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B978-3-437-22107-1.50061-3

10.1016/B978-3-437-22107-1.50061-3

978-3-437-22107-1

Schema der Immunadsorption.

Behandlungsindikationen für eine Plasmapherese.

Tabelle 1
Diagnose
• Thrombotisch thrombozytopenische Purpura (TTP)1
• Myasthenia gravis
• Chronische inflammatorische demyelinisierende Polyneuropathie
• Hyperviskositätssyndrom (Paraproteine, bes. M. Waldenström)
• Guillain-Barré-Syndrom
• Goodpasture-Syndrom (Antibasalmembran-Antikörper)
• Cryoglobulinämie
• Thyreotoxische Krise (T3 und T4)
• Hemmkörper-Hämophilie (Antikörper gegen Gerinnungsfaktoren)
• Immunhämolytische Anämie (antierythrozytäre Antikörper)
• Foudroyante Verlaufsformen c-ANCA- und p-ANCA-positiver Vaskulitiden bei Morbus Wegener oder Polyarteriitis (antineutrophile Antikörper) bei Lungenblutung
• Systemischem Lupus erythematodes (Anti-DNS-Antikörper, zirkulierende Immunkomplexe)2
• Primär chronischer Polyarthritis (Rheuma-Faktoren)2

1

Austausch nur gegen Plasma, Plasmazufuhr entscheidend!

2

Studien negativ

Blutreinigungsverfahren bei Erwachsenen

J. Böhler

W.H. Hörl

  • Vorbemerkungen zur Dialysetherapie B 1.1 – 1

  • Diagnostik bei Nierenfunktionseinschränkung B 1.1 – 2

  • Zeitpunkt des Dialysebeginns, Indikationen und Kontraindikationen B 1.1 – 3

  • Gefäßzugang B 1.1 – 4

  • Behandlungsverfahren bei chronischer Dialysepflichtigkeit B 1.1 – 5

  • Kontinuierliche Behandlungsverfahren bei akutem Nierenversagen auf der Intensivstation B 1.1 – 7

  • Extrakorporale Eliminationsverfahren bei nicht-renalen Indikationen B 1.1 – 8

    • Elimination von pathogenen Eiweißen: Plasmapherese B 1.1 – 8

    • Elimination von Lipiden: Lipidapherese B 1.1 – 9

    • Elimination eiweißgebundener Toxine: Hämoperfusion B 1.1 – 10

    • Elimination von eiweißgebundenen Giften bei Leberversagen B 1.1 – 10

Kernaussagen

  • Beim häufig reversiblem, akutem Nierenversagen wird die Dialysetherapie überbrückend eingesetzt, beim irreversiblen chronischen Nierenversagen hingegen als Dauertherapie.

  • Ursachen einer Niereninsuffizienz, damit auch die Differenzierung in chronisches und akutes Nierenversagen, müssen diagnostisch abgeklärt werden, da dies die Therapieentscheidungen maßgeblich beeinflusst.

  • Der Zeitpunkt zum Dialysebeginn muss bei jedem Patienten individuell nach Laborparametern und klinischem Bild festgelegt werden. Noch immer wird er häufig zu spät gewählt, d. h. erst bei deutlichen klinischen Symptomen der urämischen Intoxikation.

  • Behandlungsverfahren bei chronischer Dialysepflichtigkeit sind die Hämodialyse, Hämofiltration, Hämodiafiltration und die Peritonealdialyse (CAPD, NIP, CCPD).

  • Die Peritonealdialyse erfordert vom Patienten mehr Eigenverantwortung, gewährt ihm aber als eine Form der Heimdialyse eine größere Bewegungsfreiheit und Unabhängigkeit vom Dialysezentrum als die Hämodialyse.

  • Viele Patienten auf der Intensivstation sind hämodynamisch zu instabil um mit einer intermittierenden Hämodialysetherapie behandelt zu werden, kontinuierliche Verfahren sind kreislaufschonender. Zur Anwendung kommen die kontinuierliche venovenöse Hämo(dia)filtration oder die kontinuierliche venovenöse Hämodialyse.

  • Bei verschiedenen nicht-renalen Indikationen erlauben spezifische extrakorporale Eliminationsverfahren die gezielte Elimination von Biomolekülen aus dem Plasma. Pathogene Proteine etwa können durch Plasmapherese-, Lipide bei schweren Formen vererbter Hypercholesterinämie durch Lipidaphereseverfahren entfernt werden.

Vorbemerkungen zur Dialysetherapie

Eine Niereninsuffizienz, die zur urämischen Intoxikation führt, kann akut oder chronisch entstehen.
  • Das akute Nierenversagen (ANV) ist in der Regel reversibel,

  • die chronische Niereninsuffizienz ist durch renale Vernarbungsvorgänge irreversibel.

Die Dialysetherapie wird im ersten Fall überbrückend bis zum Wiedereinsetzen der Nierenfunktion, im letzten Fall als Dauertherapie, z. B. als Hämodialyse 3-mal wöchentlich für 4–5 Std., eingesetzt. Die Dialysebehandlung ist eine Nierenersatztherapie, die den Ausfall der exkretorischen Nierenfunktion teilweise ausgleicht. Das Verfahren geht von der Annahme aus, dass die meisten Urämiesymptome von der Konzentration harnpflichtiger Substanzen abhängen, die normalerweise von der Niere ausgeschieden werden.
Das Ziel der Behandlung ist es, die Konzentration dieser Stoffe unter die potenziell toxische Grenze zu senken.
  • Die adäquate Senkung der kleinmolekularen harnpflichtigen Substanzen (z. B. Harnstoff) ist im Allgemeinen zufriedenstellend zu gewährleisten,

  • mittelgroße und größere Moleküle bis zu einem Molekulargewicht von ca. 15.000–20.000 Dalton können zwar die Poren der Dialysemembranen passieren, diffundieren aber aufgrund ihres Molekulargewichtes nur sehr langsam und erreichen damit eine weit geringere Clearance als z. B. Harnstoff.

  • Wasser, Kalium und Natrium werden entsprechend der täglichen Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme entfernt.

