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B978-3-437-22107-1.50213-2

10.1016/B978-3-437-22107-1.50213-2

978-3-437-22107-1

Schematische Darstellung des Verlaufs der Nierenfunktion nach initialer Läsion sowie im weiteren Verlauf.

Ordinate: 1/Kreatinin (präsentiert die Nierenfunktion). Abszisse: Zeit z.B. in Jahren. Kreatinin in mg/dl.

Physiologischerweise kommt es auch bei Nierengesunden ab dem 5. Lebensjahrzehnt zu einem jährlichen GFR-Verlust von ca. 1 ml/Min. (Linie 1). Nach einer schweren Nierenerkrankung mit weitgehender immunologischer Heilung aber Verödung eines relevanten Anteils von Glomeruli kommt es anschließend durch Überlastung – Hyperfiltration, Hyperperfusion, intraglomeruläre Hypertonie – der restlichen, ursprünglich funktionstüchtigen Nephrone zu deren langsamer aber kontinuierlicher Schädigung mit stetem Abfall der GFR, in der o.g. Darstellung sichtbar in einer Verminderung von 1/Kreatinin (Linie 2).

Wird nun therapeutisch interveniert, so kann die Progression des Nierenfunktionsverlusts reduziert werden (Linie 3).

Im Fall einer Non-Compliance beschleunigt sich dagegen der Funktionsverlust (Linie 4).

Formeln zur Bestimmung der glomerulären Filtrationsrate in ml/Min. (GFR).

Tabelle 1
Direkt bestimmte GFR aus Kreatinin in Serum und Sammelurin
GFR=Kreatinin im 24-h-Urin[ mg/dl ]× Urinmenge in 24 h[ml]Serum-Kreatinin[ mg/dl ]× 1440 min.
Formeln für die geschätzte GFR (eGFR)
Cockroft-Gault-Formel
eGFR=(140-Alter[Jahre])× [KG] )Serumkreatinin[mg/dl]× 72 bei Frauen × 0,85
abgekürzte MDRD-Formel (MDRD abb)
eGFR [ml/Min.] = 186 × (Serumkreatinin [mg/dl]) -1,154 × (Alter [Jahre])−0,203
• bei Frauen × 0,742, bei Afroamerikanern × 1,212
vollständige MDRD-Formel
eGFR [ml/Min.] = 170 × (Serumkreatinin [mg/dl])−0,999 × (Alter [Jahre])−0,176 × (Harnstoff [mg/dl]/2,144)−0,170 × (Albumin [g/dl])0,318 bei Frauen × 0,762, bei Afroamerikanern × 1,180
CKD-EPI-Formel
CKD-EPI GFR = 141 × min. (Serumkreatinin/κ, 1)α × max. (Serumkreatinin/κ, 1)-1,209 × 0,993 Alter [Jahre]
  • bei Frauen × 1,018, bei Afroamerikanern × 1,159

  • Serumkreatinin in mg/dl

  • α ist −0,329 bei Frauen und −0,411 bei Männern

  • κ ist 0,7 bei Frauen und 0,9 bei Männern

  • min. bedeutet Minimum des Serumkreatinins/κ oder 1, max. bedeutet Maximum des Serumkreatinins/κ oder 1

Die GFR-Werte sollten auch noch auf die Standard-Körperoberfläche von 1,73 m2 bezogen werden. Die Körperoberfläche (KO) kann z.B. mit folgender Formel nach Mosteller errechnet werden:
KO[ m2 ]=Größe(cm)× Gewicht(kg)60

Diagnoseverteilung aller von Quasi-Niere erfassten lebenden erwachsenen Dialysepatienten mit Stichtag 31.12.2006 (N = 48.535) in Deutschland (Quasi-Niere Bericht 2006–2007).

Tabelle 2
Erkrankung Anteil der Patienten
Diabetes mellitus 1 und 2 28%
• Diabetes mellitus 2 • 24%
• Diabetes mellitus 1 • 4%
Glomerulonephritis 19%
vaskuläre Nephropathie 17%
interstitielle Nephritis 12%
unbekannte Genese 10%
Zystennieren 7%
verschiedene Erkrankungen 4%
Systemerkrankungen 3%
hereditär, kongenital 1%

Stadieneinteilung der chronischen Niereninsuffizienz nach NKF/K/DOQI.

Tabelle 3
Stadium GFR [ml/Min./1,73 m2] Beschreibung Maßnahmen
1 >90 Nierenerkrankung mit normaler/erhöhter GFR Behandlung von Grunderkrankung, Hypertonie und Komorbidität
2 60–89 leichte Niereninsuffizienz wie Stadium 1
3 30–59 mittelgradige Niereninsuffizienz Progressionsverzögerung
4 15–29 hochgradige Niereninsuffizienz Vorbereitung für Nierenersatztherapie
5 <15 terminale Niereninsuffizienz Beginn der Nierenersatztherapie nach klinischen Kriterien

Wichtigste Ursachen einer reversiblen Nierenfunktionsverschlechterung.

Tabelle 4
  • Hypovolämie, z.B. Durchfälle, Diuretikaüberdosierung, Blutungen

  • intrarenale Minderperfusion, z.B. durch NSAR, ACE-Hemmer

  • Hypotonie

  • nephrotoxische Medikamente, z.B. Röntgenkontrastmittel, NSAR, Vancomycin und andere Antibiotika

  • Hyperkalzämie

  • Hypokaliämie

  • Hyperurikämie

  • Paraproteinämien

  • akute interstitielle Nephritis

  • akutes Nierenversagen bei vorbestehender chronischer Niereninsuffizienz

  • postrenal, z.B. benigne Prostatahyperplasie

Häufigkeit der arteriellen Hypertonie bei verschiedenen Nierenerkrankungen.

Tabelle 5
Erkrankung Häufigkeit [%]
polyzystische Nierendegeneration 50–80
chronische Glomerulonephritis (ohne Berücksichtigung der Histologie) ca. 60
solitäre Nierenzysten ca. 50
mesangioproliferative Glomerulonephritis 30–50
chronische Strahlennephritis < 50
Refluxnephropathie 15–90
Analgetikanephropathie 15–75
Retroperitonealfibrose ca. 33
membranoproliferative Glomerulonephritis ca. 30
Minimal-change-Glomerulopathie des Erwachsenen ca. 30
membranöse Glomerulonephritis ca. 25
Nierenzellkarzinom 10–50
chronische Pyelonephritis 10–30

Faktoren, welche die Progression der Niereninsuffizienz negativ beeinflussen.

Tabelle 6
  • Proteinurie über 1,5 g/Tag oder 1 g/g Kreatinin

  • arterielle Hypertonie

  • männliches Geschlecht

  • Übergewicht

  • afroamerikanische Abstammung

  • Hyperlipidämie

  • Rauchen

  • proteinreiche Ernährung

  • Phosphatretention

  • metabolische Azidose

Wirkungsstärken der Gestagene anhand der Transformationsdosis (nach Schindler et al. 2003). Zielwerte von Phosphat, Kalzium und iPTH bei chronischer Niereninsuffizienz in Abhängigkeit vom Stadium der Niereninsuffizienz. Den K/DOQI-Leitlinien aus dem Jahr 2003 sind die aktuellen KDIGO-Leitlinien aus dem Jahr 2009 gegenübergestellt. Diese betonen die stärkere Beachtung von Trends und Extremen anstelle eng definierter Zielwerte, die Vermeidung von Extremwerten und die individuelle Betrachtung der Patienten.

Tabelle 7
K/DOQI (2003) KDIGO (2009)
Phosphat [mg/dl]
Stadium 3 2,7–4,6 Normalbereich
Stadium 4 2,7–4,6 Normalbereich
Stadium 5 3,5–5,5 Absenkung erhöhter Werte in den Normalbereich
Kalzium [mmol/l]
Stadium 3 2,10–2,54 Normalbereich
Stadium 4 2,10–2,54 Normalbereich
Stadium 5 2,10–2,37 Normalbereich
iPTH [pg/ml]
Stadium 3 35–70 optimaler Bereich unbekannt
Stadium 4 70–110 optimaler Bereich unbekannt
Stadium 5 150–300 iPTH 2- bis 9-fach des oberen Normalbereichs des Assays

Behandlungsmöglichkeiten bei Hyperkaliämie, Wirkungsbeginn und Dauer der Wirkung.

Tabelle 10
Therapieoption Wirkungseintritt Wirkdauer
Kalziumglukonat oder Kalziumchlorid 10 ml 10-prozentige Lösung i.v. über 2–3 Min. Kann nach 5 Min. wiederholt werden sofort 30 Min.
Glukose-Insulin 20 IE Alt-Insulin in 200 ml 20-prozentiger Glukose. Cave: Hypoglykämie 15–30 Min. 4–6 h
β2-Agonisten, z.B. Albuterol 2–4 h
  • • 0,5 mg langsam i.v. oder

  • • 10–20 mg in 4 ml NaCl vernebelt über 20 Min.

  • 5 Min.

  • 20–30 Min.

Natriumhydrogenkarbonat, 50 ml 1 molares Natriumhydrogenkarbonat langsam i.v. 15–30 Min. 2 h
Kationenaustauscherharze 15–30 g per os zusammen mit 30 ml Sorbit oder als Einlauf 1–2 h 4–6 h
Schleifendiuretika bei erhaltener Diruese, z.B. Furosemid 20–40 mg i.v. variabel
Hämodialyse sofort

Chronische Niereninsuffizienz

U. Schönermarck

W. Samtleben

Kernaussagen

  • Der Terminus chronische Niereninsuffizienz (CNI) beschreibt die eingeschränkte Nierenfunktion bei einem chronischen Nierenleiden. Die CNI wird anhand der geschätzten glomerulären Filtrationsrate (eGFR) in 5 Stadien eingeteilt.

  • Die Quantifizierung der Niereninsuffizienz erfolgt in der Praxis mit Formeln, die Serumkreatinin, Alter, Geschlecht und evtl. noch Gewicht, Serumharnstoff und Serumalbumin berücksichtigen. Die am meisten benutzte Formel ist die abgekürzte MDRD-Formel (MDRD abb; abbreviated Modified diet in renal disease) auf der Basis von Serumkreatinin, Alter und Geschlecht.

