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MedizinweltAllgemeinmedizinTherapie HandbuchBuchkapitelArthrosis deformans

B978-3-437-22107-1.50316-2

10.1016/B978-3-437-22107-1.50316-2

978-3-437-22107-1

Elsevier Inc.

Arthrosis deformans

C.H. Flamme

Kernaussagen

  • □

    Eine Kausaltherapie für die primäre Arthrose gibt es nicht, da die Ursache für die primären Arthrosen noch nicht bekannt ist.

  • □

    Aufgrund der uneinheitlichen Ätiologie der sekundären Arthrose gibt es kein einheitliches operatives oder konservatives Therapieschema.

  • □

    Günstige Änderungen der Lebensweise sind Gewicht abnehmen, übermäßige Belastungen betroffener Gelenke reduzieren und eine mäßige, aber regelmäßige Bewegung und Belastung der betroffenen Gelenke.

  • □

    Die Palette der konservativen Therapie umfasst antientzündliche und analgetische Medikamente, intraartikuläre Injektionen, physikalische Therapien und orthopädische Hilfsmittel.

  • □

    Die operative Therapie der etablierten Arthrose besteht aus Osteotomie, Gelenkresektion, Arthrodese und endoprothetischem Gelenkersatz sowie intraartikuläre Maßnahmen wie Gelenklavage, Débridement des Knorpelschadens und Knorpelshaving.

Degenerative Gelenkkrankheiten sind die weitaus größte und wichtigste Gruppe aller Gelenkkrankheiten des menschlichen Bewegungsapparates. Sie werden als Arthrose, im angelsächsischen Sprachgebiet als Osteoarthritis bezeichnet.

  • •

    Die Erkrankungen nehmen nach heutiger Vorstellung ihren Anfang in der Regel im Bereich des hyalinen Gelenkknorpels, welcher sich zu 2% aus Chondrozyten, zu etwa 70% aus Wasser, zu 20% aus Kollagenen (90–95% Typ-II-Kollagen) und zu 8% aus Proteoglykanen zusammensetzt.

  • •

    Durch das Zusammenwirken von Kollagen und Proteoglykanen kann sich der Knorpel unter Belastung elastisch verformen.

  • •

    Der Knorpel wird ausschließlich über Diffusion ernährt. Die Diffusion wird über die elastische Verformung des Knorpels (Schwammwirkung) bei Belastung gewährleistet.

  • •

    Eine Dysbalance zwischen einwirkender Kraft (Druck pro Knorpelflächeneinheit) und Widerstandsfähigkeit des Gelenkknorpels bedingt einen fortschreitenden Verlust der Knorpelmatrix, eine Sklerosierung der subchondralen Knochenbereiche und eine Schädigung der Synovialmembran mit nachfolgender Zellhypertrophie und Zellhyperplasie.

  • •

    Im weiteren Verlauf kommt es zu einer erhöhten Wassereinlagerung im Gelenkknorpel, die die biomechanische Stabilität vermindert.

  • •

    Begleitend kann eine reaktive Synovialitis (aktivierte Arthrose) mit endogenem/enzymatisch bedingtem Reizerguss auftreten.

  • •

    Die vermittelnden Schlüsselgene der Arthrose sind noch nicht identifiziert.

Häufig lässt sich keine Grundkrankheit und keine pathologische Ursache für die aufgetretene Arthrose finden. Man spricht dann von einer primären Arthrose. Diese wird jedoch ausschließlich im vorgerückten Alter vorgefunden.

Alle Arthrosen, die als Folge eines angeborenen oder erworbenen Schadens aufzufassen sind, werden als sekundäre Arthrose bezeichnet. Alle Arthrosen von Jugendlichen und jungen Erwachsenen sind sekundärer Natur.

Die Ursachen für das Auftreten einer sekundären Arthrose sind vielfältig:

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    Stoffwechselstörungen, Entzündungen

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    posttraumatische Gelenkinkongruenzen, Luxationen

  • •

    Achsabweichungen vor allem der unteren Extremität (O-Bein, X-Bein)

  • •

    angeborene Fehlstellungen (Hüftdysplasie, Coxa valga, Pfannenprotrusion, Pes equinovarus, Pes adductus u.a.)

  • •

    Gelenkinstabilitäten

  • •

    stark erhöhte mechanische Belastung (Adipositas, Spitzensport)

  • •

    Wachstumsstörungen (Epiphysenlösungen, ischämische Nekrosen wie Morbus Perthes)

  • •

    lokalisierte subchondrale Knochennekrosen (Osteochondrosis dissecans)

  • •

    Knochennekrosen.

Der klinische Verlauf der Arthrose ist durch langsame Progredienz und Ablauf in mehr oder weniger auffälligen Schüben (aktivierte Arthrose) im Wechsel mit latenten Phasen charakterisiert. Es gibt keine Heilung im Sinne der Restitutio ad integrum. Im weiteren Verlauf kommt es zu spezifischen Veränderungen der betroffenen Gelenke mit Gelenkspaltverschmälerungen, subchondralen Sklerosierungen, Kapselossifikationen, Osteophyten und Geröllzysten. Diese Veränderungen sind radiologisch erfassbar.

