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B978-3-437-24950-1.00049-4

10.1016/B978-3-437-24950-1.00049-4

978-3-437-24950-1

Elsevier GmbH

Wichtige anamnestische Angaben von Patienten mit chronischer Diarrhö.

Tab. 49.1
1	Entwicklung, Dauer und Kontinuität der Symptomatik
2	Auslandsaufenthalte, Erkrankungen bei Kontaktpersonen
3	Stuhlbeschaffenheit, Stuhlbeimengungen
4	Bestehen einer Stuhlinkontinenz
5	Bestehen von abdominellen Schmerzen
6	Gewichtsverlust
7	Art der Diät, Diätumstellungen
8	Aktuelle Medikation
9	Medizinische Vorgeschichte inkl. abd. Operationen, Bestrahlungen, Bestehen eines Immundefekts (z.B. HIV-Infektion) und Essstörungen in der Anamnese
10	Drogenanamnese inkl. Alkoholabusus und illegale Drogen
11	Erfassung extraintestinaler Symptome (Hauterkrankungen, Gelenkbeschwerden, Niereninsuffizienz, Herzrhythmusstörungen)

Mögliche Ursachen der chronischen Diarrhö. Diarrhö, chronischeUrsachen

Tab. 49.2
Osmotische Diarrhö	• Mg²⁺-, PO₄³⁻-, SO₄²⁻-Aufnahme • Kohlenhydratmalabsorption
Steatorrhö	• Zöliakie • Morbus Whipple • Kurzdarmsyndrom • bakterielle Fehlbesiedlung • mesenteriale Ischämie • exokrine Pankreasinsuffizienz • Gallensäuremangel
Entzündliche Darmerkrankungen	• Morbus Crohn • Colitis ulcerosa • mikroskopische Kolitiden • Strahlenkolitis • ischämische Kolitis • Vaskulitiden
Infektionskrankheiten	• Parasiten (Entamoeba, Giardia etc.) • Viren (Zytomegalie, HIV) • Clostridium difficile • invasive bakterielle Infektionen (Mykobakterien, Yersinien)
Endokrine Erkrankungen	• Hyperthyreose • Morbus Addison
Endokrine Tumoren	• Karzinoid • VIPom • Gastrinom • medulläres Schilddrüsenkarzinom
Neoplasien	• Kolonkarzinom • villöses Adenom • intestinales Lymphom
Motilitätsinduziert	• Postvagotomie • Diabetes mellitus • Amyloidose
Medikamentös induziert	• Ticlopidin, Digitalis, Diuretika u.a. • Laxanzien (psychosomatische Erkrankung)
Sonstiges	• Reizdarmsyndrom • idiopathische sekretorische Diarrhö • Gallensäureverlustsyndrom • epidemische sekretorische Diarrhö (Brainerd) • Riesenfaltenmagen

Chronische Diarrhö

H. Tröger

B. Siegmund

49.1

Definitionen379
49.2

Diagnostische Voraussetzungen379
49.3

Behandlungsmethoden380
49.4

Therapie mit Gallensäurebindern381

Kernaussagen

•

Chronische Diarrhö kann ein Symptom sehr unterschiedlicher Erkrankungen sein. Eine sorgfältige diagnostische Abklärung ist unumgänglich, eine symptomatische Therapie ohne diese Diagnostik ist nicht zulässig.
•

Bei bekannter, der Diarrhö zugrunde liegender Erkrankung muss diese zunächst spezifisch therapiert werden.
•

Cholestyramin ist als spezifische Therapie bei der chologenen Diarrhö infolge einer Störung der Gallensäurereabsorption im terminalen Ileum etabliert.
•

Bei chronischen Diarrhöen mit signifikantem Flüssigkeitsverlust ist die orale Substitutionstherapie mithilfe der sogenannten Oral Rehydration Solution durchzuführen.
•

Eine motilitätshemmende Therapie wird mit Loperamid begonnen, nur bei Therapieresistenz sollte die Tinctura opii hinzugenommen werden.
•

Eine generell empfohlene Diät bei chronischer Diarrhö unklarer Ätiologie gibt es bislang nicht. Eventuelle Auslöser sollten weggelassen werden. Auf eine ausreichende Kalorienzufuhr ist zu achten.