  • Bei der Abklärung einer CNI müssen reversible Ursachen einer Niereninsuffizienz ausgeschlossen werden.

  • Diabetes mellitus, chronische Glomerulonephritiden und vaskuläre Nephropathien sind die häufigsten Ursachen einer irreversiblen CNI in Deutschland.

  • Wichtigste Folgen der CNI stellen die renale Anämie, Störungen des Mineralhaushalts und Knochenstoffwechsels, die arterielle Hypertonie und die metabolische Azidose dar.

  • ACE-Hemmer, alternativ Angiotensin-II-Rezeptorblocker (ARB), reduzieren bei proteinurischen Patienten mit CNI nicht nur die Proteinurie, sondern auch die Progression der Niereninsuffizienz. Diese Medikamente sind auch die Mittel der ersten Wahl zur Behandlung der Hypertonie bei CNI.

  • Zu den allgemeinen Maßnahmen zur Progressionsverminderung einer CNI zählen neben der Behandlung mit einem ACE-Hemmer oder ARB eine moderate diätetische Eiweißrestriktion (0,8 g/kg KG/Tag), die Einstellung eines möglichen Nikotinkonsums und bei gleichzeitigen kardiovaskulären Erkrankungen die Absenkung des LDL-Cholesterins auf 80–100 mg/dl mit einem Statin.

  • Die renale Anämie sollte mit ESA (erythropoietin receptor stimulating agents) auf einen Ziel-Hämoglobinwert von 11–12 g/dl eingestellt werden. Ein höherer Hb-Wert ist mit dem Risiko vermehrter kardiovaskulärer Ereignisse assoziiert. Bei ungenügendem Ansprechen auf ESA muss in erster Linie ein Eisenmangel ausgeschlossen und behandelt werden, wobei die Zielwerte für Ferritin und Transferrin-Sättigung höher als bei Nierengesunden liegen.

  • Die Behandlung des sekundären Hyperparathyreoidismus im Rahmen der CKD-MBD (chronic kidney disease – mineral and bone disease) erfolgt neben einer Diät mit Phosphatbindern und aktiven Vitamin-D-Präparaten sowie Kalzimimetika und erfordert viel Erfahrung. Hauptfehler stellen eine ungenügende Behandlung der Hyperphosphatämie mit dem Risiko extraossärer Verkalkungen in Gefäßen und im Bindegewebe dar.

  • Eine metabolische Azidose sollte mit Natriumhydrogenkarbonat auf Plasmawerte von > 22 mmol/l eingestellt werden, wobei jede Überkorrektur vermieden werden muss: 28 mmol/l darf nicht überschritten werden.

  • Die Dosierung von Medikamenten, die renal ausgeschieden werden, muss bei eingeschränkter Nierenfunktion dem Stadium der Niereninsuffizienz angepasst werden. Nephrotoxische Medikamente sollten bei Niereninsuffizienz vermieden werden.

  • Für die Nierenersatztherapie stehen bei Eintritt der Dialysepflichtigkeit – fortgeschrittenes Stadium 5 – verschiedene Hämodialyseverfahren, die Peritonealdialyse (CAPD) und die (präemptive) Nierentransplantation zur Verfügung. Klinische Gesichtspunkte bestimmen die Grenze der konservativen Behandelbarkeit bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz und nur selten die Werte für Kreatinin, eGFR oder Harnstoff.

Der Terminus chronische Niereninsuffizienz beschreibt den Funktionszustand der Nieren unabhängig vom renalen Grundleiden. In den letzten Jahren hat sich eingebürgert, die Stadien der Niereninsuffizienz nach den K/DOQI-Leitlinien einzuteilen.

Grundlage ist in aller Regel die geschätzte glomeruläre Filtrationsrate (estimated glomerular filtration rate, eGFR), für die verschiedene Formeln zur Verfügung stehen (Tab. 1). Die Korrekturfaktoren für Frauen und Afroamerikaner berücksichtigen den bei diesem Personenkreis prozentual abweichenden Anteil der Muskelmasse am Körpergewicht.

Möglich ist natürlich auch die Bestimmung der endogenen Kreatinin-Clearance aus dem Kreatinin in Sammelurin und im Serum. Durch Sammelfehler ist aber die endogene Kreatinin-Clearance häufig schlecht reproduzierbar, sodass sich die eGFR unter Zugrundelegung des Serumkreatinins mehr und mehr durchgesetzt hat und für klinische Belange ausreicht.

Clearance-Rechner:

Es besteht die Möglichkeit über das Internet verschiedene Clearance-Rechner herunterzuladen, Stichworte „Clearance-Rechner” und „CKD-EPI-Formel”.

Besonders die abgekürzte MDRD-Formel (MDRD abb) und neuerdings die CKD-EPI-Formel (chronic kidney disease – epidemiology collaboration) werden von klinisch-chemischen Labors benutzt, um die GFR zu berechnen, da hierfür nur die Parameter Serumkreatinin, Alter, Geschlecht und ethnische Zugehörigkeit benötigt werden. Die MDRD-Formel unterschätzt aber häufig die wahre GFR. Weiterhin ist sie nur evaluiert für den GFR-Bereich zwischen 20 und 60 ml/Min. Werte darunter können nur als < 20 ml/Min. (Stadium 4–5) angegeben werden und erlauben keine genauere Quantifizierung in diesem Clearance-Bereich. Gleiches gilt für Werte > 60 ml/Min., entsprechend einem Stadium 1–2 der Niereninsuffizienz.

Die CKD-EPI-Formel zeigt Vorteile gegenüber der MDRD-Formel besonders bei einer GFR von > 60 ml/Min.

  • Ergebnisse der eGFR> dienen im klinischen Alltag in erster Linie als Grundlage für die Medikamentendosierung> bei Niereninsuffizienz.

Grunderkrankungen

Die renalen Erkrankungen, die im Erwachsenenalter in Deutschland zu einer chronischen dialysepflichtigen Niereninsuffizienz führen, sind in Tabelle 2 zusammengefasst. In den letzten Jahren ist eine absolute und relative Zunahme besonders des Diabetes mellitus Typ 2 und der vaskulären Nephropathien als Ursachen einer dialysepflichtigen Niereninsuffizienz zu beobachten.

Stadien

Nach den Empfehlungen der National Kidney Foundation (NKF) der USA wird die exkretorische Nierenfunktion bei Nierenerkrankungen in 5 Stadien eingeteilt (Tab. 3). Aus dieser Stadieneinteilung leiten sich häufig allgemeine Therapieempfehlungen ab, die bei den einzelnen Stadien unterschiedlich sein können. Spätestens ab dem Stadium 3 sollte eine nephrologische Mitbetreuung erfolgen, da sich sekundäre Störungen, z.B. sekundärer Hyperparathyreoidismus, renale Anämie und/oder arterielle Hypertonie, einstellen und die renale Funktionseinschränkung Änderungen der Medikamentendosierung bei renal eliminierten Substanzen bedingt.
Eine chronische Niereninsuffizienz kann angenommen werden, wenn pathologische, strukturelle und/oder funktionelle Nierenbefunde erhoben werden, die über mindestens 3 Monate persistieren:
  • pathologischer Urinbefund, z.B. Proteinurie, Albuminurie oder Mikroalbuminurie und/oder Hämaturie, zusammen mit

  • normaler oder eingeschränkter Nierenfunktion, z.B. erhöhtes Serumkreatinin oder verminderte eGFR

  • pathologischer Befund in der Bildgebung der Nieren, z.B. Schrumpfnieren, Zystennieren.

Reversible Ursachen

Besteht der Verdacht einer chronischen Niereninsuffizienz müssen zunächst reversible Ursachen einschließlich eines akuten Nierenversagens (H 9) ausgeschlossen werden oder entsprechend behandelt werden. Mögliche Ursachen einer potenziell reversiblen Nierenfunktionsverschlechterung sind in Tabelle 4 zusammengefasst. Sie können in aller Regel mit einfachen Mitteln diagnostiziert und gezielt behandelt werden.
Eine Hypovolämie durch Erbrechen, Durchfälle und übermäßigen Einsatz von Diuretika kann zu einer renalen Minderperfusion mit konsekutivem GFR-Abfall führen: akutes Nierenversagen bei vorbestehender chronischer Niereninsuffizienz, acute on chronic im angelsächsischen Sprachraum. Bei der Einschätzung ist der klinische Eindruck sehr wichtig. Eine gezielte Flüssigkeits- und Elektrolytzufuhr kann den Ausgangszustand häufig wiederherstellen.
Eine häufige Ursache einer passageren Verschlechterung der Nierenfunktion stellt der Einsatz von Medikamenten dar, die in die Mikrozirkulation der Nieren eingreifen und bei vorbestehender Niereninsuffizienz zu einem raschen Funktionsverlust führen können. Dies gilt für alle nicht-steroidalen Antirheumatika (NSAR), die bereits bei mittelgradiger Niereninsuffizienz nur mit dem Risiko eines akuten Nierenversagens eingesetzt werden können und deshalb nur mit Vorsicht gegeben werden sollten. Auch der unkontrollierte Einsatz von ACE-Hemmern und Angiotensin-II-Rezeptorblockern (ARB) kann zu einem raschen Zusammenbruch der exkretorischen Nierenfunktion führen, wenn diese Medikamente bei einem niereninsuffizienten Patienten neu und initial in zu hoher Dosis eingesetzt werden. In der letztgenannten Konstellation muss auch an das Vorliegen einer Nierenarterienstenose gedacht werden.
Bei kardialen Problemen, z.B. bei Herzinsuffizienz durch reduzierte Pumpfunktion oder einen hämodynamisch wirksamen Perikarderguss mit Füllungsbehinderung des Herzens, kann ein Blutdruckabfall zu einer Verschlechterung der GFR führen („prärenales Nierenversagen”).
Die Gabe von potenziell nephrotoxischen Medikamenten wie NSAR, Röntgenkontrastmitteln oder Aminoglykosiden, ist bei vorbestehender Niereninsuffizienz mit dem Risiko einer weiteren Nierenfunktionsverschlechterung assoziiert, weshalb ihr Einsatz dem möglichen therapeutischen oder diagnostischen Nutzen gegenübergestellt werden muss. Aktuelle Dosisempfehlungen finden sich in den Fachinformationen oder im Internet (www.dosing.de).
Eine Hyperkalzämie kann unabhängig von der Ursache zu einem akuten Nierenversagen oder zu einer Verschlechterung einer vorbestehenden Niereninsuffizienz führen. Neben den üblichen Ursachen – ossär metastasierende Tumorleiden, primärer Hyperparathyreoidismus – muss gerade bei niereninsuffizienten Patienten an eine Überdosierung mit Vitamin-D-Präparaten und Kalziumhaltigen Phosphatbindern gedacht werden, die zur Behandlung der renalen Osteopathie eingesetzt werden.
Auch eine über Monate und Jahre bestehende Hypokaliämie, z.B. durch Abusus von Laxantien oder Diuretika, kann zu einer Nierenfunktionsverschlechterung und gelegentlich sogar zu einer chronischen irreversiblen hypokaliämischen Nephropathie führen. Besonders bei älteren Patienten mit Niereninsuffizienz sollte eine Paraproteinämie durch entsprechende Diagnostik in Serum und Urin – Immunfixation, freie Leichtketten – ausgeschlossen werden bzw. bei deren Nachweis gezielt behandelt werden.
Schwere Hyperurikämien mit Harnsäurespiegeln über 15 mg/dl treten häufig im Zusammenhang mit Chemotherapien – Tumorlyse-Syndrom – auf und können zu einer akuten Nierenfunktionsverschlechterung beitragen, die nach entsprechender Therapie (u.a. mit Rasburicase) meist weitgehend reversibel ist.
Postrenale Harnabflussbehinderungen, z.B. Prostatahyperplasie, sollten mittels Sonographie ausgeschlossen und entsprechend behandelt werden.
Beim Einsatz einiger Medikamente kann ein Anstieg des Serumkreatinins ohne gleichzeitige Erhöhung des Serumharnstoffs beobachtet werden. Ursache kann eine Interferenz in der Bestimmungsmethode z.B. durch Cefoxitin, Flucytosin, aber auch durch Acetacetat bei der diabetischen Ketoazidose sein. Trimethoprim (Bestandteil von Cotrim), Cimetidin und Dronedaron vermindern dagegen die tubuläre Kreatininsekretion in der Niere und führen so zu einem Kreatininanstieg, der aber nicht durch eine Reduktion der GFR bedingt ist. Beide Effekte sind reversibel.

