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B978-3-437-22107-1.50408-8

10.1016/B978-3-437-22107-1.50408-8

978-3-437-22107-1

Bakterielle Infektionskrankheiten – Listeriose

H. Hof

Kernaussagen

  • Die Listeriose ist eine seltene Erkrankung.

  • Ihre klinischen Zeichen sind uncharakteristisch, und die Diagnostik ist meist unbefriedigend und schwierig.

  • Bei dadurch verzögertem Therapiebeginn ist die Prognose oft schlecht, die Sterblichkeit ist noch immer hoch.

  • Die Wirksamkeit von Antibiotika wird dadurch eingeschränkt, dass sich die Bakterien in Wirtszellen aufhalten und vermehren, in die die Therapeutika kaum hinein gelangen. Mittel der 1. Wahl ist Ampicillin, häufig in Kombination mit Gentamicin. Mittel der 2. Wahl ist Co-trimoxazol.

Vorbemerkungen

Die klinischen Zeichen einer Listeriose sind recht uncharakteristisch:
  • Meningitis und/oder Enzephalitis oder Sepsis kommen weit häufiger vor als eitrige Infektionen anderer Organe.

Als Faustregel gilt:

  • Bei bestimmten Risikopatienten wie Neugeborenen, Schwangeren, Abwehrgeschwächten und alten Menschen muss an diese Infektion gedacht werden, da Listeria monocytogenes als typischer Opportunist solche prädisponierenden Situationen ausnützt.

Gelegentlich verläuft eine Erkrankung nur als fieberhafte, grippeähnliche Infektion und heilt spontan aus, was vor allem bei Immunkompetenten beobachtet wird. Die Infektion, die im Allgemeinen über Lebensmittel, wie Wurst, Käse oder Rohkost, übertragen wird, dürfte in der Tat viel häufiger sein als vermutet. Die manifeste, therapiebedürftige Erkrankung ist dagegen selten. Sie kommt besonders bei ausgeprägter Prädisposition, massiver Exposition – dann auch sogar in Form von kleinen Epidemien – oder beim Erwerb von recht virulenten Stämmen vor.

Diagnostische S Voraussetzungen

  • Der mikroskopische oder kulturelle Nachweis von Listeria monocytogenes gelingt oft nicht mit Sicherheit, da die Lokalisation der Erreger die Gewinnung von Untersuchungsmaterial nicht zulässt.

  • Molekularbiologische Verfahren zum Nachweis der Listerien, wie PCR, sind ebenfalls nicht überlegen.

  • Darüber hinaus ist die Serologie ziemlich unzuverlässig.

  • Eine Monozytose im Blut bzw. im Liquor, die Hinweise auf diese spezifische Infektion geben könnte, findet man nicht regelmäßig.

Da also eine exakte Diagnose oft fehlt, muss häufig eine kalkulierte Therapie erfolgen. Wegen der unbefriedigenden Diagnostik verzögert sich oft der Therapiebeginn, was die Prognose einer bedrohlichen Infektion noch verschlechtert; immerhin sterben noch 30% aller manifest Erkrankten trotz gezielter Chemotherapie.

Therapie

Die klinischen Isolate sind in vitro gegen die meisten der üblichen Antibiotika empfindlich, mit Ausnahme von Fosfomycin und Cephalosporine der 3. Generation. Die älteren Chinolone, wie Ciprofloxacin haben nur eine mäßige Wirkung. Dagegen sind die neuen Derivate wie Moxifloxacin deutlich besser wirksam.

CAVE

  • !•

    Eingeschränkt wird die Wirksamkeit von Antibiotika in vivo dadurch, dass die Erreger sich innerhalb von Wirtszellen aufhalten und auch vermehren.

  • Nur wenige Antibiotika sind in der Lage, in die Zellen zu gelangen.

  • Manche Körperzellen haben Exportpumpen, die auch Antibiotika transportieren; Listerien, die sich in solche Wirtszellen zurückgezogen haben, sind weitgehend geschützt, weil die intrazellulären Wirkspiegel der Antibiotika zu niedrig sind.

Mittel der 1. Wahl
Das Mittel der 1. Wahl zur Behandlung einer Listeriose ist Ampicillin, obwohl es keinen hohen intrazellulären Wirkspiegel erreicht. Häufig wird es in Kombination mit Gentamicin verabreicht, weil ein Synergismus zwischen diesen beiden Medikamenten die Wirkung verstärkt.
Da die Infektion meistens im ZNS lokalisiert ist und diese Antibiotika die Blut-Hirn-Schranke nur schwer überwinden, muss hoch dosiert werden. Ein empfohlenes Regime wäre z.B.
  • 2–3 g Ampicillin i.v. 3- oder 4-mal pro Tag für Erwachsene.

  • Kinder sollten 200–400 mg Ampicillin/kg KG verteilt auf 3–4 Dosen pro Tag erhalten.

