© 2019 by Elsevier GmbH

Bitte nutzen Sie das untenstehende Formular um uns Kritik, Fragen oder Anregungen zukommen zu lassen.

Willkommen

Mehr Informationen

B978-3-437-24950-1.00098-6

10.1016/B978-3-437-24950-1.00098-6

978-3-437-24950-1

Symptome von depressiven Episoden und Diagnosekriterien nach ICD-10. Störung, depressiveSymptomatik

Tab. 98.1
Hauptsymptome 1. depressive Stimmung
2. Verlust von Interesse oder Freude
3. Verminderter Antrieb oder gesteigerte Ermüdbarkeit
Nebensymptome 1. Verlust des Selbstwertgefühls und Selbstvertrauens
2. unbegründete Selbstvorwürfe oder unangemessene Schuldgefühle
3. Wiederkehrende Gedanken an den Tod oder an Suizid oder suizidales Verhalten
4. Klagen über oder Nachweis eines verminderten Denk- oder Konzentrationsvermögens, Unschlüssigkeit, Unentschlossenheit
5. psychomotorische Unruhe oder Hemmung
6. Schlafstörungen
7. Appetitminderung oder gesteigerter Appetit mit entsprechender Gewichtsänderung
Diagnosestellung: Die Patienten leiden seit mind. 2 Wo.
unter Hauptsymtomen sowie unter Nebensymptomen Gesamtanzahl der Symptome Diagnose
mind. 2 2–3 4–5 leichte Episode
mind. 2 4–5 6–7 mittelgradige Episode
alle 3 > 5 mind. 8 schwere Episode

Einteilung der Antidepressiva nach Wirkmechanismus. Störung, depressiveAntidepressiva

Tab. 98.2
Substanzgruppe Beispiele
Tri- und tetrazyklische Antidepressiva (TZA)
  • Amitriptylin

  • Trimipramin

  • Clomipramin

  • Doxepin

  • Nortriptylin

Selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Inhibitoren (SSRI)
  • Citalopram, Escitalopram

  • Sertralin

  • Fluoxetin

  • Paroxetin

  • Fluvoxamin

Selektive Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahme-Inhibitoren (SSNRI)
  • Venlafaxin

  • Duloxetin

Selektive Noradrenalin- und-Dopamin-Wiederaufnahme-Inhibitor (SNDRI) Bupropion
Serotonin-(5-HT2)-Antagonist und Melatonin-(MT1- und MT2)-Agonist Agomelatin
MAO-Inhibitoren (MAO-I)
  • Tranylcypromin (irreversibel)

  • Moclobemid

α2-Rezeptor-Antagonist Mirtazapin
Phytopharmaka Johanniskraut

Alternative Strategien bei Therapieresistenz.Therapieresistenz

Tab. 98.3
Strategie
Therapeutisches Drug-Monitoring Die Bestimmung des Serumspiegels des Antidepressivums und ggf. seiner Metaboliten ermöglicht eine Objektivierung der Compliance des Patienten und unterstützt bei der Dosisfindung (sofern für das jeweilige Antidepressivum entsprechende Referenzbereiche vorliegen), da verabreichte Dosis und Serumspiegel interindividuell variieren können.
Wechsel des Antidepressivums Obwohl in der Praxis häufig durchgeführt, ist ein Wechsel des Antidepressivums der Fortsetzung der Gabe des zunächst verabreichten Antidepressivums nicht überlegen. Diese Strategie ist somit keine Alternative der ersten Wahl.
Antidepressiva-Kombinationstherapie Evidenz liegt ausschließlich für die Kombination von SSRI, SNRI oder Trizyklika einerseits mit Mirtazapin, Mianserin oder Trazodon andererseits vor. Andere Antidepressivakombinationen sind der Monotherapie nicht überlegen.
Antidepressiva Hochdosistherapie Dosiserhöhungen sind ausschließlich bei Trizyklika, Venlafaxin und Tranylcypromin sinnvoll, da es hier Belege für einen Dosis-Wirkungs-Zusammenhang gibt. Eine SSRI-Hochdosistherapie ist bei Depression nicht sinnvoll.
Lithiumaugmentation Der zusätzlichen Gabe von Lithium zu einer laufenden antidepressiven Pharmakotherapie kommt aufgrund der guten Evidenzlage eine hohe Bedeutung zu. Lithium sollte mind. für 2 Wo. bei wirksamen Lithiumspiegeln erfolgen. Bei Ansprechen ist die Kombinationstherapie für 6–12 Mon. fortzusetzen.
Augmentation mit Antipsychotika Die zusätzliche Gabe eines Antipsychotikums der zweiten Generation ist eine wirksame Strategie. Zugelassen ist Quetiapin (retardiert).
Irreversible MAO-Inhibitoren Die Gabe von Tranylcypromin ist eine sinnvolle Strategie, erfordert jedoch aufgrund des pharmakodynamischen Interaktionspotenzials und der nötigen Diät besondere Vorsicht (Kap. 98.4.2).

Depressive Störungen

M. Greetfeld

U. Voderholzer

M. Berger

  • 98.1

    Epidemiologie779

  • 98.2

    Ätiologie780

  • 98.3

    Diagnostik780

  • 98.4

    Therapie781

Kernaussagen

  • Depressionen treten meist in Episoden bzw. Phasen auf; allerdings entwickeln 30% der Patienten eine chronische Depression. Obgleich die Prognose einzelner Episoden günstig ist, ist das Rezidivrisiko sehr hoch.

  • In schweren depressiven Episoden ist die Suizidgefahr hoch.

  • Für die Ätiologie spielt die genetische Belastung eine große Rolle, die Vulnerabilität wird jedoch auch stark von Persönlichkeitsfaktoren sowie aktuellen psychosozialen und physischen Belastungsfaktoren beeinflusst.

