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B978-3-437-22107-1.50214-4

10.1016/B978-3-437-22107-1.50214-4

978-3-437-22107-1

Prinzip der retrograden, intraoperativen In-situ-Perfusion beider Nieren mit Konservierungslösung zur hypothermen Organkonservierung.

Nierengefäße mit Aorten- und V.-cava-Patch.

Lebendspenderorgan ohne Patch.

Standardsituation beim Erwachsenen: Lokalisation der Transplantatniere.

Transplantatniere in situ unmittelbar vor (A) und nach (B) der Freigabe der Perfusion.

Chronische Niereninsuffizienz – Chirurgische Therapie, Technik der Nierentransplantation

G. Schott *

*

Der Autor widmet dieses Kapitel dem Gedenken an Frau Prof. Dr. B. Nonnast-Daniel, die in Erlangen lange Jahre maßgeblich mit diesem Thema befasst war.

Kernaussagen:

  • Die Nierentransplantation gilt als Standardtherapie in der Behandlung des chronisch niereninsuffizienten Patienten.

  • Voraussetzung für die postmortale Organspende sind der erwiesene dissoziierte Hirntod und die bescheinigte Zustimmung sowie fehlende Kontraindikationen. Bei verstorbenen Organspendern unter 55 Jahren sind dabei Mehrorganentnahmen fast die Regel.

  • Die Organentnahme erfordert dabei topographische Versiertheit, verlangt ein subtiles, organprotektives Vorgehen und ist kein Anfängereingriff.

  • Die Lebendorganspende bei der Nierentransplantation gewinnt in den mitteleuropäischen Ländern zunehmend an Bedeutung.

  • Die Bedeutung einer Ringtauschtransplantation oder der inzwischen möglichen Desensibilisierungstherapie bei AB0-Inkompatibilität nimmt stetig zu.

  • Neben technisch korrekter Organbeschaffung und hypothermer Organkonservierung spielt die kalte Ischämiezeit, also die Lagerungsdauer bis zum Wiederanschluss des Organs, zumindest für die primäre Funktionsaufnahme eine entscheidende Rolle.

  • Die entscheidende Phase jeder Nierentransplantation ist die Freigabe der Perfusion mit dem sofort anschwellenden Organ. Bei kurzen Ischämiezeiten ist vielfach bereits nach wenigen Minuten eine beginnende Urinausscheidung zu sehen.

  • Obwohl größenadaptierte Spendernieren bevorzugt werden, können auch Erwachsenenorgane in kleine kindliche Empfänger erfolgreich transplantiert werden, während umgekehrt auch Erwachsene gegebenenfalls Kindernieren erhalten können.

  • Zu den häufigsten Frühkomplikationen der Nierentransplantation zählen Nachblutung, Infektion, akute Rejektion und Gefäßthrombose. Mögliche Spätkomplikationen sind dagegen Ureterkomplikationen, Lymphozelen und chronische Rejektionen.

Vorbemerkungen

Die Nierentransplantation gilt dank rascher Fortschritte der Transplantationsmedizin längst als Standardtherapie in der Behandlung des chronisch niereninsuffizienten Patienten.
  • Sie bringt eine erhebliche Verbesserung seiner Lebensqualität und bedeutet letztlich die beste Form der Rehabilitation.

  • Auch aus ökonomischen Gesichtpunkten ist die Transplantation wünschenswert.