  • Die Entfernung des mit der Nahrung aufgenommenen Phosphats durch Dialyse ist unzureichend und muss fast immer durch eine diätetische (Phosphatrestriktion) oder medikamentöse Reduzierung der Phosphataufnahme aus dem Darm (z. B. durch Phosphatbinder wie Kalziumacetat oder Sevelamer) unterstützt werden.

Der Azidoseausgleich erfolgt durch Bikarbonatzufuhr aus dem Dialysat und zusätzlich bei Bedarf in Tablettenform.
Der Ausfall der endokrinen Nierenfunktion, d. h. die Bildung von 1,25-Dihydroxy-Vitamin D3 und Erythropoetin, muss z. B. durch eine Therapie mit Calcitriol und Erythropoetin-alpha oder -beta bzw. Darbepoetinalpha ersetzt werden, um der Entwicklung der renalen Osteopathie und der renalen Anämie gegenzusteuern. Auch die Auswirkungen der chronischen Niereninsuffizienz auf den Lipid-, Kohlenhydrat- und Proteinstoffwechsel sind durch Dialysetherapie nur bedingt korrigierbar.
Die Hypertonie wird durch eine Dialysetherapie im Vergleich zur Prädialysephase durch Volumen- und Natriumentzug entscheidend gebessert. Dennoch benötigen bei den heute üblichen Dialysezeiten 50–70% der Hämodialysepatienten eine medikamentöse antihypertensive Therapie. Wenige Zentren wenden eine strikte Kochsalzrestriktion mit der Nahrung oder längere Behandlungszeiten an (z. B. 3 × 8 Std./Woche oder 2–3 Std. 6-mal/Woche), dabei sind etwa 95% der Hämodialysepatienten, vermutlich durch effektivere Volumen- und Natriumelimination, ohne Medikation normotensiv. Unter der intensiveren Dialysebehandlung verbessert sich auch die Überlebensrate der Patienten.
Dauer und Häufigkeit der einzelnen Dialysebehandlungen, Membraneigenschaften und Oberfläche der Dialysatoren und die Zusammensetzung des Dialysats verändern die Effizienz und die Verträglichkeit der Hämodialysebehandlung. Die Möglichkeiten einer individuell angepassten Therapie setzen die genaue Kenntnis der technischen Geräte, der Eigenschaften der verschiedenen Dialysatoren und das Wissen um Wirkungen der verschiedenen Membranmaterialien auf biologische Parameter und den Verlauf der chronischen Niereninsuffizienz bei jedem Patienten voraus.

Diagnostik bei Nieren-funktionseinschränkung

Die Symptome der Urämie sind selbst in fortgeschrittenem Stadium oft uncharakteristisch:
  • Inappetenz,

  • Übelkeit,

  • Müdigkeit,

  • Foetor uraemicus und

  • Pruritus,

  • später: gastroenteritische Beschwerden und/oder Perikarditis.

Auf der Grundlage des hier beschriebenen diagnostischen Basisprogramms ist zunächst eine Unterscheidung zwischen ANV und einer chronischen Niereninsuffizienz möglich, ferner eine Differenzierung zwischen prä- und postrenalem ANV.
In vielen Fällen gewinnt man anamnestisch wesentliche Hinweise für die Ursache der Niereninsuffizienz. Außerdem lassen sich wichtige therapeutische Konsequenzen ableiten, z. B. Volumensubstitution bei prärenalem (funktionellem) ANV, perkutane Nephrostomie bei Harnstauungsniere, Plasmapherese bei hämolytisch-urämischem Syndrom (HUS), umgehende Nierenbiopsie bei V. a. rasch progrediente Glomerulonephritis (RPGN).
Dauer und Schwere der Urämie
Bei der Erstdiagnose kann die Dauer und Schwere der Urämie mit folgenden Laborparametern abgeschätzt werden:
  • Die Höhe der Harnstoffkonzentration wird nicht nur von der Nierenfunktion, sondern auch vom Eiweißabbau (Nahrung, Muskelabbau, Blut im Darm) bestimmt,

  • die Höhe des Kreatinins hängt von der Muskelmasse und der Nierenleistung ab. Selbst beim anurischen ANV steigt das Serumkreatinin nur um 1,5–2 mg/dl/Tag.

  • Hyperphosphatämie und Hypokalzämie (im fortgeschrittenen Stadium auch Hyperkalzämie) sind typisch für den sekundären Hyperparathyreoidismus.

  • Die renale Anämie ist normochrom und normozytär und entwickelt sich langsam über Monate. Eine ausgeprägte oder hypochrome (mikrozytäre) Anämie lässt zusätzliche Faktoren (z. B. gastrointestinale Blutverluste, Eisenmangel, entzündliche Prozesse) vermuten.

  • Die Hyperkaliämie ist bei > 6 mmol/l behandlungsund überwachungspflichtig.

  • Häufig sind Hyponatriämie (z. B. durch Diuretikatherapie, Überwässerung) und metabolische Azidose (Bikarbonat < 20 mmol/l).

CAVE:

! Bei einer Hyperkaliämie von > 7 mmol/l besteht akute Lebensgefahr.

Ursachen des Nierenversagens
Laborwerte
Einen ersten Blick auf die Ursachen des Nierenversagens ermöglichen folgende Laborwerte:
  • Hypoproteinämie findet sich bei renalem Eiweißverlust, z. B. beim nephrotischen Syndrom durch Glomerulonephritis, diabetischer Nephropathie oder Amyloidose;

  • Hyperurikämie: > 15 mg/dl bei akuter Uratnephropathie, z. B. bei malignen Lymphomen, akuten Leukosen;

  • CK > 15.000 U/l bei Crushniere, Rhabdomyolyse;

  • erhöhte LDH, Haptoglobin < 5 mg/dl bei Hämolyse;

  • Schistozyten > 2–3% bei HUS.

Immunologische Parameter
Bei Verdacht auf RPGN (Vaskulitis, Wegenersche Granulomatose, Polyangiitis oder Goodpasture-Syndrom):
  • Komplementfaktoren,

  • Antistreptolysin-Titer,

  • antinukleäre Antikörper (ANA),

  • Antineutrophilenzytoplasma-Antikörper (ANCA),

  • Antibasalmembran-Antikörper.

