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B978-3-437-24950-1.00083-4

10.1016/B978-3-437-24950-1.00083-4

978-3-437-24950-1

Abb. 83.1

TotalprolapsTotalprolapsProlapsTotal- mit vollständigem paravaginalem Abriss bei fehlendem Perineum und Pulsionszystozele.

Abb. 83.2

Ausgeprägter allseitiger paravaginaler Abriss mit erhaltenen Rugae und fehlenden Sulci.

Abb. 83.3

TotalprolapsTotalprolapsProlapsTotal- mit Exulzerationen nach langer Pessartherapie.

Abb. 83.4

Klassifikationen des Prolapses des Uterus. ProlapsKlassifikation

Abb. 83.5

Parameter des POPQ (Pelvic Organ Prolaps QuantificationPelvic Organ Prolaps Quantification (POPQ)) beim Scheidenprolaps, welche jeweils metrisch erfasst werden sollen. Aa und Ba = vordere Scheidenwand; C = Zervix; Ap und Bp = hintere Scheidenwand; tvl = Gesamtlänge der Vagina in cm; pb = Höhe des Damms; gh = Weite des Hiatus genitalis.

Abb. 83.6

Ring-, Schalenpessar zur Behandlung von Deszensus und Harninkontinenz.

Abb. 83.7

Würfelpessar zur Behandlung eines Scheidenstumpfprolapses.

Abb. 83.8

Introitussonographie (mediosagittaler Längsschnitt). S = Symphyse; B = Blase; Pfeile = subvesikale Netzinterposition nach vaginaler transobturatorischer Netzinterposition; gezackter Netzverlauf gibt Hinweis auf postoperative „Schrumpfung“ des Netzes.

Abb. 83.9

Obstruktions-Defäkations-Syndrom mit Rektozelenbildung und funktioneller Obstruktion. Der bei der Defäkation ausgeübte Druck (1) sackt die Rektumvorderwand vaginalwärts aus (2).

Gradeinteilung des Descensus genitalisDescensus genitalis. DeszensusKlassifikation

Tab. 83.1
Grad Beschreibung
I Deszensus bis 1 cm oberhalb des Hymenalsaums
II Deszensus erreicht den Introitus
III Prolaps reicht bis max. 2 cm vor den Introitus (außerhalb)
IV Totalprolaps

Häufigkeit postoperativer Komplikationen beim Einsatz von nicht absorbierbaren Netzen.

Tab. 83.2
Komplikation Häufigkeit
Dyspareunie: de novo oder schlimmer als vor der Operation 14–24%
Mesh-Retraktion oder -Schrumpfung assoziiert mit Schmerzen 3–19%
Vaginale Netzerosion 6–19%

Deszensus und Prolaps

E. Petri

H. Kölbl

S.C. Müller

  • 83.1

    Vorbemerkungen625

  • 83.2

    Diagnostik und Stadien625

  • 83.3

    Therapie628

  • 83.4

    Deszensus und Belastungsinkontinenz631

  • 83.5

    Obstruktions-Defäkations-Syndrom632

Kernaussagen

  • Der Beckenboden erfährt durch dispositionelle Faktoren und physiologische Veränderungen während Schwangerschaft, Geburt und im Rahmen des Alterns vielfältige Veränderungen.

  • Komorbiditäten durch Adipositas, Nikotinabusus und auch Operationen im kleinen Becken führen zusätzlich zu einer Schwächung der Strukturen.

  • Das Tiefertreten von Uterus und Scheide bis zum Hymenalsaum wird im deutschen Sprachraum als DeszensusDeszensus, durch den Hymenalsaum als ProlapsProlaps bezeichnet.

  • Physiotherapie, Elektrotherapie und vaginale Hilfsmittel, z. B. Pessare, sind Möglichkeiten der konservativen Therapie.

  • Versagen der konservativen Therapie oder ausgeprägte Deszensusformen können vaginal, abdominal oder abdominovaginal korrigiert werden, wobei Rezidive häufig sind.

  • Die Verwendung von alloplastischen Netzen erhöht die Erfolge, steigert aber die Komplikationsrate.

Vorbemerkungen

DeszensusProlapsDie nachfolgenden Hinweise wurden unter Zugrundelegung der aktualisierten S2e-AWMF-Leitlinien der deutschen, österreichischen und schweizerischen Gesellschaften für Urologie und Gynäkologie erstellt. Sie stellen eine Aktualisierung der Leitlinie von 2008 dar und beziehen auch die Warnungen der Amerikanischen Food and Drug Administraton (FDA) ein, deren „Notification“ im Jahr 2011 zu teilweise großen Veränderungen in der Deszensuschirurgie mit Netzimplantaten führte.

Grundsätzlich gilt

Deszensus und Prolaps der Frau sind, wie die Harninkontinenz (Kap. 77) altersabhängige Geschehen und von mehreren Faktoren beeinflusst.

