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B978-3-437-24950-1.00075-5

10.1016/B978-3-437-24950-1.00075-5

978-3-437-24950-1

Abb. 75.1

(modifiziert mit Erlaubnis von Macmillan Publishers Ltd: Kidney International. KDIGO CKD Work Group, KDIGO 2012 Kidney International, Supp. 3 [2013] 1–150). [F779-002]

Risikobewertung entsprechend der Stadieneinteilung der CKD nach KDIGO. Niedriges Risiko (weiß), mäßig erhöhtes Risiko (hellgrau), stark erhöhtes Risiko (grau), sehr stark erhöhtes Risiko (dunkelgrau).

Abb. 75.2

Schematische Darstellung des Verlaufs der Nierenfunktion nach initialer Läsion sowie im weiteren Verlauf.

Ordinate: 1/Kreatinin (präsentiert die Nierenfunktion). Abszisse: Zeit z.B. in Jahren. Kreatinin in mg/dl.

Physiologischerweise kommt es auch bei Nierengesunden ab dem 5. Lebensjahrzehnt zu einem jährlichen GFR-Verlust von ca. 1 ml/Min. (Linie 1). Nach einer schweren Nierenerkrankung mit weitgehender immunologischer Heilung, aber Verödung eines relevanten Anteils von Glomeruli kommt es anschließend durch Überlastung – Hyperfiltration, Hyperperfusion, intraglomeruläre Hypertonie – der restlichen, ursprünglich funktionstüchtigen Nephrone zu deren langsamer aber kontinuierlicher Schädigung mit stetem Abfall der GFR; in der o.g. Darstellung sichtbar in einer Verminderung von 1/Kreatinin (Linie 2).

Wird nun therapeutisch interveniert, so kann die Progression des Nierenfunktionsverlusts reduziert werden (Linie 3).

Im Fall einer Non-Compliance beschleunigt sich dagegen der Funktionsverlust (Linie 4).

Formeln zur Bestimmung der glomerulären Filtrationsrate in ml/Min. (GFR).

Tab. 75.1
Kreatinin-Clearance aus Kreatinin in Serum und Sammelurin als Annäherung an die GFR
Direkt bestimmte GFR aus Kreatinin i Serum und Sammelurin
Formeln für die geschätzte GFR (eGFR)
Cockroft-Gault-Formel
abgekürzte MDRD-Formel (MDRD abb)
eGFR [ml/Min.] = 186 × (Serumkreatinin [mg/dl]) –1,154 × (Alter [Jahre])-0,203
  • bei Frauen × 0,742, bei Afroamerikanern × 1,212

vollständige MDRD-Formel
eGFR [ml/Min.] = 170 × (Serumkreatinin [mg/dl])−0,999 × (Alter [Jahre])−0,176 × (Harnstoff [mg/dl]/2,144)−0,170 × Albumin [g/dl])0,318
bei Frauen × 0,762, bei Afroamerikanern × 1,180
CKD-EPI-Formel
CKD-EPI GFR = 141 × min. (Serumkreatinin/k, 1)a × max. (Serumkreatinin/k, 1)–1,209 × 0,993 Alter [Jahre]
  • Bei Frauen × 1,018, bei Afroamerikanern × 1,159

  • Serumkreatinin in mg/dl

  • a = −0,329 bei Frauen und −0,411 bei Männern

  • k = 0,7 bei Frauen und 0,9 bei Männern

  • min. bedeutet Minimum des Serumkreatinins/k oder 1, max. bedeutet Maximum des Serumkreatinins/k oder 1

Die GFR-Werte sollten auch noch auf die Standard-Körperoberfläche von 1,73 m2 bezogen werden. Die Körperoberfläche (KO) kann z.B. mit folgender Formel nach Mosteller errechnet werden:

Diagnoseverteilung aller von Quasi-Niere erfassten lebenden erwachsenen Dialysepatienten mit Stichtag 31.12.2006 (N = 48.535) in Deutschland (Quasi-Niere-Bericht 2006–2007). In Klammern angegeben ist der prozentuale Anteil unter den Patienten, die im gleichen Zeitraum neu mit der Dialyse begonnen haben und einen Anstieg der Bedeutung des Diabetes mellitus zeigen.

Tab. 75.2
Erkrankung Anteil der prävalenten (inzidenten) Patienten
Diabetes mellitus 1 und 2
  • Diabetes mellitus 2

  • Diabetes mellitus 1

28% (34%)
  • 24% (32%)

  • 4% (2%)

Glomerulonephritis 19% (13%)
Vaskuläre Nephropathie 17% (24%)
Interstitielle Nephritis 12% (8%)
Unbekannte Genese 10% (8%)
Zystennieren 7% (5%)
Verschiedene Erkrankungen 4% (4%)
Systemerkrankungen 3% (4%)
Hereditär, kongenital 1% (1%)

Stadieneinteilung chronischer Nierenerkrankungen (CKD) nach KDIGO unter Berücksichtigung von Nierenfunktion (GFR) und Albuminurie.

Tab. 75.3
Stadium GFR (ml/Min./1,73m2) Beschreibung Maßnahmen
G1 ≥ 90 Nierenerkrankung mit normaler/erhöhter GFR Behandlung von Grunderkrankung, Hypertonie und Komorbidität
G2 60–89 Leichte Niereninsuffizienz Wie Stadium G1
G3a 45–59 Leichte bis mittelgradige Niereninsuffizienz Progressionsverzögerung, Komplikationen
G3b 30–44 Mittelgradige bis schwere Niereninsuffizienz Wie Stadium G3a
G4 15–29 Hochgradige Niereninsuffizienz Vorbereitung für Nierenersatztherapie
G5 < 15 Terminale Niereninsuffizienz Beginn der Nierenersatztherapie nach klinischen Kriterien
Stadium Albuminurie Beschreibung
A1 < 30 mg/g (< 3 mg/mmol) Normal bis leicht erhöht
A2 30–299 mg/g (3–30 mg/mmol) Mäßig erhöht (Mikroalbuminurie)
A3 ≥ 300 mg/g (≥ 30 mg/mmol) Stark erhöht oder nephrotisch (Makroalbuminurie)

Wichtigste Ursachen einer reversiblen Nierenfunktionsverschlechterung.

Tab. 75.4
1 Hypovolämie, z.B. Durchfälle, Diuretika-Überdosierung, Blutungen
2 Intrarenale Minderperfusion, z.B. durch NSAR, ACE-Hemmer
3 Hypotonie
4 Nephrotoxische Medikamente, z.B. Röntgenkontrastmittel, NSAR, Aminoglykoside und andere Antibiotika
5 Hyperkalzämie
6 Hypokaliämie
7 Hyperurikämie
8 Paraproteinämien
9 Akute interstitielle Nephritis
10 Akutes Nierenversagen bei vorbestehender chronischer Niereninsuffizienz
11 Postrenal, z.B. benigne Prostatahyperplasie

Häufigkeit der arteriellen Hypertonie bei verschiedenen Nierenerkrankungen.

Tab. 75.5
Erkrankung Häufigkeit (%)
Polyzystische Nierendegeneration 50–80
Chronische Glomerulonephritis (ohne Berücksichtigung der Histologie) ca. 60
Solitäre Nierenzysten ca. 50
Mesangioproliferative Glomerulonephritis 30–50
Chronische Strahlennephritis < 50
Refluxnephropathie 15–90
Analgetikanephropathie 15–75
Retroperitonealfibrose ca. 33
Membranoproliferative Glomerulonephritis ca. 30
Minimal-Change-Glomerulopathie des Erwachsenen ca. 30
Membranöse Glomerulonephritis ca. 25
Nierenzellkarzinom 10–50
Chronische Pyelonephritis 10–30

Faktoren, welche die Progression der Niereninsuffizienz negativ beeinflussen.

Tab. 75.6
1 Proteinurie über 1,5 g/d oder 1 g/g Kreatinin
2 Arterielle Hypertonie
3 Männliches Geschlecht
4 Übergewicht
5 Afroamerikanische Abstammung
6 Hyperlipidämie
7 Rauchen
8 Proteinreiche Ernährung
9 Phosphatretention
10 Metabolische Azidose

Zielwerte von Phosphat, Kalzium und iPTH bei chronischer Niereninsuffizienz in Abhängigkeit vom Stadium der Niereninsuffizienz. Den K/DOQI-Leitlinien aus dem Jahr 2003 sind die aktuellen KDIGO-Leitlinien aus dem Jahr 2009 gegenübergestellt. Diese betonen die stärkere Beachtung von Trends und Extremen anstelle eng definierter Zielwerte, die Vermeidung von Extremwerten und die individuelle Betrachtung der Patienten.

Tab. 75.7
K/DOQI (2003) KDIGO (2009)
Phosphat (mg/dl)
Stadium G3 2,7–4,6 Normalbereich
Stadium G4 2,7–4,6 Normalbereich
Stadium G5 3,5–5,5 Absenkung erhöhter Werte in den Normalbereich
Kalzium (mmol/l)
Stadium G3 2,10–2,54 Normalbereich
Stadium G4 2,10–2,54 Normalbereich
Stadium G5 2,10–2,37 Normalbereich
iPTH (pg/ml)
Stadium G3 35–70 Optimaler Bereich unbekannt
Stadium G4 70–110 Optimaler Bereich unbekannt
Stadium G5 150–300 iPTH 2- bis 9-fach des oberen Normalbereichs des Assays

Medikamentengruppen zum intestinalen Phosphatbinder.

Tab. 75.8
Kalziumhaltige Phosphatbinder
  • Gute Phosphatbindung

  • Gefahr der Hyperkalzämie besonders bei Kalziumkarbonat, weniger bei Kalziumacetat. Letzteres ist effektiver in der Phosphatbindung als Kalziumkarbonat.

  • Die Zufuhr von elementarem Kalzium sollte auf < 1,5 g/d begrenzt werden.

  • Kombinationspräparate mit Magnesiumkarbonat

  • Kalziumacetat verschiedener Hersteller, sehr preisgünstig

Sevelamer-HCl (Renagel®), Sevelamercarbonat (Renvela®)
  • Ein kationisches Polymer, bindet Phosphat über Ionenaustausch im Darm

  • Induziert keine Hyperkalzämie

  • Indiziert bei schwerer Hyperphosphatämie trotz Standardtherapie, vermindert auch LDL-Cholesterin

  • Relativ hohe Tagestherapiekosten verglichen mit Kalziumacetat

Lanthancarbonat (Fosrenol®)
  • Hohe Bindungskapazität für Phosphat

  • Relativ hohe Tagestherapiekosten

  • Langzeiteffekte auf den Knochen durch Lanthan sind z.T. noch unklar

Aluminiumhaltige Phosphatbinder
  • Indiziert nur bei schwerer anderweitig schlecht behandelbarer Hyperphosphatämie

  • Gute Phosphatbindung

  • Gefahr der Aluminiumintoxikation, deshalb nur kurzfristig einsetzen, längerfristige Gabe nur unter Kontrolle der Serum-Aluminiumspiegel

  • Präparate z.B. Antiphosphat® 600 mg Filmtabletten, Phosphonorm® 300 mg Hartkapseln

Eisenhaltige kalziumfreie Phosphatbinder
  • Das erste Präparat wurde 2015 zugelassen (Sucroferric Oxyhydroxid, Velphoro®)

  • Relativ hohe Therapiekosten

  • Gute Verträglichkeit, zusätzlicher positiver Effekt auf den Eisenhaushalt

Vitamin-D-, Vitamin-D-Analoga- und Kalzimimetika-Präparate.