Durch das Abschleifen von Knorpel und Knochen in der Belastungszone wird das Gelenk zunehmend inkongruent, wodurch die Druckverteilung auf der Oberfläche immer unregelmäßiger wird und das Gelenk langsam subluxiert. In überlasteten Zonen wird weiter Substanz abgetragen und in den unbelasteten angebaut. So entsteht ein Circulus vitiosus von Deformität und Fehlbelastung.

✓ Diesen Circulus vitiosus zu unterbrechen, ist das wichtigste Ziel der Therapie.

O 13 – 1

Konservative Therapie der Arthrosis deformans

Allgemeine Maßnahmen
Eine Kausaltherapie für die primäre Arthrose gibt es nicht, da die Ursache für die primären Arthrosen noch nicht bekannt ist.
Aufgrund der uneinheitlichen Ätiologie der sekundären Arthrose (s. o.) gibt es kein einheitliches operatives oder konservatives Therapieschema. Allerdings sollte der Patient seine Lebensweise der Arthrose anpassen:

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    Gewichtsabnahme,

  • •

    Reduktion von übermäßiger Belastung der betroffenen Gelenke.

  • •

    Prognostisch günstig wirkt sich eine mäßige, aber regelmäßige Bewegung und Belastung der betroffenen Gelenke aus, da hierdurch zum einen die Versorgung des Knorpels erhalten bleibt, zum anderen die gelenküberbrückende Muskulatur trainiert werden kann. Besonders geeignete Bewegungen sind Walking, Schwimmen und Radfahren. Weiterhin sollte ein regelmäßiger Wechsel von Sitzen, Stehen und Gehen angestrebt werden. Generell werden alle Bewegungen nur bis zur Schmerzgrenze durchgeführt.

Nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR)
Gerade in der Akutphase der Arthrose haben die nichtsteroidalen Antirheumatika einen wesentlichen Stellenwert, da sie die Prostaglandin-Synthese hemmen. Diese Hemmung geschieht über die Cyclooxygenase (COX), von der zwei Untergruppen (1 und 2) analysiert werden konnten. Hierzu gehören:

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    Acemetacin (Randudil®/Rantudil® forte) 3 × 30 mg bis 2 × 60 mg/Tag

  • •

    Diclofenac (Voltaren®, Diclofenac® u.a.) 3 × 25 mg bis 3 × 50 mg/Tag

  • •

    Ibuprofen (Ibuprofen, Stada® u.a.) 3 × 200 mg bis 3 × 400 mg/Tag

  • •

    Indometacin (Amuno® u.a.) 3 × 50 mg/Tag (initial Höherdosierung angezeigt)

  • •

    Naproxen (Apranax®, Proxen®) 2 × 250 mg bis 2 × 500 mg/Tag.

Neuere nicht-steroidale Antirheumatika, die bevorzugt das Enzym Cyclooxygenase 2 hemmen, zeichnen sich durch deutlich verminderte gastrointestinale Nebenwirkungen aus, da sie die Cyclooxygenase 1 in der gastrointestinalen Mukosa weniger oder gar nicht beeinträchtigen. Kontraindikation bei KHK und Hypertonie.

  • •

    Celecoxib (Celebrex®) bis 2 × 200 mg/Tag

  • •

    Etoricoxib (Arcoxia®) bis 1 × 120 mg/Tag

  • •

    Meloxicam (Mobec®) 7,5–15 mg/Tag.

  • ✓

    Nach Abklingen der akuten Symptomatik sollte das NSAR grundsätzlich abgesetzt werden.

Aminosäure-Derivate
Für die körpereigene Aminosäure Ademetionin (z.B. Gumbaral®) ist eine deutliche analgetische und antiphlogistische Wirkung nachgewiesen, die durch Beteiligung an den Transaminopropylierungsreaktionen mit Entstehen von Methylthioadenosin bewirkt wird. Hierdurch wird die Freisetzung von Entzündungsmediatoren, z.B. Histamin, gehemmt.
Durch die Bildung weiterer Stoffwechselprodukte – Putrescin, Spermin, Spermidin, Glutathion –, die die Schmerz- und Entzündungsprozesse des Organismus beeinflussen, wird die Wirkung von Ademetionin verstärkt. Wesentliche Nebenwirkungen sind bisher nicht bekannt.

  • •

    Ademetionintosilatbisulfat (Gumbaral®) 200 mg, 3 × 2 Tbl. (400 mg), initial bis Wirkungsbeginn, dann 2 × 1 Tbl. (200 mg) täglich, oder

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    initial Ademetionin (Gumbaral®) 2 × 1 Amp. (200 mg) täglich für 1–5 Tage, dann 2 × 1 Tbl. wie oben.

Analgetika
In der Phase der aktivierten Arthrose können auch reine Analgetika zur Anwendung gebracht werden.

  • •

    Paracetamol (Ben-u-ron®, u.a.) bis 3–4 × 500 mg/Tag

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    Metamizol (Novalgin®, u.a.) bis 2 × 500 mg/Tag.

