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B978-3-437-22107-1.50294-6

10.1016/B978-3-437-22107-1.50294-6

978-3-437-22107-1

Vorgehen zum Screening auf Gestationsdiabetes (GDM), entsprechend den Empfehlungen der DDG und DGGG. IGT = impaired glucose tolerance = ein pathologischer Wert im oGTT, oGTT = oraler Glukosetoleranztest. Vorlage: http://www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de/redaktion/mitteilungen/leitlinien/Gestationsdiabetes_EbLL_Endfassung_2011_08_11.pdf.

Angestrebte Blutzucker- und HbA1c-Werte in der Schwangerschaft.

Tabelle 1
Blutzucker im Plasma HbA1c-Wert
  • nüchtern

  • 1 Stunde postprandial

  • nach 2 Stunden < 120 mg/dl (6,6 mmol/l)

  • 5,4–6,0% (oberer Referenzbereich) in der ersten Schwangerschaftshälfte

  • > 5,3% (unterer Referenzbereich) in der zweiten Schwangerschaftshälfte

Oraler Glukosetoleranztest zur Diagnose des Gestationsdiabetes.

Tabelle 2
Grenzwerte
nüchtern 92 mg/dl (5,0 mmol/l)
1 Stunde nach Belastung 180 mg/dl (10,0 mmol/l)
2 Stunden nach Belastung 153 mg/dl (8,6 mmol/l)

Diabetes mellitus – Schwangerschaft und Geburt

U.M. Schäfer-Graf

Kernaussagen

  • Bereits bestehende Spätkomplikationen des Diabetes mellitus sollten präkonzeptionell behandelt werden. Bei weit fortgeschrittenen Erkrankungen muss gegebenenfalls zu einem Verzicht auf eine Schwangerschaft geraten werden.

  • Die Rate an kongenitalen Fehlbildungen und Aborten korreliert mit dem Grad der maternalen Hyperglykämie bei Konzeption. Es sollte ein normnaher HbA1c angestrebt werden.

  • Der Insulinbedarf verändert sich während der Schwangerschaft. Die erhöhte Insulinsensitivität im 1. Trimenon erhöht das Risiko für Hypoglykämien. Ab dem 2. Trimenon steigt aufgrund hormoneller Einflüsse der Bedarf kontinuierlich an.

  • Typ-2-Diabetikerinnen sollten bei Kinderwunsch bereits vor Konzeption von oralen Antidiabetika auf eine Insulintherapie umgestellt werden.

  • Die Stoffwechsellage von Mutter und Fetus sollten während der Schwangerschaft und unter der Geburt sorgfältig überwacht werden. Das Risiko für kindliche Fehlbildungen und Makrosomie erfordert häufige Ultraschallkontrollen.

  • Beim Gestationsdiabetes handelt es sich um eine erstmals während der Schwangerschaft aufgetretene oder diagnostizierte Glukosetoleranzstörung.

  • Wesentliche Faktoren der Therapie des Gestationsdiabetes sind die Ernährungsumstellung, Blutzuckerselbstkontrolle und Motivation zu körperlicher Aktivität. Die Indikation für eine zusätzliche Insulintherapie ist bei erhöhten Blutzuckerwerten der Mutter trotz Diät gegeben. Das fetale Wachstum sollte bei der Indikationsstellung berücksichtigt werden.

  • Angesichts der möglichen akuten und Spätfolgen eines unbehandelten Gestationsdiabetes wird eindringlich zur Durchführung eines konsequenten Blutzuckerscreenings bei allen Schwangeren geraten.

Präexistenter Diabetes mellitus

Als Faustregel gilt:

Diabetikerinnen im reproduktionsfähigen Alter sollten auf die Vorteile einer präkonzeptionellen Behandlung von Spätkomplikationen und auf die Notwendigkeit der Stoffwechseloptimierung hingewiesen werden, um Komplikationen bei Mutter und Kind zu reduzieren.

Schwangerschaft bei bestehenden Spätkomplikationen

Zum Verzicht auf eine Schwangerschaft sollte geraten werden bei
  • fortgeschrittener Nephropathie

  • Zustand nach Myokardinfarkt mit Linksherzinsuffizienz

  • koronarer Herzerkrankung. Letalität der Mutter bei Myokardinfarkt bis zu 50%

  • ungenügend behandelter proliferativer Retinopathie. Behandlung vor Schwangerschaft

  • schwerer autonomer diabetischer Neuropathie mit Hypoglykämiewahrnehmungsstörung

  • fortgeschrittener peripherer arterieller Verschlusskrankheit, insbesondere der Beckenarterien.