  • Dazu kann vor allem während der ersten 10–14 Tage der Therapie einmal pro Tag 360 mg Gentamicin als 60-minütige Infusion verabreicht werden, wobei jedoch die Dosierung der Nierenfunktion angepasst werden muss (s. Kapitel A 3).

  • Bei Schwangeren sollte tunlichst auf Aminoglykoside verzichtet werden.

  • Neugeborene erhalten 3–5 mg Gentamicin/kg KG als Einmalinjektion pro Tag.

Da die Infektion häufig im abwehrgeschwächten Patienten verläuft, wo die Kooperation mit der körpereigenen Abwehr fehlt, muss auch lange therapiert werden, da sonst einige Keime in versteckten Nischen überleben können und nach einer Therapiepause wieder exazerbieren. Deswegen muss diese Antibiotikatherapie mindestens 14–21 Tage lang erfolgen, auch wenn sich der Zustand bereits gebessert haben sollte, evtl. sogar noch länger. Bei Schwangeren reicht meistens ein Zeitraum von 2–3 Wochen aus.
Wenn nötig, d.h. bei Persistenz der Symptome, kann eine weitere Behandlungsrunde angeschlossen werden. Dabei kann durchaus wieder Ampicillin verwendet werden, da Resistenzen dagegen bei Listerien praktisch nicht entstehen. Gerade wegen der intrazellulären Lokalisation der pathogenen Listerien wurde die zusätzliche Gabe von Rifampicin (600 mg i.v. pro Tag für 14 Tage) zumindest bei Erwachsenen (nicht während der Schwangerschaft) erwogen, um eine Ausheilung zu erzwingen.
Mittel der 2. Wahl
  • Als Mittel der 2. Wahl, bei Allergie oder bei Therapieversagen, gilt derzeit noch Co-trimoxazol. Empfohlen wird eine Tagesdosis von 480 mg i.v. für 4 Wochen. Auch zur oralen Sequenztherapie nach Besserung der Symptome kann dieses Medikament ebenfalls verwendet werden (2 × 480 mg/Tag).

  • Makrolide, wie etwa Erythromycin (z.B. 2 g pro Tag i.v. über 2–3 Wochen), bieten eine weitere Alternative.

  • Früher wurden auch mit Chloramphenicol und Tetrazyklinen gute Erfolge erzielt.

  • Im Tierexperiment hat sich Moxifloxacin, wegen der guten intrazellulären Wirkung, hervorragend bewährt.

Parallel zur Antibiotikatherapie muss die Körperabwehr entweder durch Reduktion der Immunsuppression (Zytostatika, Kortikoide, Cyclosporin A u.Ä.m.) oder durch Beseitigung der prädisponierenden Faktoren gestärkt werden. Andernfalls ist ein Therapieversagen bzw. eine rekurrierende Infektion umso wahrscheinlicher.

Kasuistik

Anamnese: Ein 53-jähriger Patient, der nach einer Nierentransplantation seit einem Jahr mit Cyclosporin A und mit Dexamethason behandelt wurde, wurde wegen zunehmender Kopfschmerzen, Gehstörungen und Bewusstseinbußen vom Hausarzt in die Notaufnahme eingeliefert. Der Patient war schlecht ansprechbar, hatte 39,7 °C Fieber und Nackensteifigkeit. Die Leukozytose im Blut war mit 11.900/pl gering; dagegen war die Zellzahl im Liquor deutlich erhöht (860/pl). In der Gramfärbung waren mehrere grampositive kokkoide Stäbchen zu sehen, die zunächst als Pneumokokken interpretiert wurden.
Die zugleich angesetzte Therapie mit Ceftriaxone und Clont brachte auch nach 2 Tagen keine Besserung. Als dann der kulturelle Befund Listeria monocytogenes und Antibiogramm vorlagen, wurde die Therapie auf Ampicillin (4 × 2 g i.v./Tag) plus Refobacin (180 mg/Tag; reduzierte Dosis wegen der Niere) umgestellt und Dexamethason abgesetzt. Daraufhin wurde der Patient innerhalb von 3 Tagen fieberfrei, auch die neurologischen Ausfälle waren innerhalb einer Woche behoben. Die antibiotische Therapie wurde vorsichtshalber noch eine weitere Woche fortgesetzt, bevor der Patient mit einer Sequenztherapie bestehend aus 2 × 480 mg Co-trimoxazol nach Hause entlassen wurde.

Literatur

Hof, 2004

H. Hof An update on the medical management of listeriosis Expert Opin. Pharmacother. 5 2004 1727 1735

Hof, 2004

H. Hof Listeria monocytogenes und andere Listerien. Adam D Doerr HW Link H Lode H Die Infektiologie 2004 Springer Verlag Heidelberg Kap. 29.3.3

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