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B978-3-437-22107-1.50401-5

10.1016/B978-3-437-22107-1.50401-5

978-3-437-22107-1

Clostridien-Infektionen

R. Berner

  • Botulismus S 3.7 – 1

  • Nahrungsmittelbotulismus

    • Therapie

    • Säuglingsbotulismus S 3.7 – 2

    • Therapie

    • Wundbotulismus S 3.7 – 3

    • Therapie

    • Verdeckter Botulismus S 3.7 – 4

    • Therapie

    • latrogener Botulismus S 3.7 – 5

  • Gasbrand S 3.7 – 6

    • Therapie

  • Tetanus S 3.7 – 7

    • Therapie

    • Wundsanierung

    • Antibiotische Therapie

    • Immuntherapie

    • Symptomatische Therapie

    • Therapie der Muskelkrämpfe

    • Komplikationen

    • Neugeborenen-Tetanus S 3.7 – 8

    • Prophylaxe S 3.7 – 9

Kernaussagen

  • Botulismus

    • Die Therapie des schweren Nahrungsmittelbotulismus besteht aus Toxinelimination, supportiven intensivmedizinischen Maßnahmen und Toxinneutralisation durch Gabe von Botulinus-Antitoxin vom Pferd.

    • Beim Säuglingsbotulismus stehen intensivmedizinische Maßnahmen im Vordergrund.

    • Die Basistherapie des Wundbotulismus entspricht der des schweren Nahrungsmittelbotulismus. Ergänzt wird die Therapie durch eine gründliche chirurgische Wundrevision.

  • Gasbrand

    • Die Therapie des manifesten Gasbrands ist immer interdisziplinär. Sie besteht aus breiter chirurgischer Revision, anaerobierwirksamer antibiotischer Therapie und adäquater intensivmedizinischer Überwachung und Behandlung.

    • Empfohlen, wenn auch ohne klare Evidenz, ist eine Sauerstoff-Überdrucktherapie.

    • Die Antitoxintherapie ist wegen zahlreicher Nebenwirkungen und fraglicher therapeutischer Wirksamkeit umstritten.

  • Tetanus

    • Die Therapie des manifesten Tetanus ist immer interdisziplinär und erfordert eine adäquate intensivmedizinische Überwachung und Behandlung.

    • Zur Eradikation der Toxinquelle muss eine chirurgische Sanierung erfolgen. Zur Erreichung aerober Verhältnisse wird die infizierte Region breit eröffnet und sämtliches nekrotisches Gewebe débridiert.

    • Eine spezifische antibiotische Therapie mit Metronidazol wird empfohlen.

    • Die Immuntherapie besteht aus der Gabe von humanem Tetanus-Antitoxin (Tetagam®, Hypertet®, Tetaglobulin®, Tetanobulin®) sowie der simultanen Verabreichung des Tetanus-Toxoid-Absorbat-Impfstoffs.

    • Ziel der symptomatischen Behandlung ist eine komplette Durchbrechung der Muskelkrämpfe und der Krampfbereitschaft. Bei einem milden Ausmaß der Erkrankung ohne generalisierte Spasmen oder Dysphagien beginnt die Therapie vorzugsweise mit Diazepam in einschleichender Dosierung.

    • Die manifeste Tetanuserkrankung und der Verdacht auf Tetanus sind meldepflichtig!

Spezialdiagnostik –Konsiliarlaboratorium für anaerobe Bakterien:

Zentrum für Infektionsmedizin, Institut für Medizinische Mikrobiologie und Infektionsepidemiologie des Universitätsklinikums Leipzig

Liebigstraße 24, 04103 Leipzig

Leitung: Herr Prof. Dr. A. C. Rodloff

Tel.: 0341.971–5200

Fax: 0341.971–5209

e-Mail: acr@medizin.uni-leipzig.de

Botulismus

Clostridium botulinum ist ein grampositives, sporenbildendes, obligat anaerobes Stäbchenbakterium. Die hitzeresistenten Sporen kommen ubiquitär vor.
Das klinische Bild einer Infektion mit C. botulinum resultiert aus der Wirkung eines hochpotenten Neurotoxins. Das Toxin blockiert an der motorischen Endplatte und an den parasympathischen Synapsen die Freisetzung von Acetylcholin. Sieben Toxintypen, A, B, C1, C2, D, E, F und G werden aufgrund der serologischen Spezifität des gebildeten Toxins definiert. Unterschiedliche Wirkungen der Neurotoxine im Tierversuch werden nicht beobachtet. Vor allem die Typen A, B und E sind für Erkrankungen des Menschen von Bedeutung. Das Toxin ist hitzelabil und wird durch Sterilisation zerstört.
Botulinumtoxin A wird heutzutage in Form eines Neurotoxin-Hämagglutinin-Komplexes therapeutisch bei einer Reihe von Indikationen eingesetzt, insbesondere bei Krankheiten, die mit einer erhöhten Muskelspannung einhergehen, z.B. spastische Zerebralparese.

