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B978-3-437-24950-1.00089-5

10.1016/B978-3-437-24950-1.00089-5

978-3-437-24950-1

Abb. 89.1

(nach Ziegler D et al., 2016; Abdruck mit Genehmigung des Thieme-Verlags). [G690]

Algorithmus zur Pharmakotherapie der schmerzhaften diabetischen sensomotorischen Neuropathie

Manifestationen der peripheren diabetischen Neuropathie. Neuropathie, diabetischeManifestationenPolyneuropathie (PNP)distal-symmetrische sensomotorische (DSPN)

Tab. 89.1
Subformen Klinische Kennzeichen
Distal-symmetrische Polyneuropathie Distal-symmetrische sensomotorische Polyneuropathie (DSPN)
  • Sensibel > motorisch

  • Häufig schmerzhaft

  • Diagnostik: Neurographien, neurologische Untersuchung (distale Paresen, Einschränkung aller sensiblen Qualitäten)

Sonderform: Small-Fiber-Neuropathie
  • Brennschmerz, verändertes Temperatur- und Schmerzempfinden

  • Diagnostik: eingeschränktes Temperatur- und Schmerzempfinden in der neurologischen Untersuchung, quantitativ-sensorische Testung (veränderte Temperatur- und Schmerzschwellen), Hautbiopsie (reduzierte intraepidermale Nervenfaserdichte)

Diabetische Radikuloplexopathie („diabetische Amyotrophie”)
  • Beginn häufig akut und schmerzhaft, motorisch > sensibel

  • Meist einseitig mit Schwerpunkt am N. femoralis

  • Im Verlauf Atrophien der Oberschenkelmuskulatur

  • Selten obere Extremität betroffen

  • Oft erhöhtes Liquoreiweiß

Behandlungsinduzierte diabetische Neuropathie („Insulin-Neuritis”)
  • Selten, bei rascher Verbesserung der Blutzuckereinstellung

  • Subakuter Beginn

  • Brennende und einschießende Schmerzen, orthostatische Dysregulation

  • Typischerweise Small-Fiber-Neuropathie mit autonomer Beteiligung

Mononeuropathien Nervenkompressionssyndrome
  • Diabetes mellitus = Risikofaktor für Engpasssyndrome (Karpaltunnelsyndrom, Sulcus-ulnaris-Syndrom, Tarsaltunnelsyndrom)

  • Therapie wie bei Nichtdiabetikern: Entlastung durch Schienen, ggf. chirurgische Dekompression

Mononeuropathien der Hirnnerven
  • Am häufigsten Abduzens- und Okulomotoriusparese, selten Fazialisparese

  • Meist schmerzhaft und akut auftretend

  • Neurologische Abklärung erforderlich (DD Hirnbasisarterienaneurysma)

Kardiovaskuläres System.

(nach Ziegler D et al. 2016; Abdruck mit Genehmigung des Thieme-Verlags)

Tab. 89.2
Organmanifestationen und Klinik Untersuchungsmethoden Therapie
Kardiovaskuläres System
  • Ruhetachykardie

  • Reduzierte Herzfrequenzvariabilität

  • Orthostatische Hypotonie

  • Belastungsintoleranz (inadäquater Anstieg von Herzfrequenz u. Blutdruck unter Belastung)

  • Perioperative Instabilität mit vermehrten Blutdruck- u. Frequenzabfällen

  • Verminderte bzw. fehlende Wahrnehmung von Myokardischämien unter Belastung

  • Stummer bzw. symptomarmer Myokardinfarkt

  • QTc-Verlängerung

  • Plötzlicher Herztod

Basisdiagnostik
  • HRV unter tiefer Respiration und nach Lagewechsel

  • Orthostasetest

Kardiovaskuläre autonome Neuropathie
  • Im Allgemeinen keine spezielle Behandlung notwendig (wichtig: Diagnose u. Therapie koronarer Herzkrankheit, Herzinsuffizienz)

  • Bei Sinustachykardie kardioselektive β-Rezeptorenblocker

Weiterführende Diagnostik
  • Autonome Funktionstests (Testbatterie)

    • HRV in Ruhe (Frequenz- u. Zeitbereich)

    • Exspirations-/Inspirationsquotient unter tiefer Respiration

    • Max./Min. 30 : 15-Quotient

    • Valsalva-Quotient (Valsalva-Manöver)

    • Orthostasetest

  • 24-h-HRV, ggf. Synkopenabklärung

Orthostatische Hypotonie
  • Allgemeine Maßnahmen: liberalisierte Kochsalzzufuhr, körperliches Training, Kompressionsstrümpfe, Beachtung hypoton wirkender Pharmaka

  • Blutdrucksteigernd wirksame Medikamente mit kurzer Halbwertszeit (Midodrin)

  • Fludrocortison (Beginn mit niedriger Dosis)

Gastrointestinaltrakt (nach Ziegler D et al. 2016; Abdruck mit Genehmigung des Thieme-Verlags).

Tab. 89.3
Organmanifestationen und Klinik Untersuchungsmethoden Therapie
Gastrointestinaltrakt
Alle gastrointestinalen Manifestationen Basisdiagnostik am GI-Trakt
  • Anamnese

  • Ausschluss struktureller u. infektiöser Erkrankungen

Dysphagie u. Refluxerkrankung Weiterführende DiagnostikStufe 1:
  • Ösophagogastroduodenoskopie

  • Ggf. auch sonstige bildgebende Untersuchungen

Stufe 2:
  • Ösophagusmanometrie

  • 24-h-pH-Metrie

Dyhsphagie
  • Allgemeinmaßnahmen

  • Prokinetika in Einzelfällen

Reflux Protonenpumpeninhibitoren
Diabetische Gastropathie (dyspeptische Symptome, postprandiale Hypoglykämie) Stufe 1:
  • Ösophagogastroduodenoskopie

  • Abdomensonographie

  • Ggf. sonstige bildgebende Untersuchungen

  • Laboruntersuchungen

Stufe 2:
  • Magenentleerungsszintigraphie

  • 13C-Oktansäure-Atemtest

Gastroparese (Gastropathie):
  • Ernährungsmodifikation: häufige kleine Mahlzeiten, ballaststoffarm, fettreduziert

  • Anpassung des Spritz-Ess-Intervalls

  • Prokinetika: Metoclopramid, Domperidon

Erythromycin (off label)Bei schweren refraktären Symptomen:
  • Ggf. gastrale Elektrostimulation („Magenschrittmacher”)

  • Jejunalsonde

  • Parenterale Ernährung

Diabetische Cholezystopathie
  • Laboruntersuchungen

  • Abdomensonographie

Diabetische Diarrhö (Enteropathie) u. exokrine Pankreasinsuffizienz Stufe 1:
  • Endoskopie

  • Abdomensonographie

  • Laboruntersuchungen, einschl. Stuhluntersuchungen auf pathogene Keime

  • Ggf. sonstige bildgebende Untersuchungen

Stufe 2:
  • Laktose-/Fruktose-/Sorbitol-Wasserstoff-Atemtest

  • Glukose-Wasserstoff-Atemtest

  • Ggf. fäkale Elastase-1

  • Ggf. Lactulose-Wasserstoff-Atemtest

  • Ggf. D-Xylose-Test

Diarrhö:
  • Quellstoffe

  • Loperamid

  • Cholestyramin

  • Clonidin

  • Octreotid

  • Bei bakterieller Fehlbesiedlung des Dünndarms Breitspektrumantibiotika (z. B. Ciprofloxacin, Metrodinazol, Doxycyclin nacheinander jeweils über 10 d) mit medizinischer Hefe (z. B. Perenterol)

Schwere exokrine Pankreasinsuffizienz: Pankreasenzyme
Diabetische Obstipation (Hypomotilität des Kolons) Stufe 1:
  • Digital rektale Untersuchung

  • Ileokoloskopie

  • Laboruntersuchungen

  • Ggf. Abdomensonographie

  • Ggf. sonstige bildgebende Untersuchungen

Obstipation:
  • Ausreichend Flüssigkeit, Ballaststoffe, Bewegung

  • Gelbildner (Pektine, Flohsamenschalenpräparate)

  • Faserstoffe (z. B. Weizenkleine, Leinsamen)

  • Laxanzien (z. B. Natriumpicosulfat, Bisacodyl, Makrogol, Lactulose/Lactitol)

Stufe 2:
  • (MRT-)Defäkographie

  • Anorektale Manometrie

  • Hinton-Test

  • Neurologische Untersuchungen

Nach Verträglichkeit u. Effekt:
  • Ggf. Biofeedback bei rektaler Entleerungsstörung

  • Ggf. Prucaloprid bei verzögertem Transit (Prokinetikum, zugelassen für Frauen, die nicht auf Laxanzien ansprechen)

Diabetische Stuhlinkontinenz Stufe 1:
  • Digital rektale Untersuchung

  • Rektale Enosonographie

  • (MRT-)Defäkographie

Stufe 2:
  • Anorektale Manometrie

  • Ggf. neurologische Untersuchungen

Stuhlinkontinenz:
  • Antidiarrhoika

  • Beckenbodengymnastik

  • Biofeedback

  • Ggf. sakrale Neurostimulation in refraktären Fällen

Urogenitaltrakt.