Die Genitalsenkung der Frau ist ein häufiges und auch aufgrund der steigenden Lebenserwartung zunehmendes Krankheitsbild, dessen Therapie mit verschiedenen konservativen und operativen Methoden erfolgen kann. Phylogenetisch sind der Beckenboden und seine Strukturen, die primär für ein vierbeiniges Individuum ausgelegt waren, eine topographische Schwachstelle. Die Aufrichtung zum Zweibeiner setzt die dafür nicht ausgelegten Strukturen unter erhebliche Belastungen, welche durch zusätzliche dispositionelle Bindegewebsschwächen, physiologische Veränderungen im Rahmen der Schwangerschaft, das Geburtstrauma, Übergewicht, chronische Bronchitis bei Nikotinabusus, alle Veränderungen im Rahmen des physiologischen Alterns und durch Nebenwirkungen von Pharmaka verstärkt werden.
Deszensus und Prolaps der Urogenitalorgane sind eine häufige, die Lebensqualität beeinträchtigende Problematik:
  • 50% aller Frauen entwickeln im Lauf ihres Lebens einen mehr oder weniger ausgeprägten Descensus genitalis, wobei sich 10–20% einer Behandlung unterziehen.

  • Zusätzlich beklagen bis zu 40% der Frauen eine Harninkontinenz oder Blasenentleerungsstörungen.

  • 50% aller Frauen mit mehr als einer Entbindung haben Zeichen einer Beckenbodenerschlaffung, wobei Übergewicht, Kinderzahl und zunehmendes Alter als individuelle Risikofaktoren anzusehen sind.

  • Im Alter > 70 J. werden Senkungen bis Grad 3 (vor den Hymenalsaum) mit bis zu 21% angegeben.

Diagnostik und Stadien

Grundsätzlich gilt

DeszensusDiagnostikProlapsDiagnostikDie subjektive Belästigung korreliert nicht zwangsläufig mit dem Schweregrad der Pathologie. Der objektive Befund sollte dennoch für Verlaufskontrollen graduiert und dokumentiert werden.

Empfehlungen zur Diagnostik können nur als Expertenmeinung mit einem Evidenzlevel 4 gegeben werden, da es keine prospektiven, randomisierten Studien gibt, die die Notwendigkeit bestimmter diagnostischer Maßnahmen belegen.
Anamnese
DeszensusAnamneseProlapsAnamneseFremdkörpergefühl, ziehende Unterbauchschmerzen, Schwere- und Druckgefühl, die Notwendigkeit, den Prolaps bei der Miktion und/oder Defäkation zu reponieren, gehören zu den Symptomen, die Frauen mit einer genitalen Senkung beschreiben. Nicht selten sind betroffene Frauen aber auch asymptomatisch.
Entscheidend ist die Symptombewertung von Betroffenen und deren Auswirkung auf das tägliche Leben. Der Einsatz von standardisierten Fragebögen zur Lebensqualität ermöglicht die Prüfung und Quantifizierung von Symptomen. Ziele der Anamnese sind:
  • Symptome erfassen und quantifizieren:

    • Art und Dauer der Symptome (Fremdkörpergefühl, Ziehen im Unterleib, unvollständige Blasen- und/oder Darmentleerung)

    • Harninkontinenz

  • Geburten

  • Frühere chirurgische Eingriffe, insbesondere im kleinen Becken

  • Soziales Umfeld, berufliche Tätigkeit

  • Erfassung der Komorbidität, z. B. chronische Bronchitis, Nikotinabusus, Asthma

  • Medikamentenanamnese

  • Mobilität

  • Stuhlanamnese, z. B. Obstipation und/oder Stuhlinkontinenz

  • Mentaler Zustand

  • Sexualanamnese

  • Bisherige Therapien

Klinische Untersuchung
  • Deszensus Klinik Prolaps Klinik Palpation des Abdomens:

    • Feststellung des Spannungszustands des Abdomens

    • Ausschluss eines Tumors im kleinen Becken oder einer vollen Blase.

  • Inspektion des äußeren Genitale: Fisteln, Fehlbildungen, Entzündungen, Tumoren?

  • Spekulumeinstellung mit geteilten Spekula:

    • Prolaps (Abb. 83.1)

    • Vaginalhautbeschaffenheit, Estrogenisierungsgrad (Abb. 83.2 und Abb. 83.3)

    • Veränderung des Deszensus beim Husten oder Pressen

Gegebenenfalls Spekulumeinstellung im Stehen. Der Grad des Deszensus sollte für die verschiedenen Kompartimente – vorderes Kompartiment, mittleres Kompartiment (Zervix oder Scheidenabschluss) und hinteres Kompartiment – beurteilt und dokumentiert werden.
Im vorderen Kompartiment werden zentrale („Glatzenbildung“ der vorderen Scheidenwand) von lateralen (paravaginalen) Defekten mit erhaltenen Rugae und aufgehobenen Sulci unterschieden.
  • Palpation:

    • Vaginal: inklusive Überprüfung der Beckenbodenkontraktion

    • Rektal: Analsphinkterkontraktion, Rektozele?

    • Rektovaginal: Enterozele?

  • Hustentest: mit und ohne Reposition

  • Urinanalyse: Streifentest, ggf. Kultur, ggf. mikroskopische Untersuchung (Kap. 67).

  • Empfohlen wird eine standardisierte Beurteilung des Deszensus. Es gibt eine Vielzahl von Klassifikationen des Deszensus und Prolapses (Abb. 83.4, Abb. 83.5). Für die klinische Anwendung hat sich die Einteilung laut Tab. 83.1 bewährt.

Als Faustregel gilt

Im Vordergrund steht der Leidensdruck der Patientin.

