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B978-3-437-24950-1.00023-8

10.1016/B978-3-437-24950-1.00023-8

978-3-437-24950-1

Abb. 23.1

[W1031]

Algorithmus zur Behandlung der kritischen Extremitätenischämie gemäß der S3-Leitlinie 2015.

Abb. 23.2

[W1031]

Algorithmus zur Behandlung der akuten Extremitätenischämie gemäß der aktuellen S3-Leitlinie (2015).

Stadieneinteilung der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK). Verschlusskrankheit, periphere arterielle (pAVK)Stadieneinteilung

Tab. 23.1
Fontaine Rutherford
Stadium Klinisches Bild Grad Kategorie Klinisches Bild
IAsymptomatisch00Asymptomatisch
IIaGehstrecke > 200 mI1Leichte Claudicatio intermittens
IIbGehstrecke < 200 mI2Mäßige Claudicatio intermittens
I3Schwere Claudicatio intermittens
IIIIschämischer RuheschmerzII4Ischämischer Ruheschmerz
IVUlkus, GangränIII5Kleinflächige Nekrose
III6Großflächige Nekrose

Schematisierte Übersicht zum stadienabhängigen therapeutischen Vorgehen bei pAVK gemäß der aktuellen S3-Leitlinie (2015).

Tab. 23.2
Fontaine-Stadium
Maßnahme I II III IV
Risikofaktormanagement: Nikotinkarenz, Diabetestherapie, Statine, Blutdruckbehandlung++++
Thrombozytenfunktionsinhibitoren: AA oder Clopidogrel(+)+++
Physikalische Therapie: strukturiertes Gehtraining++
Medikamentöse Therapie: Cilostazol und Naftidrofuryl+
Strukturierte Wundbehandlung+
Interventionelle Therapie+*++
Operative Therapie+*++

+ Empfehlung

*

bei hohem individuellem Leidensdruck und geeigneter Gefäßmorphologie

Rutherford-Kategorien der akuten Exremitätenischämie gemäß der S3-Leitlinie 2015. Extremitätenischämie, akuteRutherford-Kategorien

Tab. 23.3
Kategorie Prognose Befund Doppler-Signal
Sensibilitätsstörung Muskelschwäche Arteriell Venös
ILebensfähig, nicht sofort vital gefährdetKeineKeineHörbarHörbar
II
A
B
Vital gefährdet
Bei sofortiger Therapie gut
Sofortige Revaskularisation erforderlich
Minimal
Ruheschmerz
Keine
Mäßig
Kein
Kein
Hörbar
Hörbar
IIIIrreversibel, ausgeprägter Gewebeuntergang, NervenschadenAnästhesieParalyse (Rigor)KeinHörbar

Arterielle Verschlusskrankheiten (AVK)

C.A. Schaefer

  • 23.1

    Vorbemerkungen232

  • 23.2

    Grundlagen der Therapie232

  • 23.3

    Prävention der Arteriosklerose234

  • 23.4

    Symptomatische medikamentöse Therapie der Claudicatio intermittens236

  • 23.5

    Konservative Therapie der kritischen Extremitätenischämie236

  • 23.6

    Interventionelle Therapie der pAVK237

  • 23.7

    Chirurgische Therapie der pAVK238

  • 23.8

    Akute Extremitätenischämie239

  • 23.9

    Nachbehandlung bei invasiver Therapie239

  • 23.10

    Kasuistik240

Kernaussagen

  • Verschlusskrankheit, arterielle (AVK)Die chronische periphere arterielle Verschlusskrankheit ist in etwa 95% Folge einer generalisierten Arteriosklerose. Bereits asymptomatische Patienten haben eine deutlich erhöhte kardiovaskuläre Mortalität und müssen deshalb frühzeitig erkannt und konsequent behandelt werden.

  • Die primäre und die sekundäre Prävention der Arteriosklerose setzen die Bereitschaft des Patienten zur aktiven Mitarbeit voraus und verlangen vom Arzt eine lebenslange intensive Betreuung des Patienten.

  • Grundlage der Arterioskleroseprävention ist die Änderung der Lebens- und vor allem Ernährungsgewohnheiten, insbesondere regelmäßige körperliche Aktivität und Gewichtsreduktion bei Adipositas.

  • Weitere Basismaßnahmen sind die Nikotinentwöhnung, die Senkung des Lipidspiegels mittels Diät und durch eine Statintherapie, eine Einstellung des Blutzuckerspiegels mit einem HBA1c-Zielkorridor von 6,5–7,5% bei Diabetespatienten, eine Blutdruckeinstellung auf Werte < 140/90 mmHg und die Gabe eines Thrombozytenfunktionsinhibitors.

  • Strukturiertes Gehtraining sollte in den Stadien I–IIB nach Fontaine mind. 3 ×/Wo. für jeweils 30–60 Min. erfolgen.

  • Bei chronisch kritischer Extremitätenischämie sollten Patienten möglichst schnell revaskularisiert werden. Eine Prostanoidtherapie ist keine Alternative zur Revaskularisation.

  • Falls ohne Zeitverzögerung möglich, ist aufgrund der geringeren Morbidität und Mortalität hierbei die endovaskuläre Therapie die Behandlung der ersten Wahl.

  • Die akute Extremitätenischämie ist ein akuter vaskulärer Notfall mit einer extrem schlechten Prognose. Die betroffene Extremität muss schnellstmöglich revaskularisiert werden. Ob hierzu eine interventionelle oder operative Therapie gewählt wird, hängt von der schnellstmöglichen Verfügbarkeit ab.

Vorbemerkungen

Die chronische periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) Verschlusskrankheit, periphere arterielle (pAVK)ist in etwa 95% Folge einer generalisierten Arteriosklerose, die sich an den peripheren Arterien insbesondere der unteren Extremitäten manifestiert. Da bereits asymptomatische Patienten eine deutlich erhöhte kardiovaskuläre Mortalität aufweisen, kommt der Detektion und Behandlung dieser Patienten eine große Bedeutung zu.
Darüber hinaus kann es aber auch durch periphere Embolien oder durch entzündliche (auto-)immunologische Prozesse, genetische oder traumatische Ursachen zu Gefäßverschlüssen kommen. Hierbei nehmen embolische Ereignisse mit steigendem Lebensalter zu, während die Anzahl entzündlicher Erkrankungen abnimmt. Diese Erkrankungen müssen differenzialdiagnostisch bedacht und gegebenenfalls kausal behandelt werden.

