© 2019 by Elsevier GmbH

Bitte nutzen Sie das untenstehende Formular um uns Kritik, Fragen oder Anregungen zukommen zu lassen.

Willkommen

Mehr Informationen

B978-3-437-22107-1.50200-4

10.1016/B978-3-437-22107-1.50200-4

978-3-437-22107-1

Komplikationen nach Eingriffen am Pankreas.

Tabelle 1
• Magenentleerungsstörung
• Pankreasfisteln
• Pankreassekretansammlung/Pseudozysten
• exokrine Insuffizienz
• endokrine Insuffizienz
• Wundinfektion
• intraabdominelle Abszesse
• Blutungen
• Cholangitis
• Gallefistel
• Kolonfistel

Behandlung nach Pankreasoperation/-resektion.

Tabelle 2
• ausreichende Gabe von Pankreasenzymen in Form von Granulat
(1–2 Beutel Pankreon® Granulat pro Mahlzeit)
• 4–6 kleine Mahlzeiten über den Tag verteilt
• fettreduzierte Kost (100 g Fett pro Tag, initial davon 50% als mittelkettige Triglyzeride)
• protein- und vitaminreiche Kost
• Diabetesdiät und Insulintherapie (keine oralen Antibiotika!) Cave: Hypoglykämien!
• Alkoholkarenz
• Ersatz von fettlöslichen Vitaminen und Vitamin B12
• Ersatz von Vitaminen, Elektrolyten und Spurenelementen

Behandlung nach Pankreasoperationen

A.C.C. Wagner

Kernaussagen:

  • Morbidität und Mortalität sind nach chirurgischen Eingriffen am Pankreas aufgrund hoher Komplikationsraten noch immer hoch.

  • Art und Ausmaß der Komplikationen hängen von der Art des Eingriffs sowie der präoperativen Funktion des Pankreas ab.

  • Nach Pankreasteilresektion kann sich die Notwendigkeit zur Substitution von Pankreasenzymen und zur Insulintherapie ergeben.

  • Bei Pankreasfisteln sollte zunächst die Pankreassekretion durch enterale Ernährung via Jejunalsonde oder durch parenterale Ernährung und Therapie mit Protonenpumpeninhibitoren reduziert werden.

  • Der Kostaufbau kann bei Patienten nach ausgedehnten Resektionen ein erhebliches Problem sein.

  • Die Einstellung des insulinpflichtigen Diabetes mellitus nach totaler Pankreatektomie ist problematisch, da neben dem Insulin auch das Glukagon als kontraregulatorisches Hormon fehlt. Dadurch ist der Patient besonders durch Hypoglykämien gefährdet.

Komplikationen nach Pankreaschirurgie

Mortalität und Morbidität nach Eingriffen am Pankreas sind wegen vermeintlich hoher Komplikationsraten nach wie vor gefürchtet.
  • Tatsächlich liegt die Mortalitätsrate in spezialisierten Zentren bei unter 5%,

  • die Komplikationsrate bei ca. 30%.

Spezielle Komplikationen, die zusätzlich zu den üblichen chirurgischen Komplikationen nach Pankreasoperationen auftreten, sind
  • Fistelbildung und Magenentleerungsstörungen sowie

  • Störungen der exokrinen und endokrinen Pankreasfunktion (Tab. 1).

Chirurgische Eingriffe
Je nach Indikation stehen verschiedene chirurgische Eingriffe zur Verfügung (vgl. Kap. G 14.2, „Entzündliche Pankreaserkrankungen – Chirurgische Therapie”, und G 15, „Pankreaskarzinom”), u.a.
  • Drainageoperationen (z.B. Seit-zu-Seit-Pankreatikojejunostomie),

  • Teilresektionen (z.B. Linksresektion, Whipple-Operation, pyloruserhaltende Pankreatoduodenektomie, duodenumerhaltende Pankreaskopfresektion) oder

  • komplette Resektionen.

Hier soll nur auf die pankreastypischen Komplikationen eingegangen werden.

Grundsätzlich gilt:

Art und Ausmaß der Komplikationen hängen von der Art des Eingriffs sowie der präoperativen Funktion des Pankreas ab.

