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B978-3-437-24950-1.00060-3

10.1016/B978-3-437-24950-1.00060-3

978-3-437-24950-1

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Abb. 60.1

Präoperative diagnostische Abklärung bei Verdacht auf Cholelithiasis.

Indikationen zur Cholezystektomie bei asymptomatischer Cholezystolithiasis.

Tab. 60.1
1 Große Einzelkonkremente („Tonnensteine“ > 3 cm)
2 „Porzellangallenblase“
3 Onkologisch resezierende Eingriffe am Magen und Ösophagus mit systematischer Lymphadenektomie
4 Größere malresorptive Eingriffe am Dünndarm
5 Gallenblasenpolypen > 1 cm oder bei primär-sklerosierender Cholangitis

Cholelithiasis

F. Lammert

M.-W. Neubrand

C.N. Gutt

O. Kollmar

  • 60.1

    Vorbemerkung462

  • 60.2

    Diagnostische Voraussetzungen462

  • 60.3

    Therapie462

  • 60.4

    Kasuistik464

Kernaussagen

  • •

    Die symptomatische Cholezystolithiasis ist i.d.R. eine Indikation zur laparoskopischen Cholezystektomie. Die asymptomatische Cholezystolithiasis ist i.d.R. keine Indikation zur Therapie.

  • •

    Die Therapie der biliären Kolik erfolgt mit nichtsteroidalen Antiphlogistika; zusätzlich können Spasmolytika und bei starken Schmerzen Opioide eingesetzt werden.

  • •

    In Situationen, die infolge Gewichtsreduktion mit hohem Risiko zur Bildung von Gallenblasensteinen einhergehen (z.B. Reduktionsdiät, Adipositaschirurgie), kann das Steinrisiko durch UDCA vermindert werden.

60.1

Vorbemerkung

CholelithiasisDie nachfolgende Übersicht basiert auf der S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten und der Deutschen Gesellschaft für Viszeralchirurgie zur Diagnostik und Therapie von Gallensteinen. Diese kann unter www.dgvs.de oder www.awmf.org eingesehen werden.

60.2

Diagnostische Voraussetzungen

Leitsymptome der Cholelithiasis ist die Charcot-Trias mitCharcot-TriasCholelithiasis

  • •

    kolikartigen Schmerzen im Oberbauch,

  • •

    Ikterus und

  • •

    Fieber.

Gallenkoliken sind definiert als gut erinnerliche Schmerzattacken > 15 Min., aber < 5 h Dauer im Epigastrium oder rechten Oberbauch, die auch in den Rücken und in die rechte Schulter ausstrahlen können. Nicht selten besteht zudem Übelkeit, gelegentlich auch Erbrechen.
Der Nachweis oder Ausschluss einer Cholezystolithiasis erfolgt primär durch die transkutane Sonographie; sie ist die Methode der Wahl für die Diagnostik von Gallenblasensteinen mit einer Sensitivität > 95% (Empfehlungsgrad A).
Folgende Laboruntersuchungen sollten bei Patienten mit symptomatischer Cholelithiasis erfolgen (Abb. 60.1):

  • •

    Cholestase-Enzyme (γ-GT, AP),

  • •

    ALT,

  • •

    Bilirubin,

  • •

    Lipase,

  • •

    Gerinnungsparameter (INR, PTT) und

  • •

    kleines Blutbild.

Eine Ösophagogastroduodenoskopie sollte vor einer geplanten Cholezystektomie dann durchgeführt werden, wenn eine Ulkusanamnese besteht oder uncharakteristische Beschwerden im Oberbauch bestehen.

60.3

Therapie

60.3.1

Chirurgische Therapie der Cholelithiasis

Als Faustregel gilt

Die operative Entfernung des Speicherorgans Galle ist der Gold-Standard in der Therapie der Cholezystolithiasis CholezystolithiasisCholelithiasis(Empfehlungsgrad A).

„Die theoretische Grundlage dieser Methode ist eine bis zur Naivität einfache: Die kranke Gallenblase, deren Krankheit nicht ihr Steininhalt, sondern die Neubildung von Gallensteinen ist, bleibt im Abdomen zurück und Steinrezidive müssen notwendigerweise sehr häufig sein“ [von Langenbuch].

Solange keine wirkungsvollen konservativen Ansätze zur Rezidivprophylaxe nach medikamentöser Auflösung der Steine zur Verfügung stehen, bleibt die Cholezystektomie das Verfahren der Wahl.
Indikationsstellung

Als Faustregel gilt

Bei symptomatischen Gallensteinen besteht die Indikation zur Cholezystektomie, CholezystektomieCholelithiasisda das Risiko von Beschwerderezidiven oder Komplikationen im weiteren Verlauf zunimmt (Empfehlungsgrad A).

  • •

    Völlig asymptomatische Gallensteine als Zufallsbefund stellen keine Indikation zur Cholezystektomie dar.