Tab. 75.9
Calcitriol
  • Aktives Vitamin D3

  • Mit niedriger Dosis von 0,25 µg/d oder 3 ×/Wo. beginnen, Dosis vorsichtig steigern

  • Gabe entweder kontinuierlich täglich oder intermittierend alle 2–3 d

  • Kann auch i.v. gegeben werden

  • Übermäßige Suppression der iPTH-Spiegel vermeiden

  • Kurze Halbwertszeit von 0,2 d

  • Nebenwirkungen: Verbesserung der intestinalen Resorption von Kalzium und Phosphat, Hyperkalzämie und Hyperphosphatämie

  • Präparate verschiedener Hersteller mit 0,25 und 0,5 µg/Kapsel; auch als Injektionslösung verfügbar

Alfacalcidol
  • Muss noch in der Leber durch 25-Hydroxylierung in die aktive Form des 1,25-[OH]2-Vitamin D3 überführt werden

  • Ebenfalls Risiko der Hyperkalzämie

  • Mit niedriger Dosis beginnen

  • Präparate verschiedener Hersteller mit 0,25, 0,5 und 1 µg/Kapsel; auch als Injektionslösung und als Tropfen erhältlich

Paricalcitol
  • Senkt ebenfalls den iPTH-Spiegel

  • Hat nur einen geringen oder keinen hyperkalzämischen und hyperphosphatämischen Effekt

  • Initialdosis in Abhängigkeit vom iPTH-Spiegel

  • Präparat Zemplar® Injektionslösung 5 µg/ml, Kapseln mit 1 µg und 2 µg

Kalzimimetika
  • Erhöhen die Sensitivität des Kalzium-Sensing-Rezeptors an den Nebenschilddrüsen mit dem Effekt einer Senkung der iPTH-Spiegel und einem Rückgang der Nebenschilddrüsenhyperplasie.

  • Erstes verfügbares Präparat Cinacalcet (Mimpara®, 30, 60 und 90 mg/Tabl.)

  • Anfangsdosis 30 mg/d, hohe Therapiekosten

  • Zulassung nur für dialysepflichtige Niereninsuffizienz

Behandlungsmöglichkeiten bei Hyperkaliämie, Wirkungsbeginn und Dauer der Wirkung.

Tab. 75.10
Therapieoption Wirkungseintritt Wirkdauer
Kalziumglukonat oder Kalziumchlorid 10 ml 10-prozentige Lösung i.v. über 2–3 Min.; kann nach 5 Min. wiederholt werden Sofort 30 Min.
Glukose-Insulin 20 IE Alt-Insulin in 200 ml 20-prozentiger Glukose. Cave: Hypoglykämie 15–30 Min. 4–6 h
β2-Agonisten, z.B. Albuterol
  • 0,5 mg langsam i.v. oder

  • 10–20 mg in 4 ml NaCl vernebelt über 20 Min.

  • 5 Min.

  • 20–30 Min.

2–4 h
Natriumhydrogenkarbonat, 50 ml 1-molares Natriumhydrogenkarbonat langsam i.v. 15–30 Min. 2 h
Kationenaustauscherharze 15–30 g p.o. zusammen mit 30 ml Sorbit oder als Einlauf 1–2 h 4–6 h
Schleifendiuretika bei erhaltener Diruese, z.B. Furosemid 20–40 mg i.v. Variabel
Hämodialyse Sofort

Chronische Nierenerkrankung

U. Schönermarck

M. Fischereder

  • 75.1

    Vorbemerkungen558

  • 75.2

    Grunderkrankungen559

  • 75.3

    Stadien559

  • 75.4

    Pathophysiologische Besonderheiten561

  • 75.5

    Grundsätze der konservativen Therapie562

  • 75.6

    Proteinurie563

  • 75.7

    Antihypertensive Therapie563

  • 75.8

    Hyperlipidämie564

  • 75.9

    Renale Anämie564

  • 75.10

    Metabolische Azidose565

  • 75.11

    Operabilität bei fortgeschrittener chronischer Niereninsuffizienz567

  • 75.12

    Dosierung von Medikamenten bei Niereninsuffizienz568

  • 75.13

    Vorbereitung des Patienten auf die Nierenersatztherapie568

  • 75.14

    Spezielle Probleme bei dialysepflichtiger Niereninsuffizienz570

  • 75.15

    Urämische Polyneuropathie570

  • 75.16

    Hepatitis-B- und -C-Virusinfektion, HIV-Infektion570

  • 75.17

    Notfallsituationen bei Dialysepatienten570

Kernaussagen

  • Der Terminus chronische Nierenerkrankung (Chronic Kidney Disease, CKD) ist durch das Vorliegen eines strukturellen Nierenschadens und/oder einer Einschränkung der Nierenfunktion unabhängig von der renalen Grunderkrankung definiert, die über mind. 3 Mon. vorliegen müssen. Der im deutschen Sprachgebrauch weiterhin übliche Begriff der chronischen Niereninsuffizienz beschreibt allein den Funktionszustand der Nieren. Die CKD wird anhand der geschätzten glomerulären Filtrationsrate (eGFR) und der Albuminurie in die Stadien G1–G5 und A1–A3 eingeteilt.

  • Die Quantifizierung der Niereninsuffizienz erfolgt in der Praxis mit Formeln, die Serumkreatinin, Alter, Geschlecht und ethnische Herkunft berücksichtigen. Die am meisten benutzten Formeln sind die abgekürzte MDRD-Formel (MDRD abb) und die CKD-EPI-Formel.

  • Bei der Abklärung einer CKD müssen reversible Ursachen einer Niereninsuffizienz ausgeschlossen werden.

  • Diabetes mellitus, chronische Glomerulonephritiden und hypertensive Nierenschäden sind die häufigsten Ursachen einer irreversiblen CKD in Deutschland.

  • Wichtigste Folgen der Niereninsuffizienz stellen die renale Anämie, Störungen des Mineralhaushalts und Knochenstoffwechsels, die arterielle Hypertonie und die metabolische Azidose dar.

  • ACE-Hemmer, alternativ Angiotensin-II-Rezeptorblocker (ARB), reduzieren bei proteinurischen Patienten mit CKD nicht nur die Proteinurie, sondern auch die Progression der Niereninsuffizienz. Diese Medikamente sind auch die Mittel der ersten Wahl zur Behandlung der Hypertonie bei CKD.

  • Zu den allgemeinen Maßnahmen zur Progressionsverminderung einer CKD zählen neben der Behandlung mit einem ACE-Hemmer oder ARB eine Reduktion des Kochsalzkonsums (< 5 g/d), eine moderate diätetische Eiweißrestriktion (0,8 g/kgKG/d), die Einstellung eines möglichen Nikotinkonsums und bei gleichzeitigen kardiovaskulären Erkrankungen die Absenkung des LDL-Cholesterins mit einem Statin.

  • Die renale Anämie sollte mit ESA (Erythropoietin Receptor Stimulating Agents) auf einen Ziel-Hämoglobinwert von 10–11,5 g/dl eingestellt werden. Ein höherer Hb-Wert ist mit dem Risiko vermehrter kardiovaskulärer Ereignisse assoziiert. Vor Therapiebeginn und bei ungenügendem Ansprechen auf ESA muss in erster Linie ein Eisenmangel ausgeschlossen und behandelt werden, wobei die Zielwerte für Ferritin und Transferrin-Sättigung höher als bei Nierengesunden liegen.

  • Die Behandlung des sekundären Hyperparathyreoidismus im Rahmen der CKD-MBD (Chronic Kidney Disease – Mineral and Bone Disease) erfolgt neben einer Diät mit Phosphatbindern und aktiven Vitamin-D-Präparaten sowie Kalzimimetika und erfordert viel Erfahrung. Hauptfehler stellen eine ungenügende Behandlung der Hyperphosphatämie mit dem Risiko extraossärer Verkalkungen in Gefäßen und im Bindegewebe dar.

  • Eine metabolische Azidose sollte mit Natriumhydrogenkarbonat auf Plasmawerte von > 22 mmol/l eingestellt werden, wobei jede Überkorrektur vermieden werden muss: 28 mmol/l dürfen nicht überschritten werden.

  • Die Dosierung von Medikamenten, die renal ausgeschieden werden, muss bei eingeschränkter Nierenfunktion dem Stadium der Niereninsuffizienz angepasst werden. Nephrotoxische Medikamente sollten bei Niereninsuffizienz vermieden werden.

  • Für die Nierenersatztherapie stehen bei Eintritt der Dialysepflichtigkeit – fortgeschrittenes Stadium G5 – verschiedene Hämodialyseverfahren, die Peritonealdialyse (CAPD) und die (präemptive) Nierentransplantation zur Verfügung. Klinische Gesichtspunkte bestimmen die Grenze der konservativen Behandelbarkeit bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz und nur selten die Werte für Kreatinin, eGFR oder Harnstoff.

Vorbemerkungen

Der Terminus chronische NierenerkrankungNierenerkrankung, chronische (CKD) (Chronic Kidney Disease, CKD) ist durch das Vorliegen eines strukturellen Nierenschadens und/oder eine Einschränkung der Nierenfunktion auf eine GFR < 60 ml/Min./1,73 m2 unabhängig von der renalen Grunderkrankung definiert, die über mind. 3 Mon. vorliegen müssen. Der im deutschen Sprachgebrauch weiterhin übliche Begriff der chronischen NiereninsuffizienzNiereninsuffizienzchronische beschreibt allein die Filtrationsleistung der Nieren. In den letzten Jahren hat sich ausgehend von der Stadieneinteilung der chronischen Niereninsuffizienz nach den K/DOQI-Leitlinien die internationale Einteilung nach der KDIGO (Kidney Disease – Improving Global Outcomes) im klinischen Alltag etabliert. Diese berücksichtigt sowohl die geschätzte Nierenfunktion als auch die Albuminausscheidung und ermöglicht eine deutlich verbesserte Prognosebeurteilung.
Grundlage ist in aller Regel die geschätzte glomeruläre Filtrationsrate (estimated Glomerular Filtration Rate, eGFR), für die verschiedene Formeln zur Verfügung stehen (Tab. 75.1). Die Korrekturfaktoren für Frauen und Afroamerikaner berücksichtigen den bei diesem Personenkreis prozentual abweichenden Anteil der Muskelmasse am Körpergewicht.
Möglich ist natürlich auch die Bestimmung der endogenen Kreatinin-Clearance aus dem Kreatinin in Sammelurin und im Serum. Durch Sammelfehler ist aber die endogene Kreatinin-Clearance häufig schlecht reproduzierbar, sodass sich die eGFR unter Zugrundelegung des Serumkreatinins mehr und mehr durchgesetzt hat und für klinische Belange ausreicht.

Clearance-Rechner

Es besteht die Möglichkeit über das Internet verschiedene Clearance-Rechner herunterzuladen, Stichworte „Clearance-Rechner“ und „CKD-EPI-Formel“.

Besonders die abgekürzte MDRD-Formel (MDRD abb, abbreviated Modified Diet in Renal Disease) und neuerdings die CKD-EPI-Formel (Chronic Kidney Disease – Epidemiology Collaboration) werden von klinisch-chemischen Labors benutzt, um die GFR zu berechnen, da hierfür nur die Parameter Serumkreatinin, Alter, Geschlecht und ethnische Zugehörigkeit benötigt werden. Die MDRD-Formel unterschätzt aber häufig die wahre GFR. Weiterhin ist sie nur evaluiert für den GFR-Bereich zwischen 20 und 60 ml/Min. Die Formel erlaubt für Werte < 20 ml/Min. (CKD-Stadium G4–5) bzw. > 60 ml/Min. (CKD-Stadium G1–2) keine genauere Quantifizierung.
Die CKD-EPI-Formel zeigt Vorteile gegenüber der MDRD-Formel besonders bei einer GFR von > 60 ml/Min. Die zusätzliche Bestimmung von Cystatin C im Serum als Marker der Nierenfunktion und die GFR-Berechnung durch Formeln, die sowohl Kreatinin als auch Cystatin C berücksichtigen, ermöglicht eine noch bessere Annäherung, ist aber i.d.R. im klinischen Alltag verzichtbar.
  • !

    Ergebnisse der eGFR dienen im klinischen Alltag in erster Linie als Grundlage für die Medikamentendosierung bei Niereninsuffizienz.

Grunderkrankungen

Nierenerkrankung, chronische (CKD)GrunderkrankungenDie renalen Erkrankungen, die im Erwachsenenalter in Deutschland zu einer chronischen dialysepflichtigen Niereninsuffizienz führen, sind in Tab. 75.2 zusammengefasst. In den letzten Jahren ist eine absolute und relative Zunahme besonders des Diabetes mellitus Typ 2 und der vaskulären Nephropathien als Ursachen einer dialysepflichtigen Niereninsuffizienz zu beobachten.