Die Autoren haben in langen Berufsjahren lernen müssen, das z. T. „harmlose“ Befunde wenig reproduzierbare Beschwerden bereitet haben, andererseits ausgeprägte Deszensus-Zustände bis zum Subtotalprolaps bei fehlendem Restharn ohne Harnwegsinfekte oder obstruktive Defäkationen problemlos toleriert werden.
Eine Untersuchung am Vormittag kann irreführend sein, da eine Erschlaffung des Beckenbodens mit entsprechendem Deszensus oft erst im Lauf des Tages offenkundig wird. Fehlt ein Korrelat bei der Untersuchung in Steinschnittlage, ist eine Untersuchung im Stehen indiziert, um das wirkliche Ausmaß des Deszensus beurteilen zu können.
Auf die Nachfrage nach Geräuschen in der Scheide – Enterozelenprolaps mit Darmgeräuschen –, Veränderung der Symptomatik im Sitzen oder Liegen und eine Beschreibung der Techniken, die die Patientin zur Vermeidung von Problemen anwendet –, Wäschewechsel wegen Fluor, gelegentliche Blutungen durch Scheuern an der Wäsche –, kann extrem informativ sein.
Störungen bei der Kohabitation sollten ebenso erfragt werden wie eine Kolpophonie, welche bei weitem Scheidenlumen und Lageveränderungen, z. B. Bücken, durch Einsaugen der Luft in die entfaltete Scheide mit anschließendem Auspressen der Luft bei Rückkehr in die Ausgangsposition, z. B. Aufrichten, auftreten kann.
Alle Versuche der internationalen Fachgesellschaften (ICS, AUGS, UDS, IUGA etc.), eine allgemein akzeptierte Klassifizierung anzubieten, scheiterten bisher an der Akzeptanz, an der Komplexität und an der fehlenden, sicher bedeutsameren Beurteilung der Gewebebeschaffenheit, v. a. der urogenitalen Atrophie, und der Einbeziehung z. B. von paravaginalen Defekten und Pulsionszystozelen. Diese verlangen jeweils eine völlig andere therapeutische Strategie (Bump et al.1996, Swift et al. 2006). Die Reduktion des Deszensus und Prolapses auf die reine Metrik geht an der klinischen Problematik vorbei. Bei wissenschaftlichen Untersuchungen und Studien sollte zur besseren Vergleichbarkeit der POPQ (Pelvic Organ Prolaps Quantification) oder eine andere akzeptierte Klassifikation angewandt werden.
Ein Pessartest, z. B. mit dem weichen Arabin-Schalenpessar mit estriolhaltiger Creme für 6–8 Wo., kann zur Prüfung auf eine larvierte Stressinkontinenz mit Quetschhahnmechanismus bei Deszensus hilfreich sein, wobei gerade ältere Frauen mit einer Pessarversorgung durchaus zufrieden sein können und keine Operation mehr wünschen.
Bildgebung
Sonographie
DeszensusBildgebungProlapsBildgebungEine Nierensonographie wird zum Ausschluss oder zur Dokumentation einer Harnstauung bei hochgradigem Prolaps empfohlen. Die Introitus- oder Perinealsonographie dient der Darstellung der Mobilität des Blasenhalses und von Zystozelen, Rektozelen und Enterozelen. Die Vaginalsonographie wird zur Darstellung von Uterus und Adnexen vor einem operativen Eingriff empfohlen.
Sinnvoll ist eine sonographische Restharnbestimmung; bei pathologischen Werten wiederholt.
Röntgen
Eine Zystourethrographie wird in der Urologie zur Beurteilung einer Zystozele und der Mobilität des Blasenhalses eingesetzt. Introitus- und Perinealsonographie können diese Untersuchung ersetzen. Die Kolpozystorektographie dient der Beurteilung der verschiedenen Kompartimente bei komplexen Deszensusfällen, eine Defäkographie der Abklärung von Defäkationsproblemen.
Magnetresonanztomographie (MRT)
Die dynamische MRT des Beckenbodens erlaubt bei komplexen und Rezidivsenkungen die Beurteilung und Zuordnung anatomischer Defekte ebenso wie die Beurteilung der muskulären und bindegewebigen Strukturen.
Funktionsdiagnostik
DeszensusFunktionsdiagnostikProlapsFunktionsdiagnostikEine urodynamische Untersuchung vor einer geplanten Deszensusoperation wird empfohlen, um eine larvierte Belastungsinkontinenz und Blasenentleerungsstörungen objektivieren zu können. Falls eine gleichzeitige Anti-Inkontinenzoperation diskutiert wird, sollte die Urodynamik erfolgen.
Endoskopie
DeszensusEndoskopieProlapsEndoskopieBei der Deszensusdiagnostik wird eine zusätzliche Urethrozystoskopie dann empfohlen, wenn zusätzliche Drangsymptome, Entleerungsstörungen, rezidivierende Harnwegsinfekte oder eine Hämaturie bestehen, um morphologische Ursachen wie Harnblasentumoren oder Steine, Harnröhrenstenosen oder chronische Urothelveränderungen auszuschließen.

Therapie

Konservative Therapie

DeszensusTherapie, konservativeProlapsTherapie, konservativeDa sich viele Frauen eines Genitaldeszensus nicht bewusst sind, sollte eine operative Therapie nur bei Symptomen und Leidensdruck erfolgen. Zur konservativen Therapie gehören
  • die klinische Beobachtung,

  • der Abbau von bekannten Risikofaktoren wie Adipositas, Nikotinabusus und chronischer Obstipation,

  • die digitale Unterstützung der Defäkation (Fingerdruck auf die hintere Scheidenwand oder das Perineum) und

  • die Beckenbodenrehabilitation, wie das gezielte Anspannen vor intraabdominaler Druckerhöhung, z. B. beim Heben von Lasten.