  • Die Diagnose erfolgt basierend auf der Anamneseerhebung mit körperlicher und neurologischer Untersuchung. Insbesondere bei Ersterkrankungen sind Zusatzuntersuchungen notwendig, um organische Ursachen auszuschließen. Ferner muss eine sorgfältige Medikamentenanamnese erfolgen, an Substanzmissbrauch bzw. -abhängigkeit muss ebenso gedacht werden wie an andere psychische Störungen.

  • Hinsichtlich der Akutbehandlung gilt: Bei leichten depressiven Episoden wird primär eine abwartende Haltung über 2 Wo. empfohlen. Sollte keine Besserung eintreten, soll dem Patienten (präferenziell) eine Psychotherapie oder eine Psychopharmakotherapie angeboten werden. Bei mittelgradigen depressiven Episoden stellen Psychotherapie und Psychopharmakotherapie gleichwertige Alternativen dar. Bei schweren depressiven Episoden soll eine Kombinationstherapie aus Psychotherapie und Psychopharmakotherapie eingeleitet werden.

  • An psychotherapeutischen Verfahren ist die Wirksamkeit der kognitiven Verhaltenstherapie und der interpersonellen Psychotherapie am besten untersucht.

  • Obwohl das Nebenwirkungsprofil neuerer Antidepressiva deutlich günstiger als das älterer Substanzen ist, ist die Einnahme dennoch oft mit Nebenwirkungen (sexuelle Funktionsstörungen, Gewichtszunahme) verbunden. Auch potenziell schwerwiegende Nebenwirkungen und Kontraindikationen müssen sorgfältig beachtet werden.

  • Die medikamentöse Behandlung sollte nach Eintritt der Remission noch mind. 4–9 Mon. fortgeführt werden. Andernfalls kommt es mit hoher Wahrscheinlichkeit zu einem Rückfall. Das Absetzen muss allmählich geschehen, um Absetzphänomenen vorzubeugen.

Epidemiologie

Das Lebenszeitrisiko, an einer depressiven StörungStörung, depressiveDepression zu erkranken, wird zum heutigen Zeitpunkt in Westeuropa mit 15–18% angenommen.
  • Eine leichte depressive Störung (Minor Depression) entwickelt sich bei ca. 10% der Bevölkerung im Verlauf ihres Lebens.

  • In europäischen Untersuchungen fanden sich Punktprävalenzraten von 3–7% für die depressive Episode (Major Depression).

  • Frauen erkranken etwa doppelt so häufig wie Männer.

  • Ob die Häufigkeit depressiver Störungen in den letzten Jahrzehnten zugenommen hat, ist nach wissenschaftlichen Gesichtspunkten noch unklar. Festzuhalten ist jedoch, dass die Anzahl der Krankschreibungen und Berentungen aufgrund von depressiven Störungen zugenommen hat. Es ist auch davon auszugehen, dass sich die Erkennungsrate verbessert hat.

  • Der Häufigkeitsgipfel für eine Erstmanifestation depressiver Erkrankungen liegt mit 50% vor dem Erreichen des 40. Lebensjahres und überwiegend in der Mitte des 3. Lebensjahrzehnts. Im höheren Lebensalter nimmt die Wahrscheinlichkeit, einer erstmaligen Erkrankung ab. Nach dem 60. Lebensjahr erkranken nur 10% der Patienten zum ersten Mal.

Depressionen treten in der Regel als Episoden oder Phasen auf. Die Dauer einer unbehandelten Episode darf Untersuchungen vor der Ära der Psychopharmaka zufolge mit ca. 4–6 Mon. angenommen werden. Spezifische Behandlungen (Psychopharmakotherapie und Psychotherapie) verkürzen die Phasenlänge deutlich.
  • Bei 55–65% der Patienten kommt es im weiteren Verlauf zu mindestens einem Rezidiv, wobei mit jeder erneuten Episode das Wiedererkrankungsrisiko ansteigt.

  • Chronische Verläufe finden sich bei ca. 30% der Patienten.

Als prognostisch ungünstig gilt insbesondere
  • ein früher Krankheitsbeginn,

  • eine unvollständige Remission der ersten Episode,

  • eine ausgeprägt familiäre genetische Belastung sowie

  • konfliktreiche Lebensumstände.

Komorbidität mit somatischen oder anderen psychischen Erkrankungen verschlechtert die Prognose.

Cave

  • !

    Jede depressive Episode ist mit einem nicht zu unterschätzenden Suizidrisiko verbunden. Mehr als die Hälfte aller Suizide erfolgen im Rahmen einer Depression.

Die Prognose einer einzelnen depressiven Episode ist insgesamt als positiv zu beurteilen. Zu Rezidiven kommt es nach einer Ersterkrankung bei mindestens 50% der behandelten Patienten. Die rezidivierende depressive Störung zeigt unterschiedliche Verlaufsmuster:
  • Während manche Patienten rasch aufeinanderfolgende Erkrankungsphasen – sogenannte Cluster – zeigen, sind andere Patienten für Jahrzehnte symptomfrei.

  • Die mittlere Zykluslänge, d.h. die Zeitspanne zwischen dem Beginn einer Phase und dem Beginn einer nachfolgenden, beträgt 4–5 J.

  • Generell besteht die Tendenz einer Intensivierung der Störung im Alter.

Die Symptomatik einer depressiven Episode (ICD-10-Kriterien) ist in Tab. 98.1 zusammengefasst.

Ätiologie

Einen entscheidenden ätiologischen Aspekt für die Entstehung depressiver Störungen stellt die genetische Belastung dar. Zwillingsstudien zeigten, dass die Vulnerabilität vererbt wird.
  • Das Risiko, an einer Major Depression zu erkranken, steigt für Angehörige ersten Grades unipolar affektiv Erkrankter von ca. 8% auf 15%.

