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B978-3-437-22107-1.50310-1

10.1016/B978-3-437-22107-1.50310-1

978-3-437-22107-1

Arthritiden durch Viren und Parasiten

C. Kneitz

M. Hammer

Kernaussagen:

  • Arthritiden, Arthralgien und weichteilrheumatische Symptome sind Begleiterscheinungen bei zahlreichen häufig vorkommenden Viruserkrankungen. Meist treten sie plötzlich auf und sind nur von begrenzter Dauer.

  • Klinisch können einige der viral ausgelösten Arthritiden durch typische Hautmanifestationen oder andere Organmanifestationen diagnostiziert werden. Die Verdachtsdiagnose wird serologisch durch Antikörper-Nachweis gesichert.

  • Generell ist eine erregerspezifische antivirale Therapie zur Behandlung der Symptome am Bewegungsapparat nicht etabliert.

  • Bei Vorliegen einer aktiven oder chronischen Hepatitis B besteht unter immunsuppressiver Therapie die Gefahr eines fulminanten Verlaufs der Infektionserkrankung.

  • Durch Parasiten ausgelöste Symptome am Bewegungssystem finden sich gehäuft in Entwicklungsländern. In den westlichen Industrienationen kommen parasitär ausgelöste Arthritiden und Arthralgien nur sporadisch vor.

  • Grundsätzlich ist bei im Ausland erworbenen Infektionen eine Beratung durch ein tropenmedizinisches Institut zu empfehlen. Die Therapie richtet sich nach dem jeweiligen parasitären Erreger.

Arthritiden durch Viren

Vorbemerkungen

Arthritiden, Arthralgien und weichteilrheumatische Symptome sind Begleiterscheinungen bei zahlreichen häufig vorkommenden Viruserkrankungen.
  • Rheumatische Symptome treten oft in der Prodromalphase der Erkrankung auf und sind nicht selten von Hauterscheinungen begleitet.

  • Die meisten entzündlichen Symptome am Bewegungsapparat sind plötzlich auftretend und nur von begrenzter Dauer (einige Tage bis ca. 1 Monat). Seltener werden nach Infektionen mit Parvovirus B19, Hepatitis B oder C und anderen Erregern prolongierte Verläufe beobachtet.

Rheumatische Symptome nach viralen Infektionen
  • Hepatitis-B-Virus:

    • symmetrische Polyarthritis kleiner und großer Gelenke und

    • urtikarielle Hautveränderungen in der Prodromalphase,

    • Abklingen mit Auftreten des Ikterus.

  • Hepatitis-C-Virus:

    • akute Polyarthritis im akuten Stadium einer Infektion,

    • Arthralgien, Arthritiden und Myalgien bei chronischen Verläufen.

    • Zusätzlich Assoziation zur Kryoglobulinämie (Typ II) mit Raynaud-Phänomen, vaskulitischer Purpura und ggf. schwerer Organbeteiligung.

  • Röteln:

    • symmetrische Polyarthritis, oft mit Kniegelenkbeteiligung,

    • mit charakteristischem Hautausschlag,

    • gelegentlich Tenosynovialitiden und Karpaltunnelsyndrom;

    • Frauen sind wesentlich häufiger betroffen als Männer.

  • Arthritis nach Röteln-Impfung:

    • Arthralgien, Myalgien, Arthritiden (symmetrische Polyarthritis) und Parästhesien bei bis zu 15% der Geimpften (je nach verwendeter Vakzine),

    • chronische Verläufe mit Beschwerdepersistenz für mehr als ein Jahr sind beschrieben.

  • Parvovirus B19:

    • symmetrische Polyarthritis oder Arthralgien, beginnend in Handgelenken und Knien,

    • gelegentlich oligoartikuläre Verläufe,

    • persistierende Arthritiden und vor allem Arthralgien mit Ähnlichkeit zur chronischen Polyarthritis, aber im Verlauf ohne Entwicklung von Erosionen.

  • Mumps:

    • asymmetrische Oligoarthritis, meist nach der Parotitis auftretend.

  • Varicella:

    • selten,

    • bei Kindern kurzdauernde monartikuläre oder paukiartikuläre Arthritis.

  • Seltenere Virusinfektionen:

    • Enteroviren,

    • Adenoviren,

    • Herpesviren,

    • Alphaviren,

    • Pocken,

    • Sindbis-Viren (vor allem in Skandinavien) und

    • Arboviren (z.B. Chikungunya-Virus in Asien).

Diagnostische Voraussetzungen

Klinisch können einige der viral ausgelösten Arthritiden durch typische Hautmanifestationen oder andere Organmanifestationen diagnostiziert werden (Röteln-Exanthem, Ringelröteln-Erythem, Parotitis, Hepatitis). Gesichert wird die klinische Verdachtsdiagnose durch serologische Untersuchungen zum Nachweis von virusspezifischen Antikörpern der IgG- und IgM-Klasse. Der direkte Nachweis von Viren in der Synovialflüssigkeit oder der Synovialmembran (z.B. durch molekularbiologische Nachweisverfahren) ist in der Routinediagnostik nicht erforderlich und in Bezug auf therapeutische Konsequenzen nicht ausreichend evaluiert.

Therapie

Eine erregerspezifische antivirale Therapie zur Behandlung der Symptome am Bewegungsapparat ist nicht etabliert.
  • Arthralgien und Arthritiden werden symptomatisch mit nicht-steroidalen Antiphlogistika, Kühlung sowie Bewegungsübungen zur Vermeidung von Muskelatrophien und Kontrakturen behandelt. Die überwiegende Mehrzahl der viralbedingten Symptome sistiert nach einigen Tagen bis Wochen.