(nach Ziegler D et al. 2016; Abdruck mit Genehmigung des Thieme-Verlags)

Tab. 89.4
Organmanifestationen und Klinik Untersuchungsmethoden Therapie
Urogenitaltrakt
Diabetische Zystopathie (Blasenentleerungsstörung) Basisdiagnostik Miktionstagebuch über 48 h Zystopathie:
  • Verhaltensmodifikation

  • Elektrostimulation

  • Biofeedback

  • Anticholinergika

  • α-Rezeptorenblocker

  • Ggf. antibiotische Therapie

  • Blasenhalsinzision

  • Selbstkatheterisation

  • Suprapubische Harnableitung

Weiterführende Diagnostik
  • Spezifischer Fragebogen (z. B. Internationaler Prostata-Symptomen-Score [IPPS])

  • Uroflowmetrie

  • Restharnbestimmung

  • Digitorektale Untersuchung beim Mann

  • Ggf. urodynamische Untersuchung

Erektile Dysfunktion BasisdiagnostikStufe 1:
  • Sexualanamnese, IIEF-5

  • Laboruntersuchungen

  • Gesamttestosteron (fakultativ freies Testosteron), Prolaktin, FSH, LH

Stufe 2 (fakultativ): Test mit einem PDE5-Hemmer (Sildenafil, Vardenafil, Tadalafil)
Erektile Dysfunktion: Vermeidung medikamentöser Nebenwirkungen (bedingt durch Antihypertonika, Tranquilizer, Antidepressiva)Stufe 1: 5-Phosphodiesterase-Hemmer (Sildenafil, Vardenafil, Tadalafil)Stufe 2:
  • Erektionshilfesystem (Vakuumpumpe)

  • Schwellkörper-Autoinjektionstherapie (SKAT)

Stufe 3: Schwellkörperimplantat
Erweiterte Diagnostik
Stufe 3 (nur wenn eine operative Therapie geplant o. sinnvoll ist):
  • Schwellkörper-Injektionstest (SKIT)

  • Doppler-/Duplexsonographie

  • Kavernosometrie u. Kavernosographie

  • Nächtliche Tumeszensmessung

Hypogonadismus: Testosteronsubstitution

Neuroendokrines System, Sudo-/Vaso-/Pupillomotorik und respiratorisches System.

(nach Ziegler D et al. 2016; Abdruck mit Genehmigung des Thieme-Verlags)

Tab. 89.5
Organmanifestationen und Klinik Untersuchungsmethoden Therapie
Neuroendokrines System (endokrine Dysfunktion)
Hypoglykämieassoziierte autonome Dysfunktion
  • Reduktion bzw. Fehlen der hormonellen Gegenreaktion

  • Gestörte Hypoglykämiewahrnehmung

  • Erhöhte Glukoseschwelle für Hypoglykämiesymptome bei Blutglukoseabfall

  • Verminderte Katecholaminsekretion im Stehen u. unter körperlicher Belastung

Engmaschige Blutglukosekontrollen (insbesondere Selbstkontrollen), besonders auch nachts
  • Vermeiden von symptomatischen u. asymptomatischen (oftmals nächtlichen) Hypoglykämien

  • Hypoglykämiewahrnehmungstraining

Sudomotorik u. Vasomotorik
  • Dyshidrose, Anhidrose („trockene Füße”)

  • Gustatorisches Schwitzen

Schweißtests:
  • QSART: Quantitative Sudomotor Axon Reflex Test

  • TST: Thermoregulatory Sweat Test

  • SSI: Silastic Sweat Imprint

  • ACHSST: Acetycholine Sweatspot Test

  • Neuropad: Indikatorpflaster

  • Fett- o. harnstoffhaltige Externa

  • Vermeidung starker Hitzeexposition

  • Prophylaxe bei identifizierter Ursache des Schwitzens (Nahrungsbestandteile)

  • Anticholinergika, Clonidin (niedrige Dosis)

  • Glycopyrrolat-Creme

  • Bei fokaler Hyperhidrose Versuch mit Botulinumtoxin

Pupillomotorisches System
  • Miosis

  • Gestörte Pupillenreflexe

  • Verminderte Dunkeladaption

  • Klinische Untersuchung

  • Infrarotpupillographie (Konstriktions-, Dilatationsgeschwindigkeit, Latenzzeit des Pupillenreflexes)

  • Hinweis an den Patienten auf verminderte Dunkeladaption u. Gefährdung bei Nachtblindheit

  • Glaukomgefährdung (Kontrolle des Augendrucks)

Respiratorisches System
  • Zentrale Fehlregulation der Atmung mit herabgesetztem Atemantrieb gegenüber Hyperkapnie bzw. Hypoxämie

  • Schlafapnoe-Syndrom

  • Atemstillstand

Ggf. Schlaflabor Ggf. CPAP-Therapie

Derzeit diskutierte pathogenetische Mechanismen der diabetischen Neuropathie.

(nach Ziegler D 2017)

Tab. 89.6
Stoffwechselstörungen Erhöhter Umsatz im Polyolstoffwechsel mit
  • Akkumulation von Sorbitol u. Fruktose,

  • Reduktion der Aktivität der Na+-K+-ATPase u.

  • Veränderungen der Expression verschiedener Isoenzyme der Proteinkinase C (PKC).

Nichtenzymatische Glykierung mit
  • erhöhten Spiegeln glykierter Blutproteine u.

  • Akkumulation von Glykierungsendprodukten (Advanced Glycation End Products, AGE) an Nerven- u./o. Gefäßwandproteinen.

Schäden im Gefäßsystem Mikrovaskuläre Ursachen mit
  • konsekutiver Ischämie bzw. Hypoxie u.

  • Bildung freier Sauerstoffradikale (oxidativer Stress).

Störungen der neuronalen Kommunikation Störungen des Neurotrophismus mit
  • reduzierter Expression u. Mangel an neurotrophen Faktoren (z. B. Nerve Growth Factor [NGF]) sowie

  • Störungen des axonalen Transports.

Störungen im Immunsystem Immunprozesse mit
  • Bildung von Autoantikörpern gegen N. vagus, sympathische Ganglien u. Nebennierenmark sowie

  • inflammatorischen Veränderungen.

Differenzierte Therapie der sensomotorischen diabetischen Neuropathien.

