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10.1016/B978-3-437-24950-1.00002-0

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Die psychische Situation des sterbenden Patienten

C. Riedner

P. Heußner

  • 2.1

    Einführung15

  • 2.2

    Sinnkrise16

  • 2.3

    Hoffnungslosigkeit und Isolation17

  • 2.4

    Trauer und Depression18

  • 2.5

    Verlust der Selbstachtung18

Kernaussagen

  • Patient, sterbenderDas Sterben ist die letzte Lebensphase eines Menschen, sie ist hoch individuell und häufig eine der wichtigsten Phasen im Leben.

  • Der nahende Tod verursacht oft eine tiefe Sinnkrise. Aufgabe der Betreuer ist es, dafür zu sorgen, dass Fragen geklärt und Perspektiven gewandelt werden können.

  • Die Palliativmedizin stellt die Lebensqualität mit ihren fünf Kerndimensionen (physisch, psychisch, sozial, funktional und spirituell) in den Mittelpunkt ihrer Bemühungen.

  • Hoffnungslosigkeit darf nicht als unausweichliche Konsequenz betrachtet werden, vielmehr sollte sie stets Anlass zu therapeutischer Beachtung geben.

  • Der Sterbende sollte nicht in Isolation gelassen werden, sind Gespräche unerwünscht oder nicht möglich, sollte wenigstens durch Anwesenheit die Anteilnahme praktisch zum Ausdruck gebracht werden. Ein Verleugnen der Situation verstärkt die Isolation.

  • Trauer um den nahen, vielfachen Verlust ist im Verlauf des Sterbeprozesses normal. Hiervon müssen aber manifeste Depressionen abgegrenzt werden, die unbedingt erkannt und adäquat behandelt werden sollten.

  • Die mit schwerster körperlicher Erkrankung verbundenen Funktionsverluste und Defizite bis in intimste Bereiche können zu einem massiven Verlust der Selbstachtung führen, was wiederum zu Depression und dem Verlangen nach assistiertem Suizid führen kann. Oberstes Ziel der Therapie ist hier die Wertschätzung der Persönlichkeit und Achtung der Würde des Patienten.

  • Bei Therapieentscheidungen muss sorgsam abgewogen werden, ob die Maßnahmen dem Patienten wirkliche Entlastung bieten, sie sollten in Absprache mit dem Betroffenen oder seinen Vertrauten getroffen werden.

  • Dass auch die Angehörigen begleitet werden müssen, ist selbstverständlich. Generell sollte nach Möglichkeit Raum für offene Gespräche auch über Ängste in Bezug auf die Zukunft und mögliche Schuldgefühle geschaffen werden. Kinder sterbender Eltern brauchen individuelle Aufmerksamkeit und Betreuung.

Einführung

Patient, sterbenderBegleitungDie Begleitung Sterbender stellt in unserer Kultur für alle Menschen und Berufsgruppen eine besondere Herausforderung dar, insbesondere da der Tod häufig tabuisiert und das Sterben insgesamt in unserem Kulturkreis ausgegrenzt werden. Dass jedes Leben einen Anfang und ein Ende hat, ist zwar auf rationaler Ebene jedem Menschen bekannt und verständlich, emotional hingegen sind Sterben und Tod in ihrer Endgültigkeit zumeist mit Angst und Verzweiflung besetzt.
Das wiederum bedeutet insbesondere für Personen, die beruflich intensiv mit Sterbenden konfrontiert werden, dass sie eine eigenständige Standortbestimmung vornehmen müssen, um ihre eigene Einstellung zu diesem Thema zu entwickeln. Anderenfalls laufen sie Gefahr, sich unbewusst von Sterbenden zu distanzieren, um ihre Aufgabe „ertragen“ zu können und die gesellschaftskonformen Tabus aufrechtzuerhalten.
Im fortwährenden Lern- und Reifungsprozess der professionellen Begleiter sind neben dem Austausch mit Kollegen, neben der Supervision und neben einer ethischen und/oder religiösen Orientierung v.a. die Patienten selbst die wertvollsten Lehrer.
Die Besonderheit chronisch kranker, sterbender PatientenPatient, sterbenderchronisch-kranker (Krebs, COPD, ALS u.a.) besteht darin, dass ihnen durch einen langen Krankheitsverlauf häufig viel Zeit bleibt, sich mit dem nahenden, oft sehr frühen Tod, aktiv auseinanderzusetzen. Ob diese Zeit für den einzelnen Menschen ausreichend lang ist, und ob diese Auseinandersetzung zu großer Angst oder zu großer innerer Ruhe führt, oder zu individuellen Gestaltungsmöglichkeiten und Potenzial zur persönlichen Reifung ermöglichen, das ist indes so unterschiedlich und individuell wie die Persönlichkeit und der Lebenslauf jedes Einzelnen.
Insbesondere im Verlauf von Krebs- und progredienten neurologischen Erkrankungen gibt es aber nicht nur die fortschreitende Verschlechterung des Zustands eines Patienten bis zum Siechtum, sondern auch plötzliche, zu diesem Zeitpunkt nicht vorhersehbare Todesfälle durch Infektionen, Embolien, Blutungen, fulminant fortschreitende Krankheitsverläufe mitten in einer vermeintlich stabilen Erkrankungssituation. Dieses jähe Ende wird dann trotz langer vorheriger Krankheit als unerwartetes Ereignis wahrgenommen.
Über sogenannte Sterbephasen, Patient, sterbenderSterbephasenhäufig gleichgesetzt mit den Phasen der Akzeptanz einer unheilbaren lebensbedrohlichen Erkrankung, ist vieles geschrieben worden (Kübler-Ross 2001, Rolland 1994). Freilich gilt auch hier immer die Erkenntnis, dass „das Sterben“ so individuell ist wie das Leben und der Krankheitsverlauf eines jeden Menschen.

