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B978-3-437-22107-1.50239-9

10.1016/B978-3-437-22107-1.50239-9

978-3-437-22107-1

Die Akronyme zum benignen Prostatasyndrom.

Stadien der benignen Prostatahyperplasie

Tabelle 1
Stadium Bezeichnung Symptome
I Reizstadium
  • Dysurie

  • Nykturie

  • Startschwierigkeiten

  • Strahlabschwächung

  • Kein Restharn

II Restharnstadium
  • Restharn > 100 ml

  • Beginnende Dekompensation

III Dekompensationsstadium
  • Postrenales Nierenversagen

  • Überlaufblase

  • Stauungsniere (chronische Harnretention) oder akuter Harnverhalt

Benigne Prostatahyperplasie

S.C. Müller

Kernaussagen

  • Wenngleich im zunehmenden Alter bei nahezu 100% aller Männer eine benigne Prostatavergrößerung nahzuweisen ist, müssen sich nur ca. 20% der Betroffenen wegen Beschwerden einer Therapie unterziehen.

  • Eine inzwischen international anerkannte Terminologie unterscheidet beim BPS die eigentliche Prostatavergrößerung (BPE) von den Miktionsbeschwerden (LUTS) und der Blasenauslassobstruktion (BOO). Finden sich alle 3 Komponenten, spricht man von der benignen Prostataobstruktion (BPO) und teilt diese ein 3 Stadien ein.

  • Die obstruktive Komponente lässt sich nur mit Druck-Fluss-Messung objektivieren (urodynamische Untersuchung).

  • Stehen in Stadium I und II medikamentöse Maßnahmen im Vordergrund, so ist spätestens in Stadium III die Operation angezeigt: transurethrale Resektion bei Ademomgröße bis 70 g.

Vorbemerkung

Die gutartige, knotige Vergrößerung der periurethralen Drüsen beginnt etwa ab dem 55. Lebensjahr und ist hauptsächlich eine Proliferation des fibromuskulären Stromas und weniger des eigentlichen Drüsenvolumens der Prostata. Das normale Prostatagewebe wird nach außen gedrängt und bildet die sogenannte “chirurgische Kapsel”.

Als Faustregel gilt:

Etwa 50–60% aller Männer über 60 Jahre und nahezu 100% der 80-Jährigen haben eine benigne Prostatavergrößerung bzw. sind “Adenomträger”. Aber nur etwa 20% müssen sich wegen Miktionsbeschwerden einer Therapie unterziehen und sind damit “Adenomkranke”.

Bedingt durch verschiedene Wachstumsmuster des Adenoms kommt es zu einer ventilartigen Obstruktion im Blasenhalsbereich (z. B. durch die sogenannten Mittellappenbildung) bzw. zur Einengung der Harnröhre durch die sogenannten Seitenlappen. Miktionsbeschwerden, die den Patienten oft zum Arzt bringen, korrelieren nicht unbedingt mit der Größe der Prostata bzw. mit dem Grad der Obstruktion.
Die Symptome werden in 3 Stadien unterteilt (▸ Tab. 1). Für die Patienten quälend sind irritative Miktionssymptome wie Pollakisurie und Nykturie. Die Entwicklung von Resturin begünstigt Harnwegsinfekte sowie die Entstehung von Blasensteinen. Eine Makrohämaturie ist möglich durch Ruptur gestauter Venen im Blasenausgangsbereich, oft provoziert durch den unbewussten Einsatz der Bauchpresse zur Unterstützung der Miktion. Ein akuter Harnverhalt kann in jedem Stadium der Erkrankung auftreten, während eine chronische Zunahme des Restharns häufig unbemerkt bleibt und klinisch in der sogenannten Überlaufblase (ständiger tropfenweiser Urinabgang durch mechanische Überdehnung des Blasenausgangs) mit postrenalem Nierenversagen gipfelt.

Terminologie zum benignen Prostatasyndrom (BPS)

Bisher wurden unter dem Begriff benigne Prostatahyperplasie (BPH) sowohl irritative als auch obstruktive Symptome subsumiert und die BPH damit relativ undifferenziert als Synonym für Blasenentleerungsstörungen bei älteren Männern benutzt (< Abb. 1). Durch eine auch international anerkannte neue Terminologie zum BPH-Syndrom soll hier aber mehr Klarheit geschaffen werden. Die Miktionsbeschwerden (LUTS = lower urinary tract symptoms) führen den Patienten zum Arzt und lassen sich mithilfe des internationalen Prostatasymptome-Score (IPSS) objektivieren. Die gutartige Vergrößerung der Prostata (BPE) kann vollkommen symptomlos sein und wird entweder durch die digitalrektale Untersuchung oder auch durch die Sonographie objektiviert. Die möglicherweise vorhandene Obstruktion (BOO) im Sinne der Blasenauslassverengung lässt sich eigentlich nur mithilfe einer urodynamischen Druck-Fluss-Messung objektivieren, denn ein schwacher Harnstrahl könnte prinzipiell auch durch eine Detrusorschwäche, z. B. im Rahmen eines Diabetes mellitus, entstehen. Im Idealfall (BPO) liegt bei gutartig vergrößerter Prostata mit entsprechenden Miktionssymptomen auch eine objektivierbare infravesikale Obstruktion (BOO) vor.