Grundlagen der Therapie

Die Therapie der AVK wird bestimmt von
  • der Ätiologie,

  • dem klinischen Stadium und damit dem Gefährdungsgrad,

  • der individuellen Situation des Patienten sowie

  • eventuell bestehenden Komorbiditäten.

Behandlungsziele sind
  • die Hemmung der weiteren Progression der Erkrankung,

  • die Reduktion der kardiovaskulären Morbidität und Mortalität, insbesondere von Myokardinfarkten und Schlaganfällen,

  • die Vermeidung von peripheren vaskulären Ereignissen,

  • die Verbesserung der körperlichen Belastbarkeit, der Gehstrecke und der allgemeinen Lebensqualität der Patienten und

  • die Reduktion weiterer vaskulärer Eingriffe im Verlauf der Erkrankung

Die Basistherapie der Erkrankung umfasst eine Optimierung des kardiovaskulären Risikoprofils des Patienten durch Änderung der Ernährungs- und Lebensgewohnheiten, sowie ein konsequentes Gehtraining. Hierbei sind neben einer strikten Nikotinkarenz und einer Gewichtsreduktion bei Adipositas vor allem die Therapie einer arteriellen Hypertonie, einer Hypercholesterinämie und eines Diabetes mellitus von besonderer Bedeutung. Darüber hinaus sind die Verbesserung des peripheren Blutflusses bei symptomatischen Patienten und natürlich die Behandlung von eventuell bestehenden Begleiterkrankungen, insbesondere einer koronaren Herzerkrankung und einer zerebrovaskulären Gefäßerkrankung, Grundlagen der Behandlung.
Die Therapie der pAVK richtet sich nach dem klinischen Schweregrad der Erkrankung. Hierbei wird zwischen asymptomatischen Patienten, Patienten mit belastungsinduzierten Ischämieschmerzen, Patienten mit Ruheschmerzen und Patienten mit ischämieinduzierten Gewebedefekten unterschieden. Während international zur Einteilung der klinischen Stadien eher die Rutherford-Klassifikation zur Anwendung kommt, wird in Deutschland üblicherweise die Fontaine-Klassifikation verwendet (Tab. 23.1).
Bei asymptomatischen Patienten (Stadium I nach Fontaine) besteht die Therapie in der Kontrolle der Risikofaktoren sowie einem strukturierten Gehtraining. Aufgrund der bereits bei asymptomatischen Patienten mit etwa 19 % deutlich erhöhten kardiovaskulären 5-Jahres-Mortalität sollen diese außerdem mit einem Thrombozytenfunktionsinhibitor behandelt werden (Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 1), obwohl die Datenlage für asymptomatische Patienten nicht ganz eindeutig ist. Neben ASS kann zur Therapie alternativ Clopidogrel verwendet werden, da beide Substanzen die kardiovaskuläre Ereignisrate signifikant reduzieren (Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 1).
Bei Patienten mit einer Claudicatio intermittens, d. h. einer eingeschränkten Gehstrecke aufgrund von belastungsinduzierten Ischämieschmerzen (Stadium II nach Fontaine) kann zusätzlich zu der oben genannten Behandlung eine medikamentöse Therapie mit Ciolstazol oder Naftidrofuryl erfolgen. Hierbei handelt es sich um eine symptomatische Therapie. Eine kardiovaskuläre Risikoreduktion ist für beide Medikamente nicht gezeigt. Beide Substanzen sollten nur dann eingesetzt werden, wenn die Lebensqualität der Patienten deutlich reduziert ist und ihre Gehstrecke weniger als 200 m beträgt (Konsensusempfehlung). Falls nach 3 Mon. unter der Therapie keine Beschwerdebesserung eingetreten ist, sollte die Behandlung wieder beendet werden. Bei Beschwerdebesserung kann die Behandlung für 6–12 Mon. weitergeführt werden. Bei hohem Leidensdruck und geeigneter Gefäßmorphologie kann außerdem eine interventionelle oder operative Therapie angeboten werden, insbesondere dann, wenn ein Gehtraining nicht möglich oder nicht erfolgreich war (Konsensusempfehlung). Entscheidend für eine Empfehlung zur Intervention sollte eine erwartbare Besserung der Gehstrecke und der Lebensqualität durch den Eingriff sein (Empfehlungsgrad B, Evidenzklasse 2). Die Entscheidung für eine operative oder interventionelle Therapie sollte nach interdisziplinärer Abwägung von Aufwand, Risiko und Ergebnis erfolgen (Konsensusempfehlung).
Im Stadium der kritischen Extremitätenischämie, also bei Patienten mit ischämieinduzierten Ruheschmerzen (Stadium III nach Fontaine) oder bereits aufgetretenen ischämieinduzierten Gewebedefekten (Stadium IV nach Fontaine) sind die Schmerzlinderung, die Vermeidung von Amputationen und die Abheilung trophischer Gewebeschäden sowie die Verbesserung der Extremitätenfunktion, die Wiederherstellung der Gehfähigkeit und somit die Verbesserung der Lebensqualität und mittelfristig ein längeres Überleben die Ziele der Behandlung. Die primäre Therapie besteht deshalb in einer schnellstmöglichen Revaskularisation. Das geeignete interventionelle, operative oder konservative Therapiekonzept sollte für den jeweiligen Patienten schnellstmöglich interdisziplinär gemäß dem unten aufgeführten Algorithmus (Abb. 23.1) festgelegt werden (Konsensusempfehlung).
Patienten mit einer kritischen Ischämie sollten eine suffiziente Analgesie erhalten und bei klinischen Zeichen einer Infektion antibiotisch behandelt werden (Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 2). Des Weiteren sollten ihre kardiopulmonalen Funktionen optimiert, bei Diabetikern muss außerdem die Stoffwechsellage eingestellt werden. Bei Patienten im Stadium IV nach Fontaine ist außerdem eine strukturierte Wundbehandlung indiziert. Bei Patienten mit kritischer Ischämie die nicht revaskularisierbar sind oder bei denen der Versuch einer Revaskularisation nicht erfolgreich war, kann im Einzelfall eine Prostanoidtherapie erfolgen (Empfehlungsgrad 0, Evidenzklasse 2a). Konservative Therapieansätze dürfen aber eine mögliche Revaskularisation keinesfalls verzögern, da konservativ behandelte Patienten eine deutlich schlechtere Prognose haben.
Um eine optimale Therapie der multimorbiden Patienten zu gewährleisten, sollten Patienten mit einer kritischen Ischämie interdisziplinär behandelt werden (Konsensusempfehlung).
Tab. 23.2 fasst die stadienadaptierte Therapie der pAVK nochmals zusammen.

