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B978-3-437-24950-1.00031-7

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978-3-437-24950-1

Stadieneinteilung des Ösophaguskarzinoms. Ösophagustumor, malignerStadieneinteilung

Tab. 31.1
TNM Classification of Malignant Tumours
Tis Carcinoma in situ/ Intraepitheliale High-grade-Neoplasie
T1a Infiltration der Lamina propria
T1b Infiltration der Submukosa
T2 Infiltration der Muscularis propria
T3 Infiltration der Adventitia
T4a Infiltration von Pleura, Perikard, Zwerchfell
T4b Infiltration von Aorta, Wirbelkörper, Trachea
N1 1–2 Lymphknoten
N2 3–6 Lymphknoten
N3 > 6 Lymphknoten
M1 Fernmetastasen
UICC-Stadien
0 TisN0M0G1
IA T1N0M0G1
IB
  • T1N0M0G2/3

  • T2/3N0M0G1, distale Lokalisation

IIA
  • T2/3N0M0G1, proximale/mittlere Lokalisation

  • T2/3N0M0,G2/3, distale Lokalisation

IIB
  • T2/3N0M0,G2/3, proximale/mittlere Lokalisation

  • T1/2N1M0,G1-3

IIIA
  • T3N1M0

  • T4aN0M0

  • T1/2N2M0

IIIB T3N2M0
IIIC
  • T4aN1/2M0

  • T4bN1-3M0

  • T1-4N3M0

IV T1-4N1-3M1

Bösartige Ösophagustumoren – internistische Therapie

A. Behrens

O. Pech

C. Ell

  • 31.1

    Vorbemerkungen285

  • 31.2

    Diagnostik und Staging285

  • 31.3

    Konservative Behandlungsmethoden286

  • 31.4

    Multimodale Therapiekonzepte288

Kernaussagen

  • Ösophagustumor, malignerÖsophaguskarzinome werden aufgrund einer späten Symptomatik, zumeist einer Dysphagie, häufig erst in fortgeschrittenen Stadien diagnostiziert.

  • Die Therapie der Wahl von Frühkarzinomen des Ösophagus (Adeno- und Plattenepithelkarzinome) ist die endoskopische Resektion in kurativer Intention, wenn definierte histologische Kriterien erfüllt werden.

  • Lokal fortgeschrittene Tumoren bedürfen einer multimodalen Therapie, i. d. R. einer Kombination aus einer (Radio-/)Chemotherapie und einer Operation.

  • In der metastasierten Situation stehen neben einer systemischen Chemotherapie endoskopische Therapieoptionen zur Besserung der Dysphagie (Bougierungen, endoskopische thermische Therapie, Metallstenteinlage) zur Verfügung.

  • Ein besonderes Augenmerk bei Patienten mit einem Ösophaguskarzinom ist auf die Sicherstellung einer ausreichenden Kalorienzufuhr (Ernährungsberatung, hochkalorische Trinklösungen, Anlage einer PEG) zu richten.

Vorbemerkungen

Inzidenz
Das Adenokarzinom des Ösophagus ist der Tumor mit dem rasantesten Anstieg der Inzidenz in den letzten 30 Jahren in der westlichen Welt.
  • In den USA stieg die Anzahl der neu diagnostizierten Fälle von 4 im Jahr 1975 auf 23 pro eine Million Einwohner im Jahr 2001. Damit liegt der etwa sechsfache relative Inzidenzanstieg deutlich über dem des Lungen-, Prostata- oder Mammakarzinoms. Leider blieb die Anzahl der neu diagnostizierten Ösophagusfrühkarzinome über die Jahre konstant, sodass vorwiegend die Neudiagnose fortgeschrittener Adenokarzinome zunahm.

  • Dieser Trend wurde zudem von einem siebenfachen Anstieg der Mortalität des Adenokarzinoms begleitet.

Eine gegenläufige Entwicklung zeigte sich beim Plattenepithelkarzinom: Die Inzidenz sank seit Ende der 1980er-Jahre kontinuierlich und lag 1998 erstmals unter der des Barrett-Karzinoms.
Prognose

Grundsätzlich gilt

Entscheidend für eine günstige Prognose ist die Diagnose in einem frühen Tumorstadium.

