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B978-3-437-24950-1.00090-1

10.1016/B978-3-437-24950-1.00090-1

978-3-437-24950-1

Diabetes mellitus – Psychosomatische Aspekte

T. Haak

  • 90.1

    Diabetes mellitus Typ 1691

  • 90.2

    Diabetes mellitus Typ 2692

  • 90.3

    Folgeschäden692

  • 90.4

    Hypoglykämie692

  • 90.5

    Psychische Störungen693

  • 90.6

    Fazit693

  • 90.7

    Kasuistik693

Kernaussagen

  • Die Akzeptanz des Diabetes mellitus Typ 1 spielt für Erwachsene und Kinder eine wesentliche Rolle im erfolgreichen Umgang mit der Erkrankung.

  • Dem Patienten müssen Lebensperspektiven aufgezeigt werden und die Therapie muss verdeutlichen, dass trotz der Diagnose eine weitgehend normale Lebensführung möglich ist.

  • In der Betreuung von Familien mit an Typ-1-Diabetes erkrankten Kindern muss besonders darauf geachtet werden, dass die Erkrankung nicht zum Familienproblem wird und dass eine normale körperliche und psychosoziale Entwicklung der jungen Patienten gewährleistet wird.

  • Diabetes mellitus Typ 2 ist in erster Linie durch den Lebensstil bedingt, deshalb bedeutet die Diagnose für die Betroffenen Abschied nehmen von lieb gewonnenen Lebensgewohnheiten.

  • Verfahren der Wahl bei der psychischen Betreuung von Patienten mit Typ-2-Diabetes sind verhaltenstherapeutisch aufgebaute Programme.

  • Sowohl eingetretene Folgeschäden als auch die Angst davor bedeuten eine erhebliche psychische Belastung für die Patienten. Die Angst vor Folgeschäden kann eine sichere Therapieführung stark gefährden.

  • Kommt es zu Hypoglykämien aufgrund einer fehlerhaften Wahrnehmung des Blutzuckerstatus, so sind neben der medizinischen Behandlung spezielle Schulungsprogramme zum Erlernen bestimmter Signale der Unterzuckerung indiziert.

  • Auch die Angst vor Hypoglykämie kann zu erheblichen Problemen bis hin zur sozialen Isolation aufgrund von Vermeidungsstrategien führen. Hier muss ebenfalls verhaltenstherapeutisch interveniert werden.

  • Patienten mit Diabetes mellitus leiden häufiger unter psychischen Störungen, insbesondere Depressionen treten öfter auf.

Diabetes mellitus Typ 1

Die Diagnose Diabetes mellitusDiabetes mellitusTyp 1Diabetes mellituspsychosomatische Aspekte stellt für alle Patienten einen erheblichen Einschnitt in das psychische und körperliche Wohlbefinden dar.
  • Beim Typ-1-Diabetes sind die Patienten gezwungen, lebenslang Insulin zu injizieren und 4–6 tägliche Blutzuckerspiegelmessungen vorzunehmen.

  • Darüber hinaus gilt es, vor jeder Mahlzeit den in der Nahrung enthaltenen Kohlenhydratanteil zu identifizieren und zu quantifizieren.

  • Da beim Typ-1-Diabetes-mellitus einige Zeit nach der Manifestation die endogenen Insulinreserven erschöpft sind, muss die exogene Insulinzufuhr sehr exakt erfolgen.

Das Neue in der Therapie hat für den Betroffenen weitreichende Folgen für die Lebensführung. Aus diesem Grund bedarf es nach Diagnosestellung neben der Stoffwechselnormalisierung vor allen Dingen einer guten psychologischen Betreuung des Patienten. Üblicherweise wird dies vom behandelnden Arzt sowie von Diabetesberatern und anderen Mitgliedern des Diabetes-Teams übernommen, bei komplizierenden Faktoren ist es aber die Aufgabe von Psychologen.

