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MedizinweltAllgemeinmedizinTherapie HandbuchBuchkapitelColitis ulcerosa

B978-3-437-24950-1.00050-0

10.1016/B978-3-437-24950-1.00050-0

978-3-437-24950-1

Elsevier GmbH

Abb. 50.1

[F201-010]

Stufentherapie der Colitis ulcerosa (Wehkamp et al. 2016).

Glukokortikoide zur Therapie der Colitis ulcerosa. GlukokortikoidColitis ulcerosa, akuter SchubBudesonidColitis ulcerosa, akuter SchubHydrokortisonColitis ulcerosa, akuter SchubBetamethasonColitis ulcerosa, akuter SchubPrednisolonColitis ulcerosa, akuter Schub

Tab. 50.1
Wirkstoff Beispiele Verabreichung Dosierung
Budesonid Budenofalk®, Entocort®
Cortiment®

  • •

    rektal als Einlauf

  • •

    rektal als Schaum

  • •

    p.o.

  • •

    1 × 2 mg/d

  • •

    1 × 2 mg/d

  • •

    1 × 9 mg/d
Hydrokortison Colifoam® rektal als Schaum

  • •

    initial 2 × 100 mg/d

  • •

    bei Besserung 1 × 100 mg/d
Betamethason Betnesol® rektal als Einlauf 1–2 × 5 mg/d
Prednisolon Decortin H® p.o.

  • •

    initial 60 mg/d

  • •

    bei Besserung schrittweise Dosisreduktion
Predni H® i.v.

  • •

    initial 100 mg/d

  • •

    bei Besserung orale Applikation mit schrittweiser Dosisreduktion

TNFα-Antikörper zur Therapie der Colitis ulcerosa.

Tab. 50.2
Wirkstoff Handelsname Verabreichung Dosierung
Infliximab

  • •

    Remicade®

  • •

    Remsima®

  • •

    Inflectra®

 i.v.

  • •

    5 mg/kg, Wo. 0, 2, 6, dann alle 8 Wo.

  • •

    Steigerung auf 10 mg bei fehlender Wirkung
Adalimumab Humira® s.c.

  • •

    Wo. 0: 160 mg

  • •

    Wo. 2: 80 mg

  • •

    Dann 40 mg alle 2 Wo.
Golimumab Simponi® s.c

  • •

    Wo. 0: 200 mg

  • •

    Wo. 2: 100 mg

  • •

    Dann alle 4 Wo. 50 mg oder 100 mg (> 80 kg KG)

Colitis ulcerosa

J. Schölmerich

S. Fichtner-Feigl

  • 50.1

    Vorbemerkungen383

  • 50.2

    Prognose383

  • 50.3

    Diagnostik383

  • 50.4

    Konservative Behandlungsmethoden384

  • 50.5

    Medikamentöse Rezidivprophylaxe387

  • 50.6

    Supportive Therapie387

  • 50.7

    Besondere Situationen388

  • 50.8

    Chirurgische Therapie388

Kernaussagen

  • •

    Colitis ulcerosaDie konservative medikamentöse Therapie steht bei der Colitis ulcerosa unverändert im Vordergrund.

  • •

    Ein adäquater Einsatz von 5-ASA, Glukokortikoiden, Azathioprin, TNFα-Antikörpern, Vedolizumab und Kombinationen dieser Substanzen sind für die Behandlung der meisten Patienten ausreichend.

  • •

    Probiotika haben einen Stellenwert in der Remissionserhaltung der Colitis ulcerosa.

  • •

    Bei chronisch aktiver oder therapierefraktärer Erkrankung muss grundsätzlich die chirurgische Therapie in Betracht gezogen werden. Bei toxischem Megakolon oder refraktärer Blutung ist sie immer indiziert.

  • •

    Das grundlegende Prinzip der chirurgischen Therapie ist die Entfernung der gesamten Mukosa von Kolon und Rektum.

  • •

    Notfallindikationen sind die freie oder gedeckte Perforation, der fulminante Verlauf mit toxischem Megakolon und die vital bedrohliche Blutung trotz maximaler konservativer Therapie.

50.1

Vorbemerkungen

Bei der Colitis ulcerosa handelt es sich um eine auf die Mukosa des Dickdarms beschränkte Erkrankung, die vom Rektum ausgehend eine kontinuierliche Ausbreitung in das distale und seltener in das gesamte Kolon aufweist.
Führende Symptome sind

  • •

    blutige, schleimige Durchfälle und

  • •

    seltener Schmerzen im Unterbauch.

Wie bei Morbus Crohn können auch bei der Colitis ulcerosa verschiedene extraintestinale Symptome auftreten:
Manifestationen an Haut, Gelenken, Herz und Gefäßsystem, Augen sowie Lungenfunktionsstörungen, Anämie, Amyloidose, Mangelzustände und Störungen aufgrund von Resorptionsveränderungen.
Ätiologisch geht man von einer gestörten Interaktion von luminalen Komponenten, im Wesentlichen des Mikrobioms, und dem mukosalen Immunsystem aus, die auf dem Boden einer genetischen Suszeptibilität vorwiegend durch eine gestörte Mukosabarriere bedingt ist.
Pathophysiologisch stehen die Freisetzung zahlreicher Entzündungsmediatoren aus unterschiedlichen Zellen des intestinalen Immunsystems und eine besonders intensive Immigration von Neutrophilen im Vordergrund.
80% der Patienten weisen lediglich eine Proktitis, Proktosigmoiditis oder linksseitige Kolitis auf, nur bei 20% sind ausgedehntere Darmanteile befallen. Die Ausdehnung kann sich im Verlauf der lebenslangen Erkrankung ändern. Solche Veränderungen sind insbesondere dann zu erwarten, wenn bisher nicht beobachtete Symptome neu auftreten.