(modifiziert nach NVL 2011; Ziegler D, 2017)

Tab. 89.7
Therapie
Alle Formen und Stadien
  • Optimierung der Diabeteseinstellung

  • Blutdruck- und Gewichtnormalisierung

  • Patientenschulung

  • Lebensstiländerung

Subklinische NeuropathieProphylaxe von Fußschäden:
  • Fußpflege

  • Orthopädietechnische Versorgung, insbesondere bei knöchernen Fußdeformitäten mit und ohne periphere Neuropathie

Chronisch-schmerzhafte Neuropathie
  • Pathogenetisch orientierte Therapie: α-Liponsäure

  • Symptomatische analgetische Pharmakotherapie neuropathischer Schmerzen (Tab. 89.8, Abb. 89.1)

  • Nichtpharmakologische Therapie

Schmerzlose Neuropathie
(hypästhetische bzw. anästhetische Form)
  • Fußpflege (Diabetesschulung)

  • Prophylaxe von Fußläsionen (orthopädietechnische Maßnahmen)

  • Krankengymnastik

Diabetische Amyotrophie
  • Überweisung zum Neurologen zur diagnostischen Abklärung

  • Krankengymnastik

  • Weitere Therapie wie bei der schmerzhaften Neuropathie

Langzeitkomplikationen der distal-symmetrischen PolyneuropathieSofortige Überweisung nach individuellem Befund und eigenen ärztlichen Möglichkeiten zu:
  • Diabetologen

  • Neurologen

  • Chirurgen

  • Spezialisierter Fußambulanz o. Fußklinik

  • Orthopädietechnikern, orthopädischen Schuhmachern

Übersicht über Medikamente zur Therapie von neuropathischen Schmerzen bei diabetischer Neuropathie. Neuropathie, diabetischeTherapie, medikamentöse

Tab. 89.8
Wirkstoff Dosierung Häufigste Nebenwirkungen
Amitriptylin Start mit 25 mg/d, Steigerung um 25 mg/d auf Zieldosis von 25–150 mg Schwindel, Müdigkeit, anticholinerge Effekte
Duloxetin Start mit 60 mg/d, Steigerung auf 120 mg möglich Schwindel, gastrointestinale Nebenwirkungen
Gabapentin Start mit 3 × 100 mg, Steigerung um 300 mg/d alle 3 d, Zieldosis 1.800–3.600 mg/d Schwindel, Benommenheit, Gewichtszunahme
Pregabalin Start mit 25 mg/d, Steigerung um 25 mg/d auf Zieldosis von 150–600 mg/d (2 Gaben) Schwindel, Benommenheit, Gewichtszunahme, Ödeme, gastrointestinale Nebenwirkungen
Schwache Opioide (z. B. Tramadol) Tramadol: Einzeldosis 50–100 mg, max. 400 mg/d Übelkeit, Schwindel, Obstipation, Mundtrockenheit
Starke Opioide Je nach Präparat auszutitrieren Übelkeit, Schwindel, Obstipation, Mundtrockenheit
Capsaicin 8% Pflaster (lokal) Max. 4 Pflaster pro Anwendung; ggf. Wiederholung alle 3 Mon. Lokale Hautirritationen (cave: keine Anwendung auf geschädigter Haut, z. B. Ulzera), unmittelbar nach Applikation häufig Zunahme der Schmerzen, Besserung nach 1–3 Wo.

Wichtige Differenzialdiagnosen der diabetischen Neuropathie. Neuropathie, diabetischeDifferenzialdiagnosenPolyradikuloneuritis, chronische inflammatorische demyeliniserende (CIDP)Polyneuropathie (PNP)paraproteinämischeVitamin-B12-Mangel-NeuropathieNeuropathieVitamin-B12-Mangel-Polyneuropathie (PNP)hereditärePolyneuropathie (PNP)urämischePolyneuropathie (PNP)alkoholischePolyneuropathie (PNP)vaskulitische

Tab. 89.9
Typische Merkmale Sonstiges
Chronisch inflammatorische demyelinisierende Polyradikuloneuropathie (CIDP)
  • Starke motorische Beteiligung

  • Oft rasch progredient

Paraproteinämische PolyneuropathieKlinisch heterogen, IgM: sensibel-betont, mit Ataxie, IgG/IgA: s. CIDPHämatologische Abklärung
Vitamin-B12-Mangel-NeuropathieSensible Ataxie (bei Hinterstrangbeteiligung)Metformintherapie begünstigt Vitamin-B12-Mangel
Hereditäre Polyneuropathie
  • Langsam progredient

  • Oft positive Familienanamnese

Fußdeformitäten (Hohlfuß) und dünne Füße/Unterschenkel oft schon vor Beginn der Beschwerden
Vaskulitische Polyneuropathie
  • Häufig asymmetrisch

  • Oft rasch progredient

Alkoholische PolyneuropathieHäufig weitere Alkoholfolgeerkrankungen, laborchemische Hinweise auf Alkoholerkrankung (Gamma-GT, makrozytäre Anämie)
Urämische PolyneuropathieNiereninsuffizienz

Differenzialdiagnostik neuropathisch bedingtes/angiopathisch bedingtes Ulkus (einfache Untersuchungsmethoden). Fußsyndrom, diabetischesDifferenzialdiagnostik

Tab. 89.10
Neuropathisches Ulkus Angiopathisches Ulkus
VorgeschichteLangjährig bestehender Diabetes
  • Claudicatio intermittens

  • Koronare Herzkrankheit oder kardiovaskuläre Risikofaktoren, v. a. Rauchen

UlkusentwicklungEher langsame Ulkusentwicklung aus Schwiele/Blase/Rhagade
  • Eher schnelle Ulkusentstehung

  • Zuvor „kleine schwarze Stelle”

UlkuslageAn druckbelasteten Stellen, z.B. unter einer Hornhautschwiele, plantar am Mittelfuß
  • Akral

  • Zehen, Ferse

Ulkusaspekt
  • Läsion „wie ausgestanzt”

  • Sauber begrenzt

  • Oft komplette Nekrose

  • Ränder nekrotisch

Aspekt des Fußes
  • Deformiert (Senk-/Spreizfuß); extrem: Charcot-Fuß

  • Haut warm, rosig, rissig

  • Anhidrose

  • Oft Zustand nach akralen Amputationen

  • Haut kühl und blass, livide

  • Akren

  • Dicke Nägel

DurchblutungFußpulse tastbarFußpulse nicht tastbar
Polyneuropathiesymptome
  • Vibrationsempfinden reduziert bis fehlend

  • Reflexe fehlend

  • Schmerzlose Läsion

  • Vibrationsempfinden erhalten

  • Reflexe erhalten

  • Schmerzhafte Läsion

Einteilung des diabetischen Fußsyndroms in Stadien nach Wagner. Fußsyndrom, diabetischesStadien

Tab. 89.11
Stadium 0 Risikofuß, keine offene Läsion
Stadium 1
  • Oberflächliche Läsion

  • Keine Infektion

Stadium 2
  • Läsion bis zu Gelenkkapsel, Sehne oder Knochen

  • Tiefes, meist infiziertes Ulkus

Stadium 3
  • Ulkus bis Abszedierung, Osteomyelitis der Gelenkkapsel

  • Tiefes, bis zum Knochen reichendes, infiziertes Ulkus, begleitende Osteomyelitis

  • Abszedierung oder Weichteilphlegmone

  • Sepsisgefahr

Stadium 4
  • Lokalisierte Gangrän, Nekrosenbildung an Zeh, Vorfuß oder Ferse

  • Infektion des avitalen Gewebes

  • Sepsisgefahr

Stadium 5
  • Nekrose des gesamten Fußes

  • Ursache meist Okklusion größerer Gefäße

  • Begleitend oft schwere Lokalinfektion oder Sepsis

  • Amputation i. d. R. unumgänglich

Stadien der diabetischen Nephropathie (nach Praxisleitlinien der Deutschen Diabetes-Gesellschaft 2002). Nephropathie, diabetischeStadien

Tab. 89.12
Stadium/Beschreibung Albuminausscheidung [mg/dl] Kreatinin-Clearance [ml/Min.] Bemerkungen
Nierenschädigung mit normaler Nierenfunktion
Mikroalbuminurie 20–200 > 90
  • Kreatininwert im Serum im Normbereich

  • Blutdruck im Normbereich steigend oder Hypertonie

Makroalbuminurie > 200
  • Dyslipidämie

  • Raschere Progression von koronarer Herzkrankheit, arterieller Verschlusskrankheit, Retinopathie und Neuropathie

Nierenschädigung mit Niereninsuffizienz
Leichtgradig > 200 60–89
  • Kreatininwert im Serum grenzwertig oder erhöht

  • Hypertonie

  • Dyslipidämie

  • Hypoglykämieneigung

  • Rasche Progression von koronarer Herzkrankheit, arterieller Verschlusskrankheit, Retinopathie und Neuropathie

  • Anämieentwicklung und Störung des Knochenstoffwechsels

Mäßiggradig 30–59
Hochgradig 15–29
Terminal < 15

Diabetes mellitus – Spätfolgen

K. Parhofer

D. Ziegler

K. Doppler

A. Burk

  • 89.1

    Diabetische Neuropathie D. Ziegler und K. Doppler678

  • 89.2

    Ophthalmologische Komplikationen A. Burk684

  • 89.3

    Diabetisches Fußsyndrom K. Parhofer685

  • 89.4

    Diabetische Nephropathie K. Parhofer687

  • 89.5

    Makroangiopathie K. Parhofer688

  • 89.6

    Kasuistik688

Kernaussagen

Neuropathie

  • Diabetes mellitusSpätfolgenMan unterscheidet symmetrische Polyneuropathien und fokale und multifokale Neuropathien sowie Mischformen davon.