Knorpelstoffwechselaktive Substanzen
Der Wirkungsmechanismus dieser Substanzen ist bislang noch nicht eindeutig geklärt, und die Effizienz dieser Präparate wird kontrovers diskutiert, neuere Studien belegen jedoch bei Langzeittherapie eine verminderte Progression der Arthrose.
D-Glucosaminsulfat (Dona® 200-S-Retard-Drg.) bis 3 × 2 Dragees (250 mg) für 12 Wochen zur symptomatischen Therapie, ggf. langfristig über 3 Jahre zur Röntgenprogressionshemmung.
Hyaluronsäure ist eine etablierte Therapie mit zum Teil länger anhaltenden Erfolg, die allerdings nicht von den Krankenkassen übernommen wird. Bei Vogeleiweißallergie ist Hyaloronsäure kontraindiziert.

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    Hyaluronsäure (Hyalart®) 20 mg in 2 ml 1 ×/Woche für 5 Wochen.

  • •

    Synvisc® 16 mg/Woche für 3 Wochen mit höherem Molekulargewicht durch Quervernetzung.

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    Suplasyn® (fermentativ hergestellt) 20 mg/Woche für 5 Wochen.

Intra- und periartikuläre Injektionstherapie
Gelenkinjektionen sollten korrekt und unter sterilen Kautelen durchgeführt werden. Unter dieser Prämisse führt lediglich eine von 30.000–40.000 Injektionen zur Infektion.
Lokalanästhetika
Lokalanästhetika haben sich zur diagnostischen Schmerzlokalisation bewährt. Die verschiedenen Lokalanästhetika unterscheiden sich lediglich hinsichtlich der Wirkdauer, wobei Scandicain® die kürzeste und Carbostesin® die längste Wirkdauer hat.

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    Mepivacain C (Scandicain® 3%): 30 mg Mepivacain-HCL-H2O in 1 ml

  • •

    Lidocain (Xylocain® 1%): 10 mg in 1 ml Lidocain-HCL-H2O

  • •

    Prilocain (Xylonest® 1%): 10 mg Prilocain-HCL in 1 ml

  • •

    Bupivacain (Carbostesin® 0,5%): 5 mg in 1 ml Bupivacain-HCL.

Durch die Blockade der Schmerzrezeptoren und der afferenten Schmerzleitung wird die subjektive Schmerzempfindung zeitbegrenzt unterdrückt und die lokale Durchblutung mit Verbesserung der Muskelarbeit begünstigt.
✓ Eine intravasale Injektion der Lokalanästhetika muss sicher durch vorherige Aspiration ausgeschlossen werden.
Als Kontraindikation gelten Allergien gegenüber Lokalanästhetika sowie schwere Überleitungsstörungen und eine dekompensierte Herzinsuffizienz.
Glukokortikoide
Intraartikuläre Injektionen von Kortikoiden gehören zu den häufigeren Behandlungsmethoden bei der Arthrose.

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    Sie werden vor allem bei akuten schmerzhaften Schüben angewandt und können bis zu dreimal im Jahr wiederholt werden.

  • •

    Die stark entzündungshemmende Wirkung ist sowohl intraartikulär bei Synovitiden und extraartikulär an den periarthrotischen Schmerzpunkten von Schleimbeuteln, Sehnen und Bändern erkennbar.

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    Es wird zwischen kristallinen Depotpräparaten (Lederlon®, Volon®) mit langer Wirkungsdauer und wasserlöslichen Medikamenten (Decadron®) mit kurzer Wirkungsdauer unterschieden. Generell sollten die Kortikoide mit Lokalanästhetika vermischt injiziert werden.

  • •

    Die Wirkung setzt in der Regel erst 48 Stunden nach Injektion ein.

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    Triamcinolon-acetonid (Volon® A10 oder 40) 10 oder 40 mg in 1 ml.

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    Triamcinolon-hexatonid (Lederlon® 5/10/20) 5, 10 oder 20 mg in 1 ml.

Neuerdings wird vermehrt ein Kortikoidpräparat eingesetzt, das die lange lokale Wirkungsdauer von Kristallpräparaten mit der geringen lokalen Aggressivität von wasserlöslichen Kortikoiden verbindet: Dexamethason-21-palmitat (Lipotalon®) 2,5 mg in 1 ml.
Salben
Der entscheidende Vorteil der Salbentherapie liegt in ihrer lokalen Wirkung unter Vermeidung von systemischen Nebenwirkungen. Die verwendeten Stoffe entsprechen im Wesentlichen den bereits aufgelisteten, nicht-steroidalen Antiphlogistika. Das Problem dieser Therapie liegt in der biologischen Verfügbarkeit des Präparats vor Ort, da der Wirkstoff zunächst über einen Trägerstoff, z.B. Dimethylsulfoxid-DMSO, in das betroffene Gelenk transportiert werden muss. Die häufigsten verordneten Salben sind:

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    Rheumabene® 2–4 × am Tag dünn auftragen

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    Voltaren-Emulgel® 3–4 × am Tag auftragen

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    zuk® Schmerzsalbe 2–3 × am Tag einreiben.