50.2

Prognose

Unter einer Plazebotherapie findet sich bei aktiver Erkrankung eine Besserung bei bis zur Hälfte der Patienten.
Die Rezidivrate ist in jüngerem Alter höher, etwa 50% der Patienten weisen immer wieder Rezidive auf (20% davon jährlich). Nach 10 J. sind 10–25% der Patienten kolektomiert, 90% sind arbeitsfähig. Die Überlebensrate entspricht der der Normalpopulation.

50.3

Diagnostik

EndoskopieColitis ulcerosaNeben der Sicherung der Diagnose müssen Ausdehnung und Aktivität der Erkrankung geklärt werden. Dies geschieht durch die endoskopische Untersuchung des Kolons und durch die Symptombeschreibung, v.a. die Stuhlfrequenz.
Die Aktivität kann auch endoskopisch und histologisch beurteilt werden, wobei eine RektosigmoidoskopieRektosigmoidoskopieColitis ulcerosa ausreicht, da der distale Dickdarm immer mitbeteiligt ist.
Die Bestimmung von CalprotektinCalprotektinColitis ulcerosa im Stuhl kann zur Beurteilung der Aktivität durchgeführt werden.

Generell gilt

Wegen der bei chronisch aktiver Erkrankung gehäuft auftretenden Karzinome sind ab dem 10. Krankheitsjahr regelmäßige endoskopische Kontrollen bei diesen Patienten erforderlich.

50.4

Konservative Behandlungsmethoden

50.4.1

Therapieplanung und -voraussetzungen

Da sich die Applikationsform der Therapie bei der häufigen distalen und der selteneren ausgedehnten Form der Colitis ulcerosa deutlich unterscheidet, ist die Feststellung der Ausdehnung vor Einleitung der Therapie essenziell.
Von Bedeutung ist, dass rektal applizierte Einläufe und Schäume i.d.R. Wirksamkeit bis zur linken Flexur aufweisen.
Die Resorption von Hydrokortison ist bei Applikation von Schäumen deutlich reduziert gegenüber Einläufen, bei denen 30% aufgenommen werden, wodurch mit steroidtypischen Nebenwirkungen zu rechnen ist.
Die Einnahme von magensaftresistenten Präparaten sollte 30 Min. vor den Mahlzeiten erfolgen.

50.4.2

Medikamentöse Therapie

Die Wirkung einer med. Therapie mit 5-Aminosalicylsäure-freisetzenden Präparaten oder Glukokortikoiden ist gesichert.
Weiter sind immunsuppressive Medikamente wie Azathioprin, Ciclosporin, Tacrolimus sowie TNFα-Antikörper und der Leukozytenadhäsionsblocker Vedolizumab von praktischer Bedeutung (Abb. 50.1).
Das Probiotikum E. coli Nissle wird erfolgreich selten in der Remissionserhaltung eingesetzt.
Akuter Schub, aktive Erkrankung
Glukokortikoide
Beispiele sind in Tab. 50.1 genannt.

  • •

    Wirkungsweise: Glukokortikoide wirken antientzündlich mit breiter Aktivität an allen Entzündungszellen.

  • •

    Therapeutischer Wert:

    • –

      Die Wirkung der Glukokortikoide bei Colitis ulcerosa ist gesichert.

    • –

      Bei ausgedehnter Kolitis werden sie oral gegeben, bei schweren Verläufen auch intravenös.

    • –

      Die Ansprechrate liegt bei mäßiger Aktivität bei über 80%, bei sehr schwerer Kolitis bei etwa 50%.

    • –

      Bei distaler Kolitis (bis zur linken Flexur) ist die rektale Gabe der oralen deutlich überlegen, sowohl Einläufe als auch Schäume sind wirksam. Schäume werden von den Patienten besser toleriert.

      Die Gabe von Budesonid als Einlauf oder Schaum sowie von Hydrokortison als Schaum haben sich als therapeutisch wirksam und nebenwirkungsarm erwiesen. In einer neuen galenischen Zubereitung (Freisetzung im Dickdarm) ist Budesonid auch bei oraler Gabe wirksam.

  • •

    Dosierung: Möglich sind die rektale und die orale bzw. i.v. Applikation. Die genaue Dosierung ist Tab. 50.1 zu entnehmen.

    • –

      Die Therapiedauer beträgt bei rektaler Applikation meist 4 Wo.

    • –

      Zur Osteoporoseprophylaxe ist bei längerfristiger Glukokortikoidapplikation die gleichzeitige Substitution von Vitamin D3 und Kalzium sinnvoll.

  • •

    Nebenwirkungen:

    • –

      Die unter systemischer Kortikoidtherapie auftretende Nebennierenrindenatrophie erfordert unter Stresssituation – Operation, andere schwere Erkrankung, Intensivtherapie – eine mehrtägige Behandlung mit etwa 50 mg/d Prednisolonäquivalent.

    • –

      Bei Anwendung topischer Steroide wie z.B. Budesonid treten deutlich weniger Nebenwirkungen auf (Reduktion um 50–70%). Nebenwirkungen sind bei Einläufen häufiger und ausgeprägter als bei Schäumen.

    • –

      Bei rektaler Anwendung von Budesonid und Hydrokortisonacetatschaum treten praktisch keine fassbaren systemischen Nebenwirkungen auf.

5-Aminosalicylsäure-freisetzende Präparate
Mesalazin

  • •

    5-AminosalicylsäureColitis ulcerosa, akuter SchubMesalazinColitis ulcerosa, akuter SchubHandelspräparate: z.B. Salofalk®, Claversal®, Pentasa®, Mezavant®.

  • •

    Wirkungsweise: Mesalazin wirkt antientzündlich mit breiter Aktivität gegenüber verschiedenen Entzündungszellen und -mediatoren.