Prävention der Arteriosklerose

Umstellung der Lebens- und Ernährungsgewohnheiten

ArterioskleroseLebensstiländerungRegelmäßige körperliche Betätigung, Reduktion des Körpergewichts bei Adipositas sowie eine strikte Nikotinkarenz bei Rauchern und eine diätetische Therapie bei Hypercholesterinämie und Diabetes mellitus sind die Basistherapie in der Behandlung der kardiovaskulären Risikofaktoren. Bei Bewegungsmangel und Fehlernährung wird deshalb zur Behandlung der pAVK eine Lebensstiländerung empfohlen (Konsensusempfehlung).

Als Faustregeln gelten

  • Eine sinnvolle primäre oder sekundäre Prävention der Arteriosklerose setzt die Bereitschaft des Patienten zur aktiven Mitarbeit voraus und verlangt vom Arzt eine lebenslange intensive Betreuung des Patienten.

  • Eine Änderung der Lebens- und vor allem der Ernährungsgewohnheiten ist die Grundlage der Arterioskleroseprävention.

Nikotinentwöhnung
ArterioskleroseNikotinkarenzDa zur Risikoreduktion kardiovaskulärer Ereignisse insbesondere eine strikte Nikotinkarenz erforderlich ist (Evidenzklasse 1) und in verschiedenen Studien auch gezeigt werden konnte, dass Gehstrecke und Amputationsraten bei pAVK-Patienten direkt mit der Fortsetzung des Zigarettenkonsums korrelieren, sollte Rauchern ein umfassendes Programm aus ärztlicher Betreuung, Gruppentherapie und Nikotinersatz angeboten werden (Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 1).
Lipidsenkung
ArterioskleroseLipidsenkungGesamtcholesterinkonzentration, erhöhte Spiegel von LDL und erniedrigte HDL-Spiegel sowie Erhöhungen des Lipoprotein(a) und der Triglyzeride sind unabhängige Risikofaktoren für die Entstehung einer pAVK. Der protektive Effekt einer cholesterinsenkenden Therapie hinsichtlich des kardiovaskulären Risikos konnte in mehreren Studien klar belegt werden und ist auch für Patienten mit normalen Cholesterinwerten nachgewiesen. Eine Statintherapie führt bei pAVK-Patienten zu einer 12-prozentigen Reduktion der Gesamtsterblichkeit, einer etwa 38-prozentigen relativen Risikoreduktion für das Auftreten einer Claudicatio-Symptomatik und nach einem Jahr Behandlungsdauer zu einer etwa 63-prozentigen Steigerung der schmerzfreien Gehstrecke. Für Simvastatin konnte eine 17-prozentige Reduktion der vaskulären Mortalität, für Atorvastatin eine 24-prozentige Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse nachgewiesen werden.
Statine sind deshalb in der Sekundärprävention von pAVK-Patienten eindeutig indiziert, da sie die Morbidität und Mortalität bei pAVK signifikant reduzieren (Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 1). Nikotinsäurepräparate sollten demgegenüber zur Sekundärprophylaxe bei pAVK nicht eingesetzt werden (Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 2a), da eine Reduktion kardiovaskulärer Endpunkte für diese Präparate nicht nachgewiesen werden konnte. Dies gilt ebenso für Omega-3-Fettsäuren, da für die existierenden Präparate keine Endpunktstudien vorliegen (Konsensusempfehlung).

Als Faustregel gilt

Statine reduzieren die Morbidität und Mortalität bei pAVK und sollen deshalb bereits in der Therapie asymptomatischer Patienten eingesetzt werden.

Diabeteseinstellung
ArterioskleroseDiabetes mellitusDiabetes mellitus ist ein wesentlicher Risikofaktor für die Entwicklung einer pAVK. Jede Erhöhung des HBA1c um 1% erhöht das relative Risiko für eine pAVK um 28%. Sowohl Typ-1- als auch Typ-2-Diabetiker profitieren bezüglich der pAVK-Progression von einer optimierten Blutzuckereinstellung. Die Rate an Majoramputationen kann bei Diabetikern durch eine antidiabetische Therapie um 25%, das Risiko kardiovaskulärer Ereignisse um 17% reduziert werden. Die Frage nach der besten antidiabetischen Therapie hinsichtlich der Vermeidung kardiovaskulärer Ereignisse ist aber noch offen, da eine zu scharfe Einstellung des Blutzuckers vermehrt Hypoglykämien induzieren kann und diese ihrerseits die Prognose der Patienten verschlechtern. Möglicherweise kann Empagliflozin in der Behandlung der pAVK-Patienten zukünftig eine große Rolle spielen, da für diese Substanz eine deutliche Reduktion des kardiovaskulären Risikos nachgewiesen werden konnte.
Zur Vermeidung von kardiovaskulären Komplikationen wird aktuell ein HBA1c-Zielkorridor von 6,5–7,5% empfohlen, bei älteren Patienten kann zur Vermeidung von Hypoglykämien möglicherweise ein Korridor von 7–8% toleriert werden. Die individuelle Behandlung sollte analog zur nationalen Versorgungsleitlinie Diabetes erfolgen (Konsensusempfehlung).

Als Faustregel gilt

Zur Vermeidung von kardiovaskulären Komplikationen wird aktuell ein HBA1c-Zielkorridor von 6,5–7,5% empfohlen, bei älteren Patienten kann zur Vermeidung von Hypoglykämien möglicherweise ein Korridor von 7–8% toleriert werden.

Hypertonieeinstellung
ArterioskleroseHypertonie, arterielleEine arterielle Hypertonie erhöht das Risiko für die Entstehung einer pAVK um Faktor 2. Die konsequente Therapie der Hypertonie reduziert die kardiovaskuläre Mortalität von pAVK-Patienten signifikant. Die Behandlung der arteriellen Hypertonie ist deshalb eindeutig indiziert (Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 1). Als Zielblutdruck für pAVK-Patienten werden Werte < 140/90 mmHg empfohlen, die Therapie sollte sich an den Empfehlungen der Deutschen Hochdruckliga/ESH orientieren. Medikamente der ersten Wahl sind hierbei ACE-Hemmer, die zu einer Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse um 22% und außerdem zu einer signifikanten Verbesserung der absoluten und beschwerdefreien Gehstrecke führen. Des Weiteren werden insbesondere Kalziumantagonisten empfohlen. Betablocker sind bei pAVK nicht kontraindiziert, sondern können die perioperative Mortalität der Patienten und möglicherweise ebenso wie ACE-Hemmer auch die Gehstrecke von Claudicatio-Patienten signifikant verbessern.