Nahrungsmittelbotulismus

Der Nahrungsmittelbotulismus ist definitionsgemäß eine Intoxikation. Der Erreger vermehrt sich in verunreinigten Nahrungsmitteln, anschließend erfolgt die orale Toxinaufnahme.
Klinisch zeigen sich
  • gastrointestinale Symptome: Übelkeit, Erbrechen, Völlegefühl

  • neurologische Symptome: Ptosis, Doppelbilder, Mydriasis, Akkommodationsstörungen, Zungenlähmung, Schluckstörungen und Sprachstörungen

  • vegetative Symptome: Abgeschlagenheit, Apathie, Durst bei fehlender Speichelsekretion.

Die „Inkubationszeit” liegt, je nach Toxinmenge, variabel zwischen 2 h und 8 Tagen.
Der Nahrungsmittelbotulismus tritt als Einzel- oder Gruppenerkrankung auf.
Ein erhöhtes Erkrankungsrisiko besteht beim Verzehr von Räucherwaren sowie hausgemachten Konserven mit verunreinigtem Gemüse, Obst, Fisch oder Fleisch. Hier kann sich der Erreger aufgrund der strikt anaeroben Verhältnisse gut vermehren. Durch die Gasbildung entsteht die typische Bombierung von Konservendosen.
Die Diagnose wird anhand der Anamnese – oft erkranken mehrere Patienten gleichzeitig –, der Klinik, des Toxinnachweises und des mikrobiologischen Nachweises gestellt. Notwendig in diesem Zusammenhang ist immer die Untersuchung der mutmaßlich kontaminierten Nahrungsmittel. Parallel dazu sollte eine mikrobiologische Untersuchung von Blut, Magensaft und Speiseresten durchgeführt werden. Der Toxinnachweis muss serologisch und in Magen-Darm-Sekreten erfolgen und ist für die Intoxikation beweisend.
Eine sinnvolle Zusatzdiagnostik ist das Elektromyogramm (EMG), speziell ein Single-fiber-EMG (SFEMG), welches ein spezifisches pathologisches Muster zeigt.
Therapie
Die Therapie gliedert sich in
  • Toxinelimination

  • supportive intensivmedizinische Maßnahmen und

  • Toxinneutralisation durch Gabe von Botulinus-Antitoxin vom Pferd.

Um mögliche Toxinmengen im Magen zu eliminieren oder zu binden, sollte frühzeitig Aktivkohle in entsprechender Dosierung verabreicht werden. Eine Magenspülung ist nur innerhalb der ersten Stunde(n) nach Einnahme des potenziell kontaminierten Nahrungsmittels sinnvoll (Empfehlungsgrad A).
Die intensivmedizische Überwachung und Therapie, die in allen Fällen von Botulismus indiziert ist, richtet sich nach der Schwere der Erkrankung und der begleitenden vegetativen Symptomatik. Allgemeine Intubations- und Beatmungsindikationen sind respiratorische Insuffizienz, Symptome bulbärer Lähmung und fehlende Schutzreflexe (Empfehlungsgrad A).
✓ Zu achten ist auf einen möglichen Harnverhalt.
Es existieren verschiedene Antitoxine vom Pferd. Sie wirken gegen die Toxine Typ A, B und E und binden und neutralisieren den freien, im Blut zirkulierenden Anteil des Toxins.
✓ Bereits synaptisch gebundenes und neurologisch wirkendes Toxin wird nicht neutralisiert.
Die Antitoxingabe wirkt somit nur in der Frühphase der Intoxikation (Empfehlungsgrad A). Dosierung nach Gabe einer Testdosis:
  • bei Erwachsenen 500 ml langsam i.v. Bei schwerem Verlauf kann 4–6 h später erneut 250 ml gegeben werden.

  • bei Kindern 5–7,5 ml/kg KG.

Zu beachten sind mögliche allergische Reaktionen. Die Gabe von Antibiotika ist wirkungslos (Empfehlungsgrad A).

MERKE

! Verdacht, Erkrankung und Tod sind meldepflichtig.

Säuglingsbotulismus

Eher schleichend als akut zeigt sich das klinische Bild des Säuglingsbotulismus. Die Inkubationszeit wird zwischen 3 und 30 Tagen angenommen. Je nach Schwere der Erkrankung bieten die Säuglinge, die C. botulinum über Nahrungsmittel, z.B. Honig, Erde oder Hausstaub, gastroenteral aufnehmen, Symptome wie
  • zunehmende Obstipation bei reduziertem Sphinktertonus

  • Trinkschwäche

  • Schluckstörungen mit häufigem Verschlucken

  • heiseres Wimmern

  • allgemeine Muskelhypotonie und Adynamie, von kranial nach kaudal fortschreitend

  • Ptosis, langsam reagible Pupillen, Augenmuskellähmungen.