  • Auch die sehr seltenen prolongierten oder rezidivierenden Verläufe der Arthritis nach Rötelnimpfung zeigen im Verlauf spontane Besserungstendenzen.

Glukokortikoide sind nicht indiziert, werden aber gelegentlich bei hartnäckigen Arthritiden, z.B. bei der Mumps-Arthritis oder der Röteln-Arthritis, in niedrigen Dosierungen (5–7,5 mg/Tag Prednisolon-Äquivalent) erforderlich.
Im Falle einer durch Hepatitis-C-Virus induzierten Kryoglobulinämie (mit begleitender Arthritis und Vaskulitis) kann eine antivirale Therapie mit Interferon-2b und Ribavirin zur Reduktion der Viruslast und Besserung der klinischen Symptomatik führen. Erste Daten aus Fallsammlungen weisen auf eine Wirksamkeit von Rituximab in Kombination mit Virostatika hin (vgl. Kap. G 2, “Chronische Hepatitis”).

CAVE:

! Bei Vorliegen einer aktiven oder chronischen Hepatitis B besteht unter immunsuppressiver Therapie die Gefahr eines fulminanten Verlaufs der Infektionserkrankung, sodass die Indikation besonders kritisch zu prüfen ist und ggf. eine prophylaktische Gabe von Virostatika erfolgen muss.

Arthritiden bei parasitären Erkrankungen

Diagnostische Voraussetzungen

Durch Parasiten ausgelöste Symptome am Bewegungssystem finden sich gehäuft in Entwicklungsländern. In den westlichen Industrienationen kommen parasitär ausgelöste Arthritiden und Arthralgien nur sporadisch vor. Als parasitäre Erreger erscheinen
  • Giardia lamblia,

  • Toxoplasma,

  • Strongyloides stercoralis,

  • Taenia saginata,

  • Dirofilarien,

  • Endolimax nana,

  • Dracunculus medinensis,

  • Schistosoma sowie

  • Cryptosporidium und

  • weitere seltene Erreger.

Bei den meisten parasitär ausgelösten Erkrankungen sind große Gelenke bevorzugt betroffen, insbesondere das Kniegelenk.
Die Symptomatik reicht von Arthralgien bis zu ausgeprägten Arthritiden und auch polyartikulären Verläufen.
  • Bei Protozoen-Infektionen (z.B. Toxoplasma gondii, Trypanosoma cruzi) können muskuläre Symptome im Vordergrund stehen mit einem Polymyositisoder Dermatomyositis-ähnelnden Krankheitsbild.

Die Arthritis ist meist reaktiver Genese (ohne Erregernachweis im Gelenk). Seltener ist die Arthritis die Folge einer direkten Invasion des Parasiten ins Gelenk (Filarien, Dracunculus, Schistosoma). Daneben bestehen die weiteren Symptome der Infektionskrankheit mit ihren erregertypischen Charakteristika.
Wegweisend für die Diagnose einer parasitär induzierten Arthritis sind die folgenden Punkte:
  • Aufenthalt oder Reisen in Endemiegebieten für parasitäre Infektionen,

  • klinische Hinweise auf Infektion mit einem Parasiten,

  • Eosinophilie,

  • schlechtes Ansprechen auf eine Therapie mit nichtsteroidalen Antiphlogistika und

  • prompte Besserung der Symptomatik nach antiparasitärer Therapie.

Der Nachweis des Parasiten in Stuhl, Duodenalsaft, Urin, Blut, in Haut- oder Muskelproben ist der diagnostisch entscheidende Schritt.
Serologische Untersuchungen können ggf. hilfreich sein.
  • Gelegentlich ergeben sich Diagnosen erst nach arthroskopischer oder offener Synovialektomie bei chronischer Monarthritis mit bioptischem Parasitennachweis.

Therapie

Grundsätzlich ist bei im Ausland erworbenen Infektionen eine Beratung durch ein tropenmedizinisches Institut zu empfehlen.
Die Therapie richtet sich nach dem jeweiligen parasitären Erreger.
  • Giardia lamblia wird mit Metronidazol oder Tinidazol therapiert,

  • Strongyloides stercoralis mit Tiabendazol,

  • Filarien mit Diethylcarbamazin oder Ivermectin.

  • Bei Toxoplasmose kommen Pyrimethamin und Sulfadiazin zur Anwendung.

  • Bei Taenia und Schistosoma wird Praziquantel eingesetzt.

Literatur

Bocanegra, 1997

T.S. Bocanegra Mycobacterial, brucella, fungal and parasitic arthritis. Klippel J.H. P.A. Dieppe Rheumatology 2nd ed. 1997 Mosby London, Philadelphia, St. Louis, Sydney, Tokyo 6.4.1 6.412

Doury, 1994

P. Doury Parasitic arthritis and parasitic rheumatism. Sem. Hop. Paris 7 1994 522

Naides, 1997

S.J. Naides Viral arthritis. Klippel J.H. P.A. Dieppe Rheumatology 2nd ed. 1997 Mosby London, Philadelphia, St. Louis, Sydney, Tokyo 6.6.1 6.6.8

Rüdt, 1986

R. Rüdt Die reaktive Arthritis bei Parasiteninfestation. Akt. Rheumatologie 11 1986 19 www.RKI.de (siehe auch:.

Niedrig, 2006

M. Niedrig Steckbriefe seltener und importierter Infektionskrankheiten 2006 Robert-Koch-Institut Berlin

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