  • Störungen der neurochemischen Reizübertragung und Weiterleitung im ZNS, insbesondere Veränderungen in den noradrenergen, serotonergen, dopaminergen sowie acetylcholinergen Neurotransmittersystemen scheinen in der Pathophysiologie depressiver Erkrankungen eine wesentliche Rolle zu spielen. Zunehmend wird auch eine Bedeutung der Mechanismen der intrazellulären Signaltransduktion diskutiert.

Persönlichkeitsfaktoren, psychodynamische sowie lerntheoretische und kognitive Aspekte werden als wesentlich für die Entwicklung erhöhter Vulnerabilität angesehen.
  • Vulnerable Personen zeigen Denk- und Beurteilungsschemata, die sie gegenüber Kränkungen, Verlust von Bestätigung und Verlust von zwischenmenschlichen Kontakten besonders empfindlich machen.

  • An psychosozialen Belastungsfaktoren sind insbesondere aktuelle interpersonelle oder berufliche Konflikte, bzw. Lebensereignisse wie z.B. Trennungen, Gratifikationskrisen, Traumata sowie akute, schwere körperliche Erkrankungen zu nennen.

Als Faustregel gilt

Neurobiologische Ansätze für die Ätiopathogenese einer depressiven Erkrankung müssen immer im Zusammenhang mit innerpsychischen Denk- und Bewertungsschemata sowie aktuellen psychosozialen wie physischen Belastungsfaktoren gesehen werden.

Diagnostik

Störung, depressiveDiagnostikDie moderne diagnostische Zuordnung depressiver Erkrankungen erfolgt nach der Internationalen Klassifikation psychischer Störungen der Weltgesundheitsorganisation (ICD-10: F) bzw. dem von der American Psychiatric Association (APA) herausgegebenen diagnostischen Manual (DSM-V).
Die Diagnosekriterien nach ICD-10 finden sich in Tab. 98.1.
Darüber hinaus stehen für eine Einschätzung des Schweregrads eine Reihe von Fremd- und Selbstbeurteilungsskalen zur Verfügung.
Gemäß der S3/NVL-Leitline „Unipolare Depression“ erfolgt die Diagnostik nach einem Stufenplan:
  • Zunächst wird das Vorliegen depressiver Hauptsymptome (Änderung von Stimmung und/oder Antrieb) geprüft.

  • Im nächsten Schritt wird abgeklärt, ob diese Veränderung nicht einer anderen psychischen Störung zuzuordnen ist. Hiernach werden somatische oder substanzinduzierte Ursachen für das depressive Syndrom ausgeschlossen.

  • Zuletzt erfolgt die Diagnosestellung der depressiven Störung unter Einbeziehung des vollständigen psychopathologischen Befunds und von Verlaufsaspekten.

Hinsichtlich der Verlaufsaspekte ist insbesondere auch zu explorieren, ob eine depressive Episode im Rahmen einer bipolar affektiven Störung vorliegt. Hierzu muss nach manischen oder hypomanen Phasen in der Vorgeschichte gefragt werden (Leitsymptome: abnorm gehobene oder gereizte Stimmung, vermindertes Schlafbedürfnis, Rededrang, ggf. auch gesteigerte Geldausgaben oder Größenideen).
  • !

    Insbesondere wenn deutliche manische Episoden einmal vorlagen, ist Vorsicht beim Einsatz von Antidepressiva geboten (Switch-Risiko in die Manie). Die Hinzuziehung eines Facharztes ist ratsam.

Als Faustregel gilt

Neben einer adäquaten Anamneseerhebung sowie der körperlichen und neurologischen Untersuchung sind insbesondere bei Ersterkrankungen Zusatzuntersuchungen wie Laborparameter – insbesondere Schilddrüsenwerte – und ggf. auch eine zerebrale Bildgebung indiziert, um mögliche organische Ursachen zu erkennen bzw. auszuschließen.

Neben vielen möglichen organischen Ursachen für depressive Syndrome (z.B. Endokrinopathien, Infektionen, Neoplasmen, Schlafapnoe) sind folgende Depressionsformen im Zusammenhang mit körperlichen Erkrankungen besonders relevant:
  • Post-Stroke-Depression Störung, depressive Post-Stroke-Depression

    Etwa ein Drittel aller Patienten mit Schlaganfall erkranken im ersten Jahr nach dem Ereignis an einer Major Depression. Dies erschwert die Rehabilitation erheblich. Die Wirksamkeit von Antidepressiva ist bei Post-Stroke-Depression gut belegt, insbesondere der Einsatz von selektiven Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmern bietet sich aufgrund des Nebenwirkungsprofils an.

  • Depression bei koronarer Herzerkrankung Störung, depressive bei KHK

    Etwa 15% der Patienten mit chronischer Herzerkrankung leiden an depressiven Syndromen, umgekehrt ist eine depressive Störung ein Risikofaktor für eine koronare Herzerkrankung. Wie bei der Post-Stroke-Depression sind selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer Mittel der ersten Wahl.

  • Depression bei Parkinson-Syndrom Störung, depressive bei Parkinson-Syndrom

    Depressive Syndrome bei Parkinson-Patienten treten in bis zu 50% der Fälle auf, werden aber zu selten diagnostiziert. Wahrscheinlich handelt es sich hierbei um ein biologisches Phänomen im Rahmen der Grunderkrankung. Therapeutisch wird in erster Linie nicht der Einsatz von Antidepressiva, sondern von Dopamin-Agonisten (z.B. Pramipexol oder Ropinirol) empfohlen.