Retinopathie

CAVE

! In der Schwangerschaft kann es zur irreversiblen Progredienz oder zur Entstehung einer Retinopathie kommen.

Das Risiko für eine Retinopathie korreliert mit
  • dem Ausgangsbefund bei Konzeption

  • der Stoffwechseleinstellung während der Schwangerschaft und

  • der Entstehung einer schwangerschaftsinduzierten Hypertonie (SIH).

Eine präkonzeptionelle Funduskopie bietet den Vorteil einer panretinalen Laserkoagulation vor der Schwangerschaft und damit einer Verminderung des Progressionsrisikos im Vergleich zur Behandlung während der Schwangerschaft.

Als Faustregel gilt:

  • In jedem Trimenon sollte durch Funduskopie eine Befundkontrolle erfolgen.

  • Bei proliferativer Retinopathie wird eine Entbindung per Kaiserschnitt oder Vakuumextraktion, um retinale Einblutungen durch die Drucksteigerung beim Pressen zu vermeiden, aktuell nicht mehr obligat empfohlen.

Diabetische Neuropathie

CAVE

! Schwangere mit diabetischer Neuropathie sind wegen der durch die fehlende Adrenalinausschüttung verminderten Wahrnehmung von Hypoglykämien stark gefährdet.

Besonders in der Frühschwangerschaft kann es gehäuft – bedingt durch die erforderliche strenge Blutglukoseeinstellung und die schwankenden Werte zum Auftreten von Hypoglykämien kommen. Vor Konzeption sollte deshalb ein Hypoglykämiewahrnehmungstraining erfolgen.

Nephropathie

CAVE

  • ! •

    Von einer Schwangerschaft ist ab einem Kreatininwert von > 2,0 mg/dl und einer Kreatininclearance von < 50 ml/Minute wegen der hohen Wahrscheinlichkeit einer Dialysepflichtigkeit abzuraten.

  • Bei eingeschränkter Nierenfunktion besteht ein erhöhtes Risiko für fetale Wachstumsretardierung, Frühgeburt sowie Präeklampsie und Eklampsie.

Bei guter präkonzeptioneller Blutdruckeinstellung ist die diabetische Nephropathie in der Schwangerschaft nur gering progredient.

Hypertonie

Die gebräuchlichsten Medikamente zur Behandlung der Hypertonie außerhalb der Schwangerschaft sind Diuretika, β-Rezeptorenblocker und ACE-Hemmer oder AT-I-Rezeptorenblocker. Diese sollten in der Schwangerschaft nicht eingesetzt werden, sondern es ist auf α-Methyldopa oder Nifedipin umzustellen. β-Rezeptorenblocker können mit einer Wachstumsretardierung des Fetus einhergehen.

Stoffwechseloptimierung

CAVE

! Die Rate an kongenitalen Fehlbildungen und Aborten korreliert mit dem Grad der maternalen Hyperglykämie im ersten Trimenon. Betroffen von Fehlbildungen sind vornehmlich das zentrale Nervensystem, das Herz sowie Urogenital- und Skelettsystem.

Die Rate an kongenitalen Fehlbildungen, Aborten und Schwangerschaftskomplikationen korreliert mit dem Grad der maternalen Hyperglykämie im I. Trimenon. Das Risiko für perinatale Mortalität steigt kontinuierlich an: von 2,1% bei einem HbA1c von < 6,9% bis zu 5,5% bei HbA1c > 10,0%. Das Gleiche gilt für schwere Schwangerschaftskomplikationen: von 5,6 auf 16,5%. Betroffen von Fehlbildungen sind vornehmlich das zentrale Nervensystem, das Herz, Urogenital- und Skelettsystem. Die Fehlbildungsrate liegt um 4,5% mit einem signifikanten Anstieg bei einem HbA1c > 10,0% auf 10,9% (OR 3,6, CI 1,8-7,8).
Bei Nüchternblutzuckerwerten von 120 mg/dl ist mit einer Abortrate von 30% und einer Fehlbildungsrate von 8% zu rechnen. Durch eine normnahe präkonzeptionelle Blutzuckereinstellung mit HbA1c-Werten von < 6,5% bei Konzeption lässt sich die Rate an kongenitalen Fehlbildungen und Aborten fast normalisieren. Bei optimaler Durchführung der intensivierten Insulintherapie durch Einzelinjektionen ist die Umstellung auf eine Insulinpumpe nicht notwendig.