Als Faustregel gilt

Bei pAVK-Patienten sollten Blutdruckwerte < 140/90 mmHg angestrebt werden. Medikamente der ersten Wahl sind ACE-Hemmer. Empfohlen werden ebenso Kalziumantagonisten. Betablocker sind nicht kontraindiziert.

Hemmung der Thrombozytenaggregation

Die Bedeutung der ThrombozytenfunktionshemmungArterioskleroseThrombozytenfunktionshemmungThrombozytenfunktionshemmung für die Behandlung symptomatischer atherosklerotisch/-trombotischer Gefäßerkrankungen ist unbestritten. Thrombozytenaggregationshemmer wie Azetylsalizylsäure oder Clopidogrel führen zu einer signifikanten Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse bei Patienten mit symptomatischer pAVK (Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 1). Für asymptomatische Patienten ist die Datenlage etwas uneinheitlicher, dennoch besteht auch für asymptomatische Patienten eine eindeutige Therapieempfehlung (Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 1). Die in Deutschland empfohlene und etablierte Tagesdosis beträgt 100 mg ASS oder 75 mg Clopidogrel. Während Clopidogrel auf der Basis der CAPRIE-Studie in Deutschland eine Zulassung zur präventiven Behandlung der pAVK erhalten hat, ist ASS hierzu in Deutschland nicht zugelassen. Da die Prognose der pAVK-Patienten vor allem durch Myokardinfarkte und Schlaganfälle limitiert ist, kann ASS aufgrund der eindeutigen Daten hinsichtlich kardiologischer Ereignisse dennoch ebenfalls eingesetzt werden. Allerdings zeigte sich in der CAPRIE-Studie eine 24-prozentige relative Risikoreduktion durch Clopidogrel gegenüber ASS – dies entspricht einer Number Needed to Treat von 87 Patienten über 3 J.
Eine Kombinationstherapie von Clopidogrel und ASS ergibt bei einer erhöhten Anzahl von Blutungskomplikationen keine statistische Risikoreduktion gegenüber einer Monotherapie und kann nicht allgemein empfohlen werden.

Als Faustregeln gelten

  • Zur Sekundärprävention kardiovaskulärer Ereignisse ist ein Thrombozytenfunktionsinhibitor bei Patienten mit asymptomatischer und symptomatischer pAVK indiziert.

Sowohl ASS als auch Clopidogrel führen zu einer signifikanten Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse bei Patienten mit symptomatischer pAVK.

Lokalprophylaxe

ArterioskleroseProphylaxeLokale Einwirkungen können die regionale Durchblutung, Abwehr- und Reparaturmechanismen negativ beeinflussen und zu kritischen Situationen führen. So können Kälte, Nässe, aber auch Hitzeexposition bei kritischer Einschränkung der Hautdurchblutung über eine Steigerung des Zellstoffwechsels die hypoxische Toleranz bei reduzierter Sauerstoffzufuhr reduzieren. Darüber hinaus kann über einen thermisch bedingten Anstieg der Blutviskosität oder durch Beeinflussung der Vasoregulation eine Versorgungsstörung verstärkt werden. Auch der Patient in den Stadien I und II nach Fontaine ist bei Verletzungen jeglicher Art im Fußbereich potenziell gefährdet. Banale Traumata durch unvorsichtige Pediküre, schlechtes Schuhwerk, lokale Infektionen oder Hyperkeratosen können Läsionen hervorrufen und deren Superinfektion begünstigen. Nekrosen und Superinfektion sind bei dekompensierter diabetischer Stoffwechsellage und einer eventuellen diabetischen Polyneuropathe noch wahrscheinlicher.
Bei Patienten mit pAVK soll deshalb regelmäßig eine klinische Fußuntersuchung erfolgen (Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 2). Hinsichtlich des Hautstatus sollten hierbei Integrität, Turgor, Schweißbildung, Muskelatrophie, Farbe, Temperatur und Deformität beurteilt werden (Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 2).

Als Faustregel gilt

Bei Patienten mit pAVK soll regelmäßig eine klinische Fußuntersuchung erfolgen.

Gehtraining

ArterioskleroseGehtrainingTypisch für die pAVK ist die belastungsabhängige Symptomatik der Claudicatio intermittens. Diese Beschwerden sind Ausdruck der metabolischen Dekompensation der belasteten Muskulatur bei mangelnder Blutzufuhr und dadurch lokal entstehender metabolischer Azidose mit Anhäufung von sauren Metaboliten und Freisetzung von anorganischem Phosphat und Ammoniak. In der Therapie der pAVK kommt dem strukturierten Gehtraining zur Verbesserung der beschwerdefreien und der absoluten Gehstrecke eine besondere Bedeutung zu, sollte allen pAVK-Patienten angeboten werden (Evidenzklasse 1) und ist damit integraler Bestandteil der konservativen Therapie (Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 1). Ein unter Aufsicht über mind. 3 Mon. durchgeführtes Gehtraining verbessert die Gehstrecke um ca. 200% und verbessert auch die Schwere der Claudicatio-Symptomatik. Auch eine Reduktion des kardiovaskulären Risikos durch Gehtraining konnte gezeigt werden. Für ein wirksames Gehtraining muss über mind. 3 Mon. mind. 3 ×/Wo. 30–60 Min. trainiert werden (Evidenzklasse 1). Hierbei sind strukturierte Trainingsprogramme wirksamer als ein eigenständiges unstrukturiertes Gehtraining (Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 1).

Als Faustregeln gelten

Strukturiertes Gehtraining als integraler Bestandteil der konservativen Therapie sollte allen Patienten angeboten werden.

Es sollte mind. 3 ×/Wo. 30–60 Min. trainiert werden.