Fieber tritt nicht auf.
Die Symptomatik bildet sich erst nach Wochen zurück. Als schwerste Komplikationen können Atemlähmungen und Aspirationspneumonien auftreten, die zum Tod des Säuglings führen können.
Beim seltenen fulminanten Säuglingsbotulismus kann das Bild eines plötzlichen Säuglingstods imitiert werden.
Die Erkrankung wird durch Toxine von C. botulinum Typ A und B, selten durch Typ G verursacht. Das Toxin entsteht durch sich vermehrende Clostridien im Darm der Säuglinge.

CAVE

! Säuglinge können mehrere Monate Clostridien-Ausscheider sein.

Die Diagnose basiert auf dem Erreger- und Toxinnachweis im Stuhl; nur in Ausnahmefällen auf dem direkten Toxinnachweis im Serum.
Hilfreich ist ein Elektromyogramms: Aktionspotenziale niedriger Amplitude, normale Nervenleitgeschwindigkeit.
Therapie
Im Vordergrund der Therapie stehen intensivmedizinische Maßnahmen nach gängigen Richtlinien zur Erhaltung der Vitalfunktionen (Empfehlungsgrad A). In den USA wurde in einer prospektiven randomisierten Studie ein intravenöses humanes Hyperimmunserum erfolgreich eingesetzt, das über die Auslandsapotheke importiert werden kann (Empfehlungsgrad A).

Wundbotulismus

Die ubiquitär vorkommenden Erreger oder Sporen gelangen über Verschmutzung in eine Wunde. Unter anaeroben Bedingungen, begünstigt durch Nekrose oder anaerobe Mischinfektionen, kommt es zur Sporenauskeimung, Vermehrung und Toxinbildung.
Das klinische Bild entspricht dem Nahrungsmittelbotulismus, die gastrointestinalen Symptome fehlen jedoch. Die Inkubationszeit beträgt 4–18 Tage.
Die Diagnostik entspricht der des Nahrungsmittelbotulismus, ergänzt durch bakteriologische Wundabstriche.

Therapie

Die Basistherapie – intensivmedizinische Maßnahmen, Antitoxin – wird entsprechend dem alimentären Botulismus durchgeführt (Empfehlungsgrad A). Ergänzt wird die Therapie durch eine gründliche Wundrevision (Empfehlungsgrad A). Hierbei müssen eine sorgfältige Nekrosektomie und die Schaffung aerober Wundverhältnisse erfolgen.
✓ Je nach Schwere der Verletzung und Ausmaß der Wunde besteht die Indikation zur wiederholten Wundrevision.
Begleitend zum Wunddébridement sollte eine antibiotische Therapie mit Penicillin G in der Dosierung 500.000 IE/kg KG/Tag – maximal 20 Mio. IE/Tag durchgeführt werden (Empfehlungsgrad B).

Verdeckter Botulismus

Das seltene Krankheitsbild des verdeckten Botulismus entspricht der Erwachsenenvariante des Säuglingsbotulismus. Es tritt bei Erwachsenen mit gastrointestinalen anatomischen Anomalien, z.B. postoperativ, auf, die eine Kolonisation mit C. botulinum erlauben.
Das klinische Bild ist sehr variantenreich Die
Diagnostik basiert auf Toxinnachweis in Serum und Stuhl sowie auf bakteriologischen Stuhluntersuchungen.
Therapie
Die Therapie richtet sich nach der Schwere der Erkrankung und entspricht der Therapie des Nahrungsmittelbotulismus. In schweren Fällen besteht die Indikation zur operativen Beseitigung der gastrointestinalen anatomischen Anomalie, zum Beispiel in der Revision eines Blind loops nach Darmoperation.

latrogener Botulismus

Bei schweren Formen von muskulärer Spastik kann das Toxin A in Form eines Toxin-Hämagglutinin-Komplexes als lang anhaltende symptomatische Therapie eingesetzt werden. Im Rahmen dieser Therapie kann es durch Überdosierung oder Fehlinjektion zu einem iatrogenen Botulismus kommen.
Die Therapie entspricht der des alimentären Botulismus.

MERKE

! Verdacht, Erkrankung und Tod sind meldepflichtig.

