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B978-3-437-22107-1.50293-4

10.1016/B978-3-437-22107-1.50293-4

978-3-437-22107-1

Altersgerechte Schulungsmodelle.

Tabelle 1
Altersstufe Schulungsinhalte
Grundschulkinder strukturierte Kinderschulung mit dem Ziel der Förderung der altersentsprechenden Selbstständigkeit und der sozialen Integration
Jugendliche umfassende und strukturierte Typ-1-Diabetes-Schulung mit Schwerpunkten
  • „Lebensstil”

  • „Entwicklungsaufgaben dieser Altersgruppe”

  • „Sexualität” und

  • „Antikonzeption”

Eltern von Klein- und Schulkindern umfassende Typ-1-Diabetes-Schulung mit dem Schwerpunkt „Kinder und Jugendliche”
Eltern von Jugendlichen psychologische Beratung über Entwicklungsaufgaben von Jugendlichen; bei Pubertätskrisen Familiengespräche

Insulinpräparate (Handelsnamen) und wesentliche Indikationen im Kindesund Jugendalter.

Tabelle 2
Insulintyp Handelsnamen (Hersteller) Indikationen
Kurzwirkende Insuline
Normal-(Alt-)Insuline (Humaninsulin)
  • Actrapid® HM (Novo Nordisk)

  • Huminsulin Normal® (Lilly)

  • Insuman Rapid® (Aventis)

  • Berlinsulin H Normal® (Berlin-Chemie)

erste Wahl als Normalinsulin zu den Mahlzeiten und zur Korrektur hoher Blutzuckerwerte
Insulinanaloga
  • Humalog®/LisPro (Lilly) seit 1996 für Kinder zugelassen

  • für Jugendliche als Bolusinsulin zu den Mahlzeiten; kein Spritz-Ess-Abstand

  • für Kleinkinder mit Ernährungsproblemen (Essverweigerung)

  • zur Injektion nach den Mahlzeiten

  • lange Resorptionszeit von Normalinsulin (Pubertät, Adipositas)

  • Novorapid®/Aspart (Novo Nordisk) seit 1999 ab dem 6. Lebensjahr zugelassen

wie „Humalog”, jedoch kürzere Erfahrung
Verzögerungsinsuline
NPH-Insuline (Humaninsuline)
  • Protaphan HM® (Novo Nordisk)

  • Huminsulin Basal® (Lilly)

  • Insuman Basal® (Aventis)

  • Berlinsulin H Basal® (Berlin-Chemie)

erste Wahl als Verzögerungsinsulin, 2–3 Injektionen
amorphes Zinkinsulin (Schweineinsulin) Semilente® (Novo Nordisk) bei ausgeprägtem Dawn-Phänomen und dem sog. NPH-Versagen für die Spätspritze
kristalloide Zinkinsuline (Humaninsuline) Monotard® (Novo Nordisk) keine primäre Indikation bei Kindern
Insulinanaloga Lantus®/Glargin (Aventis) seit 2000 ab dem 18. Lebensjahr zugelassen ausgeprägtes Dawn-Phänomen (wenig klinische Erfahrung in der Pädiatrie, laufende Studien)

Durchschnittliche Flüssigkeits- und Elektrolytverluste bei Kindern und Jugendlichen mit klinisch manifester diabetischer Ketoazidose.

Tabelle 3
Parameter Verlust
Wasser 70 (50–100) ml/kg KG oder 2.000 ml/m2 KOF
Natrium 6 (5–13) mmol/kg KG
Kalium 5 (4–6) mmol/kg KG
Chlorid 4 (3–9) mmol/kg KG
Phosphat 3 (2–5) mmol/kg KG

Diabetesassoziierte Autoimmunerkrankungen, spezifische Symptome bei Diabetes, Screening-Parameter und Nachweis einer Erkrankung sowie empfohlene Therapie bei Vorliegen einer Erkrankung.

Tabelle 4
Autoimmunerkrankung Symptome bei Diabetes Krankheitsnachweis Screening-Parameter Therapie
Autoimmunthyreoiditis Typ Hashimoto
  • Hypoglykämien

  • reduzierter Insulinbedarf

  • Leistungsschwäche

  • TPO-Antikörper

  • TG-Antikörper

  • Sonographie

TSH L-Thyroxin
Autoimmunthyreoiditis Typ Basedow
  • Hyperglykämien

  • erhöhter Insulinbedarf

  • Gewichtsabnahme

  • TRAK

  • Sonographie

TSH Carbimazol (L-Thyroxin)
Zöliakie
  • Hypoglykämien (postprandial)

  • Gewichtsabnahme

  • reduzierter Insulinbedarf

  • Gliadinantikörper

  • Endomysiumantikörper

  • Dünndarmbiopsie

  • Gliadinantikörper

  • Endomysiumantikörper

gliadinfreie Ernährung
Immunadrenalitis
  • Hypoglykämien

  • geringer Insulinbedarf

  • gestörte Hypoglykämiewahrnehmung

  • 21-Hydroxylase-Antikörper

  • 17-Hydroxylase-Antikörper

  • SCC-Antikörper

  • Cortisol (früh)

  • ACTH-Test

Hydrokortison
Immunhypopara-thyreoidismus • Muskelkrämpfe, Krampfanfälle • intaktes Parathormon
  • Serumkalziumkonzentration

  • Serumphosphatkonzentration

Kalzium oral, 1,25(OH)D3
perniziöse Anämie/Typ-A-Gastritis • Leistungsschwäche
  • Parietalzellantikörper

  • Intrinsic-Factor-Antikörper

Blutbild (makrozytäre Anämie) Vitamin B12

Diabetes mellitus – Kindes- und Jugendalter

K. Raile

T. Kapellen

W. Kiess

Kernaussagen

  • Der Diabetes mellitus Typ 1 ist nach dem Asthma bronchiale die häufigste chronische Erkrankung bei Kindern und Jugendlichen in Deutschland. Durch eine epidemieartige Zunahme der Adipositas erkranken zunehmend auch mehr Jugendliche an einem Typ-2-Diabetes mellitus.

  • Der Typ-1-Diabetes manifestiert sich im Kindesalter mit Hyperglykämie und osmotischer Diurese, infolge derer es zu Dehydratation und Elektrolytverlust kommt. Dies kann innerhalb von Stunden zu lebensbedrohlicher metabolischer Entgleisung führen.

  • Wegen der kurzen Latenzzeit zwischen dem Auftreten erster Symptome und möglicher, potenziell lebensbedrohlicher ketoazidotischer Entgleisung muss jedes Auftreten eines Diabetes im Kindesalter als Notfall betrachtet und entsprechend behandelt werden.

  • Die Betreuung von Kindern und Jugendlichen mit Diabetes mellitus sollte in spezialisierten pädiatrischen Diabeteszentren erfolgen, die über ein multidisziplinäres Team – bestehend aus Kinderdiabetologen, Psychologen, Sozialpädagogen, Ernährungsberatern, Krankenschwestern und Diabetesberatern – verfügen.

  • Wesentlicher Bestandteil des Langzeitmanagements sind regelmäßig wiederholte und altersangepasste Schulungen für Patient und Familie. Psychologische Begleitung und Betreuung der Familien ist unerlässlich. Das psychosoziale Umfeld der Kinder ist unter Miteinbeziehung der Familie zu berücksichtigen.

  • Wesentliche Elemente der Diabetestherapie sind adäquate Insulintherapie, Schulung, Ernährung und körperliche Aktivität sowie Prävention und frühe Behandlung von Folgeerkrankungen des Diabetes.

  • Bei der Insulintherapie einer akuten Stoffwechselentgleisung oder einer diabetischen Ketoazidose (DKA) ist auf eine langsame Senkung des Blutglukosespiegels (≤ 5 mmol/Std., etwa < 100 mg/dl/Std.) und der Osmolalität zu achten, um einem Hirnödem vorzubeugen. Sorgfalt ist auch dem Elektrolytausgleich und der Korrektur des Kaliumdefizits zu widmen.

  • Regelmäßige Verlaufskontrollen sind unverzichtbar, Blutglukosemessungen muss der Patient selbst täglich durchführen.

  • Die Langzeittherapie des kindlichen Typ-1-Diabetikers muss den Lebensstil des Kindes in das Therapiekonzept einbauen, um eine maximale Mitarbeit des Kindes und seines Umfeldes bei der Therapie sicherzustellen. Kompromisse zwischen einfachen und aufwändigen Formen der Insulintherapie sind dabei unvermeidlich, doch sollte alles daran gesetzt werden, Jugendliche und ihr Umfeld für die Umsetzung von intensivierten Formen der Insulintherapie zu gewinnen.