Pankreasdrainageoperationen beeinflussen die Pankreasfunktion nur selten ungünstig, da kein Organgewebe reseziert wird. Diese Operation ist bei größeren entzündlichen Tumoren im Pankreaskopf aber nicht immer ausreichend.
Nach Teilresektionen – bei chronischer Pankreatitis als „Linksresektionen” (Teile von Korpus und Schwanz) oder „Rechts-” bzw. Kopfresektion (Teile von Korpus und Kopf) – können sich die exokrine und endokrine Funktion je nach Resektionsausmaß verschlechtern.
  • Konsequenz kann die Notwendigkeit zur Substitution von Pankreasenzymen und zur Insulintherapie sein.

Bei der Whipple-Operation sind naturgemäß auch die Auswirkungen auf die Motilität und Verdauung am größten, sie wird fast nur noch bei Karzinomen eingesetzt.
In Deutschland hat sich bei kopfbetonter chronischer Pankreatitis nach der deutschen Konsensuskonferenz zur Therapie der chronischen Pankreatitis die duodenumerhaltende Kopfresektion nach Beger als bevorzugte operative Methode durchgesetzt.
In Einzelfällen ist die pyloruserhaltende Duodenopankreatektomie nötig, die gegenüber der Kausch-Whipple-Resektion ebenfalls wesentliche Vorteile zeigt.
Komplette Pankreatektomien werden nur selten durchgeführt, es entstehen dabei immer ein Diabetes mellitus mit erhöhtem Hypoglykämierisiko (fehlende Glukagongegenregulation) und eine komplette exokrine Insuffizienz.

Pankreasfisteln

Von einer Pankreasfistel spricht man, wenn mehr als 30 ml amylasehaltiges Sekret länger als 10 Tage produziert werden.
  • Die Mehrzahl der Fisteln lässt sich konservativ beherrschen.

  • Bei Fisteln, die mehr als 200 ml/Tag fördern, ist das Risiko, dass eine chirurgische Sanierung notwendig wird, erhöht.

Bei Fisteln sollte zunächst die Pankreassekretion reduziert werden.
  • Dies geschieht am besten durch enterale Ernährung via Jejunalsonde oder durch parenterale Ernährung und Therapie mit Protonenpumpeninhibitoren.

  • Die Gabe von Somatostatin (250 mg/Std.) für 14 Tage kann hilfreich sein, die Datenlage ist jedoch widersprüchlich.

Bei Fisteln sollte eine Kernspinuntersuchung mit MRCP erfolgen, insbesondere der Zusammenhang zum Pankreasgang ist wesentlich.
  • Vom Pankreasgang aus unterhaltene Fisteln ohne vorgeschaltete Stenose eignen sich gut für eine endoskopische Therapie mit Einlage eines Plastikstents für einige Wochen.

  • Pseudozysten und intraabdominelle Ansammlungen von Pankreassekret werden, sofern notwendig, je nach Lokalisation und Gesamtsituation endoskopisch, perkutan, radiologisch oder chirurgisch drainiert.

Magenentleerungsstörungen

Magenentleerungsstörungen treten nach duodenumerhaltenden Resektionen selten auf, die Therapie nach Duodenektomie, insbesondere Whipple-Operationen mit Prokinetika (z.B. Erythromycin, Metoclopramid) ist nicht immer erfolgreich.

Diabetes mellitus

Grundsätzlich gilt:

Die Einstellung des insulinpflichtigen Diabetes mellitus nach totaler Pankreatektomie ist problematisch, da neben dem Insulin auch das Glukagon als kontraregulatorisches Hormon fehlt. Dadurch ist der Patient besonders durch Hypoglykämien gefährdet.

  • Die Blutzuckereinstellung mit Insulin ist besonders vorsichtig zu beginnen und engmaschig zu kontrollieren.