Unerlässlich ist die Erhebung einer ausführlichen Medikamenten- und Substanzanamnese: Substanzen, die Depressionen bedingen können, sind z.B.
  • Alkohol,

  • Drogen,

  • Benzodiazepine,

  • Neuroleptika,

  • einige Antihypertensiva (z.B. Betablocker),

  • Kortikosteroide,

  • orale Kontrazeptiva,

  • Zytostatika,

  • Immunsuppresiva u.a.

Da depressive Symptome auch häufig im Rahmen anderer psychischer Störungen vorkommen, ist darüber hinaus differenzialdiagnostisch insbesondere an Angst- und Panikstörungen, somatoforme Störungen, Substanzmissbrauch, Aufmerksamkeits-Defizit-Hyperaktivitäts-Störungen sowie Ess- und Persönlichkeitsstörungen zu denken. Häufig liegt auch nicht ausschließlich eine depressive Störung vor: Komorbiditäten, das heißt das Vorliegen von mindestens einer weiteren psychischen Erkrankung, sind bei depressiven Störungen in ca. 60% der Fälle vorhanden. Die Erfassung dieser komorbiden Störungen ist bedeutsam, da sich hierdurch die Gesamtprognose verschlechtert und die Behandlung erschwert wird. Der Patient sollte besonderes im Hinblick auf Angst- und Panikstörungen (Komorbitidät in 30–50% der Fälle) und Suchterkrankungen (30–60% der Fälle) exploriert werden.

Exkurs: Das sogenannte Burn-out-Syndrom

Störung, depressiveBurn-out-syndromBeim sogenannten Burn-out-SyndromBurn-out-Syndrom handelt es sich nicht um eine Diagnose nach den gängigen Klassifikationssystemen, sondern um ein subjektives Krankheitsmodell, dem viele Patienten psychische und psychosomatische Beschwerden zuordnen.

Das Burn-out-Syndrom ist nicht einheitlich definiert oder operationalisiert. Eine verbreitete Definition von Maslach sieht z.B. emotionale Erschöpfung, Zynismus, Distanzierung, Depersonalisation und verringerte Arbeitsleistung als wesentliche Merkmale an. Da Burn-out-Erleben sowohl Folge als auch Risikozustand für psychische und somatische Erkrankungen sein kann, sollte eine gründliche differenzialdiagnostische Abklärung erfolgen. Die Therapie richtet sich dann nach der zugrunde liegenden (psychischen) Störung. Trotz des gebotenen kritischen Umgangs mit dem Begriff Burn-out-Syndrom kann der Terminus sehr hilfreich dabei sein, dem Patienten bei Vorliegen einer psychischen Erkrankung den Zugang zum Helfersystem und zu adäquater Therapie in entstigmatisierender Weise zu erleichtern.

Therapie

Störung, depressiveTherapieBei depressiven Störungen ist die Wirksamkeit von
  • Psychotherapie und

  • einer Pharmakotherapie mit Antidepressiva

am besten belegt.
Nur ca. 15% der Patienten mit Depressionen werden adäquat diagnostiziert und behandelt, wie epidemiologische Untersuchungen gezeigt haben.

Grundprinzipien der Therapie depressiver Störungen

In Abhängigkeit vom Schweregrad der depressiven Störung wird in der S3/NVL-Leitlinie „Unipolare Depression“ ein differenzielles Vorgehen vorgeschlagen:
  • Bei allen Ausprägungsgraden depressiver Störungen sollten zunächst eine umfassende Aufklärung und eine partizipative Entscheidungsfindung mit dem Patienten erfolgen.

  • Bei leichten depressiven Episoden ist primär eine abwartende Haltung über 2 Wo. empfohlen. Sollte keine Besserung eintreten, soll dem Patienten (präferenziell) eine Psychotherapie oder eine Psychopharmakotherapie angeboten werden.

  • Bei mittelgradigen depressiven Episoden sollen Psychotherapie und Psychopharmakotherapie als gleichwertige Alternativen angeboten werden.

  • Bei schweren depressiven Episoden soll eine Kombinationstherapie aus Psychotherapie und Psychopharmakotherapie eingeleitet werden.

In allen Fällen soll der Patient zunächst wöchentlich nachuntersucht werden, um nach 3–4 Wo. zu entscheiden, ob eine Symptomlinderung von mehr oder weniger als 50% erreicht wurde. Falls ja, wird die Therapie fortgeführt und die Kontrollabstände werden verlängert. Falls nein, muss die Therapie – ggf. auch unter Hinzuziehung eines Facharztes – angepasst werden.
Ob ein Patient ambulant oder stationär behandelt werden muss, hängt von der Ausprägung der Symptomatik sowie psychosozialen Bedingungen ab: Im Fall der akuten Gefahr einer Suizidhandlung ist in der Regel eine stationäre Behandlung unumgänglich.
  • !

    Auch alleinstehende Patienten, die sich nicht mehr ausreichend versorgen können, solche mit schweren familiären Konflikten sowie Patienten mit länger andauernder ergebnisloser ambulanter Behandlung profitieren i.d.R. eher von einer stationären Behandlung.

Zunächst ist eine Entlastung von bisherigen Pflichten und Ansprüchen anzustreben. Bei Patienten, die ihre Symptomatik primär auf der körperlichen Ebene erleben, ist es wichtig, dem Patienten die Zusammenhänge von Depressionen und somatischen Beschwerden zu vermitteln.

