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B978-3-437-22107-1.50022-4

10.1016/B978-3-437-22107-1.50022-4

978-3-437-22107-1

Empfehlung zur Arzneimitteltherapie ausgewählter Erkrankungen in der Schwangerschaft.

Tabelle 1
Hypertonie
  • α-Methyldopa

  • β1-selektive Rezeptorenblocker Metoprolol, Atenolol

  • Hydralazin, Dihydralazin

  • Calciumantagonisten

  • Nifedipin, Verapamil (Mittel der 2. Wahl)

  • Clonidin (Mittel der 2. Wahl)

  • Cave: ACE-Hemmstoffe, Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonisten, Diazoxid

Thromboseprophylaxe
  • Heparin

  • niedermolekulare Heparine Certoparin, Dalteparin, Enoxaparin

  • Cave: Cumarinderivate Warfarin, Phenprocoumon

Hyperazidität
  • Antazida

  • Calciumcarbonat, Aluminiumhydroxid, Algeldrat, Hydrotalcid, Sucralfat

  • H2-Rezeptorantagonisten Ranitidin

  • Protonenpumpenhemmer Omeprazol

Emesis gravidarum
  • Antihistaminika

  • Meclozin, Diphenhydramin, Dimenhydrinat

  • Metoclopramid

  • Phenothiazine Chlorpromazin, Promethazin

  • Serotoninantagonisten Ondansetron

Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen
  • Sulfasalazin, Mesalazin, Olsalazin

  • Glukokortikoide

  • Azathioprin

  • Cave: 6-Thioguanin, Infliximab, Methotrexat

Obstipation
  • pflanzliche Ballaststoffe

  • osmotische Laxanzien Laktulose, Mannit, Sorbit

  • Diphenylmethane Bisacodyl, Natriumpicosulfat

  • Cave: Antrachinonderivate, Paraffinum subliquidum

Allergien • H1-Antihistaminika Dimentinden, Loratidin, Cetirizin
Asthma (COPD)
  • β2-Sympathomimetika zur Inhalation kurz wirksame: Salbutamol, Reproterol lang wirksame: Formoterol, Salmeterol

  • Glukokortikoide zur Inhalation Budenosid, Beclomethason

  • Ipratropiumbromid

  • Cromoglicinsäure

  • Theophyllin

Husten
  • Codein, Dextromethorphan

  • Acetylcystein, Ambroxol, Bromhexin

Diabetes mellitus
  • Humaninsulin (Mittel der Wahl)

  • Cave: Insulinanaloga, orale Antidiabetika

Hyperurikämie
  • Probenecid

  • Cave: Allopurinol, Benzbromaron

Hypothyreose • Levothyroxin
Hyperthyreose
  • Propylthiouracil

  • Carbimazol, Thiamazol bzw. Methimazol (Mittel der 2. Wahl)

Schmerzen/Entzündungen
  • Paracetamol ± Codein

  • Diclofenac, Ibuprofen (Mittel der 2. Wahl bis 30. Woche)

  • Sumatriptan bei Migräne

psychische Erkrankungen
  • trizyklische Antidepressiva Amitriptylin, Desipramin, Imipramin, Nortriptylin

  • SSRI

  • Sertralin, Citalopram

  • Phenothiazine

  • Levomepromazin, Promazin, Fluphenazin, Alimemazin

  • Butyrophenone Haloperidol

  • atypische Neuroleptika Olanzapin

  • Cave: MAO-Hemmer, Lithium

Epilepsie
  • niedrigdosierte Monotherapie, regelmäßige Kontrolle der Serumkonzentrationen

  • Cave: Valproinsäure

bakterielle Infektionen
  • Penicilline, Cephalosporine

  • Makrolide (Mittel der 2. Wahl)

  • Cave: Tetracycline, Chinolone, Sulfonamide, Trimethoprim, Aminoglykoside, Polypeptide

Tuberkulose
  • Isoniazid + Vitamin B6, Rifampicin, Ethambutol

  • Pyrazinamid, Dapson (Mittel der 2. Wahl)

  • Cave: Streptomycin

Beispiele für Arzneimittel mit embryotoxischer Wirkung in therapeutischer Dosierung.

