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B978-3-437-22107-1.50317-4

10.1016/B978-3-437-22107-1.50317-4

978-3-437-22107-1

Röntgen LWS ap im Stehen, präoperativ.

Röntgen LWS seitlich im Stehen, präoperativ.

MRT LWS T2 axial, Etage L4/5, präoperativ; deutliche zentrale und laterale Spinalkanalstenose; Pfeile weisen auf die hypertrophen inneren Facettengelenke, die den Spinalkanal einengen.

MRT LWS T2 sagittal, präoperativ; Pfeile weisen auf die zentrale Spinalkanalstenose zwischen L4 und L5.

Röntgen LWS ap im Stehen 6 d postperativ nach PLIF-Spondylodese mit Pedikelschrauben-Stab-System und PEEK-PLIF-Cages; Pfeile weisen auf die Knochenanlagerung zur knöchernen Fusion.

Röntgen LWS seitlich im Stehen 6 d postopertaiv nach PLIF-Spondylodese L4–S1; Pfeile weisen auf die interkorporellen PEEK-PLIF-Cages, die als Abstandshalter zwischen den Wirbelkörpern dienen.

Degenerative Wirbelsäulenerkrankungen

F. Gossé

C.J. Wirth

F. Gossé

Kernaussagen

  • Degenerative Veränderungen der Wirbelsäule sind Ausdruck einer altersbedingten physiologischen Regression am Bewegungssegment der Wirbelsäule.

  • Degenerative Veränderungen einzelner Bewegungssegmente im jungen und mittleren Erwachsenenalter sind immer als pathologisch anzusehen.

  • Leitsymptome sind ein tiefer, nozizeptiver Schmerz (Lumbalgie) und ein radikulärer Schmerz (Ischialgie oder Zervikobrachialgie).

  • Vor der Anwendung manualtherapeutischer Techniken beim akuten Wirbelsäulenschmerzsyndrom ist immer eine radiologische Diagnostik zum sicheren Ausschluss kontraindizierender Schmerzursachen erforderlich.

  • Das chronische Wirbelsäulenschmerzsyndrom ist gekennzeichnet durch eine Beschwerdepersistenz über drei Monate oder durch rezidivierende Schmerzereignisse.

  • Die Standardtherapie bei akuten Wirbelsäulenbeschwerden erfolgt in der Regel ambulant durch eine wiederholte entlordosierende Lagerung.

  • Patienten mit akuten und chronisch-rezidivierenden Wirbelsäulensyndromen benötigen eine umfassende Rehabilitation. Ziel ist die Senkung der mittel- und langfristigen Morbidität sowie die Verhinderung beruflicher und sozialer Desintegration.

  • Bei unspezifischen Rückenschmerzen gilt grundsätzlich: Zurückhaltung bei der chirurgischen Indikationsstellung.

Vorbemerkungen (F. G. und C. J. W.)

Degenerative Veränderungen der Wirbelsäule sind Ausdruck einer altersbedingten physiologischen Regression an der kleinsten Funktionseinheit der Wirbelsäule, dem Bewegungssegment. Diese Veränderungen beginnen bereits in der dritten Lebensdekade mit der stetigen Abnahme des Wassergehalts des Nucleus pulposus, einer langsamen Zermürbung des Anulus fibrosus und der Arthrose der Wirbelgelenke und enden im Alter mit der Einsteifung der Bewegungssegmente der Wirbelsäule. Dieser Prozess muss allerdings nicht zwangsläufig mit Beschwerden einhergehen, denn morphologische und röntgenologische Veränderungen sind nicht gleichbedeutend mit klinischen Beschwerden.
Degenerative Veränderungen einzelner Bewegungssegmente im jungen und mittleren Erwachsenenalter sind jedoch immer als pathologisch anzusehen. Durch die vorzeitige Degeneration einzelner Bewegungssegmente wird ihre mechanische Belastbarkeit herabgesetzt, die Beweglichkeit nimmt zu und es entsteht eine Überlastung der umgebenden Stütz- und Haltegewebe, insbesondere der Muskulatur. Daher sind entsprechende Veränderungen an isolierten Wirbelsäulenabschnitten sehr häufig mit Beschwerden verbunden.
  • Osteochondrose/Spondylarthrose: Die degenerativen Veränderungen an der Wirbelsäule betreffen besonders den Zwischenwirbelraum mit der Bandscheibe und die Wirbelgelenke. Über eine Abnahme des Wassergehalts der Bandscheibe kommt es zum Spannungsverlust und zur Erniedrigung der Zwischenwirbelhöhe (Diskose bzw. Chondrose). Als Folge der Bandscheibenhöhenminderung entsteht dann eine sogenannte Gefügelockerung des Bewegungssegments. Durch diese Zunahme der normalen Segmentbeweglichkeit kommt es zur vermehrten Belastung der Wirbelgelenke mit konsekutiver Abnutzung der Gelenkknorpel (“Spondylarthrose”). Weiterhin werden durch die Instabilität knöcherne Reaktionen der Wirbelkörperendplatten (Osteochondrose) und Spondylophyten (Spondylosis deformans) hervorgerufen, die ein Bewegungssegment sogar bis zur vollständigen Ankylose überbrücken und damit u. U. zu einer symptomarmen Einsteifung von Wirbelsäulenabschnitten führen können.