Diagnostische Maßnahmen

Alle diagnostischen Maßnahmen sollten analog zu den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Urologie erfolgen. Idealerweise sollte die Ausprägung einer obstruktiven oder irritativen Symptomatik mittels eines standardisierten Fragebogens dokumentiert werden (z. B. international prostate symptom score = IPSS). Die
  • digitalrektale Untersuchung,

  • Ultraschall (vorzugsweise transrektal) und die

  • PSA-Wert-Bestimmung im Serum sind wesentliche Parameter, um Größe und Dignität der Prostata zu beurteilen (DD: Prostatakarzinom!). Uroflowmetrie und sonographische Restharnbestimmung erlauben eine Beurteilung des Obstruktionsgrads, wobei eine Schwäche der Blasenmuskulatur differenzialdiagnostisch nicht ausgeschlossen werden kann und nur die urodynamische Druck-Fluss-Messung klar die obstruktive Komponente aufzeigt (hoher Blasendruck, schwacher Harnstrahl!). Als wesentliche Laborparameter sollten neben dem PSA-Wert noch die Retentionsparameter (Harnstoff, Kreatinin) bestimmt werden. Der obere Harntrakt wird obligat mittels Sonographie beurteilt.

Therapie

Empfehlungen bezüglich der Therapie orientieren sich ebenso an den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Urologie. Ziel ist die Verbesserung der Lebensqualität, da sie stark von der Symptomatik beeinflusst wird. Eine medikamentöse Behandlung ist immer dann möglich, wenn absolute Operationsindikationen ausgeschlossen sind:
  • Rezidivierende Harnverhalte

  • Überlaufblase

  • Rezidivierende Harnwegsinfekte

  • Konservativ nicht beherrschbare, rezidivierende Makrohämaturie

  • Blasensteine

  • Dilatation des oberen Harntrakts, eingeschränkte Nierenfunktion oder Niereninsuffizienz durch BPO

Die Wahl des Behandlungsverfahrens sollte nach entsprechender Aufklärung gemeinsam mit dem Patienten getroffen werden.
Konservative, medikamentöse Behandlungsmaßnahmen bessern die Symptomatik bei BPS. Sie beeinflussen die Obstruktion jedoch nicht oder nur geringgradig. Die Behandlungsmorbidität ist gering.
Bei milder, unregelmäßig auftretender Symptomatik (IPSS < 7) kann – sofern der Leidensdruck des Patienten nicht zu groß ist – zunächst zugewartet werden. Regelmäßige Kontrollen in halbjährlichen Abständen sind empfehlenswert.
Die klassische Phytotherapie ist im Stadium I angebracht.
α1-Rezeptorenblocker können zur symptomatischen Therapie eingesetzt werden. Eine Beurteilung der Obstruktion vor Therapiebeginn ist erforderlich. α-Blocker reduzieren die dynamische Komponente der Obstruktion und verfügen über eine rasch einsetzende Wirkung sowohl auf die irritativen als auch die obstruktiven Symptome.
5-α-Reduktasehemmer können zur Therapie bei BPS mit einem Drüsenvolumen von über 40 ml eingesetzt werden. Eine Beurteilung der Obstruktion vor Therapiebeginn ist erforderlich. Mit diesen Präparaten ist erstmals eine Größenreduktion durch Eingriff in die Testosteronsynthese der Prostata möglich. Studien zeigen jedoch, dass dieser Effekt nur vergleichsweise geringen Einfluss auf Uroflow und Symptome hat.

CAVE

5-α-Reduktasehemmer senken den PSA-Wert nach ca. 3 Monaten um die Hälfte. Dies muss bei der Differenzialdiagnose zum Prostatakarzinom berücksichtigt werden.

Muskarinrezeptorantagonisten (Anticholinergika) können zur Therapie
  • des imperativen Harndrangs,

  • der Dranginkontinenz und

  • der gesteigerten Miktionsfrequenz (OAB-Syndrom)

allein oder in Kombination eingesetzt werden. Nichtindiziert sind sie bei BPO, oder als Monotherapie bei anderen Symtomen des BPS.
Als Kombinationsbehandlungen sind α1-Blocker in Kombination mit 5-α-Reduktase-Inhibitor oder Muskarinrezeptorantagonist möglich.
Spätestens im Stadium III ist ein operativer Eingriff nötig. Die transurethrale Resektion der Prostata (TUR-P) eignet sich für eine Adenomgröße bis etwa 80 g. Größere Adenome sollten dann mit transurethraler Lasertechnik (z. B. Holmium-Laser) oder offenchirurgisch enukleiert werden.