Als Faustregel gilt:

Erst wenn reversible Ursachen einer Niereninsuffizienz ausgeschlossen sind, kann von einer chronischen Niereninsuffizienz gesprochen werden.

Pathophysiologische Besonder- heiten

Bei progredienter chronischer Niereninsuffizienz kommt es auch zu Störungen der metabolischen und endokrinologischen Funktionen der Nieren mit vielfältigen Folgen.
Renale Anämie
Bei einer langsam progredienten chronischen Niereninsuffizienz entwickelt sich eine normochrome, normozytäre und hyporegenerative Anämie. Die Hauptursache für die sich entwickelnde Anämie ist der Mangel an endogenem, von den Nieren nicht mehr in ausreichender Menge gebildetem Erythropoietin. Die Retikulozytenwerte liegen im Normbereich, sind aber bezogen auf das Ausmaß der Anämie zu niedrig (hyporegenerativ).
Daneben supprimieren Urämietoxine die Erythropoese und tragen zu einer verkürzten Erythrozytenüberlebenszeit bei.
Bis zu einem Serumkreatinin von ca. 3 mg/dl (265 μmol/l) liegt in aller Regel noch keine renale Anämie vor.

Als Faustregel gilt:

Bei einem Serumkreatinin von ca. 8 mg/dl (707 μmol/l) ist ein Hämoglobinwert von ca. 8 g/dl (5 mmol/l), entsprechend einem Hämatokritwert von ca. 24% zu erwarten.

Das Ausmaß der Anämie bei langsam progredienter Niereninsuffizienz wird aber auch vom renalen Grundleiden mitbestimmt. So haben Patienten mit einer Analgetikanephropathie oder einer Systemerkrankung häufig eine wesentlich stärker ausgeprägte Anämie als Patienten mit einer chronischen Glomerulonephritis. Zystennierenpatienten weisen dagegen häufig nur eine geringe oder gar keine Anämie auf.
Haben Patienten mit nur geringer Niereninsuffizienz bereits eine überproportional ausgeprägte Anämie, muss an zusätzliche Faktoren gedacht werden, z.B.
  • Blutungen aus dem Gastrointestinaltrakt oder aus Zystennieren

  • Mangel an Eisen – Eisenresorptionsstörung, Eisenverwertungsstörung? –, Vitamin B12, Folsäure

  • chronische bakterielle oder virale Infekte

  • aktive Immunerkrankungen, z.B. SLE, Morbus Wegener

  • hämolytische Anämien.

Störungen des Knochen- und Mineralhaushalts, sekundärer Hyperparathyreoidismus
Aufgrund des komplexen Zusammenspiels zwischen Störungen des Kalzium-Phosphat-Haushalts und der Entwicklung eines sekundären Hyperparathyreoidismus mit Knochenveränderungen sowie extraossären Gefäß- und Weichteilverkalkungen wird die renale Osteopathie heute als Teilaspekt einer Systemerkrankung aufgefasst. Diese ist mit einer deutlich erhöhten kardiovaskulären Morbidität und Mortalität verknüpft und wird unter dem Oberbegriff Mineral- und Knochenerkrankung bei chronischem Nierenversagen zusammengefasst (CKD-MBD = chronic kidney disease – mineral and bone disorder).
Häufig tritt bereits beim Übergang von Stadium 2 in das Stadium 3 der chronischen Niereninsuffizienz eine laborchemisch nachweisbare Störung des Kalzium-Phosphat-Haushalts auf. Diese Störung verläuft über viele Jahre klinisch asymptomatisch, führt jedoch zu morphologisch nachweisbaren Veränderungen. Der Pathomechanismus ist komplex. Vereinfacht dargestellt führen Hypokalzämie und Hyperphosphatämie sowie die verminderte Synthese von 1,25-(OH)2-Vitamin D3 (aktives Vitamin D3, Calcitriol) infolge der ungenügenden 1-α-Hydroxylierung des 25-(OH)-Vitamin D3 in den insuffizienten Nieren zu einem Anstieg des Parathormons. Diese Faktoren beeinflussen sich z.T. auch untereinander. An der Regulation sind außerdem weitere Mediatoren beteiligt, z.B. das phosphaturische Hormon FGF-23, das bei Niereninsuffizienz kumuliert und die renale Calcitriol-Synthese hemmt. Die Folgen des sekundären Hyperparathyreoidismus manifestieren sich an Nieren, Darm und Knochen (renale Osteopathie). Hyperphosphatämie, Mangel an aktivem Vitamin D3 und eine Down-Regulation von PTH-Rezeptoren bewirken eine PTH-Resistenz des Skelettsystems auf physiologische PTH-Spiegel bei Niereninsuffizienz. Infolge der komplexen metabolischen Störungen entwickeln praktisch alle niereninsuffizienten Patienten eine Form der renalen Osteopathie, die in ihrer Ausprägung durch Hyperparathyreoidismus, Mangel an aktivem Vitamin D, aber auch durch Aluminiumbelastung, Akkumulation von β2-Mikroglo-bulin und gelegentlich auch durch einen Hypoparathyreoidismus determiniert wird.
Die renale Osteopathie ist ein heterogenes Krankheitsbild. Unter Zugrundelegung histologischer Befunde lassen sich Störungen mit erhöhtem (High-turnover-Osteopathie) und erniedrigtem Knochenumsatz (Low-turnover-Osteopathie) beschreiben. Häufig liegen Mischformen vor.
  • Typ der Ostitis fibrosa (Fibroosteoklasie, High-turnover-Osteopathie) als Folge des sekundären Hyperparathyreoidismus mit stark erhöhtem intaktem Parathormon (iPTH).

  • Typ der Osteomalazie (Osteoidose) infolge einer Mineralisationsstörung u.a. bedingt durch Vitamin-D-Mangel und Aluminiumablagerungen.

  • Mischform aus Ostitis fibrosa und Osteomalazie (Highturnover mit Mineralisationsdefekt). Sie stellt die häufigste Form (> 50%) der renalen Osteopathie dar.

  • Adyname Knochenerkrankung (Low-turnover-Osteopathie). Ursache ist ein scheinbar normaler, aber für den reduzierten Knochenumsatz viel zu niedriger iPTH-Spiegel, z.B. nach Vitamin-D-Übersubstitution.

  • β2-Mikroglobulin-assoziierte Amyloidose durch Ablagerung des bei Niereninsuffizienz im Serum erhöhten β2-Mikroglobulins in bestimmten Knochenarealen, häufig periartikulär (Handgelenk, Schulter, Knie, Hüfte, Wirbelsäule).

Die Störungen des Kalzium-Phosphat-Haushalts führen aufgrund der erhöhten extraossären Mineralien-verfügbarkeit und einer verminderten Pufferkapazität des Knochens auch zu einer vermehrten Kalzifizierung von Gefäßen, Herzklappen und Weichteilen. Daneben ist eine Störung des Gleichgewichts zwischen kalzifizierungsfördernden und -hemmenden endogenen Substanzen von Bedeutung, z.B. Mangel des Kalzifizierungsinhibitors Fetuin A.
Als schwere und gelegentlich lebensbedrohliche Komplikation kann es akut zu extraossären Verkalkungen im Bereich der Media kleiner und mittlerer arterieller Gefäße der Haut, seltener auch periartikulär und viszeral – Muskeln, Lungen, Augen, Haut – kommen: Kalziphylaxie.
Die genaue Pathophysiologie ist unklar. Als Risikofaktoren gelten:
  • dialysepflichtige Niereninsuffizienz und Zustand nach Nierentransplantation

  • sekundärer und tertiärer Hyperparathyreoidismus

  • erhöhtes Kalzium-Phosphat-Produkt > 70 mg2/dl2 bzw. 5,65 mmol2/l2, Kalzium und Phosphat jeweils in mg/dl bzw. in mmol/l

  • weibliches Geschlecht

  • Diabetes mellitus sowie

  • Hypalbuminämie bei Mangelernährung und chronischer Entzündung.

