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978-3-437-22107-1
Elsevier Inc.
Arthrosis deformans
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Konservative Therapie
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der Arthrosis deformans O 13 – 1
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Allgemeine Maßnahmen O 13 – 1
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Nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR). O 13 – 1
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Aminosäure-Derivate O 13 – 1
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Analgetika O 13 – 1
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Knorpelstoffwechselaktive Substanzen O 13 – 1
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Intra- und periartikuläre Injektionstherapie O 13 – 1
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Salben O 13 – 1
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Physikalische Therapie O 13 – 1
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Orthopädische Hilfsmittel O 13 – 1
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Arbeitsmedizinische Maßnahmen O 13 – 1
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Weitere Behandlungen O 13 – 1
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Operative Therapie der Arthrosis deformans. O 13 – 2
Kernaussagen
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Eine Kausaltherapie für die primäre Arthrose gibt es nicht, da die Ursache für die primären Arthrosen noch nicht bekannt ist.
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Aufgrund der uneinheitlichen Ätiologie der sekundären Arthrose gibt es kein einheitliches operatives oder konservatives Therapieschema.
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Günstige Änderungen der Lebensweise sind Gewicht abnehmen, übermäßige Belastungen betroffener Gelenke reduzieren und eine mäßige, aber regelmäßige Bewegung und Belastung der betroffenen Gelenke.
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Die Palette der konservativen Therapie umfasst antientzündliche und analgetische Medikamente, intraartikuläre Injektionen, physikalische Therapien und orthopädische Hilfsmittel.
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Die operative Therapie der etablierten Arthrose besteht aus Osteotomie, Gelenkresektion, Arthrodese und endoprothetischem Gelenkersatz sowie intraartikuläre Maßnahmen wie Gelenklavage, Débridement des Knorpelschadens und Knorpelshaving.
Degenerative Gelenkkrankheiten sind die weitaus größte und wichtigste Gruppe aller Gelenkkrankheiten des menschlichen Bewegungsapparates. Sie werden als Arthrose, im angelsächsischen Sprachgebiet als Osteoarthritis bezeichnet.
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Die Erkrankungen nehmen nach heutiger Vorstellung ihren Anfang in der Regel im Bereich des hyalinen Gelenkknorpels, welcher sich zu 2% aus Chondrozyten, zu etwa 70% aus Wasser, zu 20% aus Kollagenen (90–95% Typ-II-Kollagen) und zu 8% aus Proteoglykanen zusammensetzt.
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Durch das Zusammenwirken von Kollagen und Proteoglykanen kann sich der Knorpel unter Belastung elastisch verformen.
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Der Knorpel wird ausschließlich über Diffusion ernährt. Die Diffusion wird über die elastische Verformung des Knorpels (Schwammwirkung) bei Belastung gewährleistet.
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Eine Dysbalance zwischen einwirkender Kraft (Druck pro Knorpelflächeneinheit) und Widerstandsfähigkeit des Gelenkknorpels bedingt einen fortschreitenden Verlust der Knorpelmatrix, eine Sklerosierung der subchondralen Knochenbereiche und eine Schädigung der Synovialmembran mit nachfolgender Zellhypertrophie und Zellhyperplasie.
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Im weiteren Verlauf kommt es zu einer erhöhten Wassereinlagerung im Gelenkknorpel, die die biomechanische Stabilität vermindert.
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Begleitend kann eine reaktive Synovialitis (aktivierte Arthrose) mit endogenem/enzymatisch bedingtem Reizerguss auftreten.
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Die vermittelnden Schlüsselgene der Arthrose sind noch nicht identifiziert.
Häufig lässt sich keine Grundkrankheit und keine pathologische Ursache für die aufgetretene Arthrose finden. Man spricht dann von einer primären Arthrose. Diese wird jedoch ausschließlich im vorgerückten Alter vorgefunden.
Alle Arthrosen, die als Folge eines angeborenen oder erworbenen Schadens aufzufassen sind, werden als sekundäre Arthrose bezeichnet. Alle Arthrosen von Jugendlichen und jungen Erwachsenen sind sekundärer Natur.
Die Ursachen für das Auftreten einer sekundären Arthrose sind vielfältig:
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Stoffwechselstörungen, Entzündungen
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posttraumatische Gelenkinkongruenzen, Luxationen
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Achsabweichungen vor allem der unteren Extremität (O-Bein, X-Bein)
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angeborene Fehlstellungen (Hüftdysplasie, Coxa valga, Pfannenprotrusion, Pes equinovarus, Pes adductus u.a.)