Tabelle 2
Arzneimittelgruppe Embryotoxizität
Antibiotika
• Aminoglykoside Oto- und Nephrotoxizität
• Trimethoprim/Cotrimoxazol Neuralrohrdefekte
Hormone
• Androgene Maskulinisierung
• Diethylstilbestrol Scheidenkarzinom
Antiepileptika
• Carbamazepin Neuralrohrdefekte, Fehlbildungen (Herz, Gaumen, Urogenitaltrakt, Extremitäten)
• Valproinsäure Neuralrohrdefekte, Fehlbildungen (Herz, Gaumen, Urogenitaltrakt, Extremitäten)
  • Phenobarbital

  • Phenytoin

  • Primidon

Fehlbildungen (Herz, Gaumen, Urogenitaltrakt, Extremitäten, Dysmorphien des Gesichtes)
Antikoagulanzien
• Phenprocoumon Fehlbildungen (Nase, Extremitäten)
• Warfarin
Psychopharmaka
• Lithium kardiovaskuläre Fehlbildungen (Ebstein-Anomalie)
Retinoide
• Isotretionin multiple Fehlbildungen (Ohr, ZNS, Herz, Skelett)
Magen-Darm-Therapeutika
• Misoprostol Fehlgeburt, Fehlbildungen, Möbius-Sequenz
Hypnotika
• Thalidomid multiple Fehlbildungen (Extremitäten, kardiovaskuläres System)

Beispiele für Arzneimittel mit fetotoxischer Wirkung in therapeutischer Dosierung.

Tabelle 3
Arzneimittelgruppe Fetotoxizität
Antibiotika
• Aminoglykoside Oto- und Nephrotoxizität
• Sulfonamide Hyperbilirubinämie bei Neugeborenen nach Gabe in der Spätschwangerschaft
• Tetrazykline Störungen der Zahn- und Knochenentwicklung
Antihypertensiva
• AT1-Rezeptorantagonisten Nierenfunktionsstörungen, Anurie
• ACE-Hemmer Oligohydramnie, Gelenkkontrakturen, Schädelhypoplasie
Antiepileptika
• Clonazepam Atemdepression, Anpassungsstörungen
• Diazepam Floppy-Infant-Syndrom
Hormone
• Androgene Maskulinisierung
Antikoagulanzien
  • Phenprocoumon

  • Warfarin

Hirnblutungen
Psychopharmaka
• Lithium Floppy-Infant-Syndrom, Hypothyreose
Zytostatika/Immunsupressiva Knochenmarksdepression

Milch-/Plasma-Quotient von einigen Arzneimitteln.

Tabelle 4
Arzneimittel Milch-/Plasma-Quotient
• α-Methyldopa 0,3
• Atenolol 3,0
• Captopril 0,03
• Chinidin 0,9
• Chlortalidon 0,06
• Lithium 1,0
• Pentoxyverin 10,0
• Propylthiouracil 0,1
• Sotalol 4,0
• Valproinsäure 0,05
• Iod, Iodid 15,0–65,0

Beispiele für in der Stillzeit kontraindizierte Arzneimittel.

Tabelle 5
• AT1-Rezeptorantagonisten
• Acitretin
• Bromocriptin
• Cabergolin
• Carbamazepin
• Cocain
• Chloramphenicol
• Cyproteronacetat
• Ergotamin
• Gyrase-Hemmstoffe
• Isotretionin
• Lithium
• Metamizol
• Methotrexat
• Phenobarbital
• Primidon
• Prostaglandine
• Radiopharmaka
• Testosteron
• Vitamin A