Physikalische Therapie
Unter physikalischer Therapie in der Arthrosetherapie versteht man Wärme- und Kälteanwendungen, Balneotherapie, elektrophysikalische Therapie und Massagen. Zusammen mit der Physiotherapie kann sie mangels kausaler Therapie als Basistherapie der Arthrose bezeichnet werden.
Physiotherapie
Ein entscheidender Baustein der konservativen Therapie auch bei der Arthrosebehandlung ist die Physiotherapie. Hier kann gezielt die gelenküberbrückende Muskulatur des betroffenen Gelenkes bzw. der betroffenen Gelenke trainiert werden.

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    Dadurch wird eine Druckminderung im Gelenk und damit eine Schmerzreduktion bewirkt. Weiterhin kann der Verlauf der Arthrose günstig beeinflusst werden.

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    Durch bestimmte Techniken wird der krankheitsbedingt geminderte Bewegungsumfang der Gelenke verbessert.

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    Durch unterstützende bzw. vorbereitende Begleittherapien – Bewegungsbad, Wärmetherapie, Elektrotherapie – kann die Behandlung ergänzt werden.

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    Zu den klassischen Basistechniken zählen isometrische Spannungsübungen sowie postisometrische Dehnungsübungen, Bewegungsschulung und isotonische Bewegungen.

Manualtherapie
Vor allem bei Gelenkkontrakturen kann durch gezielte Traktionen sowie Translationen die geschrumpfte Gelenkkapsel gedehnt und erweitert werden.
Die Manualtherapie kann zusätzlich noch durch intermittierende Extensionsbehandlungen unterstützt werden. Dies kann auch mit Hilfe von Gewichten durchgeführt werden, z.B. Perl'sches-Gerät mit Manschettenextension bei Flachlagerung im Bett.
Ergotherapie
Ziel und Schwerpunkte der Beschäftigungs- und Arbeitstherapie sind die Wiederherstellung von gestörter Funktion und das Erlernen und Üben von Kompensationsbewegungen. Weiterhin soll durch Wiedererlangung der Selbstständigkeit und Verbesserung neuropsychologischer Defizite sowie Ablenkung der Erkrankung gerade auch das gestörte Umfeld bei chronisch verlaufenden Erkrankungen wie der Arthrose verbessert werden. Auch die Vermittlung von Gelenkschutzmaßnahmen sind wichtige Beiträge in der Arthrose-Therapie.
Das Hauptaufgabengebiet der Ergotherapie liegt jedoch in der Behandlung von Endoprothesenträgern. Hier gilt es vor allem, gestörte Bewegungsmuster im Alltagsleben aufzuarbeiten, um der liegenden Prothese eine möglichst lange Standzeit zu gewährleisten. Weiterhin wird die ordnungsgemäße Anwendung von orthopädischen Hilfsmitteln und anderen Gelenkschutzmaßnahmen vermittelt.
Orthopädische Hilfsmittel
Gerade bei Arthrosen der unteren Extremität ist naturgemäß die Gehstrecke schmerzbedingt eingeschränkt. Durch Verwendung eines Handstockes oder einer Unterarmgehstütze kann eine wirksame Entlastung des betroffenen Beines erzielt werden, in dem die Gehhilfe auf der kontralateralen Seite im Zweipunktegang gleichzeitig mit dem erkrankten Bein aufgesetzt wird. Bei stärkerer Belastungseinschränkung können auch zwei Unterarmgehstützen im Wechselschritt verwendet werden.
Bei instabilen Gelenken sind Apparate und Schienen (Orthesen) zur Stützung bzw. Ruhigstellung der betroffenen Gelenke, z.B. Handgelenk oder Kniegelenk, angezeigt. Bei Vorliegen einer Fingergelenkpolyarthrose ist eine spezifische Beratung für Gelenkschutzmaßnahmen notwendig.
Die Verwendung von weichen Absätzen oder Pufferabsätzen zur Minderung des fortgeleiteten Drucks hat sich bewährt.
Häufig sind eine Varusstellung im Kniegelenk sowie eine medialbetonte Gonarthrose anzutreffen. Hier kann durch die Verordnung einer lateralen Schuhranderhöhung – meist 0,5 cm – eine wirksame Entlastung des inneren Gelenkspaltes erzielt werden. Bei schweren Arthrosen des Fußes können ggf. orthopädische Schuhe verordnet werden.
Arbeitsmedizinische Maßnahmen
Insbesondere bei Jugendlichen mit präarthrotischen Deformitäten oder sogar schon aufgetretenen sekundären Arthrosen sollte eine intensive, sorgfältige und berufsbezogene Beratung durchgeführt werden. Hierbei muss vor allem auf die geminderte Belastbarkeit des betroffenen Gelenkes bei geplanter körperlicher Arbeit, z.B. Heben und Tragen von schweren Gegenständen und Arbeiten in Zwangshaltung, geachtet werden. Ideal ist hier, wie bereits oben ausgeführt, das ständige Wechseln von sitzenden, stehenden und gehenden Tätigkeiten.
Weitere Behandlungen
Bei schweren oder austherapierten Arthrosen kann im Einzelfall die Strahlentherapie mit konventionellen Röntgenstrahlen eingesetzt werden. Die hierzu notwendige Dosis wird im Einzelfall vom Radiologen festgelegt.
Bei periartikulären, degenerativen Erkrankungen – Epikondylitis, Tendinosis calcarea der Schulter – wird die extrakorporale Stoßwellentherapie angewendet, ohne dass grundlegende Fragen nach dem Wirkungsmechanismus dieser Therapie bislang beantwortet wären.