49.1

Definitionen

•

Von DiarrhöDiarrhö spricht man bei mehr als drei Stühlen/d, bei einer verminderten Stuhlkonsistenz und/oder beim Überschreiten eines Stuhlgewichts von 200 g/d.
•

Bei der SteatorrhöSteatorrhö handelt es sich definitionsgemäß um eine auf > 7 g/d erhöhte Stuhlfettausscheidung.
•

Halten diese Symptome länger als 2–4 Wo. an, spricht man von chronischer DiarrhöDiarrhö, chronische. Im angloamerikanischen Schrifttum wird eine Symptompersistenz von > 4 Wo. zur Diagnosestellung einer chronischen Diarrhö gefordert (CDC-Klassifikation).

Mit einer Prävalenz von 3–5% ist die chronische Diarrhö in den USA sowie in Nordeuropa eine häufige Erkrankung mit einer nicht zu unterschätzenden volkswirtschaftlichen Dimension.

Cave

Die chronische Diarrhö stellt ein Symptom sehr unterschiedlicher Krankheitsentitäten dar. Eine sorgfältigediagnostische Abklärung ist unbedingt notwendig, eine symptomatische Therapie ist nicht ohne diese Diagnostik zulässig.

Aufgrund der großen interindividuellen Unterschiede in der Einschätzung der Normalität von Stuhlkonsistenz und Stuhlhäufigkeit sollte durch eine sorgfältige Anamnese sowie mithilfe eines Stuhlprotokolls eine weitere Objektivierung der Symptome durchgeführt werden. Diese Befunde sowie Angaben über den Gewichtsverlauf liefern wichtige Informationen für die Entscheidung über die weitere Diagnostik und Therapie des Symptoms Diarrhö. Eine Objektivierung mittels Stuhlgewicht und Stuhlfettgehalt im 24–72 h-Sammelstuhl kann aufgrund fehlender Praktikabilität nur in Ausnahmefällen empfohlen werden.

49.2

Diagnostische Voraussetzungen

Anamnese

Diarrhö, chronischeAnamneseAngaben über die Krankheitsentwicklung sowie die Vorgeschichte kommen im Rahmen der Diagnostik der chronischen Diarrhö besondere Bedeutung zu. Sie sollten Informationen zu den in Tab. 49.1 aufgelisteten Stichpunkten enthalten.

Diagnostisches Vorgehen

Diarrhö, chronischeDiagnostikNeben der Anamneseerhebung, der körperlichen Untersuchung und der Bestimmung von Routineblutparametern (Blutbild, Elektrolyte, Kreatinin, Albumin, Transaminasen, Lipase, C-reaktives Protein, Blutsenkungsgeschwindigkeit) stellt die Stuhlanalyse das wichtigste Standbein der Diarrhödiagnostik dar. Hierbei sollten folgende Parameter bestimmt werden:

•

Nachweis von okkultem Blut bei
- –
  
  V.a. entzündliche Darmerkrankungen und
- –
  
  V.a. kolorektales Karzinom),
•

klassische mikrobiologische Stuhluntersuchungen (bakterielle Durchfallerreger, Wurmeier und Parasiten) sowie bei entsprechendem Risiko
•

C. difficile bzw. immunfluoreszenzbasierter Nachweis von Giardia lamblia,
•

gegbenenfalls Calprotectin im Stuhl und
•

Stuhl auf Elastase.

Das weitere Vorgehen sollte geplant werden in Abhängigkeit von den Befunden oben genannter Untersuchungen. Neben

•

Laboruntersuchungen (Schilddrüsenhormone, Gewebstransglutaminase [spezifisch für die Zöliakie], HIV-Test, quantitative Immunglobuline,) und
•

24 h-Sammelurin auf 5-HIES stehen
•

bildgebende Verfahren (Abdomensonographie, MRT-Sellink Untersuchung) und
•

insbesondere endoskopische Untersuchungen des oberen und unteren Gastrointestinaltrakts mit der Möglichkeit der bioptischen Gewebsgewinnung

im Mittelpunkt des weiteren Procederes.

Tab. 49.2 gibt Auskunft über die häufigsten Erkrankungen, die einer chronischen Diarrhö zugrunde liegen können.