Symptomatische medikamentöse Therapie der Claudicatio intermittens

Claudicatio intermittensDie symptomatische medikamentöse Therapie der Claudicatio intermittens dient der Verbesserung der Gehstrecke und der Lebensqualität. Es gibt aktuell keine Daten für einen prognostischen Vorteil dieser Medikation. In kontrollierten Studien konnte nur für Cilostazol in einer Zieldosis von 2 × 100 mg/d und Naftidrofuryl in einer Dosis von 3 × 200 mg/d ein positiver Effekt auf die Gehstrecke nachgewiesen werden. Sollte es unter den genannten Dosen nicht innerhalb von 3 Mon. zu einer Beschwerdebesserung kommen, ist die Behandlung zu beenden. Im Erfolgsfall kann die Therapie für 6–12 Mon. weitergeführt werden.
Eine Therapie mit Cilostazol oder Naftidrofuryl sollte nur dann begonnen werden, wenn die Lebensqualität der Patienten stark eingeschränkt ist (Stadium IIB nach Fontaine) und Gehtraining nicht oder nur eingeschränkt durchgeführt werden kann (Konsensusempfehlung).
Andere Substanzen wie Pentoxifyllin, Ginkobiloba, L-Arginin, Buflomedil oder Prostanoide sollten in der Claudicatio-Behandlung nicht eingesetzt werden, da sie in der Behandlung der Claudicatio-Symptomatik keinen nachgewiesenen Nutzen haben (Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 1).

Als Faustregel gilt

Eine symptomatische medikamentöse Therapie der Claudicatio sollte nur vorübergehend im Stadium IIB nach Fontaine erfolgen, wenn Gehtraining nicht oder nur unzureichend durchgeführt werden kann.

Konservative Therapie der kritischen Extremitätenischämie

Extremitätenischämie, kritischeDie primäre Behandlungsoption der kritischen Extremitätenischämie ist die schnellstmögliche Revaskularisation. Bei Patienten mit kritischer Ischämie sollte deshalb schnellstmöglich interdiziplinär die geeignete Therapie gewählt werden, gemäß dem in Abb. 23.1 dargestellten Algorithmus (Konsensusempfehlung). Ergänzende konservative Therapieansätze sind eine suffiziente Analgesie, eine systemische Antibiose bei klinischen Infektionszeichen (Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 2), die Unterstützung der kardiopulmonalen Funktionen und insbesondere bei Diabetikern die Einstellung der Stoffwechselsituation. Darüber hinaus sollten natürlich auch Patienten mit einer kritischen Ischämie die Basistherapie erhalten, die zur Kontrolle der kardiovaskulären Risikofaktoren erforderlich ist. Die lokale Wundversorgung chronisch ischämischer Ulzera sollte den Empfehlungen der S3-Leitlinie zur Lokaltherapie chronischer Wunden folgen: Entfernung von Nekrosen, feuchtes Wundmilieu, Behandlung von Infektionen. Darüber hinaus ist, ggf. durch orthopädische Schuhe, eine Druckentlastung erforderlich.
Da es sich i. d. R. um multimorbide, schwer kranke Patienten handelt, profitieren sie in besonderer Weise von einer interdisziplinären Therapie (Konsensusempfehlung).
Im Einzelfall kann bei Patienten, die nicht revaskularisiert werden können, oder die für eine Revaskularisation aufgrund des klinischen Gesamtbildes nicht geeignet sind, eine Prostanoidtherapie durchgeführt werden (Empfehlungsgrad 0, Evidenzklasse 2a). In Anbetracht der ausgesprochen ungünstigen Datenlage und fehlender prädiktiver Parameter für einen eventuellen Behandlungserfolg der Prostanoidtherapie sollte aber jeder Patient, bei dem eine Revaskularisation erfolgen kann, auch einer solchen Therapie zugeführt werden.
Thrombozytenfunktionsinhibitoren allein verbessern die Prognose bei kritischer Extremitätenischämie nicht. Andere konservative Therapieansätze mit vasoaktiven Substanzen oder Antikoagulanzien haben als alleinige Therapie ebenfalls keinen nachweisbaren Nutzen für den Patienten, haben jedoch einen Nutzen in der periinterventionellen Therapie. Ebenso hat eine Gentherapie keinen nachweisbaren Nutzen. Der Stellenwert einer Stammzelltherapie ist unklar. Eine Spinal-Cord-Stimulation zur Schmerzreduktion sollte nur nach Ausschöpfung aller anderen Methoden nach interdisziplinärer Beurteilung zur Schmerztherapie erwogen werden.

Als Faustregeln gelten

  • Die primäre Behandlungsoption der kritischen Extremitätenischämie ist die schnellstmögliche Revaskularisation.

  • Konservative Therapieansätze, die die Basistherapie der pAVK ergänzen, sind eine suffiziente Analgesie, eines systemische Antibiose bei klinisch bestehender Infektion, die Unterstützung der kardiopulmonalen Funktionen und insbesondere bei Diabetikern die Einstellung der Stoffwechselsituation.

  • Die lokale Wundversorgung chronisch ischämischer Ulzera sollte den Empfehlungen der S3-Leitlinie zur Lokaltherapie chronischer Wunden folgen.

  • Einer Prostanoidtherapie ist keine Alternative zur Revaskularisation. Deshalb sollten ihr ausschließlich nicht revaskularisierbare Patienten zugeführt werden.