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    Hierbei werden zurzeit 1–3 × ca. 2000 Impulse mittlerer Erzeugungsspannung (ca. 20 kV) und geringer Energiedichte (ca. 0,1 mJ/mm2) verwendet.

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    Die abschließende Bewertung der Wirksamkeit sollte prospektiven, klinischen Studien vorbehalten bleiben.

Die pulsierende Signaltherapie (PST) arbeitet mit wechselnden Magnetfeldern zur Behandlung der Arthrose. Wirkungsweise und Therapieerfolg sind für die PST und andere Magnetfeldbehandlungen bislang noch nicht abschließend geklärt.

O 13 – 2

Operative Therapie der Arthrosis deformans

Die Ursache der primären Arthrose ist nicht bekannt. Daher können operative Maßnahmen bei der primären Arthrose keine kausale Therapie sein und sollten erst nach Abschluss einer intensiven, konservativen Therapie durchgeführt werden. Bei den sekundären Arthrosen hingegen gilt es, die präarthrotische Deformität möglichst frühzeitig zu erkennen und ggf. operativ zu versorgen.
Präventive Eingriffe bei einer präarthrotischen Deformität
Hier gibt es viele Eingriffe, die auf biomechanischer Basis durch gelenkerhaltende operative Veränderungen der Gelenkmechanik eine richtunggebende Besserung des Krankheitsablaufes durch Reduzierung des Gelenkinnendrucks ermöglichen.
Eine der häufigsten arthrotischen Deformitäten ist immer noch die angeborene Hüftdysplasie oder Luxation.

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    Durch das mittlerweile durchgeführte Neugeborenenscreening ist die Früherkennung dieser Erkrankung deutlich verbessert worden.

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    Neben primär konservativen Maßnahmen wie Spreizhosenbehandlung und Extensionsbehandlung werden aber auch schon frühzeitig operative Eingriffe am Becken, z.B. Acetabulum-Plastik nach Pamberton, später nach Salter – sowie am koxalen Femurende – Derotations- und Varisierungsosteotomien – durchgeführt.

  • •

    Epiphysiodesen und intertrochantäre Osteotomien stehen auch bei der kausalen Behandlung von Epiphysiolysen und dem Morbus Perthes zur Verfügung.

  • •

    Ab der Pubertät bis ins höhere Alter werden bei bekannter Hüftdysplasie Beckenosteotomien, z.B. OP nach Chiari, 3-fach Osteotomie, zur Verbesserung der Kopfüberdachung durchgeführt.

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    Bei Hüftkopfnekrosen werden je nach Ausprägung des Gelenkschadens (nach Ficat) Hüftkopfanbohrungen und – deutlich seltener – intertrochantäre Osteotomien, vor allem die Flexionsosteotomie, oder Nagelungen angewandt.

Am Kniegelenk vermag die operative Achsenkorrektur bei exzessiven X- oder O-Beinen, vor allem bei systemischen Erkrankungen wie Vitamin-D-resistenter Rachitis, das Entstehen sekundärer Gonarthrosen zu verhindern.

  • •

    Die operative Stabilisierung des Knie- und Schultergelenkes nach Kapselbandläsionen hilft, die Instabilität als präarthrotische Deformität zu vermeiden.

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    Die weichteilige Fesselung der Patella, der Ersatz des medialen femoropatellaren Bandes und die knöcherne Versetzung der Patellarsehne bei luxierender Kniescheibe sind ebenso eine kausale Therapie einer präarthrotischen Deformität wie das Anbohren einer Osteochondrosis dissecans, vor allem an Knie- und oberem Sprunggelenk.

Die Statik von ausgeprägten Fußdeformitäten – Ballenfuß, Senkfuß, Klumpfuß – wird durch Osteotomien vor allem im Fußwurzelbereich verbessert, das Auftreten einer sekundären Arthrose dadurch suffizient verhindert. Die häufige Instabilität des oberen Sprunggelenks wird durch primär konservative Therapie oder operative Kapselbandnaht oder sekundäre Bandplastiken, z.B. Periostlappenplastik, erfolgreich behoben.
Eingriffe bei Arthrose
Bei der operativen Therapie der etablierten Arthrose bestehen neben den gelenkerhaltenden Eingriffen (Osteotomien) auch gelenkopfernde Eingriffe wie die Gelenkresektion, die Arthrodese und der endoprothetische Ersatz des Gelenkes zur Verfügung.
Darüber hinaus besteht die Möglichkeit einer intraartikulären operativen Maßnahme bei aufgetretener Arthrose im Sinne einer Gelenklavage oder eines Débridements des Knorpelschadens (Entfernung) sowie das Knorpelshaving.

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    Diese Techniken werden überwiegend arthroskopisch durchgeführt.

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    Weiterhin gibt es auch Restitutionsansätze der intraartikulären Arthrosetherapie wie das Microfracturing.