Hauptursache für diese Konstellation ist meist eine den aktuellen Laborbefunden nicht angepasste Therapie mit kalziumhaltigen Phosphatbindern und Vitamin-D-Präparaten kombiniert mit ungenügender diätetischer Phosphatrestriktion. Häufig besteht zusätzlich ein Mangel an endogenen Faktoren, die einer Kalziumphosphatausfällung entgegenwirken, z.B. ein Fetuin-A-Mangel.
Arterielle Hypertonie
Eine arterielle Hypertonie wird bei vielen Nierenerkrankungen als Teilsymptom gesehen. Unabhängig vom renalen Grundleiden nimmt ihre Häufigkeit (Tab. 5) und Schwere mit der Progression der Niereninsuffizienz zu. Die arterielle Hypertonie kann ihrerseits zu einer weiteren renalen Schädigung und somit zu einer Akzeleration der Progression beitragen. An der Pathophysiologie sind verschiedene Faktoren beteiligt, z.B. eine Natriumretention bei progredienter Niereninsuffizienz. Details s. C 15.

Elektrolyt- und Säure-Basen-Haushalt

Da die Nieren das Hauptorgan für die Elektrolytregulation sind und an der Homöostase des Säure-Basen-Haushaltes beteiligt sind – täglich müssen 40–100 mmol H+-Ionen über den Harn ausgeschieden werden –, kann sich mit progredienter Einschränkung der GFR und der damit verbundenen rückläufigen tubulären Leistungen ab dem Stadium 3 eine Hyperkaliämie sowie eine metabolische Azidose entwickeln.
Die metabolische Azidose kann über einige Zeit respiratorisch kompensiert werden und im Stadium 5 schließlich in einen lebensbedrohlichen Zustand einer dekompensierten metabolischen Azidose mit Kussmaul-Atmung übergehen.
Die Behandlung erfolgt mittels oraler Hydrogenkarbonatgabe.

Grundsätze der konservativen Therapie

Mit zunehmender Niereninsuffizienz, spätestens aber ab dem Stadium 3, sollte eine nephrologische Mitbetreuung erfolgen. Besser wäre aber bereits eine nephrologische Begleitung im Stadium 1 und 2, denn hier ist die Chance, das renale Grundleiden kausal zu behandeln und das Voranschreiten der Nierenerkrankung bis zur Dialysepflichtigkeit günstig zu beeinflussen, noch am größten. Bis zum Stadium 5, der terminalen Niereninsuffizienz mit anstehender Dialysepflichtigkeit, geht die Betreuung dann komplett in die Hand des Nephrologen über.
Die Ziele der nephrologischen Mitbetreuung sind:
  • Fortführung der Behandlung der renalen Grunderkrankung

  • Beeinflussung der Progression der Niereninsuffizienz

  • Stadienangepasste Behandlung der Komplikationen der chronischen Niereninsuffizienz: Anämie, sekundärer Hyperparathyreoidismus, arterielle Hypertonie, metabolische Azidose

  • diätetische Beratung, u.a. Eiweiß, Phosphat, Kalium, Flüssigkeitszufuhr

  • kritische Beurteilung der Begleitmedikation, die dem Stadium der Niereninsuffizienz angepasst werden muss

  • Vorbereitung des Patienten auf die zu erwartende Notwendigkeit der Nierenersatztherapie spätestens im Stadium 4

  • Beratung in sozialmedizinischer Hinsicht, z.B. rechtzeitige Umschulung auf einen Beruf, der auch bei dialysepflichtiger Niereninsuffizienz ausgeübt werden kann; bei Kindern und Jugendlichen Beratung hinsichtlich der optimalen Berufswahl.

Therapie der Grundkrankheit

Bei gezielt behandelbaren renalen Erkrankungen wird bei fortschreitender Niereninsuffizienz deren Behandlung fortgeführt. Dies gilt für Immunerkrankungen der Nieren, z.B. systemischer Lupus erythematodes, Vaskulitiden der Niere und andere Glomerulonephritiden, für den Diabetes mellitus und für Paraproteinämien mit Nierenbeteiligung.
Dabei ist darauf zu achten, dass die Medikamentendosis an die Aktivität der Erkrankung und an den Grad der Niereninsuffizienz angepasst wird, was z.B. bei der Behandlung des Diabetes und bei Paraproteinämien von Bedeutung ist. Diabetische Nephropathie s. H 6.2.

Beeinflussung der Progression der Niereninsuffizienz

Kommt es bei einer Nierenerkrankung initial zu einem Verlust an GFR, so zeigt sich im weiteren Verlauf unabhängig vom renalen Grundleiden meist eine Progression der Niereninsuffizienz bis hin zur Dialysepflichtigkeit, die sowohl vom renalen Grundleiden als auch von Begleitfaktoren abhängt (Tab. 6). Glomeruläre Erkrankungen – Glomerulonephritiden, diabetische Nephropathie, hypertensive Nephropathie – und polyzystische Nierenerkrankung weisen eine schnellere Progression auf als rein tubulointerstitielle Erkrankungen.
Liegen Kreatininwerte über einen längeren Zeitraum vor, so kann daraus die weitere Progression der Niereninsuffizienz abgeschätzt werden. Werden die Kreatininwerte reziprok gegen die Beobachtungszeit aufgetragen – Ordinate 1/Serumkreatinin, Abszisse Zeit in Jahren -, so zeigt sich ein meist linearer Verlauf, der eine Extrapolation des weiteren Funktionsverlusts erlaubt (Abb. 1).

Proteinurie

Eine Proteinurie stellt einen eigenständigen Risikofaktor für eine Progression der Niereninsuffizienz dar. So ist die Progression der Niereninsuffizienz bei einer Proteinurie von über 1 g/g Kreatinin größer als bei Patienten ohne relevante Proteinurie.
In mehreren Studien konnte gezeigt werden, dass eine konsequente Behandlung mit einem ACE-Hemmer oder einem Angiotensin-II-Rezeptorblocker (ARB) neben der Blutdruckeinstellung (Ziel: < 130/80 mmHg) auch zu einer Reduktion der Proteinurie und zu einer Verlangsamung der Progression der Niereninsuffizienz führt. Diese Progressionsminderung erreicht im Idealfall 1 ml/Min./Jahr, was dem altersbedingten Funktionsverlust eines nierengesunden Erwachsenen (Alter über 40 Jahre) entspricht.
  • Der Einsatz von ACE-Hemmern bzw. ARB sollte möglichst frühzeitig begonnen werden, d.h. möglichst bereits vor Unterschreiten einer Clearance von 60 ml/Min.

Patienten mit einer Reduktion der Proteinurie auf weniger als 1 g/g Kreatinin oder < 1,5 g/Tag profitieren am meisten von dieser Therapie. Systolische Blutdruckwerte unter 110 mmHg sollten aber vermieden werden.
Wird eine gleich gute Blutdruckeinstellung mit anderen Antihypertensiva ohne Einsatz von ACE-Hemmern und/oder ARB erreicht, dann fehlen sowohl der antiproteinurische Effekt als auch die Minderung der Progression der Niereninsuffizienz.

Antihypertensive Therapie

Ziel ist ein Blutdruck von 130/80 mmHg bei Nicht-Diabetikern und Diabetikern. Entsprechend der gültigen Leitlinien sollte der Blutdruck auf Werte unter 140/90 mmHg abgesenkt werden. Bei bestehender Proteinurie > 0,5–1 g/Tag sollte ein Blutdruck unter 130/80 mmHg angestrebt werden. Die aktuell geänderten Leitlinien sehen bei Patienten mit Diabetes mellitus ohne relevante Proteinurie keinen Vorteil für eine Absenkung des Blutdrucks unter 130/80 mmHg. Die empfohlenen Zielblutdruckwerte müssen jedoch in jedem Fall individuell angepasst werden.
An Substanzen sollten in erster Linie ACE-Hemmer, bei Unverträglichkeit ARB – eventuell kombiniert mit Schleifendiuretika, β-Rezeptorenblockern und Kalziumantagonisten – eingesetzt werden. Bei schwer einstellbarer Hypertonie können auch andere Antihypertensiva wie α-Rezeptorenblocker oder direkte Vasodilatatoren angewendet werden. Die Wahl der Blutdruckmedikation richtet sich dabei auch nach den Begleiterkrankungen des Patienten (C 15). Häufig ist eine Kombinationstherapie erforderlich.
Diätetische Eiweißrestriktion
Während es tierexperimentell gute Daten gibt, dass eine an Eiweiß reduzierte Ernährung die Progression der Niereninsuffizienz günstig beeinflusst, sind die Daten aus klinischen Studien nicht so eindeutig. Selbst Studien mit mehreren hundert Patienten konnten meist nur einen minimalen und statistisch häufig nicht signifikanten Nutzen einer diätetischen Proteinrestriktion von 0,6–0,8 g/kg KG/Tag gegenüber einer normalen Ernährung mit einer Proteinaufnahme von ca. 1,0 g/kg KG/Tag zeigen.
Trotz der schwachen Datenlage wird ab dem Stadium 4 allgemein eine moderate Eiweißrestriktion auf ca. 0,8 g/kg KG/Tag unter Verwendung von biologisch hochwertigem Eiweiß empfohlen. Durch ausreichende Kalorienzufuhr von ca. 35 kcal/kg KG/Tag muss eine Mangelernährung vermieden werden. Dies ist meist nur durch Einbeziehung einer professionellen Diätberatung möglich.

Hyperlipidämie

Bei Niereninsuffizienz finden sich häufig eine Hypertriglyzeridämie und eine Erhöhung des LDL-Cholesterins. Während tierexperimentell die Behandlung der Hyperlipoproteinämie mit einer verminderten Progression der Niereninsuffizienz und einer Reduktion der Albuminurie einhergeht, sind die Befunde für niereninsuffiziente Patienten nicht eindeutig.
Liegt neben der Niereninsuffizienz eine kardiovaskuläre Erkrankung vor, sollte mit einem Statin behandelt werden, wobei das Ziel-LDL-Cholesterin wie bei nicht Niereninsuffizienten < 100 mg/dl liegt. Selbstverständlich sollte jede medikamentösen Therapie mit einer entsprechenden Diät kombiniert werden: cholesterinarm, reich an mehrfach ungesättigten Fettsäuren und Eicosapentaensäure.
  • Vor der gleichzeitigen Gabe von Statinen mit Fibraten muss wegen des Risikos einer Rhabdomyolyse gewarnt werden.