Interventionelle Therapie der pAVK

Verschlusskrankheit, periphere arterielle (pAVK)Therapie, interventionelleInterventionelle und offene chirugische Eingriffe sind symptomatische Therapieansätze und sollten stadiengerecht unter Beurteilung von Aufwand, Ergebnis und Risiko zum Einsatz kommen. Neben dem klinischen Stadium der Erkrankung und dem Wunsch des Patienten sollten Begleiterkrankungen sowie die Lokalisation, die Komplexität und die Morphologie der zu behandelnden Stenose oder des Gefäßverschlusses bei der Entscheidungsfindung berücksichtigt werden.
Asymptomatische pAVK
Verschlusskrankheit, periphere arterielle (pAVK)asymptomatischeFür eine prophylaktische Therapie asymptomatischer Patienten gibt es keine Evidenz. Eine interventionelle Therapie ist deshalb bei asymptomatischen Patienten nicht indiziert (Konsensusentscheidung).
Allerdings wird aufgrund der fehlenden Schmerzwahrnehmung bei diabetischer Polyneuropathie auch eine schwere pAVK häufig nicht erkannt. Aufgrund des Risikos für ein neuroischämisches Fußsyndrom kann deshalb in diesem Hochrisikokollektiv auch die Sanierung einer asymptomatischen aber hämodynamisch relevanten Stenose sinnvoll sein.
Patienten mit Claudicatio intermittens
Verschlusskrankheit, periphere arterielle (pAVK)Claudicatio intermittensOptimale konservative Therapiekonzepte ergeben im Vergleich mit interventionellen oder offenen chirurgischen Eingriffen gleichwertige Ergebnisse. In zwei neueren Studien konnte allerdings gezeigt werden, dass eine frühzeitige interventionelle Therapie nicht nur den Beginn eines strukturierten Gehtrainings erleichtert, sondern auch die langfristigen Ergebnisse des Gehtrainings verbessert.
Interventionelle Therapieansätze sollten bei Patienten im klinischen Stadium IIB nach Fontaine, d. h. bei Patienten mit starken Beschwerden, hohem Leidensdruck sowie bei beruflicher Notwendigkeit einer langen Gehstrecke erwogen werden (Konsensusempfehlung). Ebenso sollte nach nicht erfolgreicher konservativer Therapie eine interventionelle Therapie erwogen werden, wenn eine Verbesserung der Lebensqualität und der Symptomatik zu erwarten ist (Empfehlungsgrad B, Evidenzklasse 2).
Patienten mit kritischer Extremitätenischämie
Verschlusskrankheit, periphere arterielle (pAVK)Extremitätenischämie, kritischeBei Patienten im klinischen Stadium III und IV nach Fontaine sind die kurzfristigen Ergebnisse der interventionellen und der operativen Therapieansätze gleichwertig. Bei besseren Langzeitoffenheitsraten sind offene Operationen mit einer höheren Morbidität und Mortalität assoziiert. Interventionelle Eingriffe sind trotz einer größeren Anzahl an Folgeeingriffen für den Patienten mit einer geringeren Invasivität und Komplikationsrate verbunden und sollten unter Berücksichtigung der individuellen Nutzen-Risiko-Konstellation des Patienten und der örtlichen Gegebenheit des behandelnden Zentrums primär eingesetzt werden. Hierbei sollten proximale Einstromhindernisse Priorität vor nachgeschalteten distalen Stenosen haben (Konsensusempfehlung).
Grundsätzlich ist eine schnellstmögliche Revaskularisation bei kritischer Ischämie unabhängig von der eingesetzten chirurgischen oder interventionellen Therapie oberstes Ziel (Konsensusempfehlung). Eine lokale Katheterthrombolyse und eine Thrombektomie sollten bei Patienten mit kritischer Extremitätenischämie bis zu 2 Wo. nach Beschwerdebeginn erwogen werden (Empfehlungsgrad B, Evidenzklasse 2). Sowohl Ein- als auch Ausstromläsionen sollten bei kritischer Ischämie falls möglich primär interventionell behandelt werden (Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 2). Vor einer Amputation sollten alle Möglichkeiten einer Revaskularisation ausgenutzt werden (Konsensusempfehlung).
Patienten mit diabetischem Fußsyndrom
Verschlusskrankheit, periphere arterielle (pAVK)Fußsyndrom, diabetischesBei Diabetikern ergeben sich keine prinzipiellen Einschränkungen für die Indikationsstellung zur interventionellen Therapie der kritischen Extremitätenischämie. Der leider noch immer häufig anzutreffende therapeutische Nihilismus ist nicht gerechtfertigt. Bei Vorliegen einer ischämischen Komponente des diabetischen Fußsyndroms ist dies von besonderer Bedeutung.
Allerdings sollte aufgrund der bei Diabetikern häufigen und prognostisch ungünstigen Niereninsuffizienz auf eine möglichst kontrastmittelsparende Angiographie und eine ausreichende Hydratisierung geachtet werden. Nach Möglichkeit sollte insbesondere bei Diabetikern diejenige tibiale Arterie revaskularisiert werden, in deren Versorgungsgebiet, bzw. „Angiosom“ die Läsion liegt. Falls dies nicht gelingt, sollte aber dennoch eine indirekte Revaskularisation nicht unterlassen werden, da durch Revaskularisation mehrerer Unterschenkelarterien das Interventionsergebnis verbessert werden kann (Konsensusempfehlung).
Interventionelle Therapie in Abhängigkeit von den befallenen Gefäßsegmenten
Bei einer interventionellen Therapie von Läsionen der aortoiliakalen Strombahn sollte eine primäre Stentangioplastie gegenüber einer alleinigen Ballonangioplastie mit sekundärer Stentimplantation bevorzugt eingesetzt werden (Konsensusempfehlung).
Bei der Behandlung femoropoplitealer Stenosen und Verschlüsse sollten primär interventionelle Therapieverfahren eingesetzt werden. Hierbei sollte einer primären Stentangioplastie der Vorzug vor einem Bailout Stenting gegeben werden (Empfehlungsgrad B, Evidenzklasse 2). Nach Möglichkeit sollte die überlappende Implantation mehrerer Stents vermieden werden (Konsensusempfehlung). Bei langen femoropoplitealen Verschlüssen, nicht reduzierter Lebenserwartung und nicht erhöhtem OP-Risiko sollten bei Verfügbarkeit einer Spendervene allerdings Bypassverfahren bevorzugt werden (Empfehlungsgrad B, Evidenzklasse 2).
Bei Läsionen der A. poplitea sollte primär eine Ballonangioplastie erfolgen (Empfehlungsgrad B, Evidenzklasse 2). Ebenso sollte bei infrapoplitealen Läsionen keine primäre Stentimplantation erfolgen (Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 2a).
Die Stentimplantation in gelenküberschreitende Gefäßsegmente ist i. d. R. nicht indiziert, kann bei kritscher Ischämie und fehlenden sonstigen Therapieoptionen aber erwogen werden (Konsensusempfehlung).
Drug-eluting Stents (DES) und Drug-coated Balloons (DCB)
Verschlusskrankheit, periphere arterielle (pAVK)Drug-eluting Stents (DES)Verschlusskrankheit, periphere arterielle (pAVK)Drug-coated Balloons (DCB)Drug-eluting Stents (DES)Drug-coated Balloons (DCB)In der femoropoplitealen Strombahn kann der klinische Nutzen von DES aktuell noch nicht ausreichend beurteilt werden (Konsensusempfehlung). Paclitaxel-beschichtete Ballons scheinen in diesem Gefäßsegment jedoch bezüglich der Restenose- und der Reinterventionsrate vorteilhaft zu sein (Empfehlungsgrad B, Evidenzklasse 2).
Der klinische Stellenwert von DCB bei infrapoplitealen Läsionen kann noch nicht ausreichend beurteilt werden (Konsensusempfehlung).