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    Bei kleineren Knorpelläsionen im Knie oder Sprunggelenk besteht auch die Möglichkeit einer Gelenkflächenrestitution durch Gewinnung von Knorpel-Knochen-Zylindern aus unbelasteten Kniearealen, die sogenannte Mosaiktechnik (OCT, OATS).

Abschließend wird auch zunehmend die autologe Chondrozytentransplantation (ACT) am Kniegelenk durchgeführt. Hierzu werden zunächst gesunde Knorpelbiopsien aus nominell unbelastetem Areal entnommen und in einer Nährlösung kultiviert. 3 bis 4 Wochen später werden die gewonnenen Chondrozytenzellen in das zerstörte Areal injiziert und mit einem Periostlappenpatch oder anderen Matrices fixiert.
Osteotomien
Durch die günstigen Langzeitergebnisse der Endoprothetik sind die gelenknahen Osteotomien vor allem am Hüftgelenk zwar zurückgedrängt worden, aber gerade bei jüngeren Patienten unter 60 Jahren werden femurnahe Osteotomien weiterhin durchgeführt.

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    Vor allem die Unterstellungsosteotomie nach McMurray am Hüftgelenk ist zu erwähnen, die wirksam den Druck im Hüftgelenk zu verkleinern vermag und damit zu einem protrahierten Verlauf der Arthrose beiträgt.

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    Auch die bereits erwähnten intertrochantären Valgisierungs- und Varisierungsosteotomien können in speziellen Fällen ihre Indikation besitzen.

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    Alle genannten Verfahren erschweren allerdings eine etwaige spätere Prothesenimplantation.

Am Kniegelenk hat vor allem die valgisierende Tibiakopfumstellungsosteotomie Bedeutung, die bei der asymmetrischen, medialbetonten Gonarthrose die Operation der Wahl darstellt, diese kann in aufklappender oder zuklappender Technik durchgeführt werden. Weniger erfolgreich sind hingegen suprakondyläre, varisierende Umstellungsosteotomien bei lateralbetonter Gonarthrose.
Gelenkresektion
Auch die Arthroplastiken sind durch die Endoprothetik deutlich in den Hintergrund getreten. Heute werden modellierende Gelenkresektionen noch

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    am Ellenbogengelenk zusammen mit der Radiusköpfchenresektion

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    am Handgelenk: Ulnaköpfchenresektion, Resektions-, Interpositionsarthroplastik nach Steinhäuser, Exstirpation des Os trapezium bei der Daumensattelgelenkarthrose

  • •

    am Großzehengrundgelenk – OP nach Keller-Brandes – durchgeführt.

Doch gerade die Operation nach Keller-Brandes wird heute bei jüngeren Patienten < 60–65 Jahren durch die Arthrodese des Großzehengrundgelenkes ersetzt. Auch die Hüftkopfresektion bei infektbedingter Gelenkzerstörung kann im Einzelfall bei älteren Patienten die Pflege verbessern und die Schmerzen lindern. Im Einzelfall wird auch die Humeruskopfresektion bei schweren posttraumatischen Kopfnekrosen und Kontraindikation für eine endoprothetische Versorgung, z.B. Infektion, zur Schmerzlinderung und Bewegungsvermehrung eingesetzt.
Arthrodesen
Bei der Gelenkversteifung wird bewusst auf die Gelenkfunktion, nämlich die Gelenkbeweglichkeit, verzichtet, um eine Schmerzfreiheit und Stabilität des betroffenen Gelenks zu gewährleisten. In der zuverlässigen und dauernden Schmerzbefreiung liegt der große Vorteil der Arthrodesen.
Bei therapierefraktären Infektionen oder traumatischen Gelenkzerstörungen bei jungen Patienten ist auch heute noch eine Arthrodese von Hüft- oder Kniegelenk zu diskutieren, mit der Möglichkeit einer späteren endoprothetischen Versorgung.
Ein weites Feld für die Indikation der Arthrodese bietet der Fuß. Bei Arthrose im oberen wie auch im unteren Sprunggelenk sowie in den Fußwurzeln stellt die Arthrodese die Therapie der Wahl dar. Gleiches gilt für die Arthrose im Großzehengrundgelenk bei jüngeren Patienten < 60–65 Jahre.
An der oberen Extremität ist die Schulterarthrodese (Glenohumeralarthrodese) gerade beim jungen, körperlich sehr aktiven Patienten indiziert. Durch die Funktionstüchtigkeit der Schultergürtelmuskulatur kann noch eine befriedigende Funktion des Armes erzielt werden.
Handgelenkarthrodesen und -teilarthrosen gerade bei posttraumatischer Arthrose haben sich bewährt.

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    Auch die Heberden- und Bouchard-Arthrose kann durch die Arthrodese der betroffenen Gelenke analgetisch wirksam therapiert werden.

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    Bei einer Arthrose in den Metakarpophalangealgelenken der Langfinger hingegen sollte eine Arthrodese aufgrund der starken Funktionsbeeinträchtigung zugunsten der Endoprothetik vermieden werden.

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    Bei posttraumatischen Arthrosen im Daumensattelgelenk – Luxationsfraktur nach Bennett – ist die Arthrodese bei jungen Menschen in Erwägung zu ziehen.