Einstellen eines Nikotinkonsums
Rauchen hat sich als ein Faktor herausgestellt, der die Progression von Nierenerkrankungen beschleunigt. Deshalb sollten alle Raucher mit einer Nierenerkrankung angehalten werden, den Nikotinkonsum komplett einzustellen. So zeigten Studien bei Typ 1 und 2 Diabetikern mit Nephropathie, dass die Progression durch Einstellen des Rauchens deutlich reduziert wurde, z.T. wurde auch ein Rückgang der Albuminurie berichtet.

Renale Anämie

Hämoglobinwerte von 7–10 g/dl (4,3–6,2 mmol/l) sind bei stabilen Dialysepatienten ohne relevante Begleiterkrankungen allein im Rahmen der Niereninsuffizienz durch ungenügende Erythropoese (Erythropoietinmangel) und verkürzte Erythrozytenüberlebenszeit (im urämischen Milieu) zu erklären. Eine Verlängerung der wöchentlichen Dialysezeit führt im Gruppendurchschnitt zu einer Verbesserung der Hämoglobinwerte.
Verminderte Hämoglobinwerte sind mit einer Vielzahl von unspezifischen Symptomen assoziiert, in erster Linie aber mit einer eingeschränkten körperlichen Leistungsfähigkeit. Weiterhin wird die bei terminaler Niereninsuffizienz beobachtete linksventrikuläre Hypertrophie mit der Anämie in Zusammenhang gebracht. Diese Befunde sprechen für eine Behandlung der ausgeprägten renalen Anämie. Ziel der Behandlung ist eine partielle Korrektur der Anämie mit Hämoglobin-Zielwerten von 11–12 g/dl (6,8–7,4 mmol/l). Eine komplette Korrektur der Anämie ist mit vermehrten kardiovaskulären Ereignissen assoziiert und bringt somit keine Vorteile.
Die initiale Erythropoietindosis bei der Behandlung der renalen Anämie liegt bei 25–100 E/kg KG, appliziert intravenös, z.B. am Ende der Dialysebehandlung, oder subkutan an 3 Tagen der Woche. Bei mittleren Dosen kann mit einem Anstieg des Hämatokritwerts um 1% pro Woche gerechnet werden. Dies entspricht einem Hämoglobinanstieg von 1 g/dl in 3 Wochen. Somit eignet sich die Erythropoietintherapie nicht zur Behandlung akuter Blutverluste.
Die Dosis zur Erhaltung des angestrebten Hämoglobinwerts muss individuell ermittelt werden und kann durch Dosisanpassung oder durch Änderung des Dosisintervalls erfolgen, z.B. 1–2x pro Woche.
Neben den Standard-Erythropoietinpräparaten, z.B. Epoetin alpha und Epoetin beta, stehen seit Jahren auch Biosimilars und Formulierungen mit langer Halbwertszeit – Darbepoetin, Methoxy-PEG-Epoetin beta – zur Verfügungen, die nur 1x alle 2–4 Wochen appliziert werden müssen, weshalb diese Präparate besonders für noch nicht dialysepflichtige Patienten von Vorteil sind.
  • Die Behandlung mit Erythropoietin muss engmaschig überwacht werden, um einen übermäßigen Hämoglobinanstieg, aber auch Nebenwirkungen zu vermeiden.

So wird bei bereits hypertensiven Patienten eine Verschlechterung der Blutdruckeinstellung beobachtet. Weiterhin besteht eine Tendenz zur Hyperkaliämie – problematisch bei einigen Patienten. Es kann bei Patienten mit bereits kritischen arteriovenösen Fisteln zu Shuntverschlüssen kommen und bei einigen Patienten werden – selten – zerebrale Krampfanfälle beobachtet. In allen Fällen muss entweder die Behandlung temporär unterbrochen oder in der Dosis angepasst werden. Voraussetzung für ein gutes Ansprechen auf die Behandlung ist eine ausreichende Verfügbarkeit von Eisen, wobei die Ferritinwerte über 200 ng/ml und die Eisensättigung des Transferrins über 20% liegen sollten. Bei niedrigeren Werten sollte eine intravenöse Eisensubstitution erfolgen, da die intestinale Eisenresorption bei urämischen Patienten häufig stark eingeschränkt ist.
Ursachen für ein ungenügendes Ansprechen der Behandlung mit Erythropoietin sind:
  • Eisenmangel

  • Blutverluste, z.B. okkulte oder offensichtliche gastrointestinale Blutverluste, Einblutungen in Zystennieren

  • persistierende Infekte, z.B. Virusinfekte

  • Aluminiumintoxikation. Hier findet sich eine hyporegenerative mikrozytäre Anämie. Durch konsequente Vermeidung oder zeitliche Begrenzung der Gabe von aluminiumhaltigen Phosphatbindern kann diese Form der Erythropoietinresistenz vermieden werden.

Die wichtigste Kontraindikation für den Einsatz des rekombinanten humanen Erythropoietins ist eine schwere arterielle Hypertonie, z.B. systolische Blutdruckwerte über 180 mmHg. In dieser Konstellation muss unter der Behandlung mit einer weiteren Verschlechterung des Blutdrucks und konsekutiven zerebrovaskulären Ereignissen gerechnet werden.

Metabolische Azidose

Die fortgeschrittene Niereninsuffizienz geht mit einer metabolischen Azidose einher. Die Hydrogenkarbonatkonzentration bewegt sich bei unbehandelten Patienten meist zwischen 12 und 20 mmol/l. Da das im Knochen vorhandene Phosphat zur Pufferung herangezogen wird und somit aus dem Knochen mobilisiert wird, verstärkt eine metabolische Azidose auch die renale Osteopathie. Weiterhin führt die Azidose zu einem Muskelkatabolismus.
Aus den genannten Gründen macht es Sinn, die Azidose durch orale Gabe von Natriumhydrogenkarbonat wenigstens teilweise auszugleichen. Angestrebt wird eine Hydrogenkarbonatkonzentration von mindestens 22 mmol/l.
  • Eine Überkompensation > 28 mmol/l sollte auf jeden Fall vermieden werden.

Die Behandlung muss durch regelmäßige venöse Blutgasanalysen überwacht werden. Der tägliche Bedarf an Hydrogenkarbonat liegt zwischen 0,5 und 1 mmol/kg KG. Bei dialysepflichtiger Niereninsuffizienz kann die Substitution im Rahmen der Hämodialysebehandlung erfolgen.
Präparate
Natriumhydrogenkarbonat:
  • bicaNorm® Filmtabletten 1 g entsprechend 11,9 mmol HCO3.

  • Nephrotrans® magensaftresistente Weichkapseln 500/840 mg entsprechend 5,95/9,996 mmol HCO3.

Knochen- und Mineralhaushalt, sekundärer Hyperparathyreoidismus

Als Therapieziele sind nicht nur die Beeinflussung des Knochenstoffwechsels, sondern auch die Verhinderung kardiovaskulärer Veränderungen von Bedeutung. Aufgrund des Mangels an randomisierten prospektiven Studien mit harten Endpunkten liegt für viele Empfehlungen jedoch nur ein niedriger Evidenzgrad vor. Die neuen Leitlinien (KDIGO) sehen zudem eine stärkere Beachtung von Trends und Extremen anstelle eng definierter Zielwerte, die Vermeidung von Extremwerten und die individuelle Betrachtung der Patienten vor.
Das Erreichen der angestrebten Zielwerte erfordert eine differenzierte und multimodale Therapie und verlangt viel Erfahrung, um immer wieder beobachtete Komplikationen zu verhindern:
  • Hyperkalzämie

  • Überschreitung des Ca-P-Produkts mit ausgeprägten extraossären Verkalkungen

  • tertiärer Hyperparathyreoidismus

  • verzögerte Indikationsstellung zur totalen oder subtotalen Parathyreoidektomie.

Insbesondere der Phosphatkontrolle wird eine größere Bedeutung eingeräumt. Eine nephrologische Mitbetreuung sollte spätestens im Stadium 3 der chronischen Niereninsuffizienz einsetzen, ab dem Stadium 4–5 ist eine weitgehend nephrologische Betreuung erforderlich.
  • Größter Fehler bei der Behandlung der komplexen Störung des Kalzium-Phosphat-Haushalts ist häufig der unkritische, unkontrollierte Einsatz von Vitamin-D-Präparaten – dies führt zu einer Steigerung der intestinalen Kalzium- und Phosphatresorption – ohne ausreichende Kontrolle von Serumphosphat und -kalzium.

Auch ist eine komplette Unterdrückung des sekundären Hyperparathyreoidismus nicht das Ziel der Therapie, da der Knochen bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz höhere iPTH-Spiegel für den normalen Knochen-Turnover benötigt als bei Nierengesunden. Die Zielwerte> für die Behandlung dieser Störung im Kalzium-Phosphat-Haushalt sind abhängig vom Stadium der Niereninsuffizienz (Tab. 7). Die Therapie basiert auf verschiedenen Säulen und beinhaltet diätetische Maßnahmen, orale Phosphatbinder, Calcitriol und andere Vitamin-D-Analoga sowie Kalzimimetika.
Diät
Die Phosphatzufuhr sollte auf maximal 800–1.000 mg Phosphat pro Tag limitiert werden, sobald der Phosphatwert oder das iPTH im Serum ansteigen. Dieser Aspekt wird häufig ungenügend berücksichtigt. Eine zu starke Restriktion muss vermieden werden, um einen Eiweißmangel zu verhindern. Gegebenenfalls muss eine professionelle Diätberatung erfolgen.
Medikamentöse Therapie mit intestinalen Phosphatbindern
Sobald die GFR 30 ml/Min. unterschreitet, reicht die diätetische Einschränkung der Phosphatzufuhr meist nicht mehr aus, um den Phosphatwert im empfohlenen Bereich zu halten, sodass die Gabe von intestinal wirksamen Phosphatbindern notwendig wird. Diese Präparate sollten grundsätzlich zu den Mahlzeiten genommen werden, da sie Phosphat aus dem Nahrungsbrei binden und die Resorption hemmen. Primäres Ziel ist es, in den Stadien 3–4 den Phosphatwert im Normalbereich zu halten und im Stadium der dialysepflichtigen Niereninsuffizienz erhöhte Phosphatwerte in Richtung Normalbereich zu senken.
  • Kalziumfreie Phosphatbinder sind in der Behandlung der Hyperphosphatämie bei Hyperkalzämie und hochnormalen Kalziumwerten oder Normokalzämie mit erniedrigtem oder normalem Parathormon indiziert und sollten bei Patienten mit relevanten kardiovaskulären Verkalkungen bevorzugt werden. Häufig ist eine Kombination verschiedener oraler Phosphatbinder notwendig.