Ösophagustumor, malignerPrognoseKlinisch manifest wird der Tumor i. d. R. erst in einem fortgeschrittenen Krankheitsstadium und präsentiert sich zumeist mit der Symptomatik einer Dysphagie.
Therapiekonzepte
Dysphagie, oropharyngealeTherapieDie Therapiekonzepte zur Behandlung des Ösophaguskarzinoms haben sich in den letzten Jahren grundsätzlich gewandelt.
  • Auf die Mukosa beschränkte Frühkarzinome sind heutzutage eine Domäne der endoskopischen Therapie.

  • Demgegenüber werden Patienten mit lokal fortgeschrittenen Tumoren entsprechend dem histologischen Typ und der Tumorformel einer multimodalen Therapie in Form einer Kombination aus (Radio-/)Chemotherapie und/oder einer Operation zugeführt.

Diagnostik und Staging

Die Stadieneinteilung des Ösophaguskarzinoms ist in Tab. 31.1 zusammengefasst.
Plattenepithelkarzinom des Ösophagus
Ösophagustumor, malignerPlattenepithelkarzinomDie grundlegende Untersuchung in der Diagnostik des Plattenepithelkarzinoms des Ösophagus ist die Durchführung einer Ösophagogastroduodenoskopie, die neben der histologischen Sicherung wesentliche, die Therapie beeinflussende Informationen liefert.
Festgehalten werden sollte die Angabe der Lokalisation des oberen Ösophagussphinkters sowie des Tumorober- und -unterrands.
In erfahrener Hand ist eine zusätzliche Chromoendoskopie mit Lugol-Lösung zu empfehlen, um die Tumorgrenzen exakter festzulegen und mögliche Zweitneoplasien zu detektieren.
Das Staging wird durch eine Endosonographie ergänzt, die die Tumorinfiltrationstiefe bewertet und prüft, ob paraösophageal suspekte Lymphknoten vorhanden sind.
Sollte es sich um einen T1- oder T2-Tumor handeln und die paraösophagealen Lymphknoten maligne imponieren, muss eine endosonographische Punktion zur feingeweblichen Sicherung der nodalen Positivität angestrebt werden, da sich bei positivem Ergebnis das therapeutische Regime ändert.
Zum Ausschluss oder zur Dokumentation einer Fernmetastasierung erfolgen ein CT-Thorax und eine Sonographie des Abdomens.
Wesentlich ist zusätzlich eine Sonographie der Halslymphknoten, die auch bei Plattenepithelkarzinomen des Ösophagus im mittleren und distalen Ösophagus durchgeführt werden sollte, da der Tumor in der Metastasierung auch Lymphknotenstationen überspringt.
Bei im proximalen und mittleren Ösophagus lokalisierten, fortgeschrittenen Tumoren (T > 2) dient die durchzuführende Bronchoskopie dem Ausschluss einer Infiltration, da ansonsten bei Durchführung einer Radiatio von einem hohen Fistelrisiko auszugehen ist und hier gegebenenfalls prätherapeutisch eine tracheale Stenteinlage zu diskutieren ist.
Die Durchführung eines PET-CT zum Ausschluss einer Fernmetastasierung sollte diskutiert werden, insbesondere bei Patienten, bei denen eine bildmorphologisch grenzwertig kurative Therapiesituation vorliegt.
Adenokarzinom des Ösophagus
Ösophagustumor, malignerAdenokarzinomDie zentrale Untersuchung in der Diagnostik des Adenokarzinoms des Ösophagus ist die Ösophagogastroduodenoskopie. Hier erfolgen
  • die histologische Sicherung,

  • die Dokumentation des Tumorober- und -unterrands,

  • der Z-Linie und

  • des Barrett-Oberrands.

  • !

    Die exakte Bestimmung des Barrett-Oberrands ist insbesondere bei geplanter Operation von entscheidender Bedeutung, da die Resektion nicht nur den Tumor, sondern auch den gesamten Barrett-Ösophagus umfassen muss, um ein Rezidiv in einem Restbarrett-Ösophagus zu verhindern.

  • !

    Unter Umständen muss hier auch intraoperativ endoskopisch dem Operateur der Barrett-Oberrand demonstriert werden.