  • •

    Im Einzelfall kann die Zuordnung bestehender abdominaler Symptome zu vorhandenen Gallensteinen schwierig sein. Eine Cholezystektomie ist in diesen Fällen nur dann gerechtfertigt, wenn eine ausgiebige Umgebungsdiagnostik keine anderweitigen Erklärungen für die Beschwerden liefert.

Eine prophylaktische Cholezystektomie bei asymptomatischen Patienten mit Gallenblasensteinen kann in bestimmten Fällen in Betracht gezogen werden (Tab. 60.1).

  • •

    Die „Porzellangallenblase“ und Gallenblasen mit sogenannten „Tonnensteinen“ (> 3 cm) gelten als Präkanzerosen, sodass bei vertretbarem Operationsrisiko und entsprechender Lebenserwartung die Cholezystektomie angezeigt ist.

  • •

    Gallenblasenpolypen ≥ 10 mm oder solche mit einer nachweisbaren Wachstumstendenz sollten ebenfalls mit einer Cholezystektomie behandelt werden.

  • !

    Gallenblasenpolypen bei primär-sklerosierender Cholangitis sollten wegen des erhöhten Karzinomrisikos unabhängig von der Größe durch Cholezystektomie entfernt werden.

  • •

    Im Rahmen onkologisch resezierender Eingriffe am Magen und Ösophagus mit systematischer Lymphadenektomie sollte eine simultane Cholezystektomie durchgeführt werden. Im Rahmen größerer malresorptiver Eingriffe am Dünndarm kann eine simultane Cholezystektomie bei asymptomatischen Patienten erfolgen.

  • •

    Bariatrische Chirurgie geht mit einer sehr niedrigen Rate an postoperativen Cholezystektomien einher, weshalb die prophylaktische Cholezystektomie zusammen mit bariatrischen Eingriffen nicht empfohlen wird.

  • •

    Das symptomatische oder komplizierte Gallensteinleiden bei transplantierten oder immunsupprimierten Patienten sollte zur frühzeitigen chirurgischen Indikationsstellung führen, da die klinischen Symptome oftmals nur verzögert auftreten oder durch die Immunsuppression nicht zur Ausprägung kommen können.

Verfahrenswahl

  • •

    Heutiger Gold-Standard ist die laparoskopische Cholezystektomie, die unter Elektivbedingungen bei unkomplizierter Cholezystolithiasis in > 95% der Fälle durchführbar ist. Meist ist eine Drei-Trokar-Technik bei CO2-Pneumoperitoneum üblich. Für die Laparoskopie bestehen nur wenige Kontraindikationen wie eine fortgeschrittene Herzinsuffizienz, bei welcher das Pneumoperitoneum den Rückfluss zum rechten Herzen erschweren kann.

  • •

    Eine primär offene Cholezystektomie ist heute nur noch selten geboten.

  • !

    Bei V.a. Gallenblasenkarzinom sollte eine Laparotomie durchgeführt werden, um das Risiko einer Tumorzelldissemination zu minimieren. Dies gilt auch für Gallenblasenpolypen > 10 mm, da hier die Wahrscheinlichkeit einer malignen Entartung bereits hoch ist.

Ergebnisse
Die aktuellen Literaturdaten zeigen für die laparoskopische Cholezystektomie eine im Mittel um 3 d kürzere Krankenhausverweildauer und eine um 3 Wo. kürzere Rekonvaleszenz. Die Komplikationsraten sind geringer als bei der offenen Cholezystektomie, die Gallengangsverletzungsrate ist heute verfahrensunabhängig niedrig. In den Qualitätssicherungsdaten zeigt sich die laparoskopische Cholezystektomie sogar in allen Belangen der offenen Cholezystektomie überlegen, allerdings ist hier ein Bias bei der Selektion anzunehmen.