Als Faustregel gilt

Hauptaufgabe bei der Ersteinstellung von Typ-1-Diabetikern ist v.a. die Bewältigung der Diagnose Diabetes mellitus. Nur so lassen sich Krankheitsakzeptanz und eine langfristige Motivation zu einer guten Therapiedurchführung sicherstellen.

Dabei ist es von besonderer Bedeutung,
  • dem Patienten Lebensperspektiven aufzuzeigen und

  • ihm klarzumachen, dass trotz der Diagnose Typ-1-Diabetes eine weitgehend normale Lebensführung möglich ist und auf diese Weise weder die Lebenszufriedenheit noch die Lebensqualität leiden sollte.

Erstmanifestation bei Kindern und Jugendlichen

Cave

  • !

    Diabetes mellitusKinder und JugendlicheDie Diagnose Diabetes mellitus im Kindes- und Jugendalter hat weitreichende Folgen für die Betroffenen, aber auch für die Familienangehörigen. Es ist von besonderer Bedeutung, dass der Diabetes mellitus nicht zum Familienproblem wird.

  • Primär gilt es, die bei vielen Elternteilen häufig aufkommenden Schuldgefühle („Wie konnte es passieren, dass mein Kind zuckerkrank wird?”) zu vermeiden.

  • Auch sollte das Kind durch den Diabetes weder diskriminiert noch mit Sonderrechten versehen werden.

Wichtiger als eine optimale Stoffwechselführung im Kindes- und Jugendalter ist die normale körperliche und psychosoziale Entwicklung des Patienten. Um diese sicherzustellen, ist oft eine psychologische Mitbetreuung bei der Diagnosestellung Voraussetzung für den Erfolg der Therapie.
Im weiteren Verlauf sind Kinder- und Jugendkurse in darauf spezialisierten Zentren eine Hilfe für den Austausch unter den Betroffenen und eine gute Möglichkeit des gegenseitigen Lernens im Umgang mit der Erkrankung. Auch spielen spezielle Selbsthilfegruppen für Kinder und Jugendliche sowie deren Eltern eine wichtige Rolle im sachgerechten Umgang mit der Erkrankung.

Diabetes mellitus Typ 2

Beim Typ-2-Diabetes-mellitus Diabetes mellitusTyp 2handelt es sich in erster Linie um eine lebensstilbedingte Volkskrankheit: Die überwältigende Mehrheit der betroffenen Patienten ist übergewichtig und inaktiv.
Daher ist die Therapie primär auch keine Pharmakotherapie, mit deren Hilfe sich alle Probleme lösen lassen. Vielmehr sind die Betroffenen gezwungen, ihren Lebensstil und damit sehr viele lieb gewonnene Dinge zu ändern. Die meisten Maßnahmen zielen auf eine Reduktion des Körpergewichts und eine Steigerung der körperlichen Aktivität, was dem bisher gewohnten Lebensstil entgegensteht.
Hinzu kommt, dass der zunächst symptomarme Verlauf des Typ-2-Diabetes-mellitus eine Verdrängung der anstehenden Probleme und des Risikos für Folgeschäden psychosozial verträglich und einfach ermöglicht.
So verwundert es nicht, dass viele Typ-2-Diabetiker ihre Erkrankung erst ernst nehmen, wenn Folgeschäden aufgetreten sind.

Als Faustregel gilt

Für die Schulung des Typ-2-Diabetikers sind Programme mit reiner Wissensvermittlung für einen langfristigen Erfolg ungeeignet, vielmehr sollten verhaltenstherapeutisch aufgebaute Programme (z.B. MEDIAS 2 Basis, Medias 2 ICT, Medias 2 CT) Mittel der Wahl sein.

Die persönliche Erfahrung zeigt, dass die Ersteinstellung eines Typ-2-Diabetes in einer spezialisierten Einrichtung durch den Kontakt zu anderen Patienten mit bereits ausgeprägten Folgeschäden zu einer deutlich besseren Motivation führt als die reine Wissensvermittlung.