Das Sterben ist die letzte, individuelle Lebensphase eines Menschen.

Es ist sinnvoll, die seelisch-geistige Auseinandersetzung, die der unheilbar Erkrankte und Sterbende mit sich selbst, seiner Familie, seinen Ärzten und seinen Pflegenden von Beginn der Konfrontation mit dem Kranksein an führt, als einen dynamischen Prozess aufzufassen.
Dieser gibt sich sowohl in einigen prägnanten Verhaltensweisen zu erkennen, was zu einer Fünf-Phasen-EinteilungPatient, sterbenderFünf-Phasen-Einteilung Anlass gab (Kübler-Ross 2001), als er auch unter dem Aspekt von subjektiv verschieden stark erlebten Konflikten, die mit spezifischen Befürchtungen in Zusammenhang stehen, zu betrachten ist.

Beachte

Es ist ausdrücklich zu betonen, dass der phasenhafte Verarbeitungsprozess nicht auf einer überindividuellen Gesetzmäßigkeit basiert und deshalb auch nicht dazu verleiten sollte, als stereotyp angewandtes Konzept den individualisierenden Umgang mit dem Patienten zu verstellen oder gar zu ersetzen. Zu berücksichtigen ist außerdem die enge Wechselwirkung aller an der Interaktion mit dem Kranken beteiligten Personen.

Diese Lebensphase des Abschiednehmens und Weggehens ist nicht nur das Ende eines Lebens, sondern häufig die wichtigste Phase des Lebens überhaupt. Gleichzeitig ist sie häufig der schwierigste Abschnitt im Leben, weil sie unbekannt ist und ohne Lebenserfahrung bewältigt werden muss.
Die Lebensphase des Sterbens ist uns allen aus eigenem Erleben unbekannt und damit umso bedeutender. Sich mit der Angst vor Tod und Sterben zu beschäftigen, kann sodann verschiedene Facetten und Schritte beinhalten, die dabei helfen können, eine vorausschauende, gelassene Haltung auch gegenüber Tod und Vergänglichkeit einzuüben. Hierzu gehören: Demut, Sinnsuche, Stille, Vertrauen, Spiritualität, bewusster Abschied, Innehalten und Meditation, Empathie sowie – als tragfähiges Element – Liebe (Begemann 2013).
Die einfühlsame, individuelle Begleitung Sterbender ist unabdingbar und der sensible Beobachter und Begleiter erlebt immer wieder Entwicklungen in der Krankheitsverarbeitung hin zu positiven Bilanzen, Veränderungen von Perspektiven, Belebung von scheinbar festgefahrenen Beziehungsstrukturen. Die durch die lebensbedrohliche Krankheit hervorgerufene Krise wird von vielen Betroffenen auch als Herausforderung, Chance und Bereicherung um eine wichtige Dimension besonderer Lebensintensität erlebt.