  • Degenerative Spondylolisthesis und Drehgleiten: Im fortgeschrittenen Stadium der segmentalen Degeneration entsteht das Vollbild eines degenerativen Wirbelgleitens (Pseudospondylolisthesis) mit Verschiebung der Wirbel gegeneinander in der Sagittal- und Frontalebene, dem Drehgleiten.

  • Degenerative Skoliose: Tritt eine degenerativ bedingte Destabilisierung mehrerer Bewegungssegmente auf, kann es zur Ausbildung einer degenerativen Skoliose (De-novo-Skoliose) kommen. Diese schwere Form der Wirbelsäulendegeneration entsteht dann, wenn die durch überbrückende Spondylophyten entstehende Einsteifung der betroffenen Segmente nicht rechtzeitig eintreten konnte und das frontale und sagittale Wirbelsäulenprofil vorher dekompensiert. Am häufigsten betroffen ist die Altersgruppe der 50- bis 70-Jährigen. Röntgenologisch sind eine Seitverbiegung und eine Rotation der Wirbelsäule mit gleichzeitigem Wirbelgleiten oft in mehreren Etagen zu diagnostizieren.

  • Spinalstenose/Rezessusstenose: Die Ausbildung von wulstförmigen Spondylophyten an den dorsolateralen Wirbelkörperendplatten und den inneren Anteilen der Wirbelbogengelenke sowie die gleichzeitige Hypertrophie der ligamentären Verbindungen zwischen den einzelnen Wirbeln führen zur zentralen Einengung des Spinalkanals (Spinalstenose) oder zur lateralen Einengung der Neuroforamina (Rezessusstenose). Für den Spinalkanal ist dabei im CT eine kritische Weite von 75 mm2 anzunehmen. Die Erkrankung tritt in der Regel in der fünften bis siebten Lebensdekade auf.

Diagnostische Voraussetzungen

Symptomatik
Leitsymptome der degenerativen Wirbelsäulenerkrankungen sind der von der Wirbelsäule bzw. ihrem Muskelbandapparat herrührende tiefe, nozizeptive Schmerz (Lumbalgie) und der von der komprimierten Nervenwurzel stammende, fortgeleitete radikuläre Schmerz (Ischialgie oder Zervikobrachialgie).
  • Im Initialstadium der segmentalen Degeneration, in der zweiten und dritten Lebensdekade, kann es aufgrund des geschwächten und mürben Anulus fibrosus zu einer intra- oder extradiskalen Gewebeverlagerungen mit Irritation der dorsal gelegenen Dura oder der Nervenwurzeln kommen (Diskusprotrusion oder Diskusprolaps). Das betroffene Bewegungssegment ist in der nativen Röntgendiagnostik in der Regel unauffällig, die Schnittbilduntersuchung (MRT oder CT) zeigt allerdings die intervertebrale Gewebeverlagerung entweder des Nucleus pulposus innerhalb des Anulus fibrosus (intradiskal) oder des Nucleus pulposus durch Anulus fibrosus und/oder das hintere Längsband hindurch (extradiskal). Durch die mechanische Reizung der Nervenwurzel kommt es in der Regel zu einem einseitigen Beinschmerz, der einem Dermatom zugeordnet werden kann. Der Rückenschmerz fehlt oder ist nur gering ausgeprägt.

  • Demgegenüber ist das Leitsymptom der fortgeschrittenen Osteochondrose bzw. Spondylarthrose und der Pseudospondylolisthesis ein bewegungs- und belastungsabhängiger tief sitzender Kreuzschmerz mit diffuser, nicht dermatombezogener Schmerzausstrahlung in die Oberschenkel. Eine radikuläre Symptomatik kommt dann vor, wenn im Rahmen der degenerativen Knochenreaktionen bereits Einengungen der Neuroforamina (Rezessusstenose) vorhanden sind. Das Leitsymptom der Spinalstenose ist die Claudicatio spinalis, ein Schweregefühl in den Beinen, das besonders beim Gehen auftritt und unter Kyphosierung der Wirbelsäule, z. B. im Sitzen, wieder besser wird.

Bildgebende Diagnostik
Bei akuten Wirbelsäulensyndromen ist nach differenzialdiagnostischen Erwägungen (Tumor, Entzündung, Herzerkrankungen, abdominelle Ursachen) eine Röntgennativdiagnostik der Wirbelsäule in zwei Ebenen (seitlich im Stehen) erforderlich. Bei über zwei Monate anhaltenden Rückenschmerzen ist zusätzliche bildgebende Diagnostik in Form von MRT oder CT und einer Skelettszintigraphie angezeigt. Besondere Sorgfalt ist bei akut auftretenden Wirbelsäulenschmerzen im Kindesund Jugendalter zum Ausschluss von malignen Erkrankungen gefordert.
Die initialen Veränderungen der Bandscheiben, wie z. B. die Dehydratation, lassen sich mit der Röntgennativdiagnostik nicht nachweisen. Hier ist als einzige nichtinvasive Untersuchung die Magnetresonanztomographie (MRT) zu nennen, in der sehr früh Signalabschwächungen des Nucleus pulposus (sog. black disc) in der T2-gewichteten Sequenz auf eine Degeneration der Bandscheibe hinweisen können. In der seitlichen Wirbelsäulennativaufnahme im Stehen äußert sich eine Diskose in
  • einer Höhenminderung des Zwischenwirbelraums,

  • einer vermehrten Sklerosierung der Wirbelkörperendplatten und

  • der Ausbildung von Spondylophyten.

