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B978-3-437-22107-1.50397-6

10.1016/B978-3-437-22107-1.50397-6

978-3-437-22107-1

Elsevier Inc.

Altersabhängige Antibiotikatherapie bei Keuchhusten.

Tabelle 1
Alter	Antibiotikum	Dosierung	Behandlungsdauer
Säuglinge < 1 Monat	Erythromycin	40–60 mg/kg KG/Tag in 3–4 Einzeldosen	(7)-14Tage
Säuglinge 16. Lebensmonat	• Erythromycin • Clarithromycin	• 40–60 mg/kg KG/Tag in 3–4 Einzeldosen • 15 mg/kg KG/Tag in 2 Einzeldosen	• (7)-14Tage • 7 Tage
Kinder	• Clarithromycin • Azithromycin	• 15 mg/kg KG/Tag in 2 Einzeldosen • 10 mg/kg KG/Tag in 1 Einzeldosis	• 7 Tage • 5 Tage
Jugendliche und Erwachsene	• Azithromycin • Clarithromycin	• 500 mg/Tag ab Tag 2 250 mg in 1 Einzeldosis • 1.000 mg/Tag in 2 Einzeldosen	• 5 Tage • 7 Tage

Bordetella-Infektion: Pertussis

H. Köhler

Kernaussagen

□

Keuchhusten ist eine Infektionskrankheit, die vor allem bei persistierendem Husten – und bei Säuglingen auch bei Apnoen – in allen Alterstufen berücksichtigt werden sollte.
□

Im Kindesalter findet sich häufig eine ausgeprägte Leukozytose mit relativer Lymphozytose.
□

Antibiotika der Wahl sind Makrolide, die aber, obwohl sie die Bakterien erfolgreich eliminieren, nicht den Verlauf der toxininduzierten Erkrankung beeinflussen.
□

Nach der Grundimmunisierung sollten alle Kinder und Jugendlichen sowie Erwachsene mit engem Kontakt zu Säuglingen Auffrischimpfungen erhalten.
□

Der klinisch typische Keuchhusten ist eine akute Atemwegsinfektion des Säuglings- und Kleinkindesalters.
□

Aufgrund einer meist nur einige Jahre anhaltenden Immunität sowohl nach Infektion als auch nach Impfung wird der Keuchhusten zunehmend auch bei Jugendlichen und Erwachsenen diagnostiziert. Bei ca. 10–20% der Erwachsenen mit über 7 Tage bestehendem Husten liegt ein Keuchhusten zugrunde.
□

Da bei Erwachsenen der Keuchhusten häufig undiagnostiziert bleibt, spielt dieser Personenkreis eine wichtige Rolle bei der Krankheitsverbreitung.

Dem Keuchhusten liegt eine Infektion durch Bordetella pertussis, einem kleinen, unbeweglichen gramnegativen Stäbchen zugrunde. Pertussiforme Krankheitsbilder mit meist milderem Verlauf können auch durch die beiden anderen Spezies des Genus Bordetella, nämlich B. parapertussis und B. bronchiseptica hervorgerufen werden.

•
In der 1- bis 3-wöchigen Inkubationszeit vermehren sich die Keuchhustenbakterien ausschließlich auf den Zilien der Atemwege.
•
Während des sich daran anschließenden, bis zu 2 Wochen dauernden, katarrhalischen Stadiums erreicht die Erregerausscheidung ihr Maximum.
•
Die Elimination der Keuchhustenbakterien ist meist nach 4–7 Wochen nach der Infektion abgeschlossen.
•
Die das Krankheitsbild beherrschenden Hustenanfälle können, wenn auch in abgeschwächter Form, über das akute Stadium hinaus noch Wochen und Monate bis Jahre anhalten. Sie können somit nicht durch den Krankheitserreger selbst ausgelöst werden.

Nach heutiger Auffassung ist der Keuchhusten eine toxinvermittelte Erkrankung. Zahlreiche Toxine, die für die klinischen Symptome des Keuchhustens verantwortlich sind, aber auch dem immunogenen Effekt dienen, sind isoliert worden.