49.3

Behandlungsmethoden

Als Faustregel gilt

Bei bekannter, der Diarrhö zugrunde liegender Erkrankung muss diese zunächst spezifisch therapiert werden.

Diarrhö, chronischeTherapieDie empirische oder auch nur rein symptomatische Therapie der chronischen Diarrhö ist ausschließlich in drei Situationen indiziert:

•

als temporäre Therapie direkt vor geplanter diagnostischer Abklärung;
•

als symptomatische Therapie nach ausführlicher Diagnostik, die zu keinem Ergebnis geführt hat;
•

als symptomatische Therapie bei bekannter Erkrankung, die aber keiner spezifischen Therapie zuführbar ist.

Allgemein bleibt als Beruhigung für die Patienten anzumerken, dass das Symptom chronische Diarrhö unklarer Ätiologie von einer sehr guten Prognose gekennzeichnet ist und im Allgemeinen selbstlimitierend verläuft.

Empirische Antibiotikatherapie

Diarrhö, chronischeempirische AntibiotikatherapieEs bleibt festzuhalten, dass in unseren geographischen Breiten der Einsatz einer empirischen Antibiotikatherapie bei chronischer Diarrhö im Regelfall bei immunkompetenten Patienten nicht indiziert ist.

Chronische Diarrhö bei HIV-Infektion

Diarrhö, chronischeHIV-InfektionDie chronische Diarrhö bei HIV-Infektion ist mit sinkender absoluter CD4⁺-T-Zellenanzahl ein zunehmendes Problem. In den meisten Fällen sind diese Durchfälle Folge einer enteralen Infektion. Neben herkömmlichen Keimen kommen hierbei insbesondere folgende Mikroorganismen in Betracht:

•

Cytomegalievirus (CMV),
•

Cryptosporidium parvum,
•

Clostridium difficile,
•

Giardia lamblia,
•

Isospora belli,
•

atypische Mykobakterien (MAC),
•

Enterozytozoon bieneusi.

Diese Keime fordern z.T. spezielle Nachweisverfahren und jeweils eine spezielle Behandlungsstrategie.

Eine nicht spezifische motilitätshemmende Therapie (Kap. 49.4) ist jedoch auch bei der HIV-assoziierten Diarrhö in Einzelfällen unumgänglich.

Des Weiteren konnte nachgewiesen werden, dass die moderne hochaktive antiretrovirale Therapie (HAART) unter Einschluss der Proteaseinhibitoren sowohl eine spezifische als auch eine unspezifische antidiarrhoische Therapie bei HIV-infizierten Patienten positiv unterstützt und somit in jedem Fall Grundlage der Therapie sein sollte.

49.4

Therapie mit Gallensäurebindern

Diarrhö, chronischeGallensäurebinderEine empirische Behandlung der idiopathischen Diarrhö mit Gallensäurebindern wird in der Literatur immer wieder vorgeschlagen.

Die Therapie mit dem Gallensäurebinder Cholestyramin (Quantalan^®, Dosierung: 2–4 g vor den Hauptmahlzeiten) stellt als spezifische Therapie bei der chologenen Diarrhö infolge einer Störung der Gallensäurereabsorption im terminalen Ileum (bei Z.n. Ileumresektion, Morbus Crohn, idiopathischem Gallensäureverlust) eine etablierte Behandlungsform dar.

Cave

Bei der Cholestyramingabe vor den Mahlzeiten muss das Problem einer Medikamentenadsorption bedacht werden.

In einer systematischen Übersichtsarbeit zum Vorliegen einer gestörten Gallensäureresorption bei Reizdarmpatienten mit Diarrhö und dem therapeutischen Effekt von Cholestyramin zeigen sich Hinweise, dass eine Subgruppe profitieren könnte. Zum jetzigen Zeitpunkt liegen allerdings für einen empirischen Einsatz von Cholestyramin keine hinreichenden Daten vor, weshalb hiervon im Regelfall abzuraten ist.