Urinparameter
Bei chronischem Nierenversagen liegt bei Erstdiagnose fast nie eine Oligoanurie (< 400 ml/Tag) vor; bei ANV finden sich variable Urinmengen von Polyurie (> 4 l/Tag) bis zur Oligoanurie.
Die Urinmikroskopie zeigt bei immunulogischen glomerulären Erkrankungen (Glomerulonephritis) ein „aktives Sediment” mit Zylindern, dysmorphen (renalen) Erythrozyten und Proteinurie. Der Nachweis von Granulozyten spricht dagegen für eine Zystitis oder bakterielle interstitielle Nephritis (Pyelonephritis).
Ein hohes spezifisches Gewicht (> 1.020) oder eine niedrige Natriumkonzentration (< 20 mmol/l) im Spontanurin sind eine aktive Leistung einer (noch) nicht schwer strukturell geschädigten Niere bei prärenalem (funktionellem) ANV oder hepatorenalem Syndrom. Bei chronischer Niereninsuffizienz kann die Niere den Urin nicht mehr konzentrieren (isosthenurisch: spez. Gewicht < 1.010).
Abdominelle Sonographie
  • Nierengröße:

    • Kleine Nieren (< 9 cm) bei vielen Formen des chronischen Nierenversagens,

    • große Nieren (> 10 cm) bei allen Formen des ANV einschließlich RPGN und bei wenigen Formen des chronischen Nierenversagens (Diabetes mellitus, Amyloidose und Plasmozytomniere).

  • Ein Harnaufstau (postrenales Hindernis) muss als Ursache der Niereninsuffizienz ausgeschlossen werden.

  • Zystennieren lassen sich sonographisch nachweisen oder ausschließen.

  • Einseitige Nierentumoren und Nierensteine sind fast nie Ursache eines Nierenversagens.

  • Sonographisch dient der Durchmesser der Vena cava inferior zur Beurteilung des Flüssigkeitsstatus (Kollaps bei Hypovolämie).

  • Dopplersonographisch sollte die Nierendurchblutung bei Verdacht auf Gefäßverschluss (Vorhofflimmern? LDH > 1.000 U/l) evaluiert werden, ebenso bei Verdacht auf Nierenarterienstenose.

Thoraxaufnahme
Sie dient dem Nachweis von
  • Überwässerung,

  • Herzgröße und -form,

  • Infiltraten (z. B. bei Pneumonie, aber auch bei M. Wegener).

Als Faustregel gilt:

Die nephrologische Mitbetreuung des Patienten sollte möglichst frühzeitig erfolgen, um durch eine ursächliche Behandlung des Nierenleidens eine chronische Niereninsuffizienz möglichst zu vermeiden.

Bei voranschreitender Niereninsuffizienz müssen spätestens ab einer glomerulären Filtrationsrate (GFR) von 30–40 ml/Min. (d. h. ab von Kreatinin 2–3 mg/dl) die Folgen der präterminalen Niereninsuffizienz (arterielle Hypertonie, metabolische Azidose, Hyperparathyreoidismus, renale Anämie, Eiweißmangelernährung) diagnostiziert, regelmäßig überwacht und behandelt werden.

Zeitpunkt des Dialyse-beginns, Indikationen und Kontraindikationen

Dialysebeginn

Als Faustregel gilt:

Der Dialysezeitpunkt muss bei jedem Patienten individuell nach Laborparametern (z. B. GFR [MDRD-Formel] < 10 ml/Min.) und klinischem Bild festgelegt werden.

Bei vielen niereninsuffizienten Patienten wird der ideale Zeitpunkt zur Dialysevorbereitung (z. B. Shuntanlage) und zum Dialysebeginn verpasst. Dies führt zu unnötigen Krankenhausaufenthalten und zu schlechterem körperlichem Zustand (z. B. urämiebedingte Mangelernährung) mit reduzierter Überlebenswahrscheinlichkeit in den ersten Monaten nach Dialyseeinleitung.
Indikation
Die Indikation zur Dialyse wird häufig erst aufgrund der klinischen Urämiesymptome wie Übelkeit, Inappetenz, Gewichtsverlust, Gastroenteritis, Perikarditis, Polyneuropathie gestellt. Wünschenswert ist es, mit Hilfe von klassischen Laborparametern die Indikation zur Dialyse früher, vor Auftreten der klinisch fassbaren Toxizität zu erkennen:
  • Serumharnstoff > 200 mg/dl,

  • Hyperkaliämie > 6,5 mmol/l,

  • metabolische Azidose HCO3 < 18 mmol/l,

  • Phosphat > 6 mg/dl.

CAVE:

! Die Kreatininclearance überschätzt die glomeruläre Filtrationsrate (GFR), da Kreatinin beim präterminal niereninsuffizienten Patienten stärker tubulär sezerniert und nicht nur filtriert wird.

Wegen der hohen Fehleranfälligkeit der Kreatininclearancemessung (Urinsammelfehler) wird inzwischen bei einer GFR zwischen 15 und 50 ml/Min. die Schätzung der Nierenfunktion auf der Basis der MDRD-GFR bevorzugt:

MDRD-Formel

GFR = 186 × Alter−1,154 × Gewicht−0,203 (× 0,742 für Frauen)

Kontraindikationen
Als Kontraindikation zur Einleitung der chronischen Dialysetherapie wird z. B. ein fortgeschrittenes Tumorstadium oder eine andere infauste Prognose angesehen.

Gefäßzugang

Als permanenter Gefäßzugang für chronische Hämodialysepatienten hat sich die 1966 von Brescia und Cimino beschriebene interne arteriovenöse Fistel bewährt.
  • Meistens werden die A. radialis am Handgelenk und die nahe gelegene V. cephalica als Fistelgefäße an der nicht dominanten Extremität End-zu-Seit anastomosiert.

  • Zur Hämodialyse wird die sehr gut durchblutete (Shuntfluss > 800 ml/Min.) Vene mit zwei Dialysenadeln punktiert.

  • Bei Gefäßproblemen wird auf Gefäßprothesen aus Kunststoff (Polytetrafluoroethylen) zurückgegriffen, die auch nach wiederholter Punktion keine Leckagen nach Entfernung der Nadeln zurücklassen.

