanid

  • Bumetanid

  • Torasemid

1–2 × 20–40
1–2 × 3–6
1–2 × 0,5–1
1–2 × 2,5
80
12
2
5
Nicht erforderlich
Kaliumsparende Diuretika
  • Spironolacton

  • Epleneron

  • Triamteren

  • Amilorid

1–2 × 50–100
1 × 25–50
1 × 25–50
1 × 2,5
400
50
50
5
30–60: vorsichtig
< 30: KI
< 50: KI bei Epleneron

DANI = Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz

Pharmakokinetik der β-Rezeptorenblocker. β-RezeptorenblockerPharmakokinetik

Tab. 3.11
Substanz β1-selektiv ISA Bioverfügbarkeit [%] Plasmaeiweißbindung [%] Halbwertszeit [h] Haupteliminationsweg
Acebutolol + + 40–60 11–25 7–13 Renal, hepatisch
Atenolol + 50 3 6–9 Renal, hepatisch
Betaxolol + 80 50 18 Renal
Bisoprolol + 88 30 10–12 Renal, hepatisch
Bupranolol < 10 76 1–2 Renal
Carteolol + 90 15 5–7 Renal
Carvedilol 25 99 6–10 Hepatisch
Celiprolol + + 50 25 5–7 Renal
Metoprolol + 50 12 3–4 Renal
Nebivolol + 12–98 98 10–50 Hepatisch
Oxprenolol + 24–60 80 1–3 Renal
Penbutolol + > 90 99 13–28 Renal
Pindolol + 90 40 3–4 Renal
Propranolol 30 90 3–4 Hepatisch
Talinolol + 55 60 12 Renal

Dosierung der β-Rezeptorenblocker. β-RezeptorenblockerDosierung

Tab. 3.12
Substanz Dosierungsbereich [mg] Höchstdosis bei normaler Nierenfunktion [mg/d] DANI nach GFR [ml/Min.]
Acebutolol 1–2 × 200–400 800
  • 10–30: 50%

  • < 10: 25%

Atenolol 1 × 25–100 100
  • 10–30: 50%

  • < 10: 25%

Betaxolol 1 × 10–20 20 < 30: max. 10 mg/d
Bisoprolol 1 × 5–10 10 Nicht erforderlich
Bupranolol 2–3 × 50–100 300 Vorsichtige Gabe
Carteolol 1–2 × 5–10 20 50%
Carvedilol 1 × 12,5–25 50 Nicht erforderlich
Celiprolol 1 × 200–400 400 < 10: 100 mg/d
Metoprolol 1–2 × 50–200 200 Nicht erforderlich
Nebivolol 1 × 2,5–5 10 Initial 2,5 mg
Oxprenolol 1–2 × 40–80 160 Nicht erforderlich
Penbutolol 1 × 40–80 80 Keine Angaben
Pindolol 1–3 × 5–15 30 Nicht erforderlich
Talinolol 1–2 × 50–100
  • 10–30: 6%

  • < 10: 50%

*

DANI = Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz

Pharmakokinetik der ACE-Hemmer. ACE-HemmerPharmakokinetik

Tab. 3.13
Substanz Bioverfügbarkeit [%] Plasmaeiweißbindung [%] Halbwertszeit [h] Haupteliminationsweg
Benazepril 28 95 6 Renal
Captopril 60 30 2 Renal
Cilazapril 29 30 9 Renal
Enalapril 40 50 11 Renal
Fosinopril 25 95 10–12 Hepatisch, renal
Imidapril 42 53 10–24 Hepatisch, renal
Lisinopril 25 3–10 12 Renal
Moexipril 22 72 1 Renal, hepatisch
Perindopril 19 20 25 Renal
Quinapril 38 97 2 Hepatisch, renal
Ramipril 44 76 13–17 Renal
Spirapril 50 86–91 30–40 Hepatisch, renal
Trandolapril 36 80–95 16–24 Renal

Dosierung der ACE-Hemmer. ACE-HemmerDosierung

Tab. 3.14
Substanz Dosierungsbereich [mg] Höchstdosierung bei normaler Nierenfunktion [mg/d] DANI nach GFR [ml/Min.]
Benazepril 1 × 10–20 20 Nicht erforderlich
Captopril 2–3 × 12,5–50 150
  • 20–59: max. 75 mg/d

  • <20: max. 25 mg/d

Cilazapril 1–2 × 1,25–2,5 5 40–60: max. 2,5 mg/d
Enalapril 1–2 × 5–20 40
  • 30–60: max. 20 mg/d

  • <30: max. 30 mg/d

Fosinopril 1 × 10–20 20 Nicht erforderlich
Imidapril 1 × 5–20 20
  • 30–80: initial 2,5 mg

  • <30: Nicht empfohlen

Lisinopril 1 × 5–20 20 30–60: initial 2,5mg/d; max. 20 mg/d
Moexipril 1 × 3,75–30 30
  • 40–60: initial 3,75mg/d

  • <40: KI∗∗

Perindopril 1 × 4–8 8
  • 30–60: max. 4 mg/d

  • <30: KI∗∗

Quinapril 1–2 × 10–20 40
  • 30–60: max. 20 mg/d

  • 10–29: max. 5 mg/d

Ramipril 1–2 × 2,5–5 10
  • 30–60: max. 5 mg/d

  • < 30: KI∗∗

Spirapril 1 × 3–6 6
  • 10–29: max. 5 mg/d

  • < 10: KI∗∗

Trandolapril 1 × 2–4 4 < 30: KI∗∗

DANI = Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz

∗∗

KI = Kontraindikation

Pharmakokinetik der AT1-Rezeptorblocker. AT1-RezeptorenblockerPharmakokinetik

Tab. 3.15
Substanz Bioverfügbarkeit [%] Plasmaeiweißbindung [%] Halbwertszeit [h] Haupteliminationsweg
Candesartan 42 99 9 Hepatisch, renal
Eprosartan 13 98 5–8 Hepatisch, renal
Irbesartan 80 96 11–15 Hepatisch, renal
Losartan 33 98–99 2 Renal, hepatisch
Olmesartan 26 99 10–15 Hepatisch, renal
Telmisartan 43 99 24 Renal, hepatisch
Valsartan 25 94–97 9 Hepatisch, renal

Dosierung der AT1-Rezeptorblocker. AT1-RezeptorenblockerDosierung

Tab. 3.16
Substanz Dosierungsbereich [mg] Höchstdosierung bei normaler Nierenfunktion [mg/d] DANI nach GFR [ml/Min.]
Candesartan 1 × 4–32 32 < 15: nicht empfohlen
Eprosartan 1 × 600 600 < 30: sorgfältig
Irbesartan 1 × 75–300 300 Dialyse: initial 7,5 mg
Losartan 1 × 50–100 100 Nicht erforderlich
Olmesartan 1 × 10–40 40 < 20: nicht empfohlen
Telmisartan 1 × 20–80 80 Nicht erforderlich
Valsartan 1 × 80–160 160 < 10: nicht empfohlen

DANI = Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz

Pharmakokinetik der Kalziumantagonisten. KalziumantagonistPharmakokinetik

Tab. 3.17
Substanz Bioverfügbarkeit [%] Plasmaeiweißbindung [%] Halbwertszeit [h] Haupteliminationsweg
Dihydropyridine
Amlodipin 63 93 40 Hepatisch
Felodipin 15 99 11–14 (ret.) Hepatisch
Isradipin 22 95 8,4 Hepatisch
Lacidipin Keine Angaben > 95 13–19 Hepatisch
Lercanidipin 3–10 99 8–10 Hepatisch, renal
Manidipin Keine Angaben 99 4–8 Hepatisch, renal
Nicardipin Keine Angaben 98 8 Hepatisch, renal
Nifedipin 60 95 2,5–5 Hepatisch
Nilvadipin 15 99 7–18 (ret.) Hepatisch
Nisoldipin 8 99 10–12 Hepatisch
Nitrendipin 30 98 8-12 Hepatisch
Phenylalkylamine
Verapamil 20–35 90 3–7 Hepatisch
Gallopamil 15–23 90 4–8 Hepatisch
Benzodiazepine
Diltiazem 40–50 80 4–8 Hepatisch

Dosierung der Kalziumantagonisten. KalziumantagonistDosierung

Tab. 3.18
Substanz Dosierungsbereich [mg] Höchstdosierung bei normaler Nierenfunktion 8mg/d] DANI nach GFR [ml/Min.]
Dihydropyridine
Amlodipin 1 × 5–10 10 Nicht erforderlich
Felodipin ret. 1 × 5–10 10 Nicht erforderlich
Isradipin ret. 1 × 2,5–5 10 < 30: nicht empfohlen
Lacidipin 1 × 2-6 6 Nicht erforderlich
Lercanidipin 1 × 10–20 20 < 10: nicht empfohlen
Manidipin 1 × 10–20 20 < 10: KI∗∗
Nicardipin 3 × 20–30 90 < 15: nicht empfohlen
Nifedipin 1 × 5–20 (akut) 20 Nicht erforderlich
Nifedipin 5 (akut) 10 Nicht erforderlich
Nifedipin ret. 2–3 × 10–20 60 Nicht erforderlich
Nifedipin ret. uno 1 × 30–60 60 Nicht erforderlich
Nisoldipin 2 × 5–10 20 Nicht erforderlich
Nitrendipin 1–2 × 10–20 40 Nicht erforderlich
Nitrendipin 1–2 × 5 (akut) 10 Nicht erforderlich
Nilvadipin 1 × 8–16 16 Nicht erforderlich
Phenylalkylamine
Verapamil ret. 1–2 × 120–240 480 Nicht erforderlich
Gallopamil ret. 1–2 × 100 200 Nicht erforderlich
Benzodiazepine
Diltiazem ret. 1–2 × 60–180 360 Nicht erforderlich

DANI = Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz

∗∗

KI = Kontraindikation

Pharmakokinetik der α1-Rezeptorenblocker. α1-Adrenozeptoren-AntagonistPharmakokinetik

Tab. 3.19
Substanz Bioverfügbarkeit [%] Eiweißbindung [%] Halbwertszeit [h] Haupteliminationsweg
Bunazosin 45 97 12 Hepatisch, renal
Doxazosin 65 99 19–22 Hepatisch
Indoramin 24 72–85 3–15 Hepatisch, renal
Prazosin 45–65 92 2–3 Hepatisch
Terazosin 90 92 8–14 Hepatisch

Dosierung der α1-Rezeptorenblocker. α1-Adrenozeptoren-AntagonistDosierung

Tab. 3.20
Substanz Mittlere klinische Dosis [mg] Höchstdosis [mg/d] DANI nach GFR [ml/Min.]
Bunazosin 1 × 3–6 12
  • 30–60: max. 6 mg/d

  • < 30: KI∗∗

Doxazosin 1 × 4–8 16 Nicht erforderlich
Indoramin 2 × 25–50/d 200 Keine Angaben
Prazosin 2 × 3–6 20 Sorgfältig
Terazosin 1–2 × 1–5/d 20 Nicht erforderlich

DANI = Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz

**

KI = Kontraindikation

Pharmakokinetik der direkten Vasodilatatoren.

Tab. 3.21
Substanz Bioverfügbarkeit [%] Eiweißbindung [%] Halbwertszeit [h] Haupteliminationsweg
Dihydralazin 30–50 90 4–5 Hepatisch
Minoxidil 90 4 Hepatisch

Dosierung der direkten Vasodilatatoren.

Tab. 3.22
Substanz Mittlere klinische Dosis [mg] Höchstdosis [mg/d] DANI nach GFR [ml/Min.]
Dihydralazin 2 × 12,5–25 50 Keine Angaben
Minoxidil 2 × 2,5–50 100 < 30: sorgfältig

DANI = Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz

Arterielle Hypertonie

P. Groha

G. Bönner

H. Schunkert

  • 3.1

    Vorbemerkungen24

  • 3.2

    Diagnostik24

  • 3.3

    Nichtmedikamentöse Therapie27

  • 3.4

    Pharmakotherapie28

  • 3.5

    Therapieziele29

  • 3.6

    Therapieerfolge29

  • 3.7

    Allgemeine Therapierichtlinien29

  • 3.8

    Diuretika30

  • 3.9

    β-Rezeptorenblocker34

  • 3.10

    ACE-Hemmer35

  • 3.11

    AT1-Rezeptorenblocker37

  • 3.12

    Direkte Renin-Inhibitoren38

  • 3.13

    Kalziumantagonisten39

  • 3.14

    α1-Adrenozeptoren-Antagonisten41

  • 3.15

    Direkte Vasodilatatoren42

  • 3.16

    Zentral wirkende Antisympathotonika43

  • 3.17

    Überwiegend peripher wirkendes Antisympathotonikum44

  • 3.18

    Invasive Therapie der arteriellen Hypertonie45

  • 3.19

    Hypertonie bei Begleiterkrankungen45

  • 3.20

    Der hypertensive Notfall46

  • 3.21

    Therapie in Schwangerschaft und Stillzeit48

  • 3.22

    Therapieversagen49

  • 3.23

    Sekundäre Hypertonieformen50

  • 3.24

    Besonderheiten der antihypertensiven Therapie51

Kernaussagen

  • Die arterielle HypertonieHypertonie, arterielle ist eine der häufigsten Erkrankungen in der westlichen Welt und gehört zu den drei wichtigsten Risikofaktoren für Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Trotz breiter therapeutischer Möglichkeiten liegt immer noch die Mehrzahl der Patienten mit den Blutdruckwerten über dem Zielkorridor. Die neuen europäischen Leitlinien aus dem Jahr 2013 zur Hypertonie geben hier eine klare Handlungslinie zur Diagnostik und Therapie auch auf dem Boden von Evidenzgraden anhand aktueller wissenschaftlicher Datenlage.

  • In der Behandlung nehmen die nichtmedikamentösen Maßnahmen eine zentrale Rolle ein.

  • Die Reduktion des Körpergewichts führt bei übergewichtigen Hypertonikern i. d. R. zu einem Rückgang des erhöhten Blutdrucks und zwar schon bei nur mäßig erhöhtem Gewicht. Bei Patienten mit metabolischem Syndrom ist die Gewichtsreduktion die wichtigste therapeutische Maßnahme.

  • Eine Kochsalzrestriktion auf maximal 6 g/d wird generell empfohlen, auch bei sogenannten salzresistenten Patienten, da die meisten Antihypertonika bei reduzierter Salzzufuhr besser wirken.

  • Unter den nichtmedikamentösen Maßnahmen entfalten Gewichtsreduktion, Kochsalzrestriktion und sportliche Aktivität die beste blutdrucksenkende Wirkung.

  • Die Indikation zur Pharmakotherapie der arteriellen Hypertonie ergibt sich aus den drei Kriterien absolute Blutdruckhöhe, Risikoprofil des Patienten sowie Ansprechen auf die nichtmedikamentöse Therapie.

  • Fünf Substanzgruppen stehen für die Monotherapie der ersten Wahl zur Verfügung. Dies sind Diuretika, β-Rezeptorenblocker, ACE-Hemmer und AT1-Rezeptorenblocker sowie Kalziumantagonisten. Durch eine Kombinationstherapie (Zweier-, Dreier- oder Viererkombination) kann die Responderquote bezüglich einer Blutdrucknormalisierung deutlich gesteigert werden.

  • Von einer therapierefraktären Hypertonie sollte erst dann gesprochen werden, wenn nach durchgeführten Lebensstiländerungen eine Dreierkombination in wirksamen Dosierungen der Einzelkomponenten ohne Erfolg bleibt. Eine echte Therapieresistenz, bei der trotz einer Dreierkombination in maximaler Dosierung das Therapieziel nicht erreichbar ist, ist sehr selten. Weitere Behandlungsoptionen sind Viererkombinationen und Medikamentenwechsel, u. U. auch interventionelle Maßnahmen.

  • α-Methyldopa wird als Mittel der ersten Wahl zur Behandlung der Schwangerschaftshypertonie angesehen.

  • Der hypertensive Notfall verlangt eine rasche Intervention. Das Ausmaß der Blutdrucksenkung ist jedoch je nach Krankheitsbild sehr unterschiedlich anzusetzen.

Vorbemerkungen

BluthochdruckBluthochdruck stellt einen der häufigsten Gründe für eine Vorstellung von Patienten in der hausärztlichen Praxis dar. Die Hypertonie-Prävalenz beträgt in der deutschen Bevölkerung ca. 20%, sie ist altersabhängig und steigt von jungen Männern und Frauen im Alter von 18–39 J. von 10% auf > 50% im Alter > 65 J. Die arterielle Hypertonie ist der wichtigste Risikofaktor für die Entwicklung von kardiovaskulären Erkrankungen. Insbesondere steigt bei anhaltend erhöhten Blutdruckwerten das Risiko für eine Herzinsuffizienz. Trotz einer enormen gesundheitlichen Bedeutung liegt der Anteil der Patienten mit kontrollierter Hypertonie unter den Behandelten lediglich bei 25%. Dies erklärt sicher auch die vielen Folgeschäden, die durch einen Hypertonus auftreten.
Echokardiographisch zeigen sich die Folgen der Hypertonie häufig zunächst in einer linksventrikulären Hypertrophie. Womit ein erhöhtes Risiko für eine diastolische, aber langfristig auch systolische Herzinsuffizienz, ventrikuläre Rhythmusstörungen, Myokardinfarkt und plötzlichen Herztod verbunden ist. Ein erhöhter arterieller Blutdruck stellt aber auch den wichtigsten Risikofaktor für einen ischämischen Schlaganfall dar, dessen Inzidenz durch eine effektive antihypertensive Therapie deutlich gesenkt werden kann. Daneben ist ein erhöhter Blutdruck ebenso mit chronischen Nierenerkrankungen assoziiert. Hinzu kommen viele andere Endorganschäden, wie z.B. ein Fundus hypertonicus. Eine adäquate Diagnostik bzw. Therapieempfehlung sowie eine partnerschaftliche Behandlung des Patienten mit arteriellem Hypertonus sind entscheidend für eine Reduktion des Blutdrucks und Prävention der Endorganschäden.
Hypertonie als Risikofaktor

Grundsätzlich gilt

Die arterielle Hypertonie ist mit der Hypercholesterinämie und dem Nikotinkonsum der wichtigste Herz-Kreislauf-Risikofaktor.

Hypertoniker haben gegenüber Personen mit normalem Blutdruck durchschnittlich ein 7-fach höheres Risiko, einen Apoplex zu erleiden. Das Ausmaß der Risikoerhöhung hängt dabei u. a. auch von der Blutdruckhöhe und von begleitenden Risikofaktoren ab, zudem können 24% der Herzinfarkte als hypertoniebedingt gesehen werden. Eine Metaanalyse aller epidemiologischen Studien hat gezeigt, dass Unterschiede im diastolischen Blutdruck von 30 mmHg mit einem etwa 5-fach erhöhten Risiko für das Auftreten einer koronaren Herzkrankheit verbunden sind. Als weitere Risiken der arteriellen Hypertonie anzusehen sind die Linksherzhypertrophie mit der Gefahr des plötzlichen Herztods, die Linksherzinsuffizienz sowie die renale Insuffizienz. Auch in den Nieren kommt es durch Drucksteigerung und arteriosklerotische Gefäßveränderungen zur Schädigung von Nierengewebe mit Funktionseinschränkung, der Niereninsuffizienz.
Hypertoniker haben gegenüber Personen mit normalem Blutdruck durchschnittlich ein 6-fach höheres Risiko, eine Niereninsuffizienz zu bekommen
Definition
Hypertonie, arterielleBei der Hypertonie liegen die Blutdruckwerte in Ruhe – im Gegensatz zu einer situationsbedingten, physiologischen Blutdrucksteigerung – bei reproduzierbaren Messungen systolisch >140mmHg und/oder diastolisch > 90 mmHg.