Stadien

Nierenerkrankung, chronische (CKD)Stadieneinteilung nach KDIGOEine chronische Nierenerkrankung kann angenommen werden, wenn pathologische, strukturelle und/oder funktionelle Nierenbefunde erhoben werden, die über mind. 3 Mon. persistieren:
  • pathologischer Urinbefund, z.B. Proteinurie, Albuminurie, Mikroalbuminurie, Hämaturie,

  • eine Einschränkung der Nierenfunktion auf eine GFR < 60 ml/Min./1,73 m2 unabhängig von der renalen Grunderkrankung,

  • pathologischer Befund in der Bildgebung der Nieren, z.B. Schrumpfnieren, Zystennieren, pathologische Veränderungen in der Nierenbiopsie oder eine vorausgegangene Nierentransplantation.

Ausgehend von den Empfehlungen der National Kidney Foundation (NKF) der USA und der überarbeiteten Einteilung der KDIGO wird die exkretorische Nierenfunktion bei Nierenerkrankungen in 6 Stadien (G1–5) eingeteilt (Tab. 75.3). Aus dieser Stadieneinteilung leiten sich häufig allgemeine Therapieempfehlungen ab, die bei den einzelnen Stadien unterschiedlich sein können. Spätestens ab dem Stadium G3 sollte eine nephrologische Mitbetreuung erfolgen, da sich sekundäre Störungen, z.B. sekundärer Hyperparathyreoidismus, renale Anämie und/oder arterielle Hypertonie, einstellen und die renale Funktionseinschränkung Änderungen der Medikamentendosierung bei renal eliminierten Substanzen bedingt. Zudem erfolgt eine Unterteilung in 3 Kategorien der Albuminurie (A1–3; Tab. 75.3).
Prognosebeurteilung
Die Stadieneinteilung der CKD nach KDIGO ermöglicht eine gute prognostische Risikobeurteilung in Bezug auf
  • die Progression der Niereninsuffizienz bis zum Erreichen der Dialysepflichtigkeit,

  • das Risiko für ein akutes Nierenversagen, aber auch für

  • die kardiovaskuläre bzw. Gesamtmortalität der Patienten (Abb. 75.1).

Im Allgemeinen gilt, dass das Risiko mit zunehmender Nierenfunktionseinschränkung und steigender Proteinurie wächst. Auch die Notwendigkeit einer nephrologischen Vorstellung lässt sich anhand der Risikoeinteilung gut abschätzen. Bei einer stark erhöhten Proteinurie – insbesondere im nephrotischen Bereich – sollte immer eine nephrologische Mitbeurteilung erfolgen.
Reversible Ursachen
Besteht der Verdacht einer chronischen Niereninsuffizienz müssen zunächst reversible Ursachen einschließlich einer akuten Nierenschädigung (Kap. 74) ausgeschlossen oder entsprechend behandelt werden. Mögliche Ursachen einer potenziell reversiblen Nierenfunktionsverschlechterung sind in Tab. 75.4 zusammengefasst. Sie können in aller Regel mit einfachen Mitteln diagnostiziert und gezielt behandelt werden.
Eine Hypovolämie durch Erbrechen, Durchfälle und übermäßigen Einsatz von Diuretika kann zu einer renalen Minderperfusion mit konsekutivem GFR-Abfall führen: akute Nierenschädigung bei vorbestehender chronischer Niereninsuffizienz (Acute on Chronic). Bei der Einschätzung ist der klinische Eindruck sehr wichtig. Eine gezielte Flüssigkeits- und Elektrolytzufuhr kann den Ausgangszustand häufig wiederherstellen.
Eine häufige Ursache einer passageren Verschlechterung der Nierenfunktion stellt der Einsatz von Medikamenten dar, die in die Mikrozirkulation der Nieren eingreifen und bei vorbestehender Niereninsuffizienz zu einem raschen Funktionsverlust führen können. Dies gilt für alle nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR), die bereits bei mittelgradiger Niereninsuffizienz nur mit dem Risiko eines akuten Nierenversagens eingesetzt werden können und deshalb nur mit Vorsicht gegeben werden sollten. Auch der unkontrollierte Einsatz von ACE-Hemmern und Angiotensin-II-Rezeptorblockern (ARB) kann zu einem raschen Zusammenbruch der exkretorischen Nierenfunktion führen, wenn diese Medikamente bei einem niereninsuffizienten Patienten neu und initial in zu hoher Dosis eingesetzt werden. In der letztgenannten Konstellation muss auch an das Vorliegen einer Nierenarterienstenose gedacht werden.
Bei kardialen Problemen, z.B. bei Herzinsuffizienz durch reduzierte Pumpfunktion oder einen hämodynamisch wirksamen Perikarderguss mit Füllungsbehinderung des Herzens, kann ein Blutdruckabfall zu einer Verschlechterung der GFR führen („prärenales Nierenversagen“).
Die Gabe von potenziell nephrotoxischen Medikamenten wie NSAR, Röntgenkontrastmitteln oder Aminoglykosiden, ist bei vorbestehender Niereninsuffizienz mit dem Risiko einer weiteren Nierenfunktionsverschlechterung assoziiert, weshalb ihr Einsatz dem möglichen therapeutischen oder diagnostischen Nutzen gegenübergestellt werden muss. Aktuelle Dosisempfehlungen finden sich in den Fachinformationen oder im Internet (www.dosing.de).
Eine Hyperkalzämie kann unabhängig von der Ursache zu einem akuten Nierenversagen oder zu einer Verschlechterung einer vorbestehenden Niereninsuffizienz führen. Neben den üblichen Ursachen – ossär metastasierende Tumorleiden, primärer Hyperparathyreoidismus – muss gerade bei niereninsuffizienten Patienten an eine Überdosierung mit Vitamin-D-Präparaten und kalziumhaltigen Phosphatbindern gedacht werden, die zur Behandlung der renalen Osteopathie eingesetzt werden.
Auch eine über Monate und Jahre bestehende Hypokaliämie, z.B. durch Abusus von Laxanzien oder Diuretika, kann zu einer Nierenfunktionsverschlechterung und gelegentlich sogar zu einer chronischen irreversiblen hypokaliämischen Nephropathie führen.
Besonders bei älteren Patienten mit Niereninsuffizienz sollte eine Paraproteinämie durch entsprechende Diagnostik in Serum und Urin – Immunfixation, freie Leichtketten – ausgeschlossen werden bzw. bei deren Nachweis gezielt behandelt werden.
Schwere Hyperurikämien mit Harnsäurespiegeln über 15 mg/dl treten häufig im Zusammenhang mit Chemotherapien – Tumorlyse-Syndrom – auf und können zu einer akuten Nierenfunktionsverschlechterung beitragen, die nach entsprechender Therapie (u.a. mit Rasburicase) meist weitgehend reversibel ist. Die Bedeutung einer milden Hyperurikämie per se ist aktuell unklar.
Postrenale Harnabflussbehinderungen, z.B. Prostatahyperplasie, sollten mittels Sonographie ausgeschlossen und entsprechend behandelt werden.
Beim Einsatz einiger Medikamente kann ein Anstieg des Serumkreatinins ohne gleichzeitige Erhöhung des Serumharnstoffs beobachtet werden. Ursache kann eine Interferenz in der Bestimmungsmethode z.B. durch Cefoxitin, Flucytosin, aber auch durch Acetacetat bei der diabetischen Ketoazidose sein. Trimethoprim (Bestandteil von Cotrim), Cimetidin und Dronedaron vermindern dagegen die tubuläre Kreatininsekretion in der Niere und führen so zu einem Kreatininanstieg, der aber nicht durch eine Reduktion der GFR bedingt ist. Beide Effekte sind reversibel.

Als Faustregel gilt

Erst wenn reversible Ursachen einer Niereninsuffizienz ausgeschlossen sind, kann von einer chronischen Niereninsuffizienz gesprochen werden.

Pathophysiologische Besonderheiten

Bei progredienter chronischer Niereninsuffizienz kommt es auch zu Störungen der metabolischen und endokrinologischen Funktionen der Nieren mit vielfältigen Folgen.

Renale Anämie

Nierenerkrankung, chronische (CKD)renale AnämieAnämie, renaleBei einer langsam progredienten chronischen Niereninsuffizienz entwickelt sich eine normochrome, normozytäre und hyporegenerative Anämie. Die Hauptursache für die sich entwickelnde Anämie ist der Mangel an endogenem, von den Nieren nicht mehr in ausreichender Menge gebildetem Erythropoietin. Die Retikulozytenwerte liegen im Normbereich, sind aber bezogen auf das Ausmaß der Anämie zu niedrig (hyporegenerativ).
Daneben supprimieren Urämietoxine die Erythropoese und tragen zu einer verkürzten Erythrozytenüberlebenszeit bei. Außerdem besteht häufig trotz normaler Ferritinwerte ein funktioneller Eisenmangel durch eine Eisenverwertungsstörung.
Bis zu einem Serumkreatinin von ca. 3 mg/dl (265 µmol/l, CKD Stadium G3) liegt in aller Regel noch keine renale Anämie vor.

Als Faustregel gilt

Bei einem Serumkreatinin von ca. 8 mg/dl (707 µmol/l) ist ein Hämoglobinwert von ca. 8 g/dl (5 mmol/l), entsprechend einem Hämatokritwert von ca. 24% zu erwarten.

Das Ausmaß der Anämie bei langsam progredienter Niereninsuffizienz wird aber auch vom renalen Grundleiden mitbestimmt. So haben Patienten mit einer Analgetikanephropathie oder einer Systemerkrankung häufig eine wesentlich stärker ausgeprägte Anämie als Patienten mit einer chronischen Glomerulonephritis. Zystennierenpatienten weisen dagegen häufig nur eine geringe oder gar keine Anämie auf.
Haben Patienten mit nur geringer Niereninsuffizienz bereits eine überproportional ausgeprägte Anämie, muss an zusätzliche Faktoren gedacht werden, z.B.
  • Blutungen aus dem Gastrointestinaltrakt oder aus Zystennieren,

  • Mangel an Eisen – Eisenresorptionsstörung, Eisenverwertungsstörung? –, Vitamin B12, Folsäure,

  • chronische bakterielle oder virale Infekte,

  • aktive Immunerkrankungen, z.B. SLE, Vaskulitiden oder

  • hämolytische Anämien.

Störungen des Knochen- und Mineralhaushalts, sekundärer Hyperparathyreoidismus

Aufgrund des komplexen Zusammenspiels zwischen Störungen des Kalzium-Phosphat-HaushaltsNierenerkrankung, chronische (CKD)Kalzium-Phosphat-Haushalt und der Entwicklung eines sekundären Hyperparathyreoidismus mit Knochenveränderungen sowie extraossären Gefäß- und Weichteilverkalkungen wird die renale Osteopathie heute als Teilaspekt einer Systemerkrankung aufgefasst. Diese ist mit einer deutlich erhöhten kardiovaskulären Morbidität und Mortalität verknüpft und wird unter dem Oberbegriff Mineral- und Knochenerkrankung bei chronischem Nierenversagen zusammengefasst (CKD-MBD = Chronic Kidney Disease – Mineral and Bone Disorder).
Häufig tritt bereits beim Übergang von CKD-Stadium G2 in das CKD-Stadium G3 eine laborchemisch nachweisbare Störung des Kalzium-Phosphat-Haushalts auf. Diese Störung verläuft über viele Jahre klinisch asymptomatisch, führt jedoch zu morphologisch nachweisbaren Veränderungen.
Der Pathomechanismus ist komplex. Vereinfacht dargestellt führen Hypokalzämie und Hyperphosphatämie sowie die verminderte Synthese von 1,25-(OH)2-Vitamin D3 (aktives Vitamin D3, Calcitriol) infolge der ungenügenden 1-α-Hydroxylierung des 25-(OH)-Vitamin D3 in den insuffizienten Nieren zu einem Anstieg des Parathormons. Diese Faktoren beeinflussen sich z.T. auch untereinander. An der Regulation sind außerdem weitere Mediatoren beteiligt, z.B. das phosphaturische Hormon FGF-23, das bei Niereninsuffizienz vermehrt gebildet wird und die renale Calcitriol-Synthese hemmt.
Die Folgen des sekundären Hyperparathyreoidismus manifestieren sich an Nieren, Darm und Knochen (renale Osteopathie). Eine Hyperphosphatämie, ein Mangel an aktivem Vitamin D3 und eine Down-Regulation von PTH-Rezeptoren bewirken eine PTH-Resistenz des Skelettsystems auf physiologische PTH-Spiegel bei Niereninsuffizienz. Infolge der komplexen metabolischen Störungen entwickeln praktisch alle niereninsuffizienten Patienten eine Form der renalen Osteopathie, die in ihrer Ausprägung durch Hyperparathyreoidismus, Mangel an aktivem Vitamin D, aber auch durch Aluminiumbelastung, Akkumulation von β2-Mikroglobulin und gelegentlich auch durch einen Hypoparathyreoidismus determiniert wird.
Die renale Osteopathie ist ein heterogenes Krankheitsbild. Unter Zugrundelegung histologischer Befunde lassen sich Störungen mit erhöhtem (High-turnover-Osteopathie) und erniedrigtem Knochenumsatz (Low-turnover-Osteopathie) beschreiben. Häufig liegen Mischformen vor.
  • Typ der Ostitis fibrosa (Fibroosteoklasie, High-turnover-Osteopathie) als Folge des sekundären Hyperparathyreoidismus mit stark erhöhtem intaktem Parathormon (iPTH).