Überwachung der Schwangeren

Stoffwechseleinstellung
Angestrebt werden in der Schwangerschaft die in Tabelle 1 aufgelisteten Blutzucker- und HbA1c-Werte.

CAVE

  • ! •

    Im ersten Trimenon schwanken die Blutzuckerwerte stark, der Insulinbedarf sinkt z.T. unter den vor der Schwangerschaft: Hypoglykämiegefahr!

  • Der Insulinbedarf steigt durch die zunehmende Produktion antiinsulinär wirksamer Schwangerschaftshormone etwa ab der 20. Schwangerschaftswoche kontinuierlich an.

  • Die Insulindosierung liegt im 3. Trimenon 50–60% höher als vor der Schwangerschaft.

  • Direkt nach Geburt der Plazenta kommt es zum abrupten Abfall des Insulinbedarfs. Es besteht ein hohes Hypoglykämierisiko, wenn die Insulingabe nicht sofort reduziert wird.

Insulinanaloga sind in der Schwangerschaft zwar behördlich zugelassen, jedoch mit Warnhinweisen, die auf eine mögliche Förderung der proliferativen Retinopathie und einen möglichen Zusammenhang mit kongenitalen Fehlbildungen hinweisen. Von den Fachgesellschaften werden sie zurzeit wegen der unzureichenden Datenlage und der nur geringen Vorteile für die Stoffwechseleinstellung nicht empfohlen.
Kurz wirksame Insulinanaloga können inzwischen in der Schwangerschaft unbedenklich eingesetzt werden. Das Langzeitanalogon Detemir hat sich in einer aktuellen randomisierten Interventionsstudie ebenfalls als unbedenklich erwiesen.
  • Glargin ist wegen der hohen mitogenen Potenz abzusetzen.

  • Orale Antidiabetika sind in der Schwangerschaft nicht empfehlenswert. Der Einsatz von Metformin oder Glibenclamid hat sich im Studien als unbedenklich erwiesen, es fehlen jedoch noch Nachuntersuchungen zur psychomotorischen und metabolischen Entwicklung der Kinder. Metformin ist hochgradig plazentagängig. Zudem gelingt die erforderliche stenge Stoffwechseleinstellung nur ungenügend, dementsprechend schlechter fällt das neonatale Outcome aus. OAD haben jedoch keine teratogene Wirkung, daher muss bei Einnahme in der Frühschwangerschaft nicht zur Interruptio geraten werden.

Als Faustregel gilt:

Bei Kinderwunsch sollten Typ-2-Diabetikerinnen bereits vor Konzeption auf eine Insulintherapie umgestellt werden.

Geburtshilfliche Komplikationen
Während der gesamten Schwangerschaft sollte die Vorstellung zur Schwangerenvorsorge alle 2 Wochen, ab der 36. Schwangerschaftswoche sogar wöchentlich erfolgen. Es besteht ein erhöhtes Risiko für Infektionen, die zu vorzeitiger Wehentätigkeit und Frühgeburt führen können. Eine engmaschige Infektionskontrolle mit Zervixabstrich und Urinstix zur frühzeitigen Erfassung und eine konsequente Therapie werden empfohlen. Das Risiko für Hypertonus, Präeklampsie und HELLP-Syndrom ist auch bei Frauen ohne präexistenten Hypertonus deutlich erhöht. Eine antihypertensive Therapie sollte bereits bei 160/100 mmHg begonnen werden, während sonst die Interventionsgrenze in der Schwangerschaft bei 170/110 mmHg liegt. Für vor der 20. SSW auftretenden Hypertonus gelten die Einstellungsziele von vor der Schwangerschaft. Das individuelle Risiko lässt sich durch Dopplersonographie der maternalen Aa. uterinae bestimmen. Bei einem Notch (postsystolische Inzisur) muss von einem erhöhten Risiko für Präeklampsie ausgegangen werden.
  • Durch Einnahme von 100 mg Acetylsalicylsäure/Tag lässt sich bei Risikoschwangeren die Inzidenz der Präeklampsie verringern.