Medikamentengruppen zum intestinalen Phosphatbinder.

Tabelle 8
kalziumhaltige Phosphatbinder
  • gute Phosphatbindung

  • Gefahr der Hyperkalzämie besonders bei Kalziumkarbonat, weniger bei Kalziumacetat. Letzteres ist effektiver in der Phosphatbindung als Kalziumkarbonat

  • Die Zufuhr von elementarem Kalziums sollte auf < 1,5 g/Tag begrenzt werden

  • Kalziumacetat verschiedener Hersteller, sehr preisgünstig

Sevelamer-HCl (Renagel®), Sevelamercarbonat (Renvela®)
  • ein kationisches Polymer, bindet Phosphat über lonenaustausch im Darm

  • induziert keine Hyperkalzämie

  • indiziert bei schwerer Hyperphosphatämie trotz Standardtherapie, vermindert auch LDL-Cholesterin

  • relativ hohe Tagestherapiekosten verglichen mit Kalziumacetat

Lanthancarbonat (Fosrenol®)
  • ein neuer Phosphatbinder mit hoher Bindungskapazität für Phosphat

  • relativ hohe Tagestherapiekosten

  • Langzeiteffekte auf den Knochen durch Lanthan sind zum Teil noch unklar

aluminiumhaltige Phosphatbinder
  • indiziert nur bei schwerer anderweitig schlecht behandelbarer Hyperphosphatämie

  • gute Phosphatbindung

  • Gefahr der Aluminiumintoxikation, deshalb nur kurzfristig einsetzen, längerfristige Gabe nur unter Kontrolle der Serum-Aluminiumspiegel

  • Präparate z.B. Antiphosphat® 600 mg Filmtabletten

Behandlung mit Vitamin D, Vitamin-D-Analoga und Kalzimimetika
Aus pathophysiologischen Überlegungen sollten trotz fehlender Evidenzlage die Vitamin-D-Spiegel (25-OH-Vitamin D) bei Patienten mit Niereninsuffizienz bestimmt und ein Mangel an 25-OH-Vitamin D durch Substitution (Cholecalciferol, Ergocalciferol) ausgeglichen werden.
Da ein unbehandelter sekundärer HPT in einen tertiären HPT übergehen kann – Symptome: Hyperkalzämie, Entkalkung der Knochen, Kalziphylaxie –, sollte eine differenzierte Behandlung mit Vitamin D erfolgen. Der sekundäre HPT und sehr hohe iPTH-Werte sind die Indikation für diese Behandlung.
Voraussetzung für den Einsatz des aktiven Hormons Calcitriol (= 1,25-[OH]2-Vitamin D3) sind weitgehend normale Serumwerte für Kalzium und Phosphat, auch im Verlauf der Therapie. Regelmäßige Kontrollen unter der Therapie – anfangs z.B. alle 2 Wochen – sind deshalb notwendig.

Vitamin-D-, Vitamin-D-Analoga- und Kalzimimeti-ka-Präparate.

Tabelle 9
Calcitriol
  • aktives Vitamin D3

  • mit niedriger Dosis von 0,25 μg/Tag oder 3x/Woche beginnen, Dosis vorsichtig steigern

  • Gabe entweder kontinuierlich täglich oder intermittierend alle 2–3 Tage

  • kann auch i.v. gegeben werden

  • übermäßige Suppression der iPTH-Spiegel vermeiden

  • kurze Halbwertszeit von 0,2 Tagen

  • Nebenwirkungen: Verbesserung der intestinalen Resorption von Kalzium und Phosphat, Hyperkalzämie und Hyperphosphatämie

  • Präparate verschiedener Hersteller mit 0,25 und 0,5 μg pro Kapsel. Auch als Injektionslösung verfügbar

Alfacalcidol
  • muss noch in der Leber durch 25-Hydroxylierung in die aktive Form des 1,25-[OH]2-Vitamin D3 überführt werden

  • ebenfalls Risiko der Hyperkalzämie

  • mit niedriger Dosis beginnen

  • Präparate verschiedener Hersteller mit 0,25 pg, 0,5 μg und 1 μg pro Kapsel. Auch als Injektionslösung und als Tropfen erhältlich

Paricalcitol
  • senkt ebenfalls den iPTH-Spiegel

  • hat nur einen geringen oder keinen hyperkalkämischen und hyperphosphatämischen Effekt

  • Initialdosis in Abhängigkeit vom iPTH-Spiegel

  • Präparat Zemplar® Injektionslösung 5 μg/ml, 1 μg und 2 μg Kapseln

Kalzimimetika
  • erhöhen die Sensitivität des Kalzium-Sensing-Rezeptors an den Nebenschilddrüsen mit dem Effekt einer Senkung der iPTH-Spiegel und einem Rückgang der Nebenschilddrüsenhyperplasie

  • erstes verfügbares Präparat Cinacalcet (Mimpara®, 30, 60 und 90 mg Tabl.)

  • Anfangsdosis 30 mg/Tag, hohe Therapiekosten

Flüssigkeitszufuhr
Die optimale tägliche Flüssigkeitszufuhr muss individuell ermittelt werden. Sie sollte in der Regel zwischen 2–3 l/Tag liegen.
  • Eine Überwässerung muss auf jeden Fall vermieden werden.

Einfacher als die tägliche Kontrolle der Urinausscheidung ist das tägliche Wiegen. Im Fall einer Überwässerung können Diuretika eingesetzt werden. Hier sind Schleifendiuretika, z.B. Furosemid oder Torasemid, die Medikamente der ersten Wahl, bei ungenügendem Ansprechen oder nachlassender Wirkung kombiniert mit einem Thiaziddiuretikum, z.B. Hydrochlorothiazid, im Sinne einer sequenziellen Nephronblockade.
Als Komplikationen einer Diuretikatherapie können auftreten:
  • Elektrolytverschiebungen: Hypokaliämie, Hyponatriämie

  • Harnsäureerhöhungen mit dem Risiko eines Gichtanfalls

  • Exsikkose mit der Gefahr eines akuten prärenalen Nierenversagens.

Eine durch Flüssigkeitsrestriktion und diuretische Therapie nicht zu beherrschende Überwässerungssituation weist auf die hochgradig eingeschränkte Nierenfunktion hin und ist eine Indikation zur Einleitung der Nierenersatztherapie. Eine solche Konstellation kann bei Patienten mit Herzinsuffizienz, Diabetes mellitus und Amyloidose schon bei geringer Hyperhydratation eintreten. Bei Dialysepatienten ergibt sich die empfohlene Flüssigkeitszufuhr aus der verbliebenen Diuresemenge des Patienten: Einfuhr = Ausfuhr + 500 ml.

Operabilität bei fortgeschrittener chronischer Niereninsuffizienz

Folgende Befunde müssen bei diesen Patienten vor einem vorgesehenen operativen Eingriff berücksichtigt werden:
  • Flüssigkeitshaushalt, Hydratationszustand

  • Elektrolyte im Serum, insbesondere Kalium

  • renale Anämie

  • (urämische) Blutungsdiathese.

In die Gesamtbeurteilung gehen auch die Dringlichkeit und die Größe des Eingriffs mit ein. Die größten Probleme sind bei präterminal und terminal (Stadien 4 und 5) niereninsuffizienten Patienten zu befürchten, besonders wenn sie hinsichtlich ihres Flüssigkeits- und Elektrolythaushalts dekompensiert sind.
Bei einem überwässerten Patienten muss präoperativ ein weitgehend normaler Hydratationszustand erreicht werden. Dies kann bei noch erhaltener Diurese meist medikamentös durch Schleifendiuretika erfolgen. Eventuell muss präoperativ eine Dialysebehandlung mit entsprechendem Flüssigkeitsentzug durchgeführt werden. Ziel ist dabei, einen für die Operation tolerablen Hydratationszustand zu erreichen. Intraoperativ muss eine unkontrollierte Flüssigkeitszufuhr vermieden werden. Auch eine präoperativ bestehende Hyperkaliämie muss so weit korrigiert werden, dass der Eingriff risikoarm durchgeführt werden kann. Dafür stehen verschiedene Maßnahmen zur Verfügung (s. unten). Intraoperativ muss auf die Zufuhr von kaliumhaltigen Lösungen verzichtet werden.
Bei einer ausgeprägten renalen Anämie sollte in Abhängigkeit vom vorgesehenen Eingriff und der Gesamtsituation der Hämoglobinwert auf 10–12 g/dl angehoben werden. Dies hat auch einen günstigen Einfluss auf die urämische Blutungsdiathese.
Weitere Möglichkeiten zur Beeinflussung der urämischen Blutungsdiathese sind:
  • präoperative Dialysebehandlung

  • Gabe von Desmopressin (Minirin®, Dosierung 0,3–0,4 μg/kg KG, in 100 ml 0,9% NaCl über 30 Min. infundiert) direkt vor dem operativen Eingriff; der Effekt tritt rasch ein und hält etwa 4–6 Stunden an.