  • Die Insulintherapie muss jeweils individuell festgelegt werden, wobei grundsätzlich die Form der Insulintherapie dem jeweiligen Lebensstil angepasst werden soll und nicht umgekehrt. Auch die Dosisfindung muss individuell erfolgen.

  • Ziel jeder Insulintherapie hat es zu sein, sowohl den Akutproblemen der Diabetestherapie (Hypoglykämie, Ketoazidose) als auch den mikroangiopathischen Folgeerkrankungen des Diabetes vorzubeugen.

Vorbemerkungen

Pathophysiologie und Leitsymptome

Bei Kindern und Jugendlichen mit Diabetes mellitus überwiegen in Europa Fälle mit Typ-1-Diabetes mellitus. Dieser ist durch einen ausgeprägten Insulinmangel aufgrund einer autoimmunologisch bedingten Zerstörung der β-Zellen des Pankreas charakterisiert. Leitsymptome sind
  • Polyurie,

  • Polydipsie und

  • unerklärter Gewichtsverlust.

Weitere Symptome können
  • neurologische Zeichen wie reduzierte Leistungsfähigkeit und Müdigkeit oder

  • gastrointestinale Beschwerden wie Bauchschmerzen und Erbrechen oder

  • die mit einer Leukozytose einhergehende Pseudoappendicitis diabetica sein.

Als Faustregel gilt:

  • Je jünger die erkrankten Kinder sind, desto kürzer ist die Latenzzeit zwischen dem Auftreten erster Symptome und einer metabolischen Dekompensation mit Ketoazidose, aus der sich ohne Therapie in kurzer Zeit ein lebensbedrohliches Koma entwickeln kann.

  • Jede Diabetesmanifestation im Kindesalter muss deshalb als Notfall betrachtet und sofort behandelt werden.

Epidemiologie

Die Inzidenz (Erkrankungen/100.000 Einwohner und Jahr) des Typ-1-Diabetes mellitus variiert bei Kindern und Jugendlichen unter 15 Jahren in Europa um den Faktor 10 (Finnland: > 50; Deutschland: 12,5).
  • Innerhalb Deutschlands sind deutsche Kinder (Stand 1999: Inzidenz von 13,5) stärker betroffen als ausländische, in Deutschland lebende Kinder (Inzidenz von 6,9). Interessanterweise liegen die Inzidenzen bei Kindern, die aus Italien, Griechenland oder der ehemaligen Jugoslawischen Republik stammen, näher an jener des entsprechenden Heimatlandes als an der Deutschlands. Daher scheinen in der Pathogenese des Typ-1-Diabetes – zumindest in der ersten Generation – genetische Faktoren und Umweltfaktoren des Heimatlandes gegenüber jenen des Gastlandes zu dominieren.

  • Unabhängig davon schwankt die Inzidenz des Typ-1-Diabetes innerhalb eines Jahreszyklus, wobei im Sommer die wenigsten sowie in Frühjahr und Herbst die meisten Neumanifestationen auftreten.

Die aktuellen Daten des Diabetesregisters in Baden-Württemberg ergeben eine alarmierende Dynamik der Diabetesentwicklung mit einer jährlichen Zunahme der Diabetesinzidenz um 3,6%. Dies entspricht innerhalb von 20 Jahren einer Verdopplung der Inzidenz auf > 25. Die Altersverteilung zeigt 2 relative Häufigkeitsgipfel im Vorschulalter und in der Pubertät.
Derzeit sind in Deutschland etwa 15.000 Kinder und Jugendliche unter 15 Jahren und 25.000 unter 18 Jahren an Diabetes erkrankt. Weltweit wird seit einigen Jahren eine kontinuierliche Zunahme der Häufigkeit des Typ-1-Diabetes mellitus bei sehr jungen Kindern (> 5 Jahre) beobachtet.

Diagnose und Klassifikation

Es gelten die Kriterien der American Diabetes Association (ADA) und der Deutschen Diabetes-Gesellschaft (DDG) – Plasmaglukosespiegel von > 11,1 mmol/l bzw. > 200 mg/dl – zur Stellung der Diagnose „Diabetes mellitus”, der bei Kindern und Jugendlichen in der Regel mit typischen Symptomen auftritt (Polyurie, Polydipsie, Gewichtsverlust).
Fehlen typische Symptome und besteht der klinische Verdacht auf eine Diabeteserkrankung, kann die Diagnose „Diabetes mellitus” allenfalls gestellt werden durch den
  • Nachweis eines erhöhten Nüchternplasmaglukosespiegels (> 7,0 mmol/l bzw. > 125 mg/dl) oder einer

  • pathologischen (oralen) Glukosetoleranz (Plasmaglukosespiegel beim oralen Glukosetoleranztest von > 11,1 mmol/l bzw. > 200 mg/dl nach 2 Stunden).

Der Diabetes mellitus bei Kindern und Jugendlichen ist eine heterogene Erkrankung, wobei in Europa in diesem Lebensabschnitt der Typ-1-Diabetes die häufigste Form ist. Die Klassifizierung erfolgt nach den gleichen Regeln wie im Erwachsenenalter (s. Kapitel N 1.1). Die Bestimmung von Autoantikörpern oder eine HLA-Typisierung ist in diesen Fällen nicht erforderlich.
Der Typ-2-Diabetes mellitus war bisher in der Kinderheilkunde ein seltenes Krankheitsbild. Seine deutliche Häufigkeitszunahme bei Jugendlichen ist auf die steigende Inzidenz der Adipositas in der Bevölkerung zurückzuführen. Kinder und Jugendliche mit erhöhtem Risiko für einen Typ-2-Diabetes stellen sich bei Kinder- und Jugendärzten
  • in erster Linie wegen massiver Adipositas,

  • gestörter Menstruation im Rahmen eines polyzystischen Ovarsyndroms (PCOS) oder

  • Acanthosis nigricans vor.

Als Faustregel gilt:

Die typischen Manifestationssymptome eines Diabetes mellitus stehen bei Typ-2-Diabetes bei Kindern und Jugendlichen meist nicht im Vordergrund.

Selten sind andere, spezifische Diabetestypen mit gestörter β-Zell-Funktion, wie die unterschiedlichen MODY-Formen (MODY = maturity-onset diabetes of the young) oder andere Erkrankungen, die das endokrine Pankreas mit betreffen, wie zystische Fibrose, Thalassämie oder Hämochromatose.
Sehr selten sind Fälle von transientem oder persistierendem Diabetes bei Neugeborenen. Diese Diabetesformen gehen zum Teil auf Mutationen von Transkriptionsfaktoren zurück, die entscheidend für die Pankreas-, Inselzell- oder β-Zell-Entwicklung sind. Eine heterozygote Mutation des Insulin-promoting factor-1 (IPF-1) führt beispielsweise zu einem MODY-Typ-Diabetes (MODY 4); sind beide Allele des IPF-1-Gens mutiert, fehlt die gesamte Pankreasanlage. Diese Neugeborenen zeigen eine exokrine und endokrine Pankreasinsuffizienz ab der Geburt und erlauben bedeutende Rückschlüsse über die Regulation der Pankreas- und β-Zell-Entwicklung beim Menschen.

Therapie

Akuttherapie bei Erstmanifestation

  • Die Manifestation eines Typ-1-Diabetes wird gerade im Kindesalter oft von Hyperglykämie und osmotischer Diurese, die zu Dehydratation (hyperton) und Elektrolytverlust führen, dominiert.

  • Parallel kann sich zunehmend und innerhalb von Stunden eine metabolische (Keto-)Azidose entwickeln, die die lebensbedrohlichen Auswirkungen der Dehydratation weiter verstärkt.

Eine solche Kombination von Dehydratation und Ketoazidose findet sich bei 20–30% aller Kinder und Jugendlichen mit einer Diabetesmanifestation. Die Hauptziele der Therapie einer diabetischen Erstmanifestation sind dementsprechend
  • Rehydratation,

  • Elektrolytausgleich und

  • langsame Korrektur der Hyperglykämie mit Insulin.

Bei einem wenig beeinträchtigten Kind, das wach und orientiert ist sowie orale Nahrung gut verträgt, können die Rehydratation oral begonnen und Insulin sofort subkutan gespritzt werden.
  • Als Richtwert für die Insulintherapie kann eine Dosis von 1,0(–1,5) IE/kg KG/24 Stunden, verteilt auf 2–4 Injektionen, gelten.

  • Der Blutglukosespiegel wird dabei in den ersten 24 Stunden 2- bis 4-stündlich gemessen.

  • Die weitere „Einstellung” der Insulindosis erfolgt dann nach den ersten Blutglukosewerten.