Für eine mittlere Verweilzeit von 1–12 Monaten (oder mehr) werden Vorhofkatheter (z. B. Demers-Katheter) über die V. jugularis interna oder V. subclavia eingeführt.
  • Diese Dauerkatheter sind in der Nähe der Hautaustrittsstelle mit einer Dacron-Muffe versehen, in die Zellen der Haut einwachsen können, um so den Kathetertunnel zur Umgebung abzudichten.

  • Die Rate von Katheterinfektionen wird so zwar reduziert, die Komplikationsrate ist aber dennoch so hoch, dass eine jahrelange Dialysetherapie über Katheter nicht sinnvoll ist.

Als temporärer Gefäßzugang für 1–4 Wochen wird sowohl bei chronischen Dialysepatienten als auch auf der Intensivstation ein von Shaldon beschriebener großlumiger Katheter in die V. subclavia, V. jugularis interna oder V. femoralis eingesetzt.

CAVE:

! Zur Vermeidung von Infektion und Thrombose dürfen generell Dialyseshuntarm und Dialysekatheter nur für Dialysezwecke und nicht für sonstige Blutabnahmen oder Infusionen genutzt werden.

Um eine extrakorporale Gerinnung des Blutes zu verhindern, muss während der laufenden Hämodialyse eine individuell dosierte Heparinisierung durchgeführt werden.

Behandlungsverfahren bei chronischer Dialysepflichtigkeit

Standardverfahren sind
  • die intermittierende Hämodialyse oder Hämodiafiltration, die sowohl für die ambulante chronische als auch für Intensivpatienten geeignet ist,

  • die Peritonealdialyse als kontinuierliche ambulante Peritonealdialyse (CAPD) oder automatisierte (maschinelle) Peritonealdialyse (APD) und

  • spezielle kontinuierliche Dialyseverfahren, die nur für Patienten auf der Intensivstation in Frage kommen.

Hämodialyse (HD)

Die Hämodialyse entfernt urämische Toxine durch Diffusion.
  • Das Blut fließt mit 200–400 ml/Min. im Blutkompartiment des Dialysators entlang einer semipermeablen Membran, die je nach Kunststoff (zellulosebasierte oder synthetische Membranen) durchlässig ist für alle Moleküle bis 5.000 oder 20.000 Dalton.

  • Proteine und Blutzellen werden zurückgehalten.

  • Auf der anderen Seite der Membran fließt im Dialysatkompartiment eine Elektrolytlösung mit 500–800 ml/Min., die die urämischen Toxine aufnimmt.

Die Urämietoxine treten durch die Membran per Diffuson (diffusiver Stofftransport der urämischen Toxine). Kleinere Moleküle diffundieren schneller und haben daher eine höhere Clearance als größere Moleküle.
Die Behandlungsdauer beträgt dreimal pro Woche 4–5 Std.
Die Harnstoffclearance bei intermittierender Hämodialyse beträgt 150–300 ml/Min. Pro Behandlung soll die Harnstoffclearance mindestens 120% des Harnstoffverteilungsvolumen des Patienten betragen (Kt/V ≥ 1,2).
Geht das Urinvolumen zurück, wird gleichzeitig zur diffusiven Entgiftung Plasmawasser durch die Dialysemembran filtriert und so die Überwässerung reduziert.
Qualitätssicherungsrichtlinie
Folgende Qualitätsparameter der Hämodialyse müssen in Deutschland in jedem Quartal nachgewiesen werden:
  • Dialysefrequenz mind. 3-mal pro Woche,

  • Dialysezeit mind. 4 Std. pro Behandlung,

  • Dialyseeffektivität

    • mindestens Kt/V ≥ 1,2 pro Dialyse, d. h. Clearance pro Behandlung ≥ 120% des Körperwassers,

  • Hämoglobin > 10 g/dl (gegenwärtig empfohlener Bereich 11–12 g/dl).

Hämofiltration (HF)

Bei der Hämofiltration führt ein höherer Druck im Blutkompartiment zum Abpressen von Plasmawasser durch die semipermeable Membran des Dialysators.
Dabei werden zwar im Filtrat gelöste Moleküle mit entfernt (konvektiver Stofftransport der urämischen Toxine), aber die Clearance kleiner Moleküle ist bei den üblichen Filtrat- und Substituatmengen pro Minute geringer ist als bei gleichzeitig eingesetzter Diffusion.

Hämodiafiltration (HDF)

Die Hämodiafiltration kombiniert den konvektiven und den diffusiven Stofftransport. Es fließt Dialysierflüssigkeit auf der Wasserseite (Diffusion), gleichzeitig wird aber mehr Flüssigkeit filtriert als allein für den Flüssigkeitsentzug nötig wäre. Die Filtration wird somit auch zur Entgiftung eingesetzt (Konvektion).

Als Faustregel gilt:

Die HDF bietet die optimale Clearance für kleine und größere Moleküle.

Erhöhte Filtratvolumina erfordern große Mengen steriler Substitutionslösung. Seitdem die sterilen Substitutionslösungen online von modernen Dialysegeräten selbst hergestellt werden können, findet die HDF vermehrte Anwendung.
Es ist noch umstritten, ob die Entfernung größerer Moleküle Morbidität oder Mortalität der Patienten verbessert.

Peritonealdialyse (PD)

Die Peritonealdialyse (CAPD, APD) nimmt eine Sonderstellung unter den Dialyseverfahren ein, da als Dialysemembran das Peritoneum des Patienten genutzt wird.
  • Der Zugang zur Bauchhöhle wird durch einen Silikonkatheter hergestellt, der durch einen subkutanen Tunnel in die Peritonealhöhle so eingelegt wird, dass die Spitze im kleinen Becken liegt.

  • Eine (subfasziale) Dacronmuffe oder zwei (subkutane und subfasziale) Dacronmuffen verwachsen mit der Umgebung fest und dichten den Katheteraustrittstunnel ab.

  • Über diesen Katheter füllt der Patient unter sterilen Bedingungen eine glukosereiche Elektrolytlösung in die Bauchhöhle ein.

  • Während der Verweilzeit diffundieren die urämischen Toxine durch das parietale oder viszerale Peritoneum in die Dialysierflüssigkeit. Nach einiger Zeit wird das aufgesättigte Dialysat wieder abgelassen und durch frische Lösung ersetzt.