Aus den genannten Gründen sollten größere operative Eingriffe bei Patienten mit einer Niereninsuffizienz im Stadium 4–5 nach Möglichkeit nur in Zentren durchgeführt werden, die eine ausreichende nephrologische Mitbetreuung inklusive Dialysebehandlung bereitstellen können. Bei kleinen, zeitlich gut überschaubaren Eingriffen wie z.B. bei einer Shuntrevision sollte der Eingriff nicht durch überzogene präoperative Maßnahmen verzögert werden. Hier bietet sich an, im Anschluss an die Operation eine kurze Dialysebehandlung durchzuführen.

Dosierung von Medikamenten bei Niereninsuffizienz

Medikamente, die vorwiegend renal eliminiert werden, müssen bei progredienter Niereninsuffizienz entsprechend der aktuell vorliegenden Nierenfunktion in der Dosis angepasst werden. Beispiele hierfür sind Digoxin, niedermolekulare Heparine, Antibiotika und Allopurinol.
Bei Gabe der Standarddosis kommt es zur Überdosierung, bei bestimmten Medikamenten auch zu zusätzlichen nephrotoxischen Effekten mit einem akuten Nierenversagen (ANV). Dosierungsempfehlungen sind in den Fachinformationen oder im Internet, z.B. www.dosing.de, verfügbar.
Bei Medikamenten, die nur extrarenal, meist hepatisch eliminiert werden, ist eine Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz nicht notwendig, z.B. bei Digitoxin.

CAVE

! Bestimmte Medikamente sind schon bei geringer Niereninsuffizienz absolut kontraindiziert, z.B. Metformin und Aldactone, oder relativ kontraindiziert, z.B. NSAR.

Hinsichtlich des Einsatzes von Kontrastmitteln (KM) zur bildgebenden Diagnostik gilt, dass:
  • der Einsatz von Röntgen-KM bei Niereninsuffizienz zu einer weiteren, meist reversiblen Nierenfunktions-Verschlechterung führen kann

  • eine Vorbehandlung mit Gabe von Kochsalz-Lösung oder Natriumhydrogenkarbonat-Lösung und/oder ACC zur Prävention eingesetzt werden kann.

Maximale KM-Dosis:

maximale KM-Dosis [ml] = 5 ml KM/kg KG/Serumkreatinin [mg/dl].

300 ml sollten nicht überschritten werden.

In bestimmten Situationen, z.B. bei einem akuten Myokardinfarkt eines niereninsuffizienten Patienten, müssen Nutzen und Risiko der KM-Gabe gegeneinander abgewogen werden und unter Umständen ein meist reversibles ANV in einer kardial vital bedrohlichen Situation in Kauf genommen werden.
Der Einsatz von gadoliniumhaltigen KM bei der Magnetresonanztomographie ist bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz (eGFR < 30 ml/Min.) mit einem ganz anderen Risiko behaftet: Es kann sich eine nephrogene systemische Fibrose (NSF) entwickeln, eine mittelfristig lebensbedrohliche Erkrankung, die zu einer Verdickung des Bindegewebes der Haut mit nachfolgenden Kontrakturen und kompletter Immobilisierung führt. Zusätzlich kann es auch zu einer systemischen Beteiligung von Lunge, Leber, Herz und Muskeln kommen mit u.U. letalem Verlauf.
Das Risiko, bei Niereninsuffizienz Stadien 4–5 eine NSF zu entwickeln, ist bei den einzelnen Präparaten unterschiedlich, am niedrigsten bei Gadobutrol, Gadoteridol und Gadotersäure.

Als Faustregel gilt:

Es sollte eine möglichst geringe Dosis eingesetzt werden.

Bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz müssen andere bildgebende Verfahren in Erwägung gezogen werden.

Vorbereitung des Patienten auf die Nierenersatztherapie

Spätestens im Stadium 4 der chronischen Niereninsuffizienz muss mit dem Patienten ein Konzept für die Therapieoptionen bei weiterer Verschlechterung der Nierenfunktion und die Notwendigkeit der Nierenersatztherapie besprochen werden. Folgende Behandlungsverfahren stehen zur Verfügung.
Hämodialyseverfahren
Die Hämodialyse (Blutwäsche) kann als klassische Hämodialyse oder als Hämodiafiltration durchgeführt werden, sie kann als Standardbehandlung oder als nächtliche Behandlung in einem Zentrum vorgenommen werden. Auch eine Selbstbehandlung als Heim-Hämodialyse kann geeigneten Patienten angeboten werden. Voraussetzung für alle Blutwäscheverfahren ist ein adäquater Gefäßzugang, idealerweise eine arteriovenöse (AV-) Fistel, meist zwischen Arteria radialis und einer danebenliegenden Vene.
Diese AV-Fistel wird in einem kleinen gefäßchirurgischen Eingriff in Lokalanästhesie angelegt.
Die Vene, die später als Dialysezugang zum Blutgefäßsystem benutzt werden soll, benötigt meist 1–3 Monate zur Reifung, bis sie regelmäßig – 3x pro Woche, 2 weitlumige Punktionsnadeln – für die Behandlung benutzt werden kann.
Für die AV-Fistel geeignete Venen sollten im Vorfeld nicht für Blutentnahmen oder Infusionsbehandlungen benutzt werden.
Die rechtzeitige, meist ambulant durchführbare Anlage einer solchen AV-Fistel erspart dem Patienten später einen längeren Krankenhausaufenthalt.
Alternative Gefäßzugangsmöglichkeiten bei nicht geeigneten peripheren Gefäßen stellen die Implantation eines Kunststoffgefäßes zwischen einer geeigneten Arterie und einer Vene dar. Weiterhin besteht die Möglichkeit, einen weitlumigen Katheter über die Vena jugularis interna zu implantieren, wobei die Katheterspitze im rechten Vorhof liegt (Vorhofkatheter).
Peritonealdialyse
Die Peritonealdialyse (Bauchfelldialyse), meist in Form der kontinuierlichen ambulanten Peritonealdialyse (CAPD), wird in Deutschland nur von ca. 5% aller dialysepflichtigen Patienten durchgeführt. Sie ist eine Selbstbehandlung, für die der Patient innerhalb weniger Wochen angelernt werden kann. Voraussetzung für die Behandlung ist ein Spezialkatheter, der permanent in die freie Bauchhöhle implantiert werden muss. Er liegt mit seiner Spitze an einer möglichst tiefen Stelle in der Abdominalhöhle vor dem Rektum. Der Katheter wird neben dem Nabel aus der freien Bauchhöhle ausgeleitet.

MERKE

! Für diese Behandlungsform sollte grundsätzlich jeder neue potenzielle Dauerdialysepatient evaluiert werden.

Es sind für die Behandlung wesentlich mehr Patienten geeignet als den tatsächlichen Zahlen entspricht. Bestimmte Faktoren limitieren jedoch die CAPD-Behandlung:
  • Ablehnung der Selbstbehandlung durch den Patienten

  • Unfähigkeit des Patienten für diese Selbstbehandlung, z.B. Blindheit, hohes Alter, fehlende Compliance, ungeeignetes soziales Umfeld

  • intraabdominelle Verwachsungen, z.B. nach größeren abdominellen Operationen, die der technischen Durchführbarkeit der CAPD entgegenstehen

  • schwere COPD.

Nierentransplantation
Eine Nierentransplantation stellt sowohl medizinisch als auch sozioökonomisch die beste Form der Nierenersatztherapie dar. Geeignete Patienten sollten so bald wie möglich für eine postmortale Nierentransplantation angemeldet werden. Einige Patienten haben Verwandte oder ihnen emotional nahestehende Personen, die ihnen im Fall der Dialysebedürftigkeit eine Niere spenden wollen, um so ggf. den Einsatz der Dialyse zu verhindern.
Die Lebendnierentransplantation mit einem gesunden Organ eines verwandten oder nichtverwandten Lebendnierenspenders ermöglicht eine Verkürzung der Wartezeit und die Durchführung präemptiver Transplantationen, d.h. einer Transplantation vor Beginn der Dialysebehandlung. Die Ergebnisse der Lebendnierentransplantation und insbesondere der präemptiven Nierentransplantation sind exzellent. Bestimmte Voraussetzungen für eine solche Nierenspende müssen jedoch erfüllt sein:
  • absolute Freiwilligkeit und Unentgeltlichkeit

  • Verträglichkeit hinsichtlich Blut- und Gewebegruppen. Hier gibt es neue Ansätze, die trotz Unverträglichkeit eine Organverpflanzung ermöglichen können

  • bei Spender und Empfänger müssen die medizinischen Voraussetzungen für einen solchen Eingriff gegeben sein, d.h. es dürfen keine relevanten Komorbiditäten vorhanden sein. Um dies abzuklären, sollten sich Betroffene rechtzeitig in einem Transplantationszentrum vorstellen.

Fortsetzung der konservativen Therapie

In bestimmten Situationen wird die konservative diätetische und medikamentöse Therapie fortgesetzt und die Weiterbehandlung mit einem Nierenersatzverfahren nicht in Erwägung gezogen. Dazu gehören:
  • Der ausdrückliche Wunsch des entscheidungsfähigen Patienten, der keine Dialysebehandlung und auch keine Nierentransplantation wünscht, obwohl dies technisch möglich wäre.

  • Konstellationen, in denen die Lebenserwartung und die Lebensqualität von extrarenalen Faktoren, z.B. Endzustände von fortgeschrittenen Tumorleiden bei gleichzeitiger chronischer Niereninsuffizienz, determiniert werden und die Nierenersatztherapie nur zur Verlängerung einer fortgeschrittenen infausten Situation führt.

Für eine erfolgreiche Umsetzung sind engmaschige klinische und laborchemische Kontrollen erforderlich.

Kriterien für die Einleitung der Dialysebehandlung

Das Stadium 5 der chronischen Niereninsuffizienz (eGFR < 15 ml/Min.) stellt einen sehr labilen Gesundheitszustand mit dem Risiko einer plötzlichen Dekompensation dar. Das Unterschreiten der eGFR von 15 ml/Min. stellt per se noch keine Indikation für den Dialysebeginn dar. In die Entscheidung gehen das klinische Bild, aber auch verschiedene andere Parameter mit ein.
Bestehen urämische Symptome wie Übelkeit, Erbrechen, körperlicher Verfall, ungewollte Gewichtsabnahme, nachlassende körperliche Leistungsfähigkeit, starker Pruritus, Perikarditis oder Polyneuropathie, dann ist die Indikation zum Dialysebeginn gegeben. Zusätzlich wird die Entscheidung mit beeinflusst durch hochpathologische Nierenfunktionsparameter, die auf eine nur geringe Restfunktion hindeuten:
  • Serumkreatinin über 8–10 mg/dl (707–884 μmol/l)

  • Harnstoffwerte über 160–200 mg/dl (26,6–33,3 mmol/l).