  • Häufig sind auch Lufteinschlüsse in den Bandscheiben (sog. Vakuumphänomene) vorhanden.

In den 45°-Schrägaufnahmen des betroffenen Wirbelsäulenabschnitts kann die Arthrose der Wirbelgelenke und die Einengung der Neuroforamina durch Spondylophyten diagnostiziert werden. Bei Segmentinstabilitäten ist in den seitlichen Funktionsaufnahmen eine vermehrte Beweglichkeit einzelner Bewegungssegmente mit Verschiebung der Wirbelkörperhinterkanten zu sehen. Eine Spinalstenose lässt sich am sichersten durch eine Computertomographie beweisen, die Magnetresonanztomographie eignet sich dabei besonders gut zur Visualisierung begleitender Flavum- und Längsbandverdickungen bzw. -vorwölbungen.

Konservative Therapie

Akutes Wirbelsäulenschmerzsyndrom

Bei akuten Schmerzzuständen der Wirbelsäule ist meistens die Hals- oder die Lendenwirbelsäule (Hexenschuss) betroffen. Die klinische Untersuchung zeigt eine erhebliche Bewegungsstörung des betroffenen Abschnitts, häufig ist ein schmerzreflektorisch erhöhter Tonus der paravertebralen Muskulatur vorhanden. Es bestehen weiterhin Druckschmerzen der umgebenden Muskulatur, oft ist eine ebenfalls schmerzbedingte reflektorische Skoliose vorhanden. Die manualtherapeutische Untersuchung ergibt oft segmentale Bewegungsstörungen. Pathologische neurologische Befunde fehlen in der Regel, das Röntgenbild zeigt bis auf die reflektorische schmerzbedingte Skoliose keine krankhaften Veränderungen.

Allgemeine Maßnahmen

  • Schmerzlindernd wirkt sich an der LWS meistens eine entlordosierende Stufenbettlagerung aus (C).

  • Im Bereich der HWS lässt sich mit Schaumstoffhalsmanschetten eine wärmende und damit detonisierende Wirkung auf die Muskulatur erzielen (C).

  • Bettruhe ist nicht indiziert (A).

Physiotherapie und physikalische Therapie

Die Physiotherapie des akuten Wirbelsäulensyndroms besteht im Wesentlichen aus schmerzlindernden Maßnahmen. Als analgetische Akutmaßnahmen ist der Einsatz oberflächenwirksamer lokaler Wärme in Form von
  • Fango,

  • Rotlicht,

  • Heißluft,

  • “heißen Rollen” sowie von

  • tiefenwirksamer Mikrowellenbehandlung

möglich (C). Die Wärmeapplikation dient der Detonisierung der schmerzhaften Muskulatur. Spezielle krankengymnastische Entspannungsübungen können ebenfalls zur akuten Schmerzlinderung beitragen (C). Beim unspezifischen Kreuzschmerz ist eine krankengymnastische Therapie nicht indiziert (A). Erst nach Abklingen der akuten Schmerzsituation wird die Normalisierung der Muskelfunktionen (Dehnfähigkeit, Koordination, Kraft) über Muskeldehnungs- und Stabilisierungstechniken angestrebt.

Spinale Manipulation

Die segmentale manualtherapeutische Untersuchung mit gleichzeitiger probatorischer Behandlung ist auch beim akuten Wirbelsäulenschmerz ein möglicher therapeutischer Ansatz. Bei akuten Rückenschmerzen ohne radikuläre Symptomatik scheint die spinale Manipulation innerhalb der ersten 4–6 Wochen hilfreich zu sein (C). Spinale Manipulationen sind beim akuten lumboradikulären Syndrom kontraindiziert (A).

Als Faustregel gilt:

Vor der Anwendung manualtherapeutischer Techniken ist jedoch immer eine radiologische Diagnostik zum sicheren Ausschluss kontraindizierender Schmerzursachen (Tumor, Fraktur, Entzündung) erforderlich.

Systemische medikamentöse Therapie

Zur oralen analgetischen Therapie sind in der Regel Analgetika (Paracetamol, ASS) in Kombination mit Myotonolytika (C) und traditionellen nichtsteriodalen Antirheumatika/Antiphlogistika (tNSAR) angezeigt (A). COX-2-Hemmer sind trotz ihrer Wirksamkeit für den Einsatz bei Rückenschmerzen bisher nicht zugelassen. Bei sehr schweren Schmerzzuständen ist auch der Einsatz von opiathaltigen Analgetika oder eine parenterale Applikation von Analgetika erforderlich.
Ziel der medikamentösen Therapie ist die Analgesie, die wesentlich von einer Normalisierung des erhöhten Muskeltonus abhängig ist.

Therapeutische Lokalinjektionen

Besonders druckschmerzhafte Muskelpartien (Myogelosen) können unterstützend mit einem Lokalanästhetikum (z. B. CARBOSTESIN® 0,25%) infiltriert werden. Auch diese Maßnahme dient der Normalisierung des Muskeltonus (C).
Bei Vorliegen einer Wurzelreizung kann durch wurzelnahe Injektion von 5 ml Lokalanästhetikum und fakultativer Zugabe von Kortikosteroiden (z. B. Triaminocolon 10 mg), sogenannte periradikuläre Therapie (PRT), eine Wurzelblockade der betroffenen Nervenwurzel erfolgen (C). Dabei ist allerdings auf mögliche temporäre Störungen der Muskelfunktionen durch die Blockade zu achten, weshalb diese Behandlung unter stationären Bedingungen durchgeführt werden sollte.