  • Typ der Osteomalazie (Osteoidose) infolge einer Mineralisationsstörung u.a. bedingt durch Vitamin-D-Mangel und Aluminiumablagerungen.

  • Mischform aus Ostitis fibrosa und Osteomalazie (High-turnover mit Mineralisationsdefekt). Sie stellt die häufigste Form (> 50%) der renalen Osteopathie dar.

  • Adyname Knochenerkrankung (Low-turnover-Osteopathie). Ursache ist ein scheinbar normaler, aber für den reduzierten Knochenumsatz viel zu niedriger iPTH-Spiegel, z.B. nach Vitamin-D-Übersubstitution.

  • β2-Mikroglobulin-assoziierte Amyloidose durch Ablagerung des bei Niereninsuffizienz im Serum erhöhten β2-Mikroglobulins in bestimmten Knochenarealen, häufig periartikulär (Handgelenk, Schulter, Knie, Hüfte, Wirbelsäule).

Die Störungen des Kalzium-Phosphat-Haushalts führen aufgrund der erhöhten extraossären Mineralienverfügbarkeit und einer verminderten Pufferkapazität des Knochens auch zu einer vermehrten Kalzifizierung von Gefäßen, Herzklappen und Weichteilen. Daneben ist eine Störung des Gleichgewichts zwischen kalzifizierungsfördernden und -hemmenden endogenen Substanzen von Bedeutung, z.B. Mangel des Kalzifizierungsinhibitors Fetuin A.
Als schwere und gelegentlich lebensbedrohliche Komplikation kann es akut zu extraossären Verkalkungen im Bereich der Media kleiner und mittlerer arterieller Gefäße der Haut, seltener auch periartikulär und viszeral – Muskeln, Lungen, Augen, Haut – kommen: Kalziphylaxie.
Die genaue Pathophysiologie ist unklar. Als Risikofaktoren gelten
  • dialysepflichtige Niereninsuffizienz und Zustand nach Nierentransplantation,

  • sekundärer und tertiärer Hyperparathyreoidismus

  • erhöhtes Kalzium-Phosphat-Produkt > 70 mg2/dl2 bzw. 5,65 mmol2/l2, Kalzium und Phosphat jeweils in mg/dl bzw. in mmol/l,

  • weibliches Geschlecht,

  • Adipositas,

  • Diabetes mellitus,

  • Hypalbuminämie bei Mangelernährung und chronischer Entzündung sowie

  • Vitamin K-Mangel bzw. Therapie mit Vitamin K-Antagonisten.

Hauptursache für diese Konstellation ist meist eine den aktuellen Laborbefunden nicht angepasste Therapie mit kalziumhaltigen Phosphatbindern und Vitamin-D-Präparaten, kombiniert mit ungenügender diätetischer Phosphatrestriktion. Häufig besteht zusätzlich ein Mangel an endogenen Faktoren, die einer Kalziumphosphatausfällung entgegenwirken, z.B. ein Fetuin-A-Mangel oder Matrix-Gla-Protein.

Arterielle Hypertonie

Eine arterielle HypertonieHypertonie, arterielleNierenerkrankung, chronische (CKD)arterielle Hypertonie wird bei vielen Nierenerkrankungen als Teilsymptom gesehen. Unabhängig vom renalen Grundleiden nimmt ihre Häufigkeit (Tab. 75.5) und Schwere mit der Progression der Niereninsuffizienz zu. Die arterielle Hypertonie kann ihrerseits zu einer weiteren renalen Schädigung und somit zu einer Akzeleration der Progression beitragen. An der Pathophysiologie sind verschiedene Faktoren beteiligt, z.B. eine Natriumretention bei progredienter Niereninsuffizienz. Details Kap. 3.

Elektrolyt- und Säure-Basen-Haushalt

Da die Nieren das Hauptorgan für die Elektrolytregulation sind und an der Homöostase des Säure-Basen-Haushalts beteiligt sind – täglich müssen 40–100 mmol H+-Ionen über den Harn ausgeschieden werden –, kann sich mit progredienter Einschränkung der GFR und der damit verbundenen rückläufigen tubulären Leistungen ab dem Stadium G3 eine Hyperkaliämie sowie eine metabolische Azidose entwickeln.
Die metabolische Azidose kann über einige Zeit respiratorisch kompensiert werden und im Stadium G5 schließlich in einen lebensbedrohlichen Zustand einer dekompensierten metabolischen Azidose mit Kußmaul-Atmung übergehen.

Grundsätze der konservativen Therapie

Nierenerkrankung, chronische (CKD)konservative TherapieMit zunehmender Niereninsuffizienz und Albuminurie, spätestens aber ab dem Stadium G3 bzw. A3, sollte eine nephrologische Mitbetreuung erfolgen. Besser wäre aber eine frühere nephrologische Begleitung im Stadium G1 und G2, denn hier ist die Chance, das renale Grundleiden kausal zu behandeln und das Voranschreiten der Nierenerkrankung günstig zu beeinflussen, noch am größten. Bis zum Stadium G5, der terminalen Niereninsuffizienz mit anstehender Dialysepflichtigkeit, geht die Betreuung dann komplett in die Hand des Nephrologen über.
Die Ziele der nephrologischen Mitbetreuung sind:
  • Fortführung der Behandlung der renalen Grunderkrankung

  • Beeinflussung der Progression der Niereninsuffizienz

  • Stadienangepasste Behandlung der Komplikationen der chronischen Niereninsuffizienz:

    • Anämie

    • Sekundärer Hyperparathyreoidismus

    • Arterielle Hypertonie

    • Metabolische Azidose

  • Diätetische Beratung, u.a. Eiweiß, Phosphat, Kalium, Flüssigkeitszufuhr

  • Kritische Beurteilung der Begleitmedikation, die dem Stadium der Niereninsuffizienz angepasst werden muss

  • Vorbereitung des Patienten auf die zu erwartende Notwendigkeit der Nierenersatztherapie spätestens im Stadium G4

  • Beratung in sozialmedizinischer Hinsicht, z.B. rechtzeitige Umschulung auf einen Beruf, der auch bei dialysepflichtiger Niereninsuffizienz ausgeübt werden kann; bei Kindern und Jugendlichen Beratung hinsichtlich der optimalen Berufswahl.

Therapie der Grundkrankheit
Bei gezielt behandelbaren renalen Erkrankungen wird bei fortschreitender Niereninsuffizienz deren Behandlung fortgeführt. Dies gilt für Immunerkrankungen der Nieren, z.B. systemischer Lupus erythematodes, Vaskulitiden der Niere und andere Glomerulonephritiden, für den Diabetes mellitus und für Paraproteinämien mit Nierenbeteiligung.
Dabei ist darauf zu achten, dass die Medikamentendosis an die Aktivität der Erkrankung und an den Grad der Niereninsuffizienz angepasst wird, was z.B. bei der Behandlung des Diabetes und bei Paraproteinämien von Bedeutung ist (Kap. 71).
Beeinflussung der Progression der Niereninsuffizienz
Kommt es bei einer Nierenerkrankung initial zu einem Verlust an GFR, so zeigt sich im weiteren Verlauf unabhängig vom renalen Grundleiden meist eine Progression der NiereninsuffizienzNiereninsuffizienzchronische bis hin zur Dialysepflichtigkeit, die sowohl vom renalen Grundleiden als auch von Begleitfaktoren abhängt (Tab. 75.6). Glomeruläre Erkrankungen – Glomerulonephritiden, diabetische Nephropathie, hypertensive Nephropathie – und polyzystische Nierenerkrankung weisen eine schnellere Progression auf als rein tubulointerstitielle Erkrankungen.
Liegen Kreatininwerte über einen längeren Zeitraum vor, so kann daraus die weitere Progression der Niereninsuffizienz abgeschätzt werden. Werden die Kreatininwerte reziprok gegen die Beobachtungszeit aufgetragen – Ordinate: 1/Serumkreatinin, Abszisse: Zeit in Jahren –, so zeigt sich ein meist linearer Verlauf, der eine Extrapolation des weiteren Funktionsverlusts erlaubt (Abb. 75.2).

Proteinurie

Eine ProteinurieProteinurieNierenerkrankung, chronische (CKD)Proteinurie stellt einen eigenständigen Risikofaktor für eine Progression der Niereninsuffizienz dar. So ist die Progression der Niereninsuffizienz bei einer Proteinurie von > 1 g/g Kreatinin größer als bei Patienten ohne relevante Proteinurie.
In mehreren Studien konnte gezeigt werden, dass eine konsequente Behandlung mit einem ACE-Hemmer oder einem Angiotensin-II-Rezeptorblocker (ARB) neben der Blutdruckeinstellung (Ziel: < 130/80 mmHg) auch zu einer Reduktion der Proteinurie und zu einer Verlangsamung der Progression der Niereninsuffizienz führt (Empfehlungsgrad A). Diese Progressionsminderung erreicht im Idealfall 1 ml/Min./J., was dem altersbedingten Funktionsverlust eines nierengesunden Erwachsenen (Alter > 40 J.) entspricht.
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    Der Einsatz von ACE-Hemmern bzw. ARB sollte möglichst frühzeitig begonnen werden, d.h., möglichst bereits vor Unterschreiten einer Clearance von 60 ml/Min.

Der antiproteinurische Effekt kann durch eine Reduktion der Kochsalzzufuhr auf < 5 g/d Natriumchlorid, entsprechend < 2 g/d Natrium, verstärkt werden.
Patienten mit einer Reduktion der Proteinurie auf weniger als 1 g/g Kreatinin oder < 1,5 g/d profitieren am meisten von dieser Therapie. Systolische Blutdruckwerte < 120 mmHg sollten aber vermieden werden.
Wird eine gleich gute Blutdruckeinstellung mit anderen Antihypertensiva ohne Einsatz von ACE-Hemmern und/oder ARB erreicht, dann fehlen sowohl der antiproteinurische Effekt als auch die Minderung der Progression der Niereninsuffizienz.