Fetale und neonatale Überwachung

Komplikationen
Die fetalen Komplikationen lassen sich auf die Entstehung eines fetalen Hyperinsulinismus zurückführen – die Reaktion des fetalen Pankreas auf das übermäßige Glukoseangebot durch die Mutter.
Die gravierendste Komplikation ist der intrauterine Fruchttod. Die Rate an Todgeburten ist abhängig vom präkonzeptionellen HbA1c und geht von 2,1% bei HbA1c < 6,9 % bis 5,5% bei > 10,4% im Vergleich zu 0,7% in der Normalpopulation. Es handelt sich um ein multifaktorielles Geschehen, das über eine akute Hypoxie zum Tod führt.
Das Risiko der perinatalen Mortalität steigt mit
  • einer schlechten Blutglukoseeinstellung

  • kongenitalen Fehlbildungen und

  • diabetischen Späterkrankungen der Mutter.

Durch die wachstumsfördernde Wirkung des Insulins kommt es beim Fetus zum gesteigerten Wachstum insulinsensibler Gewebe, wie Fettgewebe und Herzmuskulatur. Dies kann zu myokardialer Hypertrophie und hohem Geburtsgewicht (Makrosomie) führen. Subpartal ist die Makrosomie mit einem hohen Risiko für Geburtstraumata, z.B. Plexusparese und Klavikulafrakturen, und der Notwendigkeit einer operativen Entbindung assoziiert.
Bei Schwangeren mit vaskulärer Spätkomplikation oder Hypertonus kann es wegen der uterinen Minderperfusion trotz fetalem Hyperinsulinismus zur Wachstumsretardierung kommen.
Eine Unreife von Leber und Lunge fördert die postpartale Hyperbilirubinämie und das Auftreten eines Atemnotsyndroms.
Die intrauterin entstandene β-Zell-Hypertrophie mit hoher fetaler Insulinsekretion kann bei Unterbindung der maternalen Glukosezufuhr bei der Entbindung zur neonatalen Hypoglykämie mit Schädigung des Zentralnervensystems führen.
Als Langzeitkomplikationen des Hyperinsulinismus sind eine verminderte Glukosetoleranz und Adipositas bereits im Kindesalter beschrieben worden, diese ist besonderes hoch bei Kindern die wachstumsretardiert oder makrosom geboren wurden.
Überwachung
Es sollte frühzeitig eine Ultraschalluntersuchung zur exakten Festlegung des Gestationsalters durchgeführt werden, um ein pathologisches Wachstumsverhalten im späteren Verlauf besser bewerten zu können. Zudem ist wegen des erhöhten Abortrisikos regelmäßig die Vitalität zu überprüfen (missed abortion).
Mit 11–14 Schwangerschaftswochen sollten grobe morphologische Fehlbildungen, z.B. Anenzephalus, abgeklärt werden und eine Messung der Nackentransparenz zur Abklärung des Risikos für eine Trisomie 21 erfolgen.
  • Der Diabetes allein stellt keine Indikation für eine invasive pränatale Diagnostik dar, da die Erkrankung nicht mit Chromosomenaberrationen assoziiert ist.