Gasbrand

Obwohl Meldepflicht bei Erkrankung und Tod durch Gasbrand besteht, fehlen exakte epidemiologische Angaben über die Häufigkeit in Deutschland. In der Literatur wird zunehmend über Gasbrandinfektionen als Komplikation der minimal-invasiven Chirurgie berichtet, sodass eine nicht unerhebliche Dunkelziffer angenommen werden muss. Weiterhin ist eine deutliche Koinzidenz des spontan auftretenden Gasbrands mit kolorektalen Karzinomen bekannt.
Die Erreger des echten Gasbrands sind die sporenbildenden, obligat anaeroben Stäbchenbakterien der Spezies Clostridium perfringens, Clostridium novyi, Clostridium septicum und Clostridium histolyticum. Die Erreger kommen ubiquitär vor; ihre Sporen entwickeln sich innerhalb von 48–72 h. Hauptvorkommen der Sporen sind Erdreich und Fäzes von Mensch und Tier. Der exogene Gasbrand nimmt seinen Ausgang von kontaminierten Wunden, v.a. Polytraumen und Frakturen, mit starken Gewebeschädigungen, die den Erregern für ihr Wachstum und zur Toxinbildung ein anaerobes Milieu bieten.
Der endogene Gasbrand kann auftreten bei schweren entzündlichen Darmerkrankungen, kolorektalen Karzinomen, intestinalen Durchblutungsstörungen und immunsuppressiver Therapie.
Die Gasbranderreger produzieren als Exotoxine teils saccharolytische, teils proteolytische Enzyme, z.B. Kollagenasen, Hyaluronidasen und Desoxyribonukleasen. Das wichtigste von C. perfringens gebildete Exotoxin ist eine hämolysierend und nekrotisierend wirkende Lezithinase, das α-Toxin.
Die Klinik ist je nach Erreger etwas unterschiedlich. Neben der lokalen Symptomatik zeigen sich allgemeine, teils septische Symptome. Bei ausgeprägter Toxinwirkung droht ein Multiorganversagen mit Ikterus, Hämolyse, Nierenversagen und pulmonalem Versagen.
Die differenzialdiagnostische Abgrenzung eines echten Gasbrands von anderen gasbildenden entzündlichen Infektionen muss sofort nach Auftreten der Frühsymptome – inadäquater Schmerz und lokale Symptomatik im Wundbereich – versucht werden.

CAVE

! Eine unmittelbare bakteriologische Untersuchung einschließlich Mikroskopie – massenhaft plumpe grampositive Stäbchen – von Wundesekret ist zwingend indiziert.

Eine mikrobiologische Erregerdiagnostik schließt sich an. Bei der Clostridien-Sepsis ist die (anaerobe) Blutkultur zum Nachweis des Erregers erforderlich.
Radiologische Weichteilaufnahmen zur Beurteilung der infizierten Region können für die Diagnose hilfreich sein und müssen gegebenenfalls in 2- bis 4-stündigem Abstand wiederholt werden. Sie zeigen Gasansammlung und -ausbreitung im Gewebe sowie eine charakteristische Fiederung der Muskulatur.
Je nach Verlauf lassen sich die Patienten mit manifestem Gasbrand in 4 Gruppen einteilen: Patienten mit
  • rascher diffuser Ausbreitung der Infektion und Zeichen der Toxinämie (eigentlicher Gasbrand)

  • lokal begrenzter Infektion ohne Toxinämie

  • Zellulitis ohne Muskelbefall mit Toxinämie und

  • Zellulitis ohne Toxinämie.

Therapie

Grundsätzlich gilt:

  • Die Therapie des manifesten Gasbrands ist immer interdisziplinär: chirurgisch, infektiologisch und intensivmedizinisch.

  • Der raschest mögliche Transport in ein Therapiezentrum ist empfehlenswert, sofern es der Allgemeinzustand des Erkrankten erlaubt.

CAVE

! Aufgrund der raschen Ausbreitung der Infektion und der schlechten Prognose ist bereits bei der Verdachtsdiagnose sofortiges Handeln zwingend.

Als Primärtherapie sollte die chirurgische Revision unter adäquater Antibiotikatherapie erfolgen (Empfehlungsgrad A):
  • breite Eröffnung der infizierten Region bis in gesunde Areale

  • radikales Débridement der befallenen Muskeln und Muskelgruppen unter kompletter Fasziotomie

  • komplette Dekompression der Wundumgebung bei Extremitätengasbrand, im Notfall primäre Amputation oder Exartikulation

  • offene Wundbehandlung und H2O2-Spülungen.

