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B978-3-437-22107-1.50130-8

10.1016/B978-3-437-22107-1.50130-8

978-3-437-22107-1

Flussdiagramm für das Management des Ösophaguskarzinoms (Plattenepithel- und Adenokarzinom; verän. nach Hölscher u. Vallböhmer 2007).

Bösartige Ösophagustumoren – Chirurgische Therapie

A.H. Hölscher

D. Vallböhmer

Kernaussagen

  • Bei umschriebenen Mukosakarzinomen des Ösophagus ist wegen des sehr geringen Risikos von Lymphknotenmetastasen die endoskopische Mukosaresektion (EMR) das Verfahren der Wahl.

  • Submukosakarzinome erfordern auch als Frühkarzinome zwingend ein operatives Vorgehen.

  • Entscheidendes Operationsziel ist die komplette Entfernung des Primärtumors und seiner regionalen Lymphknotenmetastasen.

  • Eine präzise präoperative Evaluation der funktionellen Operabilität ist unbedingt notwendig.

  • Das Verfahren der ersten Wahl ist sowohl für das Adeno- als auch für das Plattenepithelkarzinom die transthorakale Enbloc-Ösophagektomie mit radikaler mediastinaler sowie abdominaler Lymphadenektomie.

  • Um gute Resultate in der Ösophaguschirurgie zu erreichen, müssen Chirurg und Behandlungsteam trainiert sein und die Abläufe standardisiert werden.

Operationsindikation

Zur Stadieneinteilung s. Kapitel E 8.1, Tabelle 1. Eine Zusammenfassung der therapeutischen Möglichkeiten zeigt Abbildung 1.
Frühkarzinom (T1)
Bei umschriebenen Mukosakarzinomen des Ösophagus (< 2 cm) stellt wegen des sehr geringen Risikos von Lymphknotenmetastasen die endoskopische Mukosaresektion (EMR) das Verfahren der Wahl dar (s. Abb. 1).
  • Sind im Präparat die seitlichen Abtragungsränder befallen, so kann zwar die endoskopische Nachresektion erfolgen; diese sog. Piece-meal-Resektion zieht jedoch eine nennenswerte Rate an Lokalrezidiven nach sich.

    Daher muss bei inkompletter EMR oder primär zu großflächigem Karzinom die Option der chirurgischen Resektion erwogen werden.

  • Im Falle eines bestätigten Mukosakarzinoms kann bei einem distalen Tumor eine limitierte distale Ösophagusresektion erfolgen (s.u.; Gutschow et al. 2004).

Bei Infiltration der Submukosa steigt die Rate der Lymphknotenmetastasierung auf insgesamt 30% (Bollschweiler et al. 2006). Bereits bei Penetration der Lamina muscularis mucosae und Befall des oberflächlichen Submukosadrittels (sm1) kommen Lymphknotenmetastasen in bis zu 10–20% der Fälle vor.
  • Insbesondere der Befall des mittleren (sm2) und tiefen (sm3) Drittels der Submukosa stellt eine klare Operationsindikation dar.

Die Submukosakarzinome werden zwar als Frühkarzinome bezeichnet, in Anbetracht der hohen Rate an Lymphknotenmetastasen erfordern sie jedoch eine radikale Ösophagektomie, um die Chance einer kurativen Resektion zu erhalten.
Fortgeschrittene Karzinome
Das gleiche Vorgehen gilt für alle fortgeschrittenen Karzinome, das heißt T2-, T3- und resektable T4-Tumoren.
  • Bei Tumoreinbruch in das Tracheobronchialsystem oder Fernmetastasierung besteht keine kurative chirurgische Therapiemöglichkeit.

  • Bei Patienten mit lokal fortgeschrittenen Tumorstadien, insbesondere T3- und resektable T4-Tumoren ohne Fernmetastasierung, wird die neoadjuvante Therapie eingesetzt, um die Tumormasse zu reduzieren und damit die R0-Resektionsrate zu erhöhen (s.u.; Schneider et al. 2005).

Operationsziel

Grundsätzlich gilt:

Die komplette Entfernung des Primärtumors und seiner regionalen Lymphknotenmetastasen ist das entscheidende Ziel bei der Operation des Ösophaguskarzinoms, da nur Patienten ohne Residualtumor (R0) nach chirurgischer Therapie eine Verbesserung der Prognose aufweisen.