Die abschließende Organdiagnostik erfolgt mit 19–22 Schwangerschaftswochen mit besonderem Augenmerk auf Herzfehlbildungen.
Im späteren Verlauf der Schwangerschaft sollte in vierwöchigen Abständen mit einer Biometrie das fetale Wachstum überprüft werden. Bei durch Hyperinsulinismus bedingter Makrosomie kommt es wegen des vermehrten subkutanen Fettgewebes v.a. zu einem exzessiven Wachstum des Abdomens. Bei einem Abdominalumfang über der 75. Perzentile sollte wegen des Verdachts auf einen fetalen Hyperinsulinismus eine strengere Stoffwechseleinstellung angestrebt werden. Die Erhebung eines Schätzgewichts vor der Entbindung ist zur Festlegung des Entbindungsmodus empfehlenswert: primäre Sectio versus Versuch einer Spontanentbindung bei V. a. Makrosomie.
Bei normalem oder makrosomem Wachstum wird eine fetale Dopplersonographie nicht obligat empfohlen, da es auch bei normalen Befunden zu intrauterinem Fruchttod oder neonatalen Komplikationen kommen kann. Bei Wachstumsretardierung kann die Dopplersonographie jedoch Hinweise auf eine Gefährdung des Fetus geben.
Die Kardiotokographie (CTG) zur Beurteilung der fetalen Herztöne wird ab der 32. Schwangerschaftswoche mit indivuell angepasster Frequenz empfohlen. Ähnlich wie die Dopplersonographie schließt das CTG das Risiko für eine akute Plazentainsuffizienz bei diabetischer Fetopathie nicht aus. Das CTG kann jedoch einen Hinweis auf eine besondere Gefährdung des Fetus geben, insbesondere bei Wachstumsretardierung.
Geburt und Wochenbett
Schwangere mit Typ-1- oder Typ-2-Diabetes oder insulinpflichtigem Gestationsdiabetes sollten in einer Geburtsklinik mit Neonatologie – Level 2 nach Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses von 11/06 – gebären. Bei guter Stoffwechseleinstellung und fehlenden geburtshilflichen Komplikationen ist eine vorstationäre Aufnahme 2 Wochen vor Entbindung zur engmaschigen CTG- und Blutzuckerspiegelkontrolle nicht notwendig.
Bestehen keine fetalen oder mütterlichen Risikofaktoren, muss die Geburt nicht vor dem errechneten Entbindungstermin eingeleitet werden.
Indikation für Kaiserschnitt
Ein Diabetes ist per se keine Indikation zur primären Sectio. Wegen des hohen Risikos der Schulterdystokie ist ein Kaiserschnitt ratsam bei einem Schätzgewicht > 4.500 g, bei kleinen Frauen ab einem Schätzgewicht von 4.200 g.
Bei Geburtsstillstand oder auffälligem CTG-Befund sollte großzügig eine sekundäre Sectio erwogen werden, da es durch den erhöhten Sauerstoffbedarf des Fetus mit Hyperinsulinismus und diabetischer Fetopathie leichter zu einer subpartalen Asphyxie kommen kann.
Blutzuckerkontrolle
Nach der Geburt sollte das Kind zur Vermeidung einer neonataler Hypoglykämie möglichst innerhalb von 30 Minuten angelegt werden. Wenn das Anlegen nicht möglich ist, kann eine Frühestfütterung mit Maltodextrin erfolgen. Spätesten nach 2 Stunden sollte eine Blutzuckerkontrollen beim Neugeborenen erfolgen (Zielwert > 45 mg/dl).
Stoffwechseleinstellung während und nach der Entbindung
Während Geburtseinleitung und Entbindung sollten Blutzuckerwerte zwischen 70 und 130 mg/dl eingehalten werden. Die Stimulation der fetalen Insulinproduktion durch eine mütterliche Hyperglykämie sub partu erhöht die Gefahr einer subpartalen Azidose und der neonatalen Hypoglykämie.
Die Blutzuckerspiegel sollten sub partu kurzfristig kontrolliert und ggf. mit kurz wirkendem Insulin korrigiert werden. Die Insulingabe kann subkutan, intravenös über Perfusor oder bei Pumpenträgerinnen über die Insulinpumpe erfolgen.
Wenn eine Nahrungsaufnahme nicht möglich ist, wird eine Infusion von 5-prozentiger Glukose mit einer Infusionsgeschwindigkeit von 125 ml/h zur Stabilisierung des Stoffwechsels empfohlen.

CAVE

! Der Insulinbedarf sinkt nach Geburt der Plazenta schnell. Es besteht die Gefahr der maternalen Hypoglykämie, wenn die Insulinzufuhr nicht sofort reduziert wird.

Zwölf Stunden nach der Geburt kann der Insulinbedarf sehr gering sein. Bis dahin sollten nur kurz wirksame Insuline eingesetzt werden.
Der Insulinbedarf steigt allmählich an, bis 2–3 Tage post partum die vor der Schwangerschaft geltende Insulindosierung in etwa wieder erreicht wird.
Stillen wird bei Diabetikerinnen ausdrücklich empfohlen. Man muss damit rechnen, dass beim Stillen 25% weniger Insulin benötigt wird.

Gestationsdiabetes

Unter Gestationsdiabetes versteht man eine erstmals in der Schwangerschaft aufgetretene oder diagnostizierte Glukosetoleranzstörung. Der Gestationsdiabetes ist eine der häufigsten Schwangerschaftserkrankungen. Durch konsequentere Diagnostik und Empfehlung eines Blutglukose-Screenings sowie der Zunahme der Häufigkeit der Adipositas bei jungen Frauen ist die Prävalenz steigend. Sie betrug 2008 in Deutschland 3,7%. Wegen des Fehlens eines obligatorischen Blutzuckerscreenings in den deutschen Mutterschaftsrichtlinien muss jedoch davon ausgegangen werden, dass weiterhin bis zu 50% der Fälle nicht entdeckt werden. Der Gestationsdiabetes entspricht pathophysiologisch einem Typ-2-Diabetes. Durch den antiinsulinären Effekt einiger Schwangerschaftshormone – Progesteron, humanes plazentares Laktogen, Prolaktin – macht sich ab Mitte des zweiten Trimenons eine zunehmende Insulinresistenz bemerkbar. Bleibt die kompensatorische Steigerung der Insulinsekretion aus, kommt es zu Glukoseintoleranz und maternaler Hyperglykämie. Es besteht also, ähnlich wie beim Typ-2-Diabetes, ein relativer Insulinmangel.