Die Entgiftung erfolgt durch Diffusion, die Entwässerung wird durch Osmose erreicht. Die Dialysierflüssigkeit enthält hohe Glukosekonzentrationen, deren hohe Osmolarität Plasmawasser aus dem Blut in die Bauchhöhle zieht und beim Dialysatwechsel (z. B. Beutelwechsel) mit entfernt wird.
Als weitere Substanz zur Förderung des osmotischen Flüssigkeitsentzuges stehen Icodextrin-haltige Dialyselösungen zur Verfügung. Es handelt sich dabei um ein Glukosepolymer, das besonders bei langen Verweilzeiten, z. B. über Nacht, Flüssigkeit eliminiert.
Formen
  • Bei der CAPD füllt der Patient tagsüber 4–5-mal den Bauchraum mit ca. 2–3 l vorgewärmter Dialyseflüssigkeit. Nachts verbleibt das Dialysat länger im Bauchraum, sodass der Nachtschlaf nicht für BeutelWechsel unterbrochen werden muss.

  • Automatisierte Peritonealdialyseformen sind die

    • NIPD (nächtliche intermittierende Peritonealdialyse) und

    • CCPD (kontinuierliche zyklische Peritonealdialyse).

Bei NIPD und CCPD werden die Dialysatwechsel nachts während des Schlafes von einem Gerät („Cycler”) automatisch durchgeführt. Tagsüber verbleibt bei CCPD eine Füllung für eine lange Verweilzeit im Abdomen. So kann der Patient bei NIPD und CCPD ohne Unterbrechung den Tagesaktivitäten nachgehen.
Patientenauswahl
Da die Peritonealdialyseverfahren als Heimtherapie durchgeführt werden, sind sie besonders bei Patienten beliebt, die auf ihre Selbstständigkeit und einen selbstbestimmten Tagesrhythmus z. B. für die Berufsausübung Wert legen.

Als Faustregel gilt:

  • Die PD ist das ideale Verfahren am Anfang der Dialysepflichtigkeit, da die Restdiurese länger als bei der Hämodialyse erhalten bleibt und wesentlich zur Entgiftung beiträgt.

  • Oft kann die Wartezeit bis zur ersten Nierentransplantation mit Hilfe der PD überbrückt werden.

Nach ausführlicher Information sollte der Patient selbst entscheiden, ob er mit HD oder PD behandelt werden will. Die Dialysequalität ist bei HD höher als bei PD, die Langzeitergebnisse sind vergleichbar. Der Rehabilitationsgrad der PD-Patienten ist höher.
Die CAPD ist für alle Patienten geeignet, die in der Lage sind, die Behandlung selbst durchzuführen. Voraussetzungen sind
  • Selbstdisziplin,

  • Kooperationsbereitschaft und

  • körperliche Hygiene.

Auch ältere Patienten und Diabetiker kommen für die PD-Behandlung in Frage.
Die Vorteile der Methode im Vergleich zur HD sind
  • geringere Blutvolumenschwankungen durch die kontinuierliche Entwässerung,

  • eine länger erhaltene Restdiurese und

  • eine weniger strenge Flüssigkeitsrestriktion.

Medizinische Kontraindikationen bestehen bei abdominellen Hernien und großen abdominellen Voroperationen mit umfangreicher Bildung von Adhäsionen. In Deutschland werden nur ca. 5% aller chronischen Dialysepatienten mit PD behandelt, in Holland und skandinavischen Ländern liegt der Anteil der PD bei über 30%. In Ländern mit geringen Hämodialysemöglichkeiten (England, Mexiko), mit stärkerem Zwang, berufstätig zu bleiben (Rentensystem der USA) oder mit weiten Wegen zu Hämodialysezentren (Australien, Kanada, skandinavische Länder) ist die CAPD weit verbreitet.
Qualitätssicherungsrichtlinie
Folgende Qualitätsparameter der PD müssen in Deutschland in jedem Quartal nachgewiesen werden:
  • Dialyseeffektivitä

    • mindestens Kt/V ≥ 1,9/Woche, d. h. Harnstoffclearance pro Woche = Nierenleistung plus Dialyseleistung ≥ 190% des Körperwassers

  • Hämoglobin ≥ 10 g/dl.

Risiken
Risiken der PD liegen vor allem in Infektionskomplikationen. Konnektion und Diskonnektion erfordern streng aseptisches Vorgehen. Die dabei verwendbaren technischen Hilfsgeräte gewähren durch kurze UV-Bestrahlung zusätzlichen Infektionsschutz.
  • Eine Peritonitis wird früh durch Trübung des auslaufenden Dialysats diagnostiziert, oft schon vor Auftreten von klinischen Peritonitiszeichen (Bauchschmerzen).

    • Die antibiotische Behandlung erfolgt systemisch oder intraperitoneal.

    • Mit modernen PD-Systemen liegt die Peritonitisrate bei ca. einer Infektion pro 40–60 Behandlungsmonate.

  • Weitere Komplikationen sind Infektionen der Katheteraustrittsstelle und des subkutanen Tunnels.

CAVE:

! Lässt die Restdiurese im Verlauf der Behandlung, z. B. nach 3–5 Jahren nach, ist die PD bei Patienten mit einem ungünstigen Verhältnis von Peritonealoberfläche zu Körpergewicht, d. h. bei Patienten mit hohem Körpergewicht häufig nicht mehr effektiv genug.

Hier und bei gehäuften Komplikationen (Peritonitiden) muss der Patient rechtzeitig von einem Wechsel zur HD überzeugt werden.

Kontinuierliche Behand-lungsverfahren bei akutem Nierenversagen auf der Intensivstation

Über viele Jahrzehnte waren die intermittierenden Dialyseverfahren der chronischen Dialysepatienten (siehe oben) auch für Patienten mit ANV die einzige Behandlungsoption. Für stabile Patienten auf der Intensivstation sind diese Verfahren angemessen. Viele Patienten auf der Intensivstation sind jedoch hämodynamisch zu instabil, um mit einer kurzen (z. B. 4–5 Std. alle 24 oder 48 Std.) aber intensiven Hämodialyse behandelt zu werden.
  • Das tägliche Infusionsprogramm für parenterale Ernährung und Medikamente führt den Intensivpatienten meist > 3 l Flüssigkeit zu. Ein Entzug dieser Flüssigkeitsvolumina innerhalb weniger Stunden ruft insbesondere bei katecholaminpflichtigen Patienten häufig einen Blutdruckabfall und möglicherweise eine beeinträchtigte Mikrozirkulation hervor.