Zusätzlich kann in erfahrenen Zentren die Chromoendoskopie (z. B. mit Essigsäure) helfen, eine Zweitneoplasie auszuschließen.
Die Endosonographie dient zur Beurteilung der Tumorwandinfiltrationstiefe und der paraösophagealen Lymphknoten.
Sollte sich bei T1- und T2-Tumoren der V. a. eine lymphogene Metastasierung ergeben, sollte endosonographisch eine histologische Überprüfung erfolgen, da sich bei Bestätigung der stattgehabten Metastasierung eine Änderung des Therapieregimes ergibt.
Zur erweiterten Diagnostik sollten ein CT-Thorax mit Oberbauchanschnitt sowie eine Sonographie des Abdomens durchgeführt werden.
Bei proximal oder im mittleren Ösophagus lokalisierten, fortgeschrittenen Tumoren (T > 2) wird durch die Bronchoskopie eine Infiltration der Trachea überprüft.
Die Durchführung eines PET-CT zum Ausschluss einer Fernmetastasierung sollte diskutiert werden, insbesondere bei Patienten, bei denen eine bildmorphologisch grenzwertig kurative Therapiesituation vorliegt.

Konservative Behandlungsmethoden

Als Faustregel gilt

Ösophagustumor, malignerTherapieBei Patienten mit auf die Mukosa beschränktem Barrett- oder Plattenepithelkarzinom stellt die endoskopische Therapie die Behandlung der Wahl dar.

Liegen keine besonderen, im Folgenden näher ausgeführten Risikofaktoren vor, liegt das Lymphknotenmetastasierungsrisiko deutlich unter dem Mortalitätsrisiko einer Ösophagusresektion, auch wenn diese in High-Volume-Zentren mit entsprechender Expertise durchgeführt wird. Faktoren, die mit einem höheren Risiko eines Lymphknotenbefalls einhergehen, sind
  • ein schlechter Differenzierungsgrad (G3) und/oder

  • eine Lymph- (L1) bzw. Blutgefäßinfiltration (V1) durch das Karzinom.

