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B978-3-437-24950-1.00061-5

10.1016/B978-3-437-24950-1.00061-5

978-3-437-24950-1

Cholezystitis

F. Lammert

M.-W. Neubrand

C.N. Gutt

O. Kollmar

  • 61.1

    Vorbemerkung465

  • 61.2

    Diagnostische Voraussetzungen465

  • 61.3

    Therapie465

  • 61.4

    Kasuistik466

Kernaussagen

  • Charakteristisch für die akute Cholezystitis ist das „sonographisch-palpatorische Murphy-Zeichen“ (fokaler Schmerz unter direktem Druck).

  • Die akute Cholezystitis ist eine Indikation zur frühelektiven laparoskopischen Cholezystektomie innerhalb von 24 h nach Aufnahme.

  • Bei chronischer Cholezystitis, insbesondere bei Schrumpf- oder Porzellangallenblase mit erhöhtem Karzinomrisiko, ist eine Cholezystektomie zu empfehlen.

Vorbemerkung

CholezystitisDie nachfolgende Übersicht basiert auf der S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten und der Deutschen Gesellschaft für Viszeralchirurgie zur Diagnostik und Therapie von Gallensteinen. Diese kann unter www.dgvs.de oder www.awmf.org eingesehen werden.

Diagnostische Voraussetzungen

Die akute kalkulöse (lithogene) Cholezystitis wird definiert durch
  • biliäre Schmerzen, die länger als 6 h anhalten,

  • Fieber bzw. Leukozytose und

  • Gallenblasenwandödem (Ultraschall) in Kombination mit

  • lokalem Druckschmerz (klinisches oder sonographisch-palpatorisches Murphy-Zeichen).

Cave

  • !

    Die akute akalkulöse Cholezystitis entwickelt sich infolge Ischämie und Gallenblasenhypomotilität bei bis zu 3% kritisch kranker Intensivpatienten.

Die transkutane Sonographie ist in Kombination mit den klinischen Zeichen und laborchemisch erhöhten Entzündungsparametern die Methode der Wahl zum Nachweis oder Ausschluss der akuten Cholezystitis (Sensitivität 94%, Spezifität 78%; Empfehlungsgrad A).
Der isolierte sonographische Befund einer Gallenblasenwandverdickung (> 4 mm) ist nicht pathognomonisch für eine akute Cholezystitis.
  • Eine Mehrfachschichtung der Wand und ein echoarmer Flüssigkeitssaum um die Gallenblase weisen auf eine akute Cholezystitis hin.

  • !

    Charakteristisch für die akute Cholezystitis ist das „sonographisch-palpatorische Murphy-Zeichen“ (fokaler Schmerz unter direktem Druck). Für dieses wird ein positiver prädiktiver Wert > 90% angegeben, der in Zusammenschau mit der Wandverdickung auf > 99% ansteigt.

Erhöhte Transaminasen (ALT) treten bei schweren Entzündungen mit Beteiligung des Leberparenchyms auf, auch die Cholestaseparameter (γ-GT, AP) sind dann häufig erhöht.

Therapie

Akute Cholezystitis
Metaanalysen Cholezystitisakutevon randomisierten kontrollierten Studien stützen die Vorteile der frühelektiven laparoskopischen Cholezystektomie bei der akuten Cholezystitis.
  • !

    Die Operation sollte als laparoskopische Cholezystektomie innerhalb von 24 h nach stationärer Aufnahme durchgeführt werden, da verzögerte Operationen (> 48 h) mit einer signifikant erhöhten Rate an Konversionen zur offenen Operation, an postoperativen Komplikationen sowie einer längeren Verweildauer im Krankenhaus einhergehen (Empfehlungsgrad A).

Die primär offene Cholezystektomie ist indiziert, wenn die präoperativen Untersuchungsbefunde komplizierte Verhältnisse voraussagen (z.B. Abszess oder Perforation).

Als Faustregel gilt

Idealerweise wird die Cholezystektomie im Stadium der ödematösen Entzündung der Gallenblasenwand durchgeführt. Dies ist bei akuten Beschwerden meist 24–72 h nach Beschwerdebeginn der Fall.

Besteht eine längere Schmerzanamnese bzw. liegt vor der Klinikaufnahme ein längeres Symptomintervall vor, ist intraoperativ mit schwereren entzündlichen Verklebungen zu rechnen.
  • !

    Während die akute Cholezystitis dringlich (innerhalb von 24 h nach Aufnahme) operiert wird, besteht eine Notfallindikation zur sofortigen Operation bei akutem Abdomen und/oder Sepsis.

Präoperative Behandlung
Bis zur Operation sollte der Patient konservativ behandelt werden durch
  • Flüssigkeitssubstitution,

  • Elektrolytausgleich und

  • Antibiotika, z.B.

    • Ampicillin + Sulbactam 3 × 1,5 g/d i.v. oder

    • Ciprofloxacin 2 × 400 mg/d i.v. + Metronidazol 3 × 500 mg/d i.v.