Die kontinuierlichen Behandlungsverfahren erleichtern die Nierenersatztherapie und insbesondere den Flüssigkeitsentzug bei kreislaufinstabilen Patienten. Die kontinuierlichen Dialyseverfahren führen aber trotz der kreislaufschonenden Behandlung nicht zu einer Prognoseverbesserung der Intensivpatienten. Die Erholung der Nierenfunktion ist bei einem höheren Prozentsatz der Patienten als mit intermittierender HD möglich.

Kontinuierliche venovenöse Hämofiltration (CVVH)

  • Zur Hämofiltration wird ein doppellumiger Dialysekatheter in eine große Vene gelegt, z. B. V. jugularis oder V. femoralis.

  • Eine Blutpumpe (Blutfluss 100–200 ml/Min.) fördert das Blut durch den Hämofilter und presst Plasmawasser durch die semipermeable Membran des Dialysators in das Filtratkompartiment. Der Entzug von Filtrat soll den Patienten nicht nur entwässern, sondern entfernt auch urämische Toxine, die im Filtrat gelöst sind.

  • Die Substitution mit einer Elektrolytlösung verhindert eine Hypovolämie des Patienten.

Durch die kontinuierliche Filtration (25–45 ml/Min.) wird eine exzellente Urämiekompensation (Harnstoffkonzentration im steady state ca. 80–120 mg/dl) erreicht.

CAVE:

! Die Hämofiltration induziert im Hämofilter eine Hämokonzentration, die mitunter zu häufigeren thrombotischen Verschlüssen des extrakorporalen Kreislaufs führt.

Kontinuierliche venovenöse Hämodialyse (CVVHD)

Die Hämokonzentration, die bei der CVVH zum Problem werden kann, ist durch die kontinuierliche Dialyse vermeidbar.
Bei der kontinuierlichen Hämodialyse ist der extrakorporale Blutkreislauf wie bei der kontinuierlichen Hämofiltration aufgebaut.
  • Im Dialysemodus wird jedoch die Elektrolytlösung nicht als Substitutionslösung in eine Vene infundiert, sondern als Dialysierflüssigkeit durch das Dialysatkompartiment geleitet (z. B. 25–45 ml/Min.). Diese Dialysierflüssigkeit nimmt durch die semipermeable Membran per Diffusion die Urämietoxine auf.

  • Bei identischer Dialysat- bzw. Filtratflussrate ist die Clearance für Harnstoff bei der CVVHD genauso hoch wie bei der CVVH. Für größere Moleküle ist die Hämofiltration jedoch überlegen, da diese langsamer diffundieren.

Obsolete Verfahren

Die arteriovenöse Hämofiltration (CAVH) oder Hämodialyse (CAVHD) mit einem Katheter in der Femoralarterie und Verwendung des arteriellen Drucks als Motor für die Filtration werden heute nicht mehr durchgeführt, da sie zu häufigen Nebenwirkungen führen (Thrombosen und Blutungen an der Arterie) und der oft niedrige Blutdruck des Intensivpatienten die Effektivität limitiert.

Extrakorporale Eliminationsverfahren bei nicht-renalen Indikationen

Elimination von pathogenen Eiweißen: Plasmapherese

Bei der Plasmapheresebehandlung (Synonyme: Plasmaaustausch, Plasmaseparation, Plasmafiltration) wird das patienteneigene Plasma durch eine großporige Membran (Molekulargewicht filtrierbarer Proteine etwa bis 3 Mio. Dalton) abgefiltert oder mittels Blutzellseparatoren durch Zentrifugation von den zellulären Bestandteilen des Blutes abgetrennt und gegen eine Substitutionslösung (0,9%ige Kochsalzlösung, Humanalbumin, Plasmapräparationen, Frischplasma) ausgetauscht, um auf diesem Wege pathologische Proteine, Lipide oder proteingebundene Toxine aus dem Patientenplasma zu entfernen.
Behandlungsindikationen sind in Tabelle 1 zusammengefasst.
Zur wirksamen Elimination pathogenetisch bedeutsamer Proteine müssen mindestens 3 Behandlungen mit 40 ml/kg Plasmaaustausch pro Behandlung durchgeführt werden.

CAVE:

! Der Patient verarmt bei Austausch gegen Humanalbumin und mehr noch bei Austausch gegen 0,9%ige Kochsalzlösung an Immunglobulinen, Komplementfaktoren, Gerinnungsproteinen etc.

Wegen der Infektionsgefahr wird Frischplasma zur Substitution nur verwendet, wenn die Zufuhr von Plasmabestandteilen ein wesentlicher Aspekt der Therapie ist, wie bei TTP. Bei allen anderen Indikationen ist die weitgehende Verwendung von Albumin ggf. plus Immunglobuline üblich.
Zur Vermeidung der Probleme bei Anwendung von Spenderplasmaprodukten wurden alternative Verfahren entwickelt, mit denen eine möglichst selektive Elimination pathogenetisch bedeutsamer Proteine erreicht werden kann.
Kaskadenfiltration
Durch die Kombination von Plasmafiltern mit unterschiedlicher Porengröße kann der überwiegende Teil des patienteneigenen Plasmas zurückgewonnen und reinfundiert werden. Das Verfahren ist sinnvoll, wenn das zu entfernende Eiweiß besonders groß ist.
Immunadsorption
  • Spezifische Adsorption von pathologischen Proteinen z. B. an Tryptophan, gebunden an Polyvinyl-Alkoholgel, zur Adsorption von Anti-Acetylcholin-Rezeptor-Antikörpern.

  • Spezifische Adsorption von pathologischen Proteinen an Phenylalanin, ebenfalls gebunden an Polyvinyl-Alkoholgel.