  • •

    Therapeutischer Wert:

    • –

      Bei distaler Kolitis bis zur linken Flexur ist die Gabe von Einläufen oder Schäumen gesichert wirksam. Die Remissionsraten liegen bei 60–80%. Auch bei Patienten, die auf Steroide nicht ansprechen, lässt sich oft eine Remission erzielen.

    • –

      Die rektale Applikation ist der oralen Gabe bei distaler Kolitis überlegen.

    • –

      Bei Proctitis haemorrhagica sind Suppositorien ebenfalls gesichert wirksam und besser als Hydrokortison. Patienten ziehen meist Schäume und Zäpfchen Einläufen vor.

    • –

      Bei ausgedehnter Kolitis führt die orale Gabe von 3–4,5 g 5-Aminosalicylsäure bei über 60% der Patienten zu einer Besserung, niedrigere Dosen sind deutlich weniger wirksam.

    • –

      Die gleichzeitige orale und rektale Therapie ist bei ausgedehnter Kolitis der ausschließlich oralen überlegen!

  • •

    Dosierung:

    • –

      Rektal 1 ×/d eine Schaumapplikation oder ein Einlauf (4, 2 oder 1 g); bei Proktitis 3 × 500 mg (1 Supp.); zur Rezidivprophylaxe 1 × 1 g (1 Supp.).

    • –

      3–4,5 g/d p.o, welche als Einmaldosis gegeben werden kann.

    • –

      Nebenwirkungen sind relativ selten. Beobachtet wurden Pankreatitis, akute entzündliche Nierenerkrankungen, Perikarditis.

    • –

      Fraglich ist eine tubuläre Nierenschädigung bei Langzeittherapie.

Salazosulfapyridin

  • •

    SalazosulfapyridinColitis ulcerosa, akuter SchubHandelspräparate: z.B. Azulfidine®, Colo Pleon®.

  • •

    Wirkungsweise: Durch bakterielle Spaltung im Dickdarm wird 5-Aminosalicylsäure (s. oben) freigesetzt. Die Trägersubstanz Sulfapyridin ist wirkungslos, aber für einen wesentlichen Teil der Nebenwirkungen verantwortlich.

  • •

    Therapeutischer Wert: Durch zahlreiche Studien sind die orale Gabe bei ausgedehnter Kolitis und auch die rektale Gabe bei Proktitis als wirksam gesichert.

  • •

    Dosierung:

    • –

      3 g/d p.o., zur besseren Verträglichkeit einschleichend über 1 Wo. dosieren.

    • –

      Rektal 3 × 0,5 g (1 Supp.).

  • •

    Nebenwirkungen treten bei etwa 20% der Patienten auf. Häufig und dosisabhängig sind

    • –

      Übelkeit (eine langsame Steigerung der Dosis verbessert die Verträglichkeit) und

    • –

      Kopfschmerzen.

    • –

      Selten und dosisunabhängig sind Knochenmarksdepression, Perikarditis, Pankreatitis sowie verschiedene weitere Organstörungen.

Therapie der Autoren
Bei distaler Kolitis initial Versuch mit 5-Aminosalicylsäureschaum oder -einläufen (z.B. Salofalk®, Claversal®) 1 × 2 g/d, bei Proktitis mit Supp. 2 × 1 g.

  • •

    Bei fehlendem Ansprechen Hydrokortisonschaum (Colifoam®) 2 × 100 mg/d, nach Besserung 1 ×/d. Alternativ Budenosidschaum (Budenofalk®) 2 × 2 mg/d, nach Besserung 1 ×/d.

  • •

    Bei fehlendem Ansprechen Kombination beider Prinzipien, evtl. Prednisolon p.o. (100 mg für 1 Wo., dann Reduktion auf 75 und 50 mg, danach Dosisreduktion nach Klinik).

Bei ausgedehnter Kolitis mäßiger und mittlerer Aktivität 5-Aminosalicylsäure (z.B. Salofalk®) 3 g/d p.o. und 1 × 2 g als Einlauf.
Bei fehlendem Ansprechen nach 2 Wo. oder bei hoher Aktivität zusätzlich Prednisolon wie oben.
Chronisch aktive oder refraktäre Erkrankung

Als Faustregeln gelten

  • •

    Grundsätzlich muss hier immer die chirurgische Therapie (Kolektomie) in Betracht gezogen werden, da diese die Erkrankung beseitigt und durch die pouchanale Anastomose meist auch mit einer adäquaten Lebensqualität verbunden ist (s. unten).

  • •

    Bei toxischem Megakolon oder refraktärer Blutung ist die Operation grundsätzlich indiziert.

Glukokortikoide
Die Therapie mit Glukokortikoiden kann zwar einzelne dieser Patienten langfristig in Remission halten, sie ist aber wegen der längerfristigen Nebenwirkungen nicht indiziert.
Azathioprin

  • •

    AzathioprinColitis ulcerosa, chronischeHandelspräparate: z.B. Imurek®, Azafalk®, Zytrim®.

  • •

    Wirkungsweise: Azathioprin wirkt immunsuppressiv und zytostatisch.

  • •

    Therapeutischer Wert:

    • –

      Aufgrund verschiedener Studien ist Azathioprin wirksam bei etwa 60% der glukokortikoidrefraktären Patienten.

    • –

      Verzögertes Ansprechen, oft um 1–3 Monate.

    • –

      Insgesamt treten bei 10–20% der Patienten Nebenwirkungen auf.

    • –

      Knochenmarksdepression jederzeit während der Therapie (2%)

    • –

      Pankreatitiden (Anfangsphase, 3%)

    • –

      Allergien (2%) und

    • –

      Leberschäden (3%).

    • –

      Es besteht wohl kein erhöhtes Tumorrisiko, aber ein Lymphomrisiko unter Langzeittherapie.