Die Schmerztherapie der akuten Cholezystitis erfolgt nach den gleichen Gesichtspunkten und mit denselben Substanzen, wie sie bei der Schmerztherapie der Gallenkolik beschrieben wurden (Kap. 60).
Bei Patienten mit notwendiger Thrombozytenaggregation sollte ASS weitergeben werden. Bei einer Doppelantikoagulation mit ASS und Clopidogrel sollte je nach Indikation hierfür Clopidogrel pausiert werden. Bei einer Antikoagulation mit neuen oralen Antikoagulanzien (z.B. Rivaroxaban) sollte bis zur Operation möglichst eine Pause von 24 h eingehalten werden (Empfehlungsgrad B).
Konservative Therapie
Die rein konservative Therapie der akuten Cholezystitis ist zwar initial möglich, allerdings kommt es nach alleiniger konservativer Behandlung bei mehr als einem Drittel der Patienten zu Komplikationen oder wiederholten stationären Notaufnahmen aufgrund von biliären Schmerzen. Bei mind. 30% der Patienten wird im weiteren Verlauf eine Cholezystektomie erforderlich.
Weitere Behandlungsansätze
Bei älteren Patienten oder erhöhtem Operationsrisiko (ASA-Risikoklasse ≥ IV) kann alternativ eine perkutane Drainage der Gallenblase (Cholezystostomie) mit niedrigen Letalitäts- und hohen Erfolgsraten erwogen werden.
Kann wegen verzögerter Vorstellung oder Diagnosestellung oder aus anderen medizinischen Gründen (zu hohes OP-Risiko) der Patient nicht frühelektiv operiert werden, sollte die Cholezystektomie im Intervall erfolgen.
Chronische Cholezystitis
CholezystitischronischeDie in pathoanatomischen Untersuchungen häufig gefundene chronische Cholezystitis lässt sich klinisch kaum, bildgebend vor allem dann diagnostizieren, wenn
  • eine chronisch verdickte Gallenblasenwand,

  • eine „Schrumpfgallenblase“ oder

  • eine „Porzellangallenblase“ vorliegt.

Für diese Stadien gibt es keine effiziente konservative Therapie.
Bei chronischer Cholezystitis, insbesondere bei Schrumpf- oder Porzellangallenblase mit erhöhtem Karzinomrisiko (7–20%), sollte den Patienten die Cholezystektomie empfohlen werden (Empfehlungsgrad B).

Kasuistik

Anamnese: Ein 42-jähriger Patient mit bekannten Gallensteinen entwickelt akute rechtsseitige Oberbauchschmerzen und stellt sich 6 h später, gegen 22 Uhr, mit persistierenden heftigen Schmerzen in der interdisziplinären Notaufnahme vor.
Diagnostik: In der transkutanen Sonographie imponieren ein sonographisch-palpatorisches Murphy-Zeichen und eine verdickte Gallenblasenwand. Die intrahepatischen Gallenwege sind nicht erweitert.
Therapie: Der kreislaufstabile Patient erhält eine intravenöse Antibiose mit Ampicillin + Sulbactam, N-Butylscopolamin i.v. und ein Indometacin-Suppositorium. Internist und Chirurg empfehlen die laparoskopische Cholezystektomie innerhalb von 24 h während des Operationsprogramms am nächsten Morgen.

Weiterführende Literatur

Banz et al., 2011

V. Banz T. Gsponer D. Candinas Population-based analysis of 4113 patients with acute cholecystitis: defining the optimal time-point for laparoscopic cholecystectomy Ann Surg 254 2011 964 970

Bittner et al., 1997

R. Bittner B. Leibl K. Kraft Laparoscopic cholecystectomy in therapy of acute cholecystitis: immediate versus interval operation Chirurg 68 1997 237 243

Gurusamy and Samraj, 2006

K.S. Gurusamy K. Samraj Early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis Cochrane Database Syst Rev 2006 CD005440

Gutt et al., 2013

C.N. Gutt J. Encke J. Köninger Acute cholecystitis: early versus delayed cholecystectomy, a multicenter randomized trial (ACDC study, NCT00447304) Ann Surg 258 2013 385 393

Hallenscheidt et al., 2000

T. Hallenscheidt C. Dietz D. Fuhrmann Intraoperative cholangiography in laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis Zentralbl Chir 125 2000 183 185

Kiviluoto et al., 1998

T. Kiviluoto J. Siren P. Luukkonen Randomised trial of laparoscopic versus open cholecystectomy for acute and gangrenous cholecystitis Lancet 351 1998 321 325

Lammert et al., 2007

F. Lammert M.W. Neubrand R. Bittner S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten und der Deutschen Gesellschaft für Viszeralchirurgie zur Diagnostik und Behandlung von Gallensteinen (AWMF-Register-Nr. 021/008) Z Gastroenterol 45 2007 969 999

Strasberg, 2008

S.M. Strasberg Clinical practice. Acute calculous cholecystitis N Engl J Med 358 2008 2804 2811

Yamashita et al., 2007

Y. Yamashita T. Takada Y. Kawarada Surgical treatment of patients with acute cholecystitis: Tokyo Guidelines J Hepatobiliary Pancreat Surg 14 2007 91 97

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