Risiken

Die kindlichen und mütterlichen Folgen des Gestationsdiabetes entsprechen denen einer Schwangerschaft bei präexistentem Diabetes, sie sind jedoch wegen des geringeren Grades der maternalen Hyperglykämie häufig weniger stark ausgeprägt.

MERKE

  • ! •

    Bei Gestationsdiabetes besteht kein erhöhtes Risiko für kongenitale Fehlbildungen, da die Glukosetoleranzstörung in der Regel erst lange nach der Organogenese entsteht.

  • Bei Nüchternwerten bei Diagnosestellung > 120 mg/dl muss jedoch auch bei Gestationsdiabetes mit einem erhöhten Fehlbildungsrisiko gerechnet werden. Es besteht der Verdacht auf nicht diagnostizierten, präexistenten Typ-2-Diabetes.

Diagnose

Die Diagnose erfolgt über einen oralen Glukosetoleranztest (75 g) mit den in Tabelle 2 genannten Grenzwerten. Bei Überschreiten von mindestens 2 Grenzwerten spricht man von einem Gestationsdiabetes.
Die Grenzwerte sind neu evaluiert worden basierend auf den Ergebnissen der HAPO-Studie, die bei einem unbehandelten Kollektiv die Blutglukosewerte des oGTT mit der neonatalen Morbidität verglichen hat. Da die HAPO-Grenzwerte im venösen Plasma erhoben wurden, wird beim oGTT und auch beim 50-g-Test die Bestimmung im venösen Plasma empfohlen. Handmessgeräte für Patienten zur Blutglukose-Selbstkontrolle sind für die Diagnostik des GDM ungeeignet.
Die Mutterschaftsrichtlinien sehen weiterhin einen oralen Glukosetoleranztest nur bei Risikofaktoren für einen Gestationsdiabetes vor, wie
  • Diabetes bei Verwandten ersten Grades

  • Adipositas

  • Zustand nach Gestationsdiabetes

  • belastete geburtshilfliche Anamnese oder starke Gewichtszunahme der Mutter

  • übermäßiges fetales Wachstum sowie

  • Polyhydramnion oder Glukosurie in der aktuellen Schwangerschaft.

Es ist abzusehen, dass aufgrund der aktuellen Datenlage der Gemeinsame Bundesausschuss nun auch die Aufnahme eines Blutzuckerscreenings in die Mutterschaftsrichtlinien beschließen wird.

CAVE

  • ! •

    Durch die von den Mutterschaftsrichtlinien empfohlene selektive Diagnostik werden nur 50% der Schwangeren mit Gestationsdiabetes erfasst.

  • Die Bestimmung des Uringlukosespiegels als einziges vorgeschriebenes Screening hat eine Sensitivität von < 10%.

  • Es wird daher von den Fachgesellschaften empfohlen, bei allen Schwangeren mit 24–28 Schwangerschaftswochen, ein Blutglukose-Screening durchzuführen.

Das von den Fachgesellschaften empfohlene Blutglukose-Screening kann einzeitig durch einen oralen Glukosetoleranztest mit 75 g Glukose erfolgen oder es kann ein 50-g-Test als Screening-Test vorgeschaltet werden (zweizeitig). Dieser hat den Vorteil, dass er nicht im nüchternen Zustand durchgeführt werden muss und sich auf die alleinige Bestimmung des 1-Stunden-Werts nach Belastung beschränkt (Abb. 1). Bei Überschreiten eines Blutzuckerwerts von 135 mg/dl im 50 g-Test besteht ein hochgradiger Verdacht auf das Vorliegen eines Gestationsdiabetes (Sensitivität: 80%; Spezifität: 87%), und es muss zur abschließenden Diagnostik ein oraler Glukosetoleranztest mit 75 g Glukose angeschlossen werden.
Frauen mit hohem Risiko für GDM sollten bereits im 1. Trimenon getestet werden. Für Schwangere mit einem Nüchternblutzucker > 126 mg/dl, einem Gelegenheits-BZ > 200 mg/dl oder HbA1c > 6,5% wurde eine neue Klassifikation eingeführt – „Diabetes diagnostiziert in der Schwangerschaft” –, um auf das zunehmende Problem nicht diagnostizierter Fälle von Typ-2-Diabetes bei jungen Frauen zu reagieren und klarzustellen, dass diese Frauen eine intensivere Betreuung benötigen als die klassische Gestationsdiabetikerin.