Diagnostik

Als Standardverfahren zur primären Diagnose der arteriellen Hypertonie gilt immer noch die Messung des Blutdrucks in der Praxis. Die einheitlichen Grenzwerte hierfür wurden bereits erwähnt. Abhängig davon ergibt sich auch eine Einteilung in verschiedene Grade (Tab. 3.1).
Der Vorteil der praxisunabhängigen Blutdruckmessung ist die große Zahl der außerhalb einer medizinischen Umgebung dokumentierten Blutdruckwerte, was eine repräsentativere Bestimmung des tatsächlichen Blutdrucks erlaubt als die Praxisblutdruckwerte. Hierzu werden üblicherweise die Langzeitblutdruckmessungen (ABPM) oder die häusliche Blutdruckmessung (HBPM) angewendet. Zudem gilt es, eine mögliche Praxishypertonie (auch „Weißkittelhochdruck“, „Whitecoat Hypertension“) zu beachten, bei der der Patient lediglich in der Praxis erhöhte Werte hat. Die Praxishypertonie hat eine bessere Prognose als die fixierte arterielle Hypertonie. Im Gegensatz hierzu ist bei Patienten mit maskierter Hypertonie (der Patient hat nur in der Praxis regelrechte Werte) die Ereignisrate um das 2-Fache gegenüber normotensiven Patienten erhöht und vergleichbar mit dem Risiko bei fixierter Hypertonie.
Die Grenzwerte für die unterschiedlichen Hypertoniedefinitionen der praxisunabhängigen Werte sind in Tab. 3.2 angegeben.

Cave

  • !

    Die Gelegenheitsblutdruckmessung ist bei ca. 25% der milden Hypertoniker und etwa 15% aller Hypertoniker durch den Weißkitteleffekt verfälscht.

Beachte

Die Praxisblutdruckmessung sollte erst nach 3–5 Min. Ruhepause vor der Messung erfolgen und mind. 2 × wiederholt werden. Es sollte eine Standardmanschette (12–13 cm breit und 35 cm lang) verwendet werden. Bei Armumfängen > 32 cm sowie bei dünneren Armen sollte eine angepasste Manschette verwendet werden. Die Manschette sollte sich auf Herzhöhe befinden. Bei der Erstuntersuchung sollte der Blutdruck an beiden Armen gemessen werden. Der höhere Blutdruckwert ist der Referenzwert.

Durch Bestimmung der Pulswellengeschwindigkeit und Formanalyse der peripheren Pulskurve kann der zentrale Blutdruck in der Aorta ermittelt werden. Die prognostische Bedeutung des ermittelten zentralen Blutdrucks, im Vergleich zum peripher gemessenen Blutdruck, muss noch durch Studien an größeren Patientenkollektiven geklärt werden.

In 95% aller Fälle handelt es sich um eine primäre arterielle Hypertonie. Bei 5% der Patienten liegt jedoch eine sekundäre arterielle Hypertonie vor, im Wesentlichen renale, renovaskuläre und endokrine Erkrankungen. Zudem werden das obstruktive Schlafapnoe-Syndrom oder die Adipositas als Ursachen für die sekundäre Hypertonie akzeptiert.
Die Aufdeckung der sekundären arteriellen Hypertonie ist von klinischer Relevanz, da zwei von fünf Patienten mit sekundärer Hypertonie durch einen interventionellen oder operativen Eingriff geheilt werden können. Bevor von einer primären Hypertonie ausgegangen wird, sollte erst eine sekundäre Form der Hypertonie ausgeschlossen werden. Daher sollten bei der Erstvorstellung eines Patienten immer folgende diagnostischen Schritte erfolgen:
  • Eigenanamnese/Familienanamnese

    • Dauer und Höhe vorangegangener erhöhter Blutdruckwerte inkl. der Blutdruckwerte im häuslichen Umfeld

    • Sekundäre Hypertonie (Nierenerkrankungen, Drogen- bzw. Medikamenteneinnahme, Phäochromozytom, Hyperaldosteronismus)

    • Riskofaktoren

    • Kardiovaskuläre Erkrankungen

    • Bluthochdruckbehandlung

    • Schnarchen, Tagesmüdigkeit

  • Körperliche Untersuchung

    • Adipositas

    • Klinische Zeichen des Cushing-Syndroms

    • Hautzeichen der Neurofibromatose (Phäochromozytom)

    • Palpation vergrößerter Nieren (polyzystische Nierenerkrankung)

    • Auskultation abdominaler Strömungsgeräusche (renovaskulare Hypertonie)

    • Auskultation kardialer oder thorakaler Geräusche (Aortenisthmusstenose, Aortenerkrankungen)

    • Arterielle Verschlusskrankheit der oberen Extremitätenarterien

    • Verminderte oder verzögerte Femoralispulse oder erniedrigte Femoralisblutdruckwerte im Vergleich zu den gleichzeitig am Arm gemessenen Blutdruckwerten (Aortenisthmusstenose, Aortenerkrankung, Verschlusskrankheit der unteren Extremitätenarterien)

    • Blutdruckdifferenz zwischen rechtem und linkem Arm (Aortenisthmusstenose, Stenosen der Aa. subclaviae)

  • Hämoglobin und/oder Hämatokrit

  • Nüchternglukose

  • Gesamtcholesterin, LDL-Cholesterin, HDL-Cholesterin

  • Nüchterntriglyzeride

  • Kalium und Natrium im Serum

  • Harnsäure im Serum

  • Serumkreatinin mit GFR-Bestimmung

  • Urinanalyse: mikroskopische Untersuchung, Urinproteinausscheidung mit Teststreifen, Test auf Mikroalbuminurie

  • 12-Kanal-EKG

Beachte

Insgesamt können aber 98% aller Hypertonie-Patienten nicht kausal geheilt werden und müssen einer dauerhaften medikamentösen Therapie zugeführt werden.

Die genaue Diagnostik der arteriellen Hypertonie und ihrer Endorganschäden ist für die therapeutischen Bemühungen von großer Bedeutung, da es in der Behandlung der arteriellen Hypertonie nicht allein auf die Blutdrucksenkung ankommt (Tab. 3.3).
Zusätzlich sollte auch eine Rückbildung oder zumindest ein Stopp in der Progression der Endorganschäden erreicht werden. Nur dann ist die Behandlung der arteriellen Hypertonie erfolgreich und nur dann können Lebenserwartung und Lebensqualität des Patienten verbessert werden.
Dementsprechend wird das kardiovaskuläre Risiko einer Blutdruckerhöhung nach den neuesten Empfehlungen auch nur noch in Relation zum Gesamtrisiko des Patienten gesehen (Tab. 3.4).

Nichtmedikamentöse Therapie

Hypertonie, arterielleTherapie, nicht medikamentöseEine nichtmedikamentöse Therapie (Lebensstilmodifikation) der arteriellen Hypertonie hat in der Vergangenheit in den Leitlinien der Fachgesellschaften eine Aufwertung erfahren. Dies gilt besonders für die milde arterielle Hypertonie (80% aller Fälle).
Bei ca. 50% dieser Patienten sind die nichtmedikamentösen Maßnahmen durchaus in der Lage, den Blutdruck langfristig zu normalisieren.
  • Allgemeinmaßnahmen können in etwa über einen Zeitraum von bis zu 6 Mon. einer medikamentösen Therapie vorgeschaltet werden, wenn ein gering erhöhtes Herz-Kreislauf-Risiko besteht.

  • Bei mäßig erhöhtem Herz-Kreislauf-Risiko sollte der erste Versuch mit lebensstiländernden Maßnahmen mind. noch 3Mon. dauern. Lässt sich so der Blutdruck nicht normalisieren (systolisch < 140 mmHg, diastolisch < 90 mmHg), so ist eine Pharmakotherapie zu diskutieren bzw. bei mäßig erhöhtem Risiko zu beginnen.

  • Bei deutlich oder sehr erhöhtem Risiko sollten die lebensstiländernden Maßnahmen dem Patienten als Begleittherapie zur sofort einzuleitenden Pharmakotherapie empfohlen werden.

Zu den wichtigsten nichtmedikamentösen Maßnahmen zählen:
  • Einschränkung der Kochsalzzufuhr auf 5–6 g/d

  • Beschränkung des Alkoholkonsums auf nicht mehr als 20–30g/d Alkohol bei Männern und nicht mehr als 10–20g/d bei Frauen

  • Gewichtsreduktion auf einen BMI von 25 kg/m2 und einen Taillenumfang von < 102 cm bei Männern und < 88 cm bei Frauen, falls keine Kontraindikation vorliegt

  • Regelmäßige Bewegung, z.B. moderates dynamisches Training, für mind. 30 Min. an 5–7 d/Wo.

  • Erhöhter Konsum von Gemüse, Früchten und Milchprodukten mit niedrigem Fettgehalt

  • Es wird empfohlen, alle Raucher zu beraten, das Rauchen zu beenden, und hierzu Unterstützung anzubieten.

Um das Gesamtrisiko des Patienten bezüglich kardiovaskulärer Erkrankungen zu senken, ist es auch notwendig, zusätzlich bestehende Herz-Kreislauf-Risikofaktoren zu behandeln.
Normalisierung des Kochsalzkonsums
Hypertonie, arterielleKochsalzkonsumAktuell beträgt die durchschnittliche Kochsalzzufuhr in Deutschland 10–12 g/d. Trotz vieler Diskussionen wird heute weiterhin die Kochsalzreduktion bei hypertonen Patienten empfohlen. So ist nach neuesten Erkenntnissen der normale Kochsalzkonsum auf max. 6 g/d bzw. 2,4 g/d Natrium zu begrenzen.
So wird der Blutdruck durch Kochsalznormalisierung bei schweren Hypertonieformen und besonders bei renalen Hypertonieformen deutlich reduziert. Hier spielt der Einfluss der Kochsalzzufuhr auf das RAAS eine Rolle. Als untere Grenze einer Kochsalzrestriktion gilt eine Menge von 1–2 g/d.
Die meisten Antihypertensiva wirken unter einer normalisierten Kochsalzaufnahme stärker als unter salzreicher Kost.
Der wichtigste Schritt ist der Verzicht auf den freien Salzkonsum in der Küche, das Vermeiden konservierter Nahrungsmittel und versteckter Salze, z.B. im Schinken oder Käse.
Eine parallel durchgeführte Kaliumsupplementation kann den Effekt der kochsalznormalisierten Ernährung verstärken.
Alkoholrestriktion
Hypertonie, arterielleAlkoholkonsumDurch die Verstoffwechslung von Alkohol kommt es im Körper zu einer Vasokonstriktion. Somit kann ein vermehrter Alkoholkonsum ebenfalls zu einem Anstieg des arteriellen Blutdrucks führen. In großen Arbeiten zeigte sich eine Zunahme des arteriellen Blutdrucks in Abhängigkeit von der regelmäßig konsumierten Menge Alkohol. Bei höhergradiger Hypertonie ist eine Abstinenz optimal. Es konnte keine Verbesserung für einen moderaten Konsum von Alkohol gezeigt werden. Als Grenze einer täglichen Alkoholzufuhr gilt aktuell: 10–20 g bei Frauen und 20–30 g bei Männern.
Bei größeren Alkoholmengen nehmen die Schädigungsfolgen wie Leberzirrhose, Krebsinzidenz oder Sucht wieder deutlich zu, und die Gesamtmortalität dieser Patienten steigt. Auch die Prävalenz der arteriellen Hypertonie nimmt deutlich zu.
Bei Patienten ist während einer Gewichtsreduktion eine Alkoholrestriktion ein wichtiger zusätzlicher Faktor, da Alkohol selbst einen sehr hohen kalorischen Brennwert besitzt.
Gewichtsreduktion
Hypertonie, arterielleKörpergewichtDie Reduktion des Körpergewichts führt bei übergewichtigen Hypertonikern, i. d. R. parallel zum Abbau des intraabdominalen Fettgewebes, zu einem Rückgang des erhöhten Blutdrucks. So kann durch eine konsequente Gewichtsreduktion teilweise eine Blutdrucksenkung von bis zu 15 mmHg erreicht werden. Zusätzlich nimmt mit der Gewichtsreduktion auch die Salzempfindlichkeit ab.
Bei Patienten mit metabolischem Syndrom ist die Gewichtsreduktion ebenfalls als wichtigste therapeutische Maßnahme anzusehen. Diese Patienten haben neben der Hypertonie noch eine Störung der Glukosetoleranz, v.a. durch eine erhöhte Insulinresistenz und eine Dyslipoproteinämie (erniedrigtes HDL-Cholesterin, erhöhte Triglyzeride). Hier führt die Reduktion des Körpergewichts nicht nur zu einer Verbesserung der Blutdrucksituation, sondern auch zu einer Normalisierung der übrigen krankhaft veränderten Herz-Kreislauf-Risikofaktoren.
Mediterrane Kost
Hypertonie, arterielleErnährungEin weiterer wichtiger Baustein der Lebensstilmodifikation ist eine Ernährungsumstellung. Als zentrales Stichwort gilt hier eine mediterrane Kost. Diese ist geprägt von viel Obst und Gemüse, welches bevorzugt als Rohkost oder leicht gedünstet verzehrt werden sollte. Als Milchprodukte sollten fettarme Produkte gewählt werden. Tierische Fette sollte gemieden und Vollkornprodukte bevorzugt werden. Generell sollte der Fleischkonsum auf 2- oder 3- mal/Wo. reduziert werden.
Sportliche Aktivität
Hypertonie, arterielleBewegungKörperliches Training senkt die sympathische Aktivität, erhöht den Vagotonus, kräftigt die Skelettmuskulatur und verbessert das Stoffwechselprofil. Daher wird vor allem bei milden Formen der Hypertonie eine sportliche Aktivität empfohlen. Bei besonders hohen Werten (systolisch > 160 mmHg, diastolisch > 100 mmHg) ist dies nicht der Fall. Oft ist schon ein moderates Training ausreichend: 5- bis 7-mal/Wo. ca. 30 Min. leichtes körperliches Training. Geeignet sind Ausdauersportarten wie Laufen und Wandern, Nordic Walking, Radfahren, Schwimmen und gegebenenfalls Skilanglauf. Ungünstig sind reine Kraftsportarten, hier kommt es zu einem schnellen Anstieg des Blutdrucks.
Mit einem guten Training lässt sich der Ruheblutdruck um bis zu 10 mmHg senken.
Einstellen von Nikotinkonsum
Hypertonie, arterielleNikotinkonsumDurch Konsum von Nikotin kommt es zu einer Aktivierung des Sympathikus. Dies führt zu einem Anstieg der Herzfrequenz und zu einer Verengung der Gefäße. Die Folge davon ist zum einen eine Steigerung der Herztätigkeit und zum anderen ein Ansteigen des Widerstands der Gefäße und damit ein Anstieg des Blutdrucks. Rauchende Bluthochdruckpatienten haben einen im Mittel um 7–10 mmHg höheren systolischen Blutdruckwert.
Wertung der nichtmedikamentösen Maßnahmen
Die Wirksamkeit der nichtmedikamentösen Maßnahmen ist in Tab. 3.5 wiedergegeben.

Beachte

Bei gleichzeitiger Durchführung mehrerer Maßnahmen ist der Effekt i. d. R. nicht additiv. Weiterhin kann der Blutdruck erst nach einem gewissen Zeitraum durch eine konsequente Änderung des Lebensstils gesenkt werden.

Pharmakotherapie

Hypertonie, arterielleTherapie, medikamentöseDie Indikation zur Pharmakotherapie der arteriellen Hypertonie ergibt sich aus drei entscheidenden Kriterien:
  • 1.

    der absoluten Blutdruckhöhe,

  • 2.

    dem Risikoprofil des Patienten sowie

  • 3.

    dem Erfolg der nichtmedikamentösen Therapie.

Die Deutsche Liga zur Bekämpfung des hohen Blutdrucks – Deutsche Hypertonie-Gesellschaft hat sich im Wesentlichen den Empfehlungen den neuen Leitlinien der ESH/ESC von 2013 angeschlossen.
  • Die Leitlinien sehen vor, dass eine Pharmakotherapie bei einem hohen bzw. sehr hohen Herz-Kreislauf-Risiko des Patienten unmittelbar parallel zur Einleitung von Lebensstiländerungen begonnen wird.

  • Bei mittlerem Herz-Kreislauf-Risiko soll eine Pharmakotherapie spätestens dann erwogen werden, wenn die Lebensstiländerungen über 3 Mon. ohne Erfolg blieben.

  • Bei niedrigem Herz-Kreislauf-Risiko können die alleinigen nichtmedikamentösen Maßnahmen max. auf etwa 6 Mon. ausgedehnt werden.

Wird in diesen Zeiträumen keine normotone Blutdruckeinstellung erreicht, sollte eine begleitende Pharmakotherapie empfohlen werden.
Diese Therapieempfehlungen gelten uneingeschränkt für die gemischte arterielle Hypertonie, die isoliert systolische Hypertonie und die Hypertonie im Alter (Tab. 3.6).

Therapieziele

Die Ziele der antihypertensiven Therapie sind zu sehen in einer Blutdrucknormalisierung und dem Stopp der Progression von Endorganschäden oder gar ihrer Regression.
Seit kurzer Zeit sind die Grenzwerte in den europäischen Leitlinien nahezu einheitlich gefasst und liegen für unkomplizierte Hypertonieformen systolisch < 140 mmHg bzw. diastolisch >90mmHg.
Für einige wenige Patientengruppen werden Ausnahmen gemacht.
Die heute geltenden Mindestzielwerte sind aus der Tab. 3.7 ersichtlich.
Bei älteren und gebrechlichen Patienten wird die Grenze sogar nach oben gesetzt. Die Blutdrucksenkung bei älteren Patienten sollte langsamer erfolgen, um der Autoregulation der Hirndurchblutung Zeit zur Adaptation zu lassen und es werden auch leicht erhöhte Werte toleriert.
Bei dem gleichzeitigen Vorliegen einer Hypertonie und eines Diabetes mellitus wird lediglich der diastolische Blutdruck strikter angepasst, dieser sollte bei 80–85 mmHg liegen. Weiterhin sollte der systolische Blutdruck bei einer Nephropathie und einer Proteinurie systolisch < 130 mmHg liegen.
Diese Zielwerte führen zu einer deutlichen Vereinfachung in der Blutdrucktherapie.

Therapieerfolge

In großen randomisierten Studien konnte durch eine kontrollierte antihypertensive Therapie eine relative Risikoreduktion um 50% für die Herzinsuffizienz, 30–40% für den Apoplex und nahezu 25% für den Myokardinfarkt gezeigt werden. Dies mag mitunter daran liegen, dass durch eine entsprechende medikamentöse Einstellung oder auch die Anpassung des Lebensstils eine Linksherzhypertrophie verhindert oder gemildert werden kann. In einer Metaanalyse konnte Dahlhöf aufzeigen, dass pro 1% gesenkten Blutdrucks auch die Linksherzhypertrophie um 1% reduziert werden konnte.
Die Risikoreduktion beruht auf folgenden Daten: Eine Therapie über 5 J. verhindert ein Koronarereignis in 0,7% und ein zerebrovaskuläres Ereignis in 1,3% der Fälle.
Nicht so klar ist die Datenlage für Patienten mit einer milden Hypertonie. Ältere Patienten profitieren wohl ebenso von einer suffizienten Therapie.
Durch eine gute Therapie lässt sich ebenso die Progredienz einer Nephropathie mit Proteinurie mildern.
Generell kann festgestellt werden, dass die Erfolge der antihypertensiven Therapie umso ausgeprägter sind je höher der Ausgangsblutdruck war, je älter die Patienten sind und je schwerer die Endorganschäden zu Beginn der Therapie waren.
Die geringsten und klinisch nicht sehr beeindruckenden Erfolge wurden bei milder Hypertonie ohne Endorganschädigung und ohne weitere Herz-Kreislauf-Risikofaktoren beobachtet.