60.3.2

Medikamentöse Therapie

Gallenkolik
GallenkolikCholelithiasisDie medikamentöse Therapie der biliären Kolik sollte mit nichtsteroidalen Antiphlogistika (z.B. Diclofenac, Indometacin) erfolgen (Evidenzgrad 1, Empfehlungsgrad B). Zusätzlich können Spasmolytika (z.B. N-Butylscopolamin) oder Nitroglycerin eingesetzt werden; bei schwerer Symptomatik können Opiatderivate, die den Sphincter Oddi weniger kontrahieren als Morphin (z.B. Pethidin, Buprenorphin i.v.), indiziert sein (Evidenzgrad 4, Empfehlungsgrad C).
Randomisierte kontrollierte Studien zeigen, dass NSAR (z.B. Diclofenac oder Indometacin) nicht nur die Entzündung günstig beeinflussen und die Schmerzen lindern, sondern auch die Wahrscheinlichkeit verringern, im Verlauf einer biliären Kolik eine akute Cholezystitis zu entwickeln.
Medikamentöse Litholyse von Gallenblasensteinen
LitholyseCholelithiasisDie Litholyse mit Ursodeoxycholsäure (UDCA) UDCA, Cholelithiasiswird nur noch in Einzelfällen bei symptomatischen Gallenblasensteinen ohne Komplikationen mit leichten und/oder seltenen Koliken durchgeführt. Zuvor muss der Patient insbesondere auf das hohe Rezidivsteinrisiko aufmerksam gemacht werden (Empfehlungsgrad A).
Die Metaanalyse randomisierter kontrollierter Studien (RCT) zur Litholyse mit UDCA ergab akzeptable Therapieerfolge (Steinfreiheit bis zu 60% nach 6 Mon.) vor allem bei Patienten mit einer funktionstüchtigen Gallenblase und multiplen röntgennegativen Cholesterinsteinen < 5–10 mm, wobei die konservative Therapie heute wegen der besseren Ergebnisse nur bei Konkrementen < 5 mm erwogen werden sollte.
Indikationen für die Litholyse mit UDCA
Für die Litholyse kommen insbesondere Patienten mit hohem Operationsrisiko infrage. Für die Litholyse mit UDCA eignen sich Patienten mit kleinen, nicht kalkhaltigen Steinen in einer sich ausweislich der sonographischen Untersuchung gut kontrahierenden Gallenblase.
Die Motilitätsprüfung der Gallenblase kann sehr gut sonographisch durchgeführt werden. Reduziert sich das Gallenblasenvolumen nach einer Reizmahlzeit um mehr als 60%, kann man von einer funktionstüchtigen Gallenblase ausgehen.
Dosierung
Als UDCA-Dosis werden mindestens 10 mg/kg KG/d empfohlen.
Verlauf und Ergebnisse
Bei Verkalkungen und mit zunehmender Dichte der Steine (Computertomographie, Gallenblasenzielaufnahme) nehmen die Erfolgsraten der Litholyse ab; das CT ist zum Nachweis von Verkalkungen am sensitivsten. Die Therapie sollte nach sonographisch verifizierter Steinfreiheit noch für 3 Mon. fortgesetzt werden. Bei neuerlichen Symptomen nach erfolgreicher Therapie muss eine Sonographie durchgeführt werden. Bei symptomatischem Steinrezidiv ist in der Regel die Cholezystektomie indiziert.
Prävention von Gallenblasensteinen
Prädisponierende Faktoren für Gallensteine sind

  • •

    höheres Lebensalter,

  • •

    weibliches Geschlecht,

  • •

    hochkalorische, kohlenhydratreiche und ballaststoffarme Ernährung,

  • •

    Bewegungsmangel und

  • •

    genetische Faktoren.

Bei Adipositas ist zur Primärprävention der Cholelithiasis eine langsame Reduktion des Körpergewichts unter Vermeidung zyklischer Gewichtsschwankungen und langer Fastenperioden sinnvoll.
Mehrere RCT zeigen, dass das Steinrisiko in Situationen, die infolge Gewichtsreduktion mit hohem Risiko zur Bildung von Gallenblasensteinen einhergehen (z.B. Reduktionsdiät, Adipositaschirurgie), durch UDCA vermindert werden kann. Das Risiko der Steinbildung ist insbesondere bei einer Gewichtsreduktion > 1,5 kg/Wo. signifikant erhöht.
Die UDCA-Dosis sollte mind. 500 mg/d betragen, und die Therapie sollte bis zur Gewichtsstabilisierung fortgeführt werden.

60.4

Kasuistik

Anamnese: Die 42-jährige Patientin entwickelt 1 J. nach ihrer vierten Schwangerschaft typische Gallenkoliken, die sich nach Einnahme von N-Butylscopolamin vollständig zurückbilden.
Diagnostik: Die transkutane Sonographie durch ihren Internisten zeigt ein max. 1 cm großes flottierendes Solitärkonkrement ohne Zeichen der Cholezystitis.
Therapie: Es erfolgt die elektive Vorstellung der Patientin in der chirurgischen Klinik und die Durchführung der komplikationslosen laparoskopischen Cholezystektomie.

Weiterführende Literatur

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L.S. Kao C. Flowers D.R. Flum Prophylactic cholecystectomy in transplant patients: a decision analysis J Gastrointest Surg 9 2005 965 972

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F. Lammert M.W. Neubrand R. Bittner S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten und der Deutschen Gesellschaft für Viszeralchirurgie zur Diagnostik und Behandlung von Gallensteinen (AWMF-Register-Nr. 021/008) Z Gastroenterol 45 2007 969 999

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Miftode et al., 2014

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Stokes et al., 2014

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Tsirline et al., 2014

V.B. Tsirline Z.M. Keilani S. El Djouzi How frequently and when do patients undergo cholecystectomy after bariatric surgery? Surg Obes Relat Dis 10 2014 313 321

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