Probleme können auch die veränderten Resorptionsverhältnisse nach der Operation und die unregelmäßige Nahrungsaufnahme machen. Durch die neuen Operationstechniken der duodenum- und pyloruserhaltenden Kopfresektion ist allerdings die Kontrolle des Diabetes mellitus bei vielen Patienten einfacher geworden.
  • Ein postoperativ fortgesetzter Alkoholkonsum erschwert die Diabetes-Einstellung außerordentlich und verursacht häufig schwere Hypoglykämien.

Zur Behandlung von möglichen Hypoglykämien sollten die Patienten neben Traubenzucker auch ein schnell wirksames Glukagonpräparat zur Verfügung haben (z.B. 1 mg Glukagon-Novo). Die Langzeitüberwachung und Einstellung des Diabetes erfolgt ansonsten nach den üblichen Kriterien (vgl. Kap. N 1, „Diabetes mellitus”). Spätkomplikationen des pankreatogenen Diabetes sind genauso häufig wie bei anderen Diabetesformen. Langfristig ist deshalb eine optimale Blutzuckereinstellung anzustreben.

Diät

Grundsätzlich gilt:

Der Kostaufbau kann bei Patienten nach ausgedehnten Resektionen ein erhebliches Problem sein.

  • Wegen der unzureichenden Fettverdauung aufgrund der fehlenden oder stark eingeschränkten Pankreaslipase muss neben der ausreichenden Gabe von Pankreasenzymen in der Regel auch die Zufuhr von Fetten auf 100 g/Tag (z.B. je 25 g bei vier Mahlzeiten) beschränkt werden, da sonst auch bei hoch dosierter Gabe von Pankreasenzymen Fettstühle auftreten.

    • Eine Einschränkung der Fettzufuhr auf unter 100 g/Tag hingegen hat eine unzureichende Wirkung der zugeführten Lipase zur Folge und kann zu weiterer Gewichtsabnahme führen.

  • Unmittelbar postoperativ können bis zu 50% der Fette in Form mittelkettiger Triglyzeride (MCT-Fette) zugeführt werden (Tab. 2), für deren Verdauung keine Lipase nötig ist. Langfristig ist die Zufuhr von MCT-Fetten meist nicht erforderlich.

  • Wünschenswert ist eine eiweiß- und kohlenhydratreiche Ernährung mit einem Gesamt-Kalorienbetrag von mindestens 2.500–3.000 kcal.

    • Bei der Zufuhr der Kohlenhydrate ist der oft vorhandene Diabetes mellitus zu beachten.

    • Kohlenhydratreiche Mahlzeiten (v.a. rasch resorbierbare Kohlenhydrate) können zudem bei Magenteilresektion zu einem Dumping-Syndrom führen. Der Patient muss deshalb über den Tag verteilt 4–6 kleine Mahlzeiten zu sich nehmen.

Wegen der Vielzahl der Diätprobleme sollten die Diätvorschriften in einzelnen Punkten nicht zu streng sein. Weitere Diätempfehlungen sind im Kapitel (G 14.1, „Entzündliche Pankreaserkrankungen – Internistische Therapie”) beschrieben.

Substitution von Pankreasenzymen, Vitaminen und Mineralstoffen

Enzyme
Bei einigen Pankreasoperationen werden auch Magenteilresektionen, meist mit gastrojejunaler Anastomose, durchgeführt. Danach ist meist keine normale Magensäuresekretion mehr vorhanden und die Nahrungspassage im oberen Gastrointestinaltrakt ist beschleunigt, sodass verkapselte Präparate hier nicht indiziert sind, weil die Enzyme zu spät freigesetzt werden.
  • Deshalb sollten die Pankreasenzyme in Form von Granulat verabreicht werden (z.B. Pankreon® Granulat, s. Tab. 2).

Diese Empfehlungen gelten allerdings nicht für die duodenum- oder pyloruserhaltenden Kopfresektionen.
Vitamine
Nach Resektion von Magenanteilen und Duodenum und bei stark beeinträchtigter Fettverdauung sollten die Patienten einmal monatlich mit fettlöslichen Vitaminen substituiert werden. Alle vier Monate sollten sie außerdem Vitamin B12 erhalten (1 Ampulle Cytobion 1000® i.m., s. Tab. 2).
Mineralstoffe, Spurenelemente
Ist die Verdauungsfunktion über lange Zeit erheblich beeinträchtigt, können auch Mangelerscheinungen von Eisen, Kalium, Kalzium und verschiedenen Spurenelementen auftreten, sodass entsprechende Kontrollen notwendig sind.