Medikamentöse Behandlung

Störung, depressivemedikamentöse BehandlungBei der Pharmakotherapie der depressiven Störungen werden
  • die Akuttherapie,

  • die anschließende Erhaltungstherapie und

  • ggf. die Rezidivprophylaxe

unterschieden.
In der Mehrzahl der Fälle sind 2–3 Wo. Einnahme von Antidepressiva in ausreichender Dosierung notwendig, bis eine klinisch eindeutige Besserung der Depression erkennbar wird. Da in der Anfangsphase der medikamentösen Behandlung zwar schon Nebenwirkungen auftreten, die eigentliche antidepressive Wirkung aber noch nicht vorhanden ist, muss der Patient ausführlich aufgeklärt werden.
Die Antidepressiva werden je nach vorherrschendem Wirkungsmechanismus wie in Tab. 98.2 dargestellt eingeteilt.
Die differenzielle Auswahl eines Antidepressivums erfolgt nach
  • den erwünschten bzw. unerwünschten Wirkungen,

  • der individuellen Nebenwirkungsempfindlichkeit und

  • eventuellen früheren Erfahrungen über individuelles Ansprechen auf ein Antidepressivum.

Auswahlbeispiele
  • Sedierende Antidepressiva sind z.B. eher geeignet, wenn die Depression mit ausgeprägten, als quälend erlebten Schlafstörungen und/oder Agitiertheit einhergeht und man, z.B. wegen hoher Gefährdung zu Missbrauch oder Abhängigkeit, keine Benzodiazepine zur Sedierung geben möchte.

    Sie sind jedoch, vor allem im ambulanten Bereich, problematisch, wenn eine Sedierung vermieden werden muss (z.B. wenn aus beruflichen Gründen auf das Führen eines Kfz nicht verzichtet werden kann).

  • Bei Patienten mit Neigung zu Adipositas wird man, wenn möglich, auf diejenigen Antidepressiva verzichten, die oft eine Gewichtszunahme verursachen (Antidepressiva mit hohem Histamin-H1-Rezeptor-Antagonismus, z.B. Mirtazapin und die meisten TZA) und eher mit SSRI oder Venlafaxin behandeln, die ihrerseits jedoch in Langzeituntersuchungen auch eine Gewichtszunahme hervorrufen können. Gewichtsneutral ist der selektive Noradrenalin-/Dopamin-Wiederaufnahme-Inhibitor Bupropion.

  • Patienten mit einer sogenannten atypischen Depression sollen auf MAO-Hemmer besser ansprechen als auf TZA.

Dosierung
  • Die Dosierungen liegen bei TZA zwischen

    • 50 mg/d (Initialdosis) und 300 mg/d (Maximaldosis), als übliche mittlere Tagesdosis gelten 150 mg.

    • Allerdings zeigen neuere Metaanalysen von Studien, dass auch schon mit niedrigeren Tagesdosen (75–100 mg) signifikante therapeutische Effekte zu erzielen sind.

    • TZA sollten langsam eindosiert werden, um eine Adaptation an die unerwünschten Nebenwirkungen zu erleichtern.

  • Die SSRI (mit Ausnahme von Fluvoxamin) und Mirtazapin können evtl. auch gleich zu Beginn in der vollen wirksamen Dosis gegeben werden. Diese beträgt

    • 20 mg bei Citalopram, Paroxetin und Fluoxetin,

    • 10 mg bei Escitalopram,

    • 50 mg bei Sertralin,

    • 30 mg bei Mirtazapin.

      Bei Komorbidität mit Angststörungen empfiehlt sich wegen der bei diesen Patienten besonders ausgeprägten Empfindlichkeit für die initialen Nebenwirkungen (ängstliche Unruhe) eine einschleichende Aufdosierung von SSRI.

  • Venlafaxin sollte mit 75 mg der Retard-Formulierung begonnen werden. Eine bereits wirksame Dosis, bei der aber im Wesentlichen nur der serotonerge und noch nicht der noradrenerge Effekt zum Tragen kommt.

Nebenwirkungen und Kontraindikationen
Selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Inhibitoren (SSRI)
Selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Inhibitoren sind bei z.B. in suizidaler Absicht erfolgter Überdosierung weniger gefährlich als trizyklische Antidepressiva und zeigen ein anderes Nebenwirkungsprofil bei insgesamt in etwa vergleichbarer Wirksamkeit.
In der Eindosierungsphase ist insbesondere mit Nebenwirkungen wie
  • Diarrhö und Übelkeit,

  • innerer Unruhe,

  • Tremor,

  • Schlafstörungen,

  • Kopfschmerzen und

  • Schwitzen

zu rechnen.
Bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen kann es im Zusammenhang mit dem Ansetzen eines SSRI zu vermehrten Suizidgedanken kommen.
In der Dauertherapie sind klinisch
  • sexuelle Funktionsstörungen und

  • eine erhöhte Schweißneigung

am bedeutsamsten.
Bei älteren Patienten ist insbesondere auf die Entwicklung einer Hyponatriämie zu achten. Da SSRI auch direkte Effekte auf Thrombozyten haben, kann es – insbesondere in Kombination mit anderen Antikoagulanzien – zu einer erhöhten Blutungsneigung kommen. In hohen Dosisbereichen kann es auch zu extrapyramidalmotorischen Symptomen kommen.

Cave

  • !

    Die Nebenwirkungen können sich zum Bild eines serotonergen Syndroms steigern.

Die teilweise ausgeprägte antriebssteigernde Wirkung sollte bei der Auswahl des Medikaments Berücksichtigung finden.
Die SSRI Fluvoxamin, Fluoxetin und Paroxetin hemmen die Aktivität von Cytochrom-P450-Enzymen, die verschiedene Medikamente abbauen. Bei Komedikation können daher die Spiegel solcher Medikamente z.T. drastisch ansteigen. Die Hemmwirkung von Sertralin und Citalopram auf Cytochrom-P450-Enzyme ist dagegen klinisch nicht relevant.
Selektive Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahme-Inhibitoren (SSNRI)
Venlafaxin und Duloxetin sind selektive Serontonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahme-Inhibitoren.
Die Nebenwirkungen entsprechen im Wesentlichen denen der SSRI. Insbesondere bei höheren Dosierungen sollte aber auch auf eine mögliche Blutdruckerhöhung geachtet werden.
Selektive Noradrenalin- und Dopamin-Wiederaufnahme-Inhibitoren (SNDRI)
Die Nebenwirkungen SNDRI (Bupropion) entsprechen denen der SSRI. Allerdings sind sexuelle Funktionsstörungen deutlich seltener.
Trizyklische Antidepressiva (TZA)
Der sedierende und Gewichtszunahme induzierende Effekt von trizyklischen Antidepressiva ist vor allem auf die Blockade von Histamin-H1-Rezeptoren zurückzuführen. Er ist besonders ausgeprägt bei Doxepin und Amitriptylin.
Weitere Nebenwirkungen der TZA sind bedingt durch
  • die Blockade von cholinergen muskarinischen Rezeptoren:

    • vor allem Mundtrockenheit (häufig)

    • Akkommodationsstörungen (häufig)

    • Verstopfung (häufig)

    • Sinustachykardie

    • Miktionsstörungen bis zum Harnverhalt

  • adrenerge α1-Rezeptoren:

    • Blutdruckabfall

    • orthostatische Beschwerden

    • Benommenheit

MAO-Inhibitoren
  • Irreversible Monoaminoxidasehemmer (MAO) scheinen bei atypischen Depressionen (Hypersomnie, Heißhunger mit deutlicher Gewichtszunahme, pseudohistrionische ausgeprägte Reagibilität auf interpersonelle Zuwendung bzw. vermeintliche Zurückweisung) den TZA überlegen zu sein.

  • Sonst ist ihre Anwendung wegen der notwendigen tyraminarmen Diät eher der Behandlung ansonsten therapieresistenter Depressionen vorbehalten.

Cave

  • !

    Irreversible MAO-Inhibitoren (in Deutschland ist nur Tranylcypromin im Handel) dürfen nur bei Einhaltung einer speziellen tyraminarmen Diät eingenommen werden, weil es andernfalls zu bedrohlichen hypertensiven Krisen kommen kann.

Nebenwirkungen der MAO-Inhibitoren sind
  • orthostatische Hypotonie,

  • Kopfschmerzen,

  • Schwindel,

  • Schlafstörungen,

  • ängstliche Unruhe,

  • Herzklopfen und

  • Blutdrucksteigerung bis zu hypertensiven Krisen.

Kontraindikationen: MAO-Inhibitoren können in Kombination mit anderen serotonerg wirkenden Substanzen das sogenannte serotonerge Syndrom auslösen, eine potenziell lebensbedrohliche Erkrankung, die mit
  • psychischen Veränderungen,

  • Hyperreflexie,

  • Myoklonie,

  • Tremor und

  • okulären Oszillationen einhergeht.

Als Faustregel gilt

MAO-Hemmer sollten wegen der Gefahr des Auftretens eines serotonergen Syndroms nicht mit anderen Antidepressiva kombiniert werden.

Cave

  • !

    Absolut kontraindiziert ist eine Kombination aus MAO-Hemmern und SSRI/SSNRI.

Weitere Kontraindikationen sind
  • schwere Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems,

  • schwere Leberschäden,

  • Bluthochdruck,

  • Phäochromozytom und

  • Angina pectoris.

Johanniskraut
Das als pflanzliche Alternative frei verkäufliche Johanniskraut ist in Deutschland zur Behandlung von depressiven Störungen, Angst- und Schlafstörungen zugelassen. Ungeklärt sind die Mechanismen, auf welchen der antidepressive Effekt beruht. Gemäß der S3/NVL-Leitlinie stellt Johanniskraut eine wirkungsvolle Behandlungsalternative bei leichten und mittelgradigen depressiven Störungen dar. Auf eine adäquate Dosierung (900 mg/d Trockenextrakt) muss geachtet werden.

Cave

  • !

    Johanniskraut induziert die Aktivität von CYP3A4 und kann daher die Wirkung von Medikamenten verringern (z.B. orale Kontrazeptiva, Antikoagulanzien, Antiepileptika), die durch dieses Enzym abgebaut werden.

  • !

    Auch sei auf die potenziell gesteigerte Fotosensibilisierung mancher Patienten mit Johanniskrauttherapie hingewiesen.

Maßnahmen bei fehlender Wirksamkeit einer Pharmakotherapie

Von einer Therapieresistenz wird bei fehlendem Ansprechen auf eine Behandlung mit mindestens zwei verschiedenen Antidepressiva aus unterschiedlichen Substanzklassen in jeweils adäquater Dosierung und Dauer gesprochen. Hierunter versteht man die Gabe der Standarddosierung des Antidepressivums für 3–4 Wo., bei älteren Patienten auch bis 6 Wo. Spricht der Patient nicht auf diese Behandlung an, stehen alternative Strategien zur Verfügung (Tab. 98.3).
An experimentellen Verfahren stehen dem Facharzt bzw. spezialisierten Zentren die Durchführung einer Schilddrüsenhormon-AugmentationSchilddrüsenhormon-Augmentation im Hochdosisbereich oder die Gabe von Ketamin zur Verfügung. Letzteres zeigt die größten antidepressiven Effekte bereits innerhalb der ersten 24 h, allerdings ist unklar, wie lange diese Effekte anhalten.
Unter PseudotherapieresistenzPseudotherapieresistenz versteht man hingegen ein scheinbares Nichtansprechen auf eine Standardbehandlung in Fällen, in denen andere wichtige ätiologische Faktoren des depressiven Syndroms (psychosoziale, internistisch-neurologische oder psychiatrische) nicht erkannt wurden.