Cave

  • !

    Trotz der motivierenden Wirkung, die der Kontakt zu Patienten mit bereits ausgeprägten Folgeschäden haben kann, erscheint eine Therapie, die auf das Schüren von Ängsten setzt, bei Typ-2-Diabetikern eher ungeeignet: Beispielsweise sind Drohungen mit einer sonst anstehenden Insulintherapie

  • einerseits nur kurzfristig wirksam,

  • andererseits erschweren sie langfristig bei einer wirklich anstehenden Insulintherapie den Einstieg in eine solche.

Folgeschäden

Diabetes mellitusFolgeschädenBereits eingetretene oder drohende Folgeschäden bringen für den Patienten eine erhebliche psychische Belastung mit sich.
Dies beginnt beim Selbstwertgefühl, da Patienten sich nicht mehr als körperlich intakte Einheit empfinden, und endet bei körperlichen Einschränkungen aufgrund von Organfehlfunktionen (Herz, Niere) oder Amputation von Teilen der unteren Extremitäten.
Auch hier spielt eine psychologische Mitbehandlung eine wichtige Rolle im zeitgemäßen Betreuungskonzept für Diabetiker.
Angst vor Folgeschäden
Auch eine übertriebene Angst vor Folgeschäden stellt eine erhebliche psychische Barriere für einen guten Umgang mit dem Diabetes mellitus dar. Für diese Patienten ist eine psychologische Beratung oft eine wichtige Voraussetzung für eine bessere und sicherere Therapieführung.

Cave

  • !

    Patienten mit übertriebener Angst zeichnen sich durch überproportional häufiges Blutzuckerspiegelmessen und sofortige Intervention auch bei nur gering von der Norm abweichenden Blutzuckerwerten aus. Dies verhindert oft völlig den sicheren Umgang mit dem Diabetes mellitus und stellt darüber hinaus ein erhebliches Eigengefährdungspotenzial durch Unterzuckerungen dar.

Hypoglykämie

Psychische Probleme im Zusammenhang mit HypoglykämieHypoglykämieDiabetes mellitusHypoglykämie treten in der Diabetesbehandlung auf zweierlei Weisen auf:
  • Die fehlende Wahrnehmung einer Unterzuckerung muss sowohl ärztlich als auch mithilfe eines Psychologen angegangen werden.

    • Zunächst wird der Blutzuckerwert, der sich im Mittel regelhaft im Bereich von < 100 mg/dl befindet, wieder leicht über den Normbereich angehoben. Dabei kommt es zu einer Umgewöhnung und einer besseren Wahrnehmung abfallender Blutzuckerspiegel.

    • Mithilfe von Schulungsprogrammen (z.B. HYPOS, BGAT) trainieren die Patienten dann, andere als die bekannten neuroglykopenischen bzw. adrenergen Symptome als bedeutsam für eine sich ankündigende Unterzuckerung wahrzunehmen. Hierfür existieren verschiedene Strategien, die sich in der Regel in der Gruppe und zum Teil auch mit gezielten, ärztlich geleiteten Unterzuckerungen erlernen lassen.

  • Das andere mit Hypoglykämien assoziierte Problem ist die Angst vor Unterzuckerungen, etwa aufgrund eines entsprechenden Erlebnisses. Die Vermeidungsstrategie zielt nun darauf ab, den Blutzuckerwert stets in deutlich erhöhten Bereichen zu halten, die eine Unterzuckerung ausschließen. Oft vermeiden die Patienten auch Situationen, bei denen eine Unterzuckerung schwerwiegende Folgen haben könnte, wie beispielsweise Autofahren, Sport oder die Teilnahme an öffentlichen Veranstaltungen. Dies führt nicht selten zu sozialer Isolation mit all ihren negativen Folgen.

    • Hier ist eine verhaltenstherapeutische Intervention eine wichtige Voraussetzung, um das Problem zu lösen.