Endoprothetik
Der Siegeszug der Endoprothetik scheint unaufhaltsam zu sein. Während in den 50er Jahren eine Endoprothese mit größeren Komplikationen verbunden war und damit noch eine Rarität darstellte, wurden 2009 allein im Hüftgelenk in Deutschland knapp 200.000 Endoprothesen implantiert. Die Tendenz ist steigend. Ohne Zweifel zählt die Endoprothetik an Hüft- und Kniegelenk zu den größten Erfolgen der orthopädischen Chirurgie bei der Behandlung arthrotischer, zerstörter Gelenke. Gerade die wirksame, schnelle Schmerzreduktion bietet einen großen Vorteil der Endoprothetik.

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    In aller Regel wird hierbei der Ersatz beider Gelenkanteile (Totalendoprothetik) angestrebt.

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    Nur an Schulter- und Hüftgelenk kann bei posttraumatischer Zerstörung von Humeruskopf bzw. Femurkopf ein teilendoprothetischer Gelenkersatz indiziert sein.

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    Ebenso kann bei einem unikompartimentellen Aufbrauch des Kniegelenkes nur der betroffene Teil des Gelenks ersetzt werden.

Das Hauptproblem der Endoprothetik ist die Verankerung der Implantate im Knochenlager. Hier gilt es, vor allem zementierte von unzementierten Prothesen zu differenzieren.

  • •

    Während die Primärstabilität bei den zementierten Prothesen dank moderner Zementiertechnik reproduzierbar hoch ist, kommt es im weiteren Verlauf vor allem im Interface zwischen Zement und Knochen zu Lockerungen, die überwiegend durch das Einwachsen von aggressiven Granulomen bedingt sind. Hierdurch wird die sekundäre Stabilität der Prothese gefährdet.

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    Bei den unzementierten Prothesen hingegen wird durch Präparation des Knochenlagers primär eine konische oder bei der Hüftgelenkpfanne eine sphärische Verklemmung des Implantats angestrebt. Durch das Oberflächendesign dieser Prothesen wird die sekundäre Osteointegration des biologischen Knochens induziert, sodass die sekundäre Stabilität der unzementierten Prothesen sogar höher sein kann als die Primärstabilität.

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    Trotzdem ist auch bei den unzementierten Prothesen die Primärstabilität in aller Regel ausreichend, um eine Vollbelastung des Implantats zu gewährleisten.

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    Zu bedenken ist weiterhin, dass der Knochenverlust bei zementierten Prothesen in aller Regel größer ist und bei Lockerung des Implantats die Revisionsoperation (TEP-Wechsel) durch den zum Teil fest im Knochen verankerten Zement erschwert sein kann. Daher geht in jüngerer Zeit der Trend am Hüftgelenk erneut in Richtung der zementfreien Prothesenimplantationen.

Ein weiteres Problem bei längerer Standzeit der Prothesen sind die tribologischen Eigenschaften der Prothese und der verwendeten Gleitpaarung. Am Hüftgelenk wurden hier in der Vergangenheit mehrere Wege beschritten.

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    Die gängigste Gleitpaarung ist die Kombination von Keramik und Polyethylen.

    • –

      Während die Keramik hervorragende rheologische Eigenschaften, also ein niedriges Reibungsmoment besitzt, ist der Abrieb beim Polyethylen, gerade bei Beteiligung von Fremdkörpern in der Gleitpaarung, besonders hoch.

    • –

      Dieser Abrieb unterstützt die Bildung von aggressiven Granulomen und damit die Lockerung der Prothesen.

    • –

      Neuere, sogenannte hochvernetzte Polyethylene bieten bessere Abriebwerte, sind aber auch wesentlich teurer.

  • •

    Um dies zu umgehen, hat man schon in der Vergangenheit Metall-Metall-Gleitpaarungen benutzt. Hierfür werden jedoch hohe Anforderungen an die Kongruenz bei der Herstellung der Gleitpartner gestellt, außerdem müssen Metallallergien und eine etwaige Niereninsuffizienz beachtet werden.

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    Neben der Metall-Metall-Kombination stellt auch die Keramik-Keramik-Kombination im Hüftgelenk eine Kombination mit wesentlich besseren tribologischen Eigenschaften bei ausreichender Kongruenz der Gelenkpartner dar.

Inwieweit diese zum Teil neueren Gleitpaarungen die Standzeit gerade der Hüftprothesen zu verbessern vermögen, werden die derzeit laufenden, prospektiven Studien zeigen.
Auch die Lokalisation der Verankerung des Hüftschaftes hat auf das Design der unzementierten Prothesen großen Einfluss.

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    In der Vergangenheit wurden überwiegend zementfreie Prothesen mit vollständig durchstrukturierter Oberfläche verwendet, die eine übermäßige distale Krafteinleitung bewirkten. Hierdurch wurde eine zu starke distale Verankerung einer Prothese erreicht, die wegen des resultierenden Fahnenmasteffekts einerseits zum Teil sehr lang anhaltenden Oberschenkelschmerzen führte und zum anderen zu Knochenresorption und Lockerung des Schaftes im proximalen Anteil.