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Gelenkinstabilitäten
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stark erhöhte mechanische Belastung (Adipositas, Spitzensport)
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Wachstumsstörungen (Epiphysenlösungen, ischämische Nekrosen wie Morbus Perthes)
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lokalisierte subchondrale Knochennekrosen (Osteochondrosis dissecans)
•
Knochennekrosen.
Der klinische Verlauf der Arthrose ist durch langsame Progredienz und Ablauf in mehr oder weniger auffälligen Schüben (aktivierte Arthrose) im Wechsel mit latenten Phasen charakterisiert. Es gibt keine Heilung im Sinne der Restitutio ad integrum. Im weiteren Verlauf kommt es zu spezifischen Veränderungen der betroffenen Gelenke mit Gelenkspaltverschmälerungen, subchondralen Sklerosierungen, Kapselossifikationen, Osteophyten und Geröllzysten. Diese Veränderungen sind radiologisch erfassbar.
Durch das Abschleifen von Knorpel und Knochen in der Belastungszone wird das Gelenk zunehmend inkongruent, wodurch die Druckverteilung auf der Oberfläche immer unregelmäßiger wird und das Gelenk langsam subluxiert. In überlasteten Zonen wird weiter Substanz abgetragen und in den unbelasteten angebaut. So entsteht ein Circulus vitiosus von Deformität und Fehlbelastung.
✓ Diesen Circulus vitiosus zu unterbrechen, ist das wichtigste Ziel der Therapie.
O 13 – 1
Konservative Therapie der Arthrosis deformans
Allgemeine Maßnahmen
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Gewichtsabnahme,
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Reduktion von übermäßiger Belastung der betroffenen Gelenke.
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Prognostisch günstig wirkt sich eine mäßige, aber regelmäßige Bewegung und Belastung der betroffenen Gelenke aus, da hierdurch zum einen die Versorgung des Knorpels erhalten bleibt, zum anderen die gelenküberbrückende Muskulatur trainiert werden kann. Besonders geeignete Bewegungen sind Walking, Schwimmen und Radfahren. Weiterhin sollte ein regelmäßiger Wechsel von Sitzen, Stehen und Gehen angestrebt werden. Generell werden alle Bewegungen nur bis zur Schmerzgrenze durchgeführt.
Nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR)
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Acemetacin (Randudil®/Rantudil® forte) 3 × 30 mg bis 2 × 60 mg/Tag
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Diclofenac (Voltaren®, Diclofenac® u.a.) 3 × 25 mg bis 3 × 50 mg/Tag
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Ibuprofen (Ibuprofen, Stada® u.a.) 3 × 200 mg bis 3 × 400 mg/Tag
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Indometacin (Amuno® u.a.) 3 × 50 mg/Tag (initial Höherdosierung angezeigt)
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Naproxen (Apranax®, Proxen®) 2 × 250 mg bis 2 × 500 mg/Tag.
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Celecoxib (Celebrex®) bis 2 × 200 mg/Tag
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Etoricoxib (Arcoxia®) bis 1 × 120 mg/Tag
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Meloxicam (Mobec®) 7,5–15 mg/Tag.
✓
Nach Abklingen der akuten Symptomatik sollte das NSAR grundsätzlich abgesetzt werden.
Aminosäure-Derivate
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Ademetionintosilatbisulfat (Gumbaral®) 200 mg, 3 × 2 Tbl. (400 mg), initial bis Wirkungsbeginn, dann 2 × 1 Tbl. (200 mg) täglich, oder
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initial Ademetionin (Gumbaral®) 2 × 1 Amp. (200 mg) täglich für 1–5 Tage, dann 2 × 1 Tbl. wie oben.
Analgetika
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Paracetamol (Ben-u-ron®, u.a.) bis 3–4 × 500 mg/Tag
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Metamizol (Novalgin®, u.a.) bis 2 × 500 mg/Tag.
Knorpelstoffwechselaktive Substanzen
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Hyaluronsäure (Hyalart®) 20 mg in 2 ml 1 ×/Woche für 5 Wochen.
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Synvisc® 16 mg/Woche für 3 Wochen mit höherem Molekulargewicht durch Quervernetzung.
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Suplasyn® (fermentativ hergestellt) 20 mg/Woche für 5 Wochen.