Therapie

Die Therapie besteht aus
  • Ernährungsumstellung: 30 kcal/kg KG oder 25 kcal/kg KG bei Adipositas

  • Motivation zu körperlicher Aktivität angepasst an die Beschränkungen in der Schwangerschaft

  • Kontrolle der Gewichtszunahme

  • Blutglukoseselbstkontrollen mit täglichen Tagesprofilen mit 4 Werten für 2 Wochen, dann ein Wert pro Tag zu alternierenden Tageszeiten

  • zusätzlicher Insulintherapie bei Nüchternwerten im Plasma von > 95 mg/dl und/oder Werten von > 140 mg/dl 1 Stunde postprandial oder von > 120 mg/dl 2 Stunden postprandial.

Etwa 30% der Frauen benötigen eine Insulintherapie. Die Indikation zur Insulintherapie sollte unter Berücksichtigung des fetalen Wachstums erfolgen.
Studien, die das Management des Gestationsdiabetes basierend auf dem fetalen Wachstum untersuchten, konnten zeigen, dass bei normalem fetalem Wachstum mit einem Abdominalumfang unterhalb der 75. Perzentile ohne Erhöhung der neonatalen Morbidität eine moderate maternale Hyperglykämie toleriert werden kann. Bei makrosomem Wachstum mit einem Abdomenumfang oberhalb der 75. Perzentile verringert die Insulintherapie aus fetaler Indikation auch bei normalen maternalen Blutzuckerwerten deutlich die Raten an neonatalen Makrosomien und den assoziierten Problemen, wie Hypoglykämie und Notwendigkeit der Sectio-Entbindung.

Spätere Gesundheit

Im Sinne einer epigenetischen intrauterinen Prägung zeigt sich bei den Kindern aus unzureichend behandelten Schwangerschaften von Frauen mit Gestationsdiabetes (Abhängigkeit von fetalen Insulinspiegeln) bereits im Schulalter eine Tendenz zu Adipositas und Glukoseintoleranz. Die Mädchen haben später häufiger einen Schwangerschaftsdiabetes.
Frauen, die in der Schwangerschaft einen Gestationsdiabetes hatten, erkranken deutlich früher und häufiger als Kontrollkollektive an einem Typ-2-Diabetes. Nach 10–15 Jahren wird bei 50% der Betroffenen ein Typ-2-Diabetes diagnostiziert.
Aus diesem Grund wird 6–12 Wochen nach der Entbindung ein oraler Glukosetoleranztest empfohlen, gefolgt von Kontrollen in 2-jährigen Abständen. In einer deutschen Multizenterstudie hatten 28% der Frauen nach GDM einen auffälligen postpartalen oGTT.

Fazit

Ein konsequentes Blutglukose-Screening auf Vorliegen eines Gestationsdiabetes verringert die akuten geburtshilflichen Probleme in der Schwangerschaft, es dient auch der Primärprävention der Entstehung eines Diabetes bei den Kindern und der Sekundärprävention bei den Müttern durch Identifizierung eines Risikokollektivs, bei dem durch gezielte Intervention eine Erkrankung verhindert werden kann. Beide Faktoren sind angesichts der epidemieartigen Zunahme des Diabetes von hoher gesundheitspolitischer Bedeutung. Durch Gewichtskontrolle und aktiven Lebensstil lassen sich im Sinne einer Prävention die Insulinsensitivität verbessern und das spätere mütterliche Diabetesrisiko vermindern.

Kontrazeption

Als Faustregel gilt:

Wegen der unzureichenden Datenlage kann die hormonale Langzeitkontrazeption mit Gestagenen weder für Typ-1-Diabetikerinnen noch nach durchgemachtem Gestationsdiabetes empfohlen werden. Kombinationspräparate sind dahingegen unbedenklich.