Prinzipiell wird vonseiten der Organbereitstellung zwischen sog. Lebendspende und der Verstorbenen-Nierenspende unterschieden.
Zunehmende Patientenwartelisten auf der einen Seite, sowie Organknappheit auf der anderen Seite führten zu wachsenden Engpässen, unterstützt durch jahrelange Diskussionen um Hirntod und Bereitstellung von Verstorbenen-Nieren mit rückläufiger Spenderbereitschaft in der Bundesrepublik Deutschland. Rechtliche Klarheit wurde inzwischen durch ein Transplantationsgesetz (TPG, 5. November 1997) geschaffen.
Sog. Kombinationstransplantationen, wie Pankreas-Nierentransplantation beim niereninsuffizienten Diabetes-mellitus-Typ-1-Patienten erfuhren in den letzten 15 Jahren eine Renaissance, nachdem die technischen Probleme des Pankreasanschlusses und hier insbesondere die Ableitung des exokrinen Teiles wesentlich verbessert werden konnten.
Spenderkriterien und -zahlen
Die extreme Organknappheit und wachsenden Wartelisten führten inzwischen zur Ausweitung der Spenderkriterien sowie zu einer stärkeren Akzeptanz von marginalen Organangeboten, die in den vergangenen Jahren bis zu 40% aller Spendernieren ausmachten (Cohen et al. 2005, Pacual et al. 2008). Nicht zuletzt in dem Erfolgsmodell des „Old-for-Old”-Eurotransplant-Senior-Programms für ältere Patienten haben sich „marginale Organe” längst bewährt (Bentas et al. 2008, Cohen et al. 2005, Frei et al. 2008, Giessing et al. 2003b, Pacual et al. 2008). Dabei profitieren z.B. Patienten über 65 Jahre, die früher kaum mehr für eine Nierentransplantation in Frage kamen, von Organen älterer Spender nach besonderen Allokationskriterien. Eine erfreuliche Steigerung der deutschen Organspenderzahlen in den letzten Jahren setzte sich jedoch 2008 aus weitgehend unbekannten Gründen nicht fort. So ist die Zahl der Organspender in vielen Bundesländern wieder rückläufig. In Bayern beispielsweise ergab sich 2008 nach einem absoluten Höchststand im Jahr zuvor wieder ein deutlicher Rückgang um fast 20% (DSO Jahresbericht 2008).
  • Bei einem Bundesdurchschnitt von ca. 14,5 Organspendern pro einer Million Einwohner bedeutet dies bundesweit bei etwa 12.000 Patienten auf der Warteliste eine durchschnittliche Wartezeit von sechs Jahren.

Die negative Bilanz Deutschlands als überwiegendes „Nehmerland” im Ländervergleich des europäischen Transplantationsverbundes „Eurotransplant” hat sich entsprechend weiter verschärft.
Lebendorganspende
Eine bessere Aufklärung der Bevölkerung bezüglich der Möglichkeiten und Grenzen einer Lebendorganspende konnte einen Teil der Organknappheit ausgleichen. Außerdem übertreffen bekanntlich die Ergebnisse der Lebendspende trotz ausschließlicher AB0-Kompatibilität und negativer Kreuzprobe als alleinige Auswahlkriterien die Resultate der zusätzlich, nach HLA-Kriterien verteilten Verstorbenen-Nieren um mehr als 10% (Chkhotua et al. 2003a). Die Gründe hierfür liegen in der optimierten OP-Situation für Spender und Empfänger und der extrem kurzen Ischämiezeit. Die Überlebensvorteile des Transplantates finden sich bei Verwandten und nicht Blutsverwandten gleichermaßen (Chkhotua et al. 2003a und 2003b, Terasaki et al. 1995).
  • Bei fehlender AB0-Kompatibilität und starkem Wunsch zur Lebendorganspende war bis vor Kurzem nur die umstrittene Ringtauschtransplantation (Crossover-Transplantation) als Lösung denkbar (Fornara 2003, Hamza et al. 2006). Inzwischen konnte eine erfolgreiche Desensibilisierungstherapie zur Verhinderung der hyperakuten Abstoßung die Hürde einer AB0-Inkompatibilität überwinden.

Die zwar aufwändige und kostenintensive Behandlung bietet jetzt die Möglichkeit diese häufigste Ursache für eine Ablehnung einer Lebendspende (bei ca. einem Viertel bis einem Drittel der potenziellen Lebendspender liegt Blutgruppenunverträglichkeit vor) doch noch zu überwinden und eine Nierentransplantation zu realisieren (Galliford et al. 2008, Geyer et al. 2009, Hugo et al. 2008, Rydberg 2001, Tanabe et al. 2004).

Nephrektomie: Transplantatspender

Donor-Nephrektomie beim hirntoten Spender

Voraussetzung sind der erwiesene dissoziierte Hirntod und die bescheinigte Zustimmung. Dies ermöglicht in geeigneten Fällen bei fehlenden Kontraindikationen die postmortale Organspende.
  • Das Grundprinzip ist die In-situ-Perfusion retrograd über die Aorta abdominalis mit gekühlter Perfusionslösung (Eurocollins-, UW- oder HTK-Lösung) zur hypothermen Organkonservierung (Abb. 1).

  • Erst anschließend erfolgt die Entnahme en bloc mit den großen Gefäßen sowie die Ex-situ-Teilung (Abb. und getrennte Verpackung am sog. „back table”).