    • –

      Toxische Nebenwirkungen (Knochenmark) sind abhängig vom Thioguaninspiegel und treten bei bezüglich der Thiopurin-Methyltransferase (TPMT) homozygot und heterozygot defekten Personen häufiger und früher auf.

Methotrexat

  • •

    MethotrexatColitis ulcerosa, chronischeHandelspräparate: z.B. Methotrexat Lederle®.

  • •

    Wirkungsweise: Methotrexat wirkt immunsuppressiv.

  • •

    Therapeutischer Wert: Mehrere unkontrollierte Studien mit höherer Dosis (15–25 mg/Wo.) haben einen Effekt gezeigt. Eine kontrollierte Studie hat mäßige Effekte gezeigt, eine weitere läuft noch.

  • •

    Dosierung:

    • –

      1 × 25 mg/Wo. i.m. oder s.c. für 8–10 Wo

    • –

      Später Fortsetzung der Therapie mit oraler Gabe von 15 mg/Wo

  • •

    Nebenwirkungen bei 10–20% der Patienten: Infektionen, Knochenmarksdepression und Leberschäden.

Cave

Eine effektive Kontrazeption ist unter einer Therapie mit Methotrexat obligat.

Ciclosporin

  • •

    CiclosporinColitis ulcerosa, chronischeHandelspräparate: z.B. Sandimmun®.

  • •

    Wirkungsweise: Ciclosporin wirkt immunsuppressiv.

  • •

    Therapeutischer Wert:

    • –

      Die intravenöse Gabe von Ciclosporin führt bei 60–80% der Patienten mit glukokortikoidrefraktärer schwerer Kolitis zu einer Remission, die Zeit bis zum Ansprechen beträgt im Mittel 7 d (3–14 d). So lässt sich eine elektive Operationssituation erreichen.

    • –

      Eine Anschlusstherapie mit oraler Gabe von Ciclosporin erhält nur bei einem kleinen Teil der Patienten die Remission, die Gabe von Azathioprin wird empfohlen.

    • –

      Eine Einlauftherapie mit Ciclosporin ist nicht wirksam.

    • –

      Bei gleichzeitiger Gabe von Ciclosporin und Glukokortikoiden mit eventuell Azathioprin wird eine Antibiotikaprophylaxe empfohlen.

  • •

    Dosierung:

    • –

      2–4 mg/kg KG/d i.v. für 10–14 d,

    • –

      dann eventuell orale Gabe von 5 mg/kg KG/d.

    • –

      Blutspiegelkontrolle!

Tacrolimus

  • •

    TacrolimusColitis ulcerosa, chronischeHandelspräparat: Prograf®.

  • •

    Wirkungsweise: Tacrolimus wirkt immunsuppressiv.

  • •

    Therapeutischer Wert: Nach Versagen der Primärtherapie kann, nach Abwägen der Operationsindikation, alternativ zu Ciclosporin Tacrolimus eingesetzt werden.

  • •

    Dosierung:

    • –

      Initial 0,01 mg/kg KG i.v.

    • –

      Im Verlauf Umstellung auf orale Applikation möglich.

    • –

      Blutspiegelkontrolle sinnvoll (Zielwerte 5–15 ng/ml).

Biologika
Antikörper gegen TNFα (Tab. 50.2).

  • •

    Wirkungsweise: Die Antikörper wirken immunsuppressiv und führen durch Bindung an membrangebundenes TNFα zur Apoptose von aktivierten Immunzellen.

  • •

    Therapeutischer Wert: Die Wirksamkeit bei aktiver Colitis ulcerosa ist nachgewiesen, auch bei Patienten, die auf Glukokortikoide und Azathioprin nicht ansprechen. Bei schwerer Colitis ulcerosa stellt Infliximab eine Alternative zu Ciclosporin oder Tacrolimus dar.

    Initial sprechen etwa zwei Drittel der Patienten an, nach 1 J. ist noch eine Ansprechrate von 30–40% und eine Remissionsrate von 20–30% zu erwarten. Bei Wirkverlust müssen Talspiegel und Antikörper gegen die Substanzen analysiert werden und entsprechend die Dosis oder die Substanz gewechselt werden. Es ist unklar, ob die Kombinationstherapie mit Azathioprin den Wirkverlust langfristig verhindert, die Nebenwirkungsrate erhöht sich aber.

  • •

    Dosierung: Tab. 50.2.

  • •

    Nebenwirkungen:

    • –

      erhöhtes Infektionsrisiko, auch für schwere Infektionen (Tuberkulose, Listeriose, Sepsis),

    • –

      erhöhtes Tumorrisiko, insbesondere von nicht melanozytären Hauttumoren,

    • –

      Verschlechterung einer Herzinsuffizienz und

    • –

      Hypersensitivitätsreaktionen.

Vedolizumab

  • •

    Handelspräparat: Entyvio®.

  • •

    Wirkungsweise: Blockade der Leukozytenimmigration ins Gewebe durch Interaktion mit Adhäsionsmolekülen, insbesondere im Darm.

  • •

    Therapeutischer Wert: Die Wirksamkeit bei Colitis ulcerosa ist gesichert, nach 10 Wo. sprechen etwa 50% der Patienten an. Dieses Ansprechen bleibt über 1 J. weitgehend erhalten.

  • •

    Dosierung: 300 mg in Wo. 0, 2 und 6, dann alle 8 Wo., wenn Ansprechen bis Wo. 10 erreicht.

  • •

    Nebenwirkungen: Allergische Reaktionen, Infektionen der oberen Luftwege, Fieber, Kopfschmerzen, Reaktivierung latenter Infektionen (z.B. Tbc), Arthralgien.