Bei ausgeprägter Dehydratation, Erbrechen oder Bewusstseinstrübung sollten die Rehydratation und auch die Insulintherapie intravenös erfolgen. Das Vorgehen richtet sich dann nach den Therapieempfehlungen für eine diabetische Ketoazidose (s. u.).

Langzeitbehandlung

Prinzipien und Ziele
Die Arbeitsgemeinschaft pädiatrische Diabetologie (AGPD) der Deutschen Diabetes-Gesellschaft (DDG) formuliert folgende Ziele für die Betreuung von Kindern und Jugendlichen mit Diabetes:
  • Vermeidung akuter Komplikationen, wie schwere Hypoglykämien oder Ketoazidosen,

  • Reduktion der Häufigkeit diabetesbedingter Folgeerkrankungen,

  • normale körperliche Entwicklung,

  • normale psychosoziale Entwicklung.

Die Mittel dazu sind
  • eine patientengerechte Substitution des Insulinmangels,

  • eine geregelte Ernährung,

  • die ausführliche Schulung/Ausbildung mit Anleitung zur Insulindosisanpassung und

  • Blutglukosespiegelselbstkontrolle sowie

  • ausreichende körperliche Aktivität.

Wie bei vielen anderen chronischen Erkrankungen auch, ist eine effektive Therapie nur mit aktiver Mitarbeit des Patienten bzw. seiner Familie möglich, die wiederum eine ausführliche Grundlagenschulung aller Beteiligten voraussetzt. Besonders psychosoziale Krisen, wie Trennungen innerhalb der Familie oder Tod einer Bezugsperson, haben nachhaltigen Einfluss auf die Stoffwechselkontrolle. Andererseits kann der Diabetesverlauf durch akute Ereignisse und durch chronische Ängste zu einer schweren Belastung der Familienstruktur werden.

Als Faustregel gilt:

Die Mitarbeit psychosozialer „Profis”, also von Kinder- und Jugendpsychologen sowie Sozialarbeitern, ist ein unverzichtbarer Bestandteil der Betreuung durch ein Diabetes-Team und wird auch für die Zulassung als Diabeteszentrum für Kinder und Jugendliche (DDG) gefordert.

Schulung
Die strukturierte Schulung von Kindern und Jugendlichen mit Typ-1-Diabetes und ihrer Familien zur eigenverantwortlichen Diabetesbehandlung ist die Grundlage für ein erfolgreiches Diabetesmanagement und eine wirkungsvolle Prävention von Folgeerkrankungen. Die Schulungen werden vom Diabetes-Team (Diabetologe, Diabetesberater, Psychologe, Diätassistent) meist als Einzelschulungen durchgeführt.
  • Bei Diabetesmanifestation wird intensiv über 7–14 Tage geschult,

  • im weiteren Verlauf sollen sowohl für die Eltern als auch für die Kinder altersangepasst Wiederholungsund Motivationsschulungen angeboten werden.

Neben Einzelschulungen bieten sich auch Gruppenschulungen oder Schulungswochen außerhalb der Klinik an. Hierbei muss auf die verschiedenen Entwicklungsstufen eingegangen werden (Tab. 1).

Als Faustregel gilt:

  • Als Struktur muss der Lehrplan, der einer Diabetesschulung zugrunde liegt, schriftlich in Form eines Curriculums festgelegt werden.

  • Dieses Curriculum sollte auch eine gemeinsame Sprache und Nomenklatur festlegen, mit der bestimmte Schulungsinhalte vermittelt werden.

Ernährung
Die Ernährung von Kindern und Jugendlichen mit Typ-1-Diabetes sollte vielseitig und ausgewogen sein. Der Energiebedarf eines Kindes richtet sich nach Alter, Körpergröße und Geschlecht. 55% der Gesamtkalorien sollten durch Kohlenhydrate gedeckt sein, 30% durch Fette und 10–15% durch Proteine.
Die Anzahl der Mahlzeiten richtet sich nach dem Insulin-Regime; in der Regel werden 3 Hauptmahlzeiten und 2–3 Zwischenmahlzeiten gegessen.
  • Bei einer 2-Spritzen-Therapie werden entsprechend einem überwiegenden Anteil von Basalinsulin nach einem festen Zeitplan Haupt- und Zwischenmahlzeiten verteilt,

  • bei Jugendlichen mit einer 3- bis 4-Spritzen-Therapie dominieren die 3 Hauptmahlzeiten.

Haushaltszucker (Saccharose) und Traubenzucker brauchen nicht aus der Ernährung verbannt zu werden, sie sollten jedoch aufgrund der schnellen Resorption und somit eines raschen Blutglukosespiegelanstiegs nur in kleinen Mengen verwendet werden (> 10% der täglichen Kohlenhydrate).

CAVE:

! Der Einsatz von Zuckeraustauschstoffen wird nicht mehr empfohlen.

  • Größere Mengen können abführend und blähend wirken.

  • Ihre „Anrechnung” als Kohlenhydrate ist nur schwer möglich.

Süßstoffe können Saccharose in vielen Fällen sinnvoll ersetzen, da sie keinen Einfluss auf den Blutglukosespiegel haben und kalorienfrei bzw. -arm sind. Sie ermöglichen den Genuss süßer Getränke anstelle kohlenhydrathaltiger Säfte/Limonaden, die den Blutglukosespiegel sehr schnell ansteigen lassen. Allerdings sollte von einem Dauerkonsum süßstoffgesüßter Getränke abgeraten werden, da die Menge der konsumierten Süßstoffe die maximal empfohlene Menge („acceptable daily intake”) insbesondere bei Kindern leicht überschreiten kann. Ohne Einschränkung geeignete Getränke sind Mineral- oder Trinkwasser und ungezuckerter Tee.
Verlaufskontrollen
Das Diabetes-Management bedeutet bei Kindern und Jugendlichen nicht nur die Therapie im engeren Sinne, sondern vielmehr kontinuierliche Betreuung und Koordination aller therapeutischen und präventiven Maßnahmen. Die regelmäßige Vorstellung bei einem pädiatrischen Diabetologen stellt daher neben den klinischen und laborchemischen Untersuchungen eine zentrale Schnittstelle dar, um Bedarf an Schulung, psychologischer Mitbetreuung oder sozialen Hilfen zu erkennen und weitere Schritte in die Wege zu leiten.
  • In 3-monatigen Abständen wird der Anteil des glykosylierten Hämoglobins (HbA1c) als Marker für den mittleren Blutglukosespiegel der vergangenen Monate bei jedem Patienten mit Typ-1-Diabetes gemessen. Eine gute Stoffwechseleinstellung wird bei Kindern mit einem HbA1c-Wert von < 7,5% angenommen.

  • Ebenfalls alle 3 Monate werden Größe, Gewicht und Blutdruck gemessen sowie die Beschaffenheit der Injektionsstellen, aber auch der Füße auf das Vorliegen neurologischer Störungen hin geprüft.

  • Ein Screening auf Mikroalbuminurie und Retinopathie sollte ab einer Diabetesdauer von 5 Jahren bzw. ab dem 11. Lebensjahr jährlich stattfinden.

Die wichtigsten Stoffwechselkontrollen werden vom Patienten selbst oder von seiner Familie durchgeführt. Dabei ist der Verlauf der Blutglukosekonzentration wegen täglicher Variationen des Tagesablaufs, der Insulinresorption und der körperlichen Aktivität nicht sicher vorhersehbar. Die Blutglukosespiegelmessung an verschiedenen Zeitpunkten gibt den Patienten jedoch die Möglichkeit, eine Hyperglykämie oder Hypoglykämie frühzeitig zu erfassen und mit Insulin oder Kohlenhydraten gegenzusteuern. Ein Minimum sind Blutglukosespiegelmessungen vor jeder Insulinspritze, sodass die Insulindosis mit einem Korrekturfaktor an den aktuellen Blutglukosewert angeglichen werden kann.
  • Durch die Blutglukosespiegelmessungen können die Auswirkungen von Verhaltensänderungen direkt erkannt werden, sodass sich Erfahrungen für ähnliche Situationen sammeln lassen.

  • Blutglukosemessgeräte sollten regelmäßig mit einer Labormethode überprüft werden (alle 3–6 Monate).

  • Die Zahl der täglichen Blutglukosespiegelmessungen ist vom Insulin-Regime und von der Stabilität des Blutglukosespiegelverlaufs abhängig.

Für ein flexibles Insulin-Regime sind mindestens 4 Messungen pro Tag erforderlich. Zusätzliche Blutglukosespiegelmessungen sind insbesondere bei Sport, bei Krankheit oder auf Reisen erforderlich.
Die Bedeutung kontinuierlicher Blutglukosespiegelmessungen durch in jüngster Zeit zur Verfügung stehende (unblutige) Messmethoden für die Stoffwechselführung wird derzeit erforscht.