Als Faustregeln gelten

  • Bei asymptomatischen Patienten besteht keine Indikation für eine prophylaktische interventionelle Therapie.

  • Bei Patienten mit diabetischer Polyneuropathie mit fehlendem Schmerzempfinden kann aber die Therapie einer hämodynamisch relevanten Stenose sinnvoll sein.

  • Bei Patienten mit Claudicatio intermittens sollte eine interventionelle Therapie bei starken Beschwerden, hohem Leidensdruck oder beruflicher Notwendigkeit einer langen Gehstrecke erwogen werden. Ebenso sollte sie bei diesen Patienten nach nicht erfolgreicher konservativer Therapie erwogen werden, wenn eine Verbesserung der Lebensqualität und der Symptomatik zu erwarten ist.

  • Bei Patienten mit kritischer Extremitätenischämie ist grundsätzlich die schnellstmögliche Revaskularisation unabhängig von der verwendeten Methode oberste Prämisse.

  • Aufgrund der geringeren Morbidität und Mortalität sollte grundsätzlich aber einer interventionellen Therapie der Vorzug gegeben werden.

Chirurgische Therapie der pAVK

Verschlusskrankheit, periphere arterielle (pAVK)Therapie, chirurgischePrinzipiell sind die Indikationen für eine offene chirurgische Therapie dieselben wie für die interventionelle Therapie. Aufgrund der geringeren Morbidität und Mortalität sollte in den meisten Fällen aber der endovaskulären Therapie der Vorzug gegeben werden. Bei den folgenden Befundkonstellationen ist allerdings primär eine offene chirurgische Therapie zu empfehlen:
  • Suprarenaler Aortenverschluss mit Verschluss der A. iliaca com. beidseits.

  • Verschluss der A. femoralis com.

  • Verschlüsse der A. iliaca externa oder der A. femoralis sup., die bis an die A. femoralis com. heranreichen.

  • Verschlüsse der Trifurkation mit vorgeschaltetem langstreckigem Verschluss der A. femoralis sup. oder nachgeschaltetem langstreckigem Verschluss der A. poplitea.

  • Langstreckige Verschlüsse der A. poplitea, der Trifurkation und der Unterschenkelarterien bei guten distalen Anschlusssegmenten.

Patienten mit Claudicatio intermittens
Verschlusskrankheit, periphere arterielle (pAVK)Claudicatio intermittensGefäßchirurgische Operationen sollen bei Patienten im Stadium II nach Fontaine und hohem Leidensdruck angeboten werden, wenn eine interventionelle Therapie nicht erfolgreich war oder die chirurgische Therapie für den Patienten geeigneter erscheint (Konsensusempfehlung).
Patienten mit kritscher Extremitätenischämie
Verschlusskrankheit, periphere arterielle (pAVK)Extremitätenischämie, kritischeBei Patienten mit kritischer Ischämie soll der endovaskulären Therapie der Vorzug gegeben werden, wenn die gleiche symptomatische Verbesserung erreicht werden kann wie durch eine Operation (Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 2). Durch Hybrideingriffe können Mehretagenveschlüsse durch Kombinationen von operativen und interventionellen Therapieansätzen behandelt werden, um hierdurch das Operationsrisiko zu reduzieren (Konsensusempfehlung).
Vor einer Amputation sollen alle Möglichkeiten der Revaskularisation genutzt werden. Bei der Entscheidung zur Amputation und der Amputationshöhe sollten die Aussichten bezüglich der Wundheilung, der Rehabilitation und die Lebensqualität berücksichtigt werden (Konsensusempfehlung).
Bypasschirurgie
  • Verschlusskrankheit, periphere arterielle (pAVK)BypasschirurgieBei der Anlage von femoropoplitealen Bypässen soll die Vena saphena magna verwendet werden (Empfehlungsgrad A, supragenual Evidenzklasse 1, infragenual Evidenzklasse 4).

  • Der stärkste Prädiktor für einen Bypassveschluss ist die Nichtverwendung einer Vene. Falls die V. saphena magna nicht nutzbar ist, sollten deshalb andere körpereigene Venen verwendet werden (Empfehlungsgrad B, Evidenzklasse 4).

  • Alternativ kann bei fehlenden körpereigenen Venen PTFE oder Dacron verwendet werden, der Nutzen von Bioprothesen ist aktuell unklar (Konsensusempfehlung).

  • Infrapopliteale Bypässe sollten möglichst aus einem zusammenhängenden Stück der V. saphena magna bestehen (Empfehlungsgrad B, Evidenzklasse 4).

  • Die proximale Anastomose eines peripheren Bypass sollte so distal wie möglich liegen und dabei einen nicht eingeschränkten arteriellen Einstrom ermöglichen. Als Empfängergefäß sollte die am besten erhaltene und für die Versorgung des Fußes günstigste Arterie ausgewählt werden.

Als Faustregeln gelten

Bei den folgenden Befundkonstellationen ist primär eine offene chirurgische Therapie zu empfehlen:

  • Suprarenaler Aortenverschluss mit Verschluss der A. iliaca com beidseits.

  • Verschluss der A. femoralis com.

  • Verschlüsse der A. iliaca externa oder der A. femoralis sup., die bis an die A. femoralis com. heranreichen.

  • Verschlüsse der Trifurkation mit vorgeschaltetem langsteckigem Verschluss der A. femoralis sup. oder nachgeschaltetem langstreckigem Verschluss der A. poplitea.

  • Langstreckige Verschlüsse der A. poplitea, der Trifurkation und der Unterschenkelarterien bei guten distalen Anschlusssegmenten.