Chronisch-rezidivierendes Wirbelsäulenschmerzsyndrom

Das chronische Wirbelsäulenschmerzsyndrom ist durch eine Beschwerdepersistenz über drei Monate bzw. durch rezidivierende Schmerzereignisse charakterisiert und ist in der Mehrzahl der Fälle mit röntgenologischen Veränderungen verbunden. Es ist gekennzeichnet durch
  • eine Akutphase, in der Schmerzen wie beim akuten Wirbelsäulenschmerzsyndrom vorhanden sind und durch

  • eine Sekundärphase, in der die Spontanschmerzen etwas nachlassen und funktions- und tageszeitabhängige Beschwerden im Vordergrund stehen.

Die Therapie der Akutphase entspricht der des akuten Wirbelsäulenschmerzsyndroms.
In der Sekundärphase stehen die langfristig ausgelegte physiotherapeutische und medikamentöse Therapie sowie verhaltenstherapeutische Maßnahmen im Vordergrund (A). Die Anpassung der Haushalts- und Arbeitsumgebung im Sinne der Rückenschule sind ergänzende Behandlungsformen. Sollte eine langfristige medikamentöse analgetische Behandlung erforderlich sein, so ist die Zusammenarbeit mit einer Schmerzambulanz empfehlenswert. Bei Versagen der konservativen Maßnahmen stehen bei geeigneten Indikationen auch operative Therapiemöglichkeiten (Dekompressionsoperationen oder Spondylodesen) zur Verfügung.

Physiotherapie

Die krankengymnastische Therapie konzentriert sich auf mobilisierende und stabilisierende Übungstechniken zur Verbesserung
  • der Beweglichkeit,

  • der Koordination,

  • der Muskelkraft,

  • der Ausdauer und

  • der Schnellkraft.

Maschinelle Traktionsbehandlungen, wie z. B. der Kyphosezug nach Glisson, sollten nicht mehr angewendet werden.
Muskellockerungsmassagen sind lediglich nach dem Abklingen der akuten Schmerzen erlaubt. Sie rufen im Akutstadium sonst immer eine Zustandsverschlechterung hervor. Allerdings ist die Wirksamkeit einer Massagetherapie bei chronischen Rückenschmerzen nicht nachgewiesen (C).

Elektrotherapie

Durch die Elektrotherapie wird vorwiegend eine detonisierende Wirkung erzielt (C).
  • Hochfrequente Ströme (20 KHz, Diathermie mit 3 × 106 Hz, Kurzwellentherapie mit 5 × 107 Hz) entfalten dabei eine Wärmewirkung tief im Gewebe.

  • Niederfrequente Ströme (z. B. galvanische Ströme im Stangerbad oder diadynamische Ströme) haben eher eine biologische Wirkung an den Zellen.

  • Bei Interferenzströmen entstehen die niederfrequenten Ströme erst in der Gewebetiefe, während die empfindliche Haut von reizunwirksamen mittleren Frequenzen überwunden wird. Sie kommen besonders im Bereich der HWS zur Anwendung.

Eine Kombination von Elektrotherapie und Bindegewebsmassage zur Normalisierung des Muskeltonus ist sinnvoll (B). Für eine Radiofrequenzbehandlung degenerativ veränderter Facettengelenke ist derzeit ebenfalls keine Evidenz vorhanden (C).

Externa

Hyperämisierenden Externa wirken besonders im HWS-/Nacken-Bereich schmerzlindernd (C).
  • Für die ambulante Verwendung stehen gebrauchsfertige Kompressen mit fein gemahlenem Jura-Fango-Posidonienschiefer (z. B. Fapack®) oder Körnerkissen zur Erwärmung in der Mikrowelle zur Verfügung. Der Vorteil von Wärmegürteln, Wärmepflastern oder Wärmebandagen (sog. heat wraps) liegt darin, dass trotz des Tragens der Pflaster/Umschläge die normale körperliche Aktivität beibehalten werden kann.

  • Im stationären Bereich werden flache Fangopackungen zur Wärmeanwendung und Muskellockerung eingesetzt. Beim Auftreten einer Schmerzverstärkung müssen entzündliche Prozesse ausgeschlossen werden.

Systemische medikamentöse Therapie

Die medikamentöse Behandlung sollte sich im Wesentlichen auf die akuten Schmerzepisoden beschränken.

CAVE

Vor einer unkritischen Langzeittherapie mit nichtsteroidalen Antiphlogistika und Analgetika muss wegen der möglichen zahlreichen Nebenwirkungen gewarnt werden.

Eine intramuskuläre Applikation der Medikamente bringt keine pharmakodynamischen Vorteile und ist daher nicht indiziert.
Im Fall von länger bestehenden Druckschäden an Nervenwurzeln haben sich neurotrope Vitamin-B-Komplexe zur Unterstützung der Nervenregeneration bewährt (C).
Therapeutische Lokalinjektionen
Als therapeutische Injektionsbehandlungen stehen zwei verschiedene Injektionstechniken zur Verfügung:
  • Auf der einen Seite kann eine segmentferne Injektionstechnik mit Infiltration

    • der Triggerpunkte oder

    • der Haut (Quaddelung, [C]) erfolgen.