Insulintherapie

Bei Kindern und Jugendlichen mit Typ-1-Diabetes wird sofort ab Manifestation mit Insulininjektionen behandelt. Die Tagesinsulindosis wird je nach Insulinbedarf, Tagesablauf sowie auch den Möglichkeiten und Fähigkeiten der Familie auf 2–4 Injektionen verteilt, im Normalfall in freier Mischung aus Normal- und Basal-(NPH-)Insulin. Beispiele für handelsübliche Insuline (Normal- und Verzögerungsinsuline sowie Insulinanaloga) mit Indikationen bei Kindern und Jugendlichen sind in Tabelle 2 zusammengefasst.
Insulinkinetik
Die Applikation von Insulin kann intravenös oder subkutan erfolgen.
  • Intravenös verabreicht hat Insulin eine Halbwertszeit von etwa 12 Minuten, sodass wirksame Serumkonzentrationen nur durch eine kontinuierliche intravenöse Insulininfusion aufrechterhalten werden können. Dieser Weg wird wegen der guten und schnellen Steuerbarkeit während einer Anästhesie oder bei hyperglykämischen Stoffwechselentgleisungen gewählt.

  • Bei der subkutanen Injektion ist die Resorptionsgeschwindigkeit des Insulins aus dem Unterhautfettgewebe in die Blutkapillaren entscheidend für den Wirkungseintritt und hängt v.a. von den physikochemischen Eigenschaften des Insulins ab. Verkürzte Resorptionszeiten finden sich bei:

    • schlanken Patienten (wenig subkutanes Fettgewebe),

    • kindlichem Alter,

    • gesteigerter Durchblutung (Wärme, Massage) sowie

    • tiefer Injektion (intramuskulär statt subkutan).

Als Faustregel gilt:

Resorptionszeit variiert in Abhängigkeit vom Injektionsort: schnellste Resorption am Bauch, gefolgt von Oberschenkel und Gesäß.

Auch die absolute Menge des gespritzten Insulins spielt eine Rolle, da größere Insulinmengen ihr Wirkungsmaximum später erreichen und insgesamt länger wirken. Da Insulin bei schlanken und jüngeren Menschen schneller wirkt, liegt der Basalinsulinanteil bei Kindern deutlich höher als bei Erwachsenen (bis zu 80%). Bei einer intensivierten Insulintherapie wird deshalb bei Kindern Basalinsulin bevorzugt, sowohl morgens, mittags (zusammen mit Bolusinsulin) als auch zur Nacht gespritzt, um kurzzeitige Insulinmangelzustände vor der nächsten Injektion zu verhindern.
Insulinkonzentrationen
  • In Deutschland stehen U-40-Insulin (40 IE/ml) für die Insulinspritze und in Ausnahmefällen für die Insulinpumpe sowie

  • U-100-Insulin (100 IE/ml) für die Spritze, Insulinpens und Insulinpumpen zur Verfügung.

Mit U-40-Insulin und U-40-Spritzen kann bis auf Vierteleinheiten genau dosiert werden, wovon in erster Linie Kleinkinder mit einer geringen Tagesinsulindosis profitieren. Weitere Verdünnungen (z.B. U 10) sind nicht direkt erhältlich, können aber durch eigene Medien der Hersteller in Apotheken durch Verdünnung hergestellt werden.
Insulinanaloga
Insulinanaloga sind gentechnisch hergestellte Insuline, die in ihrer Wirkung am Rezeptor dem Humaninsulin entsprechen, jedoch aufgrund der Molekularstruktur entweder schneller (Humalog®, Novorapid®) oder langsamer (Lantus®) resorbiert werden als herkömmliche Insuline (vgl. Kapitel N 1.1). Mit diesen veränderten Wirkprofilen ist es möglich, dass bei Kleinkindern erst nach der Mahlzeit ein schnell wirkendes Analogon gespritzt und dabei die Dosis an die tatsächlich verzehrte Kohlenhydratmenge angepasst wird. Dies ist bei Kleinkindern mit Essverweigerung eine entlastende Therapieoption.
Bei Jugendlichen in der Pubertät kann hingegen ein ausgeprägtes Dawn-Phänomen durch langwirkende Analoga (Lantus®) behandelt werden.
Ob durch die Anwendung von Insulinanaloga eindeutige Vorteile zu erreichen sind, bleibt jedoch abzuwarten. Weiterhin kritisch diskutiert wird die veränderte Bindungsaffinität der Insulinanaloga an den IGF-1-Rezeptor, der Zellproliferation und Mitogenität vermittelt.
Insulinpumpen
Die kontinuierliche subkutane Insulininfusion (CSII) mit Insulinpumpen wird zunehmend auch in der Kinder- und Jugenddiabetologie eingesetzt. In Schweden werden derzeit etwa 12% aller Kinder und Jugendlichen mit einer Insulinpumpentherapie behandelt. Klinische Anwendung findet die CSII z.B.
  • bei schweren nächtlichen Hypoglykämien,

  • ausgeprägten morgendlichen Blutglukosespiegelanstiegen (Dawn-Phänomen) oder

  • dem Wunsch nach mehr Flexibilität in der täglichen Lebensführung, beispielsweise bei Leistungssportlern oder Berufsanfängern.

Gerade in bisher unbefriedigenden Grenzbereichen der Insulintherapie, wie bei Kleinkindern mit starken Blutglukosespiegelschwankungen oder sogar Neugeborenen mit Diabetes mellitus, ist die Verwendung von Insulinpumpen zur Insulinzufuhr ein viel versprechender Ansatz.
Bisher publizierte Studien zeigen bei Jugendlichen unter CSII einen Rückgang der Häufigkeit schwerer Hypoglykämien und eine leichte Verbesserung des HbA1c-Wertes.
Dosisanpassung
Im Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) wurde ein eigener Studienarm mit Jugendlichen geführt, die im Erwachsenenalter weiter beobachtet wurden. Aus den Ergebnissen lässt sich ableiten, dass die Zielwerte für HbA1c und Blutglukosespiegel sowohl ein erhöhtes Risiko für Folgeerkrankungen (oberer Grenzwert) als auch ein erhöhtes Hypoglykämierisiko (unterer Grenzwert) berücksichtigen müssen.
Die vereinfachte Auslegung der DCCT, dass eine „intensivierte” Insulintherapie mit 4 oder mehr Injektionen einer 2- bis 3-Spritzen-Therapie überlegen ist, wurde so nicht gezeigt.
Eine prospektive multizentrische Studie an pädiatrischen Diabeteszentren hat aber gezeigt, dass primär nicht die Art der Therapie, sondern Faktoren, die innerhalb eines Zentrums liegen, die Qualität der Behandlung bestimmen.

Als Faustregel gilt:

  • Die Insulindosis muss flexibel und auf der Grundlage mehrfach täglicher Blutglukosespiegelmessungen angepasst werden.

  • Auch die Anzahl der Injektionen muss an den individuellen Bedürfnissen und Möglichkeiten der betroffenen Kinder und Jugendlichen, aber vor allem der Familien, ausgerichtet werden.

Planung
Mittlerweile erscheint es nahezu allen medizinischen „Profis” als selbstverständlich, dass Diabetiker die Insulindosis und auch die Ernährung entsprechend ihren Bedürfnissen variieren, also anpassen. Dennoch bedeutete die Einführung der Diabetesschulung, der Blutglukosespiegelselbstkontrolle und der Dosisanpassung durch den Patienten einen einschneidenden Paradigmenwechsel. Mit dem Diktum „der Diabetiker therapiert sich selbst” verlagert sich die therapeutische Verantwortung des Arztes und des Diabetes-Teams von der direkten Wahl und Dosierung eines Medikaments, dem Insulin, auf die Elemente „Schulung/Ausbildung”, „Beratung” und „kontinuierliche Betreuung”. Wesentliche Elemente der Dosisanpassung werden in Schulungen sowie in der ambulanten Betreuung trainiert und fortlaufend besprochen, aber vom Arzt nicht mehr aktuell verantwortet.
Die wesentlichen Elemente, die den Blutglukosespiegelverlauf beeinflussen, sind Insulin, Ernährung und körperliche Aktivität. Letztere bestimmen den Lebensrhythmus und die Lebensqualität. Die sich hier stellende Frage, ob der Lebensrhythmus an eine relativ feste Insulintherapie oder die Insulintherapie an den Lebensrhythmus angepasst werden soll, muss im Sinne der flexiblen zweiten Variante beantwortet werden. Sie ist die Voraussetzung dafür, dass die Insulintherapie von allen beteiligten „Behandlungspartnern” – also den Kindern bzw. Jugendlichen, deren Familien und dem Diabetes-Team – akzeptiert werden kann. Dies gilt auch für das weitere soziale Umfeld, wozu u.a. Betreuer in Kindergärten und Tagesstätten oder andere Personen, die in die Betreuung der Kinder mit involviert sind, gehören.
Wichtige Elemente der Insulintherapie sind dabei
  • die Insulinpräparationen (Normalinsulin, Verzögerungsinsulin, Insulinanaloga),

  • die Methode der Insulinapplikation (Insulinspritze, Pen oder Insulinpumpe),

  • die Anzahl der Injektionen und

  • ob weitere Personen, die in die Kinderbetreuung involviert sind, Insulin spritzen können, wollen und sollen.