Transurethrale Resektion der Prostata (TUR-P)

TUR-P ist ein Standardverfahren, bei dem mittels einer Schlingenelektrode, über die ein Hochfrequenzstrom fließt, das Adenomgewebe unter Sicht bis zur sogenannten chirurgischen Kapsel abgetragen wird. Auftretende Blutungen werden in gleicher Technik gestillt, die Resektionsspäne durch das Instrument entfernt. Eine Schonung des Blasenhalses ist kaum möglich und ein unvermeidbarer Effekt dieser Operation ist die sogenannte retrograde Ejakulation. Eine weitere typische, aber seltene Komplikation der TUR-P, das sogenannte TUR-Syndrom, kann durch eine Niederdruckresektion vermieden werden. Das TUR-Syndrom tritt auf, wenn Spülflüssigkeit über eröffnete Gefäße in den Kreislauf gerät (hypotone Hyperhydratation/Hyponatriämie). Gravierendste Komplikation der TUR-P ist die Inkontinenz durch Läsion des Sphincter externus. Eine pathophysiologisch schwer erklärbare, postoperative erektile Impotenz in bis zu 30% der Fälle beruht evtl. auf einer unzureichenden präoperativen Sexualanamnese.
Alternative Therapievarianten mit Gewebeablation sind Laserresektionen der Prostata.

Lasertechniken

Die Eigenschaften von Laserlicht lassen es zu, dass man es zum Schneiden von Gewebe (Resektion), als auch zur Gewebezerstörung (Vaporisation) verwenden kann. Das verwendete Laserlicht entscheidet über die Eigenschaften. Mittlerweile sind Holmium-, KTP- (Greenlight) oder auch Thulium-Laser in Anwendung. Die Lasertechnik kann als Alternative zur TUR-P angesehen werden und ist insbesondere bei Patienten mit Gerinnungsstörungen vorteilhaft. Die Holmium-Laser-Enukleation der Prostata zeigt in den bisherigen Studien ein der TUR-Prostata ebenbürtiges funktionelles Ergebnis und ein Nebenwirkungsprofil bei verkürzter Hospitalisation. Mit dieser Technik lassen sich auch transurethral größere Adenome (> 80 g) enukleieren. Das Adenomgewebe wird anschließend in der Blase morcelliert und abgesaugt. Im Gegensatz zur Vaporisation (Greenlight-Laser) kann es einer histopathologischen Untersuchung zugeführt werden.

Offene Operation

Therapie der Wahl bei großen Adenomen (> 80 g) bzw. gleichzeitig vorliegenden großen oder multiplen Blasensteinen oder Blasendivertikeln. Das potenzielle Risiko der Harnröhrentraumatisierung mit nachfolgender Striktur entfällt bei dieser Technik.

Alternative Therapieverfahren

Verschiedene Energieformen bewirken eine thermische Koagulationsnekrose des Prostataadenomgewebes. Man hofft, durch geringe Invasivität z. B. auch Hochrisikopatienten behandeln zu können. Die durch Laserenergie, Wärme, fokussierten Ultraschall oder Kälte induzierte Nekrose des Adenomgewebes ist nach wie vor noch als experimentell einzustufen. Der Behandlungserfolg tritt nicht sofort ein, sondern das nekrotisierte Gewebe muss innerhalb von 6–8 Wochen langsam abgestoßen werden. Meist ist für diesen Zeitraum eine suprapubische Harnableitung erforderlich. Langzeitergebnisse sind durchweg schlechter als die der ablativen Verfahren.

Palliative Therapie

Verbieten das Alter des Patienten oder allgemeine Risikofaktoren eine operative Behandlung, kann der Urin über Dauerkatheter bzw. Zystostomie abgeleitet werden. Die transurethrale Dilatation der prostatischen Harnröhre mit speziellen Ballonkathetern brachte keinen Langzeiterfolg und das Einbringen intraurethraler Stents birgt viele Komplikationsmöglichkeiten.

CAVE

Wichtig: Auch nach einer erfolgten operativen Therapie der benignen Prostatahyperplasie muss 1-mal jährlich die Krebsvorsorgeuntersuchung durchgeführt werden, da eine BPH-Therapie keinen Einfluss auf die Entstehung eines Karzinoms hat.

WEITERFÜHRENDE LITERATUR

EAU guidelines, 2013

EAU guidelines on the treatment and follow-up of non-neurogenic male lower urinary tract symptoms including benign prostatic obstruction. Eur Urol 64 1 2013 118 140

Leitlinien der Deutschen Urologen, 2009

Leitlinien der Deutschen Urologen zur Diagnostik des BPH-Syndroms (2009).

Leitlinien der Deutschen Urologen, 2009

Leitlinien der Deutschen Urologen zur Therapie des BPH-Syndroms (2009).

Madersbacher, 2005

S. Madersbacher Phytotherapie des BPS: Welche Präparate können heute noch verschrieben werden? Urologe A 23 2005

Oelke, 2002

M. Oelke Pharmakotherapie der BPH mit Alpha-1-Rezeptorenblockern. Prinzipien und klinische Ergebnisse. Urologe A 41 2002 425 441

Schmelz et al., 2010

H.U. Schmelz C. Sparwasser W. Weidner Facharztwissen Urologie 2010 Springer Berlin, Heidelberg

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