Das Débridement muss in schweren Fällen gegebenenfalls täglich wiederholt werden.
✓ Zur Prophylaxe eines Kompartment-Syndroms sollte eine breite Fasziotomie erfolgen.
Es schließt sich eine offene, antiseptische Wundbehandlung an.
Erst nach vollständiger Abheilung können rekonstruktive chirurgische Maßnahmen – Faszienverschlüsse, Hautdeckungen oder Hauttransplantationen durchgeführt werden.
Die Antibiotikatherapie muss wegen der häufigen Mischinfektionen zunächst breit erfolgen. In der Regel wird mit einer empirischen intravenösen Therapie aus Penicillin G – Erwachsene 20–40 Mio. IE/Tag, Kinder 0,5–1,0 Mio. IE/kg KG/Tag – kombiniert mit Metronidazol sowie ggf. einem Aminoglykosid begonnen (Empfehlungsgrad A).
Als Alternative zu Penicillin sind Carbapeneme, z.B. Imipenem oder Meropenem, oder Clindamycin geeignet.
Wenn möglich sollte zusätzlich zu den oben angegebenen Maßnahmen eine hyperbare Oxygenierung durchgeführt werden. Zur Schaffung von aeroben Verhältnissen in den infizierten Körperarealen, welche die Vermehrung der obligat anaeroben Clostridien unmöglich macht, werden die Patienten in einer Überdruckkammer reinem Sauerstoff mit einem Druck von 3 bar ausgesetzt. Somit erreicht man einen alveolären Sauerstoffpartialdruck von über 2.000 mmHg, wodurch sich das plasmatische Löslichkeitsprodukt von Sauerstoff deutlich erhöht. Die Patienten werden, wenn der Allgemeinzustand es zulässt, mehrfach am Tag bis zu 2 h in die Überdruckkammer eingeschleust (Empfehlungsgrad B).
Die Serumtherapie ist wegen zahlreicher Nebenwirkungen und fraglicher therapeutischer Wirksamkeit umstritten. Zur Verfügung steht Gasbrand-Antitoxin vom Pferd (Polyvalent Behring) mit Antitoxin gegen C. perfringens, C. novyi und C. septicum (Empfehlungsgrad C).
Die Behandlung erfolgt in der Regel auf einer Intensivstation und umfasst
  • die Aufrechterhaltung der Vitalfunktionen

  • eine ausreichende Sedierung, ggf. in Kombination mit einer Relaxierung

  • die mechanische Beatmung, ggf. über ein Tracheostoma

  • die Therapie der vegetativen Begleitsymptomatik sowie

  • die Verhinderung sekundärer Komplikationen.

Es besteht ein erhöhter Kalorien- und Flüssigkeitsbedarf, da innerhalb weniger Tage eine katabole Stoffwechselsituation entsteht. Die Ernährung, enteral und parenteral über einen ZVK, soll hochkalorisch erfolgen, bei Erwachsenen bis zu 7.000 kcal/Tag.
Zu beachten ist jedoch, dass öfters eine Glukoseverwertungsstörung vorliegt, sodass der Einsatz von Insulin erforderlich werden kann.

Grundsätzlich gilt:

Die Prognose bei manifestem Gasbrand ist abhängig von der Schnelligkeit einer adäquaten Diagnostik und Therapie. Dies bedeutet, dass bei der Verdachtsdiagnose Gasbrand

  • eine sofortige, ggf. wiederholte Diagnostik

  • antbiotische Therapie

  • die frühzeitige Verlegung in ein Zentrum mit der Möglichkeit der hyperbaren Sauerstofftherapie und

  • eine großzügige Indikationsstellung zur operativen Revision erfolgen müssen.

Evidenzbasierte Angaben bezüglich Klassifikation, Therapie und Behandlungserfolg sind aufgrund geringer Fallzahlen und unterschiedlicher Kriterien nicht möglich. In der Literatur bestehen unterschiedliche Angaben über die Wirksamkeit der hyperbaren Sauerstofftherapie.
✓ Solange die Unwirksamkeit nicht bewiesen ist, sollte aufgrund der insgesamt schlechten Prognose nach chirurgischer Revision eine Sauerstoff-Überdrucktherapie angestrebt werden.

Tetanus

Der Erreger des Wundstarrkrampfs ist das ubiquitär vorkommende, grampositive, obligat anaerob wachsende, sporenbildende Stäbchenbakterium Clostridium tetani. Der Erreger ist durch peritriche Begeißelung stark beweglich. Sporen entstehen innerhalb von 48–72 h. Hauptvorkommen der Sporen ist das Erdreich und Fäzes von Mensch und Tier.
Die Sporen sind resistent gegen Hitze und gebräuchliche Antiseptika, sie überleben in Geweben für Monate, im Erdreich bei fehlender Sonnenlichteinstrahlung für Jahre.
Vorbedingung für den Ausbruch der Erkrankung ist eine oft nur kleine Eintrittspforte. Bekannte krankheitsauslösende Momente sind verschmutzte Wunden, Verbrennungen oder Verbrühungen, Katzen- oder Hundebisse sowie Verletzungen beim diabetischen Fuß. C. tetani vermehrt sich lokal unter anaeroben Bedingungen, wobei Nekrosen und anaerobe Mischinfektionen durch Senkung des Redoxpotenzials die Vermehrung des Erregers begünstigen. Neben den durch kutane Eintrittspforten ausgelösten Erkrankungen sind postoperative Tetanus-Ausbrüche nach Eingriffen am Gastrointestinaltrakt beschrieben. Die Inkubationszeit beträgt in der Regel 3 Tage bis 3 Monate, bei Neugeborenen ist sie in der Regel kurz.
C. tetani produziert drei Exotoxine:
  • das Tetanospasmin, das die wichtigste Komponente und das eigentliche Tetanustoxin ist und neurotoxisch wirkt