Antihypertensive Therapie

Nierenerkrankung, chronische (CKD)antihypertensive TherapieEntsprechend der gültigen Leitlinien sollte der Blutdruck sowohl bei Diabetikern als auch bei Nichtdiabetikern auf Werte < 140/90 mmHg abgesenkt werden (Empfehlungsgrad A). Bei bestehender Proteinurie > 0,5–1 g/d sollte ein Blutdruck < 130/80 mmHg angestrebt werden. Die aktuell geänderten Leitlinien sehen bei Patienten mit Diabetes mellitus ohne relevante Proteinurie keinen Vorteil für eine Absenkung des Blutdrucks < 130/80 mmHg. Gleiches gilt für nichtproteinurische Patienten ohne Diabetes mellitus. Die empfohlenen Zielblutdruckwerte müssen jedoch in jedem Fall individuell angepasst werden.
An Substanzen sollten in erster Linie ACE-Hemmer, bei Unverträglichkeit ARB – eventuell kombiniert mit Schleifendiuretika, β-Rezeptorenblockern und Kalziumantagonisten – eingesetzt werden. Bei schwer einstellbarer Hypertonie können auch andere Antihypertensiva wie α-Rezeptorenblocker oder direkte Vasodilatatoren angewendet werden. Die Wahl der Blutdruckmedikation richtet sich dabei auch nach den Begleiterkrankungen des Patienten (Kap. 3). Häufig ist eine Kombinationstherapie erforderlich. Eine Reduktion der Kochsalzzufuhr sollte angestrebt werden.
Diätetische Eiweißrestriktion
Während es tierexperimentell gute Daten gibt, dass eine an Eiweiß reduzierte Ernährung die Progression der Niereninsuffizienz günstig beeinflusst, sind die Daten aus klinischen Studien nicht so eindeutig. Selbst Studien mit mehreren Hundert Patienten konnten meist nur einen minimalen und statistisch häufig nicht signifikanten Nutzen einer diätetischen Proteinrestriktion von 0,6–0,8 g/kg KG/d gegenüber einer normalen Ernährung mit einer Proteinaufnahme von ca. 1,0 g/kg KG/d zeigen.
Trotz der schwachen Datenlage wird ab dem Stadium G4 allgemein eine moderate Eiweißrestriktion auf ca. 0,8 g/kg KG/d unter Verwendung von biologisch hochwertigem Eiweiß empfohlen (Empfehlungsgrad B). Durch ausreichende Kalorienzufuhr von ca. 35 kcal/kg KG/d muss eine Mangelernährung vermieden werden. Dies ist meist nur durch Einbeziehung einer professionellen Diätberatung möglich.

Hyperlipidämie

HyperlipidämieNierenerkrankung, chronische (CKD)HyperlipidämieBei chronischen Nierenerkrankungen finden sich häufig eine Hypertriglyzeridämie und eine Erhöhung des LDL-Cholesterins. Während tierexperimentell die Behandlung der Hyperlipoproteinämie mit einer verminderten Progression der Niereninsuffizienz und einer Reduktion der Albuminurie einhergeht, sind die Befunde für eine Progressionsverzögerung bei niereninsuffizienten Patienten nicht eindeutig.
Aufgrund der Assoziation zwischen einer chronischen Niereninsuffizienz und dem Auftreten kardiovaskulärer Ereignisse wird eine CKD im Stadium G3a–G5 als Risikoäquivalent einer koronaren Herzerkrankung gezählt. Aus den aktuellen Leitlinien ergeben sich folgende Therapievorschläge:
  • Erwachsene im Alter > 50 J. und einer eGFR < 60 ml/Min./

    1,73 m2 ohne Dialysebehandlung sollten mit einem Statin bzw. einer Statin/Ezetimib-Kombination behandelt werden, unabhängig von Lipidstatus und kardiovaskulären Risikofaktoren (Empfehlungsgrad A).

  • Für Erwachsene im Alter > 50 J. und einer eGFR > 60 ml/Min./

    1,73 m2 wird ebenfalls eine Therapie mit Statinen empfohlen (Empfehlungsgrad B).

  • Erwachsene im Alter < 50 J. und einer eGFR < 60 ml/Min./

    1,73 m2 ohne Dialysebehandlung sollten bei Vorliegen eines Risikofaktors (Rauchen, Diabetes, Hypertonie, Proteinurie) mit einem Statin behandelt werden (Empfehlungsgrad B). Ohne Vorliegen dieser Risikofaktoren ist eine Statin-Therapie in der Regel nicht erforderlich.

Aufgrund der Studienlage ist der Neubeginn einer Statin-Therapie bei Dialysepatienten (CKD Stadium G5) ohne Nutzen (Empfehlungsgrad B). Eine bereits bestehende Therapie kann bei Einleitung der Dialysebehandlung fortgeführt werden (Empfehlungsgrad C).
Patienten mit persistierendem nephrotischem Syndrom sollten aufgrund des erhöhten Risikos für kardiovaskuläre Erkrankungen mit einem Statin behandelt werden.
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    Vor der gleichzeitigen Gabe von Statinen mit Fibraten muss wegen des Risikos einer Rhabdomyolyse gewarnt werden (Empfehlungsgrad A).

Änderungen des Lebensstils
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    Ein Einstellen des Nikotinkonsums, regelmäßige sportliche Betätigungen (30 Min. 5 ×/Wo.) und eine salzarme Kost (< 5 g/d Natriumchlorid) können die kardiovaskuläre Mortalität positiv beeinflussen (Empfehlungsgrad A).

Rauchen hat sich als ein Faktor herausgestellt, der die Progression von Nierenerkrankungen beschleunigt. Deshalb sollten alle Raucher mit einer Nierenerkrankung angehalten werden, den Nikotinkonsum komplett einzustellen. So zeigten Studien bei Typ-1- und Typ-2-Diabetikern mit Nephropathie, dass die Progression durch Einstellen des Rauchens deutlich reduziert wurde, z.T. wurde auch ein Rückgang der Albuminurie berichtet.
Impfungen
Nierenerkrankung, chronische (CKD)ImpfungenPatienten mit chronischer Niereninsuffizienz haben ein erhöhtes Infektionsrisiko. Aus diesem Grund werden für alle Patienten mit chronischer Nierenerkrankung jährliche Impfungen gegen Influenza sowie für Patienten mit CKD-Stadium G4-5 eine Pneumokokken-Impfung mit Auffrischung nach 5 J. empfohlen. Außerdem sollten Patienten spätestens im Stadium G4–5 gegen Hepatitis B immunisiert werden.

Renale Anämie

Nierenerkrankung, chronische (CKD)renale AnämieAnämie, renaleHämoglobinwerte von 7–10 g/dl (4,3–6,2 mmol/l) sind bei stabilen Dialysepatienten ohne relevante Begleiterkrankungen allein im Rahmen der Niereninsuffizienz durch ungenügende Erythropoese (Erythropoietinmangel) und verkürzte Erythrozytenüberlebenszeit zu erklären. Eine Verlängerung der wöchentlichen Dialysezeit führt im Gruppendurchschnitt zu einer Verbesserung der Hämoglobinwerte.
Verminderte Hämoglobinwerte sind mit einer Vielzahl von unspezifischen Symptomen assoziiert, in erster Linie aber mit einer eingeschränkten körperlichen Leistungsfähigkeit. Weiterhin wird die bei terminaler Niereninsuffizienz beobachtete linksventrikuläre Hypertrophie mit der Anämie in Zusammenhang gebracht und es besteht eine Assoziation mit erhöhter kardiovaskulärer Morbidität und Mortalität. Diese Befunde sprechen für eine Behandlung der ausgeprägten renalen Anämie. Ziel der Behandlung ist eine partielle Korrektur der Anämie mit Hämoglobin-Zielwerten von 10–11,5 g/dl (6,2–7,1 mmol/l; Empfehlungsgrad B). Eine komplette Korrektur der Anämie ist mit vermehrten kardiovaskulären Ereignissen assoziiert und bringt somit keine Vorteile. Insbesondere sollten keine Hämoglobin-Werte > 13 g/dl angestrebt werden (Empfehlungsgrad A).
Voraussetzung für ein gutes Ansprechen auf die Behandlung mit ESA ist eine ausreichende Verfügbarkeit von Eisen, wobei bei CKD-Ferritinwerte < 100 ng/ml und eine Transferrinsättigung < 20% für einen absoluten Eisenmangel sprechen. Eine Eisensubstitution sollte bei Vorliegen einer Anämie mit dem Ziel begonnen werden Ferritinwerte von 200–500 ng/ml und eine Transferrinsättigung von 30–40% zu erreichen. Auch unter Erythropoietin-Therapie ist i.d.R. eine regelmäßige Eisensubstitution erforderlich.
Bei nicht dialysepflichtigen Patienten kann zunächst ein Therapieversuch mit oralen Eisenpräparaten erfolgen, häufig ist jedoch bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz eine intravenöse Eisensubstitution erforderlich, da die intestinale Eisenresorption bei urämischen Patienten häufig stark eingeschränkt ist. Die neuen eisenhaltigen oralen Phosphatbinder scheinen hier aber eine verbesserte Eisenresorption aufzuweisen. Bei Dialysepatienten ist eine parenterale Eisensubstitution zu bevorzugen. Hierfür stehen verschiedene Eisenpräparate zur Verfügung (z.B. Eisen(III)-Gluconat, Ferrlecit®; Eisen(III)-Carboxymaltose, Ferinject®; Eisen(III)-Saccharosekomplex, Venofer/Fermed®; Eisen(III)-Hydroxidcitrat; Monofer®).
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    Aufgrund sehr selten auftretender schwerer Überempfindlichkeitsreaktionen sollte eine schriftliche Aufklärung der Patienten erfolgen.

Als Faustregel gilt

Vor der Behandlung der renalen Anämie mit Erythropoietin sollte ein absoluter oder funktioneller Eisenmangel ausgeschlossen werden und ggf. eine Eisensubstitution erfolgen.

Zur adäquaten Behandlung der renalen Anämie ist bei vielen Patienten bei Unterschreiten eines Hämoglobinwerts < 10 g/dl (6,2 mmol/l) eine Erythropoietingabe notwendig. Die initiale Erythropoietindosis liegt bei einer Wochendosis von 50–100 E/kg KG, die entweder einmal wöchentlich oder aufgeteilt an 3 d der Wo. i.v., z.B. am Ende der Dialysebehandlung, oder s.c. appliziert wird. Bei mittleren Dosen kann mit einem Anstieg des Hämatokritwerts um 1%/Wo. gerechnet werden. Dies entspricht einem Hämoglobinanstieg von 1 g/dl in 3 Wo.
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    Somit eignet sich die Erythropoietintherapie nicht zur Behandlung akuter Blutverluste.

Die Dosis zur Erhaltung des angestrebten Hämoglobinwerts muss individuell ermittelt werden und kann durch Dosisanpassung oder durch Änderung des Dosisintervalls erfolgen, z.B. 1–2 ×/Wo.
Neben den Standard-Erythropoietinpräparaten, z.B. Epoetin alpha und Epoetin beta, stehen seit Jahren auch Biosimilars und Formulierungen mit langer Halbwertszeit – Darbepoetin, Methoxy-PEG-Epoetin beta – zur Verfügungen, die nur 1 × alle 2–4 Wo. appliziert werden müssen, weshalb diese Präparate besonders für noch nicht dialysepflichtige Patienten von Vorteil sind.
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    Die Behandlung mit Erythropoietin muss engmaschig überwacht werden, um einen übermäßigen Hämoglobinanstieg, aber auch Nebenwirkungen zu vermeiden.

So wird bei bereits hypertensiven Patienten eine Verschlechterung der Blutdruckeinstellung beobachtet. Weiterhin besteht eine Tendenz zur Hyperkaliämie – problematisch bei einigen Patienten. Es kann bei Patienten mit bereits kritischen arteriovenösen Fisteln zu Shuntverschlüssen kommen und bei einigen Patienten werden – selten – zerebrale Krampfanfälle beobachtet. In allen Fällen muss die Behandlung entweder temporär unterbrochen oder in der Dosis angepasst werden. Insbesondere bei hohen Erythropoietin-Dosierungen und dem Erreichen von Hämoglobinwerten über dem Zielbereich muss mit einer erhöhten Zahl kardiovaskulärer Ereignisse und Komplikationen gerechnet werden.
Die wichtigste Kontraindikation für den Einsatz des rekombinanten humanen Erythropoietins ist eine schwere arterielle Hypertonie, z.B. systolische Blutdruckwerte über 180 mmHg. In dieser Konstellation muss unter der Behandlung mit einer weiteren Verschlechterung des Blutdrucks und konsekutiven zerebrovaskulären Ereignissen gerechnet werden.
Ursachen für ein ungenügendes Ansprechen der Behandlung mit Erythropoietin sind:
  • Eisenmangel

  • Blutverluste, z.B. okkulte oder offensichtliche gastrointestinale Blutverluste, Einblutungen in Zystennieren

  • Persistierende Infekte, z.B. Virusinfekte

  • Aluminiumintoxikation. Hier findet sich eine hyporegenerative mikrozytäre Anämie. Durch konsequente Vermeidung oder zeitliche Begrenzung der Gabe von aluminiumhaltigen Phosphatbindern kann diese Form der Erythropoietinresistenz vermieden werden.