Therapie der Autoren
Bei schwerer Colitis ulcerosa und Versagen der Glukokortikoide Induktion einer Remission durch Ciclosporin, dann Azathioprin (2,5 mg/kg/d), alternativTNFα-Antikörper.
Bei Steroidabhängigkeit oder wiederholten frühen Rezidiven Azathioprin, selten Methotrexat oder TNFα-Antikörper.

50.5

Medikamentöse Rezidivprophylaxe

ProphylaxeColitis ulcerosaRezidivprophylaxeDie Colitis ulcerosa ist durch eine hohe Rezidivrate gekennzeichnet. Durch eine medikamentöse Therapie lässt sich das Rezidivrisiko deutlich auf 20–30%/J. senken.
5-Aminosalicylsäure
5-AminosalicylsäureColitis ulcerosa, RezidivprophylaxeHandelspräparate, Wirkungsweise und Nebenwirkungen: Kap 50.4.2.

  • •

    Therapeutischer Wert:

    • –

      Eine deutliche Senkung der Rezidivrate im Vergleich zu Plazebo um etwa 50% ist für alle 5-ASA-freisetzende Substanzen bei ausgedehnter und linksseitiger Kolitis gesichert.

    • –

      Es bestehen keine wesentlichen Unterschiede in der Wirksamkeit. Mesalazin ist aber nebenwirkungsärmer als Salazosulfapyridin.

    • –

      Bei distaler Colitis ulcerosa und Proktitis verhüten 5-Aminosalicylsäure-Suppositorien, -Schäume und -Einläufe ebenfalls wirksam ein Rezidiv.

    • –

      Eine konsequent durchgeführte, medikamentöse Langzeittherapie hat offenbar auch karzinompräventiven Charakter.

  • •

    Dosierung:

    • –

      Mesalazin 1,5–3 g/d p.o.

    • –

      Salazosulfapyridin 2 g/d p.o.

    • –

      Bei Proktitis 5-Aminosalicylsäure Supp. 1 × 500 mg/d oder 1 × 1 g/d, bei linksseitiger Kolitis 5-Aminosalicylsäure-Einläufe oder -Schäume (1–4 g) alle 2 d.

E. coli Nissle

  • •

    E. coli NissleColitis ulcerosa, RezidivprophylaxeHandelspräparat: Mutaflor®.

  • •

    Wirkungsweise: Dieser E.-coli-Stamm verändert die Bakterienflora und wirkt immunmodulierend.

  • •

    Therapeutischer Wert: Die Gabe von E. coli Nissle in der angegebenen Dosierung ist in der Remissionserhaltung der Gabe von 5-Aminosalicylsäure gleichwertig.

  • •

    Dosierung: 2 × 100 mg/d dauerhaft.

Therapie der Autoren

  • •

    1,5–3 g 5-Aminosalicylsäure (z.B. Salofalk®) p.o. über Jahre.

  • •

    2 × 100 mg E. coli Nissle (Mutaflor®) als Alternative.

  • •

    Bei Proktitis 1 × 500 mg oder 1 g 5-Aminosalicylsäure als Suppositorium. Einläufe sind langfristig wenig praktikabel.

50.6

Supportive Therapie

In der Regel treten keine Mangelzustände auf.
Bei ausgeprägten Blutungen kommt es zu einer Eisenmangelanämie, die einer Eisensubstitution bedarf.
Bei einzelnen Patienten sind verhaltenstherapeutische Ansätze hilfreich, um mit der lebenslangen Erkrankung umgehen und schubauslösende Situationen besser bewältigen zu können.
Extraintestinale Manifestationen
Colitis ulcerosaManifestation, extraintestinaleSiehe auch Kap. 47.
Lediglich die primär sklerosierende Cholangitis und das Pyoderma gangraenosum bedürfen einer besonderen Therapie.
Bei primär sklerosierender Cholangitis führt die Gabe von Ursodeoxycholsäure 10–15 mg/kg KG/d zu einer Besserung der abnormen Laborparameter, es wurde eine Reduktion von Symptomen wie Juckreiz und Abgeschlagenheit beschrieben.

  • !

    Bei zur Leberzirrhose fortgeschrittener Erkrankung und zunehmendem Verlust der Leberfunktion ist die Lebertransplantation Therapie der Wahl (s. unten).

Beim Pyoderma gangraenosum werden Glukokortikoide und bei refraktären Veränderungen auch Azathioprin, Ciclosporin oder TNFα-Antikörper gegeben.

  • •

    Dosierung:

    • –

      Azathioprin 2–2,5 mg/kg KG/d, nach Erreichen einer Remission und Glukokortikoidfreiheit Versuch der Dosisreduktion auf 1–1,5 mg/kg KG/d.

    • –

      Ciclosporin 2–4 mg/kg KG/d i.v.

    • –

      Dosierung der TNFα-Antikörper: Tab. 50.2.

50.7

Besondere Situationen

Schwangerschaft
Wie bei Morbus Crohn ist auch bei Colitis ulcerosa der Einfluss der SchwangerschaftColitis ulcerosaSchwangerschaftSchwangerschaftColitis ulcerosa auf die Erkrankung variabel und nicht vorhersehbar.
Umgekehrt kann die Aktivität der Erkrankung die Schwangerschaft negativ beeinflussen.
Es ist daher von Bedeutung, die Therapie auch in der Schwangerschaft mit dem Ziel einer Remission und Erhaltung derselben nach den oben genannten Prinzipien durchzuführen.
Glukokortikoide und 5-Aminosalicylsäure können und müssen entsprechend gegeben werden.

Cave

  • !

    Methotrexat und Metronidazol sind kontraindiziert.