Die Komplikationen des Keuchhustens hängen vom Alter der betroffenen Patienten ab und bestehen aus begleitenden Pneumonien, Krampfanfällen, Enzephalopathien und/oder Otitis media.

CAVE

Säuglinge zeigen in einem Viertel der Fälle zum Teil lebensbedrohliche Apnoen. Kinder und 3 Monaten sollten hospitalisiert werden.

Diagnostik

Bei entsprechenden klinischen Symptomen kann eine Leukozytose mit Lymphozytose den Krankheitsverdacht erhärten, diese Blutbildveränderungen können aber auch fehlen.

Zur Diagnose dienen laut Robert-Koch-Institut (RKI) das klinische Bild, der labordiagnostische Erregernachweis und gegebenenfalls die epidemiologische Bestätigung.

Klinisches Bild

Das klinische Bild eines Keuchhustens ist definiert als eine Erkrankung mit Husten von mehr als 14 Tagen Dauer plus mindestens einem der vier folgenden Kriterien:

•
anfallsweise auftretender Husten
•
inspiratorischer Stridor
•
Erbrechen nach den Hustenanfällen
•
bei Säuglingen: Apnoen, Pneumonie, Krampfanfälle

Labordiagnostischer Nachweis

Verlangt wird ein positiver Befund mit mindestens einer der vier folgenden Methoden:

•
Direkter Erregernachweis. Die Sensitivität sinkt 4 Wochen nach Krankheitsbeginn deutlich, sodass der direkte Erregernachweis dann nur noch selten positiv und damit nicht mehr sinnvoll ist.
- –
  Nukleinsäure-Nachweis, z. B. mit PCR, aus Abstrichen und Sekreten des Nasenrachenraums
- –
  kulturelle Erregerisolierung aus Abstrichen und Sekreten des Nasenrachenraums.
•
Indirekter, serologischer Nachweis:
- –
  IgG-Antikörper-Nachweis, z. B. im ELISA, mit einem einmalig deutlich erhöhten Wert, wobei aber der serologische Nachweis eines Einzelwerts × 36 Monate nach Impfung mit azellulären Pertussis-Impfstoffen nicht verwertbar ist
- –
  deutliche Änderung zwischen zwei Proben beim IgG- oder IgA-Antikörpernachweis, z. B. im ELISA.

Epidemiologische Bestätigung

Die epidemiologische Bestätigung ist unter Berücksichtigung der Inkubationszeit von ca. 7–20 Tage definiert als Nachweis epidemiologischer Zusammenhang mit einer labordiagnostisch nachgewiesenen Infektion beim Menschen und Übertragung von Mensch zu Mensch.

Therapie

Grundsätzlich gilt:

Antibiotika eliminieren zwar erfolgreich Bordetella pertussis, beeinflussen, wenn überhaupt nur den Verlauf der Erkrankung, wenn sie innerhalb der ersten 7 Tage verabreicht werden. Hauptziel der antimikrobiellen Therapie ist die Eindämmung der Verbreitung.

Am effektivsten scheint der Einsatz von Antibiotika in den ersten 2 Wochen der Krankheit (Stadium catarrhale) zu sein.

Eine prophylaktischen Behandlung von ungeimpften engen Kontaktpersonen wird empfohlen. Wenn im Haushalt der Erkrankten z. B. ungeimpfte Säuglinge oder Kinder mit kardiopulmonalen Grundleiden leben ist die Chemoprophylaxe selbst bei geimpften engen Kontaktpersonen indiziert

Mittel der Wahl sind jeweils Makrolide, der Trend 7-tägige Behandlungen sich als ebenso effektiv wie 14-tägige erwiesen haben. Als Alternativen kommen infrage:

•
Co-trimoxazol als erstes Mittel.
•
Cave: Kontraindikation in den ersten 6 Lebenswochen beachten!

Die Behandlungsempfehlungen sind in ▸ Tabelle 1 zusammengefasst.