Metabolische Azidose

Nierenerkrankung, chronische (CKD)metabolische AzidoseAzidoe, metabolischeDie fortgeschrittene Niereninsuffizienz geht mit einer metabolischen Azidose einher. Die Hydrogenkarbonatkonzentration bewegt sich bei unbehandelten Patienten meist zwischen 12 und 20 mmol/l. Da das im Knochen vorhandene Phosphat zur Pufferung herangezogen und somit aus dem Knochen mobilisiert wird, verstärkt eine metabolische Azidose auch die renale Osteopathie. Weiterhin führt die Azidose zu einem Muskelkatabolismus.
Aus den genannten Gründen macht es Sinn, die Azidose durch orale Gabe von Natriumhydrogenkarbonat wenigstens teilweise auszugleichen:
  • bicaNorm® Filmtabletten 1 g, entsprechend 11,9 mmol HCO3

  • Nephrotrans® magensaftresistente Weichkapseln 500/840 mg, entsprechend 5,95/9,996 mmol HCO3

Angestrebt wird eine Hydrogenkarbonatkonzentration von mind. 22 mmol/l (Empfehlungsgrad B).
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    Eine Überkompensation > 28 mmol/l sollte auf jeden Fall vermieden werden.

Die Behandlung muss durch regelmäßige venöse Blutgasanalysen überwacht werden. Der tägliche Bedarf an Hydrogenkarbonat liegt zwischen 0,5 und 1 mmol/kg KG. Bei dialysepflichtiger Niereninsuffizienz kann die Substitution im Rahmen der Hämodialysebehandlung erfolgen.

Knochen- und Mineralhaushalt, sekundärer Hyperparathyreoidismus

Nierenerkrankung, chronische (CKD)sekundärer HyperparathyreoidismusHyperparathyreoidismusAls Therapieziele sind nicht nur die Beeinflussung des Knochenstoffwechsels, sondern auch die Verhinderung kardiovaskulärer Veränderungen von Bedeutung. Aufgrund des Mangels an randomisierten prospektiven Studien mit harten Endpunkten liegt für viele Empfehlungen jedoch nur ein niedriger Evidenzgrad vor. Die neuen KDIGO-Leitlinien sehen zudem eine stärkere Beachtung von Trends und Extremen anstelle eng definierter Zielwerte, die Vermeidung von Extremwerten und die individuelle Betrachtung der Patienten vor. Aufgrund der oft unklaren Datenlage ist eine pragmatische Herangehensweise unumgänglich. Allerdings erfordert das Erreichen der angestrebten Zielwerte oft eine differenzierte und multimodale Therapie und verlangt viel Erfahrung, um immer wieder beobachtete Komplikationen zu verhindern:
  • Hyperkalzämie

  • Überschreitung des Ca-P-Produkts mit ausgeprägten extraossären Verkalkungen

  • Tertiärer Hyperparathyreoidismus

  • Verzögerte Indikationsstellung zur totalen oder subtotalen Parathyreoidektomie.

Insbesondere der Phosphatkontrolle wird eine größere Bedeutung eingeräumt.
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    Größter Fehler bei der Behandlung der komplexen Störung des Kalzium-Phosphat-Haushalts ist häufig der unkritische, unkontrollierte Einsatz von Vitamin-D-Präparaten – dies führt zu einer Steigerung der intestinalen Kalzium- und Phosphatresorption – ohne ausreichende Kontrolle von Serumphosphat und -kalzium.

Auch ist eine komplette Unterdrückung des sekundären Hyperparathyreoidismus nicht das Ziel der Therapie, da der Knochen bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz höhere iPTH-Spiegel für den normalen Knochen-Turnover benötigt als bei Nierengesunden.
Die Zielwerte für die Behandlung dieser Störung im Kalzium-Phosphat-Haushalt sind abhängig vom Stadium der Niereninsuffizienz (Tab. 75.7). Die Therapie basiert auf verschiedenen Säulen und beinhaltet diätetische Maßnahmen, orale Phosphatbinder, Calcitriol und andere Vitamin-D-Analoga sowie Kalzimimetika.
Diät
Die Phosphatzufuhr sollte auf max. 800–1.000 mg/d Phosphat limitiert werden, sobald der Phosphatwert oder das iPTH im Serum ansteigt. Dieser Aspekt wird häufig ungenügend berücksichtigt. Eine zu starke Restriktion muss vermieden werden, um einen Eiweißmangel zu verhindern. Gegebenenfalls muss eine professionelle Diätberatung erfolgen.
Medikamentöse Therapie mit intestinalen Phosphatbindern
Sobald die GFR 30 ml/Min. unterschreitet, reicht die diätetische Einschränkung der Phosphatzufuhr meist nicht mehr aus, um den Phosphatwert im empfohlenen Bereich zu halten, sodass die Gabe von intestinal wirksamen Phosphatbindern (Tab. 75.8) notwendig wird. Diese Präparate sollten grundsätzlich zu den Mahlzeiten genommen werden, da sie Phosphat aus dem Nahrungsbrei binden und die Resorption hemmen. Primäres Ziel ist es, den Phosphatwert in den CKD-Stadien G3–4 im Normalbereich zu halten und im Stadium der dialysepflichtigen Niereninsuffizienz erhöhte Phosphatwerte in Richtung Normalbereich zu senken.
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    Kalziumfreie Phosphatbinder sind in der Behandlung der Hyperphosphatämie bei Hyperkalzämie und hochnormalen Kalziumwerten oder Normokalzämie mit erniedrigtem oder normalem Parathormon indiziert und sollten bei Patienten mit relevanten kardiovaskulären Verkalkungen bevorzugt werden. Häufig ist eine Kombination verschiedener oraler Phosphatbinder notwendig.

Behandlung mit Vitamin D, Vitamin-D-Analoga und Kalzimimetika
Aus pathophysiologischen Überlegungen sollten trotz fehlender Evidenzlage die Vitamin-D-Spiegel (25-OH-Vitamin D) bei Patienten mit Niereninsuffizienz bestimmt und ein Mangel an 25-OH-Vitamin D durch Substitution (Cholecalciferol, Ergocalciferol) ausgeglichen werden.
Da ein unbehandelter sekundärer HPT in einen tertiären HPT übergehen kann – Symptome: Hyperkalzämie, Entkalkung der Knochen, Kalziphylaxie –, sollte eine differenzierte Behandlung mit Vitamin D erfolgen. Der sekundäre HPT und sehr hohe iPTH-Werte sind die Indikation für diese Behandlung.
Voraussetzung für den Einsatz des aktiven Hormons Calcitriol (= 1,25-[OH]2-Vitamin D3) sind weitgehend normale Serumwerte für Kalzium und Phosphat, auch im Verlauf der Therapie. Regelmäßige Kontrollen unter der Therapie – anfangs z.B. alle 2 Wo. – sind deshalb notwendig (Tab. 75.9).
Therapie der Kalziphylaxie
Die KalziphylaxieKalziphylaxieNierenerkrankung, chronische (CKD)Kalziphylaxie ist eine seltene, aber schwerwiegende Komplikation im Krankheitsverlauf von Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz und erfordert einen multimodalen interdisziplinären Therapieansatz:
  • Bei Dialysepatienten Intensivierung des Dialyseregimes

  • Reduktion der Kalziumzufuhr, Reduktion aktiver Vitamin-D-Präparate, Umstellung auf kalziumfreie Phosphatbinder

  • Therapie des Hyperparathyreoidismus (z.B. Cinacalcet)

  • Gabe von Vitamin K bzw. Therapiestopp von Vitamin-K-Antagonisten

  • Gabe von Natriumthiosulfat i.v.

  • Gegebenenfalls Bisphosphonat-Therapie

  • Verbesserung der O2-Versorgung durch Revaskularisation oder hyperbare Sauerstofftherapie

  • Supportive Therapie mit Wundmanagement, Schmerztherapie, antibiotischer Therapie und ggf. Amputation

Flüssigkeitszufuhr
Die optimale tägliche Flüssigkeitszufuhr muss individuell ermittelt werden. Sie sollte i.d.R. zwischen 2–3 l/d liegen.
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    Eine Überwässerung muss auf jeden Fall vermieden werden.

Einfacher als die tägliche Kontrolle der Urinausscheidung ist das tägliche Wiegen. Im Fall einer Überwässerung können Diuretika eingesetzt werden. Hier sind Schleifendiuretika, z.B. Furosemid oder Torasemid, die Medikamente der ersten Wahl, bei ungenügendem Ansprechen oder nachlassender Wirkung kombiniert mit einem Thiaziddiuretikum, z.B. Hydrochlorothiazid, im Sinne einer sequenziellen Nephronblockade.
Als Komplikationen einer Diuretikatherapie können auftreten:
  • Elektrolytverschiebungen: Hypokaliämie, Hyponatriämie

  • Harnsäureerhöhungen mit dem Risiko eines Gichtanfalls

  • Exsikkose mit der Gefahr eines akuten prärenalen Nierenversagens.

Eine durch Flüssigkeitsrestriktion und diuretische Therapie nicht zu beherrschende Überwässerungssituation weist auf die hochgradig eingeschränkte Nierenfunktion hin und ist eine Indikation zur Einleitung der Nierenersatztherapie. Eine solche Konstellation kann bei Patienten mit Herzinsuffizienz, Diabetes mellitus und Amyloidose schon bei geringer Hyperhydratation eintreten. Bei Dialysepatienten ergibt sich die empfohlene Flüssigkeitszufuhr aus der verbliebenen Diuresemenge des Patienten: Einfuhr = Ausfuhr + 500 ml.

Operabilität bei fortgeschrittener chronischer Niereninsuffizienz

Nierenerkrankung, chronische (CKD)operative TherapieFolgende Befunde müssen bei diesen Patienten vor einem vorgesehenen operativen Eingriff berücksichtigt werden:
  • Flüssigkeitshaushalt, Hydratationszustand

  • Elektrolyte im Serum, insbesondere Kalium

  • Renale Anämie

  • (Urämische) Blutungsdiathese

In die Gesamtbeurteilung gehen auch die Dringlichkeit und die Größe des Eingriffs mit ein. Die größten Probleme sind bei präterminal und terminal (Stadien G4 und 5) niereninsuffizienten Patienten zu befürchten, besonders wenn sie hinsichtlich ihres Flüssigkeits- und Elektrolythaushalts dekompensiert sind.
Bei einem überwässerten Patienten muss präoperativ ein weitgehend normaler Hydratationszustand erreicht werden. Dies kann bei noch erhaltener Diurese meist medikamentös durch Schleifendiuretika erfolgen, ggf. in Kombination mit einem Thiazid zur sequenziellen Nephronblockade. Eventuell muss präoperativ eine Dialysebehandlung mit entsprechendem Flüssigkeitsentzug durchgeführt werden. Ziel ist dabei, einen für die Operation tolerablen Hydratationszustand zu erreichen. Intraoperativ muss eine unkontrollierte Flüssigkeitszufuhr vermieden werden.
Auch eine präoperativ bestehende Hyperkaliämie muss so weit korrigiert werden, dass der Eingriff risikoarm durchgeführt werden kann. Dafür stehen verschiedene Maßnahmen zur Verfügung (Kap. 75.13). Intraoperativ muss auf die Zufuhr von kaliumhaltigen Lösungen verzichtet werden.
Bei einer ausgeprägten renalen Anämie sollte in Abhängigkeit vom vorgesehenen Eingriff und der Gesamtsituation der Hämoglobinwert auf 10–11,5 g/dl angehoben werden. Dies hat auch einen günstigen Einfluss auf die urämische Blutungsdiathese. Wegen der Gefahr eine Immunisierung mit Bildung von HLA-Antikörpern sollte bei Nierentransplantationskandidaten der Einsatz von Bluttransfusionen zurückhaltend erfolgen.
Weitere Möglichkeiten zur Beeinflussung der urämischen Blutungsdiathese sind:
  • Präoperative Dialysebehandlung

  • Gabe von Desmopressin (Minirin®, Dosierung 0,3–0,4 µg/kg KG, in 100 ml 0,9% NaCl über 30 Min. infundiert) direkt vor dem operativen Eingriff; der Effekt tritt rasch ein und hält etwa 4–6 h an.