Allgemeine Therapierichtlinien

Ist die Pharmakotherapie zur Behandlung der Hypertonie indiziert (Tab. 3.6), so stehen zahlreiche Arzneimittelklassen zur Verfügung, deren Substanzen sich alle als wirksame Antihypertensiva bewährt haben.

Monotherapie

Eine medikamentöse Therapie des hochnormalen Blutdrucks (130–139 mmHg) wird nicht mehr empfohlen. Bisher sollte dieser bei Patienten mit begleitendem hohem bis sehr hohem kardiovaskulärem Risiko (≥ 3 Risikofaktoren, metabolisches Syndrom, Endorganschäden, Diabetes mellitus, oder begleitende kardiovaskuläre/renale Erkrankung) behandelt werden, dies ist aber aufgrund mehrerer neuer Studien und Analysen vorhandener Studien nicht mehr aufrechtzuhalten. Ansonsten nimmt bei der Behandlung der arteriellen Hypertonie allerdings die medikamentöse Therapie immer noch den größten Stellenwert ein.
In den europäischen Leitlinien zählen Betablocker weiterhin zuden Medikamenten der ersten Wahl im Gegensatz zu den britischen NICE/BHS-Leitlinien. Trotz einer Diskussion einer Unterlegenheit der Thiaziddiuretika in einigen Analysen, werden diese weiterhin analog zu Indapamid und Chlorthalidon empfohlen.
Es besteht eine therapeutische Empfehlung zur Stufentherapie. Somit wird weiterhin i.d.R. mit einer Monotherapie begonnen, bei Patienten mit einem Ausgangsmesswert von > 160/100 mmHg oder einem hohen Risikoprofil sollte allerdings erwogen werden, schon mit mehr als einer Substanz zu beginnen. Bisweilen werden in den europäischen Leitlinien fünf Substanzgruppen für die Monotherapie der ersten Wahl vorgeschlagen. Diese sind:
  • Diuretika,

  • β-Rezeptorenblocker

  • ACE-Hemmer

  • AT1-Rezeptorenblocker sowie

  • Kalziumantagonisten.

Substanzen, die zentral die sympathische Aktivität dämpfen, besonders Clonidin und Reserpin, sind nicht als Monotherapeutika empfohlen, da sie bei zwar guter Blutdrucksenkung doch eine zu hohe Nebenwirkungsquote haben.
Sollte der Zielwert nicht erreicht werden, kann eine maximale Dosistitration der einzelnen Substanzen erfolgen, auf eine alternative Substanz gewechselt werden oder die Therapie auf eine Kombinationstherapie erweitert werden.
Die durchschnittliche Responderquote in der Monotherapie liegt bei 55–60%.
Der Blutdruck kann systolisch im Mittel um 13–14 mmHg und diastolisch im Mittel um 8–9 mmHg gesenkt werden. Von diesen Werten müssten korrekterweise noch die Werte abgezogen werden, die unter Placebotherapie erreicht werden. Placebokorrigiert kann für die Monotherapie eine Blutdrucksenkung im Mittel von systolisch 8–9 mmHg und diastolisch von ca. 5–6 mmHg beobachtet werden.
Für die meisten Patienten eignet sich als Substanz der ersten Wahl ein RAAS-Blocker. Gerade für Patienten mit Herzinsuffizienz, milder Niereninsuffizienz, Diabetiker oder Patienten nach einem Koronarsyndrom. In der Regel ist der Tagesblutdruck um 15% höher als in der Nacht. Normal ist ein „Dipping“, d. h., eine Nachtabsenkung um mehr als 10%. Daher ist eine morgendliche Einnahme zunächst sinnvoll. Bei fehlendem „Dipping“ und bei einem dadurch schlechterem Outcome ist eine entsprechende Anpassung der Medikamenteneinnahme angebracht.

Kombinationstherapie

Der blutdrucksenkende Effekt der Monotherapie ist für viele Patienten mit deutlich erhöhten Blutdruckwerten nicht ausreichend, um eine Normalisierung des Blutdrucks zu erreichen, sodass eine Kombinationstherapie aus verschiedenen Substanzgruppen erforderlich wird.

Grundsätzlich gilt

Durch eine Kombinationstherapie kann die Responderquote bezüglich einer Blutdrucknormalisierung deutlich gesteigert werden.

Mit einer Zweierkombination ist in etwa bei 80%, mit einer Dreierkombination in etwa bei 90% der Patienten mit einer Normalisierung des Blutdrucks zu rechnen. Dementsprechend ist in den meisten Therapiestudien eine zufriedenstellende Blutdrucksenkung letztlich erst mit einer Dreier- oder Viererkombination von Antihypertensiva erreicht worden.
Bei der Kombination sollte auf eine abgestimmte Auswahl der Substanzen geachtet werden (Abb. 3.1).
In zweiter Linie können dann in die Kombinationstherapie auch Substanzen eingeführt werden, die initial nicht für die Monotherapie empfohlen werden. Hierzu gehören z. B. Mineralokortikoid-Rezeptorantagonisten, Amilorid oder der α1-Blocker Doxazosin.
Obwohl Verapamil und Diltiazem manchmal mit einem Betablocker kombiniert werden, um die Herzfrequenz bei permanentem Vorhofflimmern zu kontrollieren, sollten normalerweise nur Dihydropyridin-Kalziumantagonisten mit Betablockern kombiniert werden.
Unter pathophysiologischen Gesichtspunkten ist auch die Kombination von β-Rezeptorenblockern und ACE-Hemmern nicht als Kombination der ersten Wahl anzusehen, da sie sich bezüglich ihrer Wirksamkeit auf das Renin-Angiotensin-System gegenseitig abschwächen. Allerdings kann diese Kombination z. B. aber beimHypertoniker nach Myokardinfarkt oder mit Herzinsuffizienz besonders günstig für die Langzeitprognose des Patienten sein.
  • !

    Dies zeigt, wie schwierig die Bewertung von Kombinationstherapien ist. Eine Kombinationstherapie aus mehreren Sub-stanzen, die das Renin-Angiotensin-System hemmen, kann zum jetzigen Zeitpunkt nicht empfohlen werden.

Der Einsatz von Diuretika in hohen Dosen sollte stets in der Kombination mit kaliumsparenden Medikamenten erfolgen.
Bei einer renoparenchymatös bedingten Hypertonie ist oft der Einsatz von Clonidin in der Kombinationstherapie von Vorteil, da es bei diesen Patienten eine besondere Wirksamkeit besitzt.
Fixe Kombinationen in einem Präparat erhöhen die Compliance der Patienten und können dadurch sogar den Therapieerfolg verbessern.
  • !

    Bei hoch dosierten Kombinationen beobachtet man gelegentlich, dass es zu einer überschießenden Blutdrucksenkung ca. 3–4h nach Tabletteneinnahme kommt, die in der gleichzeitigen Einnahme zweier Substanzen begründet sein kann. Grundsätzlich werden auch Medikamente mit langer Wirkdauer bevorzugt, um diesen Effekt zu vermeiden. In solchen Fällen empfiehlt es sich zudem, die Einnahmezeiten der Einzelsubstanzen um 1–2 h zeitlich auseinanderzulegen. Hierfür muss bei einer fixen Kombination eventuell wieder auf die einzelnen Monopräparate zurückgegriffen werden.

Generell gibt es bei den einzelnen Substanzklassen Kontraindikationen. Diese werden in den jeweiligen Kapiteln erneut angesprochen. Einen Überblick liefert Tab. 3.8.
Von einer therapierefraktären Hypertonie sollte erst dann gesprochen werden, wenn bei durchgeführten Lebensstiländerungen eine Dreierkombination in wirksamen Dosierungen der Einzelkomponenten ohne Erfolg bleibt. Eine Therapiekontrolle sollte nach ca. 4 Wo. erfolgen. Dann sollte weitläufiger alle 3–6 Mon. eine Kontrolle erfolgen. Bei Therapieversagern müssen spezielle diagnostische und therapeutische Strategien eingesetzt werden.

Diuretika

Thiaziddiuretika

Hypertonie, arterielleDiuretikaDiuretikaThiazid-Hierzu zählen Benzothiadiazine und thiazidanaloge Sulfonamidderivate.
Wirkmechanismus
Thiaziddiuretika hemmen den Natrium-Chlorid-Carrier am frühdistalen Tubulus des Nephrons. Somit werden 15% mehr Natrium ausgeschieden, dabei geht auch Kalium verloren. Es kommt zu einer Verminderung des Extrazellular- und Plasmavolumens und einer Senkung des Herzminutenvolumens. Gegenregulatorisch erfolgt eine Erhöhung des peripheren Gefäßwiderstands und eine leichte Steigerung der Herzfrequenz. Das Renin-Angiotensin-System wird aktiviert und es kommt zu einer vermehrten Ausschüttung von Aldosteron.
Thiaziddiuretika bewirken also eine direkte Blutdrucksenkung und sie verstärken die Wirkung der anderen Antihypertensiva.
Substanzen und Pharmakokinetik
Zur Verfügung stehende Substanzen und deren Pharmakokinetik sind in Tab. 3.9 zusammengefasst.
Die einzelnen Substanzen unterscheiden sich vor allem in ihrer Wirkungsdauer.
Dosierung
Die Dosierung ist in Tab. 3.10 angegeben.

Cave

Zur Vermeidung von Nebenwirkungen möglichst niedrig dosieren.

  • !

    Mit 12,5 mg/d Hydrochlorothiazid ist bei ausreichender Blutdrucksenkung eine fast nebenwirkungsfreie Therapie möglich.

Nebenwirkungen
Nebenwirkungen sind
  • orthostatische Dysregulationen,

  • Serumelektrolytstörungen: Natrium, Kalium, Magnesium, evtl. Erhöhung von Kalzium,

  • Hypovolämie (evtl. mit Hyperurikämie, Kreatininanstieg),

  • Stoffwechselstörungen (als Folge der gestörten Glukosetoleranz),

  • Aktivierung des RAAS-Systems sowie

  • gastrointestinale Beschwerden, allergische Reaktionen, Blutbildveränderungen.

Bei hoher Dosierung in einzelnen Studien Anstieg des LDL-Cholesterins und der Triglyzeride.
Indikationen
Thiaziddiuretika sind generell bei allen Formen der arteriellen Hypertonie indiziert. Sie gehören als Basistherapie in die meisten Kombinationstherapien.

Cave

  • !

    Thiaziddiuretika können eventuell den Stoffwechsel bei Patienten mit metabolischem Syndrom, besonders bei Dyslipoproteinämie und gesteigerter Insulinresistenz, ungünstig beeinflussen und das Neuauftreten von Diabetes mellitus begünstigen.

Kontraindikationen
An Kontraindikationen werden genannt:
  • schwere Nieren-/Leberfunktionsstörung,

  • schwere Elektrolytstörung,

  • Digitalisintoxikationen,

  • Schwangerschaft und Stillzeit sowie

  • Sulfonamidallergie.

Bei einer Nierenfunktionseinschränkung mit einer GFR < 30 ml/Min. (Serumkreatinin 2 mg/dl) sollten Thiaziddiuretika durch Schleifendiuretika ersetzt werden.
Therapieüberwachung
Notwendig ist die regelmäßige Kontrolle von Serumkalium sowie – bei größeren Gewichtsabnahmen oder überschießenden Diuresen – auch von Serumkreatinin, um eine Verschlechterung der Nierenfunktion bei Exsikkose frühzeitig zu erfassen.
Gelegentlich sollten eine Kontrolle der Serummagnesiumspiegel sowie ein Glukosetoleranztest und die Kontrolle der Lipidwerte bei Problempatienten erfolgen.

Schleifendiuretika

Wirkmechanismus
DiuretikaSchleifen-Schleifendiuretika hemmen den Natrium-Kalium-/2-Chlorid-Carrier im aufsteigenden Teil der Henle-Schleife, wodurch 40% des filtrierten Natriums ausgeschieden werden. Ebenso kommt es zu einem Verlust von Kalium und Magnesium. Schleifendiuretika bewirken eine vermehrte Kalziumausscheidung.
Wie Thiaziddiuretika bewirken Schleifendiuretika eine ausgeprägte Blutdrucksenkung. Sie verstärken die Wirkung der anderen Antihypertensiva.
Furosemid bewirkt zusätzlich eine direkte Dilatation der Venen, ein erhöhtes venöses Pooling und eine Abnahme des zentralvenösen Drucks. Dieser Effekt kann bei der intravenösen Injektion von Furosemid im Rahmen einer Lungenödembehandlung genutzt werden.
Im Verlauf der Behandlung kann es zu einer Diuretikaresistenz durch eine kompensatorische Resorptionssteigerung im distalen Tubulus kommen.

Beachte

Durch eine Kombination von Thiaziden und Schleifendiuretika kann die Diurese durch eine sequenzielle Nephronblockade gesteigert werden.

Substanzen und Pharmakokinetik
Dosierung
Die Dosierung ist in Tab. 3.10 aufgeführt. Bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz ist eine Dosiserhöhung erforderlich, z. B. von Furosemid auf bis zu 1,5 g/d bei Patienten mit präterminaler Niereninsuffizienz.
Nebenwirkungen
Ähnlich wie bei Thiaziddiuretika kommt es unter Schleifendiuretika vermehrt zu Hypokalzämien. Selten werden allergische Reaktionen beobachtet. Vereinzelt kommt es zu interstitiellen Nephritiden nach Furosemid.

Cave

  • !

    Die Induktion von Hörschäden bei Hochdosierung von Furosemid (reversibel) und Etacrynsäure (irreversibel!) ist möglich.

Indikationen
Kap. 3.8.1. Scheifendiuretika sind Mittel der Wahl bei Patienten mit klinisch manifester Niereninsuffizienz.
Kontraindikationen
Therapieüberwachung

Kaliumsparende Diuretika

Wirkmechanismus
DiuretikakaliumsparendeBei Aldosteron-Antagonisten (Spironolacton) kommt es zu einer kompetitiven Hemmung der Aldosteron-Rezeptoren.
Die Wirkstoffe Amilorid und Triamteren hemmen die Resorption von Natrium. Bei Amilorid handelt es sich um ein Pyrazinderivat mit einer Guanidino-Gruppe. Triamteren ist ein Pteridinderivat.
Die kaliumsparenden Diuretika führen zu einer mäßigen Diurese und Natriurese und senken daher nur schwach den Blutdruck.
Substanzen und Pharmakokinetik
Dosierung
Nebenwirkungen
Die Nebenwirkungen sind bei kaliumsparenden Diuretika wesentlich geringer als bei Schleifendiuretika oder Thiaziddiuretika. Auftreten können:
  • Hyperkaliämie,

  • die Induktion oder Verstärkung einer metabolischen Azidose bei Patienten mit Leberzirrhose oder Diabetes mellitus,

  • Gynäkomastie und Impotenz bei Männern,

  • Amenorrhö, Hirsutismus und

  • eine Vertiefung der Stimmlage bei Frauen.

  • !

    Unter Triamteren wurde eine vermehrte Bildung von Nierensteinen beobachtet.

Indikationen
Kaliumsparende Diuretika werden in Kombination mit Schleifendiuretika und Thiaziddiuretika eingesetzt, um die durch diese Substanzen induzierte Hypokaliämie auszugleichen.
Als Monotherapie dienen sie nur, wenn die Hypokaliämie bereits zu Beginn der Therapie vorliegt und nicht nur passagerer Art ist (z. B. bei Kaliumverlustniere).
In Einzelfällen besteht eine Indikation für Spironolacton bei durch Hyperaldosteronismus bedingter Natrium- und Wasserretention (primärer und sekundärer Hyperaldosteronismus bei schwerer Herzinsuffizienz oder Leberzirrhose).
Der Langzeiteinsatz wird oft durch die Nebenwirkungen limitiert.
Epleneron findet vor allem bei Patienten nach Myokardinfarkt eine Anwendung.
Kontraindikationen
Die chronische Niereninsuffizienz gilt als klassische Kontraindikation für kaliumsparende Diuretika, Hyperkaliämie sowie Schwangerschaft und Stillzeit bedingen ebenso eine Kontraindikation.
Therapieüberwachung
Es sollte die regelmäßige Kontrolle des Serumkaliumspiegels erfolgen, in Einzelfällen auch des Säure-Basen-Haushalts, um eine metabolische Alkalose auszuschließen.

β-Rezeptorenblocker

Wirkmechanismus

Hypertonie, arterielleβ-Rezeptorenblockerβ-Rezeptorenblockerβ-Rezeptorenblocker blockieren die β-Adrenozeptoren am Erfolgsorgan und hemmen die Agonisten Noradrenalin und Adrenalin nach ihrer Freisetzung aus den Nervenendigungen oder dem Nebennierenmark. Je nach Selektivität hemmen sie dabei die β1- oder die β2-Adrenozeptor-Subtypen. Manche Substanzen haben eine geringe agonistische Wirkung auf β-Rezeptoren. Diese Eigenschaft wird als intrinsische sympathomimetische Aktivität (ISA) bezeichnet und kann bei hohen Dosen Tremor auslösen und den kardioprotektiven Effekt aufheben. Einige neuere Betablocker haben zusätzliche gefäßerweiternde (vasodilatierende) Eigenschaften: Carvedilol bewirkt eine Blockade des α1-Adrenozeptors, Nebivolol eine Stickstoffmonoxidfreisetzung.
Die höchste blutdrucksenkende Wirkung wird über die Blockade der β1-Rezeptoren erzielt. Somit ist den β-Rezeptorenblockern mit höchster β-Selektivität der Vorrang zu geben. Sie bewirken eine Hemmung der kardialen β-Rezeptoren mit Senkung von Herzfrequenz und Herzminutenvolumen.
Die präsynaptischen β-Rezeptoren in den kreislaufregulatorischen Zentren im ZNS werden gehemmt, die Empfindlichkeit der Barorezeptoren geregelt und die renale Reninfreisetzung gebremst.
Unabdingbar sind β-Rezeptorenblocker bei Herzinsuffizienz und nach Myokardinfarkt.

Substanzen und Pharmakokinetik

Dosierung

Die jeweilige Dosierung muss individuell am Patienten austi-triert werden, da es bei initialen Höchstdosen zu kardialen Komplikationen kommen kann (Tab. 3.12).

Nebenwirkungen

β-RezeptorenblockerNebenwirkungenDie Nebenwirkungen sind unterschiedlich stark ausgeprägt, je nach ISA und β1-Selektivität.
Generell treten auf:
  • Bradykardie, SA-Block,

  • AV-Überleitungsstörungen,

  • Zunahme klinischer Zeichen der Herzinsuffizienz,

  • Hypotonie,

  • periphere Durchblutungsstörung,

  • obstruktive Atemventilationsstörungen,

  • Diarrhö,

  • Miktionsbeschwerden, Potenzstörungen,

  • Muskelschwäche,

  • Albträume und Halluzinationen,

  • Schlafstörungen,

  • Müdigkeit und Schwindel,

  • Hypoglykämien (besonders bei insulinspritzenden Patienten),

  • HDL-Cholesterinerniedrigung,

  • VLDL-Cholesterinanstieg,

  • Erythem, allergische Reaktionen und

  • Einschränkung des Tränenflusses.

Cave

  • !

    β-Rezeptorenblocker sollten wegen der Gefahr eines Rebound-Phänomens mit plötzlichem Blutdruckanstieg und Anstieg der Herzarbeit bis hin zu Stenokardien und Herzinfarkten nicht plötzlich abgesetzt werden.