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    Diese Phänomene lassen sich mit teilstrukturierten Prothesen unter Aussparung des distalen Stielanteils vermeiden. In jüngerer Vergangenheit wurden Kurzschaftprothesen und auch wieder Oberflächenersatzprothesen für die Hüfte entwickelt. Gerade die Kurzschaftprothesen werden heute in vielen Kliniken bei jüngeren Patienten eingesetzt, langfristige Ergebnisse stehen jedoch noch aus.

Individualprothesen (custom-made) haben sich in der Vergangenheit nur in ausgesuchten Fällen bewährt.
Am Kniegelenk unterscheiden sich die verwendeten Prothesentypen vor allem hinsichtlich der Kinematik.

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    Die zunächst verwendeten gekoppelten Achsenprothesen (fullconstrained) werden heute kaum noch verwendet.

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    Auch die teilgekoppelten Scharnierprothesen (semiconstrained) werden nur noch bei stark ausgeprägten Bandinstabilitäten im Kniegelenk implantiert.

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    Gerade bei der Arthrose im Kniegelenk kommen heute ganz überwiegend die Oberflächenprothesen (ungekoppelt) zementiert oder unzementiert zum Einsatz.

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    Zur Verbesserung der Prothesenpositionierung kann die Navigation sowohl am Hüft- wie auch am Kniegelenk verwendet werden.

Bei Arthrose im oberen Sprunggelenk konnte sich die endoprothetische Versorgung bislang noch nicht vollständig durchsetzen. Auch die endoprothetische Versorgung bei Arthrose des Großzehengrundgelenkes – Silastikprothesen nach Swanson – konnte bei den Langzeitverläufen nicht überzeugen. Hier stehen andere Verfahren (s. o.) zur Verfügung.
Ein sehr erfolgreiches Verfahren zur Schmerzverringerung ist die Alloarthroplastik des Schultergelenks bei primärer oder sekundärer, meist posttraumatischer Arthrose. Hier wurden gerade in jüngster Zeit neue, den anatomischen Gegebenheiten besser angepasste Prothesen konstruiert. Aufgrund der vergleichsweise geringeren knöchernen Führung dieses Gelenks ist die korrekte anatomische Rekonstruktion des Kapselbandapparats sowie der beteiligten Muskelgruppen (Rotatorengruppe, M. biceps) für das langfristige Ergebnis der Endoprothese von entscheidender Bedeutung.
Die primäre oder sekundäre Arthrose im Ellenbogengelenk ist vergleichsweise selten.

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    Trotzdem kommen auch im Ellenbogengelenk zunehmend teilgekoppelte Scharnierprothesen und ungekoppelte Oberflächenprothesen zum Einsatz, da die Ellenbogenversteifung als Alternativtherapie immer ungünstig für die Armfunktion ist.

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    Die Alloarthroplastik des Ellenbogengelenkes ist technisch anspruchsvoll, kann aber gerade bei kurz- oder mittelfristigen Nachuntersuchungen hinsichtlich der Schmerzreduktion und des Bewegungsumfangs bessere Ergebnisse erzielen als die einfachere Resektionsarthroplastik.

Noch seltener wird eine Endoprothese bei Arthrose im Handgelenk und in den Fingergrund-, Mittel- sowie Endgelenken verwendet.

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    Die eigentliche Domäne der endoprothetischen Versorgung im Handbereich ist die chronische Polyarthritis.

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    Bei den Fingergrund- und Mittelgelenken stehen die in den letzten Jahren fast ausschließlich verwendeten Silastikprothesen nach Swanson mit ungekoppelten Prothesen, z.B. Meuli und Hagena, in Konkurrenz.

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    Diese Eingriffe benötigen eine lange handchirurgische Erfahrung sowie eine intensive und aufwendige Nachbehandlung mit Physiotherapie und Ergotherapie mit Spezialschienenversorgung, sodass sie erfahrenen Zentren vorbehalten bleiben sollten.

Literatur

Flamme, 2001

C.H. Flamme Die Charakteristik der Lernkurve in der Hüftendoprothetik. Z Orthop 139 2001 189 193

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Madry H Konservative Therapie der Kniegelenkarthrose. Unfallchirurg 107 2004 689 700

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K. Pavelka J Gatterova M Olejarova Glucosamine sulfate use and delay of progression of knee osteoarthritis: a 3-year, randomized, placebo-controlled, double-blind study. Arch Intern Med 14; 162 18 2002 2113 2123

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O. Pullig D Pfander B Swoboda Molekulare Grundlagen der Arthroseinduktion und -progression. Orthopäde 30 2001 825 839

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L. Rabenseifner Arthrosemanagement Knie 2000 Steinkopff Verlag Darmstadt

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C.J.P. Simanski Schmerztherapie an den unteren Extremitäten. Orthopäde 37 2008 959 969

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U.C. Smolenski Konservative Therapie bei Knorpelschäden am oberen Sprunggelenk. Orthopäde 37 2008 224 231

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J. Steinmeyer Medikamentöse Therapie der Arthrose. Orthopäde 30 2001 856 865

Swoboda, 2001

B. Swoboda Aspekte der epidemiologischen Arthroseforschung. Orthopäde 30 2001 834 840

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