Behandlung mit Octreotid

Diarrhö, chronischeOctreotidOctreotidDie Therapie mit dem Somatostatinanalogon Octreotid in einer Dosierung von 50–250 µg 3 ×/d s.c. wurde in einigen Einzelfallberichten, unkontrollierten kleinen Studien sowie wenigen placebokontrollierten Studien zur Therapie einer refraktären Diarrhö unterschiedlicher Genese (HIV-assoziiert, chemotherapieinduziert, Postvagotomie, Diabetes mellitus) zur Symptomkontrolle eingesetzt. Trotz anfänglich positiver Ergebnisse ergaben einige der späteren Studien keinen signifikanten Effekt dieser Behandlung.

Auch aufgrund des Fehlens von großen placebokontrollierten Studien kann zum jetzigen Zeitpunkt keine generelle Empfehlung zum Einsatz dieser sehr teuren und für diese Indikation nicht zugelassenen Therapieform zur symptomatischen Behandlung der chronischen Diarrhö ausgesprochen werden.

Rehydrierung und motilitätshemmende Therapie

Diarrhö, chronischemotilitätshemmende TherapieBei chronischen Diarrhöen mit signifikantem Flüssigkeitsverlust ist – wie bei der akuten Diarrhö – die orale Substitutionstherapie mithilfe der von der WHO in den 1970er-Jahren erstmals definierten und im Jahr 2002 adaptierten Oral Rehydration Solution von besonderer Bedeutung. Diese kann nach dem angegebenen Rezept selbst angesetzt oder in fertiger Pulverform ähnlicher Rezeptur (z.B. Elotrans^®) gekauft werden. Die Dosierung erfolgt nach Bedarf.

Als Faustregel gilt

New Oral Rehydration Solution

•

2,6 g NatriumchloridDiarrhö, chronischeNew Oral Rehydration SolutionNew Oral Rehydration Solution
•

2,9 g Trinatriumcitrat 2 H₂O
•

1,5 g Kaliumchlorid
•

13,5 g Glukose
•

ad 1000 ml Wasser

Eine parenterale Flüssigkeits-, Elektrolyt- und Nährstoffsubstitution ist sehr selten notwendig, sollte aber im Einzelfall – falls eine orale Substitution nicht möglich ist – konsequent und bedarfsadaptiert durchgeführt werden.

Im Mittelpunkt der motilitätshemmenden Therapie der chronischen Diarrhö stehen:

•

Loperamid (Imodium^®, Dosierung: 2 mg nach jedem Stuhlgang, max. 12 mg/d), das auch eine sekretionshemmende Wirkung hat, und
•

die Tinctura opii normata (DAB; 2–20 Tropfen 3–4 ×/d). Der Einsatz der Tinctura opii ist durch die typischen opiatbedingten Nebenwirkungen limitiert.

Als Faustregel gilt

Hierbei sollte die Therapie mit dem Opiatagonisten Loperamid begonnen werden und nur bei Therapieresistenz die Tinctura opii hinzugenommen werden.

Die Wirksamkeit der symptomatischen Therapie mit Loperamid und Tinctura opii ist in mehreren Studien belegt und sie kann somit empfohlen werden.

Cave

Bei der unkontrollierten Überdosierung beider Substanzen kann es zum Auftreten von (Sub-)Ileus-Zuständen kommen.

Weitere Therapieoptionen

•

Diarrhö, chronischeDiphenoxylatDas Diphenoxylat (Reasec^®, Dosierung: 3–2(–4) Tabl./d) hat gegenüber den o.g. Medikamenten keine Vorteile und wird heute aufgrund seiner anticholinergen Nebenwirkungen praktisch nicht mehr eingesetzt.
•

Diarrhö, chronischeAdsorbenzienOb sogenannte Adsorbenzien oder Quell- und Stopfmittel (Kohlekompretten, Siliziumdioxid, Karaya-Bismuth) bei der symptomatischen Behandlung der chronischen Diarrhö wirksam sind, ist bislang nicht sicher erwiesen.
•

Diarrhö, chronischePsylliumPsyllium (Flohsamen) hat die Fähigkeit Wasser zu binden und eine gelartige Substanz zu bilden. Daher kann es auch zur Eindickung von flüssigem Stuhl angewandt werden.

!

Auf eine einschleichende Dosierung ist zu achten.