Kryopräzipitation
Nach extrakorporaler Kühlung des separierten Plasmas werden die in der Kälte präzipitierten Proteine (Kryoglobuline) entfernt.

Elimination von Lipiden: Lipidapherese

Indikationen
Die LDL-Hypercholesterinämie ist der entscheidende Risikofaktor für die Entstehung der Atherosklerose. Die höchsten Cholesterinwerte findet man bei der familiären Hypercholesterinämie des Phänotyps IIa nach Fredrickson.
  • Die autosomal-dominant vererbte Krankheit tritt homozygot bei 1 unter 1 Mio. Einwohnern auf und ist durch das Fehlen oder eine starke Verringerung (weniger als 20% der Norm) der LDL-Rezeptoren auf den Leberzellen verursacht. Die Serumcholesterinspiegel betragen 500–1.500 mg/dl.

  • Heterozygote kommen im Verhältnis 1 : 500 in der Bevölkerung vor, die LDL-Rezeptorenaktivität ist auf ca. 50% erniedrigt, die Serumcholesterinspiegel betragen 300–600 mg/dl.

  • Eine koronare Herzkrankheit entwickelt sich bei Homozygoten früh, die Betroffenen erliegen in der zweiten bis dritten Lebensdekade einem Myokardinfarkt; bei Heterozygoten treten Myokardinfarkte in der vierten Lebensdekade auf.

Eine zweite Form der schweren genetisch bedingten Hypercholesterinämie ist der familiäre Apolipoprotein-B-100-Defekt. Dieses Apolipoprotein ist für die Bindung von LDL an ihren Rezeptor und damit für den normalen Abbau notwendig. Bisher sind nur heterozygote Merkmalsträger gefunden worden, mit einer Häufigkeit von 1 : 750. Cholesterin- und LDL-Werte und das koronare Risiko entsprechen denen der familiären heterozygoten Hypercholesterinämie. Eine Behandlung mit cholesterinarmer Kost und lipidsenkenden Pharmaka ist meist nicht ausreichend wirksam.
Die zurzeit effektivste Behandlung einer extremen Hypercholesterinämie ist mit der Lipidapherese möglich. Sie ist indiziert bei
  • Patienten mit homozygoter familiärer Hypercholesterinämie,

  • bei Heterozygoten und

  • in Einzelfällen bei Patienten mit polygener Hypercholesterinämie, die trotz konsequenter cholesterinsenkender Diät und maximaler medikamentöser Therapie Serumcholesterinspiegel von mehr als 250 mg/dl und LDL-Cholesterinkonzentrationen im Serum von über 180 mg/dl aufweisen.

Angestrebt werden
  • ein Serumcholesterinwert von weniger als 200 mg/dl und

  • ein LDL-Cholesterinwert von weniger als 130 mg/dl.

Methoden
Für die LDL-Elimination stehen vier Verfahren zur Verfügung:
  • Doppelmembranfiltration,

  • Immunadsorption,

  • Dextransulfat-Adsorption und

  • Heparinpräzipitation.

Bei jeder Technik wird zunächst in einem ersten Schritt Plasma von den Blutzellen abgetrennt, entweder durch Filtration mit großporigen Membranen aus Polysulfon oder Polypropylen mit einem Porendurchmesser von 300 nm oder durch Zentrifugation. Der Blutfluss beträgt etwa 50–70 ml/Min., der Plasmafluss etwa 20–30 ml/Min.
Bei den meisten Patienten gelingt dies durch Punktion der Vena cubitalis. Zur Rückführung des Blutes wird die Vena cubitalis der anderen Seite genutzt. Die Antikoagulation erfolgt mit Heparin oder Citrat.
Bei allen vier Methoden muss die Behandlung der Hypercholesterinämie langfristig und als Dauertherapie erfolgen, mit Therapieintervallen zwischen 8 und 18 Tagen.
  • Die Verfahren können mit einer medikamentösen Therapie kombiniert werden, dadurch können möglicherweise die Behandlungsintervalle vergrößert werden.

  • Bei allen Methoden sind Apparatur und Verfahren aufwändig, die Kosten sind hoch.

  • Speziell geschultes Personal muss vorhanden sein, und die Behandlung ist an Institutionen gebunden, die mit Dialysetherapie und Plasmapherese Erfahrungen haben.

Doppelmembranfiltration
Das Plasma wird nach Abtrennung durch einen zweiten Kapillarfilter gepumpt, der Membranporen mit einem mittleren Durchmesser von 20 nm hat. LDL-Cholesterin wird daher in diesem Filter zurückgehalten, während alle anderen Plasmabestandteile die Membran passieren und in den Kreislauf des Patienten zurückgeführt werden.
Die Behandlungsdauer beträgt 1,5–2,5 Stunden.
Ergebnisse
  • Durch Behandlung von 2.500–3.000 ml Plasma wird die Konzentration des Serumcholesterins auf etwa 35–50% und die von LDL-Cholesterin auf 30–45% des Ausgangswertes gesenkt.

  • Zugleich werden auch HDL-Cholesterin, Fibrinogen und Immunglobulin M zurückgehalten.

  • Außerdem gehen ca. 25 g Albumin verloren.

Da das HDL-Cholesterin erst nach etwa einer Woche wieder den Ausgangswert erreicht, ist die mittlere HDL-Konzentration erniedrigt. Dies ist der entscheidende Nachteil der Doppelmembranfiltration.
Immunadsorption
Bei der Immunadsorption (Abb. 1) wird das abgetrennte Plasma über Adsorptionssäulen geschickt, die 300–320 ml Sepharosepartikel enthalten, an die Antikörper gegen den Proteinanteil des humanen LDL-Cholesterins (Apolipoprotein B-100) kovalent gebunden sind.
  • Dadurch wird das LDL-Cholesterin selektiv adsorbiert, pro Säule etwa 3 g.

  • Die Antigen-Antikörper-Bindung wird anschließend durch ein Glycin-Salzsäuregemisch mit einem pH-Wert von 2,8 abgelöst und so dem Kreislauf entzogen.

  • Anschließend wird die Säule regeneriert.

