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B978-3-437-22142-2.50077-X

10.1016/B978-3-437-22142-2.50077-X

978-3-437-22142-2

Bewegungsstörungen – Syndrom der ruhelosen Beine (Restless-legs-Syndrom)

G. Deuschl

C. Daniels

Kernaussagen

  • Die Diagnosekriterien umfassen: Bewegungsdrang der Beine assoziiert mit sensiblen Störungen oder Schmerzen, Auftreten der Beschwerden in Ruhe, Besserung durch Bewegung und zirkadiane Rhythmik mit Überwiegen der Symptome am Abend und in der Nacht.

  • Bei symptomatischem Restless-legs-Syndrom (RLS) kann die Behandlung einer zugrunde liegenden oder assoziierten Erkrankung zu einer Beschwerdereduktion führen (z. B. orale Eisensubstitution bei Eisenmangel oder bei niedrig normalen Ferritinwerten, Nierentransplantation bei urämischem RLS).

  • Therapie der 1. Wahl ist die Behandlung mit L-Dopa oder Dopamin-Agonisten. In der Regel ist eine sehr kleine Tagesdosis ausreichend, was einem Bruchteil der Dosis bei der Behandlung des Morbus Parkinson entspricht.

  • Augmentation, d. h. Zunahme der RLS-Symptome tagsüber bei abendlicher Einnahme von L-Dopa oder Dopamin-Agonisten, ist die wichtigste zu beachtende Nebenwirkung der dopaminergen Therapie bei RLS.

Vorbemerkungen

Definition

Das Restless-legs-Syndrom (RLS) ist eines der häufigsten neurologischen Krankheitsbilder, an dem zwischen 3 und 10% der Bevölkerung leiden.
Es ist charakterisiert durch einen Bewegungsdrang der Beine, der begleitet wird von unangenehmen Parästhesien der Beine, seltener auch der Arme, die in Ruhe besonders abends und nachts auftreten und typischerweise durch Aufstehen und Umhergehen gemildert werden.
  • Die Beschwerden können einseitig, beidseitig oder alternierend auftreten.

  • Die Präsentierbeschwerde ist daher bei 90% der Betroffenen eine Ein- und Durchschlafstörung mit resultierender Tagesmüdigkeit.

  • Bei der Mehrzahl der Patienten lassen sich polysomnographisch periodische Beinbewegungen im Schlaf und im Wachzustand nachweisen.

Essenzielle Diagnosekriterien sind:
  • Der Bewegungsdrang der Beine, gewöhnlich begleitet von unangenehmen Empfindungen der Beine.

  • Der Bewegungsdrang beginnt oder verschlechtert sich in Ruhezeiten besonders beim Liegen und ist abends oder nachts schlimmer.

  • Der Bewegungsdrang wird durch Laufen und Dehnen gebessert.

Unterstützende Kriterien sind
  • eine positive Familienanamnese,

  • das Ansprechen auf dopaminerge Therapie und

  • periodische Beinbewegungen im Schlaf.

Pathologie und Pathophysiologie

Ätiologisch wird eine familiäre (idiopathische) Form des RLS vom symptomatischen RLS bei zugrunde liegenden internistischen, neurologischen oder psychiatrischen Erkrankungen abgegrenzt.
Eine genetische Prädisposition wird in 40–80% der idiopathischen RLS-Patienten angenommen, wobei teils ein autosomal-dominanter, teils ein komplexer Erbgang besteht.
  • Die Symptomatik kann bereits bei Kindern und Jugendlichen einsetzen und wird dann häufig als Hyperaktivitätssyndrom verkannt.

  • Der durchschnittliche Beginn der Symptomatik wird bei der familiären Form vor dem 30. Lebensjahr angegeben. Eine Therapiebedürftigkeit besteht jedoch meist erst im 5.–6. Lebensjahrzehnt.

Das RLS kann symptomatisch bei
  • Urämie,

  • Eisenmangelanämie,

  • rheumatischer Polyarthritis,

  • in der Schwangerschaft und

  • bei einigen neurologischen Erkrankungen (Polyneuropathien, Myelopathien, Morbus Parkinson) auftreten.