Interaktionen, bei Begleiterkrankungen, Kontraindikationen, Therapieüberwachung und Kombinationstherapie

Interaktionen
Begleitmedikation mit Cimetidin erhöht die Plasmakonzentrationen von Metroprolol und Propranolol.
Bei Kombination mit Herzglykosiden, Neostigmin, Clonidin, α-Methyldopa und Kalziumantagonisten vom Verapamil- und Diltiazem-Typ kommt es häufiger zum Auftreten von Bradykardie oder AV-Block.
β-Rezeptorenblocker bei Begleiterkrankungen
β-Rezeptorenblocker sind besonders dann zur Behandlung der arteriellen Hypertonie einzusetzen, wenn der Patient gleichzeitig an einer koronaren Herzkrankheit oder an Tachyarrhythmien leidet.
β1-selektive Adrenozeptorblocker gehören zur Standardmedikation bei Herzinsuffizienz.
Bei Patienten mit obstruktiven Atemwegserkrankungen sollte ein vorsichtiger Einsatz von β1-selektiven Blockern erfolgen.
Kontraindikationen
Kontraindikationen sindβ-RezeptorenblockerKontraindikationen
  • das Syndrom des kranken Sinusknotens,

  • eine pathologische Bradykardie < 50/Min.,

  • ein vorbestehender AV-Block (2. bis 3. Grads),

  • hypotensive Kreislaufdysregulationen,

  • Asthma bronchiale,

  • dekompensierte Herzinsuffizienz und

  • substanzspezifische Überempfindlichkeiten.

Therapieüberwachung
Nach Therapiebeginn sollte eventuell eine Überprüfung der Erregungsbildung und -ausbreitung mittels EKG erfolgen, insbesondere bei Kombinationstherapie mit bradykardisierenden Kalziumantagonisten.
Regelmäßige laborchemische Kontrollen des Zucker- und Fettstoffwechsels bei Patienten mit schwerer Dyslipoproteinämie oder pathologischer Glukosebelastung sind notwendig.
Kombinationstherapie

ACE-Hemmer

Wirkmechanismus

Hypertonie, arterielleACE-HemmerACE-HemmerACE-Hemmer inhibieren die Konversion von Angiotensin I zu Angiotensin II in der Zirkulation und in den Geweben. Gleichzeitig wird der Abbau der Kinine verhindert, sodass diese kumulieren und ihre vasodilatierenden, natriuretischen und metabolischen Effekte verstärken können. Über die Potenzierung der Kinine können die ACE-Hemmer auch den Prostaglandinstoffwechsel und die NO-Synthese stimulieren.
Insofern bieten ACE-Hemmer ein breites Wirkungsspektrum, das neben der Hemmung der Angiotensinbildung eine Potenzierung der Kinine, der Prostaglandine und des NO beinhaltet.
Die ACE-Hemmer entwickeln ihre blutdrucksenkende Wirkung über die Senkung des peripheren Gefäßwiderstands. Die reflektorische Herzfrequenzsteigerung bleibt aus, da die ACE-Hemmer einen frequenzstabilisierenden Effekt auf den Sinusknoten ausüben. Die Wirkung korreliert jedoch nicht mit der Aktivität des plasmatischen Renin-Angiotensin-Systems, da die ACE-Hemmer ihre Hauptwirkung an den gewebsständigen Renin-Angiotensin-Systemen entfalten, deren Aktivität nicht mit der Plasmaaktivität des zirkulierenden Renin-Angiotensin-Systems gekoppelt ist. Insofern wirken ACE-Hemmer auch bei supprimiertem plasmatischem Renin-Angiotensin-System, wie es oft bei milder primärer Hypertonie beobachtet wird. Die Mehrzahl der ACE-Hemmer sind Prodrugs, die erst in der Leber zum biologisch aktiven Metaboliten verändert werden.

Substanzen und Pharmakokinetik

Dosierung

Gelegentlich wird bei Patienten mit Diuretikavorbehandlung eine überschießende Blutdrucksenkung zu Beginn der Therapie beobachtet. Um einen solchen First-Dose-Effekt zu verhindern, ist es ratsam, bei Patienten mit stimuliertem Renin-Angiotensin-System, z. B. durch Hypovolämie oder Hyponatriämie, die initiale Dosis auf ca. 25–20% der angestrebten Erhaltungsdosis zu reduzieren. Bei Verträglichkeit der initialen Dosis kann dann rasch auf die Erhaltungsdosis hochtitriert werden.

Nebenwirkungen

ACE-HemmerNebenwirkungenGenerell sind ACE-Hemmer sehr verträglich. Charakteristische Nebenwirkungen sind ACE-Hemmer-induzierter trockener Husten (Häufigkeit 8–15%) und die Verstärkung eines angioneurotischen Ödems.
  • !

    In Kombination mit kaliumsparenden Diuretika oder auch bei chronischer Niereninsuffizienz kann es zu einer Hyperkaliämie kommen.

  • !

    Die Verschlechterung einer vorbestehenden Niereninsuffizienz bis hin zum akuten Nierenversagen ist möglich.

    Auch bei Patienten mit bilateraler Nierenarterienstenose oder hämodynamisch hochwirksamer Aortenklappenstenose kann es zur Induktion eines Nierenversagens kommen.

Initial wurden Leukopenien und Geschmacksstörungen beschrieben. Diese Veränderungen wurden nur bei hohen Tagesdosierungen von Captopril bis 450 mg beobachtet. Bei den heute üblichen niedrigeren Dosierungen sind diese Nebenwirkungen selten geworden und in den Hintergrund getreten.
Weitere Nebenwirkungen sind ein ACE-Hemmer-induziertes Exanthem, gastrointestinale Nebenwirkungen mit Diarrhö, Haarausfall sowie selten cholestatische Hepatitiden.
In der Regel sind alle Nebenwirkungen nach Absetzen der Sub-stanz ohne Residuen voll reversibel.

Interaktionen, Indikationen, Kontraindikationen, Therapieüberwachung und Kombinationstherapie

Interaktionen
Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln sind selten.
Es kommt aber zu einer Verschlechterung der Wirkung durch nichtsteroidale Antirheumatika.
  • !

    Eine parallele Therapie mit kaliumsparenden Diuretika ist wegen der Gefahr einer Hyperkaliämie zu vermeiden.

  • !

    Hoch dosierte Kombinationen mit anderen Renin-Angiotensin-System-hemmenden Substanzen können eventuell zu renalen Komplikationen führen.

Indikationen
ACE-HemmerIndikationenGenerell sind ACE-Hemmer bei arterieller Hypertonie Mittel der ersten Wahl für die Monotherapie.
Zusätzliche organoprotektive Wirkungen zeigen sich in
  • einer Regression der Linksherzhypertrophie,

  • einer Regression der Mediahypertrophie,

  • einer Verlangsamung der Progression sowohl der diabetischen als auch der nichtdiabetischen Nephropathie sowie

  • der ausgesprochen kardioprotektiven Wirkung nach Myokardinfarkt oder schwerer Herzinsuffizienz.

Bei Stoffwechselerkrankungen können ACE-Hemmer uneingeschränkt zum Einsatz kommen.

Als Faustregel gilt

ACE-Hemmer sind mit besonderem Vorteil bei Patienten mit kardialen oder renalen Begleiterkrankungen einzusetzen. Sie wirken bei diesen Patienten eindeutig lebensverlängernd.

Bei der diabetischen Nephropathie gelten ACE-Hemmer inzwischen als Antihypertensiva der ersten Wahl. Für Captopril und Ramipril besteht bereits eine Zulassung zum Einsatz bei diabetischer Nephropathie unabhängig von der Blutdrucksituation.
Kontraindikationen
Kontrandikationen sindACE-HemmerKontraindikationen
  • doppelseitige Nierenarterienstenosen sowie eine Nierenarterienstenose bei einer Einzelniere oder eine Nierenarterienstenose in einer Transplantatniere,

  • Aorten- und Mitralklappenstenose,

  • die hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie,

  • die schwere Leberinsuffizienz und

  • das Vorliegen eines angioneurotischen Ödems.

  • !

    In Schwangerschaft und Stillzeit sind ACE-Hemmer kontraindiziert.

  • !

    Bei Patienten mit Kollagenerkrankungen besteht eine Anwendungsbeschränkung wegen einer möglichen Verstärkung der Agranulozytose durch die immunsuppressiven Substanzen.

Der Einsatz bei schwerer Niereninsuffizienz soll Spezialzentren vorbehalten bleiben.
Therapieüberwachung
Bei Patienten ohne Begleiterkrankungen ist eine Therapieüberwachung nicht erforderlich.
Bei Patienten mit gleichzeitiger immunsuppressiver Therapie oder hoch dosierter Therapie mit Urikosurika muss eine regelmäßige Kontrolle der Leukozytenzahl erfolgen.
Bei Patienten mit Niereninsuffizienz sollten 3–4 d nach Beginn der Therapie Serumkreatinin und Serumkalium kontrolliert werden.
  • !

    Bei rapidem Anstieg des Serumkreatinins muss eine Nierenarterienstenose ausgeschlossen werden, da sie in einem hohen Prozentsatz der Fälle für die akute Verschlechterung der Nierenfunktion unter ACE-Hemmern verantwortlich ist.

Kombinationstherapie

AT1-Rezeptorenblocker

Wirkmechanismus

Hypertonie, arterielleAT1-RezeptorenblockerAT1-RezeptorenblockerAngiotensin-II-AT1-Rezeptorantagonisten (AT1-Rezeptorenblocker) sind hoch selektive, nichtkompetitive Rezeptorenblocker der Angiotensin-II-AT1-Rezeptoren. Der AT2-Rezeptor für Angiotensin II wird in den therapeutischen Dosierungen nicht blockiert und steht für das zirkulierende Angiotensin II weiterhin zur Verfügung.
Nach Angiotensin-II-AT1-Rezeptorblockade kommt es zu einer Unterbrechung des negativen Feedback-Mechanismus im Renin-Angiotensin-System mit Anstieg der Reninaktivität und Erhöhung der Plasmaangiotensin-II-Spiegel.
Diese erhöhten Angiotensin-II-Spiegel stimulieren die nicht gehemmten AT2-Rezeptoren, denen heute in der wissenschaftlichen Diskussion eine organoprotektive Wirkung zugesprochen wird. Man vermutet, dass AT2-Rezeptoren der proliferativen Wirkung der AT1-Rezeptoren entgegenwirken und so besonders zur Regression der Linksherzhypertrophie und der Mediahypertrophie der Gefäße beitragen.
Die Freisetzung von Kininen aus Kininogen soll ebenfalls über die sekundäre Stimulation der AT2-Rezeptoren erfolgen.
Es kommt zu einer ausgeprägten Blutdrucksenkung durch Minderung des peripheren Gefäßwiderstands. Eine reflektorische Stimulation der Herzfrequenz oder des Herzminutenvolumens bleibt aus.
Im Gegensatz zu den ACE-Hemmern wird durch diese Substanzen auch das Angiotensin II gehemmt, was über andere Enzymaktivitäten wie die menschliche Chymase, die im Wesentlichen in der Herzmuskulatur nachgewiesen wurde, freigesetzt wird.
Ebenso konnten in klinischen Studien deutlich nephroprotektive Wirkungen wie bei den ACE-Hemmern nachgewiesen werden.
In der ONTARGET-Studie mit Telmisartan haben sich die AT1-Rezeptorblocker in der Kardioprotektion bei Patienten mit sehr hohem kardiovaskulärem Risiko als den ACE-Hemmern (Ramipril) ebenbürtig erwiesen.

Substanzen und Pharmakokinetik

Dosierung

Die in der Tab. 3.16 angegebenen Höchstdosierungen sind nicht zu überschreiten, da keine weitere Wirkungssteigerung bezüglich der Blutdrucksenkung zu erwarten ist.

Nebenwirkungen

AT1-RezeptorenblockerNebenwirkungenIn Einzelfällen Kopfschmerzen oder Müdigkeit durch die Blutdrucksenkung. Es kann zu Übelkeit, Juckreiz oder Leukopenie kommen. Generell liegt ein sehr geringes Nebenwirkungspotenzial vor.

Interaktionen, Indikationen, bei Begleiterkrankungen, Kontraindikationen, Therapieüberwachung und Kombinationstherapie

Interaktionen
Es sind keine klinisch relevanten Arzneimittelinteraktionen bekannt.
Die Bioverfügbarkeit wird durch Phenobarbital vermindert und durch Cimetidin geringfügig verbessert.
  • !

    Vorsicht ist geboten bei der Kombination mit kaliumsparenden Diuretika wegen der Gefahr einer schweren Hyperkaliämie.

Indikationen
AT1-RezeptorenblockerIndikationenAuch AT1-Rezeptorenblocker werden als Mittel der ersten Wahl zur Monotherapie empfohlen. Generell sind sie bei allen Hochdruckformen indiziert.
Die Präparate weisen eine hohe organoprotektive Wirkung auf, mit Regression
  • einer Linksherzhypertrophie,

  • Regression einer Mediahypertrophie der Gefäße bzw.

  • Regression einer Proteinurie bei Nephropathie.

AT1-Rezeptorenblocker bei Begleiterkrankungen
Besonders günstig ist der Einsatz bei folgenden Begleiterkrankungen:
  • Bei diabetischer und nichtdiabetischer Nephropathie mit Proteinurie können Angiotensin-II-AT1-Rezeptorantagonisten die Progression der Nephropathie verlangsamen und die Proteinurie mindern.

  • In verschiedenen Studien haben sich AT1-Rezeptorenblocker bezüglich der Behandlung der Herzinsuffizienz und der koronaren Herzkrankheit als den ACE-Hemmern mindestens ebenbürtig erwiesen.

Kontraindikationen
Ähnlich wie bei ACE-Hemmern: AT1-RezeptorenblockerKontraindikationen
  • beidseitige Nierenarterienstenosen, einseitige Nierenarterienstenose bei Einzelniere oder Transplantatniere,

  • hämodynamisch relevante Aorten- und Mitralstenose,

  • hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie,

  • weiterhin schwere Leberinsuffizienz,

  • Schwangerschaft und Stillzeit,

  • bei Kindern und

  • nach Nierentransplantation.

Therapieüberwachung
Wie bei ACE-Hemmern:
Serumkalium sollte in der Kombination mit kaliumsparenden Diuretika oder bei niereninsuffizienten Patienten kontrolliert werden.
Serumkreatinin bei Patienten mit klinisch manifester Nephropathie.
  • !

    Bei rapider Verschlechterung der Nierenfunktion muss auch hier, wie bei den ACE-Hemmern, eine Nierenarterienstenose als Ursache für die Nierenfunktionsverschlechterung dringend ausgeschlossen werden.

Kombinationstherapie

Direkte Renin-Inhibitoren

Wirkmechanismus
Hypertonie, arterielleRenin-Inhibitoren, direkte (DRI)Der direkte, oral verfügbare, kompetitive Renin-Inhibitor (DRI)Renin-Inhibitor, direkter (DRI) Aliskiren bindet an die S1/S3-Tasche des Renin-Moleküls und blockiert so die katalytische Abspaltung von Angiotensin I aus Angiotensinogen.
Substanzen und Pharmakokinetik
Zurzeit ist nur Aliskiren zugelassen.
Die Bioverfügbarkeit liegt bei 2–3%, die Eiweißbindung im Plasma beträgt etwa 50%. Die Ausscheidung erfolgt zu 78% über den Fäzes. 25% der resorbierten Menge wird über das hepatische CYP-P450 3A4-Enzym metabolisiert. Die Eliminationshalbwertszeit liegt bei 40 h.
Dosierung
Standarddosierungen sind 150 und 300 mg/d als Einmalgabe.
  • !

    Höhere Dosen sind mit zunehmenden Nebenwirkungen verbunden und nicht zugelassen.

Nebenwirkungen
Das Nebenwirkungsprofil ist placeboähnlich.
Mit zunehmender Dosierung tritt vermehrt Diarrhö auf, die in den Zulassungsstudien bei 300 mg/d mit einer Häufigkeit von 2,3% beobachtet wurde. Husten trat nicht häufiger auf als in der Placebogruppe. Kopfschmerzen waren unter Aliskiren seltener zu beobachten als unter Placebo, was der Blutdrucksenkung zugeschrieben werden kann.
Interaktionen
Eine gleichzeitige Verordnung mit ACE-Hemmern oder AT1-Rezeptorblockern (ARB) gilt nicht nur für Diabetiker als problematisch, sondern für alle Patienten mit einer eingeschränkten Nierenfunktion. Als Grenzwert wird eine glomeruläre Filtrationsrate von 60 ml/Min./1,73 m2 genannt, die nicht unterschritten sein darf. Bei anderen Patienten ist die Kombination noch erlaubt. Der Hersteller rät jedoch grundsätzlich davon ab, Patienten gleichzeitig mit Aliskiren und ACE-Hemmern (oder ARB) zu behandeln.
  • !

    Eine Kumulation von Aliskiren ist unter CYP-P450-Inhibitoren zu beobachten. Deshalb ist eine Kombination von Aliskiren und solchen Medikamenten (z.B. Cyclosporin A) nicht erlaubt.

Eine Erhöhung der Plasmaspiegel von Aliskiren ist auch unter Atorvastatin oder Ketoconazol zu beobachten.
  • !

    Vorsicht bei der Kombination mit kaliumsparenden Diuretika wegen der Gefahr einer schweren Hyperkaliämie.

Die Wirkung von Furosemid wird unter Aliskiren abgeschwächt, sodass der Wässerungszustand von furosemidbehandelten Patienten bei Beginn einer Aliskiren-Therapie überwacht werden muss.
Indikationen
Aliskiren ist als erster direkter oral verfügbarer Renin-Inhibitor zur Behandlung der arteriellen Hypertonie in Mono- und Kombinationstherapie zugelassen. Eine suffiziente Senkung konnte in Kombination mit Kalziumantagonisten oder Diuretika gezeigt werden.
Kontraindikationen
Wie bei ACE-Hemmern oder AT1-Rezeptorblockern:
  • beidseitige Nierenarterienstenosen, einseitige Nierenarterienstenose bei Einzelniere oder Transplantatniere,

  • hämodynamisch relevante Aorten- und Mitralstenose,

  • hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie,

  • schwere Leberinsuffizienz,

  • Schwangerschaft und Stillzeit sowie

  • bei Kindern.

Therapieüberwachung
Das Serumkalium muss in der Kombination mit kaliumsparenden Diuretika oder bei niereninsuffizienten Patienten überwacht werden, das Serumkreatinin bei Patienten mit klinisch manifester Nephropathie.
  • !

    Bei rapider Verschlechterung der Nierenfunktion muss auch hier, wie bei den ACE-Hemmern, eine Nierenarterienstenose als Ursache für die Nierenfunktionsverschlechterung dringend ausgeschlossen werden.

Kombinationstherapie
Aliskiren ist am effektvollsten in Kombination mit Diuretika. Hier gelten die gleichen physiologischen und pathophysiologischen Grundlagen wie bei den ACE-Hemmern.
Generell ist das Präparat mit allen anderen Antihypertensiva zu kombinieren.

Kalziumantagonisten

Wirkmechanismus

Hypertonie, arterielleKalziumantagonistenDie selektiven KalziumantagonistenKalziumantagonist werden nach ihrem Effekt eingeteilt:
  • Überwiegend vaskulärer Effekt (Dihydropyridinderivate)

  • Überwiegend kardialer Effekt (Phenylalkylamine vom Verapamil-Typ sowie Benzodiazipine vom Diltiazem-Typ)

Die Dihydropyridin-Kalziumantagonisten vom Nifedipin-Typ unterscheiden sich untereinander durch ihre Affinität zu den L-Kanälen der Gefäße mit einer aufsteigenden Gefäßselektivität sowie ihrer Wirkdauer von Nifedipin über Nitrendipin und Isradipin bis hin zum Amlodipin.
Neben der durch die Kanalblockade bedingten Vasodilatation können Kalziumantagonisten in hohen Konzentrationen die Kontraktionskraft des Arbeitsmyokards negativ beeinflussen. In den meisten therapeutischen Konzentrationen spielt diese negative Inotropie jedoch nur eine nachgeordnete Rolle. Sie ist für die Kalziumantagonisten vom Verapamil- und Diltiazem-Typ geringfügig stärker ausgeprägt als für die Dihydropyridine.
Die blutdrucksenkende Wirkung beruht auf der unmittelbaren Dilatation der Widerstandsgefäße. Eine Abschwächung der blutdrucksenkenden Wirkung findet sich bei den Dihydropyridinderivaten der ersten Generation durch eine gegenregulatorische Steigerung der Herzfrequenz und des Herzminutenvolumens. Bei den modernen retardierten Dihydropyridinderivaten oder lang wirkenden Substanzen wie Amlodipin, Lacidipin und Lercanidipin ist diese Gegenregulation klinisch nicht mehr relevant.