Die systemische Hormonersatztherapie ist nicht vorteilhaft für den Beckenboden und sollte nicht explizit bei Deszensus oder Inkontinenz verordnet werden. Eine lokale Vorbehandlung bei ausgeprägter urogenitaler Atrophie muss trotz fehlendem studienbasiertem Nachweis des Effekts empfohlen werden: Die lokale Flora und Gewebsproliferation erleichtern die Präparation und reduzieren die Atrophiesymptomatik (Petri und Kölbl 2001).
Die lokale Estrogenisierung ist etabliert für irritative Symptome und ist essenziell bei der Pessartherapie zur Vermeidung von lokalen Läsionen und Nekrosen.
Pessar
DeszensusPessarProlapsPessarEs gibt derzeit keine randomisiert-kontrollierten Studien zur Pessarverwendung in der Deszensustherapie. Beobachtungsstudien zeigen jedoch, dass bei 50–73% der Patientinnen ein Pessar erfolgreich angepasst werden kann. Die erfolgreiche Weiterführung ist mit 41–67% jedoch etwas geringer.
Indikation zur Pessartherapie können der Wunsch nach konservativer Therapie, nicht abgeschlossene Familienplanung und ein erhöhtes perioperatives Komplikationsrisiko aufgrund von Komorbiditäten sein. Die Patientin sollte angeleitet werden, das Pessar selbstständig einzusetzen und über Nacht zu entfernen. Ein Ring- oder Schalenpessar eignet sich gut bei einem vermehrten Deszensus der vorderen Vaginalwand (Abb. 83.6), ein Würfel- oder Gelhornpessar kann auch eine Rektozele reponieren, ist aber vorwiegend beim Scheidenstumpfprolaps indiziert (Abb. 83.7). Mit einem Pessar kann eine Verbesserung der Miktion und Defäkation erreicht werden. Patientinnen nach Hysterektomie oder Prolapsoperationen sowie Frauen mit kurzer Scheidenlänge und klaffendem Introitus haben geringere Erfolgsraten. Das Ausmaß des Prolapses hat keinen Einfluss auf den Erfolg.
Indikationen zur Pessartherapie:
  • Wunsch nach konservativer Therapie

  • Nicht abgeschlossene Familienplanung

  • Frauen, die auf eine Operation warten oder die Operation verzögern möchten

  • Erhöhtes perioperatives Komplikationsrisiko aufgrund von Komorbiditäten

  • Zur Überprüfung, ob unspezifische Symptome wie Rückenschmerzen oder Druck auf die Blase durch die pessarbedingte Prolapsreposition zurückgehen

Operative Therapie

DeszensusTherapie, operativeProlapsTherapie, operativeViele Veränderungen ohne Symptome sind eher kosmetischer Natur und bedürfen keiner Behandlung. Unbedachte Äußerungen über eine „Senkung“ oder einen „Vorfall“ sollten wohlüberlegt sein, wenn keinerlei subjektive Symptomatik besteht. Ebenso sollte man sich davor hüten, die eigenen ästhetischen Vorstellungen über das „ideale“ Aussehen einer Vagina zur Operationsindikation zu machen.
  • !

    Die zunehmende „Kosmetogynäkologie“ ist trotz Konkurrenzkampf von Abteilungen und dem Druck der Industrie fachlich nicht begründet.