Als Faustregel gilt:

Es gibt keine optimale Therapieform. Die Entscheidung für eine bestimmte Therapieform wird vielmehr „maßgeschneidert” im Einzelfall getroffen.

Dosisanpassung
Die Dosisanpassung des Insulins kann strategische Maßnahmen – wie eine generelle Erhöhung oder Reduktion der gesamten Tagesinsulindosis, eine kurzfristige taktische Anpassung an eine veränderte Kohlen-hydratzufuhr (Broteinheitenfaktor) oder an zu hohe oder zu niedrige Blutglukosewerte vor einer Insulininjektion (Korrekturfaktor) – betreffen. Ein solcher Korrekturfaktor wird individuell ausgetestet, um zu wissen, wie hoch der Blutglukosespiegelabfall auf die Injektion von 1 IE Normalinsulin ausfällt. Richtwerte sind
  • 2,2 mmol/l (40 mg/dl) bei Erwachsenen und Jugendlichen,

  • 2,7 mmol/l (50 mg/dl) bei Schulkindern und

  • 5,5–11,0 mmol/l (100–200 mg/dl) bei Vorschulkindern.

Die genauen Werte müssen aber für jedes Kind individuell und für die Haupttageszeiten (morgens, mittags, abends) bestimmt werden.
Die Dosisanpassung an die Nahrungsaufnahme richtet sich nach den in den Mahlzeiten enthaltenen/verfügbaren Kohlenhydratmengen (Broteinheiten, BE) und folgt verschiedenen Entscheidungswegen.
Eine wichtige Hilfe in der Diabetesschulung sind Dosisanpassungspläne, die zusammen mit allen an der Insulintherapie beteiligten Personen besprochen und trainiert werden.
  • Als Form kann eine relativ einfache Tabelle ausgearbeitet werden, auf der vor einer Insulindosisentscheidung direkt die Insulindosis abgelesen wird.

  • Komplexer ist dagegen ein Berechnungsplan mit Korrektur- und BE-Faktoren.

Wichtig ist, dass das jeweilige Dosisanpassungssystem gut verstanden wird und selbstständig umgesetzt werden kann.

Probleme der Insulintherapie

Dawn-Phänomen
Das Dawn(Dämmerungs-)Phänomen bezeichnet einen Blutglukosespiegelanstieg in den frühen Morgenstunden. Dieser entsteht durch die auslaufende Insulinwirkung des NPH-Basalinsulins sowie eine zunehmende endogene Sekretion von Kortisol und Wachstumshormon mit antiinsulinärer Wirkung.
  • Versuchsweise kann die Basalinsulindosis am Abend erhöht oder die Gabe auf einen späteren Zeitpunkt verschoben werden.

    Limitierend sind allerdings niedrige Blutglukosewerte nachts während der maximalen NPH-Wirkung (4–6 Stunden nach Injektion).

  • Therapieoptionen bei sog. „NPH-Versagen” sind die Insulinpumpentherapie, die mit einer höheren morgendlichen Infusionsrate programmiert werden kann, oder

  • Insulinanaloga vom Glargin-Typ (Lantus®).

Starke Schwankungen des Blutglukosespiegels (Brittle-Diabetes)
Bei einzelnen Kindern und Jugendlichen können starke Schwankungen des Blutglukosespiegels ohne einleuchtende Erklärungsmöglichkeit auftreten. Dieser auch als „Brittle-Diabetes” bezeichnete Zustand kann unterschiedlichste Ursachen haben.
  • Zur Klärung können Blutglukosespiegeltagesprofile beitragen, die unter normalen Lebensbedingungen zu Hause erstellt werden. Dabei sollen Phasen mit Insulinmangel und versteckte Hypoglykämien identifiziert und durch Insulindosiskorrekturen behoben werden.

  • Weitere Probleme können technische Defekte von Injektionshilfen (Pens, Pumpe) oder Blutglukosemessgeräten sein.

  • Auch fehlendes Schulungswissen zur Dosisanpassung, zum Insulinspritzen oder zur Kohlenhydratberechnung kann für diese Problematik auslösend sein.

  • Natürlich ist es auch möglich, dass Gelerntes einfach nicht umgesetzt wird, also entweder ein Adhärenzproblem oder eine psychische Störung vorliegt.

  • Auch können sich Essstörungen, in erster Linie Bulimie, oder diabetesassoziierte Erkrankungen primär durch eine instabilere Blutglukosespiegeleinstellung bemerkbar machen. Beispiele sind eine

    • Zöliakie, am häufigsten bei Kleinkindern auftretend, oder eine

    • Autoimmunthyreopathie vom Typ Hashimoto oder Basedow, am häufigsten bei jugendlichen Mädchen.

Als Faustregel gilt:

Sollten sich die Ursachen für die Blutglukosespiegelschwankungen nicht ambulant klären lassen, ist eine stationäre Aufnahme indiziert; ein psychologisches Konsil soll mit in Erwägung gezogen werden.

Diskrepanz zwischen HbA1c-Wert und Blutglukosespiegel
Hinter einer massiven Diskrepanz zwischen dokumentierten Blutglukosewerten und gemessenem HbA1c-Wert steht selten ein wirklicher technischer Defekt (Kodierfehler) des Blutglukosemessgeräts. Gleichwohl sollte dieser zuallererst ausgeschlossen werden. Die Dokumentation von Blutglukosewerten im Diabetestagebuch ist das zentrale Kommunikationsmittel zwischen Arzt, Familie und den Kindern bzw. Jugendlichen. Nicht unterschätzt werden darf, dass der Einblick in den Blutglukosespiegelverlauf gerade bei Jugendlichen einen Eingriff in die „Intimsphäre” und eine direkte Kontrolle durch Arzt oder Eltern bedeutet. Daher werden einzelne Werte von nahezu allen Kindern und Jugendlichen „beschönigt”.
Am häufigsten versuchen sich Jugendliche so einer Bewertung ihres Verhaltens und der Kontrolle durch Eltern und Arzt zu entziehen. Eine Konfrontation oder Schuldzuweisung (Betrug/Fälschung) führt nicht zu einer realistischeren Dokumentation. Hilfreich kann ein langsamer Vertrauensaufbau, auch erstmals ohne die Mitbeteiligung der Eltern, sein. Ein festes Mitglied des Diabetes-Teams, z.B. ein Diabetesberater oder Psychologe, kann diese Funktion des „Vertrauenspartners” übernehmen.

Orale Antidiabetika

  • Bisher gibt es nur wenige offizielle Empfehlungen zur Therapie des Typ-2-Diabetes bei Kindern und Jugendlichen.

  • Darüber hinaus ist bisher nur Metformin als orales Antidiabetikum im Kindesalter zugelassen.

Durch das zunehmende Auftreten des Typ-2-Diabetes bei Kindern und insbesondere Jugendlichen werden orale Antidiabetika, in erster Linie Metformin und Sulfonylharnstoffpräparate, gemäß den Empfehlungen für Erwachsene therapeutisch eingesetzt.
  • Bei extremer Adipositas oder einem polyzystischen Ovarsyndrom (PCOS) verstärkt Metformin die Insulinsensitivität, reduziert einen bestehenden Hyperinsulinismus und wirkt sich günstig auf den Gewichtsverlauf und die Glukosetoleranz aus.

  • Gute Erfahrungen mit der Sulfonylharnstofftherapie wurden bei Jugendlichen mit MODY oder einem Diabetes, der mit einer zystischen Fibrose (CF) assoziiert ist, gemacht.

    • Dabei ist zu beachten, dass bei MODY 3 (HNF-1α-Mutation) eine Übersensibilität gegenüber Sulfonylharnstoffen besteht. Schwere Hypoglykämien können zu Beginn der Therapie die Folge sein.