Endoskopische Therapie bei Frühkarzinomen

Endoskopische Resektion
Ösophagustumor, malignerResektion, endoskopische (ER)Die endoskopische Resektion (ER) hat sich in den letzten Jahren zum wichtigsten therapeutischen Verfahren bei Frühkarzinomen im oberen Gastrointestinaltrakt entwickelt.
Im Vergleich zu den ablativen Therapieverfahren bietet sie den Vorteil, dass man ein Resektat erhält, welches vom Pathologen bezüglich der Invasionstiefe der Neoplasie und des Vorliegens einer Lymphgefäß- oder Veneninfiltration untersucht werden kann.
Dies ist wichtig, da die prätherapeutische Stadienerhebung mittels Endosonographie bezüglich der Unterscheidung zwischen mukosalem oder submukosalem Karzinom nur unzureichend genau ist.
Die ER kann auch als diagnostisches Verfahren eingesetzt werden. Zeigen sich eine Infiltration der Submukosa oder andere Risikofaktoren (G3, L1, V1), muss dem Patienten eine Ösophagusresektion empfohlen werden. Bei Patienten mit einem Plattenepithelfrühkarzinom und einer tiefen Infiltration der Mukosa (m3), muss eine individuelle Risikoabschätzung getroffen werden.
Aus diesem Grund sollte der ER immer gegenüber ablativen Verfahren der Vorzug gegeben werden.
Resektionstechniken
Die endoskopischen Resektionstechniken richten sich nach den anatomischen Gegebenheiten, dem makroskopischen Typ des Frühkarzinoms und den persönlichen Erfahrungen des Endoskopikers.
Saugektomie
Ösophagustumor, malignerSaugektomieIm Ösophagus sollten vor allem Saugektomie mit Ligaturset oder Kappe zum Einsatz kommen.
Eine Limitation des Suck-and-Cut-Verfahrens stellen insbesondere Neoplasien mit einer Größe von > 20 mm dar. Diese können i. d. R. nicht in toto entfernt werden, sodass nur eine Resektion in mehreren Stücken erfolgen kann (sog. Piece-Meal-Technik).
Dies hat den entscheidenden Nachteil, dass häufiger Rezidive auftreten und die pathologische Begutachtung der Präparate bezüglich der Resektionsränder und der Vollständigkeit der Resektion nicht zufriedenstellend erfolgen kann.
Endoskopische Submukosadissektion
Ösophagustumor, malignerSubmukosadissektion, endoskopischeAufgrund der oben angeführten Limitationen der Saugektomie entwickelten japanische Endoskopiker eine neue endoskopische Resektionstechnik, die endoskopische Submukosadissektion (ESD).
Nach Unterspritzung des Tumors mit einer definierten Lösung – z.B. einem Gemisch aus Hyaluronsäure und Kochsalzlösung – erfolgt die Abtragung der Schleimhaut en bloc durch Einsatz spezifischer endoskopischer Messer. Mit diesem Verfahren ist es möglich, Neoplasien mit einem Durchmesser von > 10 cm in toto zu resezieren.
Allerdings ist diese Methode auch in Abteilungen mit hoher technischer Expertise mit einer deutlich höheren Komplikationsrate als die konventionelle Resektion mittels Suck-and-Cut-Technik assoziiert.
Photodynamische Therapie
Ösophagustumor, malignerTherapie, photodynamische (PDT)Obwohl die photodynamische Therapie (PDT) als athermisches Ablationsverfahren sowohl in den Kurzzeit- als auch den Langzeitergebnissen, die durch unsere Arbeitsgruppe vorgelegt wurden, und bezüglich der hochgradigen Neoplasien im Barrett-Ösophagus durch eine aktuelle amerikanische Studie überzeugen konnte, sollte sie u. a. aufgrund des Nachteils der fehlenden Histologie nur in Ausnahmefällen eingesetzt werden.
Plattenepithelfrühkarzinome
Ösophagustumor, malignerPlattenepithelfrühkarzinomePlattenepithelkarzinome weisen bereits in früheren Stadien ein erhöhtes Risiko für eine Lymphknotenbeteiligung auf.
  • Liegt eine Infiltration des untersten Drittels der Mukosa vor (T1m3), so liegt das Risiko einer lymphogenen Metastasierung bei 2,3–7%.

  • Werden parallel noch weitere Risikofaktoren nachgewiesen, so steigt dieses Risiko deutlich an.

Im Falle einer Submukosainfiltration muss somit je nach Lage des Tumors und eventuellen Komorbiditäten eine Operation oder die Durchführung einer Radiochemotherapie empfohlen werden.
  • Ist das Karzinom auf die obersten zwei Drittel der Mukosa beschränkt und liegen keine weiteren Risikofaktoren vor, so kann eine kurative endoskopische Resektion erfolgen.

  • Ist eine Infiltration des unteren Drittels der Mukosa (pT1m3) ohne Vorliegen von Risikofaktoren nachweisbar, dann sollte eine individuelle patientenorientierte Entscheidung in Abhängigkeit von Operationsrisiko, Alter und Wunsch des Patienten durchgeführt werden, da in diesem Fall das Metastasierungsrisiko zwischen 2,3 und 7% liegt und das Operationsrisiko bzw. das Risiko einer Radiochemotherapie dies im Einzelfall deutlich überschreiten kann.

Adenofrühkarzinome
Ösophagustumor, malignerAdenofrühkarzinomeDas Lymphknotenmetastasierungsrisiko bei auf die Mukosa (T1m1–4) und das oberste Drittel der Submukosa (T1sm1) beschränkten Barrett-Frühkarzinomen liegt nahezu bei 0%, wenn die histologische Begutachtung des endoskopischen Resektats keine Risikofaktoren aufweist. Daher kann in diesen Fällen eine ER als kuratives therapeutisches Verfahren durchgeführt werden.
Lediglich bei Vorliegen von Risikofaktoren sollte in Abhängigkeit vom Zustand des Patienten eine Operation erwogen werden.
Sollte das Karzinom allerdings in tiefere Schichten der Submukosa infiltrieren (T1sm2–3), dann steigt das Lymphknotenrisiko auf 30–50% deutlich an und es ergibt sich zwingend die Indikation zu einer operativen Therapie.