Deshalb spielt die Frage der Resektabilität im Rahmen des prätherapeutischen Stagings eine entscheidende Rolle.
Die radikale Lymphadenektomie bringt gegenüber der eingeschränkten Lymphknotenentfernung prognostische Vorteile nach den Ergebnissen großer, z.T. randomisierter Studien (Omloo et al. 2007, Peyre et al. 2008).

Funktionelle Operabilität

Grundsätzlich gilt:

In Bezug auf die postoperative Morbidität und Mortalität ist eine präzise präoperative Evaluation der funktionellen Operabilität notwendig, da der Zwei-Höhlen-Eingriff einer Ösophagektomie eine große Belastung darstellt.

Viele Patienten sind funktionell eingeschränkt entweder wegen
  • Alkohol- und Nikotinabusus beim Plattenepithelkarzinom oder wegen

  • Adipositas und kardiovaskulären Erkrankungen beim Adenokarzinom.

Es gilt daher, Risiken präoperativ zu erkennen, die Defizite auszugleichen oder entsprechende Patienten von einer Operation auszuschließen.
Diese funktionelle Bewertung lässt sich am besten mittels eines standardisierten Risikoscores erreichen. Bei dieser Abschätzung des generellen Operationsrisikos werden kardiale, pulmonale, hepatische, renale und metabolische Organfunktionen überprüft und bewertet (Bollschweiler et al. 2000). Ein daraus sich ergebender Punktewert lässt eine Abschätzung der postoperativen Morbidität und Mortalität zu.

Grundprinzipien chirurgischer Operationsverfahren

Folgende Optionen stehen zur operativen Therapie des Ösophaguskarzinoms zur Verfügung:
  • Das Verfahren der ersten Wahl ist sowohl für das Adeno- als auch für das Plattenepithelkarzinom die transthorakale En-bloc-Ösophagektomie mit radikaler mediastinaler sowie abdominaler Lymphadenektomie (sog. 2-Feld-Lymphadenektomie) und Rekonstruktion mit hoch intrathorakaler oder zervikaler Anastomose nach Magenhochzug.

    Diese Operation kann in geeigneten Fällen sowohl in ihrem abdominellen Teil mit Vorbereitung des Mageninterponates als auch in ihrem thorakalen Teil minimal-invasiv ausgeführt werden (Hölscher u. Vallböhmer 2007).

    • Dieses erfordert jedoch große operationstechnische Erfahrung.

    • Bei nicht verfügbarem Mageninterponat wegen Magenvoroperationen oder nach totaler Ösophagogastrektomie wegen sehr ausgedehntem Tumor erfolgt die Rekonstruktion mit Koloninterposition.

  • Die transhiatal/zervikale, synonym transmediastinale Ösophagektomie mit Lymphadenektomie des unteren Mediastinums sowie abdominaler Lymphadenektomie und Rekonstruktion mit zervikaler Anastomose hat eine eingeschränkte Radikalität, da die Lymphknoten im mittleren und oberen Mediastinum verbleiben.

    • Diese Operation kommt nur für Patienten mit eingeschränkten funktionellen Reserven in Betracht und wird durch das minimal-invasive Vorgehen zunehmend in der Bedeutung relativiert.

Operationstechnik

Es stehen zwei Operationen mit sog. limitiertem Resektionsausmaß zur Verfügung: eine für den proximalen und eine für den distalen Ösophagus:
  • Die Resektion des zervikalen Ösophagus mit regionaler Lymphadenektomie und Rekonstruktion durch freie Jejunuminterposition mit mikrovaskulärem Gefäßanschluss kann bei rein zervikalen Ösophaguskarzinomen zur Anwendung kommen.

  • Die Operation nach Merendino stellt die distale Ösophagus- und Kardiaresektion mit Lymphadenektomie des unteren Mediastinums sowie partiell des Oberbauchkompartments dar. Die Rekonstruktion erfolgt durch Jejunuminterposition zwischen distalem Ösophagus und proximalem Magen. Wegen der eingeschränkten Radikalität ist diese Operation in erster Linie für Mukosakarzinome geeignet, die nicht durch EMR entfernt werden können (Gutschow et al. 2004).

Neoadjuvante Therapie

Nach den vorliegenden Metaanalysen hat die neoadjuvante Radiochemotherapie bessere Ergebnisse als die reine Strahlentherapie oder alleinige Chemotherapie mit nachfolgender Operation sowohl beim Adeno- als auch beim Plattenepithelkarzinom des Ösophagus.
  • Die Prognoseverbesserung im Vergleich zur primären Operation beträgt jedoch nur insgesamt 5%.