Körperliche Aktivität und Sport

Körperliche Aktivität und Sport sind Kindern und Jugendlichen mit Typ-1-Diabetes prinzipiell ohne Einschränkung erlaubt und zudem erwünscht. Studien und Einzelbeispiele von Hochleistungssportlern mit Typ-1-Diabetes belegen, dass die maximale Leistung und auch die Ausdauerleistung durch die Diabeteserkrankung nicht eingeschränkt sind. Allerdings erhöht sich im Muskel während und nach sportlicher Aktivität die Insulinsensitivität, und damit steigt der blutglukosespiegelsenkende Effekt von Insulin.

Als Faustregel gilt:

Wie stark einzelne Sportarten den Blutglukosespiegel absenken, hängt von vielen Faktoren ab, variiert stark und muss im Einzelfall ausgetestet werden.

Bei Insulinmangel oder bei bestehender Ketoazidose kann körperliche Aktivität dagegen auch zu einem Blutglukosespiegelanstieg und zur Verstärkung der ketoazidotischen Stoffwechsellage beitragen. Daher sollen bei ausgeprägter Hyperglykämie (> 15 mmol/l) oder Ketoazidose kein Sport getrieben und die Wirkung von gespritztem Insulin in Ruhe abgewartet werden.
Folgende Empfehlungen können gegeben werden:
  • leichte oder kurze Aktivität (Sportstunde): kleine Menge schnellwirkender Kohlenhydrate vor dem Sport einnehmen;

  • intensive und längere Aktivität: mehrfache Blutglukosespiegelmessungen vor, während und nach dem Sport; Insulindosis bereits vor dem Sport um 20–50% reduzieren, zusätzlich nach dem Sport eine weitere Insulindosisreduktion und die Gabe zusätzlicher Kohlenhydrate in Erwägung ziehen.

CAVE:

! Bei Sportarten, die bei Unterzuckerung gesundheitsgefährdend sein könnten, wie Wassersportarten (Surfen) oder Bergsport (Felsklettern), muss einer Unterzuckerung unbedingt vorgebeugt werden. Dazu ist

  • engmaschig der Blutglukosespiegel zu messen,

  • rasch resorbierbare Kohlenhydrate müssen greifbar sein,

  • die Insulindosis ist großzügig zu reduzieren und

  • die Zielwerte für den Blutglukosespiegel sollten mit einem Sicherheitsbereich für Unterzuckerungen (> 8,0 mmol/l bzw. > 150 mg/dl) gewählt werden.

Akute Komplikationen

Schwere Hypoglykämie

Die klinischen Symptome einer Hypoglykämie gehen auf die Aktivierung des N. sympathicus und auf eine Neuroglykopenie zurück. Der Glukosespiegelschwellenwert für die Aktivierung der sympathischen Gegenregulation ist u.a. abhängig von den mittleren Blutglukosewerten und der Anzahl vorausgegangener Hypoglykämien. Wenn die Schwelle der Sympathikusaktivierung unter die Schwelle einer symptomatischen Neuroglykopenie absinkt, liegt eine Hypoglykämiewahrnehmungsstörung vor.
Die schwere Hypoglykämie ist bei Kindern und Jugendlichen durch
  • Blutglukosewerte von < 3,5–2,5 mmol/l und

  • schwere neurologische Zeichen – wie Krampfanfall, Bewusstlosigkeit oder Hemiparese – definiert.

CAVE:

! Während die leichte Hypoglykämie harmlos ist, ist insbesondere bei Kleinkindern als Folge rezidivierender, schwerer Hypoglykämien langfristig mit Teilleistungsstörungen zu rechnen. Auch eine einmalige Hypoglykämie kann zu zerebralen Dauerschäden führen, wenn sie schwer und langanhaltend ist.

Bei erhaltenem Bewusstsein kann eine Hypoglykämie mit 1–2 BE (10–20 g Glukose) rasch resorbierbarer Kohlenhydrate (Fruchtsaft, Traubenzucker, zuckergesüßte Getränke, Obst) behandelt werden, um den Blutglukosespiegel zunächst rasch anzuheben. Je nach Ausgangsblutglukosewert sollten zusätzlich 1–2 BE langsam resorbierbarer Kohlenhydrate (z.B. Brot) gegessen werden, um einem Wiederauftreten der Hypoglykämie vorzubeugen.
Die Notfallintervention mit Glukagonspritze (1 mg, bei einem Körpergewicht von < 25 kg nur eine halbe Spritze) und oraler Glukose ist ein zentraler Schulungsinhalt für Eltern und Betreuer eines diabetischen Kindes.
Bei einem generalisierten Krampfanfall soll durch eine ambulante EEG-Kontrolle nach 10–14 Tagen ein Anfallsleiden ausgeschlossen werden.

Als Faustregel gilt:

Jede schwere Hypoglykämie ist ein Notfall, der unverzüglich Notfallmaßnahmen erforderlich macht. Die Vermeidung von Hypoglykämien ist ein wichtiges Ziel der Diabetesbehandlung.

Ketoazidose

Das klinische Vollbild einer diabetischen Ketoazidose (DKA) entwickeln Kinder
  • einerseits bei der Erstmanifestation eines Typ-1-Diabetes,

  • andererseits bei bekanntem Typ-1-Diabetes, wenn Insulininjektionen weggelassen oder zu niedrig dosiert wurden, z.B. bei gastrointestinalen Infekten.

CAVE:

! Die typischen Symptome entwickeln sich innerhalb weniger Stunden. Lebensbedrohliche Folgen treten auf, wenn trotz erster Symptome die Behandlung verzögert wird.

Die akute Behandlung einer DKA konzentriert sich auf die
  • Behandlung des akuten Schocks,

  • die Korrektur von Dehydratation und Elektrolytdefizit,

  • eine behutsame Insulintherapie zur Korrektur der Hyperglykämie sowie

  • die Überwachung und Behandlung von Komplikationen, wie einem Hirnödem.

Die geschätzten Elektrolyt- und Flüssigkeitsverluste bei klinisch manifester Ketoazidose sind beträchtlich (Tab. 3).
Hirnödem
Das akute Hirnödem ist die schwerste Komplikation einer DKA und immer noch die führende Ursache für schwere neurologische Schäden und Tod bei diabetischen Kindern und Jugendlichen. Bemerkenswerterweise findet sich bei Kindern, die aufgrund einer DKA intravenös rehydriert wurden, in allen Fällen eine deutliche Verengung des Ventrikelsystems, ohne dass diese Kinder neurologische Veränderungen zeigen müssen. Es ist daher wahrscheinlich, dass im Verlauf einer Ketoazidose und der notwendigen Therapie bei nahezu allen Kindern eine – wenn auch asymptomatische – Hirnschwellung auftritt, deren Pathogenese bisher nicht eindeutig geklärt ist.
In einer neueren retrospektiven Untersuchung an 6.977 Kindern mit DKA in 10 US-amerikanischen Diabeteszentren wurden 61 Kinder mit Hirnödem (Prävalenz: 0,9%) identifiziert. Von diesen verstarben 21% an den Folgen des Hirnödems, und 27% hatten bleibende neurologische Defizite. Vergleichbare Prävalenz- und Mortalitätsdaten wurden auch in vorangegangenen Studien beschrieben.
Am häufigsten treten Symptome eines Hirnödems – wie Kopfschmerzen, vermehrte Unruhe, Irritabilität, zunehmende Bewusstseinstrübung, Inkontinenz und Krampfanfall – nach einem Intervall von 4–12 Stunden nach Therapiebeginn auf, seltener bestehen klinische Zeichen eines Hirnödems bereits vor Therapiebeginn. Daher muss auch die Mitbeteiligung von behandlungsbedingten Faktoren in Erwägung gezogen werden.

CAVE:

! Mit der Ausbildung eines Hirnödems in Verbindung gebracht werden

  • die Rehydrierung mit großen Flüssigkeitsmengen (> 4000 ml/m2 KOF/24 Std.) und hypotoner Flüssigkeit,

  • die Pufferung mit intravenös verabreichtem Bikarbonat sowie

  • hohe initiale Insulindosen.

Weitere Risikofaktoren des Hirnödems sind
  • der Schweregrad ketoazidotischer Symptome,

  • die vorausgegangene Dauer der Symptome,

  • das Ausmaß der Dehydratation,

  • ein niedriger initialer CO2-Partialdruck und

  • ein hoher Serumharnstoffspiegel.