Substanzen und Pharmakokinetik

Die Kalziumantagonisten werden in der Regel hepatisch metabolisiert und müssen bei chronischer Niereninsuffizienz in ihrer Dosis nicht angepasst werden.
Retardierte Applikationsformen ermöglichen – trotz kurzer Halbwertszeit – die Einmalgabe pro Tag. Durch diese Retardierung wird auch die Verträglichkeit der Substanzen verbessert (Tab. 3.17).

Dosierung

  • !

    Vorsicht bei Injektion und Infusion: Verapamil oder Diltiazem können durch alkalische Lösungen ausgefällt werden.

Nebenwirkungen

Kalziumantagonisten vom Dihydropyridin-Typ
KalziumantagonistNebenwirkungenDie typischen Nebenwirkungen sind bei Nifedipin am stärksten und bei lang wirkenden, langsam anflutenden Substanzen deutlich seltener. Es handelt sich um Folgende:
  • Flush, Erythem,

  • Kopfschmerzen, Schwindel,

  • Müdigkeit,

  • Ödeme,

  • Palpitationen und Tachykardie,

  • hypotone Blutdruckregulationen sowie

  • Blutbildveränderungen.

Kalziumantagonisten vom Verapamil- und Diltiazem-Typ
Hier sind die Nebenwirkungen:
  • Flush,

  • Muskel- und Gelenkschmerzen,

  • Schwindel,

  • Kopfschmerzen und Müdigkeit,

  • Obstipation und Übelkeit,

  • Hepatopathien sowie

  • Knöchelödeme.

AV-Blöcke 1. und 2. Grades, in seltenen Fällen auch totale AV-Blöcke und Asystolien können auftreten, häufiger sind Bradykardien.

Cave

  • !

    Eine klinisch manifeste Herzinsuffizienz kann verstärkt werden.

Generell ist die Nebenwirkungsquote bei den Kalziumantagonisten vom Nifedipin-Typ hoch (insgesamt 17% der behandelten Patienten, unter Verapamil 9% und unter Diltiazem 4%).

Interaktionen

Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln sind selten und kaum von klinischer Relevanz.
  • In Kombination mit β-Rezeptorenblockern kann deren negativ inotrope und chronotrope Wirkung verstärkt werden.

  • In Kombination mit Kalziumantagonisten vom Verapamil- und Diltiazem-Typ kann es zu Bradykardien bzw. AV-Blockierungen kommen.

  • Ebenso kann es bei begleitender Digoxintherapie zu einer Erhöhung des Plasmaspiegels von Digoxin kommen.

Indikationen

KalziumantagonistIndikationenKalziumantagonisten sind hochwirksam bei allen Formen der Hypertonie und können bei allen Altersgruppen je nach ihrer Verträglichkeit und der Toleranz des Patienten eingesetzt werden.
Kalziumantagonisten bei Begleiterkrankungen
Von Vorteil bei stabiler Angina pectoris ist, dass Kalziumantagonisten antianginös wirken und den klinischen Zustand des Patienten deutlich bessern. Amlodipin kann ebenso bei Herzinsuffizienz nach Myokardinfarkt eingesetzt werden, ohne dass es zu einer Verschlechterung der klinischen Symptomatik kommt. Bei Patienten mit idiopathischer dilatativer Kardiomyopathie ohne koronare Herzkrankheit war Amlodipin in der Lage, die Mortalität im Vergleich zu Placebo zu reduzieren.
Die Kalziumantagonisten können alle problemlos bei Diabetes mellitus und Dyslipoproteinämien eingesetzt werden.
Bei vasospastischen Erkrankungen wie vasospastischer Angina pectoris oder Morbus Raynaud haben sich Dihydropyridin-Kalziumantagonisten bewährt.

Kontraindikationen

Kalziumantagonisten Dihydropyridin-Typ
KalziumantagonistKontraindikationenKalziumantagonisten vom Dihydropyridin-Typ sind kontraindiziert unter Schock, bei Hypotonie < 90 mmHg systolisch, bei einer höhergradigen Aortenstenose und in Schwangerschaft und Stillzeit.
Weiterhin als Kontraindikation definiert wurden die instabile Angina pectoris, der frische Myokardinfarkt bis 4 Wo. nach dem Ereignis sowie die Herzinsuffizienz NYHA-Stadium III und IV.
Für Amlodipin ist die Herzinsuffizienz keine Kontraindikation, da es sich als unbedenklich erwiesen hat.
Kalziumantagonisten Verapamil- und Diltiazem-Typ
Kalziumantagonisten vom Verapamil- und Diltiazem-Typ sind in folgenden Situationen kontraindiziert:
  • Herzinsuffizenz NYHA-Stadium III und IV,

  • Syndrom des kranken Sinusknotens,

  • sinuatrialer Block,

  • AV-Block 2. und 3. Grades,

  • Vorhofflimmern und -flattern bei Präexzitationsyndrom,

  • Schock sowie

  • intravenöser Therapie mit β-Rezeptorenblockern.

Therapieüberwachung

Bei Kombinationstherapie von bradykardisierenden Kalziumantagonisten mit β-Rezeptorenblockern sollten Herzfrequenz und AV-Überleitung kontrolliert werden, in Einzelfällen ist ggf. auch eine Langzeit-EKG-Messung nötig.

Kombinationstherapie

Kalziumantagonisten können gut mit allen Antihypertensiva kombiniert werden mit Ausnahme der bereits genannten Substanzen.

α1-Adrenozeptoren-Antagonisten

Periphere α1-Rezeptorenblocker

Wirkmechanismus
Hypertonie, arterielleα1-Adrenozeptoren-Antagonistenα1-Adrenozeptoren-AntagonistDie α1-Adrenozeptoren sind postsynaptische Rezeptoren, die die Effekte der Katecholamine Noradrenalin und Adrenalin in verschiedenen Organen wie auch am kardiovaskulären System vermitteln. Sie spielen eine wichtige Rolle in der Konstriktion der Arteriolen und Venolen sowie bei der proximal tubulären Natriumrückresorption. Auch für die Regulation der Herzfrequenz spielen sie eine Rolle. Die Hauptwirkung der spezifischen α1-Rezeptorenblocker beruht auf der Dilatation der Arteriolen mit Senkung des peripheren Gefäßwiderstands.
Substanzen und Pharmakokinetik
Dosierung
Nebenwirkungen
  • Arrhythmien, Tachykardien reflektorisch

  • Müdigkeit

  • Gastrointestinal

Interaktionen
Arzneimittelwechselwirkungen sind sehr selten.
Interaktionen können auftreten mit Substanzen die eine Enzyminduktion in der Leber bedingen (z. B. Barbiturate und Benzodiazepine): Sie können die Wirkung der α1-Rezeptorenblocker durch den verstärkten hepatischen Metabolismus abschwächen.
Cimetidin führt zu vermindertem Metabolismus und einer Wirkungsverstärkung der α1-Rezeptorenblocker.
Indikationen
In der Mehrfachkombination werden α1-Rezeptorenblocker bei allen Formen der arteriellen Hypertonie eingesetzt. Aktuell gelten sie als Reservemittel und stehen nicht als First-Line-Präparate in den Leitlinien.
Kontraindikationen
  • Hochgradige Aortenstenose

  • Lungenembolie

  • Generell schwere Leberinsuffizienz und Leberzirrhose

  • Überempfindlichkeit gegen Chinazoline

  • Weiterhin Schwangerschaft und Stillzeit

  • Eine zusätzliche Kontraindikation ist die Linksherzinsuffizienz.

Anwendungsbeschränkungen bestehen bei
  • schwerer Leberfunktionsstörung,

  • Hepatitis,

  • Morbus Parkinson sowie

  • Malignomen.

Kombinationstherapie
α1-Rezeptorenblocker werden in erster Linie mit Diuretika kombiniert; hier kommt es zu einer Wirkungsverstärkung.
Weiterhin ist die Kombination mit Kalziumantagonisten oder Hemmern des RAAS-Systems möglich.

Urapidil

Wirkmechanismus
α1-Adrenozeptoren-AntagonistUrapidilUrapidilEine Sonderstellung unter den α1-Rezeptorenblockern nimmt das Urapidil ein, das neben der peripheren α1-blockierenden Wirkung auch eine zentrale Dämpfung der sympathischen Gegenregulation induzieren kann. Dies gelingt am ehesten über eine Stimulation zentraler α2-Rezeptoren oder 5-HT1A-Rezeptoren.
Der Wirkmechanismus des Urapidils ist somit von zwei Effekten geprägt:
  • Zum einen wird der periphere Gefäßwiderstand gesenkt und

  • zum anderen die reflektorische Tachykardie über die zentralen Mechanismen unterdrückt.

Zusätzlich kommt es zur Unterdrückung der gegenregulatorischen Stimulation des Renin-Angiotensin-Systems und zur Hemmung der Thrombozytenaggregation.
Pharmakokinetik
Die Bioverfügbarkeit liegt bei 60–70%, die Halbwertszeit beträgt ca. 7 h. Die Eiweißbindung beträgt 80%.
Aufgrund einer gleichen Verteilung des Metabolismus auf Leber und Urin kommt es zu einer Wirkverlängerung bei Niereninsuffizienz.
Dosierung
2 × 30–90 mg/d; Tageshöchstdosis 180 mg.
Nebenwirkungen
Nebenwirkungen wie bei den anderen α1-Rezeptorenblocker (s. o.).
Kontraindikationen
Kontraindikationen wie bei anderen α1-Rezeptorenblocker (s. o.).

Direkte Vasodilatatoren

Wirkmechanismus
Vasodilatator, direkterHypertonie, arterielleVasodilatatoren, direkteDurch einen direkten Angriff an der glatten Gefäßmuskulatur kommt es zu einer Vasodilatation der kleinen Arterien und Arteriolen.
Substanzen und Pharmakokinetik
Dosierung
Nebenwirkungen
  • Tachykardien reflektorisch,

  • Angina pectoris,

  • gastrointestinal,

  • Kopfschmerzen sowie

  • medikamenteninduzierter Lupus.

Indikationen
Die Substanzen gelten als Reservemittel der primären arteriellen Hypertonie.
Kontraindikationen
Koronare Herzerkrankung.

Zentral wirkende Antisympathotonika

Clonidin

Wirkmechanismus
ClonidinClonidinHypertonie, arterielleClonidin ist ein Imidazolinderivat. In therapeutischen Dosen bewirkt es die Stimulation der zentralen α2-Adrenozeptoren sowie der Imidazolrezeptoren mit einer Senkung des adrenergen Tonus in der Peripherie. Dadurch kommt es zur Reduktion der Herzfrequenz und des Herzminutenvolumens und zur Erniedrigung des peripheren Gefäßwiderstands.
Bei intravenöser Gabe kommt es aufgrund der hohen initialen Plasmakonzentration auch zur Stimulation der peripheren α2-Adrenozeptoren: So kann es unmittelbar nach der Clonidin-Injektion zu einer kurzfristigen Blutdrucksteigerung kommen.
Pharmakokinetik
Die Bioverfügbarkeit beträgt 75%, die Halbwertszeit liegt bei 10–20 h. Die Ausscheidung erfolgt im Wesentlichen (65%) über die Nieren.
  • !

    Daher muss Clonidin bei chronischer Niereninsuffizienz in seiner therapeutischen Dosis sorgfältig verabreicht werden.

Dosierung
2 × 0,075–0,3 mg/d p. o.; Tageshöchstdosis 0,9 mg.
Nebenwirkungen
Als unerwünschte Wirkungen sind Müdigkeit, Sedierung, Mundtrockenheit, Bradykardie, depressive Verstimmung zudem Libido- und Potenzverlust bekannt.
Außerdem kann es neben AV-Blockierungen zur orthostatischen Dysregulation kommen.

Cave

  • !

    Ein krisenhafter Anstieg von Blutdruck und Herzfrequenz mit akuter Gefährdung des Patienten im Sinne eines Rebound-Phänomens droht nach plötzlichem Absetzen von Clonidin.

Um ein Clonidin-Entzugssyndrom zu vermeiden muss am Ende einer Therapie ein langsames Ausschleichen über mehrere Tage erfolgen.
  • !

    Die Verkehrstauglichkeit wird durch Clonidin deutlich eingeschränkt.

Interaktionen
Trizyklische Antidepressiva schwächen die Wirkung von Clonidin ab.
Bei Kombination mit β-Rezeptorenblockern kann es zur Verstärkung einer Bradykardie und eines eventuellen AV-Blocks kommen.
Indikationen
Clonidin ist ein bewährtes Antihypertensivum mit hoher blutdrucksenkender Potenz.
Wegen der hohen Nebenwirkungsrate ist es aber nicht mehr Mittel der ersten oder zweiten Wahl.
Kontraindikationen
  • Bradykardie

  • Sick-Sinus-Syndrom

  • AV-Block > 1. Grades

  • Endogene Depressionen

  • Schwangerschaft und Stillzeit

  • Schwere Leber- und Niereninsuffizienz

Therapieüberwachung
Generell sollte eine Überwachung von Herzfrequenz und der AV-Überleitung mittels EKG erfolgen.

Moxonidin

Wirkmechanismus
Hypertonie, arterielleMoxonidinMoxonidinMoxonidin ist wie Clonidin ein Imidazolinderivat. Es ist schwächer wirksam als Clonidin auf die zentralen α2-Adrenozeptoren und gilt somit als selektiver Imidazolin-I1-Rezeptor-Agonist.
Pharmakokinetik
Die Bioverfügbarkeit liegt bei 90%. Moxonidin hat eine kurze Halbwertszeit von 2,5 h. Die biologische Wirkungsdauer von 24h resultiert aus dem hohen Verteilungsvolumen von ca. 70 l. Moxonidin wird zu 60% renal eliminiert.
  • !

    Bei Patienten mit Niereninsuffizienz muss eine Dosisanpassung vorgenommen werden.

Dosierung
1–2 × 0,2–0,6 mg/d.
  • !

    Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz:

    • GFR > 30 ml/Min.: max. 0,4 mg/d

    • GFR < 30 ml/Min.: Kontraindikation

Nebenwirkungen
Bei normaler Dosierung sind die Nebenwirkungen von Moxonidin wesentlich geringer als die des Clonidins, bei hoher Dosierung kommt es zu einer zunehmenden α2-Rezeptorstimulation und einem zunehmend clonidinähnlichen Nebenwirkungsspektrum.
Indikationen
Moxonidin kann im Vergleich zu Clonidin aufgrund seiner deutlich besseren Verträglichkeit bereits früher in die Therapie der Hypertonie eingeführt werden. Es gilt als Reservemittel in der Hypertoniebehandlung.
Kontraindikationen
  • Syndrom des kranken Sinusknotens

  • AV-Überleitungsstörungen 2. und 3. Grades

  • Bradykardie mit weniger als 50 Schlägen/Min.

  • Herzinsuffizienz NYHA-Stadium IV

  • Schwere Koronarinsuffizienz mit instabiler Angina pectoris

  • Schwere Lebererkrankungen

  • Fortgeschrittene Niereninsuffizienz

  • Weiterhin Schwangerschaft und Stillzeit

  • Kinder < 16 J.

α-Methyldopa

Wirkmechanismus
Hypertonie, arterielleα-MethyldopaIm Hirngewebe wird α-Methyldopaα-Methyldopa in α-Methylnoradrenalin umgebaut, das von den Neuronen wie normales Noradrenalin behandelt wird. Es stimuliert dadurch die zentralen α2-Adrenorezeptoren und durch eine Erhöhung der Empfindlichkeit des Barorezeptors kommt es zu einer reflektorischen Sympathikolyse.
α-Methyldopa bewirkt eine Senkung von Herzfrequenz, Herzminutenvolumen und – sehr ausgeprägt – peripherem Gefäßwiderstand. Es reduziert die Aktivität des renalen Renin-Angiotensin-Systems.
Pharmakokinetik
α-Methyldopa hat eine sehr niedrige Bioverfügbarkeit um 15%. Die Halbwertszeit liegt bei 2 h, die klinische Wirkdauer bei etwa 10h. Die Substanz wird zu 50% renal eliminiert.
Dosierung
2–3 × 125–750 mg/d.
  • !

    Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz: vorsichtige Dosierung!

Nebenwirkungen
Die Nebenwirkungen entsprechen denen des Clonidins.
Geringer ausgeprägt sind die kardialen Wirkungen. α-Methyldopa kann eine Galaktorrhö auslösen. Selten kommt es zu Natrium- und Wasserretention. Sehr selten treten hämolytische Anämie, Arzneimittelfieber und Hepatopathien auf.

Cave

  • !

    Durch Verdrängung von Dopamin aus den zentralen Neuronen besteht in seltenen Fällen die Gefahr der Induktion eines Parkinson-Syndroms und von Depressionen.

Interaktionen
In der Kombination mit Lithiumpräparaten erhöhte Lithiumtoxizität.
Durch trizyklische Antidepressiva und Barbiturate wird die Wirkung abgeschwächt.
Indikationen
Besondere Indikation ist die Behandlung einer arteriellen Hypertonie in der Schwangerschaft und Stillperiode (Kap. 3.21).
Kontraindikationen
  • Akute Lebererkrankungen

  • Schwere Nierenfunktionsstörungen

  • Phäochromozytom

  • Depressionen in der Anamnese

Überwiegend peripher wirkendes Antisympathotonikum

Reserpin
ReserpinReserpinHypertonie, arterielleReserpin verhindert die Speicherung von Dopamin, Noradrenalin und Serotonin in den neuronalen Vesikeln durch die Hemmung der magnesiumabhängigen ATPase in der Membran der Speichervesikel, dadurch wird die Aktivität des sympathischen Nervensystems deutlich vermindert. Es kommt zu einem Absinken des peripheren Gefäßwiderstands und der Herzfrequenz sowie einer Verminderung des Herzminutenvolumens.
Dosierung
Reserpin wird i. d. R. nur in Kombination in einer Dosierung von 1× 0,05–0,2 mg/d eingesetzt.
Nebenwirkungen
Die Nebenwirkungen sind erheblich! Es kommt zu
  • Sedierung,

  • extrapyramidalmotorischen Störungen mit Induktion eines Parkinson-Syndroms,

  • Appetitsteigerung,

  • Abnahme von Libido und Potenz,

  • Natrium- und Wasserretention sowie

  • orthostatischer Dysregulation.

  • !

    Besonders störend sind Diarrhöen und Reserpinschnupfen.

  • !

    Problematisch ist die Induktion von Depressionen.