Während bei verstorbenen Organspendern unter 55 Jahren Mehrorganentnahmen fast die Regel sind, ist der Anteil bei älteren Spendern über 65 Jahre eher rückläufig mit einer Tendenz von ca. 80% im Jahr 2007 auf ca. 70% im Jahr 2008 (DSO Jahresbericht 2008). Multiorganentnahmen bei älteren Spendern erfordern für die Empfängersicherheit eine sorgfältigere Vordiagnostik, ein verbessertes intensivmedizinisches Management und ein besonders erfahrenes Entnahmeteam.
Die früher zur Organkonservierung verwendete University-of-Wiskonsin-(UW-)Lösung von Belzer (Viaspan®) wurde aus Kostengründen bei annähernd gleichwertigen Ergebnissen für die Niere inzwischen weitgehend durch die günstigere HTK-Lösung (Histidin-Tryptophan-Ketoglutarat) nach Bretschneider (sog. kardioplegische Lösung) ersetzt. Lediglich für die kombinierte Pankreas-Nierentransplantation wird noch die UW-Lösung verwendet, da dies für die Konservierung der Bauchspeicheldrüse im Hinblick auf die Organqualität von Vorteil zu sein scheint (Kallerhoff et al. 1991).
  • Der Einsatz der sog. Eurocollins-Lösung, die von Collins und Sacks in den späten 60er Jahren des vergangenen Jahrhunderts zur Organprotektion entwickelt wurde, ist ohnehin längst obsolet, da die Konservierungseigenschaften den alternativen Perfusionslösungen unterlegen sind (Kallerhoff et al. 1991).

Operationstechnik

Als Faustregel gilt:

Die Organentnahme zur Organgewinnung beim hirntoten Spender erfordert topographische Versiertheit und verlangt ein subtiles, organprotektives Vorgehen.

Die Organisationsstrukturen der Entnahmeteams sind unterschiedlich. Meist handelt es sich um ein gemischtes Ärzteteam bestehend aus einem Chirurgen und einem Urologen, bei alleiniger Nierenentnahme oft auch um ein reines Urologenteam. Die Koordination und Logistik wird vor Ort durch einen Koordinator der DSO (DSO, Deutsche Stiftung Organtransplantation) geregelt und überwacht. Dies ist umso wichtiger, je mehr unterschiedliche Ärtzeteams zusammenarbeiten müssen (z.B. Multiorganentnahme mit Herz-, Lunge-, Leber-, Pankreas-, Nierenentnahme etc.).
Technik der Nierenentnahme
  • Zugangsweg ist die mediane Laparotomie, bei Multiorganentnahme um die Sternotomie erweitert.

  • Die Exposition des Retroperitoneums erfolgt unter Eventrieren von Dünndarm und Colon ascendens, Einspalten des Mesokolons zur linken Flexur nach Durchtrennung von V. und A. mesenterica inferior, sowie links laterokolischem vorteilhaften Zugang zum linken Ureter.

  • Die Durchtrennung von A. mesenterica superior und Truncus coeliacus ist erforderlich, um die Aorta möglichst kranial umfahren zu können, sodass auch sehr hoch abgehende Nierenarterien gesichert unverletzt bleiben.

    • Bei gleichzeitiger Leberentnahme ist hier bei gemischtem Team eine verständnisvolle Zusammenarbeit mit dem Bauch- bzw. Leberchirurgen erforderlich, mit Rücksicht auf die Belange des anderen Fachvertreters bzw. des entsprechenden Organs.

  • Die distale Präparation der großen Gefäße sollte auf Höhe der Bifurkation und der Aa. iliacae communes erfolgen. Der unberührte Bereich dazwischen wird erst ex situ auf zusätzliche Nierengefäße abgesucht.

  • Nach In-situ-Perfusion mit gekühlter Perfusionslösung (UW-Lösung oder HTK-Lösung) – und somit fehlender warmer Ischämiezeit – bis das Effluat wasserklar über die durchtrennte V. cava inferior abfließt, erfolgt die En-bloc-Entnahme des gesamten Nierenpaketes mit den großen Gefäßen.