Sinnkrise

Patient, sterbenderSinnkriseDie existenzielle Bedrohung durch den nahenden Tod führt viele Menschen in eine tiefe Sinnkrise. Darin sind Ängste und Unsicherheiten allgegenwärtig. Sie stellen häufig eine große Hürde in der Kommunikation mit den Patienten dar.
Seitens der Betreuer und Behandler kann versucht werden, eine Situation zu schaffen, in der Fragen geklärt und Perspektiven gewandelt werden können.
Das bedeutet zunächst, einen Raum entstehen zu lassen zugunsten eines neuen Bewusstseins für das Leben, in dem sich individuelle Antworten entwickeln können.
Dieser Raum benötigt v.a. Zeit, Zuwendung und Bereitschaft zur Offenheit.
Victor Frankl, der Wiener Psychiater und Begründer der Logotherapie, schreibt in seinen Werken über lebensbedrohliche Krankheit, dass das fortgeschrittene Stadium einer schweren Erkrankung das Bedürfnis erzeuge, in dem, was passiert, einen Sinn zu finden. Solche Sinnfindung geschieht, indem ein Zusammenhang hergestellt und indem versucht wird, „die Dinge in den Griff zu bekommen“, obgleich die Ereignisse sich überstürzen und außer Kontrolle geraten.

„Der Arzt kann dem Patienten nicht zeigen, was der Sinn ist, aber er kann ihm wohl zeigen, dass es einen Sinn gibt, und dass er erhalten bleibt unter jeder Bedingung.“

V. Frankl

Der Prozess der Sinnfindung ist ein individueller Weg, und ein echter Helfer ist jemand, der nicht zu Glaubensveränderungen drängt, sondern jedem hilft, seinen eigenen Sinn zu finden (Breitbart 2002).
In seinem Buch „Der ärztliche Seelsorger“ erläutert Frankl die Beobachtung, dass wir alle von Natur aus den tiefen Wunsch haben, unserem Leben so viel Sinn wie möglich zu geben und so viele Werte wie möglich zu verwirklichen. Er bezeichnet dieses tiefe, unermessliche Bedürfnis als „den Willen zum Sinn“. Dieses Bedürfnis könne sich sogar im Angesicht des Leidens vergrößern:
„Sogar ein Mensch in großer Not, in welcher weder Aktivität noch Kreativität dem Leben Gewinn bringen kann, und ihm auch nicht durch Erfahrung Sinn gibt, sogar solch ein Mensch kann seinem Leben immer noch Sinn geben durch die Art, wie er seinem Schicksal, seiner Qual ins Auge blickt, er sein unvermeidliches Leiden auf sich nimmt. Das Leben hält für jeden einen Sinn bereit, und zwar für jeden persönlich und sogar noch mehr, dieser Sinn wird beibehalten bis zum letzten Atemzug. Das Leben hört nie auf, einen Sinn zu haben.“
In der Palliativmedizin, Patient, sterbenderPalliativmedizindie sich auf bestmögliches Befinden und Erleben in der Phase der Unheilbarkeit einer Erkrankung und im Sterben konzentriert und die Endlichkeit des Lebens akzeptiert, wird die Lebensqualität in fünf Kerndimensionen zu bewahren versucht:
  • Im Physischen: um die Erfahrung von Schmerz und anderen körperlichen Symptomen ertragbar zu gestalten.

  • Im Psychischen: um die emotionale Begegnung mit der eigenen Endlichkeit zu ermöglichen.

  • Im Sozialen: um den Verlust von sozialen Bedingungen und Stabilitäten zu akzeptieren.

  • Im Funktionalen: um zulassen zu können, dass die Lebensaufgaben nicht länger erfüllt werden können.

  • Im Spirituellen: um das Bedürfnis nach einer geistigen Ver- und Gebundenheit, von der Vorstellung der transzendenten Gegenwart bis hin zur religiösen, ritualisierten Bindung zu erfüllen.