Endoskopische Therapien bei metastasierten Karzinomen

Grundsätzlich gilt

Ösophagustumor, malignerKarzinome, metastasierteDa Ösophaguskarzinome häufig in weit fortgeschrittenen Stadien diagnostiziert werden, ist eine kurative Therapie oft nicht mehr möglich. In diesem Fall steht die Palliation im Vordergrund.

Ein Hauptziel ist der Erhalt bzw. die Wiederherstellung der Ösophaguspassage, was mit verschiedenen Methoden erreicht werden kann.
Bougierung und Dilatation

Als Faustregel gilt

Bei einer höhergradigen Tumorstenose ist die Verbesserung der Dysphagie ein wesentliches Ziel in der Palliation.

Als mechanische Verfahren kommen die Bougierung mittels der klassischen Savary-Gilliard-Bougies, gegebenenfalls unter Röntgendurchleuchtung, sowie die Ballondilatation, die unter direkter endoskopischer Sicht erfolgen kann, infrage.
  • Beide Verfahren haben den Nachteil, dass der Effekt der Dehnungsbehandlung nur begrenzt ist und häufig nicht länger als einige Tage bis wenige Wochen anhält.

  • Des Weiteren besteht bei beiden Verfahren ein essenzielles Risiko der Perforation, das bei malignen Stenosen in einer Größenordnung von etwa 1% liegt.

Die Dehnung kann unter leichter Analgosedierung erfolgen, sodass sie auch ambulant durchgeführt werden kann.
  • In der Regel werden 3–4 Sitzungen im Abstand von jeweils 1–2 d durchgeführt.

  • Die Kunststoff-Bougies werden über einen Führungsdraht und unter radiologischer Kontrolle vorgeschoben.

  • Je nach Widerstand und Beschaffenheit der Stenose werden in einer Sitzung drei Bougies mit zunehmendem Durchmesser verwendet.

Thermische Destruktionsverfahren
Lasertherapie
Ösophagustumor, malignerLasertherapieBei einem exophytischen, kurzstreckigen Tumorwachstum kann der Einsatz einer Lasertherapie gute Ergebnisse erzielen.
In diesen Fällen wird zumeist der Nd:YAG-Laser mit einer Wellenlänge von 1.040 nm und einer Eindringtiefe von 3–4 mm eingesetzt. Allerdings hat in Deutschland die APC-Therapie in den meisten gastroenterologischen Zentren den konventionellen Laser aus verschiedenen Gründen, u.a. auch Kostengründen abgelöst.
Argon-Plasma-Koagulation
Ösophagustumor, malignerArgon-Plasma-KoagulationDas in Deutschland am häufigsten angewandte Verfahren ist die Argon-Plasma-Koagulation (APC). Sie ist kostengünstiger und von den Problemen der kontaktfreien Energieapplikation nicht in gleicher Weise betroffen wie die Lasersysteme.
Endoprothesen
Ösophagustumor, malignerEndoprothesenDie Implantation einer Endoprothese bringt i. d. R. eine längerfristige Besserung der Dysphagie mit sich.
Metallstents
Ösophagustumor, malignerMetallstentsMittel der Wahl sind hier die selbstexpandierenden Metallendoprothesen, die im Gegensatz zu den Kunststoffendoprothesen im komprimierten Zustand mittels dünner Applikationssysteme (18–32 F) eingeführt und schrittweise freigesetzt werden können. Somit können ausgiebige Bougierungen vor Implantation entfallen.
  • Nach Entfaltung des Stents erreicht dieser einen Durchmesser von 18–20 mm, sodass bei dessen Anwendung – im Gegensatz zur Situation bei Plastikendoprothesen – sogar die Aufnahme von fester Kost möglich ist.

  • Komplikationen, wie der Tumorein- und -überwuchs sowie die Taschenbildung am Oberrand des Stents, konnten durch Weiterentwicklung der Metallendoprothesen (z. B. Stentummantelung aus Silikon oder Polyurethan) reduziert werden.

  • Ein Risiko der Stents ist die Dislokationsrate. Eine endoskopische Entfernung des dislozierten Stents ist i. d. R. Regel möglich.