  • Die autonome diabetische Neuropathie (ADN) kann zahlreiche Organsysteme betreffen. Ist das kardiovaskuläre System involviert, ist die Mortalitätsrate erhöht.

  • Präventiv und therapeutisch sind Risikofaktoren zu minimieren. Hierzu dienen Patientenschulung und eine Lebensstiländerung als Basismaßnahmen.

  • Grundlage der Therapie ist die optimale Diabeteseinstellung. Weitere therapeutische Maßnahmen umfassen die Schmerztherapie und die gezielte Therapie der autonomen diabetischen Neuropathie in Abhängigkeit vom betroffenen Organsystem.

Ophthalmologische Komplikationen

  • Refraktionsänderungen können transitorisch durch Blutzuckerspiegelschwankungen und dauerhaft durch Linsentrübungen (Katarakt) hervorgerufen werden, nichttransitorische Refraktionsänderungen werden ggf. mit Brillen bzw. Kontaktlinsen korrigiert.

  • Wenn Augenmuskellähmungen zu störenden Doppelbildern führen, sollte bis zur Spontanheilung ein Auge abgeklebt werden. Die diabetische Optikusatrophie ist irreversibel, eine homonyme Hemianopsie bessert sich nach der Blutzuckereinstellung.

  • Eine Katarakt wird operiert, wenn die Lebensqualität durch den damit verbundenen Sehschärfeverlust beeinträchtigt wird.

  • Zur Retinopathia diabetica gehört neben der nichtproliferativen und der proliferativen Form auch das diabetische Makulaödem. Die Therapie besteht in Abhängigkeit vom Schweregrad und der Beteiligung der Fovea aus der Kombination von Laserbehandlungen, intravitrealen operativen Medikamenteneingaben (IVOM) und Pars-plana-Vitrektomie.

  • Die Rubeosis iridis führt häufig zu einem Neovaskularisationsglaukom, das medikamentös und operativ behandelt wird.

  • Grundsätzlich sollen bei Diabetikern jährliche augenärztliche Kontrollen erfolgen. Besteht bereits eine diabetische Retinopathie, erfolgen die Kontrolluntersuchungen nach Maßgabe des Augenarztes.

Diabetisches Fußsyndrom

  • Das diabetische Fußsyndrom umfasst eine Reihe von Erkrankungen am Fuß, die als Folge des Diabetes mellitus auftreten können. Die Veränderungen können am Fußskelett auftreten (z. B. Charcot-Deformität), an den Weichteilen (z. B. Muskelatrophie, gestörte Schweißbildung) und als Fußulkus oder als Gangrän imponieren.

  • Das diabetische Fußsyndrom ist durch eine Polyneuropathie oder durch eine Angiopathie oder durch eine Kombination von Angiopathie und Neuropathie bedingt.

  • Etwa 15% aller Diabetiker entwickeln im Verlauf von 20 J. ein diabetisches Fußsyndrom.

  • Primär neuropathisch bedingte Ulzera treten an Druckstellen (Großzehenballen) auf, angiopathisch bedingte Ulzera v. a. an Gefäßendstrecken (z. B. Akren).

  • Therapeutisch stehen bei neuropathisch bedingten Ulzera Blutzuckeroptimierung und Entlastung im Vordergrund, bei primär angiopathisch bedingten Ulzera Revaskularisationsmaßnahmen.

  • Die Therapie von Ulzera muss stadiengerecht erfolgen (ggf. Débridement, Antibiose, Granulationsförderung). Eine frühzeitige Amputation ist selten indiziert.

Diabetische Nephropathie

  • Hyperglykämie und Hypertonus sind die wichtigsten Risikofaktoren für das Auftreten einer diabetischen Nephropathie.

  • Nach 20-jährigem Diabetesverlauf entwickeln ungefähr 25% der Diabetiker eine Nephropathie.

  • Die Nephropathie stellt einen wichtigen Risikofaktor für das Auftreten kardiovaskulärer Komplikationen dar.

  • Die Mikroalbuminurie ist das früheste Zeichen der diabetischen Nephropathie und gilt deshalb als Screening-Parameter.

  • Bei Nachweis einer Nephropathie steht therapeutisch die Verhinderung der Progression im Vordergrund. Hierzu ist eine optimale Blutzucker- (HbA1c < 6,5%) und Blutdruckeinstellung (< 130/80 mmHg) notwendig.

  • ACE-Hemmer und AT1-Rezeptorantagonisten sind nephroprotektiv und sollten bei Diabetikern mit Nephropathie unabhängig vom Blutdruck eingesetzt werden. Bei hypertensiven Diabeti-

  • kern sind sie Therapeutika der 1. Wahl, ist allerdings eine antihypertensive Kombinationstherapie notwendig, um die Blutdruckziele zu erreichen.

  • Bei terminaler Niereninsuffizienz ist ein frühzeitiger Dialysebeginn indiziert, eine Transplantation kommt in Betracht.

Makroangiopathie

  • Diabetiker leiden an mikrovaskulären Komplikationen, versterben aber an makrovaskulären Ereignissen.

  • Für die im Vergleich zu Nichtdiabetikern 2- bis 4-fach erhöhte Ereignisrate ist neben der Hyperglykämie auch der meist begleitende Hypertonus sowie die Dyslipoproteinämie verantwortlich.

  • Die Veränderungen am Gefäßsystem sind bei Diabetikern meist komplexer (instabilere Plaques).

  • Das therapeutische Vorgehen ist bei Diabetikern ähnlich wie bei Nichtdiabetikern. Einer euglykämischen Blutzuckereinstellung kommt sowohl in der Akutphase als auch in der Postaggressionsphase ein hoher Stellenwert zu.

Diabetische Neuropathie

D. Ziegler und K. Doppler
Manifestationen
Neuropathie, diabetischeManifestationen der diabetischen Neuropathie sind in Tab. 89.1 zusammengefasst.
Die distal-symmetrische sensomotorische diabetische Polyneuropathie (DSPN) und die autonome diabetische Neuropathie (ADN) zeigen bei Typ-1- und Typ-2-Diabetes eine Prävalenz von im Mittel ca. 30%. Sie zeigen eine Assoziation mit Diabetesdauer, Diabeteseinstellung (Hyperglykämie), arterieller Hypertonie, peripherer arterieller Verschlusskrankheit (pAVK), Mediasklerose vom Typ Mönckeberg, diabetischer Retino- und Nephropathie, Depression, Adipositas, Hyperlipidämie, übermäßigem Alkohol- und Nikotinkonsum, mangelnder körperlicher Aktivität und demographischen Faktoren (Alter, Körpergröße, Körpergewicht [Ziegler D, 2017]).
Klinisch wichtige Manifestationen mit zugeordneter Diagnostik und Therapie der autonomen diabetischen Neuropathie bei Diabetes mellitus zeigen Tab. 89.2, Tab. 89.3, Tab. 89.4 und Tab. 89.5 (nach Ziegler D et al. 2016; Abdruck mit Genehmigung des Thieme-Verlags).

Cave

  • !

    Das Mortalitätsrisiko ist – insbesondere bei kardialer autonomer diabetischer Neuropathie (KADN)Neuropathiekardiale autonome diabetische (KADN)erhöht.

Ätiopathogenetisch werden verschiedene Mechanismen diskutiert, die in Tab. 89.6 aufgeführt sind.
Therapie

Als Faustregeln gilt

  • Grundlage jeglicher Therapie ist die Optimierung der Diabeteseinstellung.

  • Darüber hinaus sind Risikofaktoren – wie Adipositas, arterielle Hypertonie, Hyperlipidämie, Alkoholkonsum und Nikotinabusus – zu minimieren.

Neuropathie, diabetischeTherapieDie therapeutischen Möglichkeiten bei sensomotorischen Neuropathien in Abhängigkeit von den verschiedenen Verlaufsformen zeigen Tab. 89.7 und Tab. 89.8.
Leitsätze der medikamentösen Therapie
Neuropathie, diabetischeTherapie, medikamentöseDie Leitsätze der medikamentösen Therapie bei schmerzhafter diabetischer Polyneuropathie lauten (NVL, 2011):
  • 1.