Indikationen
Aufgrund seiner erheblichen Nebenwirkungsrate hat Reserpin in den letzten Jahren an Bedeutung für die Behandlung der arteriellen Hypertonie verloren. Aktuell stehen eine Vielzahl anderer Substanzen zur Therapie der arteriellen Hypertonie zur Verfügung.
Kontraindikationen
  • Schwangerschaft, Stillzeit

  • Depression

Invasive Therapie der arteriellen Hypertonie

Hypertonie, arterielleTherapie, invasiveIn den letzten Jahren kam es mit anfänglich großer Hoffnung zur Entwicklung von einigen invasiven Therapiemöglichkeiten der arteriellen Hypertonie. Zum aktuellen Zeitpunkt und nach einigen Studien bleiben diesen Verfahren bisweilen allerdings Reservemöglichkeiten für Patienten mit einer therapierefraktären primären Hypertonie. Sie können eine adäquate medikamentöse Therapie nicht ersetzen, sondern allenfalls ergänzen. Bevor es zu einer invasiven Anwendung kommt, sollten daher alle konservativen Möglichkeiten ausgeschöpft sein. Ebenso sollten sekundäre Formen ausgeschlossen sein. Zu Bedenken gibt es auch eine inkonsequente Einnahme von Medikamenten seitens des Patienten.
Bei der therapieresistenten Hypertonie werden zurzeit im Wesentlichen zwei interventionelle Therapieverfahren angewandt. Es handelt sich um die beidseitige Karotissinusstimulation und die sympathische Denervation der Nieren.
Die Durchführung sollte durch ein Zentrum mit entsprechender Erfahrung und Expertise erfolgen.

Renale Denervation

Bei diesem Verfahren wird mittels Kathetertechnik vom Innenlumen der Nierenarterien aus das sympathische Nervengeflecht um beide Nierenarterien verödet (renale Sympathektomie). Hierdurch kann es zu einer dauerhaften Senkung des systolischen und diastolischen Blutdrucks um 10–20 mmHg kommen.
Der randomisierte und scheinkontrollierte SIMPLICITY HTN-3 trial konnte für Patienten, die eine Verum-Prozedur erhalten hatten, auch eine systolische Blutdrucksenkung von etwa 14 mmHg zeigen. Allerdings war dies nicht signifikant unterschiedlich zu Patienten, die sich einer Scheinprozedur unterzogen hatten.
Somit wurden weitere Fragen zur renalen Denervation aufgeworfen. Zum Teil zeigten sich einige methodische Fehler der Studie.
Es werden neue Studien mit neuen weiterentwickelten Ablationskathetern folgen, die diese zu einem großen Teil ggf. beantworten können. Weiterhin werden sich durch neue Erkenntnisse auch die Methode und die verwandten Devices verbessern. Aktuell ist die renale Denervation eine interventionelle Therapie, welche durch wenige erfahrene Zentren bei Patienten mit einem wirklich therapieresistenten essenziellen Hypertonus als Unterstützung zur Medikation durchgeführt werden kann. Hier sollten die Patienten im Vorfeld über die aktuelle Studienlage informiert werden.

Merke

  • !

    Eine Indikation zur renalen Sympathektomie (sogenannte Ablationstherapie) besteht heutzutage in Ausnahmefällen bei den Patienten, die sich durch eine 3- bzw. 4-Fach- Kombinationstherapie nicht ausreichend einstellen lassen

Barorezeptor-Stimulation

Alternativ steht die Barorezeptor-Aktivierungstherapie zur Verfügung, bei der der Barorezeptor in der Halsschlagader über implantierte Elektroden durch elektrische Stimulation aktiviert wird.
Einzelne Studien zeigen eine signifikante Blutdrucksenkung. Aufgrund des noch experimentellen Verfahrens ist diese Therapie spezialisierten Zentren im Rahmen von Studien vorbehalten.

Hypertonie bei Begleiterkrankungen

Diabetes mellitus
Hypertonie, arterielleDiabetes mellitusBei Patienten mit Diabetes ist die Einleitung einer antihypertensiven medikamentösen Therapie bei systolischem Blutdruck >160mmHg obligatorisch, wird bei systolischem Blutdruck >140mmHg jedoch ebenfalls sehr empfohlen. Systolisch gilt ein Zielwert von <140mmHg und vor allem diastolisch sollten Werte <85mmHg erreicht werden.
Zur Therapie können alle Substanzklassen eingesetzt werden, bevorzugt sollten RAAS- Blocker (insbesodere bei Vorhandensein von Proteinurie oder Mikroalbuminurie).
Die gleichzeitige Anwendung von zwei RAAS-Blockern wird nicht mehr empfohlen.
Bei den nichtmedikamentösen Maßnahmen steht die Reduktion von Übergewicht im Vordergrund, gefolgt von einer deutlichen Kochsalzrestriktion.

Cave

  • !

    Eine zu rasche und intensive Blutdrucksenkung kann bei Patienten mit Polyneuropathie gehäuft zu Orthostasesymptomen führen!

Kardiale Erkrankungen
Hypertonie, arterielleErkrankungen, kardialeBei hypertensiven Patienten mit koronarer Herzerkrankung wird ein systolischer Zielblutdruck < 140 mmHg angestrebt. Bei Patienten nach einem Myokardinfarkt sollte die Therapie mittels Betablocker erfolgen. Ansonsten können bei hypertensiven Patienten mit koronarer Herzerkrankung alle Substanzklassen verordnet werden, wobei Betablocker und Kalziumantagonisten aufgrund ihrer symptomatischen Wirkung bei Angina pectoris bevorzugt werden sollten.
Bei Patienten mit Herzinsuffizienz oder ausgeprägter systolischer Dysfunktion werden ACE-Hemmer bzw. Angiotensin-Rezeptorblocker, Betablocker, Diuretika und/oder Mineralokortikoid-Rezeptorantagonisten zur Reduktion von Mortalität und Hospitalisierungen in Kombination eingesetzt. Gleichermaßen sollte bei Patienten mit erhaltener systolischer Funktion der systolische Blutdruck in den Bereich um 140 mmHg gesenkt werden. Ebenso sollte eine konsequente Therapie bei bestehender linksventrikulärer Hypertrophie initiiert werden.
Tritt Vorhofflimmern auf, sollten als antihypertensive Medikamente ACE-Hemmer und Angiotensin-Rzeptorblocker (und Betablocker sowie Mineralokortikoid-Rezeptorantagonisten, falls gleichzeitig eine Herzinsuffizienz vorliegt) erwogen werden.
Patienten mit Arteriosklerose
Hypertonie, arterielleArterioskleroseBei bestehender peripherer arterieller Verschlusserkrankung wird aufgrund ihres hohen Risikos für Myokardinfarkt, Schlaganfall, Herzinsuffizienz und kardiovaskulären Tod eine antihypertensive Therapie mit dem Zielblutdruck < 140/90 mmHg empfohlen.
Bei bestehender Atherosklerose der A. carotis sollte die Verordnung eines Kalziumantagonisten und eines ACE-Hemmers erwogen werden, da für diese Substanzklassen eine größere Effektivität zur Verzögerung der Progression der Atherosklerose als für Diuretika und Betablocker nachgewiesen wurde.
Arterielle Hypertonie bei Niereninsuffizienz
Hypertonie, arterielleNiereninsuffizienzNiereninsuffizienzBei Patienten mit bestehender Nierenerkrankung und bestehender Proteinurie (< 300 mg/d) sollte ein systolischer Wert <130mmHg erreicht werden. Bei diesen Patienten steht als nichtmedikamentöse Maßnahme eine Salzrestriktion an erster Stelle, hier lassen sich besonders die Effekte von ACE-Hemmern deutlich verstärken. Diese Substanzgruppe stellt auch mit den AT1-Rezeptorblockern Präparate der ersten Wahl dar.
Oft besteht durch die eingeschränkte Nierenfunktion schon die Indikation zur Therapie mittels eines Schleifendiuretikums, sodass hier blutdrucksenkende Effekte mitgenutzt werden. Bei Ödemen sollte es zu einer selektiven Nephronblockade durch ein Thiazid-Präparat kommen. Weiterhin können Kalziumkanalblocker vom Verapamil- und Diltiazem-Typ als zweite Wahl zum Einsatz kommen.
Bei Patienten ohne Proteinurie und einer Indikation zur medikamentösen Therapie sollte ebenso mit RAAS-Blockern oder Kalziumkanalblockern vom Dihydropyridin-Typ begonnen werden. Sollte es hier ebenso zu Ödemen kommen erfolgt eine Therapie mittels Schleifendiuretika. Eine Senkung des systolischen Blutdrucks auf < 140 mmHg sollte erwogen werden.
Die Kombination aus zwei RAAS-Blockern wird, trotz einer potenziell effektiveren Reduktion der Proteinurie, generell nicht empfohlen. Aldosteron-Antagonisten können bei chronischer Nierenerkrankung, insbesondere in Kombination mit einem RAAS-Blocker, wegen des Risikos einer ausgeprägten Reduktion der Nierenfunktion und der Hyperkaliämie nicht empfohlen werden.
Zerebrovaskuläre Erkrankungen
Hypertonie, arterielleErkrankungen, zerebrovaskuläreBei hypertensiven Patienten mit Schlaganfall oder TIA in der Anamnese wird eine antihypertensive Therapie gemäß den aktuellen Leitlinien empfohlen, auch wenn der initiale systolische Blutdruck im Bereich von 140–159 mmHg liegt. Ein Zielwert richtet sich nach den allgemeinen Empfehlungen.
Während der ersten Woche nach einem akuten Schlaganfall sollte – unabhängig vom Blutdruckniveau – eine blutdrucksenkende Therapie nicht erfolgen. Ausnahme bildet ein sehr hoher systolischer Wert; hier sollte eine individuelle Entscheidung bezüglich eines Therapiebeginns erfolgen.

Der hypertensive Notfall

Hypertonie, arterielleNotfallEine akute Blutdrucksteigerung ist nicht immer unmittelbar mit einer akuten Gefährdung des Patienten verbunden. Das Risiko für den Organismus hängt ab von
  • der absoluten Druckhöhe,

  • dem Ausmaß des Druckanstiegs und

  • der Druckanstiegsgeschwindigkeit.

Wird rein zufällig bei einer Blutdruckmessung ein stark erhöhter Wert (diastolisch > 120 mmHg und systolisch >180mmHg) festgestellt und liegen keine Beschwerden des Patienten vor, so handelt es sich um eine asymptomatische schwere Hypertonie, die krisenhaft entstanden sein kann.

Asymptomatische hypertensive Krise

Die akute, asymptomatische Blutdruckerhöhung in den Bereich der schweren Hypertonie führt zur Beunruhigung des Patienten, beinhaltet aber nicht unmittelbar eine Gefährdung. Aus diesem Grund ist auch eine radikale Blutdrucksenkung in solchen Situationen nicht erforderlich.
Wichtig ist, dass der Hypertoniker generell über solche Blutdruckanstiege informiert wird und dass er weiß, dass ihn derartige zufällig entdeckten Blutdruckerhöhungen nicht akut gefährden.
In solchen Situationen sind Ruhephasen und Entspannungsübungen angezeigt, körperliche und seelische Belastungen sollten vermieden werden.
Der Arzt sollte die antihypertensive Therapie überdenken und gegebenenfalls den schwankenden Blutdrucksituationen des Patienten anpassen. Mittels einer Langzeitblutdruckmessung kann diagnostisch die Situation besser erfasst werden und die Häufigkeit solcher Blutdruckkrisen kann bestimmt werden.
Sollte man sich aufgrund einer besonderen Gefährdung des Patienten – Patienten mit Bauchaortenaneurysma, Zustand nach intrazerebralen Blutungen und schwerer koronarer Herzkrankheit – doch zu einer medikamentösen Blutdrucksenkung entscheiden, so ist diese mit äußerster Vorsicht und nur niedrigen Dosen von Antihypertensiva durchzuführen.
Es reicht i. d. R. aus, wenn der Blutdruck initial langsam um 20% des Ausgangswerts gesenkt wird, da durch eine solche Maßnahme die Situation meist entschärft werden kann.
Ziel sollte eine Senkung auf ca. 25% des Ausgangswerts sein.

Hypertensiver Notfall

Ein hypertensiver Notfall hingegen ist gegeben, wenn mit einer Blutdruckerhöhung eine akute lebensbedrohliche Situation entsteht. Hierzu zählen z. B. die hypertensive Enzephalopathie, Angina pectoris, Lungenödem oder eine Aortendissektion.
Weiterhin zeigen diese Patienten entsprechende Anzeichen und Symptome von entsprechenden Endorganschädigungen:
  • Neurologische Symptome (Agitation, Bewusstseinstrübung, Sehstörungen etc.)

  • Übelkeit und Erbrechen

  • Thorakale Beschwerden (als Zeichen einer myokardialen Ischämie oder Aortendissektion)

  • Dyspnoe

Hier sollten entsprechende diagnostische Schritte erfolgen:
  • Eletrokardiogramm

  • Röntgen-Thorax

  • Laborchemie (Elektrolyte, Kreatinin, kardiale Marker etc.)

  • Echokardiographie

  • Gegebenenfalls Schnittbildgebung (Computertomographie des Thorax, ggf. des Schädels)

Der hypertensive Notfall ist somit charakterisiert, dass es neben der Blutdruckerhöhung zuSymptomen kommt,die eine akute Gefährdung des Patienten anzeigen. Hierzu gehören
  • zerebral:

    • Enzephalopathie

    • Sehstörungen

    • Koma

    • Krämpfe

  • kardial:

    • Angina pectoris

    • Lungenödem

    • Myokardinfarkt

    • Asthma cardiale

  • renal: akute Niereninsuffizienz

  • vaskulär: Aortendissektion, Nasenbluten

  • okulär: Papillenödem, Blutung

  • in der Gravidität: Eklampsie

Grundsätzlich gilt

Der hypertensive Notfall verlangt eine rasche Intervention. Das Ausmaß der Blutdrucksenkung ist jedoch je nach Krankheitsbild sehr unterschiedlich anzusetzen (s. u.).

Zur Therapie des hypertensiven Notfalls können verschiedene Medikamente zum Einsatz kommen:
  • Initial:

    • Nitrendipin: 5 mg p. o. als Phiole

    • Captopril: 12,5 mg s. l.

    • Nitroglyzerin: 1–2 Hübe bei kardialen Komplikationen

    • Nifedipin: 5–10 mg p. o. als Kapsel

  • Bei Persistenz:

    • Urapidil: 12,5–25 mg i. v.

    • Clonidin: 0,075–0,15 mg i. v. bzw. s. c.

    • Dihydralazin: 6,25 mg langsam i. v.

  • Bei Therapierefraktion:

    • Nitropussidnatrium: 0,3 µg/kg/Min. i. v. als Perfusor

    • Gegebenenfalls bei Lungenödem: Schleifendiuretika

Eine stationäre Einweisung mit ärztlicher Begleitung nach initialer Behandlung des hypertensiven Notfalls ist i. d. R. erforderlich, da bei dem Patienten nicht nur die Blutdruckeinstellung, sondern auch die begleitende Komplikation weiterbehandelt werden muss.
Nach Beherrschung des hypertensiven Notfalls sollte in der Langzeittherapie die antihypertensive Medikation überdacht und gegebenenfalls geändert werden.

Besonderheiten

Ischämischer Hirninfarkt

Grundsätzlich gilt

  • Hirninfarkt, ischämischerBei hypertensiven Blutdruckwerten in der akuten Phase eines ischämischen Schlaganfalls ist die Blutdrucksenkung extrem vorsichtig vorzunehmen.

  • Eine sofortige Blutdrucksenkung kann zu einer spontanen Abnahme der Hirndurchblutung führen und den ischämischen Hirninfarkt vergrößern.

Es gelten die gleichen Vorsichtsmaßnahmen wie bei der hypertensiven Enzephalopathie.
Mäßig erhöhte Blutdruckwerte < 200/110 mmHg sollen in den ersten Tagen nach Eintritt des Schlaganfalls nur kritisch beobachtet werden.
Wichtig ist bei allen blutdrucksenkenden Maßnahmen der Ausschluss einer hämodynamisch relevanten Karotisstenose mittels Doppler-Sonographie.
Koronare Herzkrankheit
Herzkrankheit, koronare (KHK)Bei Angina-pectoris-Symptomatik oder drohendem Myokardinfarkt ist die initiale Blutdrucksenkung sinnvoll, da hierüber die Herzarbeit und der Sauerstoffbedarf des Herzens reduziert werden.
  • !

    Sehr kritisch wird inzwischen der Einsatz von Nifedipin gesehen, da unter Nifedipin die Herzfrequenz stimuliert wird. Hierüber wird der Sauerstoffbedarf des Herzens wieder erhöht.

Sinnvoller erscheint in solchen Situationen der Einsatz von leicht bradykardisierenden Substanzen zu sein. Eine Senkung des diastolischen Blutdrucks < 80 mmHg ist zu vermeiden, da hierunter die diastolische Perfusion des Herzens wieder reduziert wird und ein Myokardinfarkt ausgelöst oder verstärkt werden kann.
Gleiche Vorsichtsmaßnahmen müssen bedacht werden, wenn bei einem beginnenden Lungenödem im Rahmen eines hypertensiven Notfalls der Blutdruck gesenkt wird. Oft ist für die Auslösung eines Lungenödems eine koronare Herzkrankheit verantwortlich, die bei der akuten Blutdruckerhöhung zur Myokardinsuffizienz geführt hat.
Der Einsatz von Nitraten in der Primärtherapie ist zu bevorzugen.
Als günstig haben sich auch ACE-Hemmer, AT1-Rezeptorenblocker, Urapidil und Clonidin erwiesen.
Aortendissektion
  • !

    Bei einer nachgewiesenen AortendissektionAortendissektion ist es erforderlich, den Blutdruck rasch und effizient zusenken.

Im Rahmen einer Risikoabwägung muss dann das Ziel der antihypertensiven Therapie festgelegt werden. Ziel ist ein systolischer Druck zwischen 100 und 120 mmHg innerhalb von 20Min. nach Diagnose. Als besonders günstig hat sich hier der Einsatz von β-Rezeptorenblockern erwiesen, da durch sie die Pulsanstiegsgeschwindigkeit herabgesetzt wird.

Therapie in Schwangerschaft und Stillzeit

Hypertonie, arterielleSchwangerschaft u. StillzeitEin Schwangerschaftshypertonus sowie eine Präeklampsie/manifeste Eklampsie sind Erkrankungen, die durch die Schwangerschaft ausgelöst werden und post partum wieder verschwinden.
Therapie der Schwangerschaftshypertonie
Die Schwangerschaftshypertonie ist eine klinische Diagnose bei Auftreten von erhöhten Werten (> 140/90 mmHg) mind. 20 Wo. nach Gestation. Von einer schweren Form wird bei Werten >160/110 mmHg gesprochen. Man spricht von einer Schwangerschaftshypertonie bei Frauen, die nicht an einer chronischen arteriellen Hypertonie oder einer Präeklampsie leiden. Die Präeklampsie bezeichnet eine hypertensive Erkrankung, welche die Schwangerschaft (Schwangerschaftshypertonie) und das Wochenbett komplizieren kann. In seltenen Fällen tritt sie erst bis zu 14d nach der Entbindung auf. Charakterisiert wird die Präeklampsie traditionell durch die prognostisch richtungsweisenden Leitsymptome der Hypertonie und der Proteinurie.
Es kann sich eine chronische Hypertonie entwickeln, sollten erhöhte Werte auch noch 12 Wo. post partum bestehen. Somit besteht die Notwendigkeit einer Observation mind. weitere 12 Wo. nach der Geburt.
Die Diagnose erfolgt wie bereits beschrieben. Zusätzlich sollten die Proteinexkretion bestimmt werden und laborchemische Untersuchungen erfolgen (Transaminasen, Serumkreatinin, Thrombozytenzahl). Eine engmaschige Anbindung der Patientinnen ist zu raten mit mind. wöchentlichen Verlaufskontrollen.

Grundsätzlich gilt

Die nichtmedikamentösen Allgemeinmaßnahmen sind i. d. R. in der Schwangerschaft nicht einzusetzen.