  • Stents sind Therapie der Wahl bei ösophagotrachealen Fisteln, um diese abzudichten.

Cave

  • !

    Eine Stentimplantation sollte nur in Ausnahmefällen vor oder während einer Radio- bzw. Chemotherapie durchgeführt werden, da im Fall eines Tumoransprechens durch die Abnahme der Tumorstenose von einer hohen Dislokationsrate auszugehen ist.

Sondenernährung

Cave

  • !

    Eine adäquate Nutrition ist bei Patienten mit fortgeschrittenem Ösophaguskarzinom häufig nicht gegeben, da aufgrund der Dysphagie eine ausreichende orale Nahrungsaufnahme nicht gewährleistet ist.

Ist eine Wiederherstellung der Nahrungspassage und Besserung der Dysphagie durch die o. g. Verfahren nicht zu erreichen, sollte eine Ösophagustumor, malignerGastrostomie, perkutane endoskopische (PEG)perkutane endoskopische Gastrostomie (PEG) durchgeführt werden. Dieses Verfahren gewährleistet bei nur geringer Komplikationsrate eine suffiziente enterale Ernährung unabhängig von dem Erfolg der lokalen Therapiemaßnahmen.
Ist der Tumor endoskopisch nicht passierbar, kann alternativ eine direkte Gastrostomie unter sonographischer oder radiologischer Kontrolle erfolgen.

Als Faustregel gilt

Grundsätzlich ist immer eine enterale Ernährung anzustreben. Ist diese in Einzelfällen technisch nicht möglich, sollte frühzeitig eine parenterale Ernährung begonnen werden.

Multimodale Therapiekonzepte

Ergibt das Staging einen lokal fortgeschrittenen Tumor (jeder T3/4-Tumor, jeder nodal positive Tumor, kein Nachweis einer Fernmetastasierung) kann eine Therapie in kurativer Intention erfolgen. Diese wird i. d. R. Regel als multimodale Therapie durchgeführt.
Neoadjuvante Radiochemotherapie
Ösophagustumor, malignerRadiochemotherapie, neoadjuvanteDie Effektivität einer neoadjuvanten Radiochemotherapie bei Patienten mit einem operablen Ösophaguskarzinom oder einem Karzinom des gastroösophagealen Übergangs wurde durch die CROSS-Studie nachgewiesen. In diese Studie wurden Patienten mit lokal fortgeschrittenen Ösophaguskarzinomen (SCC 23%, AC 74%) eingeschlossen. Die Patienten erhielten eine neoadjuvante Radiochemotherapie (Paclitaxel, Carboplatin, im Mittel 40 Gy), gefolgt von einer Resektion oder eine alleinige Operation. Die Studie bestätigt das Ergebnis der Metaanalyse und zeigt ein medianes Überleben von 49 (neoadjuvant vortherapierte Gruppe) vs. 26 Monaten (alleinige OP). Der primäre Endpunkt Gesamtüberleben war sowohl für Patienten mit Adenokarzinomen als auch mit Plattenepithelkarzinom signifikant verbessert, wobei allerdings Patienten mit Plattenepithelkarzinom einen deutlicheren Profit hatten.
Als Nebenwirkungen der Radiochemotherapie sind
  • eine Myelotoxizität bei 20–40% der Patienten

  • Ulzerationen,

  • Strikturen,

  • Ösophagitis und

  • ösophagotracheale Fisteln zu beobachten.