Arzneimitteltherapie in der Schwangerschaft und Stillzeit

K. May

W. Siegmund

H.K. Kroemer

  • Vorbemerkungen A 2 – 1

    • – Arzneimittelwirkung in der

    • Schwangerschaft A 2 – 1

    • – Arzneimittelkinetik in der

    • Schwangerschaft A 2 – 2

    • – Stellenwert der Pharmaka bei

  • Schädigungen des Ungeborenen A 2 – 3

  • Grundsätze für die Pharmakotherapie in der

  • Schwangerschaft A 2 – 4

  • Kontrazeption und Schwangerschaft A 2 – 5

  • Arzneimitteltherapie in der Stillperiode A 2 – 6

Kernaussagen

  • Die Beeinflussung der Entwicklung eines Ungeborenen durch Pharmaka kann direkt erfolgen durch Einwirkung auf seine Morphologie und seine Funktionen oder indirekt durch Wirkungen im mütterlichen Organismus.

  • Die gegenüber exogenen Noxen sensibelste Phase ist der Zeitraum zwischen dem 15. und 60. Tag post conceptionem (Ende der 4. bis Anfang der 11. Schwangerschaftswoche), jedoch können auch in der anschließenden Fetalphase Fehlbildungen und andere Schädigungen ausgelöst werden.

  • Nur ein geringer Teil aller zugelassenen Arzneimittel ist hinsichtlich ihrer Embryo- und/oder Fetotoxizität ausreichend untersucht.

  • Bei einer unvermeidbaren Pharmakotherapie in der Schwangerschaft ist die wirksamste und zugleich sicherste Substanz zu verabreichen, möglichst in Monotherapie in einer Dosierung, die so niedrig wie möglich ist.

Vorbemerkungen

Eine medikamentös zu behandelnde Erkrankung bei einer Schwangeren birgt für das Ungeborene Gefahrenpotenziale in mehrfacher Hinsicht. Möglich sind
  • eine Schädigung durch die Krankheit selbst,

  • eine Schädigung durch erkrankungsbedingte Veränderungen der Lebensweise und des Sozialstatus sowie durch die psychischen Belastungen der Kranken,

  • eine Schädigung durch die Pharmaka.

Letzterer Aspekt ist Gegenstand der folgenden Erörterungen.

Arzneimittelwirkung in der Schwangerschaft

Die Beeinflussung der Entwicklung eines Ungeborenen durch Pharmaka kann auf zweierlei Wegen erfolgen:
  • direkt nach der Plazentapassage durch Einwirkung auf seine Morphologie und seine Funktionen,

  • indirekt durch Wirkungen im mütterlichen Organismus auf dessen Stoffwechsel und Endokrinium, das Gefäßsystem mit Konsequenzen für die Versorgung mit Nährstoffen und Sauerstoff, durch Durchblutungsänderungen im uterinen Bereich, letztlich auch durch Affektionen der Plazenta.

Dabei ist zu beachten, dass Einflussfaktoren in den unterschiedlichen Entwicklungsstadien der Embryonen bzw. Feten unterschiedlich wirken und dadurch, auch in Abhängigkeit vom Zeitpunkt und der Dauer ihrer Verabreichung, unterschiedlich gefährlich sind. Nicht immer sind die frühesten Entwicklungsperioden die vulnerabelsten.
Die Möglichkeiten der Einflussnahme bzw. Schädigung umfassen alle morphologischen und funktionellen Bereiche.
  • Sie reichen von veränderten Reaktionsformen, die mitunter erst viel später unter besonderen Belastungssituationen zutage treten, über

  • Dispositionen zu Allergien, ja auch zu malignen Entartungen,

  • schließlich submikroskopischen und feingeweblichen Strukturveränderungen

  • bis hin zu großen Malformationen.

Angesichts der bei der Geburt kaum zu übersehenden Breite der Palette ist die Abgrenzung gegenüber dem Normalen mitunter schwierig und häufig eine Frage einer Definition.