Diabetikerinnen

Unter der Prämisse einer geplanten Schwangerschaft mit präkonzeptioneller Stoffwechseloptimierung und Sanierung von Spätschäden ist eine sichere Kontrazeption bei Diabetikerinnen von großer Bedeutung. Es müssen jedoch bei der Wahl der Kontrazeptionsmethode die Auswirkungen auf den Kohlenhydrat- und Lipidstoffwechsel sowie Kontraindikationen aufgrund diabetischer Spätkomplikationen berücksichtigt werden.
Intrauterinpessare wurden wegen des Infektionsrisikos bei Diabetikerinnen lange Zeit zurückhaltend eingesetzt. Zahlreiche prospektive Studien zeigten jedoch, dass bei Frauen mit Typ-1- und Typ-2-Diabetes mellitus keine erhöhte Rate an Infektionen, Ausstoßung oder Versagen im Vergleich zu stoffwechselgesunden Frauen zu beobachten ist.
Zyklusmethoden sind wegen häufiger Zyklusunregelmäßigkeiten bei Diabetikerinnen nicht zu empfehlen.
Die Sterilisation der Frau oder des Partners ist die Methode der Wahl bei abgeschlossener Familienplanung oder ausgeprägten diabetischen Spätkomplikationen.

Nach Gestationsdiabetes

Für Frauen nach durchgemachtem Gestationsdiabetes ist entscheidend, ob durch die Exposition gegenüber Östrogenen und Gestagenen das Langzeitrisiko für die Entwicklung eines Typ-2-Diabetes steigt. Orale Low-dose-Kombinationspräparate erwiesen sich für Frauen ohne schwerwiegende Begleiterkrankungen als unbedenklich.
Nach durchgemachtem Gestationsdiabetes sollten v.a. während der Stillzeit keine reinen Gestagenpräparate gegeben werden, da sich das Diabetesrisiko erhöht.

Kasuistik

Anamnese und Befunde
Eine 39-jährige Zweitgebärende ohne vorbestehende eigene Erkrankungen und anamnestische Risikofaktoren für Diabetes stellte sich am Entbindungstermin in der Geburtsklinik vor.
  • Im Schwangerschaftsverlauf hatten sich keine Hinweise auf einen Gestationsdiabetes ergeben

  • Bis zur 30. Schwangerschaftswoche entwickelte sich der Fetus zeitgerecht

  • Das Kardiotokogramm (CTG) am Entbindungstermin zeigte ein normales fetales Herzfrequenzmuster

  • Zwei Tage später wies das CTG Zeichen einer intrauterinen Gefährdung des Kindes auf. Bei der Doppleruntersuchung kam es zum Abfall der fetalen Herzfrequenz, sodass die Indikation zur sofortigen Notsectio wegen fetaler Bradykardie gestellt wurde.

Geboren wurde ein schwer makrosomes männliches Neugeborenes mit einem Geburtsgewicht von 5.180 g:
  • Der pH im Nabelschnurarterienblut von 6,77 wies auf eine schwere intrauterine Hypoxie hin

  • Bei einem Apgar von 0/1/5 hatte das Kind weder Herzaktion noch Spontanatmung und musste reanimiert werden

  • Sonographisch zeigte sich eine hypertrophe Kardiomyopathie mit Ventrikeldysfunktion und eine Hepatomegalie im Sinne einer diabetischen Fetopathie

  • An der Plazenta wurden Anzeichen einer Kohlenhydratstoffwechselstörung nachgewiesen.

Der bei der Mutter postpartal durchgeführte orale Glukosetoleranztest bestätigte mit Blutzuckerwerten von 96/210/215 mg/dl den Verdacht auf einen mütterlichen Diabetes.
Therapie und Verlauf
  • Das Kind wurde sofort beatmet und mit Bikarbonat gepuffert.

  • Am 2. postpartalen Tag kam es zum Multiorganversagen von Leber und Niere und Myoklonien auf taktile Reize.

  • Nach kreislaufstabilisierenden Maßnahmen, Substitution von Gerinnungsfaktoren und antikonvulsiver Therapie verbesserte sich der Zustand des Kindes zögerlich, die Extubation erfolgte erst 5 Wochen postpartal.

  • Bei der Nachuntersuchung im Alter von 4 Monaten zeigte das Kind deutliche neurologische Störungen.

Die Mutter wurde in die Betreuung eines Diabetologen überwiesen.
Folgerung
Ein unerkannter und unbehandelter schwerer Gestationsdiabetes kann fatale Folgen für den Fetus haben.

Literatur

AWMF-Leitlinie

AWMF-Leitlinie 024/006: Leitlinie zur Betreuung Neugeborener diabetischer Mütter.

AWMF-Leitlinie

AWMF-Leitlinie 057/008: Empfehlungen zur Diagnostik und Therapie des Gestationsdiabetes.

AWMF-Leitlinie

AWMF-Leitlinie: Kontrazeption bei Diabetikerinnen und Frauen nach Gestationsdiabetes.

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