Intra- und periartikuläre Injektionstherapie
Lokalanästhetika
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Mepivacain C (Scandicain® 3%): 30 mg Mepivacain-HCL-H2O in 1 ml
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Lidocain (Xylocain® 1%): 10 mg in 1 ml Lidocain-HCL-H2O
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Prilocain (Xylonest® 1%): 10 mg Prilocain-HCL in 1 ml
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Bupivacain (Carbostesin® 0,5%): 5 mg in 1 ml Bupivacain-HCL.
Glukokortikoide
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Sie werden vor allem bei akuten schmerzhaften Schüben angewandt und können bis zu dreimal im Jahr wiederholt werden.
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Die stark entzündungshemmende Wirkung ist sowohl intraartikulär bei Synovitiden und extraartikulär an den periarthrotischen Schmerzpunkten von Schleimbeuteln, Sehnen und Bändern erkennbar.
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Es wird zwischen kristallinen Depotpräparaten (Lederlon®, Volon®) mit langer Wirkungsdauer und wasserlöslichen Medikamenten (Decadron®) mit kurzer Wirkungsdauer unterschieden. Generell sollten die Kortikoide mit Lokalanästhetika vermischt injiziert werden.
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Die Wirkung setzt in der Regel erst 48 Stunden nach Injektion ein.
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Triamcinolon-acetonid (Volon® A10 oder 40) 10 oder 40 mg in 1 ml.
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Triamcinolon-hexatonid (Lederlon® 5/10/20) 5, 10 oder 20 mg in 1 ml.
Salben
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Rheumabene® 2–4 × am Tag dünn auftragen
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Voltaren-Emulgel® 3–4 × am Tag auftragen
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zuk® Schmerzsalbe 2–3 × am Tag einreiben.
Physikalische Therapie
Physiotherapie
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Dadurch wird eine Druckminderung im Gelenk und damit eine Schmerzreduktion bewirkt. Weiterhin kann der Verlauf der Arthrose günstig beeinflusst werden.
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Durch bestimmte Techniken wird der krankheitsbedingt geminderte Bewegungsumfang der Gelenke verbessert.
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Durch unterstützende bzw. vorbereitende Begleittherapien – Bewegungsbad, Wärmetherapie, Elektrotherapie – kann die Behandlung ergänzt werden.
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Zu den klassischen Basistechniken zählen isometrische Spannungsübungen sowie postisometrische Dehnungsübungen, Bewegungsschulung und isotonische Bewegungen.
Manualtherapie
Ergotherapie
Orthopädische Hilfsmittel
Arbeitsmedizinische Maßnahmen
Weitere Behandlungen
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Hierbei werden zurzeit 1–3 × ca. 2000 Impulse mittlerer Erzeugungsspannung (ca. 20 kV) und geringer Energiedichte (ca. 0,1 mJ/mm2) verwendet.
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Die abschließende Bewertung der Wirksamkeit sollte prospektiven, klinischen Studien vorbehalten bleiben.
O 13 – 2
Operative Therapie der Arthrosis deformans
Präventive Eingriffe bei einer präarthrotischen Deformität
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Durch das mittlerweile durchgeführte Neugeborenenscreening ist die Früherkennung dieser Erkrankung deutlich verbessert worden.
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Neben primär konservativen Maßnahmen wie Spreizhosenbehandlung und Extensionsbehandlung werden aber auch schon frühzeitig operative Eingriffe am Becken, z.B. Acetabulum-Plastik nach Pamberton, später nach Salter – sowie am koxalen Femurende – Derotations- und Varisierungsosteotomien – durchgeführt.
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Epiphysiodesen und intertrochantäre Osteotomien stehen auch bei der kausalen Behandlung von Epiphysiolysen und dem Morbus Perthes zur Verfügung.
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Ab der Pubertät bis ins höhere Alter werden bei bekannter Hüftdysplasie Beckenosteotomien, z.B. OP nach Chiari, 3-fach Osteotomie, zur Verbesserung der Kopfüberdachung durchgeführt.
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Bei Hüftkopfnekrosen werden je nach Ausprägung des Gelenkschadens (nach Ficat) Hüftkopfanbohrungen und – deutlich seltener – intertrochantäre Osteotomien, vor allem die Flexionsosteotomie, oder Nagelungen angewandt.