    Die Therapie der schmerzhaften diabetischen Polyneuropathie ist symptomatisch, nicht ursächlich.

  • 2.

    Die medikamentöse Therapie chronischer neuropathischer Schmerzen bei Diabetes mellitus sollte möglichst früh beginnen.

  • 3.

    Die Schmerztherapie sollte nicht allein eine Schmerzlinderung, sondern auch eine Verbesserung der Schlafqualität, der Mobilität und der allgemeinen Lebensqualität ermöglichen.

  • 4.

    Die Wahl des Medikaments richtet sich nach der Wirksamkeit und den Risiken der Substanzen.

  • 5.

    Bei gleicher analgetischer Wirksamkeit sollten Medikamente bevorzugt werden, deren Organtoxizität und insbesondere deren Risiko für kardiovaskuläre und renale Nebenwirkungen am niedrigsten sind.

  • 6.

    Die Wirksamkeit ist individuell zu erproben.

  • 7.

    Die erforderliche Dosis ist bei Beachtung der zugelassenen Höchstdosen individuell zu titrieren. Es ist die minimale, aber wirksame Dosis anzustreben.

  • 8.

    Die Wirksamkeit einer Pharmakotherapie sollte bei adäquater Dosis frühestens nach 2 Wo. beurteilt werden. Analgetisch unwirksame Medikamente sollten nicht weiter verschrieben werden.

  • 9.

    Analgetikakombinationen sind nur empfehlenswert, wenn sie individuell die Wirksamkeit verbessern und/oder das Risiko durch eine Dosisreduktion der Einzelkomponenten verringert wird.

  • 10.

    Psychopharmaka ohne analgetische Potenz sind für die Schmerztherapie nicht indiziert. Kombinationspräparate mit Koffein, Benzodiazepinen oder Muskelrelaxanzien sind nicht indiziert und bergen die Gefahr von Missbrauch und Abhängigkeit.

  • 11.

    Substanzen mit renalen und kardiovaskulären Langzeitrisiken (z. B. NSAID, Coxibe) sind bei der Therapie neuropathischer Schmerzen zu vermeiden.

Als realistische Ziele einer medikamentösen Therapie bei neuropathischen Schmerzen sind i. d. R. anzustreben (NVL, 2011):
  • 1.

    Eine Schmerzreduktion um 30–50% auf der visuellen Analogskala (VAS) oder der numerischen Ratingskala (NRS);

  • 2.

    eine Verbesserung des Schlafs;

  • 3.

    eine Verbesserung der Lebensqualität;

  • 4.

    die Erhaltung sozialer Aktivitäten und der sozialen Teilhabe sowie

  • 5.

    die Erhaltung der Arbeitsfähigkeit.

Wichtig ist die Abgrenzung der diabetischen Neuropathie gegenüber Polyneuropathien anderer Ursache, insbesondere behandelbarer Ursachen (Tab. 89.9).

Ophthalmologische Komplikationen

A. Burk
Cataracta diabetica
Neuropathie, diabetischeCataracta diabeticaCataracta diabeticaNeuropathie, diabetischeKomplikationen, ophthalmologischeDie Katarakthäufigkeit ist sowohl beim Typ-1- als auch beim Typ-2-Diabetiker gegenüber der Normalpopulation erhöht. Symptome der i. d. R. progressiven Linsentrübung sind Sehverschlechterung bis zur Erblindung, Blendungsempfindlichkeit, insbesondere nachts beim Autofahren, sowie Refraktionsänderungen.
Therapie
Eine Kataraktoperation mit Phakoemulsifikation und Kunstlinsenimplantation ist indiziert, wenn die kataraktbedingte Visusreduktion die Lebensqualität des Patienten beeinträchtigt.
Bestehen weitere ophthalmologische Komplikationen, z. B. ein diabetisches Makulaödem, eine fortgeschrittene diabetische Retinopathie oder eine Rubeosis iridis, müssen individuell Laserbehandlungen, intravitreale operative Medikamenteneingaben (IVOM), Amotio-Operation, Vitrektomie (glaskörperchirurgischer Eingriff) und augeninnendrucksenkende Operation mit der Kataraktoperation abgestimmt werden.
Eine nichttransitorische, kataraktbedingte Refraktionsänderung kann mit der Anpassung der Brillen- oder Kontaktlinsenwerte therapiert werden, wenn die Sehschärfe noch so gut ist, dass auf absehbare Zeit keine Kataraktoperation erforderlich ist.

Als Faustregel gilt

Klagt ein Diabetiker über Sehverschlechterungen, die nicht nur vorübergehend sind, ist eine augenärztliche Untersuchung erforderlich.

Transitorische Refraktionsanomalien
Refraktionsanomalie, transitorischeNeuropathie, diabetischeRefraktionsanomalien, transitorischeBei stärkeren Blutglukosespiegelschwankungen können transitorische Refraktionsänderungen mit einer Sehverschlechterung auftreten.
Therapie
Da die Veränderungen vorübergehend sind und gelegentlich nur Stunden andauern, ist keine Brillen- oder Kontaktlinsenänderung bzw. -anpassung indiziert.
Rubeosis iridis und Neovaskularisationsglaukom
Neuropathie, diabetischeRubeosis iridisNeuropathie, diabetischeNeovaskularisationsglaukomBei der Rubeosis iridisRubeosis iridis, einer seltenen, aber sehr ernsten Komplikation des Diabetes mellitus, bilden sich neue Gefäße auf der Iris und im Kammerwinkel. Ein NeovaskularisationsglaukomNeovaskularisationsglaukom entsteht, wenn sich die Neovaskularisationen im Kammerwinkel reißverschlussartig zusammenziehen. Dieser Mechanismus und Vorderkammereinblutungen aus den neu gebildeten Gefäßen verhindern den Abfluss des Kammerwassers und führen so zu schmerzhaften Augeninnendruckerhöhungen. Gelingt es nicht, den Augeninnendruck dauerhaft zu senken und die Neovaskularisationen zu verschließen, entwickeln sich eine irreversible glaukomatöse Optikusatrophie und eine Phthisis bulbi (Schrumpfung des Augapfels) mit Amaurose.
Therapie
Therapeutisch wird einerseits versucht, den Augeninnendruck medikamentös, mit Kryo- oder Laserbehandlung des Ziliarkörpers (Zyklokryo- bzw. Zyklolaserkoagulation) und/oder Drainageimplantaten zu senken. Andererseits wird die Fundusperipherie mit Kryo- oder Laserherden behandelt. Ein noch nicht zugelassener, aber Erfolg versprechender Ansatz ist die intrakamerale Injektion von Angiogenese-Hemmern, die sich gegen VEGF(Vascular Endothelial Growth Factor) richten.

Beachte

Nach frühzeitiger und ausreichender panretinaler Laserkoagulation der diabetischen Retinopathie scheint eine Rubeosis iridis insgesamt seltener aufzutreten.

Retinopathia diabetica
Retinopathia diabeticaNeuropathie, diabetischeRetinopathia diabeticaDie diabetische RetinopathieRetinopathie, diabetische ist die häufigste mikrovaskuläre Komplikation des Diabetes mellitus und eine der Hauptursachen für schweren Sehverlust oder Erblindung bei Erwerbstätigen in Industrienationen. Sowohl beim Typ-1- als auch beim Typ-2-Diabetiker können
  • eine nichtproliferative diabetische Retinopathie,

  • eine proliferative diabetische Retinopathie und

  • das diabetische Makulaödem beobachtet werden.

Eine frühzeitige gute Blutzuckereinstellung scheint der Retinopathia diabetica vorzubeugen. Eine untere HbA1c-Wert-Schwelle, bei der keine Retinopathie auftritt, ist aber bisher nicht durch Studien belegt. Derzeit wird ein HbA1c-Zielwert von < 7,0% angestrebt, der aber individuellen Begleitumständen angepasst werden sollte.
Nach den aktuellen pathogenetischen Vorstellungen wird die diabetische Retinopathie als komplexe diabetogene neurovaskuläre Degeneration des insulinabhängigen Organs Retina aufgefasst.
Klinisches Bild
Das diabetische Makulaödem zeichnet sich aus durch
  • eine Sehverschlechterung und Verzerrtsehen (Metamorphopsie),

  • eine Verdickung der Netzhaut in der Makula und

  • harte Exsudate im Makulabereich.