Allerdings reflektieren hohe Harnstoffwerte auch ein zunehmendes prärenales Nierenversagen und sind – ebenso wie die Symptomdauer und die Ausprägung der Symptome – mit dem Ausmaß und der Dauer einer Dehydratation assoziiert. Daher ist wichtig anzumerken, dass diese Risikofaktoren nicht aus prospektiven randomisierten Studien stammen und nur eine Assoziation beschreiben, aus der keine ursächlichen Zusammenhänge abgeleitet werden dürfen.
Initiale Flüssigkeits- und Natriumsubstitution

CAVE:

! Eine Flüssigkeitszufuhr von > 4000 ml/m2 KOF/24 Std. und ein rascher Abfall der Serumosmolarität sind mit der Ausbildung eines lebensbedrohlichen Hirnödems assoziiert. Daher gilt das Prinzip:

„Flüssigkeit so viel wie nötig, aber so langsam wie möglich.”

Waldhausl et al. (1979) behandelten 8 adulte Patienten mit DKA über 11 Stunden allein mittels Elektrolyt- und Flüssigkeitssubstitution und erreichten eine Reduktion der Glukosespiegel von 583 auf 398 mg/dl, eine Korrektur des pH-Wertes von 7,04 auf 7,21 und einen drastischen Abfall der Plasmakonzentrationen von Adrenalin (von 2,6 auf 0,1 ng/ml) und Kortisol (von 50 auf 25 mg/dl). Diese Beobachtungen weisen die Rehydratation als das wesentliche Element der Akuttherapie einer DKA aus.
Die folgenden, praktischen Empfehlungen orientieren sich an den aktuellen Consensus Guidelines der International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD). Ein vergleichbares Schema muss an jeder Klinik mit Akutversorgung von Kindern und Jugendlichen bestehen und von jedem Dienstarzt angewandt werden können.
  • Die Flüssigkeitszufuhr sollte unterscheiden zwischen akutem intravasalem Volumenersatz bei manifestem Schock und bei Rehydratation. Dabei soll der akute Volumenersatz primär mit isotoner Elektrolytlösung, vorzugsweise mit 0,9%iger NaCl-Lösung erfolgen. Dieses Volumen geht nicht in die weitere Kalkulation des Volumendefizits ein, da es nur den intravasalen Volumenmangel kompensiert.

  • Anschließend wird das Flüssigkeitsdefizit für eine adäquate Rehydratation klinisch als Prozent des Körpergewichts (leicht: < 5%; mittelgradig: 5–10%; schwer: > 10%) geschätzt und durch den Tageserhaltungsbedarf ergänzt.

  • Nach Ausgleich des intravasalen Volumenmangels soll das geschätzte Gesamtdefizit möglichst langsam (über 48 Stunden) mit isotoner (0,9%iger) NaCl-Lösung ausgeglichen werden, um eine Volumenüberladung zu verhindern.

  • Oral zugeführte Getränke müssen von der intravenösen Flüssigkeitssubstitution abgezogen werden.

  • Ab einer Blutglukosekonzentration von < 12–15 mmol/l (250–300 mg/dl) wird eine weitere Flüssigkeitssubstitution mit 0,45%iger NaCl-Lösung (halbisoton) und 5%iger Glukoselösung empfohlen.

  • Oral zugeführte Getränke sollen bei schwerer Dehydratation und Ketoazidose nur schluckweise angeboten werden, da anfangs die Gefahr des Erbrechens besteht.

Kaliumsubstitution
Durch die beträchtliche osmotische Diurese ist der Gesamtkalium-Pool bei DKA immer verringert, der Serumkaliumspiegel jedoch vermindert, normal oder sogar erhöht.
  • Durch die Therapie kann es zusätzlich zu dramatischen Veränderungen des Serumkaliumspiegels kommen, denn Flüssigkeitszufuhr und Korrektur überwiegend der renalen Azidose führen zu einer Verschiebung des extrazellulären Kaliums über das K+-H+-Antiport-System nach intrazellulär.

  • Parallel dazu aktiviert Insulin den kaliumgekoppelten Glukoseeinstrom, was in den ersten Therapiestunden zu einem starken Abfall des Serumkaliumspiegels führen kann.

Kalium sollte daher bei intakter Diurese ausreichend substituiert werden, vorzugsweise nach Laborwert. Allerdings kann man Kalium auch bei normalem EKG (T-Welle) direkt im Anschluss an eine akute Schocktherapie geben. Als „blinder” Richtwert können 40 mmol Kalium pro Liter Infusionslösung verabreicht werden.
Bikarbonatpufferung
Es gibt keinen Hinweis auf günstige Wirkungen von Bikarbonat bei der Therapie der DKA. Wohl aber gibt es eine Assoziation zwischen der Anwendung von Bikarbonat und der Entwicklung eines symptomatischen Hirnödems. Daher hat eine Bikarbonatpufferung keine Indikation bei der Therapie einer DKA bei Kindern und Jugendlichen, zumal Insulin bei sachgerechter Zufuhr antiketoazidotisch wirkt.
Intravenöse Insulintherapie
Ziel der Insulintherapie bei DKA ist primär die Blockierung von Ketogenese, Lipolyse, Glukoneogenese und Glykogenolyse. Diese Effekte werden bereits ausreichend mit einer intravenösen Insulindauerinfusion von 0,1 IE/kg KG/Std. erreicht, sodass höhere Konzentrationen oder auch ein initialer Insulinbolus nicht mehr empfohlen werden.
  • Bei kleinen Kindern oder gering ausgeprägter Azidose können auch 0,05 IE Insulin/kg KG/Std. ausreichen.

Die Steuerung erfolgt nach dem Blutglukosewert, der anfangs stündlich gemessen werden muss. Ziel ist ein stündlicher Blutglukosespiegelabfall von nicht mehr als 5 mmol/l (etwa 100 mg/dl).
Der Wechsel auf subkutan verabreichtes Insulin kann erfolgen,
  • wenn der Patient wach und ansprechbar ist,

  • orale Nahrung gut vertragen wird sowie

  • Dehydratation und DKA weitgehend korrigiert sind.

Mit Rücksicht auf die subkutane Resorptionsgeschwindigkeit soll die Insulininfusion erst etwa 60 Minuten nach der ersten Insulininjektion abgestellt werden.

Ausnahmesituationen

Krankheit und akute Infekte

  • Bei jeder fieberhaften Infektion steigt der Insulinbedarf infolge relativer Insulinresistenz und Überwiegen der Wirkung antiinsulinärer Stresshormone je nach Nahrungsaufnahme bis auf das Doppelte. In dieser Situation kann der relative Insulinmangel rasch in eine Ketoazidose münden.

  • Akute Magen-Darm-Infekte, bei denen Durchfall und Erbrechen im Vordergrund stehen, können aber auch zu schweren Hypoglykämien führen.

Das Diabetes-Team und die Familien sollten klare, problemorientierte Anleitungen zur Behandlung von Dehydratation, Ketoazidose und Hypoglykämie erhalten und das praktische Vorgehen bei diesen Komplikationen eines akuten Infekts trainiert haben.

Chirurgische Eingriffe und Anästhesie

Elektive chirurgische Eingriffe bei Kindern und Jugendlichen mit Diabetes mellitus sollten primär an einer Klinik mit einem pädiatrischen Diabeteszentrum durchgeführt werden. Um eine größtmögliche Sicherheit zu gewährleisten, soll der stationäre Ablauf zwischen Operateur, Anästhesist, Diabetologen und Pflegekräften im Voraus geplant werden.
  • Zur Stabilisierung des Stoffwechsels wird als intravenöse Infusionslösung bevorzugt 10%ige Glukose mit 0,18%iger NaCl-Lösung gegeben.

  • Insulin infundiert man in einem getrennten Perfusor-Bypass in einer Dosis von etwa 0,05 IE/kg KG/Std. Der Blutglukosespiegelverlauf wird primär über den Insulinperfusor gesteuert, Zielwert ist 6–12 mmol/l (110–220 mg/dl). Der Insulinperfusor ist bei Blutglukosespiegeln von < 4 mmol/l (> 72 mg/dl) kurzzeitig (15 Minuten) vollständig abzustellen.

  • Insulinperfusor und Infusionslösung sind postoperativ über die erste Nahrungsaufnahme hinaus beizubehalten. Erst wenn der Patient Nahrung gut verträgt und bewusstseinsklar ist, kann auf subkutane Insulininjektionen übergegangen werden.

Folge- und Begleiterkrankungen

Bereits bei Kindern und Jugendlichen können diabetische Nephropathie, Retinopathie und Neuropathie auftreten (vgl. Kapitel N 1.2). Frühe subklinische Veränderungen, die nur durch sensitive Untersuchungsmethoden festgestellt werden, können in aller Regel durch eine verbesserte Stoffwechseleinstellung in ihrem weiteren Verlauf günstig beeinflusst werden. Dennoch gibt es keinen Schwellenwert (HbA1c-Wert), ab dem mit Sicherheit keine Folgeerkrankungen auftreten.
Die diabetesbedingten Folgeerkrankungen sind die wesentliche Triebfeder, um normale Blutglukosewerte anzustreben, obwohl dadurch auch das Risiko für Hypoglykämien ansteigen kann.
  • Das „therapeutische Fenster” zwischen unakzeptabel hohem HbA1c-Wert und Hypoglykämierisiko muss für jedes Kind individuell gefunden werden.