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Die operative Stabilisierung des Knie- und Schultergelenkes nach Kapselbandläsionen hilft, die Instabilität als präarthrotische Deformität zu vermeiden.
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Die weichteilige Fesselung der Patella, der Ersatz des medialen femoropatellaren Bandes und die knöcherne Versetzung der Patellarsehne bei luxierender Kniescheibe sind ebenso eine kausale Therapie einer präarthrotischen Deformität wie das Anbohren einer Osteochondrosis dissecans, vor allem an Knie- und oberem Sprunggelenk.
Eingriffe bei Arthrose
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Diese Techniken werden überwiegend arthroskopisch durchgeführt.
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Weiterhin gibt es auch Restitutionsansätze der intraartikulären Arthrosetherapie wie das Microfracturing.
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Bei kleineren Knorpelläsionen im Knie oder Sprunggelenk besteht auch die Möglichkeit einer Gelenkflächenrestitution durch Gewinnung von Knorpel-Knochen-Zylindern aus unbelasteten Kniearealen, die sogenannte Mosaiktechnik (OCT, OATS).
Osteotomien
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Vor allem die Unterstellungsosteotomie nach McMurray am Hüftgelenk ist zu erwähnen, die wirksam den Druck im Hüftgelenk zu verkleinern vermag und damit zu einem protrahierten Verlauf der Arthrose beiträgt.
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Auch die bereits erwähnten intertrochantären Valgisierungs- und Varisierungsosteotomien können in speziellen Fällen ihre Indikation besitzen.
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Alle genannten Verfahren erschweren allerdings eine etwaige spätere Prothesenimplantation.
Gelenkresektion
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am Ellenbogengelenk zusammen mit der Radiusköpfchenresektion
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am Handgelenk: Ulnaköpfchenresektion, Resektions-, Interpositionsarthroplastik nach Steinhäuser, Exstirpation des Os trapezium bei der Daumensattelgelenkarthrose
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am Großzehengrundgelenk – OP nach Keller-Brandes – durchgeführt.
Arthrodesen
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Auch die Heberden- und Bouchard-Arthrose kann durch die Arthrodese der betroffenen Gelenke analgetisch wirksam therapiert werden.
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Bei einer Arthrose in den Metakarpophalangealgelenken der Langfinger hingegen sollte eine Arthrodese aufgrund der starken Funktionsbeeinträchtigung zugunsten der Endoprothetik vermieden werden.
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Bei posttraumatischen Arthrosen im Daumensattelgelenk – Luxationsfraktur nach Bennett – ist die Arthrodese bei jungen Menschen in Erwägung zu ziehen.
Endoprothetik
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In aller Regel wird hierbei der Ersatz beider Gelenkanteile (Totalendoprothetik) angestrebt.
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Nur an Schulter- und Hüftgelenk kann bei posttraumatischer Zerstörung von Humeruskopf bzw. Femurkopf ein teilendoprothetischer Gelenkersatz indiziert sein.
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Ebenso kann bei einem unikompartimentellen Aufbrauch des Kniegelenkes nur der betroffene Teil des Gelenks ersetzt werden.
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Während die Primärstabilität bei den zementierten Prothesen dank moderner Zementiertechnik reproduzierbar hoch ist, kommt es im weiteren Verlauf vor allem im Interface zwischen Zement und Knochen zu Lockerungen, die überwiegend durch das Einwachsen von aggressiven Granulomen bedingt sind. Hierdurch wird die sekundäre Stabilität der Prothese gefährdet.
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Bei den unzementierten Prothesen hingegen wird durch Präparation des Knochenlagers primär eine konische oder bei der Hüftgelenkpfanne eine sphärische Verklemmung des Implantats angestrebt. Durch das Oberflächendesign dieser Prothesen wird die sekundäre Osteointegration des biologischen Knochens induziert, sodass die sekundäre Stabilität der unzementierten Prothesen sogar höher sein kann als die Primärstabilität.
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Trotzdem ist auch bei den unzementierten Prothesen die Primärstabilität in aller Regel ausreichend, um eine Vollbelastung des Implantats zu gewährleisten.
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Zu bedenken ist weiterhin, dass der Knochenverlust bei zementierten Prothesen in aller Regel größer ist und bei Lockerung des Implantats die Revisionsoperation (TEP-Wechsel) durch den zum Teil fest im Knochen verankerten Zement erschwert sein kann. Daher geht in jüngerer Zeit der Trend am Hüftgelenk erneut in Richtung der zementfreien Prothesenimplantationen.