Rehabilitation nach Pankreasoperationen

Stationäre Rehabilitationsmaßnahmen sollten in erfahrenen gastroenterologischen Rehabilitations- oder Tumornachsorgekliniken durchgeführt werden, die mit der speziellen somatischen, psychosozialen und beruflichen Rehabilitation von Pankreasoperierten vertraut sind.
  • Nach totaler Pankreatektomie, unvollständiger Tumorresektion sowie bei Inoperabilität ist von einem Grad der Behinderung (GdB) von 100% auszugehen.

  • Bei den anderen pankreasoperierten Patienten hängt der GdB von den operations- bzw. krankheitsbedingten Funktionsstörungen ab. Er beträgt in der Regel mindestens 60%.

Im Vordergrund der beruflichen Rehabilitation stehen arbeitsplatzerhaltende Hilfen.

Informationen für Pankreatektomierte

Der Arbeitskreis der Pankreatektomierten e.V. mit 21 regionalen Kontaktstellen besteht aus Patienten, Ärzten, Diätassistenten und Psychologen. Die Arbeit wird durch regelmäßige Informationstagungen und ein Handbuch für Pankreasoperierte unterstützt.

Bundesgeschäftsstelle des AdP – Adresse:

Arbeitskreis der Pankreatektomierten

Bundesgeschäftsstelle

Krefelderstr. 52

41539 Dormagen

Tel.: 02133-42329

Fax: 02133-42691

E-Mail: adp-dormagen@t-online.de

web: http://www.adp-dormagen.de/ zu finden.

Literatur

Beger et al., 1989

Beger H.G. Büchler M.W. Bittner R.R. Oettinger W Roscher R Duodenum-preserving resection of the head of the pancreas in severe chronic pancreatitis. Ann Surg 209 1989 273 278

Büchler et al., 1995

Büchler M.W. Friess H Müller M.W. Wheatley A.M. Beger H.G. Randomized trial of duodenum-preserving pancreatic head resection versus pylorus-preserving Whipple in chronic pancreatitis. Am J Surg 196 1995 65 70

Gray et al., 2002

Gray M Jacobson T Are Somatostatin analogues effective in promoting healing of enterocutaneous fistulas? J Wound, Ostomy and Continence Nursing 29 2002 228 233

Kahl et al., 2004

Kahl S Malfertheiner P Exocrine and endocrine pancreatic insufficiency after pancreatic surgery. Best Pract Res Clin Gastroenterol 18 2004 947 955

Le et al., 2004

Le Moine O Matos C Closset J Endoscopic management of pancreatic fistula after pancreatic and other abdominal surgery. Best Pract Res Clin Gastroenterol 18 2004 957 975

Mössner et al., 1998

Mössner J Keim V Niederau C Buchler M Singer M.V. Lankisch P.G. Göke B Guidelines for therapy of chronic pancreatitis. Consensus Conference of the German Society of Digestive and Metabolic Diseases. Z Gastroenterol 36 1998 359 367

Ozawa et al., 2000

Ozawa F Friess H Kondo Y Shrikhande S.V. Büchler M.W. Duodenum-preserving pancreatic head resection (DPPHR) in chronic pancreatitis: its rationale and results. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery 5 2000 456 465

Seiler et al., 2000

Seiler C.A. Wagner M Schaller B Sadowski C Kulli C Buchler M.W. Pylorus preserving or classical Whipple operation in tumors. Initial clinical results of a prospective randomized study. Swiss Surg 6 2000 275 282

Z'graggen et al., 2002

Z'graggen Complications in pancreatic surgery: Prevention and treatment. Büchler M.W. Chronic Pancreatitis. 2002 Blackwell Science Oxford, UK

Holen Sie sich die neue Medizinwelten-App!

Schließen