Ein logistisch klares und kollegiales Vorgehen ist auch bei der Multiorganentnahme erforderlich, wobei die Entfernung des Nierenpaketes zuletzt erfolgt. Bis dahin sollte die Nierenperfusion über die „Schleuse” in der distalen Aorta oder der A. iliaca communis kontinuierlich fortgesetzt werden, um eine Erwärmung der beiden Nieren während des oft längeren Prozesses der Entnahme von Herz, Leber etc. zu vermeiden.
Die genaue Inspektion der beiden Nieren wird erst ex situ in einer mit sterilem Eis vorbereiteten Präparierschüssel am sog. „back table” sorgfältig durchgeführt.
  • Eine nochmalige Perfusion mit der Konservierungslösung ist vorteilhaft, um zuverlässig letzte Reste an Blut aus den Nieren auszuwaschen bevor dann durch Längsteilung der V. cava und Aorta die beiden Nieren getrennt und separat verpackt an das von Eurotransplant ermittelte Empfängerzentrum verschickt werden.

Multiple oder aberrierende Nierengefäße, die sich in ca. 20–30% der Fälle finden, werden durch die Technik der En-bloc-Entnahme zuverlässig geschont. Eine partielle Freilegung der Nierenoberfläche dient dem Ausschluss von Besonder- heiten (Tumor, Zysten, Narben etc.). Der Zuschnitt des jeweiligen Gefäßpatches sollte später dem Transplanteur überlassen bleiben. Er wird sich den Patch nach den anatomischen Vorgaben zurechtschneiden (Abb. 2; Wüthrich 1991).
Den Ureteren ist ihr Paragewebe unbedingt zu belassen.
Bei Spendern bis zum 6. Lebensmonat wird das gesamte Organpaket ungeteilt verpackt und verschickt, um dem Transplanteur die Entscheidung über getrennte oder En-bloc-Transplantation zu überlassen.

Donor-Nephrektomie bei Lebendspende

Die Lebendorganspende bei der Nierentransplantation gewinnt in den mitteleuropäischen Ländern zunehmend an Bedeutung.
  • Seit der auch rechtlich klaren Formulierung der Grundlagen für die Lebendspende im Transplantationsgesetz der BRD von 1997 inkl. ihrer Voraussetzungen und Einschränkungen findet sich in der Bundesrepublik Deutschland eine zunehmende Bereitschaft zur Lebendorganspende. Unterstützt wird diese Bereitschaft auch nicht zuletzt durch die legitimierte Organspende zwischen Ehepartnern und Freunden.

    Trotzdem liegt der Lebendspendeanteil in Deutschland bislang nur bei knapp 20%, während er in anderen Ländern (Schweiz, Skandinavien, USA) bis zu 50% der gesamten Nierentransplantationen ausmacht.

  • Die Bedeutung einer Ringtauschtransplantation oder der aktuellen Desensibilisierungstherapie bei AB0-Inkompatibilität nimmt dabei besonders zu, da von den potenziellen Lebendspendern nach Evaluation durch das Transplantationszentrum nur etwas mehr als ein Drittel übrig bleibt, das sich auch wirklich einer Lebendspende unterzieht.

  • Knapp 20% aller Lebendspendekandidaten sind ungeeignet (z.B. nicht gesund), über 10% revidieren ihre Bereitschaft im Laufe der Evaluation, bei einem Viertel bis Drittel liegt AB0-Inkompatibilität vor, was bis vor Kurzem ebenfalls den Ausschluss bedeutete (Hugo et al. 2008).

Technisch bedeutsam ist die Nierengefäßsituation beim Lebendspender, die im Allgemeinen durch eine Angiographie im Rahmen der Evaluation geklärt wird.

CAVE:

! Der Wechsel von einer konventionellen digitalen Subtraktionsangiographie (DSA) auf die strahlenfreie MR-Angiographie in den vergangenen Jahren wurde durch eine deutliche Zunahme an übersehenen Nierengefäßen belastet und ist gegenwärtig wieder umstritten.

Die Seitenwahl wird vorwiegend durch die Gefäßsituation beeinflusst. Eine Ablehnung aus gefäßanatomischen Gründen ist jedoch selten, auch wenn das Komplikationsrisiko hierdurch beeinflusst wird.
Operationstechnik
Das Grundprinzip besteht bei der Lebendspende in einer Ex-situ-Perfusion mit möglichst kurzer, primär warmer Ischämiezeit. Die Nierengefäße werden dabei so langstreckig wie möglich präpariert, jedoch natürlich ohne Patch entnommen (Abb. 3). Prinzipiell kann bei der Lebendnierenspende zwischen offen operativer und laparoskopischer Nephrektomie unterschieden werden.
  • Während das offene Vorgehen die Möglichkeit des transperitonealen bzw. retroperitonealen Zugangs bietet – am häufigsten wird der retroperitoneale Zugangsweg über einen Flanken- oder Interkostalschnitt praktiziert (Abb. 6) – muss bei der laparoskopischen Organgewinnung neben trans- und retroperitonealer Donor-Nephrektomie noch das handassistierte transperitoneale Vorgehen als weitere spezielle Technik erwähnt werden (Chan et al. 1999, Lorenz et al. 2001, Rassweiler et al. 1998). Ihr Stellenwert bezüglich OP-Zeit und warmer Ischämiezeit ist noch nicht ganz geklärt. In der überwiegenden Anzahl vergleichender Studien hat die handassistierte Methode jedoch zu einer signifikanten Reduktion der Operationszeiten geführt (Giessing et al. 2003a, Lorenz et al. 2001,Simforoosh et al. 2005, Steiner et al. 2008,Sundqvist et al. 2004).

