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B978-3-437-22107-1.50442-8

10.1016/B978-3-437-22107-1.50442-8

978-3-437-22107-1

Dengue-Fieber

V. Melichar

Kernaussagen

  • Die Infektion mit dem Dengue-Virus wird durch Stechmücken übertragen.

  • Nicht nur in den Tropen Südostasiens, Mittelamerikas und Afrikas kommt die Krankheit vor, einige Fälle wurden auch aus Südfrankreich und Kroatien gemeldet, die offensichtlich nicht alle importiert waren.

  • Neben milden Verläufen geht das klassische Dengue-Fieber oft mit starken Muskel- und Gelenkschmerzen und Exanthem einher und muss gelegentlich intensivmedizinisch behandelt werden. Beim hämorrhagischen Verlauf kann ein Kreislaufversagen mit Schocksymptomatik auftreten, bei dem etwa ein Fünftel der Patienten verstirbt.

  • Im Blutbild findet sich eine Leukopenie und Thrombozytopenie.

  • Dengue-Fieber ist heute unter touristisch Reisenden bereits häufiger als Malaria.

  • Die Behandlung erfolgt symptomatisch. Bei schwerem Verlauf ist umgehend eine intensivmedizinische Therapie erforderlich.

CAVE

Wegen der Blutungsneigung sollte in der symptomatischen Therapie kein ASS verwendet werden.

Epidemiologie

Das Dengue-Fieber wird durch Flaviviren (4 Serotypen) verursacht und durch Stechmücken (Aedes aegypti und Aedes albopictus) übertragen.
Es kommt zu jährlich geschätzt 50 Millionen Infektionen, davon erkranken 500.000 Patienten schwer bzw. zeigen einen komplizierten Krankheitsverlauf. Geschätzt 22.000 Menschen sterben jedes Jahr am Dengue-Fieber, darunter vor allem Kinder, Senioren und Menschen mit Vorerkrankungen. Die Virusinfektion kommt in tropischen und subtropischen Regionen in Südostasien, Pazifik, Mittelamerika und Afrika vor. Einige Fälle wurden auch aus Südfrankreich und Kroatien gemeldet, die offensichtlich nicht alle importiert waren.
Typische Infektionsländer für Reisende aus Deutschland sind Thailand, Indien, Indonesien, Vietnam, die Philippinen sowie Malaysia, Sri Lanka und Brasilien. Die Häufigkeit der importierten Fälle lag zuletzt bei 300 pro Jahr (2009) wobei von möglicherweise 1.000–2.000 pro Jahr ausgegangen werden muss, bei Unterdiagnose v. a. der leichteren Fälle. Somit ist das Dengue-Fieber inzwischen häufiger als die Malaria bei Reisenden.

Klinik

Nach einer Inkubationszeit von gewöhnlich 4–7 Tagen (max. 3–14 Tage) kommt es z. T. nach einem grippeähnlichen Prodromalstadium zu einem raschen Fieberanstieg bis 40 °C, das 2–4 Tage anhält und nicht selten mit Schüttelfrost, starken Kopfschmerzen, Erbrechen, Muskel- und Gelenkschmerzen einhergeht. Zudem können Konjunktivitis, Bradykardie und Blutdruckabfall auftreten, wie auch ein makulopapulöses Exanthem und Petechien. Lymphknoten und Milz sind vergrößert.
Neben einer Thrombozytopenie und Lymphopenie wird auch ein Anstieg der Transaminasen beobachtet.
Milde Verlaufsformen sind auch möglich. Kinder haben häufig höheres Fieber als Erwachsene, zeigen aber ansonsten teilweise weniger bzw. mildere klinische Symptome.

Grundsätzlich gilt:

Dengue-Trias: Fieber, Exanthem, Kopf-, Muskel- und Gelenkschmerzen und fakultativ Blutungsneigung. Das Dengue-Fieber ist v. a. bei Patienten mit Aufenthalt in den Tropen differenzialdiagnostisch zu erwägen.

Nach dieser Initialphase kommt es bei einem kleinen Teil der Patienten, am häufigsten bei Kindern und älteren Menschen, sowie bei einer Reinfektion mit einem anderen Stamm zu einem schweren Verlauf, dem hämorrhagischen Dengue-Fieber (DHF).
Die Patienten erscheinen klinisch zunächst noch weitgehend unauffällig und auch der systolische Blutdruck ist durch Kompensationsmechanismen zunächst stabil. Zwischen dem 4. und 7. Tag der Infektion entwickelt sich ein Kapillarlecksyndrom mit Hypoproteinämie, Zunahme des Hämatokrits, Pleuraergüssen und Aszites. Klinische Zeichen in dieser Phase sind Erbrechen, Bauchschmerzen und Hepatomegalie. Dann kommt es zu einem plötzlichen Blutdruckabfall und Schock mit Anstieg des Hämatokrits, Abfall der Thrombozyten, Flüssigkeitsverlust in den extravasalen Raum, Schleimhautblutungen und eingeschränktem Bewusstseinszustand. Disseminierte intravasale Koagulation tritt häufig auf.
Trotz intensivmedizischer Behandlung ist diese Phase mit einer hohen Letalität verbunden, der schwerste Verlauf mit lebensbedrohlichem Kreislaufschock wird auch als Dengue-Schock-Syndrom (DSS) bezeichnet.
Die kritische Phase dauert meist nur 2–3 Tage, danach kommt es zu einer raschen Besserung. Es kann ein zweites Mal ein makulopamulöses Exanthem auftreten, das juckt, und im Verlauf eine Hautschuppung über 1–2 Wochen. Insbesondere Erwachsene klagen nach überstandener Infektion noch wochenlang über Müdigkeit und Abgeschlagenheit.