Diagnose und Verlaufskontrollen werden erheblich durch das bildgebende Verfahren der optischen Kohärenztomographie (OCT) erleichtert.
Bei der nichtproliferativen diabetischen Retinopathie sind
  • im Anfangsstadium nur vereinzelte Mikroaneurysmen in der Netzhaut zu beobachten,

  • im Verlauf kommen Netzhautblutungen, harte Exsudate, Perlschnurvenen und intraretinale mikrovaskuläre Anomalien (IRMA) hinzu.

Das Leitsymptom der proliferativen diabetischen Retinopathie sind Neovaskularisationen auf der Papille oder der Netzhaut. Sie können in den Glaskörper einwachsen, bei Traktionen rupturieren und so zu Blutungen in Netzhaut und Glaskörper führen. Zentrale Glaskörperblutungen haben einen akuten Sehverlust zur Folge und behindern den Blick auf den Augenhintergrund. Im weiteren Verlauf können durch intravitreale und subretinale Stränge Netzhautfalten und Netzhautablösungen (Traktionsamotio) entstehen. Gelingt es nicht, diese Entwicklung zu stoppen, erblindet der Patient.

Cave

  • !

    Auch schwere, potenziell zur Erblindung führende diabetische Netzhautveränderungen können symptomfrei sein, wenn die Fovea noch nicht betroffen ist. Regelmäßige augenärztliche Kontrollen sind deshalb unabdingbar.

Therapie
Die kausale Therapie ist die Behandlung der Grunderkrankung. Die ophthalmologischen Maßnahmen sind rein symptomatisch.

Als Faustregel gilt

Bei der Blutzuckerneueinstellung eines Patienten mit diabetischer Retinopathie, insbesondere bei Typ-1-Diabetes, kann es zunächst zu einer paradoxen Verschlechterung der Netzhautveränderungen kommen. Deshalb sollten vor der Intensivierung der Therapie und engmaschig innerhalb der ersten 12 Mon. danach augenärztliche Kontrolluntersuchungen erfolgen.

  • Kontrolluntersuchungen ohne Therapie nach Maßgabe des Augenarztes und bei guter Compliance des Patienten ggf. bis zum Auftreten erster Neovaskularisationen.

  • Lasertherapie:

    • Die panretinale Lasertherapie ist die Standardtherapie bei proliferativer diabetischer Retinopathie.

    • Beim diabetischen Makulaödem kann ggf. mit einer Kombination aus fokalen Laserherden und Grid-Lasertechnik therapiert werden.

  • Intravitreale operative Medikamenteneingabe (IVOM):

    • Für die Therapie des diabetischen Makulaödems zugelassene Wirkstoffe sind z. B. die VEGF-Hemmer Ranibizumab (Lucentis®) und Aflibercept (Eylea®) sowie intravitreale Implantate mit Dexamethason (Ozurdex®) bzw. bei chronischem Makulaödem mit Fluocinolonacetonid (ILUVIEN®).

    • Der Stellenwert der IVOM als alleinige Therapie oder in Kombination mit einer Lasertherapie auch für die anderen Formen der Retinopathia diabetica ist Gegenstand laufender Studien.

  • Eine Pars-plana-Vitrektomie (Glaskörperchirurgie) ist indiziert

    • bei persistierenden Glaskörpereinblutungen mit Verlegung der Sehachse und

    • bei proliferativer diabetischer Retinopathie mit Netzhauttraktionen und -ablösungen, die die Fovea bedroht.

Prophylaxe
Eine augenärztliche Untersuchung sollte erfolgen
  • sofort bei der Feststellung eines Typ-2-Diabetes oder einer Schwangerschaft und immer bei einer nicht transienten Sehverschlechterung,

  • jährlich, wenn keine diabetische Retinopathie besteht;

  • 5 J. nach Feststellung des Diabetes bei Kindern vor dem 11. Lj. sowie

  • nach Maßgabe des Augenarztes:

    • Nach der Erstuntersuchung bei einer Schwangerschaft mit und ohne Retinopathie;

    • wenn bereits eine Retinopathie besteht;

    • bei bestehender Retinopathie und schneller und deutlicher Blutglukosesenkung bzw. Blutzuckerneueinstellung.

Optikusatrophie
OptikusatrophieNeuropathie, diabetischeOptikusatrophieEine nicht durch ein Neovaskularisationsglaukom oder Augenhintergrundveränderungen hervorgerufene Optikusatrophie ist selten. Sie wird beispielsweise im Rahmen des Wolfram-Syndroms (DIDMOAD-Syndrom) beobachtet. Neben einer beidseitigen progressiven Optikusatrophie im zweiten Lebensjahrzehnt leiden die Patienten unter Diabetes mellitus mit frühem Beginn, Diabetes insipidus und Taubheit. Eine Therapie der Optikusatrophie ist nicht möglich.
Homonyme Hemianopsie
Hemianopsie, homonymeNeuropathie, diabetischeHemianopsie, homonymeEine homonyme Heminanopsie mit MRT-Veränderungen wird bei Hyperglykämien von Diabetikern beobachtet. Die Therapie besteht in der Blutzuckereinstellung und führt in der Regel zur Normalisierung der Gesichtsfelder.
Augenmuskellähmung
AugenmuskellähmungNeuropathie, diabetischeAugenmuskellähmungAugenmuskellähmungen bei Diabetikern sind mit < 1% der Diabetiker in aktuellen Untersuchungen selten. Sie bilden sich i. d. R. spontan innerhalb von 2–3 Mon. zurück. Durch die Lähmung hervorgerufene störende Doppelbilder können symptomatisch mit der Okklusion eines Auges behandelt werden.
Hypotonia bulbi
Neuropathie, diabetischeHypotonia bulbiHypotonia bulbiEine beidseitige Hypotonie des Augapfels beim Coma diabeticum bessert sich durch die Behandlung der Grunderkrankung.

Diabetisches Fußsyndrom

K. Parhofer
Fußsyndrom, diabetischesDas diabetische Fußsyndrom umschreibt verschiedene Fußläsionen bei Patienten mit Diabetes mellitus. Es beinhaltet
  • Veränderungen am Fußskelett und an den Weichteilen sowie

  • das Auftreten von Ulzera bis hin zur Gangrän ganzer Fußteile.

Die gemeinsame Ursache liegt in der chronischen Hyperglykämie, die zu einer diabetischen Neuropathie und/oder Angiopathie führt.
  • Ungefähr die Hälfte aller Fußulzera bei Diabetikern ist neuropathisch bedingt,

  • ein Viertel geht auf eine ischämische Ursache zurück und

  • ein Viertel sind sog. Mischulzera, da Neuropathie und Angiopathie nebeneinander bestehen.

Das diabetische Fußsyndrom betrifft etwa 15% aller Diabetiker, in Deutschland werden etwa zwei Drittel aller Amputationen bei Diabetikern durchgeführt.

Diagnostik

Fußsyndrom, diabetischesDiagnostikDie Differenzialdiagnose zwischen neuropathisch und angiopathisch bedingtem Ulkus ist in Tab. 89.10 dargestellt.
Die Unterscheidung zwischen neuropathischem, ischämischem und Mischulkus ist von großer therapeutischer Konsequenz.
  • Ein neuropathisch bedingtes Ulkus bedarf v. a. der Entlastung und der optimalen Blutzuckerspiegeleinstellung und hat eine relativ günstige Prognose.

  • Dagegen droht beim ischämischen Ulkus die Amputation, wenn keine Revaskularisation möglich ist.

Die Einteilung des diabetischen Fußsyndroms erfolgt in den Stadien nach Wagner (Tab. 89.11).

Therapie

Fußsyndrom, diabetischesTherapieAbhängig von Ulkustyp und -ausdehnung können folgende Therapiestrategien zur Anwendung kommen:
  • Blutzuckerspiegeleinstellung

  • Druckentlastung und Ruhigstellung

  • Revaskularisation

  • Antibiotische Therapie

  • Wundversorgung

  • Optimale Schuhversorgung

Als Faustregel gilt

Revaskularisationsmaßnahmen sind immer dann zu prüfen, wenn eine Makroangiopathie nachweisbar ist.