Akute Extremitätenischämie

Extremitätenischämie, akuteEine arterielle Thrombose bei vorbestehender pAVK mit ca. 40% und eine periphere Embolie mit etwa 30% sind die häufigsten Ursachen einer akuten Extremitätenischämie, eines „Bein- oder Arminfarkts“. Das klinische Bild der akuten Ischämie äußert sich in starken Schmerzen sowie einer Blässe und Pulslosigkeit der betroffenen Extremität und einem zunehmenden Verlust der Sensibilität und Motorik. Sie ist mit einer ausgesprochen schlechten Prognose verbunden. Die 1-Jahres-Wahrscheinlichkeit für eine Amputation der betroffenen Extremität beträgt 30%, die 1-Jahres-Mortalität 25%. Bei der akuten Extremitätenischämie handelt es sich um ein hochakutes Krankheitsbild das umgehend behandelt werden muss. Der Grad der Ischämie, entsprechend den in Tab. 23.3 aufgeführten Rutherford-Kriterien, bestimmt das weitere Vorgehen.
Bei Vorliegen einer kompletten Ischämie, d. h. im Rutherford-Stadium IIB, das durch Ruheschmerzen, eine mäßige Muskelschwäche und fehlende arterielle Flusssignale bei noch ableitbaren venösen Doppler-Signalen gekennzeichnet ist, muss ohne weitere Bildgebung umgehend operiert oder interventionell therapiert werden (Konsensusempfehlung). Bei inkompletter Ischämie sollte zuvor eine Angiographie durchgeführt werden (Empfehlungsgrad B, Evidenzklasse 2).
Entscheidend ist die rasche Verfügbarkeit einer invasiven Behandlungsoption. Demgegenüber ist die Frage, ob eine interventionelle oder operative Therapie günstiger ist, nachrangig (Konsensusempfehlung). Der diagnostisch/therapeutische Algorithmus zur Behandlung der akuten Extremitätenischämie ist in Abb. 23.2 wiedergegeben.

Als Faustregel gilt

Eine akute Extremitätenischämie ist ein akuter Notfall mit extrem schlechter Prognose quoad vitam und quoad extremitatem und muss schnellstmöglich revaskularisiert werden.

Nachbehandlung bei invasiver Therapie

Verschlusskrankheit, arterielle (AVK)NachsorgeDas primäre Ziel der peri- und postoperativen Nachsorge besteht in einer Verbesserung der Offenheitsrate durch Vermeidung von arteriellen Thrombosen und Rezidivstenosen. Bezüglich der perioperativen Thromboseprophylaxe sollte die entsprechende interdisziplinäre S3-Leitline beachtet werden.
Kombinationstherapien von Thrombozytenfunktionsinhibitoren werden nach peripherer Angioplastie im klinischen Alltag häufig eingesetzt. Für die Koronarien konnte gezeigt werden, dass solche Kombinationstherapien nach Stentimplantation überlegen sind. Ob diese Ergebnisse auf periphere Gefäße übertragen werden können, ist aber letztlich unklar.
Alle Patienten mit einer pAVK und geplanter invasiver Therapie sollten prä-, peri- und postinterventionell 100 mg ASS/d erhalten. Diese Behandlung sollte bei fehlenden Kontraindikationen langfristig weitergeführt werden. (Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 1). Mit der Gabe von Thrombozytenfunktionsinhibitoren soll bei geplanter peripherer Bypass-OP präoperativ begonnen werden. Bei fehlenden Kontraindikationen sollte diese Behandlung langfristig weitergeführt werden (Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 1).
Bei fehlender Evidenz für die peripheren Arterien erscheint eine passagere duale Thrombozyteninhibition nach peripherer Angioplastie sinnvoll. Insbesondere nach infrainguinaler Stentimplantation erscheint eine vorübergehende Kombination von ASS und Clopidogrel sinnvoll (Konsensusempfehlung).
Während der Intervention soll unfraktioniertes Heparin zur Vermeidung akuter Thrombosen intravenös verabreicht werden (Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 2). Im Rahmen einer Gefäßoperation sollte unfraktioniertes Heparin unmittelbar vor Anlage der Gefäßklemmen begonnen und durch wiederholte Bolusgaben perioperativ weitergeführt werden (Konsensusempfehlung). Eine orale Antikoagulation aufgrund einer peripheren Angioplastie ist nicht sinnvoll (Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 1) und aufgrund des erhöhten Blutungsrisikos auch nach peripherem Venenbypass nicht routinemäßig zu empfehlen (Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 1). In Einzelfällen kann bei sehr hohem Risiko eines Bypassverschlusses aber die Kombination von ASS und einer oralen Antikoagulation erwogen werden (Empfehlungsgrad 0, Evidenzklasse 2).
Ein strukturiertes Gehtraining sollte auch nach interventioneller oder operativer Therapie allen pAVK-Patienten angeboten werden (Konsensusempfehlung).

Als Faustregel gilt

Nach peripherer Angioplastie sollte insbesondere bei infragenualen Interventionen trotz fehlender Evidenz analog zur Koronarintervention eine duale Plättcheninhibition erwogen werden.

Kasuistik

Fall 1
Ein 67-jähriger Mann stellt sich wegen einer seit mehreren Monaten zunehmenden Waden-Claudicatio links erstmals bei einem Angiologen vor. Aktuell kann er nur noch wenige Meter beschwerdefrei gehen. Die Bestimmung des Knöchel-Arm-Index ergibt eine schwere, schlecht kompensierte pAVK. Duplex-sonographisch zeigt sich eine subtotale Stenose der ipsilateralen mittleren A. femoralis sup. Es wird eine Basistherapie inklusive eines Statins und eines Thrombozytenfunktionsinhibitors eingeleitet und eine Angiographie in Interventionsbereitschaft veranlasst. Nach erfolgter Angioplastie wird der Patient an eine Gefäßsportgruppe angebunden und in ein strukturiertes Nachsorgeprogramm eingeschlossen.
Fall 2
Eine 70-jährige Diabetikerin wird wegen einer chronischen, nicht heilenden Läsion am rechten Fuß zur angiologischen Mitbeurteilung vorgestellt. Die Bestimmung des Knöchel-Arm-Index ergibt eine ausgeprägte Mediasklerose, die Bestimmung der Zehendruckwerte und des transkutanen Sauerstoffpartialdrucks ergeben Hinweise auf eine kritische Ischämie. Duplex-sonographisch zeigen sich multisegmentale Stenosen und Verschlüsse. Nach ergänzender Anfertigung einer MR-Angiographie wird nach interdisziplinärer Befundbesprechung eine komplette Revaskularisation der betroffenen Extremität mittels eines Hybrideingriffs empfohlen. Nach erfolgter Revaskularistion und Versorgung mit orthopädischen Schuhen heilt die Läsion langsam ab. Ergänzend zur Betreuung in einer diabetischen Fußambulanz wird die Patientin in ein strukturiertes angiologisches Nachsorgeprogramm eingeschlossen.

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