Als Faustregel gilt:

Die arzneimittelbedingten pränatal-toxischen Wirkungen auf den Embryo können die unterschiedlichen Phasen seiner Entwicklung betreffen.

  • In den ersten zwei Wochen nach der Konzeption gilt die „Alles-oder-nichts-Regel”, nach der ein Schaden während der Blastogenese zum Abbruch der Schwangerschaft führt oder durch die zu dieser Zeit noch omnipotenten Zellen ausgeglichen wird. In dieser Frühphase der Entwicklung ereignen sich auch die folgenschwersten Chromosomenunfälle. Es ist zu vermuten, dass rund 50% der Keime vor oder unmittelbar nach der Implantation zugrunde gehen und unter dem Verdacht einer verspäteten Regelblutung abgestoßen werden. Die zytogenetische Untersuchung des Abortmaterials deckt dann in vielen Fällen schwere Genomstörungen auf.

  • Als gegenüber exogenen Noxen sensibelste Phase gilt der Zeitraum zwischen dem 15. und 60. Tag post conceptionem, d. h. bei 28-tägigem Zyklus der 29.–74. Tag (= Ende der 4. bis Anfang der 11. Schwangerschaftswoche).

Die in diesem Zeitraum der Organogenese ausgelösten Anomalien reichen über Störungen der Entwicklung der Extremitäten sowie Gesichts- und Schädelknochen, Lippen-Kiefer-Gaumenspalten bis hin zu Fehlbildungen der inneren Organe.
  • Auch in der sich anschließenden Fetalphase, die durch Gewebedifferenzierung und Organreifung charakterisiert ist, können exogene Noxen wenn auch mit verminderter Empfindlichkeit zu neuronalen Störungen, funktionellen Defekten und morphologischen Anomalien führen.

Bei der Zuordnung eines konnatalen Defekts zu einer vorausgegangenen pharmakologischen Therapie mag in vielen Fällen das zu Mutmaßungen führende Kausalitätsbedürfnis bei Mutter und Arzt eine Rolle spielen. Dazu kommt, dass viele Verhaltensauffälligkeiten nach unterschiedlicher Dauer reversibel sind. Ihre Zuordnung zu einem bestimmten Schädigungsfaktor macht im Einzelfall dann Schwierigkeiten, wenn sich in der Literatur Mitteilungen über Beobachtungen ähnlicher Zustände nach vergleichbaren Expositionen nicht finden.

Arzneimittelkinetik in der Schwangerschaft

Die Pharmakokinetik eines Arzneimittels in der Schwangerschaft wird beeinflusst durch
  • Aufnahme, Verteilungs-, Metabolisierungs- und Ausscheidungsprozesse der Mutter,

  • Plazentapassage,

  • Verteilungs-, Metabolisierungs- und Ausscheidungsprozesse des Ungeborenen,

  • Rückresorption aus dem Fruchtwasser.

Veränderungen bei der Mutter

Die schwangerschaftsbedingten Veränderungen in der Pharmakokinetik seitens der Mutter umfassen
  • eine verminderte gastrointestinale Motilität mit einer begünstigten Arzneistoffabsorption,

  • eine Zunahme der interstitiellen Flüssigkeit und des Körperfettanteils mit veränderten Verteilungsvolumina für Arzneistoffe,

  • einer Aktivierung des hepatischen Stoffwechsels mit einer beschleunigten Arzneistoffmetabolisierung und

  • einer Erhöhung der renalen Filtrationsrate mit einer vermehrten Arzneistoffausscheidung.

Diese Veränderungen der mütterlichen Pharmakokinetik sind aber in der Summe für die meisten Arzneistoffe von geringer Relevanz und erfordern keine Dosisanpassung.

CAVE:

! Dagegen muss mit relevant veränderten kinetischen Daten

  • bei Störungen der Leber- und Nierenfunktion,

  • bei Stoffwechselabweichungen und

  • bei Überwässerung gerechnet werden.