  • Die warme Ischämiezeit ist das Hauptargument gegen laparoskopische Techniken, gleich welcher Art. Selbst in gut trainierten Zentren ist die Zeit zwischen dem Abklemmen der Nierengefäße und der Perfusion ex situ in jedem Fall länger als in der offenen Chirurgie.

Allerdings überzeugen ein signifikant geringerer postoperativer Wundschmerz sowie kürzere Krankheits- und Arbeitsausfallzeiten, ganz abgesehen von dem meist besseren kosmetischen Resultat (Fornara et al. 1999 und 2003, Giessing et al. 2003b).

Transplantatempfänger und Nierentransplantation

Nach Indikationsstellung zur Transplantation wird der niereninsuffiziente Patient über sein zuständiges Transplantationszentrum Eurotransplant gemeldet und dort gelistet.
  • Die durchschnittliche Wartezeit auf ein Spenderorgan beträgt in Deutschland gegenwärtig ca. 5–6 Jahre mit steigender Tendenz.

  • Komplexe Allokationskriterien dienen einer möglichst gerechten Verteilung der raren Spenderorgane.

Neben technisch korrekter Organbeschaffung und hypothermer Organkonservierung spielt die kalte Ischämiezeit, also die Lagerungsdauer bis zum Wiederanschluss des Organs, zumindest für die primäre Funktionsaufnahme eine entscheidende Rolle. Kalte Ischämiezeiten von über 24 Stunden sollten vermieden werden.
Die im Transplantationsgesetz verankerte Subsidiarität einer Lebendspende räumt aber, trotz deren besserer Ergebnisse und des Organmangels, zum Schutz des Lebendspenders einem Verstorbenennierenangebot den Vorrang ein (Steiner et al. 2008).
Durchführung der Transplantation

Grundsätzlich gilt:

Die Präparation des Spenderorgans vor der Transplantation muss mit größter Sorgfalt erfolgen, um vor allem jede vaskuläre Schädigung zu vermeiden.

  • Insbesondere müssen auch das Fett und das Paragewebe des pyeloureteralen Überganges am Nierenhilus bis zum Unterpol geschont werden (sog. „gelbes Dreieck”), da eine gestörte Ureterperfusion rasch zur Ureternekrose und Urinfistelung oder aber zur obstruktiven Harnleiterfibrose führen kann.

Eine erneute Reperfusion am „back table” vor dem Wiederanschluss hat sich bewährt. Hier ist darauf zu achten, dass zur Reperfusion die gleiche Perfusionslösung verwendet wird, die bei der initialen In-situ-Perfusion zur Anwendung kam. Die Gründe liegen in dem Elektrolytaustausch durch die Zellmembran, der sich bei der Äquilibrierung mit der Perfusionslösung einstellt.

CAVE:

! Besondere Vorsicht ist nach Freigabe der Gefäßanastomosen und Durchblutung des Organs geboten, zumal dabei oft größere Mengen an Kalium (je nach Art und Zusammensetzung der Perfusionslösung) schlagartig in den Kreislauf gelangen.

Kardiale Reaktionen, sogar Herzstillstände sind vereinzelt beschrieben.

Nierentransplantation beim Erwachsenen

Der technische Ablauf der Nierentransplantation beim Erwachsenen ist weitgehend standardisiert und hat sich seit der ersten erfolgreichen Nierentransplantation durch J. E. Murray am Peter Bent Brigham Hospital in Boston im Jahr 1954 nur wenig verändert (Wüthrich 1991).
  • Allerdings erfolgt die arterielle Anastomose heute so gut wie immer in End-zu-Seit-Technik mit der A. iliaca externa oder fallweise auch A. iliaca communis mit nicht resorbierbarem, monofilem Nahtmaterial wie z.B. Prolene® 5 × 0 oder 6 × 0, und nicht wie früher in End-zu-End-Technik mit der A. iliaca interna. Allein die häufige Verkalkung der A. iliaca interna würde einen derartigen Anschluss oft unmöglich machen.