Die symptomatische Behandlung der Hustenattacken gestaltet sich in der Regel schwierig. Es werden zum Teil Sympathikomimetika wie Salbutamol, Antihistaminika oder Glukokortikoide verwendet. Ein guter Nachweis der Wirksamkeit besteht allerdings nicht, die generelle Anwendung kann damit nicht empfohlen werden. Antitussiva, wie zum Bespiel Codein, sollten nicht gegeben werden, insbesondere bei Säuglingen sind unerwünschte Nebenwirkungen zu befürchten.

Aufgrund der zum Teil rapiden Verschlechterung des Gesundheitszustands sollten Säuglinge unter 3 Monaten hospitalisiert werden.

Schule oder andere Gemeinschaftseinrichtungen können frühestens 5 Tage nach Beginn einer Antibiotikatherapie wieder besucht werden. Ohne antimikrobielle Therapie ist die Wiederzulassung erst 3 Wochen nach den ersten Symptomen möglich.

Prophylaxe

Zur Pertussis-Schutzimpfung s. ▸ Kapitel S 2 Schutzimpfungen.

•
Die Grundimmunisierung sollte ab dem vollendeten 2. Lebensmonat begonnen und bis zum 14. Lebensmonat vollendet werden.
•
Bei Jugendlichen und Erwachsenen, die an Pertussis erkrankt sind, wird die Diagnose oft spät oder gar nicht gestellt. Diese Personen sind somit in erheblichem Maße an der Übertragung der Infektionserreger beteiligt. Aus diesem Grund wird die konsequente Fortführung des Pertussis-Impfschutzes bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen von der STIKO empfohlen.
•
Auffrischimpfungen sollen mit 5–6 Jahren und weiter zwischen 9 und 17 Jahren durchgeführt werden, zudem sollen bestehende Impflücken besonders bei Jugendlichen geschlossen werden. Für alle Erwachsenen empfiehlt die STIKO die nächste fällige Td-Impfung einmalig als Tdap-Kombinationsimpfung zu verabreichen (bei entsprechender Indikation als Tdap-IPV-Kombinationsimpfung).

Im Zusammenhang mit erkannten Pertussis-Häufungen kann auch bei vollständig geimpften Kindern und Jugendlichen mit engem Kontakt zu Erkrankten im Haushalt oder in Gemeinschaftseinrichtungen eine Impfung erwogen werden, wenn die letzte Impfung länger als 5 Jahre zurückliegt.

! Antikörperbestimmungen geben keine zuverlässige Aussage über den Impfschutz.

Grundsätzlich gilt:

Speziell vor Geburt eines Kindes bzw. für Frauen mit Kinderwunsch sollte überprüft werden, ob ein adäquater Immunschutz – Impfung oder mikrobiologisch bestätigte Erkrankung innerhalb der vergangenen 10 Jahre – gegen Pertussis für enge Haushaltskontaktpersonen und Betreuer des Neugeborenen besteht.

Gleiches gilt auch für Personen mit beruflichem Kontakt zu Säuglingen und Kleinkindern.

LITERATUR

Pillay and Swingler, 2003

V. Pillay G. Swingler Symptomatic treatment of the cough in whooping cough Cochrane Database Syst Rev 4 2003 CD003257

Riffelmann et al., 2008

M. Riffelmann M. Littmann W. Hellenbrand Hülße C. C.H. Wirsing von König Pertussis: Not only a disease of childhood Dtsch Ärzebl Int 105 2008 623 628

Robert-Koch Institut., 2009

Robert-Koch Institut. Epidemiologisches Bulletin Nr. 5 2009 33 52

Wirsing von König et al., 2002

C.H. Wirsing von König S. Halperin M. Riffelmann N. Guiso Pertussis of adults and infants Lancet Infect Dis 2 2002 744 750

Wirsing von König et al., 1995

C.H. Wirsing von König S. Postels-Multani H.L. Bock H.J. Schmitt Pertussis in adults: Frequency of transmission after household exposure Lancet 346 1995 1326 1329

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