    • Begleitet wird diese Maßnahme von ärztlichen Interventionen, die auf eine Blutzuckerstabilisierung abzielen.

Cave

  • !

    Die übertriebene Angst vor Unterzuckerungen begründet sich oft in einem einschneidenden Ereignis, bei dem der Patient durch eine Unterzuckerung hilflos wurde oder in eine peinliche Situation geraten ist.

Psychische Störungen

Als Faustregel gilt

Psychische Störungen Diabetes mellituspsychische Störungentreten bei Diabetikern häufiger auf als in der Normalbevölkerung. Dies gilt v.a. für Depressionen, die doppelt so häufig vorkommen.

Unbehandelt stellen depressive Veränderungen sowie Angststörungen, Essstörungen und auch Alkoholismus eine entscheidende Barriere in der Behandlung des Diabetes mellitus dar und verschlechtern auf diese Weise die Prognose erheblich.
  • Insbesondere Depressionen können über den damit verbundenen Hyperkortisolismus und die Verschlechterung des metabolischen Syndroms, aber auch durch die damit verbundenen Compliance-Probleme die Behandlung erschweren.

Medizinisch werden wegen ihres geringen Nebenwirkungsprofils meist Serotonin-Wiederaufnahmehemmer empfohlen.

Fazit

Da dem Patienten selbst bei der Durchführung der Diabetestherapie eine entscheidende Rolle zukommt, ist es notwendig, ihn mit den Therapiemaßnahmen im Alltag eigenverantwortlich vertraut zu machen (Empowerment).
Darüber hinaus ist es dringend erforderlich, dafür Sorge zu tragen, dass der Patient den Diabetes und mögliche Folgen psychisch und im Einklang mit seinen Lebensgewohnheiten bewältigt.

Grundsätzlich gilt

Ein verhaltensmedizinischer Aspekt ist heute integraler Bestandteil einer zeitgemäßen Diabetestherapie.

Kasuistik

Anamnese
Die Werbekauffrau Karin B. ist 37 Jahre alt und hat seit 24 Jahren einen Typ-1-Diabetes-mellitus.
  • Vor drei Jahren war sie während einer Präsentation einer großen Werbekampagne durch eine Unterzuckerung so beeinträchtigt, dass sie die Präsentation nicht zu Ende führen konnte und nur mit Mühe durch Hilfe ihres Arbeitskollegen aus der Hypoglykämie herauskam.

  • Dieses Ereignis wurde von ihr so einschneidend und peinlich empfunden, dass sie seit dieser Zeit nie wieder einen HbA1c-Wert unter 8% erreichte.

  • Von ihrem Diabetologen wurde sie schließlich in ein spezialisiertes Zentrum überwiesen.

Therapie und Verlauf
Die Therapie dieser komplizierten Hypoglykämieangststörung beinhaltet folgende Komponenten:
  • Neueinstellung des Diabetes,

  • psychologische Gesprächstherapie,

  • Verhaltenstraining,

  • Schulung,

  • gruppendynamische Aspekte.

Da der Diabetes in den letzten drei Jahren völlig konzeptlos geführt wurde, fand eine Neueinstellung mit Überprüfung der richtigen Insulindosierungen und einer Optimierung der intensivierten Insulintherapie statt.
  • Um der Patientin mehr Sicherzeit vor Unterzuckerungen zu geben, wurde der Zielblutzucker zunächst auf 140 mg/dl eingestellt.

  • Trotz der langen Diabetesdauer wies Karin B. deutliche Schulungsdefizite auf, die korrigiert wurden und ihr zu mehr Sicherheit verhalfen.

  • In regelmäßigen psychologischen Einzelgesprächen konnte Karin B. ihre Angst artikulieren, überdenken und fand schließlich neue Perspektiven und mehr Sicherheit.