CAVE

Eine besonders schwere Verlaufsform ist das hämorrhagische Fieber, bei dem es im akuten Krankheitsverlauf zu lebensgefährliche Blutungen kommen kann. Auch das Auftreten einer disseminierten intravasalen Gerinnung ist möglich.

Diagnostik

Die Reiseanamnese ist wichtig wie auch eine Leukopenie und Thrombopenie bei hohem Fieber und starkem Krankheitsgefühl. Der Virusnachweis gelingt im Blut in der ersten Krankheitswoche mittels PCR oder Virusanzucht. Spezifische Antikörper sind erst in der 2. Krankheitswoche nachweisbar, IgM nach 4–5 Tagen, IgG nach 7–10 Tagen. Steigende Titer im Verlauf oder IgM-Antikörper sprechen für eine akute Infektion. Hohe IgG-Titer sind verdächtig für eine Zweitinfektion – Cave: Gefahr des hämorrhagischen Dengue-Fiebers.
Je nach Reiseregion ist differenzialdiagnostisch an das Chikungunya-Fieber, Malaria, Gelbfieber und die Japanische Enzephalitis zu denken, aber auch an eine Meningokokken-Sepsis und bei Ungeimpften an Masern.

Therapie

Bei unkompliziertem Verlauf ist keine spezifische Therapie nötig. Bei Fieber sollte die Flüssigkeitszufuhr gesteigert werden und antipyretisch mit Paracetamol behandelt werden. Auf AAS sollte aufgrund der erhöhten Blutungsgefahr verzichtet werden.
Die Flüssigkeitstherapie gleicht einen intravaskulären Mangel durch Verlust von Flüssigkeit in den dritten Raum aus und vermeidet eine Hypotonie. Die Gabe von 0,9%-NaCl-Lösung ist die Therapie der Wahl. Die Gabe einer kolloidalen Lösung (Dextran, Hydroxyethylstärke) bringt keinen Vorteil, wie randomisierte Studien ergeben haben.
Die Gabe von Thrombozytenkonzentraten erfolgt bei Blutungen und sehr niedrigen Thrombozytenzahlen, obwohl das Überleben der Plättchen im Schock herabgesetzt ist. Auch Immunglobuline vermögen die Thrombozytopenie nicht zu verbessern. Kortikosteroide bringen keine therapeutische Wirkung.

Prophylaxe

Durch Vermeidung von Stichen der Dengue-Fieber übertragenden Mücken ist eine wirksame Prophylaxe möglich (Expositionsprophylaxe). Anders als bei Malaria stechen die Mücken auch tagsüber und nicht nur in der Dämmerung und in der Nacht. Die Prophylaxe gelingt durch Tragen geschlossener Kleidung und Verwendung von Repellentien und Insektiziden sowie imprägnierten Bettnetzen (> S 8.2 – 2). In Endemiegebieten spielt die Bekämpfung der übertragenden Mücken eine zentrale Rolle, etwa die Beseitigung von Mückenbrutstätten und die Bekämpfung der erwachsenen Mücken und der Larven mit verschiedenen Verfahren. Eine Schutzimpfung ist noch nicht verfügbar, aber in Erprobung. Problematisch ist bei der Entwicklung der Schutzimpfung die Tatsache, dass eine Immunität gegen einen Teil der Stämme, z. B. aufgrund einer unvollständig angehenden Impfung, das Risiko für einen komplizierten Verlauf erhöht, falls eine Infektion mit einem anderen Stamm erfolgt.

Literatur

DGPI Handbuch, 2011

DGPI Handbuch 5. Auflage 2011 Thieme Verlag Stuttgart

Rajapakse et al., 2012

S. Rajapakse C. Rodrigo A. Rajapakse Treatment of dengue fever Infection and Drug Resistance 5 2012 103 112

Robert-Koch Institut, 2011

Robert-Koch Institut: Dengue-fieber. (2011) In: Steckbriefe seltener und importierter Infektionskrankheiten, Westkreuz-Druckerei Ahrens KG Berlin/Bonn, S. 10–11.

Epidemiologisches Bulletin, 2010

Epidemiologisches Bulletin, Reiseassoziierte Infektionskrankheiten 2009 Robert-Koch Institut 27. September 2010 / Nr. 38

Simmons et al., 2012

C.P. Simmons J.J. Farrar Nguyen vV B. Wills Dengue. N Engl J Med. 366 2012 1423 1432

Stingl, 2005

P. Stingl Denguefieber: Mehr als 50 Millionen Infizierte: Weltweit häufigste Arbovirose mit kontinuierlicher Ausbreitung Deutsches Ärzteblatt 22 2005 A 1594 A 1595

Wills et al., 2005

B.A. Wills M.D. Nguyen T.L. Ha Comparison of three fluid solutions for resuscitation in dengue shock syndrome N Engl J Med. 353 2005 877 889

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