Tritt unter Azathioprin eine Schwangerschaft auf, sind aufgrund der Literatur keine Probleme zu erwarten, die Substanz wird aber während der Schwangerschaft nicht neu eingesetzt.
TNFα-Antikörper sind bei klarer Indikation ebenfalls möglich.
Colitis ulcerosa bei Kindern
Colitis ulcerosaKinderHier gilt Ähnliches wie beim Morbus Crohn. Es ist für Wachstum und Entwicklung besonders bedeutsam, dass es zu einer langfristigen Remission kommt.

  • •

    Hierbei sind die gleichen Medikamente wie bei Erwachsenen einzusetzen.

  • •

    Auch bei Kindern sollte an operative Verfahren gedacht werden, wenn die chronische Entzündung nicht zu kontrollieren ist.

  • •

    Eine Ernährungstherapie ist bei Colitis ulcerosa regelhaft nicht wirksam.

Toxisches Megakolon

Cave

  • !

    MegakolontoxischesEs handelt sich um eine lebensbedrohliche Situation.

Mindestens zweimal täglich sollten Gastroenterologe und Viszeralchirurg den Patienten in der kritischen Phase gemeinsam untersuchen und die unmittelbare Therapieentscheidung festlegen.
Eine maximale konservative Therapie sollte höchstens 3 d lang versucht werden:

  • •

    Parenterale Ernährung

  • •

    Antibiose mit MetronidazolMetronidazolMegakolon, toxisches 3 × 500 mg, CefotaximCefotaximMegakolon, toxisches 3 × 2 g

  • •

    Hoch dosierte GlukokortikoidtherapieGlukokortikoidMegakolon, toxisches mit PrednisolonPrednisolonMegakolon, toxisches 250 mg/d oder HydrokortisonHydrokortisonMegakolon, toxisches 4 × 100 mg/d i.v.

Tritt dann keine Besserung ein oder verschlechtert sich der Zustand während dieser 3 d, muss notfallmäßig operiert werden. Die anzuwendende operative Strategie beinhaltet hierbei die Kolektomie mit Anlage eines endständigen Ileostomas und Hartmannstumpfs auf Höhe des Promontoriums. Eine sekundäre Proktomukosektomie mit Pouchrekonstruktion kann im Verlauf erfolgen.

  • !

    Eine Therapie mit Ciclosporin oder TNFα-Antikörper ist nicht indiziert bzw. experimentell.

Pouchitis nach ileoanaler Anastomose
PouchitisColitis ulcerosaDiese tritt bei 15% der Patienten im 1. Jahr, bei 36% bis zum 5. Jahr postoperativ auf.
Die Gabe von MetronidazolMetronidazolPouchitis bei Colitis ulcerosa oder CiprofloxacinCiprofloxacinPouchitis bei Colitis ulcerosa hat sich als wirksam erwiesen. Bei fehlendem Erfolg der antibiotischen Therapie kann bei der akuten Pouchitis ein Therapieversuch mit BudesonidBudesonidPouchitis bei Colitis ulcerosaklysmen erfolgen. Bei der Therapie der chronisch rezidivierenden Pouchitis kann das ProbiotikaProbiotikumPouchitis bei Colitis ulcerosagemisch VSL#3 eingesetzt werden. In Einzelfällen sind Glukokortikoide und TNFα-Antikörper erfolgreich.

50.8

Chirurgische Therapie

In der Mehrzahl der Fälle einer Colitis ulcerosaColitis ulcerosaTherapie, chirurgische bleibt die Erkrankung auf das Rektum und Colon sigmoideum beschränkt. In der Regel ergibt sich bei diesen Patienten keine Notwendigkeit einer operativen Behandlung.
Bei etwa 5–15% der Patienten nimmt die Schwere der Erkrankung mit der Ausdehnung auch auf weitere proximale Darmabschnitte zu. Sollte die medikamentöse Therapie hierbei kein Ansprechen zeigen, so ergibt sich die Indikation zur Operation.
Das grundlegende Prinzip der chirurgischen Therapie ist die Entfernung der gesamten Mukosa von Kolon und Rektum.
Operationsindikationen
Ziele der chirurgischen Therapie der Colitis ulcerosa sind

  • •

    die Beseitigung von lebensbedrohlichen Zuständen bei schwerem akutem Verlauf,

  • •

    die Wiederherstellung von Gesundheit oder Leistungsfähigkeit bei chronischer Erkrankung mit Erhalt der Kontinenz und unter Vermeidung eines permanenten Stomas und

  • •

    die Vermeidung von Komplikationen und Nebenwirkungen durch langfristige Medikamenteneinnahme sowie

  • •

    bei langjähriger chronisch aktiver Colitis ulcerosa die Karzinomprävention.

Notfalloperation
Notfallindikationen (zusammen 5–10%) sind

  • •

    die freie oder gedeckte Perforation,

  • •

    der fulminante Verlauf mit toxischem Megakolon und

  • •

    die vital bedrohliche Blutung trotz maximaler konservativer Therapie.

Eventuell ist der Patient durch intensivmedizinische Maßnahmen erst operationsfähig zu machen.

Cave

  • !

    Immunsuppression und/oder Glukokortikoidmedikation können die klinische Symptomatik einer toxischen Verlaufsform verschleiern.

Die Letalität der Notfalloperation bei Colitis ulcerosa beträgt bis zu 50%. In der Hälfte der Fälle geht der Perforation kein Megakolon voraus. Die hohe Letalität lässt sich nur durch die rechtzeitige Operation senken.
Die Inzidenz der schweren Blutung beträgt bis zu 5% und macht 5–10% der Notfalleingriffe aus. Sie ist definiert als massive intestinale Blutung mit Kreislaufinstabilität und Katecholaminpflicht oder einem Transfusionsbedarf von mehr als 4 Erythrozytenkonzentraten pro 24 h.
Dringliche Operation
Der Begriff dringlich wird als Zeitspanne von max. 72 h definiert, während derer durch maximale medikamentöse und intensivmedizinische Maßnahmen versucht werden sollte, den Patienten von der drohenden Notfall- in eine möglichst elektive Situation zu bringen.
Dringliche OP-Indikationen bestehen

  • •

    bei medikamentös therapierefraktärem fulminantem Schub,

  • •

    bei therapierefraktärem toxischem Megakolon und

  • •

    bei anhaltender therapierefraktärer Blutung.