Bei einer diffusen Angiopathie, die keine konkreten Revaskularisationsmaßnahmen zulässt, kann eine konservative Therapie mit Prostaglandin zur Steigerung der Extremitätendurchblutung versucht werden. Diese Therapie ist allerdings relativ teuer, kann kardiale Nebenwirkungen hervorrufen und ist bisher nicht durch größere Studien abgesichert.
Therapie der Infektion
  • Bei rein lokaler Infektion sind evtl. lokal wirksame Antiseptika und eine tägliche Wundversorgung ausreichend.

  • Bei infiziertem Ulkus mit systemischen Entzündungszeichen sollte nach Keimgewinnung mit einer Antibiose begonnen werden. Abszesse sind zusätzlich chirurgisch zu versorgen.

  • Eine Osteomyelitis macht eine längerfristige systemische Antibiose notwendig. Die initiale Antibiotikatherapie sollte, da sich meist mehrere Erreger im Wundgebiet befinden, mit einem Breitspektrumantibiotikum durchgeführt werden. Wird eine Osteomyelitis vermutet, ist ein gut knochengängiges Antibiotikum zu verabreichen.

Cave

  • !

    Ein besonderes Problem stellt die Abgrenzung der Osteomyelitis vom sog. Charcot-Fuß (aseptische Nekrose) dar, da sich auch der Charcot-Fuß als überwärmter, geschwollener, geröteter Fuß bei systemischen Entzündungszeichen präsentiert. Diagnostisch weiterführend ist in aller Regel ein MRT.

Lokale Wundbehandlung
Während der Entzündungsphase stehen an erster Stelle
  • die mechanische Wundreinigung mit sparsamer Nekrosektomie und Débridement,

  • die enzymatische Wundreinigung (z. B. mit Plasmin oder Streptodornasegel),

  • die lokale Infektbehandlung mit Antiseptika sowie

  • der feuchte Wundverband.

In der Granulationsphase können granulationsfördernde Maßnahmen (z. B. lokale Gabe von Insulin) und Wachstumsfaktoren (z. B. Bezaplermin) zum Einsatz kommen.
In der Epithelialisierungsphase steht die Abdeckung mit Fettgazen sowie mit sterilen Verbänden im Vordergrund.

Beachte

Es gibt zahlreiche unterschiedliche Ansätze zur Behandlung des diabetischen Fußulkus, die bisher nicht in größeren Studien validiert wurden.

Prophylaxe

Fußsyndrom, diabetischesProphylaxeDa das diabetische Fußsyndrom mit hohen Kosten und einer deutlichen Einschränkung der Lebensqualität (insbesondere bei der nicht immer zu vermeidenden Amputation) verknüpft ist, kommt prophylaktischen Maßnahmen ein hoher Stellenwert zu. Zentral hierfür ist
  • adäquates Schuhwerk sowie

  • das frühzeitige Erkennen von gefährdeten Fußbereichen.

Eine entsprechende Schulung des Patienten und seiner Angehörigen ist deshalb von größter Bedeutung.

Diabetische Nephropathie

K. Parhofer

Als Faustregel gilt

Nephropathie, diabetischeDas Auftreten einer Nephropathie kann durch eine gute Blutzuckerspiegel- und Blutdruckeinstellung verzögert oder gar verhindert werden.

  • Nach 20-jährigem Diabetesverlauf haben etwa 25% der Diabetiker eine Nephropathie.

  • Die diabetische Nephropathie ist mit einer Prävalenz von ca. 20% die zweithäufigste Grunderkrankung bei chronischen Dialysepatienten.

  • Die Prognose von Diabetikern mit Nephropathie ist deutlich schlechter als diejenige von Patienten ohne Nephropathie.

  • Der Nachweis einer Nephropathie ist sowohl bei Diabetes Typ 1 wie auch bei Typ 2 ein wichtiger Risikofaktor für das Auftreten eines kardiovaskulären Ereignisses.

Die heute gebräuchliche Stadieneinteilung ist in Tab. 89.12 dargestellt.

Diagnostik

Als Faustregel gilt

Nephropathie, diabetischeDiagnostikDa die Mikroalbuminurie das früheste Zeichen der diabetischen Nephropathie darstellt, sollte bei Diabetikern ohne Nephropathie der Urin in regelmäßigen Abständen (halbjährlich bis jährlich) auf eine Mikroalbuminurie hin untersucht werden.

Therapie

Als Faustregel gilt

Nephropathie, diabetischeTherapieTherapeutisch entscheidend sind die straffe Blutzucker- (HbA1c-Wert von idealerweise < 6,5%) und Blutdruckeinstellung sowie das Meiden von Noxen (Nikotin, nephrotoxische Medikamente, Kontrastmittel).

  • Die frühen Stadien der diabetischen Nephropathie sind reversibel,

  • ab dem Stadium 2a ist nur noch eine Verlangsamung der Progression möglich.

Cave

  • !

    Bei höhergradiger Niereninsuffizienz ist bezüglich der Diabeteseinstellung zu beachten, dass der Insulinbedarf wegen des verminderten renalen Katabolismus reduziert sein kann.

  • !

    Weiterhin sind Sulfonylharnstoffe (mit Ausnahme von Gliquidon) bei Niereninsuffizienz wegen Kumulationsgefahr und daraus resultierenden Hypoglykämien kontraindiziert.

  • !

    Ebenfalls kontraindiziert bei jeglicher Erhöhung des Serumkreatininwerts ist Metformin.

Blutdruckeinstellung
Nephropathie, diabetischeBlutdruckeinstellungEs muss – ggf. mit einer medikamentösen Kombinationstherapie – eine möglichst straffe Blutdruckeinstellung angestrebt werden (Ziel: HRR < 130/80 mmHg). Medikamente der ersten Wahl sind hierbei
  • ACE-Hemmer und

  • AT1-Rezeptorantagonisten.

Mögliche Kombinationspräparate bzw. Alternativen sind
  • Betablocker,

  • Kalziumantagonisten und

  • Diuretika.

Lipidwerte
Nephropathie, diabetischeLipidwerteDa auch Hyperlipoproteinämien mit dem Auftreten und der Progression der diabetischen Nephropathie vergesellschaftet sind, ist eine Normalisierung der Lipidwerte anzustreben. Die Therapie der diabetischen Dyslipoproteinämie folgt dabei den allgemeinen Richtlinien zur Behandlung der Hyperlipoproteinämie. Als Zielwerte gelten ein
  • LDL-Cholesterinspiegel von ≤ 100 mg/dl,

  • Triglyzeridwert von ≤ 150 mg/dl und

  • HDL-Cholesterinspiegel von ≥ 40 mg/dl.

Niereninsuffizienz
Nephropathie, diabetischeNiereninsuffizienzBei terminaler Niereninsuffizienz ist ein frühzeitiger Dialysebeginn indiziert. Nach Maßgabe der klinischen Symptomatik besteht die Indikation zur Dialyse ab einem
  • Serumkreatininwert ≥ 8 mg/dl,

  • Serumharnstoffspiegel von > 150–180 mg/dl oder einer

  • Hyperkaliämie von > 6 mmol/l.

Gegebenenfalls besteht auch bei therapierefraktären Ödemen trotz noch moderater Retentionswerte die Indikation zur chronischen Nierenersatztherapie.
Die therapeutischen Empfehlungen bezüglich Proteinrestriktion, Azidosetherapie sowie Behandlung der renalen Anämie, der Hyperphosphatämie, des sekundären Hyperparathyreoidismus etc. entsprechen den nephrologischen Empfehlungen bei nichtdiabetischen Patienten.
  • Bei terminal niereninsuffizienten Typ-2-Diabetikern kann, wenn keine ausgeprägte oder nicht sanierte koronare Herzkrankheit vorliegt, eine Nierentransplantation erwogen werden.

  • Bei terminal niereninsuffizienten Typ-1-Diabetikern kommt die kombinierte, simultane Nieren- und Pankreastransplantation in Betracht, um langfristig die Progression der diabetischen Schäden zu minimieren. Diese therapeutische Option kann bereits vor Erreichen des dialysepflichtigen Stadiums der Niereninsuffizienz durchgeführt werden.