Ein wesentlicher Teil der operativen Urogynäkologie besteht in der subtilen Rekonstruktion des Beckenbodens, wobei die vaginalen Techniken zu Unrecht in Misskredit gebracht wurden. Viele aktuelle Publikationen, die nach abdominalem Vorgehen rufen oder die großzügige Implantation von alloplastischen Netzen propagieren, sind eher durch mangelhaft durchgeführte vaginale Rekonstruktionen provoziert. In Kenntnis der möglichen Komplikationen ist beim Primärfall die sofortige Implantation eines alloplastischen Netzes sicher nicht indiziert.
Nicht selten besteht eine Diskrepanz zwischen dem Ausmaß des klinischen Befunds und den subjektiven Beschwerden. Eine auf die Symptomatik ausgerichtete chirurgische Strategie ohne prophylaktische Zusatzeingriffe oder z. B. häufig unnötige Hysterektomien scheint sich durchzusetzen. Die präoperative Aufklärung muss zudem auf grundsätzlich mögliche Funktionsstörungen hinweisen.
Vorderes Kompartiment
Zur Korrektur von Senkungen der vorderen Vaginalwand („Zystozele“) wurden aufgrund hoher Rezidivraten bei der Verwendung von Eigengewebe (klassische „vordere Plastik“) eine Vielzahl von Zusatzmaterialien propagiert: Fascia lata, Schweinedermis, Polyglactinnetze, fixierte und nicht fixierte Netzauflagen, jetzt verschiedene Polypropylennetze mit zwei bis sechs Fixationsarmen, welche entweder transobturatorisch oder in der Membrana obturatoria verankert werden. Die Studien haben z. T. kleine Fallzahlen, ein kurzes Follow-up und beschreiben Erfolgsraten von 54–100%.
Eine Metaanalyse im Cochrane-Review 2010 zeigte, dass die zusätzliche Vicrylnetzauflage über der anterioren Scheidenplastik die Zystozelenrezidivrate senken kann. Die Reduktion der Rezidivraten um ca. 10% wird mit einer hohen Komplikationsrate der alloplastischen Netze erkauft, welche zu einer gleich hohen Nachoperationsrate führen, v.a. aber keinen Unterschied in der subjektiven Zufriedenheit der Patientinnen bewirken konnte. Der zusätzliche Einsatz von Fascia lata über der vorderen Plastik bringt keine Vorteile.
Beim paravaginalen Abriss der Scheidenfixation von der Beckenwand ist die Kolposuspension Methode der Wahl.
Fazit
Für die Primärsituation bleiben je nach Art der Zystozele die vordere Plastik bei medianem Fasziendefekt und die abdominale paravaginale Defektkorrektur bei lateralen Aufhängungsdefekten gute Optionen. Der zusätzlichen Sicherung des mittleren Kompartiments muss besondere Aufmerksamkeit geschenkt werden, da sonst höhere Rezidivraten zu erwarten sind.
Der Einsatz von synthetischen Netzen im vorderen Kompartiment verringert die anatomischen und subjektiven Deszensusrezidivraten, allerdings ohne positive Wirkung auf die Lebensqualität. De-novo-Dyspareunie und Re-Operationen wegen Netzkomplikationen und Belastungsinkontinenz sind jedoch häufiger im Vergleich zur vorderen Scheidenplastik, sodass die Aufklärung insbesondere Re-Operationen, chronische Schmerzsyndrome und Dyspareunie beinhalten muss.
Die Erfolgsraten der vorderen Scheidenplastik variieren stark und sind auch abhängig von den zusätzlich ausgeführten Operationen. Die hier errechnete kumulative Erfolgsrate von 63% bei > 1.000 operierten Frauen ist im Hinblick auf die verschiedenen Operationstechniken vorsichtig zu interpretieren. Eine Langzeitstudie zeigt, dass 74% der Frauen keine erneuten Prolapssymptome hatten und nur 7% erneut operiert werden mussten (6–18 J. post operationem).
Eine gleichzeitige apikale Fixation scheint das Rezidivrisiko deutlich zu senken. Es sollte somit geprüft werden, ob ein gleichzeitiger Deszensus im vorderen und mittleren Kompartiment vorliegt, um die anteriore Scheidenplastik mit einer apikalen Fixation zu kombinieren.
Hinteres Kompartiment
Zur Korrektur des hinteren Kompartiments, der klassischen „Rektozele“, werden neben der medialen Faszienraffung, der „defektspezifischen Korrektur“, Adaptationen von Levator ani und M. bulbocavernosus ebenfalls Fascia lata, Schweinedermis, Schweinedarm-Kollagen, Polyglactinnetze und verschiedene alloplastische, nicht resorbierbare Netze propagiert. Erfolgsraten zwischen 54 und 100% werden beschrieben, wobei die o.g. Einschränkungen gelten.
Der zusätzliche Einsatz von Vicryl, Pelvicol und Fascia lata über der hinteren Plastik erhöht nicht die Erfolgsraten und führt teilweise zu signifkant schlechteren Ergebnissen. Die transvaginale Rektozelenkorrektur ist der transanalen überlegen.
Fazit
Die hintere Scheidenplastik soll zur Rekonstruktion des Septum rectovaginale der transanalen Rektozelenkorrektur vorgezogen werden. Die hintere Scheidenplastik als mediane Fasziennaht führt zu besseren Erfolgsraten als die spezifische Faszienkorrektur und sollte bei primärer Rektozelenkorrektur bevorzugt durchgeführt werden. Die hintere Scheidenplastik mit Eigengewebe als mediane Faszienraffung ohne Netzeinlage hat eine Erfolgsrate von 86% und bleibt für die Primärsituation eine gute Option. Die wenigen randomisierten Studien demonstrieren keinen eindeutigen Vorteil von Operationen mit Xenograften.