Am Anfang der Strahlentherapie kann es durch ein vorübergehendes Tumorödem zur Verschlechterung der Dysphagie kommen.
Grundsätzlich sollte vor Durchführung einer Strahlentherapie die Anlage einer perkutanen endoskopischen Gastrostomie (PEG) oder perkutanen endoskopischen Jejunostomie (PEJ) erfolgen, damit im Falle einer radiogen bedingten Verschlechterung der Dysphagie eine enterale Ernährung gewährleistet ist.
Perioperative Chemotherapie
Ösophagustumor, malignerChemotherapie, perioperativeAlternativ kann bei Adenokarzinomen des gastroösophagealen Übergangs eine perioperative Chemotherapie entsprechend der MAGIC-Studie (Cunningham et al. 2008) durchgeführt werden. In dieser Studie waren sowohl das progressionsfreie Überleben als auch das 5-Jahres-Überleben (36% vs. 23%) signifikant besser als mit alleiniger chirurgischer Therapie. Das in der besagten Studie verwendete Chemotherapieschema mit Epirubicin, Cisplatin und 5-Fluorouracil (ECF-Schema) wird hierzulande seltener angewandt. Als Alternative hat sich weitgehend das PLF-Schema (sog. Wilke-Schema), bestehend aus Cisplatin, Folinsäure und 5-Fluorouracil, durchgesetzt. Ebenso werden Therapieschemata wie das FOLFOX4- (Oxaliplatin, Folinsäure, Fluorouracil) oder FLOT-Protokoll (Docetaxel, 5-Fluorouracil, Folinsäure, Oxaliplatin) durchgeführt.
Postoperative Bestrahlung
Ösophagustumor, malignerBestrahlung, postoperativeDie postoperative Radiatio kann bei einer R1-Resektion bei Patienten ohne vorherige Radiatio diskutiert werden. Sie kann das Auftreten von Lokalrezidiven reduzieren.
Begleitend treten vermehrt lokale Komplikationen auf, sodass die Therapie in dieser Indikation keinen festen Stellenwert besitzt.
Therapiekonzepte in der palliativen Situation
Ösophagustumor, malignerPalliativtherapieDie Strahlentherapie kann in palliativen Therapiesituationen zur Erhaltung der Ösophaguspassage eingesetzt werden. Eine Brachytherapie kann eine lokale Tumorkontrolle in bis zu 35% der Patienten erreichen.
Im direkten Vergleich Brachytherapie vs. Stenttherapie zeigte die Stenttherapie eine deutlich schnellere Dysphagiebesserung, war im Langzeitverlauf jedoch der Strahlentherapie unterlegen. Welche Methode eingesetzt werden sollte, muss im Einzelfall abgewogen werden.
Ebenso kann eine palliative Radiatio bei tumorbedingten, medikamentös nicht ausreichend kontrollierbaren thorakalen Schmerzen erwogen werden.
Vor Durchführung einer Strahlentherapie sollte bei fortgeschrittenen Tumoren im proximalen und mittleren Ösophagus eine Bronchoskopie zum Ausschluss einer Tumorinfiltration durchgeführt werden, da bei positivem Befund die Ausbildung einer ösophagotrachealen Fistel droht.
Plattenepithelkarzinom des Ösophagus
Eine systemische Chemotherapie kann diskutiert werden. Im Vergleich zum Adenokarzinom des Ösophagus ist die Ansprechrate deutlich geringer. Die Studienlage ist diesbezüglich sehr begrenzt.
Adenokarzinome des Ösophagus
Aufgrund der Chemosensibilität des Adenokarzinoms des Ösophagus sollte eine palliative Chemotherapie dem Patienten in der metastasierten Situation angeboten werden.
Die Durchführung einer palliativen Chemotherapie führt zu einer signifikanten Überlebenszeitverlängerung. Unter den aktuell verfügbaren Therapieprotokollen werden Remissionsraten von 30–50% erzielt, bei einem medianen Überleben von ca. 8–11 Mon. Diese sollte in der First-Line-Therapie als Kombinationschemotherapie durchgeführt werden In der Second-Line-Therapie wird die Wahl der Substanzen von den Toxizitäten der First-Line-Therapie und dem Allgemeinzustand des Patienten bestimmt.
Seit 2010 ist der Standard in der First-Line-Therapie des HER2-überexprimierenden metastasierten bzw. inoperablen Magenkarzinoms der Einsatz von Trastuzumab in der Kombination von Cisplatin und 5-FU.
In der Second-Line-Therapie kommen neben einer klassischen Chemotherapie auch eine Chemotherapie kombiniert mit Ramucirumab oder Ramucirumab als Monotherapie infrage. Ramucirumab ist ein monoklonaler humaner IgG-Antikörper gegen den VGEF-Rezeptor 2. Dabei sollte für den einzelnen Patienten immer abgewogen werden, ob eine eventuelle, in dieser Situation meist nur kurze Verlängerung des Überlebens bei ausreichender Lebensqualität erreicht wird.

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