Der Prozess der Beantwortung der persönlichen Sinnfrage bezieht alle diese Dimensionen mit ein. Daraus folgt, dass professionelle Sterbebegleitung Hilfe und Unterstützung in allen diesen Dimensionen umfasst.
Das Konzept der KongruenzPatient, sterbenderKonzept d. Kongruenz nach Rogers spielt hier eine ganz zentrale Rolle. Hierunter versteht Rogers für das Klima der Begegnung „Echtheit oder Kongruenz – als reales Zugegensein“, „Wertschätzung oder bedingungsfreies Akzeptieren – im Sinne einer nicht besitzergreifenden Zuwendung“ und „präzises einfühlendes Verstehen“ (Empathie). Begegnungen sind sehr dichte Momente, die sowohl auf verbale als auch nonverbale Weise geschehen, sie stellen einen besonderen Beziehungsmoment dar und kommen in der Palliativmedizin häufig so vor. Diese Begegnungen finden vielfach in persönlichen Grenzsituationen statt, begleitet von einem hohen Maß an Vulnerabilität, Instabilität und existenziellen Fragen des zu begleitenden Menschen, die sich in Situationen der Schwachheit und der Verunsicherung befinden. Der betroffene Mensch erwartet nicht nur hohe fachliche Kompetenz, sondern er benötigt in besonderer Weise Zuwendung, wertfreies Interesse, Erreichbarkeit, Wahrhaftigkeit, Unvoreingenommenheit, Empathie und Authentizität (Riedel, Heidenreich 2014).

„Der Mensch kann die Auseinandersetzung mit Leiden, Sterben und Tod nur in der (liebenden) Kommunikation bewältigen.“

(Gehnke 2004)

Hoffnungslosigkeit und Isolation

Die Ausweglosigkeit einer palliativen Krankheitssituation wird offensichtlich durch die fortschreitenden Zeichen der Erkrankung, die eine weitere Verleugnung unmöglich machen:
  • Verlust bestimmter Körperfunktionen,

  • die Unfähigkeit, Beziehungen aufrechtzuerhalten und

  • die Rollenveränderungen in den sozialen Gefügen.

Das kann dazu führen, dass die Tatsache oder allein die Befürchtung, anderen zur Last zu fallen, die Patienten in eine Sackgasse tiefer Isolation und Hoffnungslosigkeit treibt. Die palliative Situation stellt sich somit als eine existenzielle Zuspitzung für alle Beteiligten dar. Inmitten dieser sieht sich der Sterbende gleich in mehrfacher Hinsicht einer drohenden Isolation gegenüber.
Es lassen sich drei Formen von subjektivem IsolationserlebenPatient, sterbendersubjektives Isolationserleben unterscheiden (Noyon, Heidenreich 2007):
  • Interpersonelles Isolationserleben als „Getrenntsein von sich selbst“. Dahinter steht das Bedürfnis nach Genusserleben, nach Sinnfindung in der Natur, nach Ganzwerdung und Integration. Es geht um die Integration des eigenen Selbst in einen höheren Kontext der Natur, um die Unmittelbarkeit des „diesseitigen“ Lebens, was als Spiritualität im weiteren Sinne zu verstehen ist.

  • Interpersonelles Isolationserleben als „Getrenntsein vom sozialen Umfeld“. Das Bedürfnis nach nahen Beziehungen, das in der therapeutischen Arbeit eine große Rolle spielt.

  • Existenzielles Isolationserleben als „grundsätzliches Getrenntsein“. Hier spielt das Bedürfnis nach Spiritualität im engeren Sinne eine große Rolle.

In allen drei Formen ist das Erarbeiten von und Stärken der Selbststeuerungskompetenzen als Interventionsmethode von größter Bedeutung (Bertold 2014).
Unter welchen Voraussetzungen auch immer ein Mensch in einen Zustand der Hoffnungslosigkeit gerät, so ist diese selbst doch kein unausweichlicher Bestandteil des Sterbens, sondern erfordert therapeutische Beachtung.
Begleitung kann dabei aus authentischen Gesprächsangeboten bestehen, in denen auch die Therapeuten und Ärzte bereit sind, sich dem Thema Endlichkeit zu stellen.
Manche Kranke hingegen wünschen sich gar keine Aussprache, sondern lediglich die Anwesenheit von Menschen. Im Krankenhausalltag erleben wir leider häufig die Tendenz, insbesondere die Sterbenden zunehmend allein zu lassen. Dies geschieht mit der Begründung, die Patienten würden ja schweigen und keine Bedürfnisse äußern, weshalb man auch nicht wisse, was noch getan werden solle. Gerade in dieser Situation ist es hilfreich, den sterbenden Menschen häufig aufzusuchen und ihm durch das bloße Erscheinen immer wieder zu vermitteln, dass er ernst genommen und wertgeschätzt wird, auch wenn sein Leben in den Spielräumen und Radien noch so reduziert sein mag und selbst wenn er die Behandelnden noch so hilflos macht.