  • Besonders hilfreich war für die Patientin die Betreuung in einer geschlossenen Schulungsgruppe aus neun Patienten, die ähnliche Hypoglykämieängste aufwiesen, sodass sich ein reger Austausch unter den Gruppenteilnehmern entwickelte, der ebenfalls stabilisierend wirkte.

Nach zwölf Tagen verließ Karin B. das spezialisierte Zentrum mit stabilen Blutzuckerwerten und einer weitaus geringeren Angst vor Unterzuckerungen.
  • Dennoch wurde eine wohnortnahe psychologische Nachbetreuung organisiert und

  • mit dem behandelnden Diabetologen eine weitere Absenkung des Zielblutzuckers innerhalb der nächsten drei Monate besprochen.

Heute fühlt sich die Patientin wieder sicher. Schwere Unterzuckerungen mit Fremdhilfe sind seither nicht mehr vorgekommen.

Weiterführende Literatur

Hermanns et al., 2010

N. Hermanns B. Kulzer T. Kubiak Longterm-effect of an education programme (HyPOS) on the indcidence of severe hypoglycaemia in patients with type 1 diabetes Diabetes Care 3 2010 36 41

Hermanns et al., 2012

N. Hermanns B. Kulzer B. Maier The effect of an education programme (MEDIAS 2 ICT) involving intensive insulin treatment for people with type 2 diabetes Patient Educ Couns 86 2012 226 232

Hermanns et al., 2013

N. Hermanns K. Kulzer D. Ehrmann The effect of a diabetes education programme (PRIMAS) for people with type 1 diabetes: results of a randomized trial Diabetes Res Clin Pract 102 2013 149 157

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N. Hermanns M. Mahr B. Kulzer Barriers towards insulin therapy in type 2 diabetic patients: Results of an observational longitudinal study Quality of Life Outcomes 8 2010 113 118

Hirsch, 1998

A. Hirsch Patientenzentrierte Diabetesbehandlung Diabetes und Stoffwechsel 7 1998 121 128

Kubiak et al., 2002

T. Kubiak N. Hermanns B. Kulzer Evaluation of a self-management based intervention programme for the treatment of hypoglycaemia problems in type 1 diabetes Diabetologia 45 Suppl. 2002 A268

Kulzer et al., 2013

B. Kulzer C. Albus S. Herpertz Psychosocial Aspects of Diabetes Mellitus – S2-Guideline Diabetologie 2013 Thieme-Verlag

Kulzer and Hermanns, 2001

B. Kulzer N. Hermanns Mehr Diabetes Selbstmanagement Typ 2: Ein neues Schulungs- und Behandlungsprogramm für Menschen mit nicht-insulinpflichtigem Typ-2-Diabetes Praxis der klinischen Verhaltensmedizin und Rehabilitation 54 2001 129 136

Kulzer et al., 2003

B. Kulzer N. Hermanns M. Krichbaum Psychiatric comorbidity in diabetic patients Diabetes 52 Suppl. 1 2003 A416

Kulzer et al., 2010

B. Kulzer M. Krichbaum J. Kruse Patientenschulung bei Diabetes – von der Complianceförderung zum Selbstmanagement Ärztliche Psychotherapie und Medizin 2010 18 24

Schmitt et al., 2013

A. Schmitt A. Gahr N. Hermanns The Diabetes Self-Management Questionnaire (DSMQ): development and evaluation of an instrument to assess diabetes self-care activities associated with glycaemic control Health Qual Life Outcomes 11 2013 138 142

Schmitt et al., 2014

A. Schmitt A. Reimer B. Kulzer Assessment of diabetes acceptance can help identify patients with ineffective diabetes self-care and poor diabetes control Diabet Med 31 2014 1446 1451

Skinner and Cradock, 2000

C. Skinner S. Cradock Empowerment: what about the evidence? Practical Diabetes International 17 2000 91 95

Snoek and Skinner, 2000

F. Snoek J. Skinner Psychology in diabetes care 2000 Wiley New York

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