  • Auf der anderen Seite können segmentnahe Infiltrationen

    • der paravertebralen Muskulatur (C),

    • des Epiduralraums (lumbale oder sakrale Injektion) oder

    • Injektionen in die Facettengelenke (C) vorgenommen werden.

Als Injektionsmedikamente kommen sowohl Lokalanästhetika (LA) und Kortikosteroide als auch deren Kombination zur Anwendung.
Akupunktur
Zur Erweiterung der analgetischen Therapie ist die Akupunktur ein bewährtes Verfahren. Die Nadeleinstiche stimulieren die Nervenendigungen der Muskulatur und aktivieren so über eine Endorphinausschüttung ein “antinozizeptives” System, das über Hemmung der nozizeptiven Aktivität auf- und absteigender Bahnen zur Schmerzreduktion beiträgt. Damit kann der Circulus vitiosus “Schmerz – Fehlhaltung – Muskelverspannung – Schmerz” unterbrochen und auch der Verbrauch von systemischen Analgetika gemindert werden (C).
Rückenschule
Patienten mit längeren Schmerzanamnesen sollten zur Verbesserung ihrer Leistungsfähigkeit und zur Senkung der Rezidivhäufigkeit wirbelsäulengerechte Verhaltensweisen für das Alltagsleben und den Arbeitsplatz erlernen. Die Wirksamkeit von Verhaltenstraining zur Behandlung des chronischen Kreuzschmerzes ist in der Literatur nachgewiesen (A).
Orthesen
Orthesen können zur Bewegungslimitierung verordnet werden, um schmerzauslösende Bewegungsabläufe zu begrenzen. Eine stabilisierende Wirkung geht von ihnen nicht aus (C). Beginnend bei Leibbinden über elastische Mieder und Aktivorthesen bis hin zu festen Korsetten nimmt dabei die Bewegungslimitierung zu. Bei schmerzhaften Lumbalsyndromen mit radiologisch nachweisbaren Instabilitäten kann selbst mit stabilen, nach Maß gefertigten überbrückenden Orthesen aus festem Material (wie z. B. ein Hohmann-Überbrückungsmieder) keine ausreichende Restabilisierung des betroffenen Wirbelsäulenabschnitts erreicht werden.

Akuter Bandscheibenvorfall mit Wurzelkompression

Allgemeine Maßnahmen
Als Erstmaßnahme beim akuten lumbalen Bandscheibenvorfall mit radikulärer Symptomatik kann eine entlastende lordosierende Lagerung beschwerdelindernd wirken. Für die Durchführung von Elektrotherapiemaßnahmen sowie Injektionen kann auch die umgekehrte Stufenbettlagerung in Bauchlage verwendet werden. Allerdings ist gelegentlich auch eine hyperlordosierende Wirbelsäulenstellung schmerzlindernd.
Systemische medikamentöse Therapie
Ziel des frühen Einsatzes wirksamer Analgetika ist es, die sehr schmerzhaften Spannungszustände der Muskulatur zu normalisieren. Zur oralen analgetischen Therapie des akuten Bandscheibenvorfalls werden Analgetika (Paracetamol, ASS, [A]) in Kombination mit Myotonolytika (C) eingesetzt. Bei schweren Schmerzzuständen kann auch die intravenöse Anwendung von Analgetika erforderlich werden. Traditionelle nichtsteriodale Antiphlogistika (tNSAR) sollten nicht unkontrolliert längerfristig eingenommen werden. Bei Patienten über 65 Jahre oder einer gastrointestinalen Anamnese sollte gleichzeitig eine Medikation mit einem Protonenpumpenhemmer durchgeführt wird. Mit der antiphlogistischen Komponente der medikamentösen Therapie werden sekundär entzündliche Veränderungen im Bewegungssegment günstig beeinflusst.
Externa
Externe hyperämisierende Mittel werden wie beim akuten Wirbelsäulenschmerzsyndrom (▸ Akutes Wirbelsäulenschmerzsyndrom O 14 – 3.1) eingesetzt. Bei der Applikation dieser Mittel muss in der Akutphase aber eine zusätzliche mechanische Reizung der Haut, etwa durch festes Einreiben, vermieden werden.
Physiotherapie
Beim akuten Bandscheibenvorfall dient die Physiotherapie im Wesentlichen der Schmerzreduktion. Vorsichtige manuelle Traktionen können im Bereich der HWS helfen, an der BWS werden lediglich Entspannungsübungen toleriert. Eine Muskellockerungsmassage ist kontraindiziert. Eine lokale Wärmeanwendung wird meistens als wohltuend empfunden.
Wurzelblockade
Die gezielte Blockade der irritierten Nervenwurzel mit einem Lokalanästhetikum unter Zusatz von 5–10 mg eines Kortikosteriods (z. B. Triaminocolondiacetat) führt zu einer Minderung eines bestehenden Wurzelödems. Appliziert wird eine Menge von 5 ml. Die resultierende lokale Hyperämie begünstigt die Abschwellung. Unterstützt werden kann die Wurzelblockade durch eine epidurale lumbale oder sakrale Kortikoidinjektion.

Therapie der Autoren

  • Die Standardtherapie bei akuten Wirbelsäulenbeschwerden erfolgt in der Regel ambulant durch eine wiederholte entlordosierende Lagerung z. B. auf einem Schaumstoffwürfel.