  • Unabhängig davon sind weitere beeinflussbare Risikofaktoren – wie erhöhter Blutdruck, Rauchen und Dyslipoproteinämie – anzugehen.

Jeder erhöhte Blutdruckwert (> 90. Altersperzentile) muss bestätigt (ambulante 24-Stunden-Blutdruckmessung) und frühzeitig behandelt werden. Antihypertensiva der ersten Wahl sind ACE-Hemmer.
Auch bei Typ-1-Diabetes trägt eine Adipositas direkt und über die Assoziation mit Hypertonie und Dyslipoproteinämie zu einem erhöhten vaskulären Risiko bei. Neben einer zu kalorienreichen Ernährung müssen weiterhin Bewegungsarmut und ungesunde Freizeitbeschäftigungen – wie Fernsehen, Video- und Computerspiele – vermieden werden.
Der Anteil zigarettenrauchender Jugendlicher nimmt derzeit wieder zu. Durch eine frühe Aufklärung der Familien über die begleitende Gefäßgefährdung und die Vorbildfunktion nichtrauchender Eltern kann das Diabetes-Team versuchen, auf das Verhalten der Jugendlichen einzuwirken.

Assoziierte Autoimmunerkrankungen

Der Typ-1-Diabetes mellitus ist als Autoimmunerkrankung mit einer erhöhten Wahrscheinlichkeit für die Manifestation weiterer Autoimmunerkrankungen assoziiert.
  • Ein regelmäßiges (jährliches) Screening auf Autoimmunthyreoiditis und Zöliakie wird empfohlen, weil sich deren Symptome auch hinter diabetestypischen Beschwerden verbergen können.

Das Risiko für weitere Autoimmunerkrankungen steigt sprunghaft an, sobald eine zusätzliche Autoimmunerkrankung vorliegt. Daher sollten Patienten mit mehr als einer Autoimmunerkrankung (z.B. polyglanduläre Autoimmunopathie) regelmäßig anhand von Screening-Parametern und Diagnosekriterien auf typische Manifestationssymptome hin überprüft werden (s. Tab. 4).

Psychologische und soziale Faktoren

Eine Diabeteserkrankung bei Kindern und v.a. bei Kleinkindern beeinflusst massiv das Familienleben und kann bereits bestehende psychologische, soziale und finanzielle Probleme weiter verschärfen. Auf die persönlichen Lebensumstände und den kulturellen Hintergrund der Familie muss bei der Diabetesschulung und der Planung der ambulanten Betreuung eingegangen werden.
  • Eine schlechte Stoffwechselkontrolle sowie akute Komplikationen, wie schwere Hypoglykämien oder Ketoazidosen, sind massive Stressoren der Familie. Eine psychologische und soziale Intervention kann in diesen Situationen den größten Effekt auf den weiteren Erkrankungsverlauf haben.

  • Die Kontaktaufnahme zwischen Familie und Psychologen zu einem frühen Zeitpunkt (Erstmanifestation, Schulung, Elternabend) erleichtert eine spätere Krisenintervention.

  • Im Einzelfall – z.B. bei Essstörungen (Anorexie, Bulimie) oder akuten Pubertätskrisen mit Verweigerung von Insulintherapie oder Blutglukosespiegelmessungen – kann ein Psychologe auch die leitende Funktion in der Betreuung übernehmen.

Kinder mit Diabetes mellitus gehören vor dem Gesetz zur Gruppe der mit Insulin schwer einstellbaren Diabetiker, bei denen eine Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) von 40–60% anerkannt wird. Organkomplikationen sind zusätzlich zu bewerten.
Die Unterstützung bei Berufsfindung, Berufsausbildung und Sicherung des Arbeitsplatzes ist ebenfalls gesetzlich garantiert.
Kinder und Jugendliche mit Diabetes haben in Deutschland grundsätzlich Anspruch auf Hilfe im sozialrechtlichen und steuerrechtlichen Sinn.

Kasuistik

Fall
Anamnese
Ein 6-jähriger Junge wird von den Eltern wegen schlechtem AZ und fehlender Reaktion auf Ansprache seit dem Morgen in der Notfallambulanz vorgestellt.
  • Vorausgegangen waren 2 Wochen mit Polyurie und Polydipsie sowie

  • eine sekundäre Enuresis und

  • ein Gewichtsverlust von ca. 3 kg.

Befund
  • Starke Bewusstseinstrübung, erhaltene Schmerzreize,

  • tiefe Azidoseatmung (Kussmaul),

  • peripher kühl, blass,

  • RR 70/35 mmHg, HF 150/Min.,

  • reduzierter Hautturgor, halonierte Augen, trockene Schleimhäute,

  • Körpergewicht ca. 20 kg.

Beurteilung: Verdacht auf Diabetes-mellitus-Manifestation, schwere Dehydratation (10–15%), Volumenmangelschock.
Diagnostik in der Notfallambulanz
  • Serum:

    • Glukose 600 mg/dl,

    • pHart 6,92,

    • pCO2 7,8 mmHg,

    • HCO3 1,6 mmol/l, K 4,5 mmol/l, Na 132 mmol/l,

    • Osmolarität 325 mosm/l,

    • Krea 1,17 mg/dl,

    • Harnstoff 68 mg/dl.

  • Urin: Glukosurie und Ketonurie.

Therapie und Verlauf
Intensivmedizinisches Management:
  • 2-malige Volumengabe von 200 ml isotoner NaCl- Lösung (ca.10 Min.);

  • Beginn einer Insulintherapie 0,1 IE/kg/Std. Normalinsulin;

  • nach Besserung der Perfusion Rehydratation mit NaCl 0,9%, bei raschem BG-Abfall Wechsel auf isotone NaCl-/Glukoselösung (5 dann 10%).

Zielwert: BZ-Abfall nicht schneller als 100 mg/dl/h.
  • Ggf. Erhöhung der Glukosekonzentration der Infusionslösung,

  • bis zum Azidoseausgleich = BE < -8 mmol/l keine Reduktion der Insulinzufuhr!

Monitoring:
  • Stündlich BGA + Glukose, Neurologie (Glasgow Coma Scale),

  • alle 2 Std. Elektrolyte,

  • alle 4 Std. Harnstoff, Kreatinin,

  • engmaschig: Volumenbilanz.

Elterngespräch: Diagnoseeröffnung und Manifestationsgespräch in ruhiger Umgebung mit folgenden Inhalten:
  • Die Diagnose „Diabetes mellitus” ist bei den bestehenden, typischen Symptomen und den Laborwerten sicher.

  • Folgen des Insulinmangels und Bezug auf die Symptomatik des Kindes (Ketoazidose) werden erläutert.

  • Die wirksame Therapie besteht in der Gabe von Insulin (Infusion/s.c.-Injektionen), die dauerhaft fortgeführt werden muss.

  • Eine Entlassung erfolgt erst, wenn die Familie nach Schulung sicher im Umgang mit der Diabetesbehandlung ist (Dauer selten mehr als 14 Tage).

  • Ablauf des stationären Aufenthalts, Ansprechpartner, Folgegespräche mit den Diabetologen und dem Diabetes-Team werden skizziert.

Weiterer klinischer Verlauf
  • Nach 12 Std. erneute Eintrübung, Unruhe, Blutdruckanstieg und Bradykardien.

Verdacht auf Hirnödem: sofort Beginn einer reduzierten Volumengabe und Mannitoltherapie.
  • Bestätigung der Diagnose im CCT (24 Std. nach Therapiebeginn);

  • rasche Besserung der Vigilanz in den folgenden 24 Std;

  • Rückgang des Hirnödems im CCT (48 Std. nach Therapiebeginn).

  • Nach 6 bzw. 12 Monaten keine neurologischen Komplikationen bzw. Defizite.

Subkutane Insulintherapie 48 Std. nach Therapiebeginn, ICT mit 4 Injektionen Normal-/NPH-Insulin.
Beurteilung
Bei diesem Fall konnte bereits bei Aufnahme durch die Laborkonstellation (schwere Azidose, Hypokapnie, erhöhter Serumharnstoff) ein sehr hohes Hirnödemrisiko ausgemacht werden. Die klinische Symptomatik hatte sich im typischen Zeitfenster innerhalb der ersten 24 Std. nach Therapiebeginn manifestiert.

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