Elektrokonvulsionstherapie

Störung, depressiveElektrokonvulsionstherapieAls Ultima Ratio bei schweren und/oder psychotischen Depressionen mit Therapieresistenz muss an eine Elektrokonvulsionstherapie (EKT) gedacht werden, da die Ansprechrate auch bei bislang therapieresistenten Verläufen erheblich ist. Die Wirksamkeit der Elektrokonvulsionstherapie beruht auf der kontrollierten Auslösung eines epileptischen Anfalls.
  • Die Behandlung wird in Kurznarkose mit Muskelrelaxation durchgeführt.

  • In der Regel werden insgesamt 6–12 EKT-Behandlungen in Abständen von jeweils 2–3 d durchgeführt.

  • Die unilaterale Applikation des elektrischen Stroms hat sich in den letzten Jahren zunehmend durchgesetzt.

Als Nebenwirkungen gelten vorübergehende kognitive Beeinträchtigungen.

Lichttherapie

Störung, depressiveLichttherapieDie Lichttherapie kann nach der S3/NVL-Leitlinie Patienten mit leichter bis mittelgradiger depressiver Symptomatik mit saisonaler Häufung (Wintermonate) angeboten werden. Bei Ansprechen kann die Behandlung über den gesamten Winter fortgeführt werden.

Erhaltungstherapie

Als Faustregel gilt

Störung, depressiveErhaltungstherapieDie medikamentöse Behandlung einer depressiven Episode nach Eintritt der Remission sollte noch mind. 4–9 Mon. fortgeführt werden, um einem Rückfall vorzubeugen.

Dabei sollte die Dosis des Antidepressivums, unter der die Remission eingetreten ist, beibehalten werden.
Das Absetzen sollte langsam über mehrere Wochen erfolgen. Andernfalls ist mit unerwünschten Absetzeffekten zu rechnen wie
  • Albträumen,

  • depressiven Verstimmungen,

  • Schwäche,

  • Schwindel,

  • Kopfschmerzen,

  • Schlafstörungen oder

  • Agitiertheit u.a.

Cave

  • !

    Früheres Absetzen der antidepressiven Medikation während der Remissionszeit führt bei bis zu 75% der Patienten zu einem Rückfall.

Rezidivprophylaxe

Störung, depressiveRezidivprophylaxeAls allgemein akzeptiertes Kriterium für die Indikation einer rezidivprophylaktischen Behandlung bei unipolaren Depressionen gilt folgende, auf umfangreichen Verlaufsuntersuchungen basierende Regel:
  • Neben der Indexphase muss innerhalb eines Zeitraums von 5 J. vor der Indexphase mindestens eine weitere depressive Episode stattgefunden haben (d.h. 2 Episoden in 5 J.).

  • Als Risikofaktoren für ein Rezidiv gelten

    • sehr niedriges oder sehr hohes Ersterkrankungsalter,

    • Komorbidität mit Angststörungen und Sucht,

    • hohe Anzahl vergangener Episoden,

    • residuale Symptomatik,

    • schlechtes Ansprechen auf initiale Therapie sowie

    • das Vorliegen einer Double Depression.

Psychotherapie

Störung, depressivePsychotherapieLeider wird Psychotherapie zur Behandlung depressiver Störungen in der Versorgungsrealität zu selten eingesetzt, obwohl die Wirksamkeit insbesondere von kognitiver Verhaltenstherapie und interpersoneller Psychotherapie sowohl für die Akut- als auch für die Erhaltungstherapie und Rezidivprophylaxe gut belegt ist. Bei chronischen Depressionen liegen robuste Wirknachweise für die Therapieform CBASP (Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy) vor. In der Rezidivprophylaxe und Behandlung von depressiven Residualsymptomen haben achtsamkeitsbasierte Therapieansätze (insbesondere die achtsamkeitsbasierte kognitive Therapie) einen hohen Stellenwert.
Anzumerken ist jedoch, dass die psychotherapeutischen Verfahren eine deutlich längere Wirklatenz als medikamentöse Behandlungen haben (12 Wo. vs. 4–6 Wo.). Allerdings bestehen Hinweise, dass die Langzeiteffekte von Psychotherapie nachhaltiger sind.
Grundsätzlich gilt, dass eine psychotherapeutische Basisbehandlung mit psychoedukativen Aspekten und möglichst Einbeziehung des Partners und der Familie keinem Patienten vorenthalten werden sollte.

Als Faustregel gilt

Bei der Akutbehandlung von leichten bis mittelschweren Depressionen sind genannte psychotherapeutische Verfahren etwa gleich effektiv wie Antidepressiva. Längerfristig ist eine reine medikamentöse Behandlung einer Kombination aus Medikamenten und Psychotherapie unterlegen.

In jedem Fall sollten Patienten mit schweren Depressionen, chronischen Depressionen und Altersdepressionen eine Kombinationstherapie aus Antidepressiva und Psychotherapie erhalten.

Kognitive Verhaltenstherapie
Die kognitive Verhaltenstherapie (KVT) nach Ellis und Beck beruht auf einem auf die Depression zugeschnittenen spezifischen Ansatz mit der Vorstellung, dass negative, selbst abwertende Wahrnehmungs- und Denkschemata die depressiven Affekte bedingen oder zumindest aufrechterhalten und dass diese Kognitionen entsprechende Emotionen und Verhalten nach sich ziehen.
Kognitive Verzerrungen des Patienten bei der Beurteilung der eigenen Person, aber auch der Umwelt und der Zukunft werden exakt erfasst und mit dem Patienten durch verschiedene Techniken auf ihren Realitätsgehalt hin überprüft und in hilfreicher Weise umstrukturiert. Auf Verhaltensebene wird insbesondere am Aufbau positiver Aktivitäten und an realistischer und erreichbarer Zielsetzung gearbeitet.
Interpersonelle Psychotherapie
Die als Kurztherapieform konzipierte interpersonelle Psychotherapie vertritt die Auffassung, dass sich psychische Störungen primär im interpersonellen Kontext abbilden und dass umgekehrt die psychosozialen und interpersonellen Erfahrungen des Patienten entscheidenden Einfluss auf das psychische Krankheitsgeschehen haben und die Basis für die Behandlung darstellen sollten. Schwerpunkte sind
  • die Vermittlung eines medizinischen Krankheitsmodells,

  • die Entlastung von eigener Schuldzuschreibung und

  • die Bearbeitung interpersoneller Problembereiche (z.B. von zwischenmenschlichen Konflikten oder Verlusterlebnissen).