„Sie sind bis zum letzten Augenblick Ihres Lebens wichtig. Und wir werden alles tun, damit Sie nicht nur in Frieden sterben, sondern auch bis zuletzt leben können.“

Cicely Saunders

Patient, sterbenderHoffnungslosigkeitHoffnungslosigkeit ist ein vernichtendes Gefühl, das die Seele tief erschöpft. Hoffnungslosigkeit nimmt die Energie, den Sinn, die Kraft mit anderen zu sprechen gerade zu einer Zeit, in der dieses Miteinander-Reden so wichtig wäre:
Patient, sterbenderIsolationInsbesondere die zunehmende Isolation – gefördert durch Angst und Sprachlosigkeit, die früher vertraute Gesprächspartner im Familien- und Bekanntenkreis ergriffen hat – kann in eine tiefe Angstspirale mit weiteren psychischen und somatischen Reaktionen führen (Engel u. Schmale 1967, Weiner 1977).
Menschen mit Halt gebender, Hoffnung verheißender spiritueller Bindung hingegen können diese Situation häufig als beruhigenden Rückzug aus dem bisherigen Leben und Vorbereitung auf den bevorstehenden Weg verstehen und entsprechend die drohende Isolation durchbrechen.

Die Isolation wurde im 19. Jahrhundert in Leo Tolstois Geschichte „Der Tod des Iwan Iljitsch“ eindrucksvoll beschrieben. Iwan Iljitsch, Minister am Gerichtshof, spürt Schmerzen in seiner Seite, die sich nicht bessern, sondern zunehmend schlimmer werden. Dennoch verstellen sich seine Ärzte und seine Familie und gaukeln ihm Hoffnung vor. Tolstoi schreibt: „Diese Täuschung quälte ihn, ihren Wunsch nicht zuzugeben, was sie alle wussten und auch er wusste, sondern zu lügen, was seinen schrecklichen Zustand betraf, und ihn zu zwingen, sich an dieser Lüge zu beteiligen.“ Tolstoi beschreibt das furchtbare Gefühl der Isolation als Einsamkeit im Wissen, immer kränker und kränker zu werden, umgeben von denen, die das verleugnen. Nur sein Diener Gerassim erkennt ehrlich die Krankheit an. Als Iwan Iljitsch sich entschuldigt für seine Hilflosigkeit, antwortet Gerassim: „Oh, Sir, das ist nicht der Rede wert. Es handelt sich um ihre Krankheit, Sir.“ Und dieses unaufdringliche Verhalten von Gerassim, Iljitsch die Hand zu reichen und seine Beine in einer bequemen Lage zu halten, ist die einzige spürbare Art von Trost, da wenigstens einer die Realität anerkennt.

Hoffnungslosigkeit gepaart mit einer manifesten Depression charakterisiert den Menschen, der um ärztlichen Beistand zum assistierten Suizid bittet, weil er nichts mehr sieht, woran er sich halten oder worauf er hoffen kann (Holland 1999; s.u.).

„Hoffnung ist nicht die Überzeugung, dass etwas gut ausgeht, sondern die Überzeugung, dass etwas Sinn hat, egal wie es ausgeht.“

Vaclav Havel

Trauer und Depression

Patient, sterbenderTrauerDie Trauer des Sterbenden ist die verständliche Konsequenz des Erkennens der Sorgen um den Tod, vor dem Sterbeprozess, um die bevorstehende Trennung von geliebten Menschen und die Belastung für die Familienmitglieder.

Ein Teil der existenziellen Sorge ist die Erkenntnis, dass man alles, was Leben bedeutet, und alle, die man liebt, verlassen muss. Das verursacht große Trauer über den kommenden Verlust. Diese Gefühle anzuerkennen und auszusprechen, ist tröstend sowohl für den Patienten als auch die Familie.
Es ist wichtig, diese Trauer, die mit dem Verlust verbunden ist, von einer DepressionPatient, sterbenderDepression zu unterscheiden. Depression stellt eine zusätzliche Belastung dar, die es schwierig macht, die Trauer und die notwendigerweise auftauchenden Emotionen zu bewältigen; Depression lässt grundlose Schuldgefühle, selbstmörderische Verzweiflung und die Unfähigkeit, sich an irgendwelchen Facetten des aktuellen Lebens zu erfreuen, aufkommen.

Cave

  • !