Zur Anwendung von nicht resorbierbaren Netzen sind keine randomisierten Studien vorhanden. Die nicht kontrollierten prospektiven und retrospektiven Studien zeigen zwar eine geringere Rezidivrate beim Einsatz von synthetischen Netzen, jedoch gibt es keine vergleichenden Studien. Deshalb gibt es derzeit keinen Anlass, synthetische Netze routinemäßig bei primären vaginalen Deszensusoperationen am hinteren Kompartiment zu verwenden. Die durchschnittlich um 10% höhere anatomische Erfolgsrate beim Einsatz von synthetischen Netzen muss den höheren Komplikationsraten mit Dyspareunie, Mesh-Erosionen und Mesh-Schrumpfung mit Schmerzen gegenübergestellt werden.
Mittleres Kompartiment
Das größte Problem mit dem breitesten Spektrum an operativen Techniken ist die Stabilisierung des mittleren Kompartiments (Scheidenende). Den traditionell konkurrierenden Verfahren der vaginalen sakrospinalen Fixation und der abdominalen Kolposakropexie (offen oder endoskopisch, auch mit Da-Vinci-Roboterchirurgie) stehen jetzt Modifikationen mit zusätzlicher Verwendung von Polypropylennetzen gegenüber.
Die Erfolgsraten werden mit 74–100% angegeben. Eine Metaanalyse im Cochrane-Review zeigte, dass im direkten Vergleich die Sakrokolpopexie effektiver ist bei der Behandlung des apikalen Prolapses als die sakrospinale Fixation. Allerdings ist die Operationszeit länger, die Rückkehr zu Arbeiten des täglichen Lebens prolongiert und die Operation ist teurer. Eine gleichzeitige Burch-Kolposuspension während der abdominalen Sakrokolpopexie sollte mit der Patientin diskutiert werden, auch wenn die präoperative Urodynamik keine larvierte Stressinkontinenz zeigt.
Fazit
Die sakrospinale Kolpopexie, vaginale oder laparoskopische Fixation an den Sakrouterinligamenten und die offene, laparoskopische oder robotergestützte Sakrokolpopexie können mit guter Evidenz zur Korrektur eines Deszensus im mittleren Kompartiment genutzt werden mit Erfolgsraten in der Literatur von > 90%. Welches Verfahren gewählt wird, muss mit der Patientin unter Beachtung aller Befunde und Symptome, Komorbiditäten, Risikofaktoren, Wünsche der Patientin und Expertise der Abteilung abgewogen werden. Die sakrospinale Fixation bleibt eine sehr gute Option für die vaginale Suspension des Scheidenstumpfes. Die höheren Rezidivraten im vorderen Kompartiment müssen bei der Operationsplanung bedacht werden.
Eine gleichzeitige Hysterektomie sollte bei geplanter Sakrokolpopexie vermieden werden, da das Risiko für Netzerosionen steigt.
Zur suprazervikalen Hysterektomie mit anschließender Sakrozervikopexie mit synthetischem Netz kann bei fehlender Evidenz keine Aussage getroffen werden.
Der Uteruserhalt kann bei entsprechender Indikationsstellung erwogen werden. Insbesondere die vaginale sakrospinale Hysteropexie ist eine gute Option. Für die Sakrohysteropexie mit Netzinterposition und die Fixation an den Sakrouterinligamenten liegen keine ausreichenden Langzeitdaten vor.
Eine Kolpokleisis kann bei entsprechender Auswahl und Aufklärung der Patientinnen erwogen werden.
Einsatz von Gewebeersatz
Die vaginale Einlage eines synthetischen, nicht absorbierbaren Netzes sollte nur nach sorgfältiger Abwägung der Vor- und Nachteile für die Patientin erfolgen. Die Indikationen können derzeit noch nicht klar definiert werden. Mögliche Indikationen sind ein Rezidiv- oder Totalprolaps mit Risikofaktoren wie Adipositas, chronisch-obstruktive Lungenerkrankung und Zeichen einer generellen Bindegewebsschwäche. Die Patientin muss über die Erfolgsraten der Operation mit und ohne Netz, über Behandlungsalternativen und mögliche Komplikationen genau aufgeklärt werden. Die Warnhinweise der amerikanischen Gesundheitsbehörde FDA sind zwar nicht wissenschaftlich belegt, sollten aber aus forensischen Gründen beachtet werden.
Postoperative Komplikationen beim Einsatz von nicht absorbierbaren Netzen (Polypropylene)
Bei Netzerosion muss in ca. 50% der Fälle zumindest eine teilweise Exzision des Netzes erfolgen, seltener ist eine komplette Entfernung notwendig (Abb. 83.8).
Eine Dyspareunie scheint bei Mesh-Einsatz im hinteren Kompartiment ausgeprägter zu sein. Eine De-novo-Drangsymptomatik kommt in bis zu 16% vor. Ernsthafte Komplikationen besonders bei Verwendung von multifilamentem Mesh sind chronische Entzündungen, Fistelbildung, Abszesse und chronische Schmerzen auch bei Defäkation und Geschlechtsverkehr, nekrotisierende Fasziitis, Osteomyelitis und Osteonekrose.
Generelle Empfehlungen zur Deszensuschirurgie
DeszensuschirurgieEine ausführliche Aufklärung der Patientin über abwartendes, konservatives und operatives Management ist notwendig. Es sollte bei der Behandlung von Patientinnen mit Beckenbodenfunktionsstörungen eine entsprechende Expertise in der konservativen und operativen Behandlung vorliegen. Bei präoperativ kontinenten Frauen mit Genitaldeszensus kann eine vordere Scheidenplastik einer transobturatorischen Netzeinlage vorgezogen werden, um die De-novo-Stressinkontinenzraten zu senken. Die höheren Rezidivraten der vorderen Plastik im Vergleich zur transobturatorischen Netzeinlage müssen bei der Aufklärung in Betracht gezogen werden.
Grad-A-Empfehlungen
  • Sakrokolpopexie und sakrospinale Fixation sind bei Vaginalstumpfprolaps die Operationen mit den besten Erfolgsraten.