Aus den genannten Gründen sollten größere operative Eingriffe bei Patienten mit einer Niereninsuffizienz im Stadium 4 und 5 nach Möglichkeit nur in Zentren durchgeführt werden, die eine ausreichende nephrologische Mitbetreuung inklusive Dialysebehandlung bereitstellen können. Bei kleinen, zeitlich gut überschaubaren Eingriffen wie z.B. bei einer Shuntrevision sollte der Eingriff nicht durch überzogene präoperative Maßnahmen verzögert werden. Hier bietet sich an, im Anschluss an die Operation eine kurze Dialysebehandlung durchzuführen.

Dosierung von Medikamenten bei Niereninsuffizienz

Medikamente, die vorwiegend renal eliminiert werden, müssen bei progredienter NiereninsuffizienzNiereninsuffizienzMedikamente entsprechend der aktuell vorliegenden Nierenfunktion in der Dosis angepasst werden. Beispiele hierfür sind Digoxin, niedermolekulare Heparine, Antibiotika und Allopurinol.
Bei Gabe der Standarddosis kommt es zur Überdosierung, bei bestimmten Medikamenten auch zu zusätzlichen nephrotoxischen Effekten mit einem akuten Nierenversagen (ANV). So sollten phosphathaltige Abführmittel ab einer GFR < 60 ml/Min. aufgrund des Risikos einer Phosphatnephropathie nicht eingesetzt werden. Dosierungsempfehlungen sind in den Fachinformationen oder im Internet, z.B. www.dosing.de, verfügbar. Einige Medikamente, z.B. Metformin bis zu einer GFR > 45 ml/Min., Rivaroxaban bis zu einer GFR von 30 ml/Min. oder Apixaban bis zu einer GFR von 15 ml/Min, können in dosisreduzierter Form bei einer geringen Nierenfunktionseinschränkung gegeben werden, obwohl sie bei fortgeschrittener Nierenfunktion kontraindizert sind. Der Einsatz dieser Medikamente sollte aber unter engmaschiger Kontrolle der Laborwerte erfolgen. In Risikosituationen einer akuten Verschlechterung der Nierenfunktion, z.B. Exsikkose bei Infekt, sollte ein Pausieren der Medikation erwogen werden.
Bei Medikamenten, die nur extrarenal, meist hepatisch eliminiert werden, ist eine Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz nicht notwendig, z.B. bei Digitoxin.

Cave

  • !

    Bestimmte Medikamente sind schon bei geringer Niereninsuffizienz absolut kontraindiziert, z.B. Lithium und Aldactone, oder relativ kontraindiziert, z.B. NSAR.

Hinsichtlich des Einsatzes von Kontrastmitteln (KM) zur bildgebenden Diagnostik gilt (Empfehlungsgrad A), dass
  • der Einsatz von Röntgen-KM bei Niereninsuffizienz zu einer weiteren, meist reversiblen Nierenfunktionsverschlechterung führen kann.

  • eine ausreichende Hydrierung durch Vorbehandlung mit Gabe von Kochsalz- oder Natriumhydrogenkarbonatlösung vor der KM-Gabe zur Prävention erfolgen sollte.

Maximale KM-Dosis

  • Maximale KM-Dosis (ml) = 5 ml KM/kg KG/Serumkreatinin (mg/dl)

  • 300 ml sollten nicht überschritten werden.

Bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz müssen andere bildgebende Verfahren in Erwägung gezogen werden. In bestimmten Situationen, z.B. bei einem akuten Myokardinfarkt eines niereninsuffizienten Patienten, müssen Nutzen und Risiko der KM-Gabe gegeneinander abgewogen und u.U. eine meist reversible akute Nierenschädigung in einer kardial vital bedrohlichen Situation in Kauf genommen werden.
Der Einsatz von gadoliniumhaltigen KM bei der Magnetresonanztomographie ist bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz (eGFR < 30 ml/Min.) mit einem ganz anderen Risiko behaftet: Es kann sich eine nephrogene systemische Fibrose (NSF) entwickeln, eine mittelfristig lebensbedrohliche Erkrankung, die zu einer Verdickung des Bindegewebes der Haut mit nachfolgenden Kontrakturen und kompletter Immobilisierung führt. Zusätzlich kann es auch zu einer systemischen Beteiligung von Lunge, Leber, Herz und Muskeln mit u.U. letalem Verlauf kommen.
Das Risiko, bei Niereninsuffizienz in den CKD-Stadien G4–5 eine NSF zu entwickeln, ist bei den einzelnen Präparaten unterschiedlich, am niedrigsten bei makrozyklischen Präparaten wie Gadobutrol, Gadoteridol und Gadotersäure.

Als Faustregel gilt

Bei erforderlichen KM-Gaben sollte eine möglichst geringe Dosis eingesetzt werden.

Vorbereitung des Patienten auf die Nierenersatztherapie

Spätestens im Stadium G4 der chronischen Niereninsuffizienz muss mit dem Patienten ein Konzept für die Therapieoptionen bei weiterer Verschlechterung der Nierenfunktion und die Notwendigkeit der NierenersatztherapieNierenersatztherapieNierenerkrankung, chronische (CKD)Nierenersatztherapie besprochen werden. Folgende Behandlungsverfahren stehen zur Verfügung.
Hämodialyseverfahren
Die Hämodialyse (Blutwäsche) kann als klassische HämodialyseHämodialyseNierenerkrankung, chronische (CKD) oder als Hämodiafiltration durchgeführt werden, sie kann als Standardbehandlung oder als nächtliche Behandlung in einem Zentrum vorgenommen werden. Auch eine Selbstbehandlung als Heim-Hämodialyse kann geeigneten Patienten angeboten werden.
Voraussetzung für alle Blutwäscheverfahren ist ein adäquater Gefäßzugang, idealerweise eine arteriovenöse (AV-)Fistel, meist zwischen Arteria radialis und einer danebenliegenden Vene.
Diese AV-Fistel wird in einem kleinen gefäßchirurgischen Eingriff in Lokalanästhesie angelegt.
Die Vene, die später als Dialysezugang zum Blutgefäßsystem benutzt werden soll, benötigt meist 1–3 Mon. zur Reifung, bis sie regelmäßig – 3 ×/Wo., 2 weitlumige Punktionsnadeln – für die Behandlung benutzt werden kann.
Für die AV-Fistel geeignete Venen sollten im Vorfeld nicht für Blutentnahmen oder Infusionsbehandlungen benutzt werden.
Die rechtzeitige, meist ambulant durchführbare Anlage einer solchen AV-Fistel erspart dem Patienten später einen längeren Krankenhausaufenthalt.
Alternative Gefäßzugangsmöglichkeiten bei nicht geeigneten peripheren Gefäßen stellen die Implantation eines Kunststoffgefäßes zwischen einer geeigneten Arterie und einer Vene dar. Weiterhin besteht die Möglichkeit, einen weitlumigen Katheter über die Vena jugularis interna zu implantieren, wobei die Katheterspitze im rechten Vorhof liegt (Vorhofkatheter).
Peritonealdialyse
Die PeritonealdialysePeritonealdialyseNierenerkrankung, chronische (CKD)Peritonealdialyse (Bauchfelldialyse), meist in Form der kontinuierlichen ambulanten Peritonealdialyse (CAPD), wird in Deutschland nur von ca. 5% aller dialysepflichtigen Patienten durchgeführt. Sie ist eine Selbstbehandlung, für die der Patient innerhalb weniger Wochen angelernt werden kann. Voraussetzung für die Behandlung ist ein Spezialkatheter, der permanent in die freie Bauchhöhle implantiert werden muss. Er liegt mit seiner Spitze an einer möglichst tiefen Stelle in der Abdominalhöhle vor dem Rektum. Der Katheter wird neben dem Nabel aus der freien Bauchhöhle ausgeleitet.

Merke

  • !

    Für diese Behandlungsform sollte grundsätzlich jeder neue potenzielle Dauerdialysepatient evaluiert werden.

Es sind für die Behandlung wesentlich mehr Patienten geeignet als den tatsächlichen Zahlen entspricht. In den letzten Jahren hat sich die CAPD auch für herzinsuffiziente Patienten mit gehäuften kardiorenalen Dekompensationen als vorteilhaft erwiesen. Bestimmte Faktoren limitieren jedoch die CAPD-Behandlung:
  • Ablehnung der Selbstbehandlung durch den Patienten

  • Unfähigkeit des Patienten für diese Selbstbehandlung, z.B. Blindheit, hohes Alter, fehlende Compliance, ungeeignetes soziales Umfeld

  • Intraabdominale Verwachsungen, z.B. nach größeren abdominalen Operationen, die der technischen Durchführbarkeit der CAPD entgegenstehen

  • Schwere COPD

Nierentransplantation
Eine NierentransplantationNierentransplantationNierenerkrankung, chronische (CKD)Nierentransplantation stellt sowohl medizinisch als auch sozioökonomisch die beste Form der Nierenersatztherapie dar. Geeignete Patienten sollten so bald wie möglich für eine postmortale Nierentransplantation angemeldet und in einem Transplantationszentrum vorgestellt werden. Einige Patienten haben Verwandte oder ihnen emotional nahestehende Personen, die ihnen im Fall der Dialysebedürftigkeit eine Niere spenden wollen, um so ggf. den Einsatz der Dialyse zu verhindern.

Merke

  • !

    Eine Evaluation zur Nierentransplantation sollte möglichst frühzeitig erfolgen.

Die Lebendnierentransplantation mit einem gesunden Organ eines verwandten oder nichtverwandten Lebendnierenspenders ermöglicht eine Verkürzung der Wartezeit und die Durchführung präemptiver Transplantationen, d.h., einer Transplantation vor Beginn der Dialysebehandlung. Die Ergebnisse der Lebendnierentransplantation und insbesondere der präemptiven Nierentransplantation sind exzellent. Bestimmte Voraussetzungen für eine solche Nierenspende müssen jedoch erfüllt sein:
  • Absolute Freiwilligkeit und Unentgeltlichkeit

  • Verträglichkeit hinsichtlich Blut- und Gewebegruppen; hier gibt es neue Ansätze, die trotz Unverträglichkeit eine Organverpflanzung ermöglichen können.

  • Bei Spender und Empfänger müssen die medizinischen Voraussetzungen für einen solchen Eingriff gegeben sein, d.h., es dürfen keine relevanten Komorbiditäten vorhanden sein. Um dies abzuklären, sollten sich Betroffene rechtzeitig in einem Transplantationszentrum vorstellen.

Fortsetzung der konservativen Therapie
In bestimmten Situationen wird die konservative diätetische und medikamentöse Therapie fortgesetzt und die Weiterbehandlung mit einem Nierenersatzverfahren nicht in Erwägung gezogen. Dazu gehören:
  • Der ausdrückliche Wunsch des entscheidungsfähigen Patienten, der keine Dialysebehandlung und auch keine Nierentransplantation wünscht, obwohl dies technisch möglich wäre.

  • Konstellationen, in denen die Lebenserwartung und die Lebensqualität von extrarenalen Faktoren, z.B. Endzustände von fortgeschrittenen Tumorleiden bei gleichzeitiger chronischer Niereninsuffizienz, determiniert werden und die Nierenersatztherapie nur zur Verlängerung einer fortgeschrittenen infausten Situation führt.