    Neben konkreten Ängsten vor Schmerzen, vor Ersticken, vor Alleinsein, vor der „Reise in das Unbekannte danach“, neben der Sorge um die Familie treten manchmal allerdings auch unkontrollierbare Angst- und Panikgefühle auf, die für den Patienten einen enormen Leidensdruck erzeugen. Sie sollten erkannt und unbedingt behandelt werden.

Symptome wie Schlaflosigkeit, Lustlosigkeit, Traurigkeit und Verwirrung sind ebenfalls behandelbar; sie zu kontrollieren bewahrt die Identität des Patienten, was wiederum eine spürbare Erleichterung für die Betroffenen und die begleitenden Angehörigen darstellt.
Oft handelt es sich um eine echte Depression zusammen mit ihrer trostlosen Ergänzung, der Hoffnungslosigkeit. Allein die Hoffnung darf niemals aufgegeben werden. Vielmehr gilt es, der Hoffnung realisierbare Ziele zur Verfügung zu stellen. Äußerungen wie „Wir können nichts mehr für Sie tun“ müssen demzufolge aus dem Sprachschatz eines jeden Arztes gestrichen werden. Es kommt nämlich vielmehr darauf an zu kommunizieren, was mit welchem Ziel getan oder unterlassen wird.
In der letzten Lebensphase eines Kranken geht es demzufolge um konkrete Therapiezieländerungen (Borasio et al. 2003), die freilich in Absprache mit dem Patienten und/oder seinen Angehörigen festgelegt werden müssen.
Der Patient muss wissen, dass die Symptomlinderung mit dem Ziel des größtmöglichen Wohlbefindens der wesentliche Teil seiner Behandlung ist, folglich mit voller Kraft angestrebt wird.

Beachte

Der Ausgang der Debatte um ärztlich assistierten SuizidSuizid, ärztlich assistierterPatient, sterbenderärztlich assistierter Suizid oder Tötung auf VerlangenTötung auf VerlangenPatient, sterbenderTötung auf Verlangen hängt zum erheblichen Teil davon ab, ob die Behandelnden bereit und fähig sind, Depressionen zu erkennen und zu behandeln. Die Vorstellung, dass es in diesem Stadium normal sei, depressiv zu sein, und dass es dafür keine Behandlung gäbe, ist falsch.

Es ist normal, in Anbetracht des bevorstehenden Abschieds zu trauern und Ängste sowie Unsicherheiten zu empfinden, aber eine manifeste Depression ist demgegenüber etwas anderes: Sie äußert sich
  • in dem Gefühl der Isolation,

  • dem Verlust der Fähigkeit, sich auch nur über eine simple Kleinigkeit zu freuen,

  • in extremer Erschöpfung,

  • einer niedergeschlagenen Stimmung, die anhält, was immer auch geschieht, oder

  • in der Unfähigkeit zu essen oder zu schlafen.

Diese Symptome erfordern sorgfältige Beurteilung und individuelle Behandlung durch entsprechend ausgebildete Psychotherapeuten (Psychoonkologen, Psychotherapeuten mit Schwerpunkt Palliativmedizin/Palliativ Care). Das psychotherapeutische Angebot umfasst dabei ein weites Spektrum von Beistand über Gesprächsangebote bis zu therapeutischen Interaktionen und gegebenenfalls auch der Behandlung mit Antidepressiva.
Die Auseinandersetzung mit der eigenen Sterblichkeit kann zu einer neuen Lebensqualität führen. So zeigen Studien, dass bei ausreichender Schmerzlinderung und persönlicher Begleitung selbst die Phase des Sterbens noch individuelle Gestaltungsmöglichkeiten und Potenziale bereithält, um persönliche Reifung zu ermöglichen (Furchert 2016).

Grundsätzlich gilt

PsychotherapiePatient, sterbenderPsychotherapie in der Sterbephase kann emotionale Hilfe geben, indem sie individuell auf wechselnde Bedürfnisse eingeht und die Stärken und Ressourcen aus der Lebenserfahrung des Patienten aktiviert.

Verlust der Selbstachtung

Patient, sterbenderSelbstachtungSchwere körperliche Erkrankung geht vielfach mit Funktionsverlusten und Defiziten auf allen Ebenen einher.
Sowohl unsere körperliche als auch unsere soziale Leistungsfähigkeit und Funktionalität ist, so lange Gesundheit besteht, überwiegend unserem Willen, unserer autonomen Selbstbestimmung unterworfen. Aufgrund von Krankheit entsteht für die einfachsten Anforderungen des täglichen Lebens Abhängigkeit von anderen, z.T. fremden Menschen:
  • Die Kontrolle über die Körperfunktionen geht möglicherweise verloren,

  • die soziale Identität wird infrage gestellt oder aufgehoben,

  • die kognitiven Fähigkeiten sind durch Erkrankung und Medikamente nicht selten erheblich eingeschränkt.