  • Eine gleichzeitige Burch-Kolposuspension während der Sakrokolpopexie sollte der Frau nach Abwägung der Vor- und Nachteile auch bei nicht demonstrierter larvierter Stressinkontinenz angeboten werden.

  • Die transvaginale hintere Scheidenplastik ist der transanalen Rektozelenkorrektur vorzuziehen.

  • Der Einsatz von Typ-1-Mesh (monofilamentär, makroporös, low-weight) hat sich aufgrund der niedrigeren Netzkomplikationsraten gegenüber multifilamentärem oder silikonbeschichtetem Material durchgesetzt.

Der routinemäßige vaginale Einsatz von Polypropylennetzen kann aufgrund der hohen Komplikationsrate derzeit nicht empfohlen werden. Den höheren Erfolgsraten von ca. 10% stehen Komplikationen inklusive Reoperationen wegen Netzerosionen und anhaltende Dyspareunie bis zu 25% gegenüber, über die die Patientin präoperativ informiert werden muss (Tab. 83.2).
Grad-B-Empfehlungen
  • Ein Pessar kann bei den meisten Patientinnen erfolgreich angepasst werden und stellt eine risikoarme Option der Behandlung dar.

  • Die vaginale oder laparoskopische Fixation von Uterus und/oder Vagina an den Sakrouterinligamenten bietet gute Erfolgsraten und ist bei gleichzeitigen vaginalen Plastiken zur Sicherung des mittleren Kompartiments zu empfehlen.

  • Uteruserhaltende Operationen sollten bei entsprechender Indikation mit der Patientin diskutiert werden.

  • Fascia lata ist nicht zur Augmentation von vaginalen Plastiken oder zur Interposition bei der Sakrokolpopexie geeignet.

  • Biologische Implantate wie Pelvicol oder Surgisis erhöhen nicht eindeutig die Erfolgsraten und sollten nur bei spezifischen Indikationen, z. B. Ablehnung von synthetischem Netz, falls der Einsatz sinnvoll erscheint, und nach Aufklärung der Patientinnen angewandt werden.

  • Die einzeitige Hysterektomie und die invertierte T-Kolpotomie sollten bei vaginalen Netzeinlagen vermieden werden. Ebenso ist wegen möglicher Netzkomplikationen Zurückhaltung bei Sakrokolpopexie und gleichzeitiger Hysterektomie geboten.

  • Die vordere Scheidenplastik mit Eigengewebe sowie die paravaginale Defektkorrektur bleiben gute Optionen mit akzeptablen Erfolgsraten, insbesondere, wenn bei entsprechender Indikation eine apikale Suspension mit durchgeführt wird.

  • Die posteriore Scheidenplastik mit medianer Faszienraffung scheint der defektspezifischen Korrektur überlegen. Eine Levatorraffung kann zu Schmerzen und Dyspareunie führen und sollte nicht durchgeführt werden.

  • Die posteriore Schlingenplastik (posteriore IVS) oder infrakokzygeale Sakropexie zeigt keine Vorteile gegenüber der sakrospinalen Fixation. In der Version mit Typ-3-Netz (multifilamentär) sollte sie nicht mehr durchgeführt werden.

Deszensus und Belastungsinkontinenz

DeszensusBelastungsinkontinenzBelastungsinkontinenzUnter dem anatomischen Eindruck der allgemeinen Beckenbindegewebsschwäche, der nach vaginaler sakrospinaler Fixation höheren Inzidenz an Rezidivzystozelen und Harninkontinenz und der subjektiv beklagten Harninkontinenz – meistens handelt es sich eher um eine Überlaufblase durch Quetschhahnmechanismus oder OAB auf dem Boden einer funktionellen oder anatomischen infravesikalen Obstruktion – wurden und werden immer wieder simultane Inkontinenzoperationen mit der Korrektur des Deszensus durchgeführt. Eine messtechnisch objektivierte Sphinkterinsuffizienz bei Deszensus und Prolaps nach Reposition ist als Indikation für einen Zusatzeingriff Rechtfertigung, wobei es nicht an Zweifeln an der Reproduzierbarkeit solcher urodynamischer Messungen fehlt.
Die Gewichtung des Anteils am Inkontinenzgeschehen dürfte bei einer Mischinkontinenz schwierig sein. Gleichzeitig besteht das deutlich erhöhte Risiko bei Frauen im Senium bei kompletter Rekonstruktion des Deszensus mit einem zusätzlichen Inkontinenzeingriff, z. B. sakrospinale Fixation und Korrektur des vorderen und hinteren Kompartiments und zusätzlicher Einlage eines spannungsfreien Bands, eine Überkorrektur und damit langwierige chronische Blasenentleerungsstörungen zu provozieren. Andererseits bietet sich bei einem abdominalen Zugang, z. B. endoskopische oder offene Sakrokolpopexie, bei bestehendem paravaginalem Defekt mit und ohne Harninkontinenz eine simultane modifizierte Kolposuspension an. Brubaker et al. randomisierten Patientinnen mit Scheidenstumpfdeszensus, die subjektiv keine Belastungsinkontinenz hatten, in zwei Gruppen. In der einen Gruppe wurde nur eine abdominale Sakrokolpopexie durchgeführt, in der anderen zusätzlich eine Kolposuspension. Drei Monate postoperativ hatten 23,8% der Patientinnen mit Burch und 44,1% der Patientinnen ohne Burch objektiv Zeichen einer Belastungsinkontinenz, subjektiv klagten 24,5% der Patientinnen ohne Burch und 6,1% der Patientinnen mit Burch über eine Belastungsinkontinenz.
Als allgemein akzeptiert gilt inzwischen die skandinavische Strategie (Crafoord et al. 2006), die vor Deszensuseingriffen der bis dahin kontinenten Patientin über mögliche postoperativ neue Harninkontinenzsymptome aufklärt und einen möglicherweise notwendigen Zweiteingriff im Intervall empfiehlt.
Bei fehlenden konklusiven Studiendaten scheint die „prophylaktische Inkontinenzoperation“ nicht empfehlenswert.
Aufgrund der eingeschränkten Datenlage kann derzeit keine Empfehlung für oder gegen eine simultane Inkontinenzoperation bei larvierter Stressinkontinenz gegeben werden. Eine korrekte Aufklärung über die grundsätzliche Möglichkeit einer postoperativen Harninkontinenz oder Blasenfunktionsstörung ist essenziell.
Trotz verkürzter stationärer Liegezeiten bleibt die postoperative Rekonvaleszenz unverändert, unabhängig, ob körpereigene Faszienstrukturen rekonstruiert werden oder Gewebeersatz zur Anwendung kommt. Eine postoperative Schonzeit – kein Sport, Radfahren, Baden und Verzicht auf Kohabitationen – von 4–6 Wo. ist daher sicher gerechtfertigt, in der Umsetzung trägt die Patientin hier die Verantwortung. Nach Abschluss der Wundheilung gibt es keine Verhaltenseinschränkungen.
In der postmenopausalen Situation ist eine dauerhafte lokale Estrogenisierung, z. B. 1 ×/Wo., empfehlenswert, insbesondere, um Netzerosionen vorzubeugen.
Rekonstruktionen des weiblichen Beckenbodens ohne Fremdmaterial haben bei korrekter Indikation und Technik ihren festen Platz. Die Empfehlung zur Verwendung alloplastischer Netze gilt für Fälle mit fehlenden Bindegewebsstrukturen, Rezidive oder sehr große Prolapssituationen, verbunden mit der Notwendigkeit einer ausführlichen Aufklärung über die Risiken.
Bei den in der Literatur angegebenen hohen Erfolgsraten für alle Methoden und Zugangswege muss erstaunen, dass Frauen mit einem Deszensus > 2. Grades (bis zum Hymenalsaum und vor die Vulva) eine Rezidivrate von 58% haben und nach wiederholten Eingriffen von 29,2%, wobei der Abstand von Eingriff zu Eingriff immer kürzer wird.
Bei den vielen „Machbarkeitsstudien“ und wenigen vorläufigen Daten aus prospektiven Studien zur Verwendung der alloplastischen Netze fällt einerseits die eher kasuistische Komplikationsrate, z. B. von Erosionen zwischen 0 und max. 9,4%, auf, andererseits kommen aus den gleichen Arbeitsgruppen Publikationen oder Vorträge mit einer wesentlich höheren Inzidenz.