Wenn trotz optimaler diätetischer und medikamentöser Therapie folgende Konstellationen bestehen, dann sind auch diese eine Indikationen für den Dialysebeginn:
  • nicht beherrschbare arterielle Hypertonie

  • schwere Hyperphosphatämie

  • schwere, bedrohliche Hyperkaliämie

  • schwere metabolische Azidose

  • Überwässerungszustände

  • urämische Perikarditis.

Umgekehrt sollten Patienten mit hochgradiger Niereninsuffizienz mit einem Diabetes mellitus oder einer höhergradigen Herzinsuffizienz ebenso wie Patienten mit anderen Systemerkrankungen, z.B. Paraproteinämie mit Nierenbeteiligung, Amyloidose, schon vor Erreichen der Dekompensation der Nierenfunktion mit einem Nierenersatzverfahren behandelt werden.

Spezielle Probleme bei dialysepflichtiger Niereninsuffizienz

Restless-legs-Syndrom (RLS)

Das typische Krankheitsbild umfasst Parästhesien, Brennen und gelegentlich stärkste Schmerzen im Bereich der Beine, selten auch der Arme, wobei diese Beschwerden nur in Ruhe, vorwiegend abends und nachts auftreten. Es besteht der Drang zur Bewegung, wodurch eine kurzzeitige Linderung erreicht werden kann.
Das RLS findet sich bei 20–60% der terminal Niereninsuffizienten, in der Allgemeinbevölkerung dagegen nur bei 2–6%. Von einer Intensivierung der Dialysebehandlung ist in aller Regel keine Besserung der Beschwerden zu erwarten. Nach einer erfolgreichen Nierentransplantation verschwindet das RLS meist rasch. Die symptomatische Behandlung kann mit folgenden Substanzen erfolgen:
  • Levodopa plus Benserazid (50 + 12,5, 100 + 25, 200 + 50 mg)

    • Präparate: Madopar®, Restex®, u.a. mit unterschiedlicher Galenik

    • mit niedriger Dosis beginnen, z.B. 62,5 mg

    • zur Nacht am besten in retardierter Form

  • bei ungenügendem Ansprechen auch Opiate, z.B. Tilidin kombiniert mit Naloxon, Propoxyphen, Dihydrocodein oder Morphinsulfat

  • bei gleichzeitiger Polyneuropathie Pregabalin. Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz!

Urämische Polyneuropathie

Die urämische Polyneuropathie findet sich häufig erst im fortgeschrittenen Stadium 5 der Niereninsuffizienz. Klinisch steht meist eine distal betonte, symmetrisch auftretende gemischte Neuropathie mit folgenden Symptomen im Vordergrund:
  • strumpf- oder handschuhförmig ausgeprägte Parästhesien

  • vermindertes Temperaturempfinden

  • gestörtes Vibrationsempfinden und Schmerzen, z.B. Burning-Feet-Syndrom.

Da die Ursache wahrscheinlich die urämische Intoxikation ist, sollte bei noch nicht dialysierten Patienten mit einem Nierenersatzverfahren (Hämo- oder Peritonealdialyse) begonnen werden, um wenigstens einen Stillstand der Erkrankung zu erreichen. Bei bereits dialysepflichtigen Patienten führt eine Intensivierung der Dialyse meist nicht zu einer Besserung. Nach einer erfolgreichen Nierentransplantation kann es nach 3–12 Monaten zu einer Besserung kommen.
Symptomatisch können bei ausgeprägten neuropathischen Schmerzen trizyklische Antidepressiva, z.B. Amitriptylin, Pregabalin oder auch Antiepileptika, z.B. Carbamazepin oder Gabapentin, in einer der Nierenfunktion angepassten Dosis gegeben werden.

Hepatitis-B- und -C- Virusinfektion, HIV-Infektion

Patienten mit Hepatitis-B-Viruspersistenz sollten im Fall der Dialysepflichtigkeit in getrennten Räumen und an separaten Geräten behandelt werden. Die Einhaltung hygienischer Standards dient dem Schutz der anderen Patienten und des Pflegepersonals, gleiches gilt für Patienten mit Hepatitis-C- und HI-Virusinfektion.
Durch eine möglichst geringe Transfusionsrate und durch konsequente rechtzeitige Impfung sind die Neuerkrankungen an Hepatitis B bei Dialysepatienten deutlich zurückgegangen. Die prophylaktische Hepatitis-B-Vakzination sollte schon in einem frühen Stadium der Niereninsuffizienz, spätestens Stadium 3, erfolgen, da mit zunehmender Nierenfunktionsverschlechterung die Ansprechrate auf die Impfung zurückgeht.
Impfstoffe gegen Hepatitis B: Engerix B, HBVAXPRO.

Notfallsituationen bei Dialysepatienten

Lungenödem
Das Lungenödem (Fluid Lung) stellt eine vital bedrohliche und klinisch eindrucksvolle Notfallsituation dar, die mit hochgradiger Dyspnoe, Orthopnoe und Distanzrasseln einhergeht.
Da sich die Flüssigkeitsansammlung im interstitiellen Lungengewebe befindet, besteht auskultatorisch meist kein pathologischer Befund, während das Röntgenbild eine typische, vorwiegend perihilär angeordnete schmetterlingsförmige Verschattung zeigt. Der erfahrene Nephrologe benötigt für die Diagnose jedoch keine Röntgenaufnahme.
Die Therapie der Wahl besteht in der sofort durchzuführenden Hämodialyse oder Hämofiltration mit starkem Flüssigkeitsentzug (Ultrafiltration).
Ursache für diese Notfallsituation ist eine der Restdiurese nicht angepasste Flüssigkeitsaufnahme, wobei eine gesteigerte Permeabilität der Lungenkapillaren bei Infekten und ein arterieller Hypertonus prädisponierend wirken können.
Hyperkaliämie
Während gering erhöhte prädialytische Serumkaliumwerte bei Dialysepatienten die Regel sind, können ausgeprägte Hyperkaliämien mit Werten von 7–9 mmol/l zu einer vitalen Gefährdung führen. Ursache sind meist
  • ein Diätfehler – frisches Obst, Obstsäfte, Bananen, Trockenobst, Nüsse, Schokolade – oder

  • eine gastrointestinale Blutung.

  • Es muss auch an einen Suizidversuch gedacht werden.

Die Symptome sind uncharakteristisch mit Muskelschwäche und gastrointestinalen Beschwerden. Herzrhythmusstörungen können auftreten und zu einem plötzlichen Herztod führen.
Die schwere Hyperkaliämie ist eine Indikation für eine sofortige Hämodialysebehandlung. Falls dies erst verzögert möglich ist, können die in Tabelle 10 aufgeführten Maßnahmen zur passageren Behandlung dieser vital bedrohlichen Situation zur Anwendung kommen.
  • Die Gabe von Kalziumglukonat, Glukose-Insulin oder Natriumhydrogenkarbonat> führt lediglich zu einer Verschiebung des Kaliums >nach intrazellulär, aber nicht zu einer Elimination aus dem Körper, weshalb die rasche Dialysebehandlung die Therapie der Wahl> darstellt.

Hypertensive Krise
Krisenhafte Blutdruckanstiege bei Dialysepatienten können
  • spontan sowie

  • bei Überwässerung

  • nach Unterbrechung der antihypertensiven Therapie und

  • auch unter der Therapie mit rekombinantem Erythropoietin beobachtet werden.

Der erhöhte Blutdruck kann klopfende Kopfschmerzen und Nasenbluten sowie kardiale Beschwerden verursachen, im schlimmsten Fall auch mit einer intrazerebralen Blutung einhergehen.
Abhängig von der Differenz des aktuellen Blutdrucks zum sonst üblichen Blutdruckniveau können verschiedene medikamentöse Behandlungsansätze zum Einsatz kommen: Nifedipin, Nitroglyzerin, Urapidil, Clonidin, Dihydralazin.
Bei ungenügendem Ansprechen ist eine intensivmedizinische Überwachung evtl. mit invasivem Monitoring und kontinuierlicher intravenöser Gabe von Antihypertensiva notwendig. Steht die hypertensive Krise in einem Zusammenhang mit einer Überwässerung, dann sollten unverzüglich Hämodialyseverfahren (Hämofiltration, reine Ultrafiltration) mit hohem Flüssigkeitsentzug eingesetzt werden.

Literatur

Aufgrund der

Aufgrund der relativ kurzen Halbwertszeit des Fachwissens wird empfohlen, niereninsuffiziente Patienten möglichst frühzeitig einem Spezialisten zur Mitbetreuung zu überweisen. Weiterhin finden sich stets aktualisierte Leitlinien zur Behandlung im Internet. Bewusst wird hier auf das Zitieren von Fachbüchern und von Übersichtsartikeln verzichtet, da deren Aktualität heutzutage rasch überholt ist.

demographische Daten zur

www.quasi-niere.de: demographische Daten zur chronischen Niereninsuffizienz in Deutschland (letzter Bericht 2006-2007).

Medikamentendosierung bei

www.dosing.de: Medikamentendosierung bei Niereninsuffizienz.

Verschiedene Clearance

Verschiedene Clearance-Rechner unter Google: Clearance Rechner oder CKD-EPI-Rechner.

Übersichten unter

Aktuelle Übersichten unter www.UpToDate.com.

Leitlinien (werden ständig überarbeitet)

Leitlinien (werden ständig überarbeitet).

Deutsche Gesellschaft

Deutsche Gesellschaft für Nephrologie: www.dgfn.eu.

National Kidney

National Kidney Foundation Guidelines (USA): NKF-KDOQI (Kidney Disease Outcome Qualitiy Initiative) www.kidney.org.

KDIGO

KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes): www.kdigo.org.

United Kingdom

United Kingdom: Chronic Kidney Disease in Adults, Guidelines unter www.renal.org.

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