    Die 1-Jahres-Überlebensraten liegen bei etwa 95% (Patient), 92% (Nierentransplantat) und 85% (Pankreastransplantat).

Makroangiopathie

K. Parhofer

Als Faustregel gilt

MakroangiopathieUnter den makrovaskulären Komplikationen nimmt die koronare Herzkrankheit bezüglich der prognostischen Belastung des Diabetes eine herausragende Stellung ein. Kardiovaskulär bedingte Todesfälle sind 2- bis 4-mal häufiger als bei Nichtdiabetikern.

Mehr als 75% der Diabetiker sterben an ischämischen Gefäßereignissen, etwa 30% am Herzinfarkt. Mehr als 75% aller Hospitalisationen wegen diabetischer Komplikationen erfolgen aufgrund kardiovaskulärer Erkrankungen.
  • Atherosklerotische Veränderungen am Gefäßsystem entwickeln sich bei Diabetikern schneller, aggressiver und mit komplexerer Struktur als bei Nichtdiabetikern.

  • Diabetische Plaques sind instabiler und damit anfälliger für Rupturen.

  • Daneben ist auch der Befallstyp anders als bei Nichtdiabetikern: Der Befund bei Diabetikern ist häufiger durch einen diffusen Befallstyp und durch komplexere, längerstreckige Stenosen gekennzeichnet.

Diese beschleunigte diffuse Atherosklerose mit erhöhter Rupturneigung der Plaques, das spezifische Befallsmuster und die Hyperkoagulabilität erklären, warum ischämische Ereignisse bei Diabetikern komplizierter verlaufen und eine schlechtere Prognose aufweisen als bei Nichtdiabetikern.

Cave

  • !

    Die klinische Präsentation eines kardiovaskulären Zwischenfalls kann aufgrund einer gleichzeitig bestehenden Neuropathie verändert sein (stummer Infarkt, Dyspnoe als Angina-pectoris-Äquivalent etc.).

Therapie
MakroangiopathieTherapieTherapeutisch kommen der guten Lipid- und der Blutdruckeinstellung eine größere Bedeutung zu als der euglykämischen Blutzuckerspiegeleinstellung. So konnte eine Reihe von Studien belegen, dass eine konsequente LDL-Cholesterinsenkung (LDL-Cholesterin < 100 mg/dl oder < 70 mg/dl) und eine gute Blutdruckeinstellung die Prognose von betroffenen Patienten signifikant verbessern.
  • Bezüglich der kardiologischen Versorgung wird heute kein Unterschied zwischen Diabetikern und Nichtdiabetikern gemacht. Die früher durch Studien belegte Überlegenheit der Bypassoperation gegenüber der PTCA hat sich für Stents nicht bestätigt.

  • Auch ist die früher geübte Zurückhaltung bezüglich Betablockern (Sorge vor Verschlechterung der Blutzuckereinstellung, Sorge vor Maskierung von Hypoglykämiesymptomen) nicht gerechtfertigt, wenn kardioselektive Betablocker eingesetzt werden.

Da allerdings viele Diabetiker mit KHK gleichzeitig eine Nephropathie haben, sollten Kontrastmittel sparsam eingesetzt werden und wenn möglich eine ausreichende Wässerung erfolgen.

Kasuistik

Diabetisches Fußsyndrom
Anamnese
Fußsyndrom, diabetischesEin 75-jähriger Patient mit Diabetes mellitus Typ 2 seit 23 J. und bekannter diabetischer Nephropathie (Serumkreatinin 1,7 mg/dl, Harnstoff 81 mg/dl), diabetischer Retinopathie und Z. n. Myokardinfarkt vor 4 J. präsentiert sich mit einem 3 cm großen Ulkus an der rechten Ferse. Diese Veränderung sei bereits seit mehreren Wochen nachweisbar, wodurch sie entstanden sei, kann sich der Patient nicht erinnern.
  • Schmerzen habe er keine, jedoch sei

  • in den letzten Tagen der Fuß häufig geschwollen und teilweise auch gerötet.

  • Weitere Symptome, insbesondere Fieber werden verneint, allerdings sei

  • die sonst gute Blutzuckereinstellung im Laufe der letzten Woche schlechter geworden.

Diagnostik
  • Die klinische Untersuchung ergibt ein Fußulkus Stadium 2 nach Wagner, fehlende Fußpulse rechts sowie eine ausgeprägte symmetrische, sensorische Polyneuropathie.

  • Laborchemisch finden sich erhöhte Entzündungszeichen (CRP 5,7 mg/dl, Leukozyten 11,2 G/l),

  • radiologisch aber kein Hinweis auf Osteomyelitis (MRT).

  • Dopplersonographisch finden sich erniedrigte Blutdruckwerte an der Arteria tibialis posterior und der Arteria dorsalis pedis.

  • Die daraufhin durchgeführte MRT-Angiographie ergibt eine hochgradige 2 cm lange Stenose im Bereich der rechten Arteria femoralis.

Damit ergibt sich als Diagnose ein angiopathisch/neuropathisch bedingtes diabetisches Ulkus.
Therapie
  • Es erfolgt eine perkutane transluminale Angioplastie der Stenose und eine Antibiotikatherapie.

  • Nach der Intervention und unter der Fortsetzung der Antibiotikatherapie heilt das Ulkus im Verlauf von 4 Wo. ab.

  • Die bis dahin durchgeführte Aspirintherapie wird fortgesetzt, zusätzlich erhält der Patient für 4 Wo. Clopidogrel.

Nicht proliferative diabetische Retinopathie und diabetisches Makulaödem
Anamnese
Retinopathie, diabetischeMakulaödem, diabetischesEin 57-jähriger Patient mit einem seit 10 J. bekannten Typ-2-Diabetes mellitus und beidseitiger beginnender Retinopathia diabetica hat seit 1 Wo. eine Visusminderung auf dem linken Auge bemerkt, außerdem sehe er Linien verzerrt. Beim Autofahren nachts sei er sehr blendungsempfindlich. Da er beruflich stark beansprucht sei und viel reisen müsse, habe er die jährliche augenärztliche Kontrolluntersuchung versäumt.
Diagnostik
  • Der Visus beträgt am rechten Auge 0,8 am linken Auge 0,2.

  • Der Augeninnendruck befindet sich mit 15 mmHg beidseits im Normbereich.

  • Die Spaltlampenuntersuchung des vorderen Augenabschnitts ist bis auf eine beginnende Linsentrübung rechts unauffällig.

  • Bei der Augenhintergrunduntersuchung des rechten Auges sind zahlreiche Mikroaneurysmen und vereinzelte intraretinale Blutungen zu erkennen. Die Makula ist nicht betroffen. Die Funduskopie des linken Auges zeigt in allen vier Fundusquadranten fleckförmige Mikroaneurysmen, intraretinale Blutungen und perlschnurartig veränderte Venen. Intraretinale mikrovaskuläre Anomalien (IRMA) sind in einem Quadranten zu erkennen. Die Netzhaut in der Fovea ist verdickt, außerdem befinden sich harte Exsudate in der Makula. Mit der OCT lässt sich das Ausmaß der fovealen Netzhautverdickung dokumentieren.

Diagnose
  • Am rechten Auge bestehen eine beginnende Katarakt und eine mäßige nichtproliferative diabetische Retinopathie.

  • Am linken Auge ist die nichtproliferative diabetische Retinopathie schwer, außerdem liegt ein diabetisches Makulaödem vor.

Therapie
  • Das rechte Auge benötigt zurzeit keine Therapie, die weitere Entwicklung der Katarakt und der nichtproliferativen Retinopathie müssen beobachtet werden.

  • Am linken Auge wird ein für die intravitreale operative Medikamenteneingabe (IVOM) zugelassener Wirkstoff appliziert. Bei unzureichender Visusbesserung und nur geringer Abnahme der Netzhautdicke im OCT muss ggf. eine weitere IVOM durchgeführt werden, auch eine Laserbehandlung der Makula käme infrage.

  • Da sich die nichtproliferative diabetische Retinopathie am Übergang zur proliferativen diabetischen Retinopathie befindet, sind unabhängig vom Makulabefund Kontrolluntersuchungen im Abstand von 3 Mon. erforderlich. Bei einer weiteren Befundverschlechterung kann mit einer panretinalen Laserbehandlung des linken Auges begonnen werden.

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