  • Die Patienten sollten angehalten werden, ihre körperlichen Aktivitäten so weit wie möglich beizubehalten.

  • Medikamentös wird ein nichtsteroidales Antiphlogistikum, z. B. Diclophenac oder Aceclofenac in der Dosierung von 3 bzw. 2 × 50 mg p. o. gegeben. Ein kurz wirkender Tranquilizer unterstützt die Tonusnormalisierung der Muskulatur.

  • Die anlagetische Therapie wird nach Bedarf mit einem Analgetikum (Paracetamol oder ASS) durchgeführt, in schweren Fällen ist gelegentlich die intravenöse Gabe von Novaminsulfon (NOVALGIN®) oder die intramuskuläre/intravenöse Gabe von Piritramid (DIPIDOLOR®) erforderlich.

  • In Fällen von sehr starken radikulären Schmerzzuständen wird unter stationären Behandlungsbedingungen eine Wurzelblockade durch Umflutung mit einem Lokalanästhetikum (0,25-prozentiges CARBOSTESIN®) ggf. unter Zusatz von Kortikosteroiden, sogenannte periradikuläre Therapie (PRT), durchgeführt.

  • Auf mobilisierende Maßnahmen an der Wirbelsäule wird in der Akutphase zunächst verzichtet, danach wird die Physiotherapie als kontrollierte Bewegungstherapie durchgeführt. Sie hat zum Ziel, Funktionsstörungen der Haltungs- und Bewegungsorgane mit stabilisierenden und mobilisierenden Übungstechniken zu beseitigen.

  • Eine lokale Wärmebehandlung durch Fangopackungen, Heißluft, Rotlicht oder heißen Rollen kann zur Auflockerung der Rückenmuskulatur der Physiotherapie vorangestellt werden.

  • Eine Massagebehandlung ist beim akuten Kreuzschmerz nicht indiziert, beim subakuten Kreuzschmerz kann eine Massagetherapie zusammen mit einer mobilisierenden Physiotherapie eingesetzt werden.

  • Sollten anhaltende oder rezidivierende Schmerzzustände verbleiben, so kann eine länger dauernde medikamentöse Therapie mit einem nichtsteroidalen Antiphlogistikum in Retardform durchgeführt werden. Für Dosierungen bis 1,2 g Ibuprofen, 100 mg Diclofenac oder 750 mg Naproxen ist die Wirksamkeit nachgewiesen. Die Medikamentendosen können unter Beachtung und ggf. Prophylaxe möglicher Nebenwirkungen bis auf 2,4 g Ibuprofen, 150 mg Diclofenac oder 1250 mg Naproxen erhöht werden. Eine Mitbehandlung durch eine Schmerzambulanz sowie eine Verhaltenstherapie (A) ist in diesen Fällen jedoch angeraten, um eine möglichst nebenwirkungsarme analgetische Therapie zu realisieren.

Rehabilitation

Patienten mit akuten und chronisch-rezidivierenden Wirbelsäulensyndromen benötigen eine umfassende Rehabilitation, um ihre mittel- und langfristige Morbidität zu senken und die berufliche und soziale Desintegration zu verhindern. Wesentliches Augenmerk muss bei der Rehabilitation
  • auf das Erlernen und die eigenständige Durchführung von krankengymnastischen Übungen sowie

  • auf die Umsetzung erlernter rückenschonender Verhaltensweisen

im Alltags- und Berufsleben gelegt werden. Es muss erreicht werden, dass der Patient aktiv mit seiner Erkrankung umzugehen lernt und das häufig zu beobachtende Versorgungsbegehren nicht in den Vordergrund seiner Lebensführung rückt. Besondere Bedeutung kommt dabei dem rückengerechten Verhaltenstraining in Bezug auf Alltags-, Freizeit-, Sport- und Berufssituationen zu. Dieses Training sollte zunächst unter physiotherapeutischer und ergotherapeutischer Anleitung beginnen, später aber in Eigeninitiative von den Patienten weitergeführt werden. Das regelmäßige Training der statischen und dynamischen Muskulatur, am besten im Rahmen täglicher sportlicher Betätigung, sollte zum Pflichtprogramm der Patienten werden.
Eine adjuvante Schmerztherapie muss so eingestellt sein, dass die Patienten entsprechende körperliche Belastungen auch durchführen können. Neben den Maßnahmen in der familiären und persönlichen Umgebung des Betroffenen muss rechtzeitig auch an eine Adaptierung bzw. Umstellung der Arbeitsplatzsituation gedacht werden. Die Konsultation von arbeitsplatzergonomisch erfahrenen Arbeitsmedizinern bietet sich hier an.
Langfristig ist auch die Nutzung von präventiven Angeboten der Sportvereine im Bereich des Gesundheitssports oder die Teilnahme an Kursen für funktionelles Bewegungstraining empfehlenswert. Viele Krankenkassen haben inzwischen auch das sogenannte “Rezept für Bewegung” in ihren Leistungskatalog aufgenommen.

Operative Therapie (F. G.)