Vor allem aber das subjektive Erleben der noch verbleibenden Kraft oder auch anderer Fähigkeiten und Fertigkeiten ist von Tag zu Tag, sogar innerhalb eines Tages extremen Veränderungen und Schwankungen unterworfen.
Diese narzisstischen Kränkungen müssen zunächst verarbeitet werden und münden häufig in Gefühlen der Wut und der Verzweiflung.
Auch aus solchen Situationen hoffnungslosen Autonomieverlusts und der begleitenden Depression entsteht nicht selten der Wunsch nach Tötung auf Verlangen (Breitbart et al. 2000, Rosenfeld u. Breitbart 2000; Kahn et al. 2003).

Grundsätzlich gilt

  • Die Wertschätzung der Persönlichkeit des Sterbenden durch die Menschen in seinem Umfeld stellt die essenzielle Voraussetzung seiner Selbstachtung dar.

  • Die Achtung der Würde der Schwerstkranken trotz aller Funktionsverluste und damit auch die Erhaltung der Lebensqualität in der psychischen Dimension sind somit oberste Ziele der Medizin am Lebensende.

Wertschätzung der Persönlichkeit des Kranken beinhaltet auch, den Wünschen und Vorstellungen des Patienten respektvoll zu begegnen, mögen sie einem selbst vielleicht auch fremd sein. Insbesondere der individuellen Spiritualität muss Raum gegeben werden (Kahn et al. 2003; Fisch et al. 2003). Seelsorgerlicher Beistand ggf. auch fremder Religionsgemeinschaften sollte, sofern möglich, angeboten werden.

„In dem wir zulassen, im gegenwärtigen Moment aufmerksam zu sein, erlauben wir stillschweigend, dass wir einfach nicht wissen, was der nächste Moment bringen wird. Wir geben unseren Wunsch nach Wissen und unsere Kontrolle auf, wenn auch nur für eine gewisse Zeit.“

Paul Futon

Die Patient, sterbenderAchtsamkeitAchtsamkeitAchtsamkeit als eine Komponente von „Prozessvertrauen“, dieser phasenweise Verzicht auf methodische Steuerung einer Interaktion, kann in der therapeutischen Beziehung bzw. der begleitenden Beziehung des sterbenden Menschen einen wichtigen Bestandteil für das Vertrauen in die eigenen Ressourcen bzw. die eigene Fachkompetenz zurückzugewinnen bedeuten. Vertrauen, dass sich in einem selbstregulierenden Prozess Lösungen einstellen, die man nicht aktiv finden kann, meint „Prozessvertrauen“ (Dalferth 2010).
Auf der Gratwanderung zwischen Behandlungsgewinn und Behandlungslast (Aulbert 1997), zwischen dem Wunsch, dem Patienten zu helfen und der Gefahr, ihn zu quälen, ist immer wieder die kritische Frage gefordert, wer denn eigentlich die momentane Situation nicht ertragen kann: der Arzt oder der Patient.
Dass es möglicherweise klüger sein kann, etwas medizinisch Mögliches zu unterlassen, um einem Menschen mit einer infausten Erkrankung ein würdiges Abschiednehmen zu ermöglichen, sinnlosen Ressourceneinsatz zu begrenzen und Übertherapie zu vermeiden, schlägt sich auch in der seit einigen Jahren in vielen Fachgebieten der Medizin propagierten Choosing-wisely-InitiativeChoosing-wisely-InitiativePatient, sterbenderChoosing-wisely-Initiative (klug entscheiden Initiative) nieder (Morgan 2015; www.choosingwisely.org; Hasenfuß 2016). Aber auch in Einzelinstitutionen setzen sich die Überlegungen, wie den individuellen Behandlungswünschen und -zielen der Patienten am Lebensende besser Rechnung getragen und respektvoll begegnet werden kann, immer mehr durch. Diese können zu institutionsinternen Leitbildern oder Leitlinien führen (Heußner, Winkler 2015; Mehlis et al. 2017).