Erschwerend kommt allerdings aktuell hinzu, dass in den vergangenen Jahren infolge der langen Wartezeiten mit oft rasch progredienten Gefäßverkalkungen, aber auch der zunehmend älteren Patienten, die zur Nierentransplantation anstehen, die technischen Herausforderungen deutlich gestiegen sind.
  • Neben oft schwierigen Gefäßanastomosen bei fortgeschrittenen atheromatösen Gefäßen im Bereich der gesamten arteriellen Strombahn wird nicht selten auch ein Gefäßinterponat, eine Patchplastik oder ein Bypass erforderlich.

Die Transplantation erfolgt in der Regel extraperitoneal.
  • Bevorzugt wird eine linke Niere nach rechts und eine rechte Niere nach links transplantiert, wodurch der Harnleiter ventral zu liegen kommt (Abb. 4). Ausnahmen sind jedoch jederzeit möglich und in den anatomischen Gegebenheiten begründet.

  • Die originären kranken Nieren können in den meisten Fällen belassen werden.

    Ausnahmen hierfür sind beispielsweise chronische Entzündungsherde, grober vesikoureterorenaler Reflux oder Platzgründe (Zystennieren, enge Platzverhältnisse bei Kleinkindern s.u.). Eine entsprechend begründete Nephrektomie wird im Regelfall bereits vor der Freigabe des Patienten zur Transplantation durchgeführt, ist im Einzelfall wie z.B. bei Kindern aber auch simultan möglich.

Bei Verstorbenennieren wird, wenn möglich ein Aorten- und Vena-cava-Patch am Spenderorgan belassen. Bei fehlender Verwendbarkeit des Patches (z.B. atheromatösen Plaques o. Ä.) wird das Gefäß wie bei der Lebendnierenspende spatuliert eingenäht.
Eine entscheidende Phase jeder Nierentransplantation ist die Freigabe der Perfusion mit dem sofort anschwellenden Organ (Abb. 5), dem kräftigen arteriellen Puls und der Zunahme des Gewebeturgors. Bei kurzen Ischämiezeiten ist vielfach bereits nach wenigen Minuten eine beginnende Urinausscheidung zu sehen. Multiple Nierenarterien treten bei durchschnittlich 25% der Nieren auf. Kleinere Äste können End-zu-Seit mit dem Hauptast ex vivo anastomosiert werden, größere Äste werden meist separat angeschlossen.
Zur Harnableitung wird der Ureter antirefluxiv in die Blase implantiert, wobei sich die verwendeten Techniken – z.B. extravesikal nach Dodson (Gregoir II) oder transvesikal nach Politano-Leadbetter – von Zentrum zu Zentrum unterscheiden.
  • Gleichzeitig variieren je nach Schule Durchführung und Dauer einer Harnleiterschienung. Der endoskopisch transurethral dann wieder zu entfernende Harnleitersplint soll Urinfisteln vermeiden helfen (Burmeister et al. 2006, Dinckan et al. 2007).

  • Bei fehlender Verwendbarkeit des Spenderureters kann in Einzelfällen der originäre Harnleiter des Empfängers im Sinne einer Pyeloplastik mit der Spenderniere angeschlossen werden. Dann ist in der Regel jedoch die simultane Nephrektomie der zugehörigen Eigenniere erforderlich.

