© 2019 by Elsevier GmbH

Bitte nutzen Sie das untenstehende Formular um uns Kritik, Fragen oder Anregungen zukommen zu lassen.

Willkommen

Mehr Informationen

B978-3-437-22107-1.50052-2

10.1016/B978-3-437-22107-1.50052-2

978-3-437-22107-1

Dosisanpassung nach Kunin oder nach Dettli. Die Kunin-Regel führt zu einer doppelt so hohen Dosierung wie die Dettli-Regel.

Nierenunabhängige Alternativen.

Tabelle 1
Digitoxin statt Digoxin
Gliquidon statt Glibenclamid
Metoprolol statt Atenolol

Reduktion der Tagesdosis bei Niereninsuffizienz.

Tabelle 2
Allopurinol von 300 mg auf 100 mg
Sotalol von 3 × 160 mg auf 2 × 80 mg
Disopyramid von 3 × 200 mg auf 3 × 100 mg
Simvastatin, Pravastatin höchstens 1/2 Maximaldosis
ACE-Hemmer 1/2 Normaldosis

Dosierungsregeln.

Tabelle 3
Dettli-Regel * Dosis : Intervall = (Dosis : Intervall) normal × t1/2 normal : t1/2 Patient
Kunin-Regel * Dosis : Intervall = 1/2 Startdosis : Halbwertszeit
Holford-Regel Dosis : Intervall = Zielkonzentration** × Clearance

*

s.a. Abb. 1

**

Zielkonzentration = Funktion des erwünschten pharmakodynamischen Effektes

Arzneimitteltherapie bei Patienten mit Niereninsuffizienz

F. Keller

Kernaussagen

  • Aufgrund des altersphysiologischen Clearanceverlusts sind eigentlich alle Patienten über 65 Jahre als niereninsuffizient zu betrachten.

  • Als Maß der Nierenfunktion dient die glomeruläre Filtrationsrate, die Aufschluss über die Urinproduktion gibt.

  • Die Halbwertszeit eines Medikaments bestimmt seine Dosierung, sinkt die Arzneimittelclearance auf die Hälfte des Ausgangswerts, so verdoppelt sich die Halbwertszeit. Lässt sich bei einem Patienten die individuelle Halbwertszeit abschätzen, so kann die Doseirung mit Hilfe von Dosierungsregeln bestimmt werden.

  • Bei Nierenersatztherapie ist nach extrakorporaler Elimination eine Supplementärdosis von wasserlöslichen und damit renal eliminierbaren Medikamenten nötig.

Vorbemerkungen

Etwa 5% aller Patienten, die im Krankenhaus behandelt werden, und etwa 20% aller Patienten auf der Intensivstation haben eine offensichtliche Niereninsuffizienz. Die Häufigkeit der terminalen Niereninsuffizienz beträgt 500 bis 1.000 pro Mio. Einwohner. Das ist aber nur die Spitze des Eisbergs. In Wirklichkeit sind alle Patienten über 65 Jahre niereninsuffizient (vgl. Kapitel A 1 – 19). Das entspricht einem Bevölkerungsanteil von 20%. Der altersphysiologische Clearanceverlust der Niere beträgt 1 ml/min/Jahr. Wegen des kreatininblinden Bereichs bleibt die Einschränkung der Nierenfunktion im Alter unbemerkt bis zu einer glomerulären Filtrationsrate (GFR) unter 60 ml/min (vgl. Kapitel A 1 – 19).
Die Dosisanpassung von Arzneimitteln ist somit nicht nur Aufgabe der Intensivmediziner, der Dialyseärzte, der Nephrologen oder der Transplantationsmediziner, sondern vor allem auch der praktischen Ärzte, der Geriater und der Allgemeinmediziner.

Maß der Nierenfunktion

Das wichtigste Maß der Nierenfunktion ist die Urinproduktion. Die glomeruläre Filtrationsrate (GFR) beträgt bei einem Patienten, der anurisch ist, Null. Für die Abschätzung der Nierenfunktion bei allen anderen Situationen (akut oder chronisch) hat sich inzwischen die MDRD-2-Formel gut bewährt.
GFR = 186 × (Krea−1,154) × (Alter−0,203)
(× 0,742, wenn der Patient weiblich ist).
Dabei ist das Alter in Jahren und Krea in mg/dl anzugeben (mg/dl × 88,4 = μmol/l). Die GFR eignet sich auch zur Abschätzung der Eliminationsleistung bei Patienten, die auf der Intensivstation eine kontinuierliche Hämofiltration parallel zur manchmal noch erhaltenen eigenen Diurese benötigen.

Halbwertszeit

Der wichtigste pharmakokinetische Parameter eines Arzneimittels ist die Eliminationshalbwertszeit (t1/2; vgl. Kapitel A 1 – 7). Sie gibt Auskunft darüber, nach welcher Zeit die Konzentration des Arzneimittels im Körper um die Hälfte abgenommen hat. Die Halbwertszeit gibt uns eine Vorstellung davon, wie lange das Medikament erwartungsgemäß wirken wird und nach welcher Zeit die nächste Dosis verabreicht werden muss (Dosierungsintervall). Wenn man eine allgemeine Regel der Arzneimitteldosierung formulieren müsste, dann könnte man diese nur so formulieren: Dosiere nach Halbwertszeit.