  • !

    Obwohl für die interpersonelle Psychotherapie sehr gute wissenschaftliche Wirknachweise vorliegen, ist sie in Deutschland nicht zugelassen.

Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapie (CBASP)
CBASP, entwickelt von dem US-amerikanischen Psychotherapeuten James P. McCullough, zielt – als bislang einziges Therapieverfahren – speziell auf die Behandlung von Patienten mit chronischen Depressionen ab.
Basierend auf Einflüssen unterschiedlicher Psychotherapieansätze fokussiert CBASP auf die verhärteten, therapieresistenten Verhaltensmuster des depressiven Patienten in der Auseinandersetzung sowohl mit aktuellen Lebensproblemen als auch mit negativen, biografisch begründeten Prägungen. Neben einem Schwerpunkt auf sogenannten Situationsanalysen mit Rollenspielen kommen im Therapeutenverhalten spezielle interpersonelle Techniken zum Einsatz.
Achtsamkeitsbasierte kognitive Therapie (Mindfulness-Based Cognitive Therapy, MBCT)
Die besonders bei der Rückfallprophylaxe depressiver Störungen und bei der Behandlung depressiver Restsymptome effektive achtsamkeitsbasierte kognitive Therapie nach Segal fußt auf Techniken der achtsamkeitsbasierten Stressreduktion nach Kabat-Zinn und der kognitiven Verhaltenstherapie. Im Rahmen von Achtsamkeitsübungen („3-Minuten-Atemraum“, „Body-Scan“, „Gehmeditation“) wird eine Haltung eines „nicht wertenden Annehmens“ von Gefühlen, Gedanken und Körpersensationen geübt, die sukzessive auch in Alltagssituationen übertragen wird. Ergänzt werden diese Übungen um klassische Elemente der kognitiven Verhaltenstherapie (z.B. Umgang mit Kognitionen, Aktivitätsaufbau).
Tiefenpsychologische Verfahren
Früher Objektverlust und eine dadurch bedingte starke narzisstische Bedürftigkeit und gegen sich selbst gerichtete aggressive Impulse bedingen nach psychoanalytischer Lehrmeinung depressive Erkrankungen. Die tiefenpsychologische Therapie zielt auf eine Zugänglich- und Verständlichmachung dieser unbewussten Konflikte.
Während es einige Evidenz für die Wirksamkeit von tiefenpsychologischer Kurzzeittherapie gibt, ist die Effektivität psychoanalytischer Langzeittherapien bislang nur unzureichend evaluiert.

Weiterführende Literatur

Bschor

T. Bschor Behandlungsmanual therapieresistente Depression: Pharmakotherapie – somatische Therapieverfahren – Psychotherapie 1. Auflage 2008 Kohlhammer Stuttgart

Berger, 2014

M. Berger Psychische Erkrankungen: Klinik und Therapie 5. Auflage 2014 Elsevier München

Cameron et al., 2014

I.M. Cameron I.C. Reid S.A. MacGillivray Efficacy and tolerability of antidepressants for sub-threshold depression and for mild major depressive disorder Journal of Affective Disorders 166 2014 48 58

Cuijpers et al., 2013

P. Cuijpers S.D. Hollon A. van Straten Does cognitive behaviour therapy have an enduring effect that is superior to keeping patients on continuation pharmacotherapy? A metaanalysis BMJ Open 3 2013 e002542 10.1136/bmjopen-2012-002542

Cuijpers et al., 2014

P. Cuijpers E. Karyotaki E. Weitz The effects of psychotherapies for major depression in adults on remission, recovery and improvement: A meta-analysis, Journal of Affective Disorders 159 2014 118 126

Davidson et al., 2010

K.W. Davidson N. Rieckmann L. Clemow Enhanced Depression Care for Patients with Acute Coronary Syndrome and Persistent Depressive Symptoms: Coronary Psychosocial Evaluation Studies Randomized Controlled Trial Arch Intern Med 170 2010 600 608

DGPPN et al., 2009

DGPPN BÄK KBV AWMF AkdÄ BPtK BApK DAGSHG DEGAM DGPM DGPs DGRW für die Leitliniengruppe Unipolare Depression. S3-Leitlinie/Nationale Versorgungsleitlinie Unipolare Depression-Kurzfassung, DGPPN, ÄZQ, AWMF–- Berlin 1. Auflage 2009 Düsseldorf

Fournier et al., 2010

J.C. Fournier R.J. DeRubeis S.D. Hollon Antidepressant Drug Effects and Depression Severity. A Patient-Level Meta-analysis JAMA 303 2010

Khan et al., 2012

A. Khan J. Faucett P. Lichtenberg A Systematic Review of Comparative Efficacy of Treatments and Controls for Depression PLoS ONE 7 2012 e41778 10.1371/journal.pone.0041778

Steinert et al., 2014

C. Steinert M. Hofmann J. Kruse Relapse rates after psychotherapy for depression – stable long-term effects? A meta-analysis, Journal of Affective Disorders 168 2014 107 118

Wiles et al., 2012

N. Wiles L. Thomas A. Abel Cognitive behavioural therapy as an adjunct to pharmacotherapy for primary care based patients with treatment resistant depression: results of the CoBalT randomised controlled trial The Lancet 381 2012 375 384

Holen Sie sich die neue Medizinwelten-App!

Schließen