Halswirbelsäule

Degenerative Wirbelsäulenerkrankungen können im Bereich des Kopf-Hals-Übergangs zu therapieresistenten Schmerzen Anlass geben. Die operative Behandlung besteht in der Ausschaltung der betroffenen Segmente aus der Bewegungskette der Wirbelsäule durch eine Spondylodese.
Arthroseveränderungen der unteren Halswirbelsäule können zu Stenosen sowohl des Wirbelkanals (zentrale Stenose) als auch der Neuroforamina (laterale Stenose) führen. Bei mono- und bisegmentalen Stenosen wird ein ventraler Zugang gewählt. Durch Entfernung des Discus intervertebralis und Resektion des hinteren Längsbandes gelangt man direkt zur Dura. Auf diesem Weg wird luxiertes Diskusmaterial ausgeräumt. Sind zusätzlich Spondylophyten für eine medulläre oder radikuläre Kompression verantwortlich, können diese ebenfalls durch das Bandscheibenfach hindurch entfernt werden. Durch Abtragung von Osteophyten und des Processus uncinati kann gleichzeitig das Foramen intervertebrale dekomprimiert werden. Der ausgeräumte Intervertebralraum wird durch Einsetzen eines interkorporellen Implantats (Cage oder Bandscheibenendoprothese) wieder stabilisiert. Alleinige Knocheninterponate kommen wegen des Risikos eines Implantatkollapses nicht mehr zur Anwendung. Werden mehr als zwei Bandscheiben reseziert, ist zusätzlich eine ventrale Plattenosteosynthese erforderlich. Bei posttraumatisch bedingten degenerativen Veränderungen sind oft reine Weichteilverletzungen ohne ossäre Komponente für die Beschwerden verantwortlich (diskoligamentäre Verletzung). Da es infolge traumatisch verursachter Bandscheibenschäden nie zu einer stabilen Ausheilung des betroffenen Bewegungssegments kommt, ist in diesen Fällen immer eine von ventral durchzuführende interkorporelle Spondylodese im Sinne einer intersomatischen Fusion durch Cage-Implantation notwendig.

Lendenwirbelsäule

Spondylarthrosen der Lendenwirbelsäule verursachen mehr oder weniger unspezifische Rückenbeschwerden. Bei eindeutiger segmentaler Zuordnung der Schmerzursache ist eine operative Stabilisierung der betroffenen Abschnitte zu diskutieren. Generell soll bei unspezifischen Rückenschmerzen aber Zurückhaltung bei der chirurgischen Indikationsstellung geübt werden.
Diskushernie
Bei einer operativen Entfernung eines lumbalen Bandscheibenvorfalls sollte nicht außer Acht gelassen werden, dass die zerstörte Bandscheibe lediglich ein Teil des kranken Bewegungssegments darstellt. So sind neben der diskogenen Einengung des Foramen intervertebrale bzw. des Spinalkanals häufig Foramenstenosen durch osteophytäre Auswüchse der Wirbelgelenke vorhanden. Ein voller Therapieerfolg wird sich nur dann einstellen, wenn auch diese beseitigt werden können. Aus diesem Grund haben die medikamentöse Auflösung der Bandscheibe (Chemonukleolyse) bzw. analoge Verfahren (perkutane Diskektomie, Laserdiskusdenaturierung) nur begrenzte Indikationsbereiche. Der Ersatz der lumbalen Bandscheibe mit einer Endoprothese ist zur Therapie der lumbalen Diskushernie keine geeignete Maßnahme, da Bandscheibenendoprothesen von ventral implantiert werden, die Dekompression der Neurostrukturen aber von dorsal erfolgen muss. Unter geringstmöglicher Destabilisierung des Bewegungssegments gelangt man durch Resektion des Ligamentum flavum in den Spinalkanal. Über diesen Zugang können die vorgefallenen Bandscheibenanteile entfernt werden. Es werden nur die mobilen Bandscheibenanteile entfernt, da das Risiko eines Zwischenwirbelraumkollapses bei vollständiger Entfernung der Bandscheiben zu groß ist. Eine gleichzeitige Versteifung des Segments ist nur dann indiziert, wenn im Zuge der Dekompression eine erhebliche Destabilisierung des Bewegungssegments stattgefunden hat.
Indikationen zur operativen Entfernung eines Bandscheibenvorfalls
  • Zunehmende neurologische Ausfälle (Cauda-equina-Syndrom = Notfall)

  • Persistierende motorische Ausfälle oder zunehmende Paresen (sensible Ausfälle = relative Indikation)

  • Therapieresistenz über drei Monate (rezidivierende/persistierende Schmerzschübe, motorische Störungen)

Spinalkanalstenose
Die Ursache eines engen Spinalkanals im Bereich der Lendenwirbelsäule kann anlagebedingt (z.B. kurze Bogenwurzeln) oder degenerativer Natur sein (Arthrosis deformans der Wirbelgelenke mit Osteophytenbildung, Hypertrophie und Verkalkung des Ligamentum flavum, Bandscheibengewebeverlagerung, Pseudospondylolisthesis). Häufig liegt eine mehrsegmentale Stenose vor. Der operative Eingriff zielt auf eine mechanische Erweiterung des Spinalkanals und der Foramina intervertebralia ab, die häufig mitbetroffen sind. Osteophyten und vergrößerte Gelenkfortsätze können nach Resektion des gelben Ligaments mit Stanzen schrittweise abgetragen werden. Besonderes Augenmerk ist auf den Rezessus lateralis zu richten, da hier oft Gelenkveränderungen vorliegen, die den Abgang der Nervenwurzel einengen. Vom gleichen Zugang aus kann – falls notwendig – die degenerierte Bandscheibe mit entfernt werden. Auf eine zusätzliche Spondylodese kann dann verzichtet werden, wenn die degenerative Spondylose so weit fortgeschritten ist, dass im betroffenen Segment ohnehin keine Beweglichkeit mehr oder nur noch eine geringe vorhanden ist. Nur bei Vorliegen einer durch die Dekompression erzeugten Instabilität oder relevanten, instabilitätsbedingten Lumbalgien ist eine Stabilisierung mit einem Pedikelschrauben-Stab-System mit gleichzeitiger Spondylodese notwendig.
Indikationen zur operativen Therapie des engen lumbalen Spinalkanals
  • Neurologische (motorische) Ausfälle