Halbwertszeit bei Anurie

Angaben über die Arzneimittelelimination bei normaler Nierenfunktion findet man in vielen Nachschlagewerken. Was uns in der Regel fehlt, sind Angaben darüber, wie sich die Arzneimittelelimination bei eingeschränkter Nierenfunktion verändert.
Die hilfreichste Information erhalten wir aus der Halbwertszeit eines Arzneimittels bei Anurie, oder aus der renal eliminierten Fraktion.

CAVE:

! Wenn 90% eines Medikamentes über die Nieren ausgeschieden werden, dann verlängert sich bei fehlender Nierenfunktion die Halbwertszeit auf das 10fache.

Nützlich ist auch die Kenntnis der physikochemischen Eigenschaften (vgl. Kapitel A 1). Lipophile Substanzen wie z.B. Psychopharmaka (außer Lithium) werden überwiegend über die Leber abgebaut. Sie können also nierenunabhängig dosiert werden. Hydrophile Substanzen werden über die Niere ausgeschieden, wie z.B. Herz-Kreislauf-Medikamente und viele Antibiotika. Sie benötigen eine Anpassung an die Nierenfunktion.

Dosisanpassung

Da nur selten nierenunabhängige Arzneimittelalternativen zur Verfügung stehen (Tab. 1), muss die Arzneimitteldosierung der eingeschränkten Nierenfunktion angepasst werden. Voraussetzung der Dosisanpassung ist zunächst die Kenntnis der GFR als Maß für die Nierenfunktion. Eine Abschätzung erhalten wir mittels der MDRD-2-Formel (s.o.). Zusätzlich müssen wir die Eliminationshalbwertszeit des Arzneimittels bei Anurie kennen, dann können wir zwischen der normalen Halbwertszeit und der Anurie-Halbwertszeit für jeden Grad der Nierenfunktionseinschränkung interpolieren.
Die Halbwertszeit (t1/2) verhält sich umgekehrt proportional zur Clearan
  • t1/2 1 / Clearance.

wobei sich die Arzneimittel-Clearance aus folgender Formel errechnet:
  • Clearance = Anurie-Clearance + Konstante × GFR.

Die Konstante ist ein Maß dafür, wie stark die Arzneimittel-Clearance von der Nierenfunktion abhängt. Grundlage der Dosisanpassung ist dann die lineare Abnahme der Arzneimittel-Clearance mit der Nierenfunktion.

Als Faustregel gilt:

Wenn die Clearance auf die Hälfte abnimmt, verdoppelt sich die Halbwertszeit und umgekehrt. Wenn wir wissen, dass von einem Medikament die Halbwertszeit bei Anurie 10-mal länger ist als bei normaler Nierenfunktion, dann können wir interpolieren, dass bei einer GFR von 30 ml/min die Halbwertszeit etwa 3-mal länger sein muss als bei normaler Nierenfunktion (und die Clearance 1/3 der Normalen).

Konkrete Hinweise zur Dosisreduktion für einige Medikamente bei Niereninsuffizienz finden sich in Tabelle 2.

Dosierungsregeln

Es gibt Faustregeln der Dosisanpassung (z.B. bei Patienten über 65 Jahre immer nur die halbe Dosis!) und einfache praktische Regeln. Faustregeln sollten, wenn immer möglich, näher präzisiert werden. Wenn wir die individuelle Halbwertszeit eines Arzneimittels bei einem Patienten abschätzen können, kann eine der in Tabelle 3 aufgeführten drei Dosierungsregeln angewendet werden (vgl. auch Abb. 1). Beträgt die Halbwertszeit eines Medikamentes z.B. 24 Stunden, dann kann man jeweils die halbe Startdosis einmal am Tag als Erhaltungsdosis geben (Kunin-Regel).
Zunehmend werden auch kompliziertere computergestützte Algorithmen zur Verfügung stehen.

Nierenersatztherapie

Eine besondere Situation besteht bei Patienten, die mit kontinuierlicher Hämofiltration oder mit intermittierender Hämodialyse behandelt werden. Hier gelten zwei Grundsätze:
  • Hydrophile Medikamente sind in der Regel renal eliminierbar.

  • Renal eliminierte Medikamente müssen bei eingeschränkter Nierenfunktion reduziert dosiert werden.

Als Faustregel gilt:

Wasserlösliche, also nierenabhängige Medikamente werden auch bei extrakorporaler Elimination entfernt.

Gerade bei diesen nierenabhängigen Medikamenten ist daher jeweils nach Durchführung einer extrakorporalen Elimination eine Supplementärdosis notwendig. Diese Supplementärdosis berechnet man aus der eliminierten Fraktion eines Medikamentes und der üblichen Startdosis. Daten zur eliminierten Fraktion kann man der Literatur entnehmen (Keller et al. 1995).

Weiterführende Literatur

Dettli, 1976

L Dettli Drug dosage in renal disease Clin Pharmacokinet 1 1976 126 134

Holford, 1995

N.H.G Holford T he target concentration approach to clinical drug development Clin Pharmacokinet 29 1995 287 291

Keller et al., 1995

F Keller M Giehl T Frankewitsch D Zellner Pharmacokinetics and drug dosage adjustment to renal impairment Nephrol Dial Transplant 10 1995 1516 1520

Kunin, 1967

C.M. Kunin A guide to use of antibiotics in patients with renal disease Ann intern Med 67 1967 151 160

Lin et al., 2003

J Lin E.L. Knight M.L. Hogan A.K. Singh A comparison of prediction equations for estimating glomerular filtration rate in adults without kidney diesease J Am Soc Nephrol 14 2003 2573 2580

Holen Sie sich die neue Medizinwelten-App!

Schließen