Plazentarer Arzneistofftransfer

Neben der Pharmakokinetik eines Arzneimittels im mütterlichen Organismus bestimmen der plazentare Arzneistofftransfer und -metabolismus wesentlich die Arzneistoffexposition für das Ungeborene.
Arzneimittel passieren die Plazentaschranke umso besser, je geringer ihr Molekulargewicht, ihre Proteinbindung sowie ihre ionale Dissoziation und je größer ihre Lipophilie sind.
  • Eine nahezu ungehinderte Passage ist bis zu einem Molekulargewicht von 80 Da anzunehmen, allerdings spielen auch hier pKa-Wert und Proteinbindung eine nicht unbeträchtliche Rolle.

Von eher untergeordneter Bedeutung ist dagegen aufgrund seiner geringen Aktivität der Arzneistoffmetabolismus der feto-plazentaren Einheit.
Das Fruchtwasser ist als Reservoir für Arzneistoffe von untergeordneter Bedeutung. Bis zur 30. Schwangerschaftswoche nimmt es in seinem Volumen bis auf etwa 1 l zu. In einem sehr dynamischen Austausch mit den Flüssigkeitsräumen seiner Umgebung wird im letzten Trimenon stündlich etwa die Hälfte seiner Gesamtmenge ausgewechselt. Vom Fetus werden in diesem Zeitraum täglich etwa 500 ml geschluckt.
Die Größenordnung eines Arzneimittelkreislaufs bei partiell renaler Pharmakaelimination und oraler Wiederaufnahme dürfte für eine wesentliche Einflussnahme auf die Pharmakokinetik zu gering sein.

Stellenwert der Arzneimittel bei Schädigungen des Ungeborenen

Als Faustregel gilt:

Nur ein geringer Teil aller zugelassenen Arzneimittel ist hinsichtlich ihrer Embryo- und/oder Fetotoxizität ausreichend untersucht, sodass die Nutzen/Risiko-Abwägung in der Anwendung von Arzneimitteln in der Schwangerschaft immer einen gewissen Grad der Unsicherheit in sich birgt.

Alle im Tierversuch gewonnenen Resultate können nur Hinweise sein und sind nicht direkt auf den Menschen übertragbar (Schwierigkeit, im Tierversuch die beim Menschen bekannten Thalidomid-Wirkungen hervorzurufen, Hemmungsfehlbildungen unter hohen Prednisolondosen). Umgekehrt lassen aber auch die im Tierversuch ermittelten Auffälligkeiten nicht immer zwangsläufig eine humane Reproduktionstoxizität erwarten.
Ein weiterer Aspekt der Unsicherheit liegt darin begründet, dass seltene Effekte nur durch Auswertung großer Fallzahlen identifiziert werden können. Etwa 2–4% der Fehlbildungen beim Menschen sind auf chemische und physikalische Einflussfaktoren zurückzuführen, unter denen auch Arzneimittel einzuordnen sind. Bis zu 70% aller angeborenen Entwicklungsstörungen bleiben in ihrer Ursache ungeklärt. Dabei muss allgemein bei 2–4% der Neugeborenen mit Normabweichungen gerechnet werden, die sich aber in dieser Größenordnung ausschließlich auf die Morphologie beziehen. Hieran knüpft sich die Frage nach der Differenzierung einer Malformation durch eine definierte Ursache, in unserem Problemkreis durch Pharmaka, und der durchschnittlichen Häufigkeit des Auftretens von Fehlentwicklungen unbekannter Genese.
Bei dem Versuch einer Skalierung der Pharmaka in jene, die für das Ungeborene mit hoher Wahrscheinlichkeit toxisch sind, bis zu erwiesenermaßen harmlosen Präparaten ergeben sich zwar Gruppierungen, die aber ineinandergleiten und sich überlappen: Zeitpunkt der Applikation, Dauer der Gabe und nicht zuletzt das Schicksal durch den individuellen Stoffwechsel des mütterlichen Organismus sind in hohem Maße entscheidend für die Wirkungen der Präparate.
Diese Komplexität sei an folgenden Beispielen demonstriert:
  • Thalidomid: eindeutiges Wirkungsprofil in Abhängigkeit von der Einwirkzeit.