Für eine erfolgreiche Umsetzung sind engmaschige klinische und laborchemische Kontrollen sowie eine interdisziplinäre Betreuung, ggf. unter Hinzuziehen eines Palliativteams, erforderlich.
Kriterien für die Einleitung der Dialysebehandlung
Das Stadium G5 der chronischen Niereninsuffizienz (eGFR < 15 ml/Min.) stellt einen sehr labilen Gesundheitszustand mit dem Risiko einer plötzlichen Dekompensation dar. Das Unterschreiten der eGFR von 15 ml/Min. stellt per se noch keine Indikation für den Dialysebeginn dar. In die Entscheidung gehen das klinische Bild, aber auch verschiedene andere Parameter mit ein.
Bestehen urämische Symptome wie Übelkeit, Erbrechen, körperlicher Verfall, ungewollte Gewichtsabnahme, nachlassende körperliche Leistungsfähigkeit, starker Pruritus, Perikarditis oder Polyneuropathie, dann ist die Indikation zum Dialysebeginn gegeben.
Zusätzlich wird die Entscheidung mit beeinflusst durch hochpathologische Nierenfunktionsparameter, die auf eine nur geringe Restfunktion hindeuten, z.B. Harnstoffwerte > 160–200 mg/dl (26,6–33,3 mmol/l).
Wenn trotz optimaler diätetischer und medikamentöser Therapie folgende Konstellationen bestehen, dann sind auch diese eine Indikationen für den Dialysebeginn:
  • Nicht beherrschbare arterielle Hypertonie

  • Schwere Hyperphosphatämie

  • Schwere, bedrohliche Hyperkaliämie

  • Schwere metabolische Azidose

  • Überwässerungszustände

  • Urämische Enzephalopathie und Neuropathie

  • Urämische Perikarditis

Umgekehrt sollten Patienten mit hochgradiger Niereninsuffizienz mit einem Diabetes mellitus oder einer höhergradigen Herzinsuffizienz ebenso wie Patienten mit anderen Systemerkrankungen, z.B. Paraproteinämie mit Nierenbeteiligung, Amyloidose, schon vor Erreichen der Dekompensation der Nierenfunktion mit einem Nierenersatzverfahren behandelt werden.

Spezielle Probleme bei dialysepflichtiger Niereninsuffizienz

Restless-legs-Syndrom (RLS)
Nierenerkrankung, chronische (CKD)Restless-legs-Syndrom (RLS)Restless-legs-Syndrom (RLS)Das typische Krankheitsbild umfasst Parästhesien, Brennen und gelegentlich stärkste Schmerzen im Bereich der Beine, selten auch der Arme, wobei diese Beschwerden nur in Ruhe, vorwiegend abends und nachts auftreten. Es besteht der Drang zur Bewegung, wodurch eine kurzzeitige Linderung erreicht werden kann.
Das RLS findet sich bei 20–60% der terminal Niereninsuffizienten, in der Allgemeinbevölkerung dagegen nur bei 2–6%. Von einer Intensivierung der Dialysebehandlung ist in aller Regel keine Besserung der Beschwerden zu erwarten. Nach einer erfolgreichen Nierentransplantation verschwindet das RLS meist rasch.
Die symptomatische Behandlung kann mit folgenden Substanzen erfolgen:
  • Levodopa + Benserazid (50 + 12,5, 100 + 25, 200 + 50 mg)

    • Präparate: Madopar®, Restex®, u.a. mit unterschiedlicher Galenik

    • Mit niedriger Dosis beginnen, z.B. 62,5 mg

    • Zur Nacht am besten in retardierter Form

  • Für jüngere Patienten Dopaminagonisten, z.B. Pramipexol, Rotigotin

  • Bei ungenügendem Ansprechen auch Opiate, z.B. Tilidin kombiniert mit Naloxon, Propoxyphen, Dihydrocodein oder Morphinsulfat

  • Bei gleichzeitiger Polyneuropathie Pregabalin oder Gabapentin. Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz!

Urämische Polyneuropathie

Die urämische PolyneuropathiePolyneuropathie, urämischeNierenerkrankung, chronische (CKD)urämische Polyneuropathie findet sich häufig erst im fortgeschrittenen Stadium 5 der Niereninsuffizienz. Klinisch steht meist eine distal betonte, symmetrisch auftretende gemischte Neuropathie mit folgenden Symptomen im Vordergrund:
  • Strumpf- oder handschuhförmig ausgeprägte Parästhesien

  • Vermindertes Temperaturempfinden

  • Gestörtes Vibrationsempfinden und Schmerzen, z.B. Burning-Feet-Syndrom.

Da die Ursache wahrscheinlich die urämische Intoxikation ist, sollte bei noch nicht dialysierten Patienten mit einem Nierenersatzverfahren (Hämo- oder Peritonealdialyse) begonnen werden, um wenigstens einen Stillstand der Erkrankung zu erreichen. Bei bereits dialysepflichtigen Patienten führt eine Intensivierung der Dialyse meist nicht zu einer Besserung. Nach einer erfolgreichen Nierentransplantation kann es nach 3–12 Mon. zu einer Besserung kommen.
Symptomatisch können bei ausgeprägten neuropathischen Schmerzen trizyklische Antidepressiva, z.B. Amitriptylin, Pregabalin oder auch Antiepileptika, z.B. Carbamazepin oder Gabapentin, in einer der Nierenfunktion angepassten Dosis gegeben werden.

Hepatitis-B- und -C-Virusinfektion, HIV-Infektion

Nierenerkrankung, chronische (CKD)Hepatitis-B-InfektionNierenerkrankung, chronische (CKD)Hepatitis-C-InfektionNierenerkrankung, chronische (CKD)HIV-InfektionHepatitis-B-InfektionHepatitis-C-InfektionHIV-InfektionPatienten mit Hepatitis-B-Viruspersistenz sollten im Fall der Dialysepflichtigkeit in getrennten Räumen und an separaten Geräten behandelt werden. Die Einhaltung hygienischer Standards dient dem Schutz der anderen Patienten und des Pflegepersonals, gleiches gilt für Patienten mit Hepatitis-C- und HI-Virusinfektion.
Durch eine möglichst geringe Transfusionsrate und durch konsequente rechtzeitige Impfung sind die Neuerkrankungen an Hepatitis B bei Dialysepatienten deutlich zurückgegangen. Die prophylaktische Hepatitis-B-Vakzination sollte schon in einem frühen Stadium der Niereninsuffizienz, spätestens Stadium G3, erfolgen, da mit zunehmender Nierenfunktionsverschlechterung die Ansprechrate auf die Impfung zurückgeht. Impfstoffe gegen Hepatitis B: Engerix B, HBVAXPRO.

Notfallsituationen bei Dialysepatienten

Lungenödem
Das LungenödemLungenödemNierenerkrankung, chronische (CKD)Lungenödem (Fluid Lung) stellt eine vital bedrohliche und klinisch eindrucksvolle Notfallsituation dar, die mit hochgradiger Dyspnoe, Orthopnoe und Distanzrasseln einhergeht.
Da sich die Flüssigkeitsansammlung im interstitiellen Lungengewebe befindet, besteht auskultatorisch meist kein pathologischer Befund, während das Röntgenbild eine typische, vorwiegend perihilär angeordnete schmetterlingsförmige Verschattung zeigt. Der erfahrene Nephrologe benötigt für die Diagnose jedoch keine Röntgenaufnahme.
Die Therapie der Wahl besteht in der sofort durchzuführenden Hämodialyse oder Hämofiltration mit starkem Flüssigkeitsentzug (Ultrafiltration).
Ursache für diese Notfallsituation ist eine der Restdiurese nicht angepasste Flüssigkeitsaufnahme, wobei eine gesteigerte Permeabilität der Lungenkapillaren bei Infekten und ein arterieller Hypertonus prädisponierend wirken können.
Hyperkaliämie
Während gering erhöhte prädialytische Serumkaliumwerte bei Dialysepatienten die Regel sind, können ausgeprägte HyperkaliämienHyperkaliämieNierenerkrankung, chronische (CKD)Hyperkaliämie mit Werten von 7–9 mmol/l zu einer vitalen Gefährdung führen. Ursache ist meist
  • ein Diätfehler – frisches Obst, Obstsäfte, Bananen, Trockenobst, Nüsse, Schokolade – oder

  • eine gastrointestinale Blutung.

  • !

    Es muss auch an einen Suizidversuch gedacht werden.

Die Symptome sind uncharakteristisch mit Muskelschwäche und gastrointestinalen Beschwerden. Herzrhythmusstörungen können auftreten und zu einem plötzlichen Herztod führen.
Die schwere Hyperkaliämie ist eine Indikation für eine sofortige Hämodialysebehandlung. Falls dies erst verzögert möglich ist, können die in Tab. 75.10 aufgeführten Maßnahmen zur passageren Behandlung dieser vital bedrohlichen Situation zur Anwendung kommen.
  • !

    Die Gabe von Kalziumglukonat stabilisiert das Membranpotenzial, während Glukose-Insulin oder Natriumhydrogenkarbonat lediglich zu einer Verschiebung des Kaliums nach intrazellulär, aber nicht zu einer Elimination aus dem Körper führen, weshalb die rasche Dialysebehandlung die Therapie der Wahl darstellt.

Hypertensive Krise
Krise, hypertensiveNierenerkrankung, chronische (CKD)hypertensive KriseKrisenhafte Blutdruckanstiege bei Dialysepatienten können
  • spontan sowie

  • bei Überwässerung,

  • nach Unterbrechung der antihypertensiven Therapie und

  • auch unter der Therapie mit rekombinantem Erythropoietin beobachtet werden.

Der erhöhte Blutdruck kann klopfende Kopfschmerzen und Nasenbluten sowie kardiale Beschwerden verursachen, im schlimmsten Fall auch mit einer intrazerebralen Blutung einhergehen.
Abhängig von der Differenz des aktuellen Blutdrucks zum sonst üblichen Blutdruckniveau können verschiedene medikamentöse Behandlungsansätze zum Einsatz kommen: Nifedipin, Nitroglyzerin, Urapidil, Clonidin, Dihydralazin.
Bei ungenügendem Ansprechen ist eine intensivmedizinische Überwachung evtl. mit invasivem Monitoring und kontinuierlicher intravenöser Gabe von Antihypertensiva notwendig. Steht die hypertensive Krise in einem Zusammenhang mit einer Überwässerung, dann sollten unverzüglich Hämodialyseverfahren (Hämofiltration, reine Ultrafiltration) mit hohem Flüssigkeitsentzug eingesetzt werden.

Literatur

Aufgrund der relativ kurzen Halbwertszeit des Fachwissens wird empfohlen

Aufgrund der relativ kurzen Halbwertszeit des Fachwissens wird empfohlen, niereninsuffiziente Patienten möglichst frühzeitig einem Spezialisten zur Mitbetreuung zu überweisen. Weiterhin finden sich stets aktualisierte Leitlinien zur Behandlung im Internet. Bewusst wird hier auf das Zitieren von Fachbüchern und von Übersichtsartikeln verzichtet, da deren Aktualität heutzutage rasch überholt ist.

bundesverband,

www.bundesverband-niere.de/bundesverband/quasi-niere/jahresberichte.html: demografische Daten zur chronischen Niereninsuffizienz in Deutschland (letzter Bericht 2006–2007) (letzter Zugriff: 16. September 2017)

dosing,

www.dosing.de: Medikamentendosierung bei Niereninsuffizienz (letzter Zugriff: 16. September 2017)

Verschiedene Clearance-Rechner unter Google

Verschiedene Clearance-Rechner unter Google: „Clearance Rechner“ oder „CKD-EPI-Rechner“

UpToDate,

Aktuelle Übersichten unter www.UpToDate.com (letzter Zugriff: 16. September 2017)

Leitlinien (werden ständig überarbeitet), 2017

Leitlinien (werden ständig überarbeitet): www.leitlinien.de (letzter Zugriff: 16. September 2017)

Deutsche Gesellschaft für Nephrologie, 2017

Deutsche Gesellschaft für Nephrologie: www.dgfn.eu (letzter Zugriff: 16.September 2017)

National Kidney Foundation Guidelines (USA), 2017

National Kidney Foundation Guidelines (USA): NKF-KDOQI (Kidney Disease Outcome Qualitiy Initiative) www.kidney.org (letzter Zugriff: 16. September 2017)

KDIGO (Kidney Disease, 2017

KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes): www.kdigo.org (letzter Zugriff: 16. September 2017)

United Kingdom, 2017

United Kingdom: Chronic Kidney Disease in Adults, Guidelines unter www.renal.org (letzter Zugriff: 16. September 2017)

Kalziphylaxie-Register, 2017

Kalziphylaxie-Register: www.calciphylaxis.net (letzter Zugriff: 16. September 2017)

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