Diagnose und Therapie eines medikamentös therapierefraktären Schubs werden interdisziplinär entschieden.
Elektive Operation
Absolute Indikationen sind

  • •

    ein kolorektales Karzinom,

  • •

    eine gesicherte hochgradige intraepitheliale Neoplasie (IEN),

  • •

    eine DALMDALMColitis ulcerosa (Dysplasia Associated Lesion or MassDysplasia Associated Lesion or MassColitis ulcerosa) und

  • •

    eine in ihrer Dignität nicht sicher klärbare Stenose.

Weitere Indikation zur chirurgischen Therapie ist ein trotz Einsatzes von Immunsuppressiva schwerer therapierefraktärer Verlauf mit fortbestehendem schwerem Krankheitsgefühl und Wachstumsstörungen bei Kindern und Jugendlichen trotz adäquater konservativer Therapie.
Eine relative Indikation besteht bei einer durch Referenzpathologie bestätigten flachen niedriggradigen IEN. Das Risiko eines Karzinoms oder hochgradigen IEN und deren Entwicklung muss mit dem Patienten besprochen werden.
Eine Operation stellt für viele Patienten auch ohne Nachweis von IEN eine Alternative zur dauerhaften medikamentösen Therapie dar. Sogar durch permanentes Ileostoma konnte in diversen Fallserien die Lebensqualität deutlich gebessert werden. Bei einer solchen OP-Indikation spielen Laufzeit, Ausdehnung und Aktivität der Erkrankung und Ansprechen auf Medikamente eine wesentliche Rolle. Die evtl. zu erwartende höhere postoperative Lebensqualität ist gegenüber der Lebensqualität unter Fortsetzung der medikamentösen Therapie inklusive eventueller Nebenwirkungen abzuwägen.
Patienten mit einem schweren Verlauf, welcher mit

  • •

    hohem Fieber,

  • •

    einer Stuhlfrequenz von mehr als 10/d,

  • •

    Tachykardie,

  • •

    einem Abfall des Hämatokrits < 30,

  • •

    einem CRP-Anstieg > 45 mg/l,

  • •

    einer Leukozytose > 15 000/ml und

  • •

    einer Hypalbuminämie < 3 g/100 ml einhergeht,

bedürfen der eingehenden gemeinsamen Betreuung und Überwachung durch Viszeralchirurgen und Gastroenterologen, oft mehrfach täglich, um den richtigen Zeitpunkt für eine Operation nicht zu versäumen.
Zeigen die täglich anzufertigenden Abdomenübersichtsaufnahmen eine kontinuierliche Erweiterung des Kolons, ist das Vollbild des toxischen Megakolons erreicht. Der segmentale Rückgang einer kurz zuvor bestehenden Dilatation ist als Hinweis auf eine gedeckte Perforation zu werten. Die Verlaufsbeurteilung eines toxischen Megakolons durch alleinige Evaluation der Entzündungsparameter ist nicht aussagekräftig.

Cave

  • !

    Der Übergang in ein toxisches Megakolon und in eine auch massive peranale Blutung mit der Notwendigkeit der umgehenden notfallmäßigen Operation ist bei Patienten mit schwerem Verlauf jederzeit möglich.

In den Fällen der therapierefraktären Colitis ulcerosa liegt in der Mehrzahl ein mehrmonatiger, häufig schubweiser Verlauf vor. Die Therapieentscheidung von der relativen zur absoluten Indikationsstellung ist fließend.
Bei einer chronisch aktiven Colitis ulcerosa mit Ausdehnung bis zur rechten Flexur oder weiter proximal ist nach 7–10 J. mit einem erhöhten Karzinomrisiko zu rechnen, bei ausschließlichem Befall des linken Kolons verschiebt sich das Karzinomrisiko um etwa 10 J. Das genaue Ausmaß des Karzinomrisikoanstiegs ist bis dato nicht abschließend geklärt.
Diese Patienten müssen einem regelmäßigen Vorsorgeprogramm mit jährlicher koloskopischer Untersuchung und Entnahme einer ausreichenden Anzahl von Biopsien unterzogen werden.
Tritt unter Beobachtung eine auch asymptomatische Stenose auf, ist in fast jedem zweiten Fall mit einem Karzinom zu rechnen.
Zeigt sich eine flache, hochgradige IEN liegt das Risiko, dass gleichzeitig ein unerkanntes Karzinom besteht, zwischen 42 und 45% (Rutter et al. 2006, Bernstein et al. 1994).
Behandlungsprinzipien
Die restaurative ProktokolektomieColitis ulcerosaProktokolektomie mit Ileopouch-analer AnastomoseAnastomoseileo-pouch-anale (IPAA) und Anlage eines passageren, protektiven Ileostomas in Form eines doppelläufigen Stomas (sog. Loop-Ileostomie) ist als Standardverfahren anerkannt.
Es existieren verschiedene Pouch-RekonstruktionenPouch-RekonstruktionColitis ulcerosa.
Das technisch einfachste, hinsichtlich der Funktion jedoch mit den übrigen durchaus zu vergleichende Verfahren ist der J-PouchJ-Pouch.
Die Konstruktion der pouchanalen Anastomose wird hauptsächlich von abdominell her durchgeführt. Somit verbleibt i.d.R. ein bis zu 1 cm breiter Saum von Rektumschleimhaut, der in 2- bis 3-jährigen Abständen lebenslang nachbeobachtet werden sollte. Die Durchführung einer transanalen Mukosektomie ist bei Operationen aufgrund von Dysplasien und Karzinomen indiziert und führt oftmals zu schlechteren funktionellen Ergebnissen im Sinne der Kontinenz.
Patienten müssen präoperativ über generelle Folgen der Operation, z.B. Folgen für Fertilität, Schwangerschaft und Entbindung, über die Gefahr des Stuhlschmierens, die Möglichkeit inklusive Therapierbarkeit einer Pouchitis und eine erhöhte Stuhlfrequenz aufgeklärt werden.
Die Erstellung der IPAA kann mittels Handnaht oder Staplertechnik erfolgen. Die Rückverlegung des protektiven Stomas sollte 12 Wo. nach dem Primäreingriff stattfinden.
Im Einzelfall – geringe Kortikoiddosis < 20 mg Prednisolon, vollständig spannungsfreie Anastomose mit sehr guter Durchblutung, keine größere Komorbidität – wird von manchen Chirurgen auf das protektive Stoma im Rahmen des Primäreingriffs verzichtet.