  • das Tetanolysin mit hämolytischen Eigenschaften und

  • ein weiteres, nicht spasmogen wirkendes Neurotoxin.

Das Tetanospasmin wandert hämatogen, lymphogen, aber vor allem entlang der peripheren motorischen, sensiblen und vegetativen Neuroaxone in die Erfolgsorgane. Die Geschwindigkeit der neuronalen Ausbreitung ist ca. 5 mm/h.
Die spezifische Wirkung des Tetanustoxins beruht auf der Blockierung der Freisetzung der Transmittersubstanzen Glycin und γ-Aminobuttersäure, deren Synapsen eine Erregungsmodulation der motorischen Vorderhornzelle und des vegetativen Nervensystems bewirken. Somit entsteht durch den Wegfall dieser Erregungsdämpfung eine unkontrollierte Übererregung in den befallenen ZNS-Abschnitten.
Die Klinik erklärt sich aus der Pathogenese. Zunächst kommt es zu tonischen Spasmen der Skelettmuskulatur, gefolgt von paroxysmalen Kontraktionen. Die Symptomatik kann deszendierend erfolgen mit Beginn der Tonuserhöhung im Mundbereich: Kiefersperre, Schluck- und Sprechstörungen, Trismus. Durch Befall der mimischen Muskulatur entsteht das Bild des Risus sardonicus (grinsend-weinerlicher Gesichtsausdruck). Mit Einbeziehung des Pharynx entsteht eine Dysphagie.

CAVE

! Fatal kann sich ein Laryngospasmus auswirken: Es droht eine Aspiration.

Spasmen der Interkostal-, Zwerchfell- und Bauchdeckenmuskulatur können auftreten bis hin zum Opisthotonus. Dabei ist die Bewusstseinslage stets intakt!
Ist das autonome Nervensystem betroffen, kommt es zu anfallsartiger arterieller Hypertension, Tachykardie, Kreislaufzentralisation, Hyperpyrexie und Schwitzen. Die tonischen Anfälle werden durch audiovisuelle und taktile Reize ausgelöst.
Die Diagnose wird klinisch gestellt, ein Erregernachweis aus der Wunde ist nur selten erfolgreich. Differenzialdiagnostisch ergeben sich:
  • Kieferklemme anderer Ursachen, z.B. Tonsillarabszess, Kiefergelenkentzündung, -luxation, Zahnerkrankungen

  • Meningitis und Enzephalitis

  • Rabies

  • Elektrolytstörungen, z.B. Tetanie

  • sowie Intoxikationen, z.B. Strychnin, Phenothiazine.

Therapie

Die Therapie des manifesten Tetanus erfolgt interdisziplinär.
Wundsanierung
Zur Eradikation der Toxinquelle muss zunächst eine chirurgische Sanierung erfolgen (Empfehlungsgrad A). Zur Erreichung aerober Verhältnisse wird die infizierte Region breit eröffnet und sämtliches nekrotisches Gewebe débridiert. Gegebenenfalls erfolgt das Débridement mehrfach.
✓ Zur Prophylaxe eines Kompartment-Syndroms an den Extremitäten kann eine breite Fasziotomie notwendig werden.
Es schließt sich eine offene, antiseptische Wundbehandlung an.
Erst nach vollständiger Abheilung der Erkrankung können rekonstruktive chirurgische Maßnahmen – Faszienverschlüsse, Hautdeckungen oder Hauttransplantationen – durchgeführt werden.
Radikale Maßnahmen wie Amputationen sind im Regelfall nicht notwendig.
Antibiotische Therapie
Eine spezifische antibiotische Therapie wird empfohlen, obwohl es sich um eine klassische Toxinkrankheit handelt. Insbesondere wird Metronidazol wegen seiner sehr guten antimikrobiellen Aktivität empfohlen (Empfehlungsgrad A). In einer nicht randomisierten Studie wurde eine deutlich langsamere Progredienz der Symptome bei Therapie mit Metronidazol nachgewiesen als bei Gabe von Penicillin.
Immuntherapie
Die Immuntherapie besteht in der Gabe von humanem Tetanus-Antitoxin (Tetagam®, Hypertet®, Tetaglobulin®, Tetanobulin®) (Empfehlungsgrad A) sowie der simultanen Gabe des Tetanus-Toxoid-Absorbat-Impfstoffs (Empfehlungsgrad A).
Die Dosierung des Immunglobulins liegt im Bereich von 3.000–6.000 IE/Tag beim Erwachsenen und 250–500 IE/kg KG/Tag beim Kind. Eine höhere Dosierung ist nicht sinnvoll, da dadurch die aktive Impfung neutralisiert werden könnte. Die Therapie erfolgt über 4 Tage. Die Gabe von Antitoxin eliminiert lediglich das zirkulierende Tetanustoxin, bereits an Nervenzellen gebundenes Toxin wird nicht neutralisiert.
✓ Da durch eine manifeste Tetanuserkrankung keine natürliche Immunisierung entsteht, muss die aktive Impfung trotz Erkrankung frühzeitig durchgeführt werden.
Symptomatische Therapie
Die weitere symptomatische Therapie erfolgt in der Regel auf der Intensivstation. Sie umfasst
  • die Aufrechterhaltung der Vitalfunktionen