Sinnvoll ist lediglich die Beendigung eines eventuellen Nikotin- und Alkoholkonsums.
Der Neubeginn einer Gewichtsreduktion sowie einer Kochsalzreduktion werden in der Schwangerschaft nicht befürwortet. Eine vorbestehende Salzrestriktion kann aber während der Schwangerschaft fortgeführt werden.
Der Einsatz von Acetylsalicylsäure zur Prävention einer Gestose oder einer arteriellen Hypertonie istumstritten und ist in einer Dosis von 100 mg/d nur bei hoher Gestosegefahr (z. B. Präeklampsie in einer vorausgegangenen Schwangerschaft) sinnvoll.

Grundsätzlich gilt

Die wichtigste Initialmaßnahme ist das Beachten von ausreichend Ruhephasen und körperlicher Schonung.

Ganz im Vordergrund steht die frühzeitige Entbindung, um die Schwangerschaft baldmöglichst zu terminieren.

Indikationen
Der Beginn einer Hochdrucktherapie ist indiziert bei schweren Formen sowie bei Patientinnen mit vorbestehenden Endorganschäden.
Eine Indikation zur Pharmakotherapie der arteriellen Hypertonie ist auf jeden Fall bei systolischen Blutdruckwerten >170mmHg und diastolischen Blutdruckwerten >110mmHg gegeben. Hierbei wird das Therapieziel in den Bereich zwischen 140und 160mmHg systolisch und 90 und 100 mmHg diastolisch gelegt.
Antihypertensiva
α-Methyldopa wird aufgrund der langjährigen, großen Erfahrung als Mittel der ersten Wahl zur Behandlung der Schwangerschaftshypertonie angesehen. Es entfaltet bei korrekter Dosierung eine ausreichende antihypertensive Wirkung und ist frei von teratogenen Risiken.
β1-selektive β-Rezeptorenblocker können in der Schwangerschaft eingesetzt werden. Sie beeinflussen eine eventuelle Tokolyse nicht. Die größte Erfahrung liegt für Atenolol und Metoprolol vor. Problem der β-Rezeptorenblocker-Therapie kann ein vermindertes Geburtsgewicht der Kinder sein, was für die spätere Entwicklung jedoch keine nennenswerte Bedeutung hat. Neurologische Auffälligkeiten fanden sich in keiner Studie.
  • !

    Wegen einer eventuellen postpartalen Bradykardie beim Kind empfiehlt es sich, β-Rezeptorenblocker einige Tage vor der Entbindung wieder abzusetzen.

Verapamil kann als Vertreter der Kalziumantagonisten eingesetzt werden.
Vom Einsatz der Dihydropyridine zur Behandlung der Hypertonie in der Schwangerschaft muss jedoch abgeraten werden, da in einzelnen Tierexperimenten teratogene Nebenwirkungen beobachtet wurden. Auch Wehenhemmungen und fetale Wachstumsverzögerungen sind beobachtet worden. Insofern ist der langfristige Einsatz von Kalziumantagonisten in der Schwangerschaft stark eingeschränkt.
In Problemsituationen kann evtl. Nifedipin im letzten Trimenon (in Notfällen auch im 2. Trimenon) eingesetzt werden, um die Mutter vor einer hypertoniebedingten Schädigung zu bewahren. Vorsicht ist bei gleichzeitiger Gabe von Magnesiumsulfat geboten, da hypotensive Reaktionen auftreten können.
Diuretika sollten mit größter Vorsicht zum Einsatz kommen, da sie eine Verringerung des zirkulierenden Plasmavolumens bedingen und hierüber zu einer Reduktion der Plazentadurchblutung beitragen können. In kritischen Situationen mit massiver Ödemausbildung, kardialer Belastung oder zunehmender Niereninsuffizienz ist jedoch der Einsatz der Diuretika – bevorzugt Furosemid – erforderlich.

Cave

  • !

    Der Einsatz von ACE-Hemmern, AT1-Rezeptorantagonisten und kaliumsparenden Diuretika (besonders Spironolacton) ist in der Schwangerschaft kontraindiziert.

  • !

    ACE-Hemmer, Angiotensin-II-AT1-Rezeptorantagonisten und direkte Renin-Inhibitoren sind kontraindiziert, da sie zu fetalen Wachstumsstörungen, zu intrauterinem Fruchttod und Nierenversagen führen können. Auch teratogene Nebenwirkungen sind für die Substanzen mit Hemmung des Renin-Angiotensin-Systems im Experiment beschrieben.

Als Reservemedikamente gelten Dihydralazin, Clonidin und Urapidil. Diese Substanzen können in der Schwangerschaft ähnlich wie Methyldopa oder β-Rezeptorenblocker eingesetzt werden. Sie sollten aber nur als Reservepräparate für den Notfall angesehen werden und nicht primär in der Monotherapie zum Einsatz kommen.
HELLP-Syndrom
Das HELLP-SyndromHELLP-Syndrom ist eine kompliziertere Variante der Präeklampsie. Symptom ist neben den Symptomen der Präeklampsie eine Leberfunktionsstörung mit massiven, meist ausstrahlenden Schmerzen vor allem im rechten Oberbauch (Leberkapselspannung). Begleitend können auch unspezifische Symptome wie Übelkeit, Erbrechen oder Durchfall auftreten. Auch Kopfschmerzen, Sehstörungen (dadurch evtl. Verwechslung mit drohender Eklampsie!) können ein Hinweis auf HELLP sein. Eventuell schnelle Entwicklung eines Schocksyndroms als Folge von DIC, akutem Nierenversagen, Lungenödem, Hirnblutung oder der Ruptur eines subkapsulären Leberhämatoms mit intraabdominaler Blutung.
Entscheidend für die Diagnose eines HELLP-Syndroms ist die „laborchemische Trias“ bestehend aus
  • Hämolyse (z. B. erniedrigtes Haptoglobin),

  • Transaminasenanstieg und

  • Thrombozytopenie.

Eine Patientin mit HELLP bedarf einer intensivmedizinischen Überwachung. In den meisten Fällen kommt es zum Kaiserschnitt. Medikamentös werden Antihypertensiva und Antikonvulsiva eingesetzt.
Behandlung der manifesten Eklampsie
Bei der EklampsieEklampsie kommt es zum Auftreten von tonisch-klonischen Krämpfen mit oder ohne Bewusstseinsverlust. Vorboten eines solchen Anfalls können ein rascher Blutdruckanstieg mit starken (meist frontalen) Kopfschmerzen, Flimmern vor den Augen, neblig doppeltes oder verschwommenes Sehen, neurologische Beschwerden, Verwirrtheit, evtl. Blindheit, Koma, fokale motorische Defizite, Leber- und Nierenversagen und evtl. Übelkeit und Erbrechen sein.

Als Faustregel gilt

Bei der manifesten Eklampsie können alle blutdrucksenkenden Sub-stanzen, die für die Schwangerschaft geeignet sind, eingesetzt werden.

Oft muss die Therapie mit Dihydralazin, Clonidin oder Urapidil erweitert werden. Die Dosierung sollte wie nachstehend erfolgen:
  • Dihydralazin: 5 mg i. v. alle 30 Min.

  • Clonidin: 0,075–0,15 mg s. c. oder i. v., Wiederholungsinjektionen sind möglich

  • Urapidil: 12,5–25 mg alle 20 Min. i. v. oder als Dauerinfusion mit 15–30 mg/h

  • Diazoxid: in seltenen Fällen zusätzlich als Minibolustherapie mit 30 mg i. v.

  • !

    Von der intravenösen Therapie mit Natriumnitroprussid muss wegen der Gefahr einer Zyanidvergiftung der Mutter oder des Kinds abgeraten werden.

  • !

    Zusätzlich zur antihypertensiven Therapie muss unter Umständen eine antikonvulsive Therapie mit Magnesiumsulfat oder Phenytoin und eine Sedierung mit Diazepam vorgenommen werden.

  • !

    Nach Beherrschung der Situation muss die Schwangerschaft sobald wie möglich durch eine Entbindung beendet werden.

Behandlung in der Stillzeit

Als Faustregel gilt

Nach Beendigung der Schwangerschaft kommt es häufig zu einer Normalisierung der Blutdruckwerte.

Muss nach der Entbindung die antihypertensive Therapie noch fortgeführt werden, so gilt während der Stillzeit die gleiche Therapieempfehlung wie während der Schwangerschaft, da für die neueren Substanzen kaum klinische Erfahrungen vorliegen.
Eine Erweiterung der antihypertensiven Therapie um andere Substanzgruppen ist erst nach Abstillen der Mutter möglich, jedoch können während der Stillperiode die nichtmedikamentösen Maßnahmen wieder forciert empfohlen und durchgeführt werden.

Therapieversagen

Hypertonie, arterielleTherapieversagenDas Versagen der antihypertensiven Therapie kann verschiedene Ursachen haben. Als wichtigste Ursache ist die echte Therapieresistenz gegen eine antihypertensive Therapie anzusehen. Ein Therapieversagen kann aber auch Folge einer Pseudotherapieresistenz sein, die durch unterschiedliche Gründe bedingt sein kann.

Therapieresistenz

Als Faustregel gilt

Eine echte Therapieresistenz ist sehr selten (3–5% aller Hochdruckpatienten).

Nach den Leitlinien wird übereinstimmend ein Bluthochdruck als therapieresistente Hypertonie bezeichnet, wenn trotz einer Dreierkombination in maximaler Dosierung das Therapieziel nicht erreichbar ist:
Bei einer Hypertonie Grad III von > 180 mmHg systolisch und >110 mmHg diastolisch sollte der Blutdruck mit einer Dreierkombination von Diuretika, sympathikushemmender Substanz und einem Vasodilatator mind. < 160 bzw. 100 mmHg abgesenkt werden können.
Bei einem Ausgangsblutdruck zwischen 140 und 179 mmHg systolisch und 90–109 mmHg diastolisch (Hypertonie Grad I und II) muss unter einer Dreierkombination das Blutdruckziel von 140/90 mmHg erreicht werden können.
Behandlungsoptionen
Um die Therapieresistenz zu durchbrechen, ist es in vielen Fällen sinnvoll, die vorgegebene Medikation zuändern und andere Kombinationen in Höchstdosierungen beim Patienten einzusetzen. Hierbei kann es durchaus zu einer Viererkombination kommen.
Es kann auch durchaus indiziert sein, von Thiaziddiuretika auf Schleifendiuretika zu wechseln. Besonders bewährt hat sich die Kombination eines Schleifendiuretikums mit ACE-Hemmern, Kalziumantagonisten und α1-Rezeptorenblockern in Höchstdosierungen.
Bei Kalziumantagonisten ist darauf zu achten, dass langsam anflutende lang wirksame Substanzen genommen werden, um eine Reflextachykardie auszuschließen.
Der Gebrauch von Minoxidil ist in den letzten Jahren zunehmend weiter in den Hintergrund gerückt. Sollte man sich zur Therapie mit Minoxidil entscheiden, so muss die Therapie prinzipiell mit einem Schleifendiuretikum und einem β-Rezeptorenblocker begleitet werden, um die durch Minoxidil bedingte Natriumretention und Reflextachykardie zu antagonisieren.
Als neue interventionelle Möglichkeiten bei therapieresistenter Hypertonie sollen zwei Therapieoptionen erwähnt werden: Karotissinusstimulation und die sympathische Denervation der Nieren (Kap. 3.18).

Pseudotherapieresistenz

Eine Pseudotherapieresistenz kann auf sehr unterschiedlichen Ursachen basieren.
Eine ungünstige Medikation mit nur mäßig wirksamen Sub-stanzen oder mit ungünstiger Auswahl der Substanzen für einen bestimmten Phänotyp des Patienten (z. B. ACE-Hemmer bei hyperkinetischem Herzsyndrom) ist keine seltene Ursache.
Des Weiteren spielen Unterdosierungen der Antihypertensiva wegen zu erwartender oder bereits berichteter Nebenwirkungen eine Rolle.
Eine falsche Diagnose kann ebenfalls zu einer Pseudotherapieresistenz führen. In derartigen Fällen ist bei dem Patienten keine manifeste Hypertonie vorhanden, sondern es findet sich eine Pseudohypertonie durch Mediasklerose, die mit Antihypertensiva nicht beeinflusst werden kann.
Ein zweites Phänomen ist die sogenannte Praxishypertonie (Kap. 3.24.3), die i. d. R. durch Antihypertensiva nicht oder nur mäßig unterdrückt werden kann.
Ein Versagen der antihypertensiven Therapie kann auch durch Medikamenteninteraktionen bedingt sein. So können Ovulationshemmer, nichtsteroidale Antiphlogistika, β-Stimulanzien und Glukokortikoide den antihypertensiven Pharmaka entgegenwirken. Solche Arzneimittelinteraktionen sind anamnestisch abzufragen und gegebenenfalls bei Therapieversagen auszuschalten.
Tritt ein Therapieversagen unter laufender bisher erfolgreicher Therapie auf, so liegt der Verdacht nahe, dass sich eventuell auch eine sekundäre Hypertonie entwickelt haben könnte. In solchen Fällen empfiehlt sich dann erneut eine Diagnostik zum Ausschluss einer sekundären Hypertonie.
Die häufigste Ursache für eine Pseudotherapieresistenz ist jedoch die Adhärenz des Patienten. Sie äußert sich in einer unregelmäßigen oder fehlenden Tabletteneinnahme, z. T. aus Angst vor Nebenwirkungen. Aber auch die Vergesslichkeit des Patienten, der mangelnde Leidensdruck, die fehlende Krankheitseinsicht und eine zu große Tablettenzahl spielen eine Rolle.
Gefördert wird die Adhärenz auch durch die Beipackzettel zu den Medikamenten. Die Patienten werden durch die hohe Zahl von Gegenanzeigen, Nebenwirkungen und Warnhinweisen verunsichert und können eine korrekte Risiko-Nutzen-Abwägung allein nicht mehr durchführen.
Neben der mangelnden Tablettentreue spielen oft eine falsche Ernährung und überhöhter Alkoholkonsum eine Rolle.
Compliance-fördernde Maßnahmen bestehen in einer intensiven Kommunikation zwischen Arzt und Patient, einer guten Praxisorganisation mit kurzen Wartezeiten und regelmäßigen Blutdruckkontrollen.
Der Arzt kann durch Verordnung von wenigen Tabletten mit täglicher Einmalgabe die Akzeptanz der Medikation deutlich erhöhen.
Des Weiteren ist die Schulung des Patienten in strukturierten Behandlungs- und Schulungsprogrammen sinnvoll. Hier wird dem Patienten eine gute Kenntnis über seine Krankheit vermittelt. Er lernt die Blutdruckselbstmessung, durch die er eigenverantwortlich bei der Einstellung der Hypertonie helfen kann. Zudem erfährt er eine intensivere Betreuung durch die Arztpraxis.
Compliance-fördernd kann auch die positive Einbindung der Familie des betroffenen Patienten in die Behandlung sein.

Sekundäre Hypertonieformen

Obstruktives Schlafapnoe-Syndrom (OSAS)
Obstruktives Schlafapnoe-Syndrom (OSAS)Ein klinisch relevantes obstruktives Schlafapnoe-Syndrom ist i. d. R. mit einer nächtlichen Hypertonie verbunden. Die Schlafapnoe kann aber auch den Blutdruck in der Wachzeit erhöhen. Deshalb muss bei einem klinischen V. a. ein obstruktives Schlafapnoe-Syndrom eine entsprechende Diagnostik mit Screeninggeräten und dann im Schlaflabor erfolgen. Das obstruktive Schlafapnoe-Syndrom ist aktuell noch immer unterdiagnostiziert.
Die nächtliche Blutdrucksteigerung wird durch die Aktivierung des sympathischen Nervensystems induziert, die aufgrund der zahlreichen Sauerstoffentsättigungen im Blut mit konsekutiven Weckreaktionen (Arousals) bei allen relevanten Fällen beobachtet wird.
Bei lang anhaltender Symptomatik folgt der nächtlichen Hypertonie dann auch eine manifeste Hypertonie über Tag.
  • !

    Bei dieser Form der Hypertonie gelingt die Einstellung mit Pharmaka nur schwer und sie imponiert nicht selten als therapieresistent.

Grundlage der Therapie ist die Beseitigung der nächtlichen Apnoe-Phasen. Dies gelingt in der Regel am zuverlässigsten mittels nasaler Überdruckbeatmung beim Schlaf, der nCPAP-Therapie. Unter einer solchen Therapie verschwindet die klinische Symptomatik des Schlafapnoe-Syndroms rasch und die arterielle Hypertonie der Patienten lässt sich leicht einstellen – oft mit deutlich weniger Medikamenten!
Es gibt zurzeit keinen Hinweis darauf, dass bei einer notwendigen Pharmakotherapie einzelne Substanzgruppen zu bevorzugen wären.
Da die betroffenen Patienten oft auch übergewichtig sind, gilt für sie besonders die Empfehlung, durch nichtmedikamentöse Maßnahmen, ihr Körpergewicht zu reduzieren.
Renovaskuläre Hypertonie
Hypertonie, renovaskuläreEine durch Atherosklerose bedingte Nierenarterienstenose ist, insbesondere bei älteren Personen, relativ häufig. Inwieweit eine interventionelle Versorgung der Nierenarterienstenosen angebracht ist, kann bei aktueller Studienlage nicht beantwortet werden. Eine Intervention wird nicht empfohlen, falls die Nierenfunktion in den zurückliegenden 6–12 Mon. stabil war und die Hypertonie mit einem akzeptablen medikamentösen Regime unter Kontrolle ist.
Eine fibromuskuläre Dysplasie findet sich häufiger bei jüngeren, meistens weiblichen Patienten mit unkontrollierter Hypertonie. Für diese Patienten gibt es überzeugende Daten, allerdings aus nichtkontrollierten Studien, die eine interventionelle Behandlung favorisieren.
Sonstige sekundäre Hypertonieformen
Weitere sekundäre Hypertonieformen sollten bei der Diagnostik und Anamnese ausgeschlossen werden.
Phäochromozytom
Beim PhäochromozytomPhäochromozytom kommt es zusätzlich zur fixierten Hypertonie zu hypertensiven Entgleisungen bei einem katecholaminproduzierenden Tumor der Nebennierenrinde mit Kopfschmerzen, Schwitzen, Palpitationen und Blässe. Gegebenenfalls besteht eine positive Familienanamnese für Phäochromozytom.
Als Diagnostik sollte die Messung von Metanephrinen und Katecholaminen im Urin und Plasma, gefolgt von einer weiterführenden Schnittbildgebung erfolgen. Die Therapie der Wahl ist eine operative Entfernung.
Primärer Hyperaldosteronismus (PAH), Morbus Conn
Hyperaldosteronismus, primärer (PAH)Morbus ConnBei diesen Patienten kommt es zu Muskelschwäche und es besteht eine Familienanamnese für früh auftretende Hypertonie und vaskuläre Zwischenfälle in jungen Jahren. Beim primären Hyperaldosteronismus handelt es sich um eine teilweise oder vollständig autonome Produktion des Steroidhormons (Mineralokortikoid) Aldosteron, das in der Zona glomerulosa der Nebennierenrinde gebildet wird.
Ein Screening auf das Vorliegen ist mittels morgendlicher Bestimmung von Renin und Aldosteron im Serum möglich. Beim Vorliegen eines PHA ist der Aldosteron-Renin-Quotient (ARQ) durch die starke Suppression des Renins bei erhöhtem Aldosteron stark erhöht. Bei einem Quotienten > 50 (Referenzwerte für Renin: 2,6–27,7 ng/l, Aldosteron: 22,1–353 ng/l jeweils bei stehendem Patient), ist das Vorliegen eines PHA sehr wahrscheinlich.
  • !

    Wichtig ist, dass bei dieser Diagnostik auf Medikamente geachtet wird, die das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System beeinflussen, da diese die Diagnostik stark beeinflussen. Zur Bestätigung empfiehlt sich ein sogenannter Kochsalzbelastungstest, der die Aldosteronsekretion im Gesunden deutlich reduzieren sollte. Ist dies nicht der Fall, ist der Verdacht auf einen PHA bestätigt.