Pro Sitzung werden bei Verwendung von 2 solchen Säulen meistens 4–5 l Plasma über die Säulen geleitet. Nach Regeneration und Sterilisation können die Säulen ca. 50-mal wiederverwendet werden.
Die Behandlungsdauer beträgt 3–4 Std.
Ergebnisse
  • Die LDL-Cholesterinkonzentration wird auf 35% vermindert.

  • Die HDL-Konzentration wird auf etwa 80% vermindert, hat aber schon nach 24 Stunden wieder ihren Ausgangswert erreicht.

Adsorption von LDL-Cholesterin an Dextransulfat

Bei diesem Verfahren nutzt man die Eigenschaft des niedermolekularen Dextransulfats, selektiv LDL-Cholesterin und VLDL-Cholesterin zu adsorbieren.
  • Das Dextransulfat ist an Zellulosepartikel gebunden. Etwa 150 ml dieses Zellulose-Dextransulfat-Gemischs sind in Kunststoffpatronen abgefüllt. Das Plasma wird durch diese Patronen geleitet, und LDL- und VLDL-Cholesterin sowie Lp(a) werden adsorbiert.

  • Die maximale Kapazität der Säule ist nach etwa 500 ml Plasma erreicht, sodass eine zweite Säule verwendet wird, während die erste regeneriert wird.

  • Durch den Wechsel von Adsorption und Regeneration können pro Sitzung 3–4 l Plasma behandelt werden.

Die Behandlungszeit beträgt etwa 2,5–3,5 Std.
Ergebnisse
  • Die Cholesterinkonzentration wird auf etwa 45%,

  • die LDL-Konzentration auf 35–40% und

  • die Triglyzeridkonzentration auf 70% gesenkt,

  • während HDL-Cholesterin nicht beeinflusst wird.

  • Fibrinogen wird um 30% vermindert.

Heparin-Präzipitation
Bei der heparininduzierten extrakorporalen LDL-Cholesterin-Präzipitation wird Plasma mit einem gleichen Volumen Azetatpuffer (pH 4,5), der 100 IE Heparin pro ml enthält, kontinuierlich gemischt.
  • Die Flussraten von Plasma und Puffer betragen ca. 20–25 ml/Min.

  • Durch Ausfällung des Heparin-LDL-Komplexes in der Präzipitationskammer und Passage durch einen zweiten Filter erhält man ein LDL-freies Plasma-Puffer-Gemisch.

  • Das überschüssige Heparin wird dann in einem Heparinabsorber entfernt.

  • Anschließend folgt eine Bikarbonatdialyse zur Wiederherstellung des physiologischen pH-Wertes des Plasmas und zur Entfernung überschüssigen Azetats und Puffers.

  • Schließlich wird das LDL-freie Plasma mit den Blutzellen vereinigt und dem Patienten wieder zugeführt.

Das extrakorporale Gesamtvolumen beträgt ca. 130 ml, davon 50% Azetatpuffer.
Die Behandlungsdauer liegt bei 2–3 Std., je nach behandeltem Plasmavolumen (2 oder 3 l).
Ergebnisse
  • Während jeder Behandlung wird das gesamte Cholesterin auf ca. 50%,

  • das LDL-Cholesterin auf ca. 45% des Ausgangswertes gesenkt,

  • während HDL-Cholesterin nur auf 80% zurückgeht.

  • C4-Komplement, C1-Inhibitor, Fibrinogen und Plasminogen werden vorübergehend auf 50% vermindert.

Elimination von eiweiß- gebundenen Toxinen: Hämoperfusion

Das Hämoperfusionsverfahren ist in der Therapie von einigen wenigen Vergiftungen etabliert. Überwiegend werden entweder Polyacrylnitrilhydrogel-, Zelluloseazetat-, Kollodium-beschichtete oder unbeschichtete Aktivkohlekapseln eingesetzt. Alternativ kommen Ionenaustauschharze (Amberlite XAD-4 Resin) in Frage. Ziel der Behandlung ist die möglichst rasche Elimination toxischer Substanzen durch Adsorption an Aktivkohle oder Kunstharz.
Dazu wird das Blut extrakorporal durch die Hämoperfusionskapsel geleitet. Als Gefäßzugang wird ein großlumiger Dialysekatheter (Shaldon) in die Vena femoralis, Vena subclavia oder Vena jugularis interna gelegt. Probleme der Hämoperfusion liegen in dem relativ großen Heparinbedarf und der regelmäßig induzierten mitunter schweren Thrombozytopenie. Der Abfall der Thrombozyten liegt meist bei etwa 30% und ist vorwiegend durch eine mechanische Alteration der Blutplättchen bedingt.
Die Effektivität der Hämoperfusion zur Behandlung einer Vergiftung darf nicht allein daran gemessen werden, wie hoch die Extraktionsrate im extrakorporalen Kreislauf ist. Viele Toxine verteilen sich durch intensive Gewebsbindung in sehr großen Verteilungsvolumina (z. B. > 1.000 l). Eine vierstündige Hämoperfusion mit Blutfluss 200 ml/Min. erreicht bei kompletter Reinigung des extrakorporalen Blutes eine Clearance von 48 l. Es werden somit nur maximal 4–5% des Körperbestandes entfernt.

Elimination von eiweißgebundenen Giften bei Leberversagen

Neue Methoden zur Behandlung des Leberversagens (MARS-System, Prometheus) werden seit langem getestet. Ziel ist die Elimination von leberpflichtigen Toxinen (z. B. Phenole, Bilirubin als Marker).
Die normale Hämodialyse kann eiweißgebundene Toxine nicht eliminieren, da die Proteine nicht durch die Dialysemembran passen.
  • Eine Methode verwendet im Dialysatkompartiment Albuminlösung. Im Dialysator übernimmt das Albumin die eiweißgebundenen Toxine von den Plasmaeiweißen im Blutkompartiment.

    Albumin wird dann über Bilirubin und einen weiteren Adsorber geleitet, gibt dort die aufgenommenen Toxine ab, d. h. Albumin wird regeneriert.

  • Andere System leiten das gewonnene Plasma direkt über Adsorbermaterialien.

Offen bleibt bisher die Wertigkeit der Leberersatzsysteme für die Prognose des Patienten mit Leberausfall. Als Überbrückung bis zur Lebertransplantation könnte der Einsatz sinnvoll sein.

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