Medikamenteninduziert kommt ein RLS überwiegend vor bei Gabe von Dopamin-Antagonisten, hierunter auch bei den sogenannten atypischen Neuroleptika.
Einige dieser Faktoren können eine idiopathische Erkrankung auch verstärken. Daher müssen zur diagnostischen Abklärung zumindest Ferritin und Nierenretentionswerte bestimmt werden.

Therapie

Behandlung der Grundkrankheit bei symptomatischem RLS

Als Faustregel gilt:

Bei symptomatischem RLS kann die Behandlung einer zugrunde liegenden oder assoziierten Erkrankung zu einer erheblichen Beschwerdereduktion führen und sollte daher immer zuerst erfolgen.

Maßnahmen sind z. B.
  • orale Eisensubstitution bei Eisenmangel oder bei niedrig normalen Ferritinwerten,

  • Nierentransplantation bei urämischem RLS,

  • Absetzen von Dopamin-Antagonisten.

Medikamentöse Behandlung

Die Indikation zur Therapie ergibt sich bei subjektivem Leidensdruck und insbesondere bei Schlafstörungen.
  • Bei leichten Formen des RLS kann eine intermittierende Behandlung mit einer Bedarfsmedikation z. B. bei Flugreisen oder langen Autofahrten ausreichend sein.

Da der Verlauf fluktuierend ist, kann man unter einer Dauertherapie nach einigen Monaten einen Ausschleichversuch durchführen.
Standardtherapie
Die dopaminerge Therapie ist die Behandlung der 1. Wahl bei RLS. Abhängig von der Schwere der Symptomatik, der zeitlichen Verteilung der Beschwerden und bereits bestehender Nebenwirkungen (z. B. Augmentation s. u.) bei Vorbehandlungen ist zwischen einer Therapie mit L-Dopa und Dopamin-Agonisten abzuwägen.
  • In Deutschland sind L-Dopa in Kombination mit Benserazid (Restex® und Restex® retard) in der Standard- und Retardform sowie die Non-Ergot-Dopamin-Agonisten Ropinirol (Adartrel®), Pramipexol (Sifrol®) und Rotigotin (Neupro®)) für die Indikation RLS zugelassen.

  • In der Regel ist eine kleine Tagesdosis ausreichend, die einem Bruchteil der Dosis bei der Behandlung des Morbus Parkinson (▸P 7.1 Bewegungsstörungen – Morbus Parkinson) entspricht.

  • Es liegen zudem mehrere placebokontrollierte klinische Studien mit den Ergot-Dopamin-Agonisten Cabergolin und Pergolid vor.

Alternativtherapie bei fehlendem Ansprechen
Als Medikamente der 2. Wahl kommen Opioide besonders bei Komplikationen, Unverträglichkeiten oder ungenügender Wirkung von Dopaminergika in Betracht. Seit 2014 steht eine Fixkombination aus Oxycodon und Naloxon (Targin®) als in dieser Indikation zugelassenes Opiat zur Verfügung.
Erfahrungen existieren auch mit Codein, Tramadol und Tilidin (off label use).
Pregabalin hat sich in einer randomisierten placebokontrollierten Studie als wirksam erwiesen und im Vergleich zu Pramipexol eine geringere Augmentationsrate gezeigt. Es besteht aber keine Zulassung.
  • Manche Patienten haben auch unter Gabapentin oder Carbamazepin eine gute Symptomkontrolle (off label use).

Praktische Therapieempfehlungen
RLS mit intermittierenden Beschwerden oder leichtes RLS (< 15 Punkte auf der internationalen RLS-Schweregradskala IRLS)
Die bedarfsgesteuerte Therapie mit Levodopa/Benserazid kann – bei entsprechendem Leidensdruck des Patienten – sinnvoll sein.
RLS mit ausschließlich Einschlafstörungen
L-Dopa plus Decarboxylase-Hemmer (100/25–200/50 mg; z. B. Restex® oder Restex® retard) etwa 1 h vor dem Schlafengehen.
RLS mit Durchschlafstörungen
  • Retardiertes L-Dopa plus Decarboxylase-Hemmer (100/25–200/50 mg) zusätzlich zur Abenddosis des nicht retardierten L-Dopa-Präparats, wenn darunter weiterhin Durchschlafstörungen bestehen.

  • Ansonsten Gabe von Dopamin-Agonisten (s. u., Zulassung nur beim mittelschweren oder schweren RLS entsprechend einem Punktwert von ≥ 15 auf der IRLS-Skala).