  • ausreichende Sedierung, ggf. in Kombination mit Relaxierung

  • die mechanische Beatmung, ggf. über ein Tracheostoma

  • die Therapie der vegetativen Begleitsymptomatik sowie

  • die Verhinderung sekundärer Komplikationen.

✓ Die Patienten müssen isoliert werden, um eine möglichst reizarme Umgebung zu schaffen.

Grundsätzlich gilt:

Ziel ist eine komplette Durchbrechung der Muskelkrämpfe und der Krampfbereitschaft.

Bei einem milden Ausmaß der Erkrankung ohne generalisierte Spasmen oder Dysphagien beginnt die Therapie vorzugsweise mit Diazepam in einschleichender Dosierung:
  • bei Erwachsenen beginnend mit 2 mg/h

  • Maximaldosis 300–400 mg/Tag

  • bei Kindern 0,2 mg/kg KG alle 3–4 h, als Dauerinfusion 5–10 mg/kg KG/Tag.

Eine beginnende Dysphagie oder die notwendige tiefe Sedierung ist die Indikation zur Intubation und Beatmung.
Lassen sich durch die Diazepamtherapie die Krämpfe nicht durchbrechen, ist als Kombination eine zusätzliche Barbituratgabe (Phenobarbital) indiziert. Auf eine ausreichende Analgesierung ist zu achten.
Es besteht ein erhöhter Kalorien- und Flüssigkeitsbedarf, da innerhalb weniger Tage eine katabole Stoffwechselsituation entsteht. Die Ernährung, enteral und parenteral über einen ZVK, sollte hochkalorisch erfolgen, bei Erwachsenen bis zu 7.000 kcal/Tag.
✓ Zu beachten ist jedoch, dass auch hier öfters eine Glukoseverwertungstörung vorliegt, sodass der Einsatz von Insulin erforderlich werden kann.
Bei starker vegetativer Symptomatik und kardiovaskulärer Instabilität sollten MgSO4 5–10 mg/kg KG/h, alternativ ein kombinierter α- und β-Rezeptorenblocker eingesetzt werden.
Therapie der Muskelkrämpfe
Sollten auch weiterhin Krampfanfälle auftreten, ist zusätzlich ein nichtdepolarisierendes Muskelrelaxans zu verabreichen. Zunächst niedrig dosiert (1–2 mg Pancuronium), bei fehlendem Erfolg muss eine volle Relaxierung unter kontrollierter Beatmung mit 2–4 mg Pancuronium eingeleitet werden.
✓ Zur Vermeidung einer sekundären Muskelatrophie vor allem der Atemmuskulatur muss die Relaxierung frühest möglich unter strengem Monitoring ausgeschlichen werden. Hierzu ist eine intensive zielgerichtete Krankengymnastik notwendig.
Interessante Ansätze zur Unterdrückung der generalisierten Krampfneigung sind der intrathekale Einsatz von Baclofen und die Gabe von Dandrolen. Die Anwendung von Dandrolen als intrazellulärer Ca2+-Antagonist kann zu einer Verminderung des Muskeltonus durch Inhibition der Freisetzung von Ca2+-Ionen aus dem sarkoplasmatischem Retikulum führen. Die Indikation ist in der Erholungsphase gegeben. Nach intravenöser Dosierung zur Testung der Effektivität erfolgt die orale Gabe in der Dosierung von 2–3 mg/kg KG.