  • Benzodiazepine: im ersten Trimenon keine negativen Auswirkungen, im 3. Trimenon hohes Risiko für „floppy infant”, Hypotonie.

  • Labetolol: Senkung des Blutdrucks bei der Mutter, aber Erhöhung des uterinen Blutflusses.

  • Phenytoin: Blockierung der Na+- und Ca2+-Kanäle, Verhinderung von hypoxischen Hirnschäden beim Fetus durch Hemmung der Lipidperoxidation und Sicherung der Na+- und K+-ATPase-Aktivität, Fehlbildungen der Extremitäten beim Menschen.

Grundsätze für die Pharmakotherapie in der Schwangerschaft

Für die Anwendung von Arzneimitteln bei Patientinnen im gebärfähigen Alter sowie für die Pharmakotherapie in der Schwangerschaft sollten folgende Regeln beachtet werden:
  • Bei der medikamentösen Behandlung von Frauen im gebärfähigen Alter sollte immer eine mögliche Schwangerschaft in die Therapiestrategien miteinbezogen werden.

Bei Langzeitbehandlungen von Frauen im gebärfähigen Alter sollte die bestehende Therapie geprüft und gegebenenfalls optimiert werden.
  • Eine Pharmakotherapie in der Schwangerschaft sollte nur nach strenger Indikationsstellung unter Einhaltung der üblichen Kriterien für die Notwendigkeit, Wirksamkeit und Sicherheit einer Arzneimittelanwendung erfolgen. Diese ist nur dann zu verantworten, wenn durch sie die Beeinträchtigung oder Gefährdung der Schwangeren oder des Ungeborenen als geringer einzuschätzen ist, als durch das nicht oder anders behandelte Leiden.

  • Bei einer erforderlichen medikamentösen Therapie in der Schwangerschaft ist aus dem Arzneimittelspektrum die wirksamste und zugleich sicherste Substanz zu wählen. Vorausgesetzt, dass keine embryo- oder fetotoxischen Bedenken vorliegen, sollten lang eingeführte Medikamente gegenüber neueren Substanzen bevorzugt eingesetzt werden.

  • Bei einer erforderlichen medikamentösen Therapie in der Schwangerschaft ist eine Monotherapie in einer Dosierung anzustreben, die so niedrig wie therapeutisch möglich ist.

  • Bei der Arzneimittelauswahl ist zu bedenken, dass Informationen auf Beipackzetteln, in Fachinformationen und in der Roten Liste meist zu allgemein sind und manchmal irreführend sein können.

So ist mit dem Hinweis „in der Schwangerschaft kontraindiziert” in einem Fall eine ernst zu nehmende Warnung gegeben, während er in einem anderen Fall bedeutet, dass keine ausreichenden Erfahrungen vorliegen.
– Aus diesem Grunde sollten detaillierte Monographien bzw. Auskünfte aus spezialisierten Zentren (s. Kasten Beratungszentren) für die Arzneimittelauswahl herangezogen werden.
  • Die Einschätzung der Wirkung eines Pharmakons muss neu überdacht werden, wenn zusätzliche Medikationen oder Krankheiten hinzukommen, die den Metabolismus oder die Pharmakokinetik verändern.

  • Analogieschlüsse für ähnlich wirkende Pharmaka oder solche aus einer gemeinsamen Gruppe sind nicht erlaubt.

  • Jedes Pharmakon, das an eine Schwangere verabfolgt wird, sollte sorgfältig nach Dosis, Dauer der Applikation, Indikationsdiagnose sowie Zeit im Verlauf der Schwangerschaft dokumentiert werden. Als zusätzliche nichtinvasive Vorsorgeuntersuchung bietet sich eine Ultraschallfeindiagnostik an. Nach der Geburt ist das Neugeborene einer sorgfältigen Untersuchung zu unterziehen und in seinem Verhalten genau zu beobachten.