Obstruktions-Defäkations-Syndrom

Obstruktions-Defäkations-Syndrom (ODS)Obstruktive Defäkation und unregelmäßige Stuhlentleerung werden in der Koloproktologie und Chirurgie gerne unter dem Begriff des Obstruktions-Defäkations-Syndrom (ODS) zusammengefasst (Abb. 83.9). Dabei entleert sich der Darm erst nach Einnahme von Laxanzien oder Anwendung eines Klistiers und/oder die Stuhlentleerung ist nur unter Zuhilfenahme eines Fingers möglich. Neben der langen Verweildauer auf der Toilette kommt es zum Gefühl der mangelhaften Entleerung, zu häufigen Toilettengängen und sekundär zu Schmerzen im Anogenitalbereich, Rhagaden und Fissuren. Gelegentlich kommt es zu ungewollten Stuhlverlusten.
Ein schlaffer Beckenboden, falsche Ernährung, häufig Adipositas und fehlerhaftes Entleerungsverhalten resultieren in z. T. monströsen Rektozelen, welche mit der hinteren Vaginalwand prolabieren, den Defäkationsdruck wie ein Windkessel reduzieren und damit obstipierend wirken.
Therapeutisch muss neben einer ballaststoffreichen Ernährung mit reichlich Flüssigkeit eine konsequente Beckenbodenrehabilitation mit Physiotherapie und/oder Biofeedback eingeleitet werden.
Bei extremer Dilatation des Rektosigmoids ist eine konservative Strategie häufig nicht zielführend und es bedarf nach multidisziplinärer Diagnostik und Therapieplanung einer operativen Intervention, z. B. in einem Beckenboden- oder Kontinenzzentrum.
Bei einer auf das untere Rektum begrenzten Pathologie, insbesondere Intussuszeption, steht das S.T.A.R.R.-Verfahren (Stapled Transanal Rectal Resection) zur Verfügung, bei dem die dilatierten Anteile reseziert und mit dem endoanal eingeführten Klammernahtgerät eine direkte Anastomose erfolgt. Bis zu 90% der Patientinnen sind mit dem Resultat zufrieden.
Bei endoskopisch und/oder radiologisch ausgeprägter Dilatation auch des Sigmas erfolgen vollständige Resektionen großer Anteile des Sigmas und des oberen Rektums. Die Frage, welche Technik die besten Ergebnisse zeigt, kann noch nicht beantwortet werden. Vaginale und abdominale, offene und endoskopische Verfahren mit Resektionsrektopexie oder nur Rektopexie (Operation nach Ripstein) mit und ohne alloplastische Netze stehen zur Verfügung und müssen individuell indiziert werden.

Essentials für den Hausarzt

  • Belastungen des Beckenbodens und urogenitales Altern lassen Senkungszustände im Verlauf des Lebens bei bis zu 30% der Frauen auftreten.

  • Bei der Behandlung des Prolaps gilt grundsätzlich: konservativ vor operativ.

  • Die Behandlung orientiert sich am Leidensdruck, nicht am Lokalbefund.

  • Bei der operativen Behandlung ist die Verwendung von alloplastischen Netzen nur in streng ausgewählten Fällen in spezialisierten Zentren gerechtfertigt.

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