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978-3-437-24950-1
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Abb. 60.1

Präoperative diagnostische Abklärung bei Verdacht auf Cholelithiasis.
Indikationen zur Cholezystektomie bei asymptomatischer Cholezystolithiasis.
1 | Große Einzelkonkremente („Tonnensteine“ > 3 cm) |
2 | „Porzellangallenblase“ |
3 | Onkologisch resezierende Eingriffe am Magen und Ösophagus mit systematischer Lymphadenektomie |
4 | Größere malresorptive Eingriffe am Dünndarm |
5 | Gallenblasenpolypen > 1 cm oder bei primär-sklerosierender Cholangitis |
Cholelithiasis
Kernaussagen
-
•
Die symptomatische Cholezystolithiasis ist i.d.R. eine Indikation zur laparoskopischen Cholezystektomie. Die asymptomatische Cholezystolithiasis ist i.d.R. keine Indikation zur Therapie.
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•
Die Therapie der biliären Kolik erfolgt mit nichtsteroidalen Antiphlogistika; zusätzlich können Spasmolytika und bei starken Schmerzen Opioide eingesetzt werden.
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•
In Situationen, die infolge Gewichtsreduktion mit hohem Risiko zur Bildung von Gallenblasensteinen einhergehen (z.B. Reduktionsdiät, Adipositaschirurgie), kann das Steinrisiko durch UDCA vermindert werden.
60.1
Vorbemerkung
60.2
Diagnostische Voraussetzungen
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kolikartigen Schmerzen im Oberbauch,
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Ikterus und
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Fieber.
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Cholestase-Enzyme (γ-GT, AP),
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ALT,
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Bilirubin,
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Lipase,
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Gerinnungsparameter (INR, PTT) und
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kleines Blutbild.
60.3
Therapie
60.3.1
Chirurgische Therapie der Cholelithiasis
Als Faustregel gilt
Die operative Entfernung des Speicherorgans Galle ist der Gold-Standard in der Therapie der Cholezystolithiasis CholezystolithiasisCholelithiasis(Empfehlungsgrad A).
„Die theoretische Grundlage dieser Methode ist eine bis zur Naivität einfache: Die kranke Gallenblase, deren Krankheit nicht ihr Steininhalt, sondern die Neubildung von Gallensteinen ist, bleibt im Abdomen zurück und Steinrezidive müssen notwendigerweise sehr häufig sein“ [von Langenbuch].
Indikationsstellung
Als Faustregel gilt
Bei symptomatischen Gallensteinen besteht die Indikation zur Cholezystektomie, CholezystektomieCholelithiasisda das Risiko von Beschwerderezidiven oder Komplikationen im weiteren Verlauf zunimmt (Empfehlungsgrad A).
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Völlig asymptomatische Gallensteine als Zufallsbefund stellen keine Indikation zur Cholezystektomie dar.
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Im Einzelfall kann die Zuordnung bestehender abdominaler Symptome zu vorhandenen Gallensteinen schwierig sein. Eine Cholezystektomie ist in diesen Fällen nur dann gerechtfertigt, wenn eine ausgiebige Umgebungsdiagnostik keine anderweitigen Erklärungen für die Beschwerden liefert.
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Die „Porzellangallenblase“ und Gallenblasen mit sogenannten „Tonnensteinen“ (> 3 cm) gelten als Präkanzerosen, sodass bei vertretbarem Operationsrisiko und entsprechender Lebenserwartung die Cholezystektomie angezeigt ist.
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Gallenblasenpolypen ≥ 10 mm oder solche mit einer nachweisbaren Wachstumstendenz sollten ebenfalls mit einer Cholezystektomie behandelt werden.
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Gallenblasenpolypen bei primär-sklerosierender Cholangitis sollten wegen des erhöhten Karzinomrisikos unabhängig von der Größe durch Cholezystektomie entfernt werden.
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Im Rahmen onkologisch resezierender Eingriffe am Magen und Ösophagus mit systematischer Lymphadenektomie sollte eine simultane Cholezystektomie durchgeführt werden. Im Rahmen größerer malresorptiver Eingriffe am Dünndarm kann eine simultane Cholezystektomie bei asymptomatischen Patienten erfolgen.
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Bariatrische Chirurgie geht mit einer sehr niedrigen Rate an postoperativen Cholezystektomien einher, weshalb die prophylaktische Cholezystektomie zusammen mit bariatrischen Eingriffen nicht empfohlen wird.
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Das symptomatische oder komplizierte Gallensteinleiden bei transplantierten oder immunsupprimierten Patienten sollte zur frühzeitigen chirurgischen Indikationsstellung führen, da die klinischen Symptome oftmals nur verzögert auftreten oder durch die Immunsuppression nicht zur Ausprägung kommen können.
Verfahrenswahl
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Heutiger Gold-Standard ist die laparoskopische Cholezystektomie, die unter Elektivbedingungen bei unkomplizierter Cholezystolithiasis in > 95% der Fälle durchführbar ist. Meist ist eine Drei-Trokar-Technik bei CO2-Pneumoperitoneum üblich. Für die Laparoskopie bestehen nur wenige Kontraindikationen wie eine fortgeschrittene Herzinsuffizienz, bei welcher das Pneumoperitoneum den Rückfluss zum rechten Herzen erschweren kann.
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•
Eine primär offene Cholezystektomie ist heute nur noch selten geboten.
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!
Bei V.a. Gallenblasenkarzinom sollte eine Laparotomie durchgeführt werden, um das Risiko einer Tumorzelldissemination zu minimieren. Dies gilt auch für Gallenblasenpolypen > 10 mm, da hier die Wahrscheinlichkeit einer malignen Entartung bereits hoch ist.
Ergebnisse
60.3.2
Medikamentöse Therapie
Gallenkolik
Medikamentöse Litholyse von Gallenblasensteinen
Indikationen für die Litholyse mit UDCA
Dosierung
Verlauf und Ergebnisse
Prävention von Gallenblasensteinen
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höheres Lebensalter,
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•
weibliches Geschlecht,
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•
hochkalorische, kohlenhydratreiche und ballaststoffarme Ernährung,
-
•
Bewegungsmangel und
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•
genetische Faktoren.
60.4
Kasuistik
Weiterführende Literatur
Akriviadis et al., 1997
Bernini et al., 2013
Kao et al., 2005
Keus et al., 2010
Kobayashi et al., 2005
Kumar et al., 2004
Lammert et al., 2007
Lindner and Bauer, 2002
May et al., 1993
Miftode et al., 2014
Sackmann, 1998
Stokes et al., 2014
Tsirline et al., 2014