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Die gängigste Gleitpaarung ist die Kombination von Keramik und Polyethylen.
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Während die Keramik hervorragende rheologische Eigenschaften, also ein niedriges Reibungsmoment besitzt, ist der Abrieb beim Polyethylen, gerade bei Beteiligung von Fremdkörpern in der Gleitpaarung, besonders hoch.
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Dieser Abrieb unterstützt die Bildung von aggressiven Granulomen und damit die Lockerung der Prothesen.
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Neuere, sogenannte hochvernetzte Polyethylene bieten bessere Abriebwerte, sind aber auch wesentlich teurer.
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Um dies zu umgehen, hat man schon in der Vergangenheit Metall-Metall-Gleitpaarungen benutzt. Hierfür werden jedoch hohe Anforderungen an die Kongruenz bei der Herstellung der Gleitpartner gestellt, außerdem müssen Metallallergien und eine etwaige Niereninsuffizienz beachtet werden.
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Neben der Metall-Metall-Kombination stellt auch die Keramik-Keramik-Kombination im Hüftgelenk eine Kombination mit wesentlich besseren tribologischen Eigenschaften bei ausreichender Kongruenz der Gelenkpartner dar.
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In der Vergangenheit wurden überwiegend zementfreie Prothesen mit vollständig durchstrukturierter Oberfläche verwendet, die eine übermäßige distale Krafteinleitung bewirkten. Hierdurch wurde eine zu starke distale Verankerung einer Prothese erreicht, die wegen des resultierenden Fahnenmasteffekts einerseits zum Teil sehr lang anhaltenden Oberschenkelschmerzen führte und zum anderen zu Knochenresorption und Lockerung des Schaftes im proximalen Anteil.
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Diese Phänomene lassen sich mit teilstrukturierten Prothesen unter Aussparung des distalen Stielanteils vermeiden. In jüngerer Vergangenheit wurden Kurzschaftprothesen und auch wieder Oberflächenersatzprothesen für die Hüfte entwickelt. Gerade die Kurzschaftprothesen werden heute in vielen Kliniken bei jüngeren Patienten eingesetzt, langfristige Ergebnisse stehen jedoch noch aus.
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Die zunächst verwendeten gekoppelten Achsenprothesen (fullconstrained) werden heute kaum noch verwendet.
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Auch die teilgekoppelten Scharnierprothesen (semiconstrained) werden nur noch bei stark ausgeprägten Bandinstabilitäten im Kniegelenk implantiert.
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Gerade bei der Arthrose im Kniegelenk kommen heute ganz überwiegend die Oberflächenprothesen (ungekoppelt) zementiert oder unzementiert zum Einsatz.
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Zur Verbesserung der Prothesenpositionierung kann die Navigation sowohl am Hüft- wie auch am Kniegelenk verwendet werden.
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Trotzdem kommen auch im Ellenbogengelenk zunehmend teilgekoppelte Scharnierprothesen und ungekoppelte Oberflächenprothesen zum Einsatz, da die Ellenbogenversteifung als Alternativtherapie immer ungünstig für die Armfunktion ist.
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Die Alloarthroplastik des Ellenbogengelenkes ist technisch anspruchsvoll, kann aber gerade bei kurz- oder mittelfristigen Nachuntersuchungen hinsichtlich der Schmerzreduktion und des Bewegungsumfangs bessere Ergebnisse erzielen als die einfachere Resektionsarthroplastik.
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Die eigentliche Domäne der endoprothetischen Versorgung im Handbereich ist die chronische Polyarthritis.
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Bei den Fingergrund- und Mittelgelenken stehen die in den letzten Jahren fast ausschließlich verwendeten Silastikprothesen nach Swanson mit ungekoppelten Prothesen, z.B. Meuli und Hagena, in Konkurrenz.
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Diese Eingriffe benötigen eine lange handchirurgische Erfahrung sowie eine intensive und aufwendige Nachbehandlung mit Physiotherapie und Ergotherapie mit Spezialschienenversorgung, sodass sie erfahrenen Zentren vorbehalten bleiben sollten.
Literatur
Flamme, 2001
Klady and Beyer, 2001
Madry, 2004
Pavelka et al., 2002
Pullig et al., 2001
Rabenseifner, 2000
Simanski, 2008
Smolenski, 2008
Steinmeyer, 2001
Swoboda, 2001