CAVE:

! Vor Selbstmedikationen muss dringend gewarnt werden, selbst und gerade bei Präparaten, die der Schwangeren schon seit langer Zeit als wirksam und nebenwirkungsfrei bekannt sind.

Zusammenfassend gilt für alle therapeutischen Prozeduren eine erweiterte Pflicht zur Aufklärung, die nicht verunsichern darf, aber die Wirkung auf den Fetus einschließen und eine Gemeinsamkeit in der Strategie sichern muss.
Für die meisten Erkrankungen stehen ausreichend medikamentöse Therapieoptionen zur Verfügung, deren Anwendung in der Schwangerschaft gut erprobt ist. Empfehlungen für die medikamentöse Therapie in der Schwangerschaft für ausgewählte Indikationen finden sich in Tabelle 1.

Spezielle Indikationen

Bei einigen Indikationen wie z. B. Epilepsie, rheumatische Erkrankungen und Malignome kann häufig nicht auf teratogene oder unzureichend erprobte Medikamente verzichtet werden. Die Einnahme eines in der Schwangerschaft kontraindizierten Arzneimittels stellt aber nicht zwangsläufig eine Risikosituation dar. Die Anwendung der meisten embryotoxischen Arzneimittel verdoppelt lediglich das Risiko für angeborene Fehlbildungen.
  • Eine Ausnahme bilden aufgrund ihrer außerordentlich starken teratogenen Potenz die Retinoide und Thalidomid.

Eine Übersicht zu den wichtigsten Arzneimitteln mit teratogenem bzw. fetotoxischem Potenzial findet sich in Tabelle 2 und Tabelle 3.

Kontrazeption und Schwangerschaft

Eine Vielzahl epidemiologischer Studien ergab, dass das Fehlbildungsrisiko nach Einnahme von hormonalen Kontrazeptiva vor der Schwangerschaft nicht erhöht ist. Obwohl das Endometrium noch ½ Jahr nach Absetzen der Präparate Veränderungen aufweisen kann, konnte kein teratogener Effekt festgestellt werden. Auch die Suche nach chromosomalen Störungen blieb negativ.
  • Die häufig versehentliche Anwendung hormoneller Kontrazeptiva in der Frühschwangerschaft ist gut untersucht und birgt hinsichtlich des Schwangerschaftsverlaufes und der Entwicklung des Kindes kein nennenswertes Risiko. Auch die Inzidenz von Spontanaborten blieb unbeeinflusst.

  • Auswirkungen der intrauterinen Exposition mit Östrogenen und Gestagenen auf die Fertilität im Erwachsenenalter konnten bislang nicht dokumentiert werden.

Arzneimitteltherapie in der Stillperiode

Als Faustregel gilt:

Ebenso wie eine medikamentös zu behandelnde Erkrankung in der Schwangerschaft bedingt auch eine erforderliche Arzneimittelanwendung in der Stillperiode mögliche unerwünschte Wirkungen bzw. mögliche Risiken für das Kind.

Während die meisten Arzneimittel nach Applikation an die Stillende nur in Spuren in der Muttermilch erscheinen, hat diese für andere Pharmaka eine regelrechte Speicherfunktion.
  • Besonders die Kolostralperiode ist durch eine erhöhte Durchblutung der Brustdrüse und wohl auch durch einen erhöhten Übertritt von Arzneimitteln in die Muttermilch gekennzeichnet.

    • Es werden also gerade dann große Mengen der an die Mutter verabfolgten Pharmaka das Neugeborene erreichen, wenn die Permeabilität seiner Darmwand besonders groß, die Kapazität der Verstoffwechselungs- und Eliminationsprozesse sowie die Funktion von Schutzbarrieren (z. B. Blut-Hirn-Schranke) noch nicht voll ausgereift und seine Verteilungsvolumina gering sind.