CAVE

  • !

    Die Tagesdosis von L-Dopa sollte 200–300 mg nicht überschreiten, da sonst ein höheres Risiko für eine Augmentation besteht.

Mittelgradig bis schwer ausgeprägtes RLS (≥ 15 Punkte auf der IRLS-Skala)
  • Pramipexol (Sifrol®; ½ Tablette 0,18 mg/d)

  • Bei nicht ausreichender Wirkung kann die Dosis auf 1 Tablette Pramipexol 0,18 mg und alle 4 d weiter bis zu einer maximalen Dosis von 3 Tabletten 0,18 mg/d erhöht werden.

  • Bei Ropinirol (Adartrel®) beträgt die Initialdosis 0,25 mg.

  • Die Dosis wird laut Empfehlung aus den Studien am Tag 3 auf 0,5 mg, ab der 2. Wo. auf 1 mg, ab der 3. Wo. auf 1,5 mg und ab der 4. Wo. auf 2 mg gesteigert.

  • Dosierungen > 4 mg wurden in den Zulassungsstudien für RLS nicht untersucht.

  • Rotigotin-Pflaster (Neupro®) wird mit 1 mg/24 h begonnen, die Dosis kann wöchentlich um 1 mg/24 h auf bis zu 3 mg/24 h erhöht werden. Der Pflasterwechsel erfolgt täglich.

Therapiekomplikationen

Eine häufige Komplikation der dopaminergen Behandlung liegt in der sogenannten Augmentation, die bei Gabe von L-Dopa und selten bei Gabe von Dopamin-Agonisten auftritt. Bei grundsätzlich erhaltener Wirksamkeit der Medikamente kommt es unter stabiler Therapie zu
  • einem früheren Beginn der Symptomatik im 24-h-Verlauf,

  • einem schnelleren Einsetzen der Beschwerden, wenn sich die Patienten in Ruhe befinden,

  • einer Ausdehnung der Beschwerden auf andere Körperbereiche sowie

  • einer Wiederzunahme der Intensität der Beschwerden.

Wesentliche Risikofaktoren sind die L-Dopa-Dosis und ein niedriger Ferritinwert (< 50 μg/l). Ein Eisenmangel sollte ausgeglichen werden. Bei schwerer Augmentation oder Beschwerden im Tagesverlauf unter L-Dopa empfiehlt sich die Gabe von Dopamin-Agonisten, evtl. auch in kleineren Dosierungen mit Aufteilung der Dosen auf mehrere Einnahmezeitpunkte.
Bei Augmentation unter Dopamin-Agonisten steht seit 2014 eine Fixkombination aus Oxycodon und Naloxon (Targin®) als zugelassenes Opiat zur Verfügung. Bei initialer Dosierung von 5 mg/2,5 mg 2 ×/d ist eine Dosissteigerung auf max. 40 mg/20 mg 2 ×/d Oxycodon/Naloxon möglich. Als weitere nicht zugelassene Therapiealternativen können Gabapentin (bis 1.800 mg/d) oder Pregabalin (bis 450 mg/d) eingesetzt werden.

LITERATUR

Allen et al., 2014

RP Allen C Chen DG Borrequero Comparison of Pregabalin with Pramipexole for Restless Legs Syndrome N Engl J Med 370 2014 621 631

Trenkwalder, 2012

C Trenkwalder Restless-legs-Syndrom (RLS) und Periodic Limb Movement Disorder (PLMD) HC Diener C Weimar Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie 2012 Thieme-Verlag Stuttgart http://www.dgn.org/leitlinien/2386-ll-06-2012-restless-legs-syndrom-rls-und-periodic-limb-movement-disorder-plmd

Trenkwalder et al., 2013

C Trenkwalder H Beneš L Grote Prolonged release oxycodone-naloxone for treatment of severe restless legs syndrome after failure of previous treatment: a double-blind, randomised, placebo-controlled trial with an open-label extension Lancet Neurol 12 12 2013 1141 1150

Walters et al., 2003

AS Walters C LeBrocq A Dhar International Restless Legs Syndrome Study Group: Validation of the International Restless Legs Syndrome Study Group rating scale for restless legs syndrome Sleep Med 4 2 2003 121 132

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