Komplikationen

Die Prophylaxe von Komplikationen mit folgenden Maßnahmen hat einen hohen Stellenwert:
  • Stressulkus-Prophylaxe: Gabe von Omeprazol oder Ranitidin

  • Gefahr der toxischen Tetanus-Myokarditis: regelmäßiges Herzecho zur frühzeitigen Diagnose und medikamentösen Therapie

  • Thrombose- und Embolieprophylaxe: niedermolekulares Heparin. CAVE: heparininduzierte Thrombozytopenie.

Weitere Komplikationen können Dekubitus, Wirbelfrakturen v.a. an der BWS, Diabetes insipidus und Myositis ossificans sein.
Prognose
Die Prognose der Erkrankung richtet sich nach der initialen Krankheitsschwere. Bei schwerem Tetanus muss mit einem Verlauf von 6 Wochen gerechnet werden. Bei notwendiger Intensivbehandlung besteht eine 10-bis 20-prozentige Mortalität.

CAVE

! Die manifeste Tetanuserkrankung und der Verdacht auf Tetanus sind meldepflichtig.

Neugeborenen-Tetanus

Eine Sonderform ist der Neugeborenen-Tetanus bei Säuglingen ungeimpfter Mütter. Die neonatale Infektion ist in Industrieländern eine sehr seltene Diagnose, führt aber zu schweren Erkrankungen mit ungünstiger Prognose.
Eintrittspforten sind Nabel und Darmschleimhaut. Die Klinik kann sich als Omphalitis, Peritonitis, Meningitis, Zellulitis, nekrotisierende Fasziitis und Konjunktivitis zeigen.
Die Clostridien-Sepsis kann durch intravasale Hämolyse, Hyperbilirubinämie und Hämoglobinämie kompliziert werden. Sie hat eine hohe Letalität.
Die Erkrankung beginnt 3–10 Tage postnatal und äußert sich durch Schwierigkeiten beim Saugen und Schlucken, anhaltendes Schreien sowie durch tonische Starre und Spasmen der Muskulatur.
Neugeborene geimpfter Mütter haben bis zum 3.-4.
Lebensmonat einen passiven Schutz.

Tetanusprophylaxe bei Verletzungen.

Tabelle 1
Dosen saubere, geringfügige Wunden alle anderen Wunden
unbekannt DT1, Td kein TIG DT1, Td TIG
0–1
2 kein TIG2
≥ 3 DT1, Td3 DT1, Td4 kein TIG

DT = Tetanus-Diphtherie-Impfstoff

Td = Tetanus-Impfstoff mit vermindertem Diphtherieanteil, zu verwenden für Grundimmunisierung und Auffrischimpfungen ab dem 7. Lebensjahr

TIG = Tetanus-Immunglobulin

1

bei Kindern, die das 7. LJ noch nicht vollendet haben

2

ja, wenn die Verletzung > 24 Stunden zurückliegt

3

nein, wenn seit der letzten Impfung < 10 Jahre vergangen sind

4

nein, wenn seit der letzten Impfung < 5 Jahre vergangen sind

Grundsätzlich gilt:

  • Es sollten alle ungeimpften Schwangeren im 5., 6. und 8. Schwangerschaftsmonat geimpft oder der Impfschutz vervollständigt werden.

  • Kinder ungeimpfter oder unvollständig geimpfter Mütter erhalten bis zum 3. Lebensmonat bei entsprechenden Verletzungen 250 IE Tetanus-Immunglobulin (TIG).

Prophylaxe

Zur Tetanus-Schutzimpfung s. S 2 Schutzimpfungen. Das prophylaktische Vorgehen bei Verletzungen ist in Tabelle 1 zusammengefasst.

Literatur

American Academy of Pediatrics., 2009

American Academy of Pediatrics. RED BOOK 2009 – Report of the Committee on Infectious Diseases 28th Edition. 2009 American Academy of Pediatrics. ELK Grove Village, IL

Arnon et al., 2006

S.S. Arnon R. Schechter S.E. Maslanka Human botulism immune globulin for the treatment of infant botulism N Engl J Med 354 2006 462 471

DGPI., 2009

DGPI. Infektionen bei Kindern und Jugendlichen. Handbuch der Deutschen Gesellschaft für Pädiatrische Infektiologie 5. Aufl. 2009 Thieme Verlag Stuttgart

Hanke et al., 2009

C. Hanke R. Hentschel R. Berner Clostridium perfringens intestinal gas gangrene in a preterm newborn Eur J Pediatr Surg 19 2009 257 259

Infektionskrankheiten

RKI. Infektionskrankheiten von A-Z. www.rki.de.

Stevens and Bryant, 2002

D.L. Stevens A.E. Bryant The role of clostridial toxins in the pathogenesis of gas gangrene Clin Infect Dis 35 2002 93 100

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