Transplantation von Säuglings- oder Kleinkindernieren auf Erwachsene
Eine Besonderheit ist die Transplantation von Säuglings- oder Kleinkindernieren auf Erwachsene. Hier wird zur Verbesserung der geringen renalen Masse das komplette Nierenpaket mit den großen Gefäßen an typischer Stelle im Becken angeschlossen (Amante u. Kakan 1997, Modlin et al. 1996).
Diese ohnehin seltene Konstellation ist durch höhere Komplikationsraten und insgesamt schlechtere Ergebnisse belastet. Entsprechend werden von vielen Transplantationszentren Kindernieren erst jenseits des 3. bis 4. Lebensjahres akzeptiert. Hierbei kann in gewohnter Weise ein singuläres Organ transplantiert werden, das sich in kurzer Zeit den erhöhten Erfordernissen anpasst.
Dual- oder Double-Kidney-Transplantation beim Erwachsenen
Eine Transplantation beider Nieren eines erwachsenen Spenders, simultan, aber getrennt in beide Beckenregionen beim Erwachsenen, wurde vereinzelt als Ausweg bei „marginalen Spenderorganen” mit stark eingeschränkter Qualität empfohlen. Trotz ermutigender Einzelberichte hat sich dieses Vorgehen als routinemäßige Option nicht durchsetzen lassen (Moore et al. 2007, Wolters et al. 2005).
Nierentransplantation bei Kindern
Abweichungen von diesem Standardvorgehen der Nierentransplantation finden sich bei Kindern unter 20 kg Körpergewicht.
Obwohl größenadaptierte Spendernieren bevorzugt werden, können auch Erwachsenenorgane in kleine kindliche Empfänger erfolgreich transplantiert werden und bieten oft aufgrund ihrer renalen Reserven ideale Resultate.
  • Aus Platzgründen wird, je nach Zentrum, entweder transperitoneal an Aorta und V. iliaca communis, resp. V. cava anastomosiert, oder aber komplett extraperitoneal über einen kombinierten Flanken- und Pararektalschnitt vorgegangen.

  • Linke Nieren sind wegen ihrer längeren Vene und damit größeren Variabilität der Organplatzierung vorzuziehen (Sheldon et al. 1987, Wüthrich 1991).

Die Gefäßanastomosen sind bei Kindern wegen des zu erwartenden Wachstums „erweiterungsfähig” anzulegen, d.h. eine fortlaufende Nahttechnik, wie sie sonst bevorzugt durchgeführt wird, sollte nur bei größerem Patch zur Anwendung kommen, im Übrigen sind Einzelknopfnähte vorzuziehen. Selbst spät resorbierbares monofiles Nahtmaterial wie z.B. PDS® wird von einzelnen Operateuren aus diesem Grund mit Erfolg eingesetzt.

Kombinierte Pankreas-Nierentransplantation

Kombinierte Pankreas-Nierentransplantationen bei niereninsuffizienten Diabetikern (Diabetes mellitus Typ 1) erfolgen transperitoneal über eine mediane Laparotomie. Die Niere wird in die linke Fossa iliaca platziert, das Pankreas aus morphologischen Gründen in die rechte Fossa, jeweils mit Gefäßanschluss an die Beckengefäße.
  • Zur Drainage des exokrinen Pankreasanteils hat sich inzwischen eine Anastomose mit einer Dünndarmschlinge (intestinale Drainage) gegenüber der früher praktizierten vesikalen Ableitung über eine Verbindung mit dem Harnblasenscheitel durchgesetzt.

    Hauptproblem der Blasendrainage ist das aggressive Pankreassekret in der Blase, vor allem bei verzögerter Funktionsaufnahme der Transplantatniere. Die Dünndarmanastomose ist aber wegen des aggressiven Sekretes ebenfalls eine kritische Stelle und bedarf subtiler Technik.

Die kombinierte Pankreas-/Nierentransplantation wird je nach Klinikstruktur entweder durch die Transplantationschirurgen allein oder in enger Zusammenarbeit mit den Urologen durchgeführt (in nur noch weniger als der Hälfte der Transplantationszentren in Deutschland erfolgt die Nierentransplantation überhaupt noch durch Urologen, Tendenz weiter rückläufig zugunsten der Chirurgen).
  • Der Anschluss des Pankreas erfolgt wegen der kürzeren Ischämietoleranz der Bauchspeicheldrüse zeitlich gesehen im Regelfall zuerst. Der simultane Einbau beider Organe hat sich aus Organisations- und Platzgründen kaum bewährt.

Komplikationen

Bei den Komplikationen sollte zwischen Früh- und Spätkomplikationen unterschieden werden.
  • Zu den häufigsten Frühkomplikationen zählen Nachblutung, Infektion, akute Rejektion und Gefäßthrombose.

  • Mögliche Spätkomplikationen sind dagegen Ureterkomplikationen, Lymphozelen und chronische Rejektionen (Dinckan et al. 2007).