  • Eindeutigen Nutzen haben jedoch die Patienten mit gutem Ansprechen. Dazu zählen solche mit weniger als 10% vitalen residualen Tumorzellen im Resektionspräparat (Schneider et al. 2005). Da diese günstige Subgruppe bisher jedoch nicht sicher vorhergesagt werden kann, sollte bei allen Patienten mit fortgeschrittenen Tumoren die Induktionstherapie erwogen werden.

Bei alleiniger neoadjuvanter Chemotherapie des Adenokarzinoms des Ösophagus, z.B. nach dem MAGIC-Schema, kann im Verlauf eine Responseabschätzung mit Positronen-Emissions-Tomographie (PET) vorgenommen werden (Ott et al. 2006). Bei der effektiveren Radiochemotherapie ist dies jedoch nicht aussagekräftig (Vallböhmer et al. 2008).

Ergebnisse und Risiken

Postoperative Morbidität und Mortalität

Grundsätzlich gilt:

Um gute Resultate in der Ösophaguschirurgie zu erreichen, müssen die Abläufe standardisiert werden. Es muss nicht nur der Chirurg trainiert sein, sondern das gesamte Behandlungsteam.

Insgesamt konnte die postoperative Mortalität in den letzten Jahren mit zunehmender Fallzahl pro Jahr deutlich gesenkt werden. Die Hauptgründe hierfür sind geringere postoperative Komplikationsraten und besseres Management von Komplikationen in den so genannten „High-volume”-Zentren (Hölscher et al. 2004).
  • Nach der aktuellen Datenlage sind 20 Ösophagektomien pro Jahr erforderlich, um eine Hospitalmortalität von unter 5% zu erreichen, die heute in der onkologischen Ösophaguschirurgie zu fordern ist (Hölscher et al. 2003 und 2007).

Die wichtigste postoperative Komplikation ist die Anastomoseninsuffizienz. Entscheidend ist die rasche Erkennung, um septische Folgen zu verhindern.
  • Die zervikale Anastomoseninsuffizienz hat bei ausreichender Drainage eine gute Abheilungstendenz.

  • Bei umschriebener gedeckter Insuffizienz einer thorakalen Anastomose mit gut durchbluteten Rändern kann heute durch frühzeitige innere Abdeckung durch Endostent eine rasche Entschärfung der Situation mit hoher Ausheilungstendenz erreicht werden.

Typische allgemeine Komplikationen nach Ösophagektomie sind
  • Bronchopneumonie,

  • Alkoholentzugssyndrom und

  • Tachyarrhythmien, die in entsprechender Weise intensivmedizinisch behandelt werden müssen.

CAVE:

! Eine Überlagerung der entsprechenden Symptome mit Folgen chirurgischer Komplikationen ist unbedingt einzukalkulieren.

Langzeitergebnisse

Die 5-Jahres-Überlebensrate nach Ösophagektomie liegt nach R0-Resektion insgesamt bei ca. 40%. Nach R1- oder R2-Resektion sind nahezu alle Patienten nach 5 Jahren verstorben.
Nach R0-Resektion sind die wichtigsten Prognosefaktoren die pT- und die pN-Kategorie.
  • Patienten mit pT1-Karzinomen haben über alles eine Überlebensrate von 80% (Mukosakarzinom 100%, Submukosakarzinom 70%).

  • Nach Resektion von pT2- und pT3-Karzinomen ergibt sich kein großer Prognoseunterschied mit einer 5-Jahres-Überlebensrate von ca. 30%.

Die adjuvante Radiochemotherapie oder Chemotherapie haben wegen mangelnder Prognoseverbesserung zurzeit keinen Stellenwert.

Palliative Therapie

Patienten mit nicht resektablem Ösophaguskarzinom bzw. Fernmetastasen werden in der Regel mit definitiver Radiochemotherapie behandelt.
  • Die Dysphagie dieser Patienten sollte zusätzlich endoskopisch therapiert werden (s. Kap. E 8.1), um die Schluckfunktion und orale Nahrungszufuhr solange wie möglich zu erhalten.

Die gleiche Situation findet sich bei Patienten mit Lokalrezidiven nach operiertem Ösophaguskarzinom oder nach primär erfolgreicher Radiochemotherapie.
  • Das erste Ziel der endoskopischen palliativen Behandlung ist die Reduktion der Dysphagie.

Als endoskopische Methoden sind dazu Stents, endoluminale Argon-Plasma-Koagulation, endoluminale Brachytherapie und photodynamische Therapie verfügbar (s. Kap. E 8.1).

Literatur

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