•

Diarrhö, chronische5-HT3-(Serotonin)-Rezeptorantagonisten5-HT3-(Serotonin)-Rezeptorantagonisten wirken über einen motilitätshemmenden und antisekretorischen Effekt. Die gut untersuchte Substanz Alosetron wurde aufgrund von Nebenwirkungen vor einigen Jahren vom Markt genommen. Neuere Untersuchungen weisen darauf hin, dass auch Ondansetron – eigentlich als Antiemetikum etabliert – hier für eine symptomatische Therapie wirksam sein könnte. Eine Zulassung für diese Indikation besteht allerdings zum aktuellen Zeitpunkt nicht.
•

Diarrhö, chronischeUzarawurzelIm Handel erhältlich ist auch ein aus der traditionell afrikanischen Medizin stammendes Extrakt aus der Uzarawurzel (Uzara^®). Grundlage der Wirkung ist neben einer Motilitätshemmung der glatten Muskulatur des GI-Trakts eine antisekretorische Wirkung, die über eine Hemmung der Na/K-ATPase vermittelt wird. Aufgrund des fehlenden Wirksamkeitsnachweises und der potenziellen digitalisähnlichen Nebenwirkungen in höherer Dosierung kann diese Therapie nicht empfohlen werden.

Diät

Diarrhö, chronischeDiätEine eingehende Diätanamnese gehört, wie oben ausgeführt, zur Diagnostik der chronischen Diarrhö. So können zum Beispiel einige Patienten mit chronischer Diarrhö durch Verzicht auf übermäßigen Kaffeegenuss, exzessiven Flüssigkeitskonsum oder auch die verstärkte Einnahme von bestimmten schlecht resorbierbaren Zuckeraustauschstoffen (z.B. Sorbitol) klinisch profitieren.

Hinsichtlich einer generellen Diätempfehlung bei chronischer Diarrhö unklarer Ätiologie ist anzumerken, dass bislang keinerlei durch Studien gesicherte spezifische Ernährungsvorschriften für diese Indikation existieren. Somit kann man nur zu einer ausgewogenen Kost raten.

Falls Patienten über bestimmte Nahrungsmittel, die die Diarrhö verstärken würden, berichten, sollten diese, wenn möglich, vermieden werden.

Cave

Wichtig ist, darauf zu achten, dass Patienten mit chronischer Diarrhö eine ausreichende Kalorienmenge zu sich nehmen, damit nicht eine Katabolie mit den daraus resultierenden deletären Komplikationen eintritt.

Einige diarrhöauslösende Erkrankungen müssen natürlich durch eine spezifische Diät behandelt werden. Beispiele hierfür sind

•

die Sprue (glutenfreie Diät),
•

erwiesene Nahrungsmittelallergien (Allergenkarenz),
•

Laktoseintoleranz (milchzuckerfreie Diät).

Literatur

Afzalpurkar, 1992

R.G. Afzalpurkar The self-limited nature of chronic idiopathic diarrhea. Schiller LR, Little KH, Santangelo WC, Fordtran JS New Engl J Med 327 1992 1849 1852

AGA medical position statement, 1999

AGA medical position statement Guidelines for the evaluation and management of chronic diarrhea Gastroenterology 116 1999 1461 1486

Bini and Cohen, 1999

E.J. Bini J. Cohen Impact of protease inhibitors on the outcome of human immunodeficiency virus-infected patients with chronic diarrhea Am J Gastroenterol 94 1999 3553 3559

Fried, 1999

M. Fried Octreotide in the treatment of refractory diarrhea Digestion 21 1999 42 46

Lankisch et al., 2006

P.G. Lankisch R. Mahlke H. Lübbers Leitsymptom Diarrhö Dtsch Arztebl 103 5 2006 A 261 269

Mönkemüller and Wilcox, 2000

K.E. Mönkemüller C.M. Wilcox Investigation of diarrhea in AIDS Can J Gastroenterol 14 2000 933 940

Schiller, 2012

L.R. Schiller Definitions, pathophysiology, and evaluation of chronic diarrhoea Best Pract Res Clin Gastroenterol 26 2012 551 562

Wedlake et al., 2009

L. Wedlake R. A’Hern D. Russell Systematic review: the prevalence of idiopathic bile acid malabsorption as diagnosed by SeHCAT scanning in patients with diarrhoea-predominant irritable bowel syndrome Aliment Pharmacol Ther 30 2009 707 771

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