Zur weiteren Diagnostik empfiehlt sich dann die computertomographische Darstellung (oder auch Magnetresonanztomographie), die gegebenenfalls eine Hyperplasie oder ein Adenom darstellen kann. Zur Bestätigung oder aber weiteren Diagnostik bei grenzwertigen oder unklaren Befunden, empfiehlt sich die seitengetrennte Nebennierenvenenblutentnahme. Die dabei ermittelte Aldosteronsekretion aus der jeweiligen Nebenniere im Vergleich zur Gegenseite ermöglicht die genaue Diagnose auf das Vorliegen eines Adenoms oder beidseitigen Hyperplasie.
Beim Vorliegen eines Aldosteron-produzierenden Adenoms ist die Adrenalektomie die Therapie der Wahl. Liegt eine bilaterale Nebennierenrindenhyperplasie vor, sollte man primär mit einer Therapie mit einem Aldosteron-Antagonisten beginnen. Je nach Therapieerfolg muss ein fortbestehender Bluthochdruck zusätzlich medikamentös behandelt werden.
Morbus Cushing
Morbus CushingHier liegt ein Tumor in den ACTH-produzierenden Zellen der Hypophyse mit zu viel ACTH-Produktion vor, wodurch es zu einer vermehrten Stimulation der Nebennierenrinde und als Folge davon zu einer übermäßigen Kortisolproduktion kommt. Beim Morbus Cushing zeigen die Patienten eine rasche Gewichtszunahme, Polyurie, Polydipsie, neuropsychiatrische Störungen und einen typischen Habitus mit zentraler Adipositas, Mondgesicht, Stiernacken, Striae sowie Hirsutismus.
Zur weiteren Diagnostik erfolgt eine Kontrolle der 24-h-Urinausscheidung von Kortisol und dann ggf. ein Dexamethason-Hemmtest. Weiterhin ist bei V.a. Tumoren eine Bildgebung mittels MRT möglich, wobei der Tumor nicht immer sichtbar ist.
Die Therapie besteht in der operativen Entfernung des Tumors. Therapeutische Anwendung finden verstärkt synthetische Glukokortikoide wie Prednisolon und Dexamethason, die durch chemische Modifikationen eine höhere Stabilität besitzen.

Besonderheiten der antihypertensiven Therapie

Orthostase
OrthostaseDie Orthostaseproblematik der antihypertensiven Therapie ist individuell stark unterschiedlich ausgeprägt. Sie tritt vermehrt im Alter und bei Morbus Parkinson auf und wird durch direkte Vasodilatanzien verstärkt.

Cave

  • !

    Als besonders kritisch im Alter ist die Kombination von Vasodilatanzien mit Kalziumantagonisten oder Diuretika anzusehen.

Diagnostik
Die Orthostasesymptomatik kann nur durch Zusatzmessungen im Stehen oder durch die Langzeitblutdruckmessung erfasst werden.
Therapeutische Maßnahmen
Bei symptomatischer Orthostasereaktion und asymptomatischem Blutdruckabfall > 30 mmHg ist eine Änderung der Medikation erforderlich. Oft hilft auch eine Steigerung der Trinkmenge.

Nächtliche Hypertonie

Diagnostik
Hypertonie, nächtlicheEin erhöhter nächtlicher Blutdruck oder eine fehlende nächtliche Absenkung sind nur durch Langzeitblutdruckmessungen aufzudecken. Sie sind Ausdruck für eine schwere, sekundäre oder komplizierte Hypertonie und zeigen ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko an.
Als besonderer Risikofaktor gilt ein überhöhter morgendlicher Blutdruckanstieg.
Abklärende Maßnahmen haben sich auf Endorganschäden oder eine eventuelle sekundäre Hypertonie zu konzentrieren.
Therapeutische Maßnahmen
Die Senkung des erhöhten nächtlichen Blutdrucks kann oft nur durch den Einsatz einer abendlichen Dosis von Antihypertensiva erreicht werden.
Das Therapieziel liegt in der Wiederherstellung eines intakten Tag-Nacht-Rhythmus, wobei der nächtliche Blutdruck im Mittel <120/70 mmHg liegen sollte.
Bei einem obstruktiven Schlafapnoe-Syndrom als Ursache für die nächtliche Hypertonie ist vor einer intensivierten Pharmakotherapie eine nächtliche nasale Überdruckbeatmung einzuleiten, die oft schon zu einer Normalisierung des nächtlichen Blutdrucks führt.

Praxishypertonie und Praxishypotonie

PraxishypertoniePraxishypotonieIn der Gruppe der Hypertoniker ist eine Praxishypertonie in ca. 15% der leichten bis mittelschweren Hypertonie zu finden.
  • !

    Praxishypertoniker neigen vermehrt zur Ausbildung einer manifesten Hypertonie und bedürfen einer regelmäßigen Kontrolle.

Auch bei der Blutdruckselbstmessung werden nur 80% der Praxishypertoniefälle aufgedeckt, da bei 20% der Betroffenen durch Angst vor der Messung falsch hohe Blutdruckwerte registriert werden.

Als Faustregel gilt

Eine sichere Aussage kann letztlich nur durch die Langzeitblutdruckmessung erzielt werden.

Therapeutisch stehen die nichtmedikamentösen Maßnahmen im Vordergrund. Der Einsatz von Antihypertensiva wird generell noch nicht empfohlen. Eine psychologische Abklärung der Ursache der ambulant erhöhten Blutdruckwerte kann in Einzelfällen Sinn machen.
Praxishypotoniker sind charakterisiert durch normale Blutdruckwerte in der Praxis und erhöhte Blutdruckwerte unter Alltagsbedingungen. Die Häufigkeit wird auf 10–15% der leichten bis mittelschweren Hypertoniker geschätzt.
Aufgedeckt werden die Patienten nur durch die Selbstmessung oder die ambulante Langzeitblutdruckmessung.
Die Behandlung der Praxishypotoniker richtet sich dann ausschließlich nach den ambulanten Blutdruckwerten.

Fahrtauglichkeit

Als Faustregel gilt

Hypertonie, arterielleFahrtauglichkeitBei antihypertensiv gut eingestellter Blutdrucksituation ist die Fahrtauglichkeit des Hypertoniepatienten nicht eingeschränkt, sofern dies nicht durch Begleitkrankheiten gegeben ist.

Einige Antihypertensiva können jedoch unter Umständen durch eine Verschlechterung des Reaktionsvermögens eine Einschränkung der Verkehrstauglichkeit bedingen. Orthostasereaktionen müssen ausgeschlossen sein.
  • !

    Der Patient muss darauf hingewiesen werden, dass Alkoholgenuss und die Einnahme von Schmerzmitteln oder Sedativa die kognitiven Nebenwirkungen von Antihypertensiva erheblich verstärken können.

  • !

    Die Fahrtauglichkeit ist generell eingeschränkt, wenn der Blutdruck nicht einstellbar ist und diastolisch > 130 mmHg liegt. Dies gilt auch für dauernd erhöhte systolische Werte >200 mmHg, wenn gleichzeitig andere prognostisch ernste Symptome (Endorganschäden) vorliegen.

Therapiekontrolle und Auslassversuch

Die Kontrolle der Wirksamkeit einer Medikation sollte nach ca. 3–6 Wo. erfolgen. Zu diesem Zeitpunkt kann i. d. R. festgestellt werden, ob der Patient auf die verordnete Medikation anspricht oder nicht.
Eine Kontrolle der Endorganschäden ist nach 6–12 Mon. möglich.
Die Kontrolle der Patienten-Compliance bei mangelnder Wirksamkeit einer Substanz kann durch Tablettenzählen, Überwachung der Rezeptabstände oder Spiegelbestimmung der Sub-stanz im Blut oder Urin erfolgen. Auch Parameter, die die biologische Aktivität einer Substanz bestimmen, wie EKG, Enzymaktivitätsmessung u.a. sind in der Lage, die Tablettentreue des Patienten zu überwachen.
Umstellung der Medikation
Bei mangelnder Wirksamkeit und konsequenter Tabletteneinnahme des Patienten ist eine Umstellung der primär verordneten Medikation notwendig. Sie ist auch bei schlechter Verträglichkeit und belastenden Nebenwirkungen erforderlich. Des Weiteren ist die Umstellung zweier wirksamer Monotherapeutika auf eine fixe Kombinationstherapie sinnvoll.
Auslassversuch
Ein Auslassversuch ist bei Patienten mit milder Hypertonie nach einer längerfristigen Therapie angebracht, wenn die Druckeinstellung mind. 6–12 Mon. konstant gut geblieben ist und keine Endorganschäden mehr nachweisbar sind.
Initial sollte mit einer Dosisreduktion begonnen werden. Gelingt sie, so kann eine Substanz ganz abgesetzt werden.

Als Faustregel gilt

Der Erfolg eines Auslassversuchs wird deutlich verbessert, wenn der Patient seine Lebensgewohnheiten unter der Pharmakotherapie geändert hat: Reduktion des Körpergewichts, eine gute Salzrestriktion, Reduktion des Alkoholkonsums.

  • !

    Nach Absetzen einer Substanz sollte die Blutdrucksituation bei dem Patienten in den nächsten 3–6 Mon. engmaschig nachverfolgt werden, um einen Wiederanstieg des Blutdrucks zu erfassen.

Dosisreduktion
Eine Dosisreduktion ist auch angezeigt, wenn bei antihypertensiver Therapie eine zu starke Blutdrucksenkung oder eine ausgeprägte Orthostaseproblematik auftritt.
Auch Nebenwirkungen können zu einer Dosisreduktion zwingen. In einem solchen Fall ist eine niedrig dosierte Kombinationstherapie von mehreren Substanzen zu erwägen. Eine solche niedrig dosierte Kombinationstherapie wird bei gleicher Wirksamkeit oft vom Patienten besser vertragen als eine hoch dosierte Monotherapie.

Literatur

Authors/Task Force members et al. 2013

Authors/Task Force members G. Mancia R. Fagard 2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) Eur Heart J 34 28 2013 2159 2219

Bhatt et al., 2014

D.L.1 Bhatt D.E. Kandzari W.W. O’Neill SYMPLICITY HTN-3 Investigators A controlled trial of renal denervation for resistant hypertension NEngl J Med 370 15 2014 1393 1401 10.1056/NEJMoa1402670 Epub 2014 Mar 29

Chobanian et al., 2003

A.V. Chobanian G.L. Bakris H.R. Black The seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure JAMA 289 2003 2560 2572

Coresh et al., 2001

J. Coresh G.L. Wei G. McQuillan Prevalence of high blood pressure and elevated serum creatinine level in the United States: findings from the third National Health and Nutrition Examination Survey (1988–1994) Arch Intern Med 161 9 2001 1207

Crouch et al., 2011

R.1 Crouch A. Wilson J. Newbury A systematic review of the effectiveness of primary health education or intervention programs in improving rural women’s knowledge of heart disease risk factors and changing lifestyle behaviours Int J Evid Based Healthc 9 3 2011 236 245 10.1111/j.1744-1609.2011.00226.x

De Backe et al., 2003

G. De Backe E. Ambrosioni K. Borch-Johnsen Executive summary: European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice European Heart Journal 24 2003 1601 1610

Deter, 1997

H.C. Deter Angewandte Psychosomatik 1997 Thieme Stuttgart

Deter and Schüffel, 1988

H.C. Deter W. Schüffel Gruppen mit körperlich Kranken 1988 Springer Heidelberg

Deutsche Hochdruckliga e, 2009

Deutsche Hochdruckliga e.V DHL – Deutsche Hypertonie Gesellschaft: Leitlinien zur Behandlung der arteriellen Hypertonie Nieren- und Hochdruckkrankheiten 38 2009 137 188

Diederichs and Neuhauser, 2014

C.1 Diederichs H. Neuhauser Regional variations in hypertension prevalence and management in Germany: results from the German Health Interview and Examination Survey (DEGS1) J Hypertens 32 7 2014 1405 1413 discussion 1414

Dominiak et al., 1997

P. Dominiak A. Hjalmarson M.J. Kendall Betablocker 1997 Springer Berlin, Heidelberg, New York

Dominiak and Unger, 1997

P. Dominiak T. Unger AT1-Rezeptorantagonisten 1997 Steinkopff Darmstadt

Doumas et al., 2014

M. Doumas C. Faselis P. Kokkinos Carotid baroreceptor stimulation: a promising approach for the management of resistant hypertension and heart failure Curr Vasc Pharmacol 12 1 2014 30 37

Ferranini et al., 1987

E. Ferranini G. Buzzigoli R. Bonadonna Insulin resistance in essential hypertension New Engl J Med 317 1987 350 357

Fink and Haidinger, 2007

Fink W, Haidinger G: Die Häufigkeit von Gesundheitsstörungen in 10 Jahren Allgemeinpraxis. In: Z. Allg. Med. 83.200, 102–108. Zitiert nach: Womit sich Hausärzte hauptsächlich beschäftigen. MMW-Fortschr. Med. Nr. 16 (2007)

Ganten and Ritz, 1985

D. Ganten E. Ritz Lehrbuch der Hypertonie 1985 Schattauer Stuttgart

Genest et al., 1983

J. Genest O. Kuchel P. Hamet M. Cantin Hypertension, Physiopathology and Treatment 2nd ed 1983 McGraw-Hillpu New York

Girndt, 1987

J. Girndt Hyper- und Hypotonie in der Schwangerschaft 1987 VCH Weinheim

Girndt, 1990

J. Girndt Nieren- und Hochdruckkrankheiten 1990 Schattauer Stuttgart

Greminger et al., 1988

P. Greminger E. Schneider W. Siegenthaler W. Vetter Renovaskuläre Hypertonie Internist 29 1988 246 251

Herrmann et al., 1996

J.M. Herrmann M. Rassek N. Schäfer Essentielle Hypertonie T. von Uexküll Lehrbuch der Psychosomatischen Medizin 5. Aufl. 1996 Urban & Schwarzenberg München

Kaplan, 1978

N.M. Kaplan Clinical Hypertension 2nd ed 1978 Williams and Wilkins Co Baltimore

Kaulhausen, 1988

H. Kaulhausen Schwangerschaftshypertonie und Präeklampsie 1988 Wiss Verl Ges Stuttgart

Klaus, 1997

D. Klaus Manuale hypertonologicum 1997 Dustri Deisenhofen

Krum et al., 2009

H. Krum M. Schlaich R. Whitbourn Catheter-based renal sympathetic denervation for resistant hypertension: a multicentre safety and proof-of-principle cohort study Lancet 373 9671 2009 1275 1281

Laragh and Brenner, 1995

M.D. Laragh B.M. Brenner Hypertension 1995 Raven Press New York

D1 et al., 1996

D.1 Levy M.G. Larson R.S. Vasan The progression from hypertension to congestive heart failure JAMA 275 20 1996 1557 1562

Lorell and Carabello, 2000

B.H.1 Lorell B.A. Carabello Left ventricular hypertrophy: pathogenesis, detection, and prognosis Circulation 102 4 2000 470 479

Mancia et al., 2009

G. Mancia S. Laurent E. Agabiti-Rosei Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document J Hypertension 27 2009 2121 2158

McMahon, 1978

F.G. McMahon Management of essential hypertension 1978 Futura Publishing Co. New York

McMurray et al., 2010

J.J. McMurray R.R. Holman S.M. Haffner Effect of valsartan on the incidence of diabetes and cardiovascular events N Engl J Med 362 2010 1477 1490

Middeke, 2005

M. Middeke Arterielle Hypertonie 2005 Thiem Stuttgart

MSD Sharp & Dohme, 1996

MSD Sharp & Dohme Qualitätsmanagement Hypertonie 1996 MSD Sharp und Dohme Haar

Picano et al., 2001

E. Picano A. Palinkas R. Amyot Diagnosis of myocardial ischemia in hypertensive patients J Hypertens 19 2001 1177 1183

Predicting out-of-office blood pressure level using repeated measurements in the clinic, 2014

J.P.1 Sheppard R. Holder L. Nichols E. Bray F.D. Hobbs J. Mant P. Little B. Williams S. Greenfield R.J. McManus J. Hypertens Predicting out-of-office blood pressure level using repeated measurements in the clinic: an observational cohort study 20 2014 [Epub ahead of print]

Rosenthal, 1986

J. Rosenthal Arterielle Hypertonie 3. Aufl. 1986 Springer Berlin, Heidelberg

Roush et al., 2012

G.C. Roush T.R. Holford A.K. Guddati Chlorthalidone compared with hydrochlorothiazide in reducing cardiovascular events: systematic review and network meta-analyses Hypertension 59 2012 1110 1117

Ruß, 2014

A. Ruß Arzneimittel Pocket Plus 2014 Börm Bruckmeier Grünwald

Sarnak et al., 2005

M.J. Sarnak T. Greene X. Wang The effect of a lower target blood pressure on the progression of kidney disease: long-term follow-up of the modification of diet in renal disease study Ann Intern Med 142 2005 342 351

Scholze and Hypertonie, 1997

J. Scholze Hypertonie 1997 Blackwell Wissenschafts-Verlag Berlin, Wien

Schrier et al., 2002

R.W. Schrier R.O. Estacio A. Esler P. Mehler Effects of aggressive blood pressure control in normotensive type 2 diabetic patients on albuminuria, retinopathy and strokes Kidney Int 61 2002 1086 1097

Schwabe and Pfaffrath, 1987

U. Schwabe D. Pfaffrath Arzneiverordnungsreport ’87 (Ergebnisse des GKV-Arzneimittelindex) 1987 Fischer Stuttgart, New York

Staessen et al., 1997

J.A. Staessen R. Fagard L. Thijs Randomised double-blind comparison of placebo and active treatment for older patients with isolated systolic hypertension. The Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) Trial Investigators Lancet 350 9080 1997 757

Stimpel, 1990

M. Stimpel Arterielle Hypertonie 1990 De Gruyter Berlin

Strasser and Ganten, 1987

T. Strasser D. Ganten Mild hypertension: from drug trial to practice 1987 Raven Press New York

Symplicity HTN-2 Investigators et al., 2010

Symplicity HTN-2 Investigators M.D. Esler H. Krum Renal sympathetic denervation in patients with treatment-resistant hypertension (The Simplicity HTN-2 Trial): a randomised controlled trial Lancet 376 9756 2010 1903 1909

Theorell, 2001

T. Theorell Psychosoziale Risiken für die Entwicklung einer essentiellen Hypertonie H.C. Deter Psychosomatik am Beginn des 21. Jahrhunderts 2001 Huber Bern 329 336

Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes, 1998

Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38 UK Prospective Diabetes Study Group Bmj 317 1998 703 713

Upadhyay et al., 2011

A. Upadhyay A. Earley S.M. Haynes K. Uhlig Systematic review: blood pressure target in chronic kidney disease and proteinuria as an effect modifier Ann Intern Med 154 2011 541 548

Vakili et al., 2001

B.A. Vakili P.M. Okin R.B. Devereux Prognostic implications of left ventricular hypertrophy Am Heart J 141 3 2001 334

Wilson, 1994

P.W. Wilson Established risk factors and coronary artery disease: the Framingham Study Am J Hypertens. Jul 7 7 Pt 2 1994 7S 12S

Yakovlevitch and Black, 1991

M. Yakovlevitch H.R. Black Resistant hypertension in a tertiary care clinic Arch Intern Med (United States) 151 9 1991 1786 1792

Yusuf et al., 2008

S. Yusuf K.K. Teo J. Pogue Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events N Engl J Med 358 2008 1547 1559

Zanchetti et al., 2009

A. Zanchetti G. Grassi G. Mancia When should antihypertensive drug treatment be initiated and to what levels should systolic blood pressure be lowered? A critical reappraisal J Hypertens 27 2009 923 934

Holen Sie sich die neue Medizinwelten-App!

Schließen