Ähnlich wie in anderen Organen unterliegt der Arzneistofftransfer vom Blut in die Milch passiven und aktiven Prozessen. Die Menge der über die Milch ausgeschiedenen Substanzen ist neben ihrer Konzentration im Blut der Mutter wesentlich abhängig von den chemischen und physikochemischen Eigenschaften. Begünstigende Determinanten sind dabei
  • eine hohe Lipophilie,

  • geringe Molekularmassen (< 200 Da) und

  • niedrige Eiweißbindungen im mütterlichen Plasma.

  • Des Weiteren treten bevorzugt alkalische Substanzen über, was in der relativen Azidität der Muttermilch (pH 6,8–7,1) gegenüber dem mütterlichen Plasma (pH 7,4) begründet liegt.

Über das Ausmaß der Anreicherung eines Arzneistoffes in der Muttermilch gegenüber dem mütterlichen Plasma gibt der Milch-/Plasma-Quotient Aufschluss (s. Tab. 4). Dieser Parameter ist aber nur in Bezug zur mütterlichen Plasmakonzentration eines Arzneistoffes aussagekräftig.
  • So kann durch Verteilungsprozesse die mütterliche Plasmakonzentration sehr niedrig sein, sodass ein Milch-/Plasma-Quotient > l in keiner signifikanten Arzneistoffbelastung für das Kind resultiert.

  • Dagegen kann ein niedriger Milch-/Plasma-Quotient bei hoher mütterlicher Plasmakonzentration für das Kind von Relevanz sein.

Daraus folgt, dass auch bei niedrigdosierten Arzneimittelgaben an die Stillende stets geprüft werden sollte, in welchem Ausmaß sie in die Milch gelangen und auf das Kind übergehen können und ob von ihnen ein schädigender Einfluss befürchtet werden muss.
Eine Übersicht von Pharmaka, bei denen das Stillen kontraindiziert ist, findet sich in Tabelle 5.
Beratungsstellen für Arzneimittelrisiken in Schwangerschaft und Stillzeit
  • Pharmakovigilanz- und Beratungszentrum für Embryonaltoxikologie

    Spandauer Damm 130

    D-14050 Berlin

    Tel.: (+49) 030-30308111

    Fax: (+49) 030-30308122

  • Institut für Reproduktionstoxikologie

    Krankenhaus St. Elisabeth

    Elisabethenstraße 17

    D-88212 Ravensburg

    Tel.: (+49) 0751-872799

    Fax: (+49) 0751-872798

  • Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe

    Abt. Geburtshilfe der Friedrich-Schiller-Universität Jena

    Bachstr. 18

    D-07740 Jena

    Tel.: (+49) 03641-9 33230

    Fax: (+49) 03641-9 33986

  • Institut für Pränatalmedizin

    Landesfrauenklinik Linz

    Lederergasse 47

    A-4020 Linz

    Tel.: (+43) 0732-7674

    Fax: (+43) 0732-76741146

  • Institut für Zellbiologie, Histologie und Embryologie

    Medizinische Universität Graz

    Harrachgasse 21/7

    A-8010 Graz

    Tel.: (+43) 0316-3804256

    Fax: (+43) 0316-3809625

Weiterführende Literatur

Schäfer et al., 2006

C Schäfer H Spielmann K Vetter Arzneiverordnung in Schwangerschaft und Stillzeit 2006 Elsevier – Urban & Fischer München, Jena

Friese et al., 2006

K Friese K Mörike G Neumann A Windorfer Arzneimittel in der Schwangerschaft und Stillzeit 2006 Wissensch Verlagsgesellschaft Stuttgart

Koren et al., 1998

G Koren A Pastuszak S Ito Drugs in pregnancy New Engl J Med 338 1998 1129 1137

Friedman and Polifka, 1996

J Friedman JE Polifka The Effects of Drugs on the Fetus and Nursing Infant 1996 John Hopkins University Press Baltimore, London

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