  • Konus-Symptomatik

  • Therapieresistente Claudicatio spinalis

  • Laterale Stenosen mit Kompression von Nervenwurzeln

Stabilisierende Operationsverfahren
Diagnostische Schwierigkeiten bestehen sehr oft darin, das für die Schmerzsymptomatik verantwortliche Bewegungssegment zu identifizieren. Neben den modernen bildgebenden Verfahren (Computertomographie, Magnetresonanztomographie) kommen deshalb invasive diagnostische Methoden wie Infiltrationen der Wirbelgelenke unter Bildwandlerkontrolle zur Anwendung. Ist das schmerzauslösende Bewegungssegment jedoch lokalisiert, kann mit einer Pedikelschrauben-Stab-Spondylodese (posteriore lumbale interkorporelle Fusion [PLIF] oder transforaminale lumbale interkorporelle Fusion [TLIF] oder posterolaterale lumbale Fusion [PLF]) oft eine bedeutende Schmerzreduktion erzielt werden. Moderne Pedikelschrauben-Stab-Systeme erlauben über ihren sehr stabilen Halt im Wirbelknochen auch Stellungskorrekturen der instrumentierten Segmente und dadurch eine Normalisierung des Wirbelsäulenprofils. Gelegentlich sind dazu allerdings kombinierte OP-Verfahren (gleichzeitige OP von ventral und dorsal) erforderlich.
Indikationen zur operativen Therapie der Spondylarthrose der Lendenwirbelsäule
  • Invalidisierende Schmerzen, therapieresistent

  • Lokalisierbarkeit des schmerzhaften Bewegungssegments

  • Neurologische Defizite

  • Genesungswille des Patienten

Kasuistik

Anamnese
Patient 75 Jahre, männlich, frustrane konservative Therapie der Lendenwirbelsäule mit Physiotherapie, muskeldetonisierender Behandlung (Fango, Wärme, Muskellockerungsmassage), perkutaner Infiltrationsbehandlung der Facettengelenke L4 bis S1 bds., periradikulärer Therapie (Lokalanästhetika + Kortikosteroide), systemischen Analgetika, TENS-Therapie, epiduraler Überflutung, Rumpforthese, Z. n. Hüftendoprothese links
Beschwerden
Nach längeren Steh- und Gehbelastungen tief lumbale analgetikapflichtige Rückenschmerzen mit Ausstrahlung in die linke Glutealregion, beide Leisten, den dorsalen Oberschenkel bis etwas über das linke Kniegelenk hinaus (VAS 6–7 von 10), Linderung der Schmerzen durch kyphosierende Sitzposition, anamnestisch keine Paresen oder Sensibilitätsstörungen, normale Blasen-Mastdarm-Schließmuskelfunktion
Untersuchungsbefund
Bewegungsstörung der unteren LWS für Seit- und Rückneigung sowie Rotation, Muskelhartspann paravertebrale Muskulatur, pseudoradikuläre Schmerzausstrahlung im Gesäß und Oberschenkel links, keine Nervendehnungszeichen (Lasègue und Bragard negativ), keine dermatom zuzuordnenden Sensibilitätsstörungen, Druckschmerzen Dornfortsätze L4 und L5 und Spina iliaca posterior superior (SIPS) bds.
Röntgen LWS
Deutliche Degeneration der LWS mit mehrsegmentalen Spondylarthrosen und Ostechondrosen (▸ Abb. 1 und ▸ Abb. 2)
MRT LWS
Zentrale Spinalkanalstenose L4/5, laterale Spinalkanalstenose (Stenose des Neuroforamens) L4/5 li > re (▸ Abb. 3 und ▸ Abb. 4)
Therapie
  • 1.

    Probatorische Facetteninfiltration L3 bis S1 bds

    Ergebnis: Deutliche Schmerzlinderung der tief lumbalen Rückenschmerzen bei Infiltration L4/5 und L5/S1, nicht aber bei L3/4, Persistenz der pseudoradikulären Beinschmerzen

  • 2.

    Operation LWS:

    Dekompression des zentralen Spinalkanals L4 und L5, Rezessuserweiterung L4/5 bds., posterolaterale lumbale interkorporelle Fusion L4 bis S1 mit PEEK-PLIF-Cages und Pedikelschrauben-Stab-System L4 bis S1 (▸ Abb. 5 und ▸ Abb. 6)

Nachuntersuchung 1 Jahr postoperativ
Vollständige Regression der Rücken- und Beinschmerzen, keine Analgetikapflicht, normale Aktivitäten des täglichen Lebens möglich, reizlose 10 cm lange Narbe in der Mittellinie der LWS, rezidivierend Gefühl des “Muskelkaters” im Bereich der hinteren Beckenkämme, normale neurologische Funktionen der unteren Extremitäten

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