  • !

    Kontraindikation für eine primäre restaurative Proktokolektomie ist eine bereits bestehende Inkontinenz.

  • !

    Im Falle eines Karzinoms ist unter Einhaltung der allgemeinen onkologischen Kriterien unter möglicher R0-Resektion mit notwendigem Sicherheitsabstand die primäre restaurative Proktokolektomie mit IPAA möglich. Zu berücksichtigen ist, dass die Einschätzung der Wandinfiltration mittels Endosonographie und Kernspintomographie bei entzündlichen Wandverhältnissen schwierig sein kann. Die Indikationen einer Zusatztherapie in Form einer neoadjuvanten Radio-/Chemotherapie sind in gleicher Weise zu berücksichtigen wie beim Karzinom, das nicht mit einer Colitis ulcerosa verbunden ist.

Die Proktokolektomie mit Anlage eines definitiven Stomas ist alternativ in bestimmten Situationen notwendig. Sie weist vergleichbare Ergebnisse in Bezug auf Heilung und Lebensqualität auf.
Bei unzureichender Kontinenz oder bereits präoperativ fassbarer Inkontinenz ist damit nach wie vor die intersphinktäre Rektumexstirpation und Kolektomie mit definitivem Ileostoma sinnvoll.
Schwere Verlaufsformen der Colitis ulcerosa, insbesondere in Verbindung mit einer notfallmäßigen Operation, machen eine Diskontinuitäts-KolektomieDiskontinuitäts-KolektomieColitis ulcerosa erforderlich. Das Rektum wird primär belassen und erst nach Erholung der Patienten im Allgemeinen 6 Mon. später die definitive Versorgung, evtl. mit Pouch, nachgeholt.
In einzelnen Fällen kann eine Kolektomie unter Belassung des Rektums in einer Länge von etwa 10 cm mit Anlage einer IleorektostomieIleorektostomieColitis ulcerosa angezeigt sein, z.B. beim jungen Patienten mit Wunsch nach bestmöglicher Fortpflanzungssicherheit, ferner in Abhängigkeit von den intraoperativen anatomischen Verhältnissen beim sehr adipösen Patienten oder unter sonstigen Umständen.
Es besteht die Möglichkeit einer sekundären Pouchanlage.

  • !

    Wegen rekurrenter Proktitiden und langfristig Karzinomen im belassenen Rektum, muss bei etwa 10–20% dieser Patienten schließlich doch eine Rektumexstirpation durchgeführt werden.

Die laparoskopische restaurative Proktokolektomie sollte der Standard der operativen Therapie sein und ist an Zentren mit entsprechender Erfahrung durchzuführen.
In etwa 10–15% der Fälle ist die histologische Zuordnung einer Kolitis – Colitis ulcerosa oder Morbus Crohn – nicht eindeutig möglich. Von manchen Pathologen wird dann von einer indeterminierten KolitisKolitisindeterminierte gesprochen. In ca. 50% der Fälle handelt es sich dann letztlich um Verläufe, die eher einem Morbus Crohn entsprechen und die eine sekundäre Rektumexstirpation erforderlich machen.

Als Faustregeln gilt

  • •

    In Fällen einer indeterminierten Kolitis sollte man sich so verhalten, als läge ein Morbus Crohn vor.

  • •

    Risiken einer operativen Strategie müssen mit den Patienten eingehend besprochen werden.

  • !

    Wird bei Fällen einer indeterminierten Kolitis wie bei einer Colitis ulcerosa mit restaurativer Proktokolektomie und Anlage eines J-Pouches verfahren, ist in den folgenden Jahren in fast der Hälfte der Fälle damit zu rechnen, dass wegen rezidivierender Beschwerden, Anastomosenfisteln und Abszessen im Becken eine Proktokolektomie mit definitivem Stoma erforderlich wird.

Ergebnisse

  • •

    Die Letalität des Elektiveingriffs liegt < 1%, die einer Notfalloperation mit bis zu 20% beträchtlich höher.

  • •

    Etwa 80% der Patienten mit einer pouchanalen Anastomose können ein nahezu normales Leben führen. Nächtliche Stuhlentleerungen sind bei ihnen selten und die Entleerungsfrequenz liegt bei den meisten nach Ablauf eines Jahres zwischen 4 und 6 Stühlen pro Tag.

Komplikationen

  • •

    In den übrigen Fällen können Pouchitiden auftreten,

  • •

    oft auch erst nach Monaten rektovaginale Fisteln,

  • •

    gedeckte Insuffizienzen,

  • •

    Abszesse im Beckenbereich und

  • •

    schwere Inkontinenz.

Diese Komplikationen können Rezidiveingriffe erfordern, in schwereren Fällen unter Umständen sogar die Entfernung des Pouches und eine definitive Ileostomie.

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