Urologische Komplikationen

Die Inzidenz relevanter urologischer Komplikationen liegt laut Literatur bei 2–15%, unter Berücksichtigung sämtlicher urologischer Komplikationen in den ersten 60 Tagen nach Transplantation bei fast 40%, dann allerdings mit einem Anteil an banalen Harnwegsinfektionen von nahezu 30% (Burmeister et al. 2006, Dinckan et al. 2007, Praz et al. 2005, Siebels et al. 2000). Urologische „Major-Komplikationen” wie die Urinleckage oder eine Harnleiterobstruktion fanden sich dagegen nur bei ca. 6% bzw. in 1,4% der Transplantierten (Burmeister et al. 2006).
  • Die Komplikationen am Harnleiter sind von der Implantationstechnik sowie vor allem vom Einsatz oder der Dauer einer Ureterschienung abhängig. Andererseits wächst mit der Schienung das Risiko aufsteigender Harninfektionen.

    • Harnleiterkomplikationen können extrinsisch durch Abknickung oder Einklemmung des Ureters oder intrinsisch durch Ödeme und Fibrosen im Rahmen einer Abstoßung und Ischämie bzw. als Mündungsstenosen durch Tunnelkomplikationen anastomosenbedingt oder nutritiv im Rahmen einer Abstoßung entstehen.

    • Später auftretende distale Harnleiterstenosen sind meist Folge interkurrenter Abstoßung mit konsekutiver Durchblutungsstörung des terminalen Ureterabschnittes (kritische Durchblutung des terminalen Transplantatharnleiters infolge ausschließlich intramuraler Versorgung).

  • Urinextravasationen oder Harnleiterobstruktionen sind vielfach durch endoskopische Manöver wie Schienung, perkutane Nephrostomie etc. akut beherrschbar.

    Sekundär wird jedoch häufig die operative Revision, wie Rezidiv-Harnleiterneueinpflanzung oder Verwendung des Eigenharnleiters zur definitiven Korrektur erforderlich (Weißmüller u. Schrott 1988).

  • Vesikorenaler Reflux in das Nierentransplantat findet sich in der Literatur in ca. einem Drittel der Fälle. Die Bedeutung des Refluxes für die Transplantatniere ist umstritten, die Inzidenz von symptomatischen Pyelonephritiden ist jedoch signifikant erhöht (Jung et al. 2008).

Immunologische Komplikationen

Zum Transplantatverlust führen fast ausschließlich immunologische Gründe.
  • Parenchymrupturen mit Massenblutung durch Organschwellung bei Abstoßung, die oft zum Verlust des Organs führen, sind heute in der Ära hochwirksamer Immunsuppressiva eine Seltenheit.

  • Bei weniger dramatischen Verläufen lässt sich eine Ruptur oft mit Fibrinkleber stabilisieren und das Organ meist retten. Eine Änderung des immunsup-presiven Regimes ist dann erforderlich.

Vaskuläre Komplikationen

  • Vaskuläre Komplikationen wie Blutungen im Anastomosenbereich können akut und vital bedrohlich auftreten, sind jedoch meist durch sofortige Revision zu beherrschen.

  • Arterielle oder vor allem venöse Thrombosen, die gehäuft bei besonders jungen Spenderorganen und/oder Empfängern auftreten, führen dagegen überwiegend zum Organverlust.

Lymphkomplikationen, wie die Entwicklung von Lymphozelen lassen sich durch subtile Präparation des Spenderorgans mit Ligaturen von Lymphbahnen und Fettgeweberesten, aber auch schonender und spärlicher Freilegung der Empfängergefäße reduzieren.
  • Zum Schutz der paravaskulär verlaufenden Lymphbahnen ist ein Aushülsen der Empfängergefäße nur sparsam und nur soweit notwendig, wie es zur problemlosen Durchführung der Anastomose erforderlich ist.

  • Später auftretende Lymphozelen können entweder temporär durch ultraschallgesteuerte, perkutane Drainage saniert werden, oder im Falle der Persistenz durch operative Revision mit Peritonealfensterung. Letztere entwickelte sich in den letzten Jahren als Domäne für ein laparoskopisches Vorgehen (Gill et al. 1995).

Transplantatnephrektomie

Asymptomatische, funktionslose Transplantate können in der Regel auch nach Absetzen der Immunsuppression belassen werden.
Ein symptomatisches, abgestoßenes Organ muss dagegen entfernt werden. Die Nephrektomie des durch chronische Abstoßung geschädigten Transplantates erfolgt in der Regel subkapsulär. Eine spätere Retransplantation auf dieser Seite ist möglich, jedoch technisch erschwert und wird erst nach erfolgloser Transplantation in die kontralaterale Fossa iliaca erwogen.

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