Cave

Insbesondere bei chronisch erkrankten Menschen, bei denen keine Heilung erreicht werden kann, muss besonders die potenzielle Minderung der Lebensqualität aufgrund therapeutischer Maßnahmen berücksichtigt werden.

  • Im Einzelfall muss abgewogen werden, wie viel Linderung von Symptomen mit wie viel Leiden an Nebenwirkungen erkauft wird.

  • Hieraus ergibt sich zwangsläufig, dass die Entscheidungen über den Einsatz aller palliativen Therapiemaßnahmen nur gemeinsam mit den Betroffenen und gegebenenfalls den nächsten Angehörigen getroffen werden können.

Essentials für den Hausarzt

  • Es ist ausdrücklich zu betonen, dass der phasenhafte Verarbeitungsprozess nicht auf einer überindividuellen Gesetzmäßigkeit basiert und deshalb auch nicht dazu verleiten sollte, als stereotyp angewandtes Konzept den individualisierenden Umgang mit dem Patienten zu verstellen oder gar zu ersetzen. Zu berücksichtigen ist außerdem die enge Wechselwirkung aller an der Interaktion mit dem Kranken beteiligten Personen.

  • Der Ausgang der Debatte um ärztlich assistierten Suizid oder Tötung auf Verlangen hängt zum erheblichen Teil davon ab, ob die Behandelnden bereit und fähig sind, Depressionen zu erkennen und zu behandeln. Die Vorstellung, dass es in diesem Stadium normal sei, depressiv zu sein, und dass es dafür keine Behandlung gäbe, ist falsch.

  • Die Wertschätzung der Persönlichkeit des Sterbenden durch die Menschen in seinem Umfeld stellt die essenzielle Voraussetzung seiner Selbstachtung dar.

  • Die Achtung der Würde der Schwerstkranken trotz aller Funktionsverluste und damit auch die Erhaltung der Lebensqualität in der psychischen Dimension sind somit oberste Ziele der Medizin am Lebensende.

Literatur

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E. Aulbert Lebensqualität bei inkurablen Krankheiten in der Palliativmedizin 2. A E. Aulbert D. Zech Lehrbuch der Palliativmedizin 2007 Schattauer Verlag Stuttgart 15 35

Begemann et al., 2013

V. Begemann D. Bertold M. Hillmann Sterben und Gelassenheit. Von der Kunst, den Tod ins Leben zu lassen 2013 Vandenhoeck u. Ruprecht Göttingen

Bertold, 2014

D. Bertold Palliativpsychologie, Spiritualität als tragende Säule eines klinisch-psychologischen Anwendungsfachs Spiritual Care Vol. 3 Issue 3 2014 232 240

Borasio et al., 2003

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Breitbart et al., 2000

W. Breitbart B. Rosenfeld H. Pessin Depression, hopelessness, and desire for hastened death in terminally ill patients with cancer JAMA 284 22 2000 2907 2911

Breitbart, 2002

W. Breitbart Spirituality and meaning in supportive care: spirituality- and meaning-centered group psychotherapy interventions in advanced cancer Support Care Cancer May 10 4 2002 272 280

Dalferth and Peng-Keller, 2012

I. Dalferth S. Peng-Keller Vertrauenskommunikation im professionellen Kontext Buch: Kommunikation des Vertrauens 2012 Evangelische Verlagsanstalt Leipzig 195 221

Engel and Schmale, 1967

G.L. Engel A.H. Schmale Psychoanalytic theory of somatic disorder. Conversion, specificity and the disease onset situation J Am Psychoanal Assoc 15 1967 344 365

Fisch et al., 2003

M.J. Fisch M.L. Titzer J.L. Kristeller Assessment of Quality of Life in Outpatients with Advanced Cancer: The Accuracy of Clinician Estimations and the Relevance of Spiritual Well-Being – A Hoosier Oncology Group Study JCO Vol 21 No 14 2003 2754 2759

Frankl, 2005

V. Frankl Ärztliche Seelsorge. Grundlagen der Logotherapie und Existenzanalyse 2005 Deuticke im Zsolnay Verlag Wien

Furchert, 2016

A. Furchert Spiritualität im Alter. „Wachsen“ bis zum Ende? Spiritual Care 5 1 2016 51 54

Gehnke, 2004

S. Gehnke Sinnerfahrungen und Todesbewußtsein. Der Mensch in der Auseinandersetzung mit Leiden, Sterben und Tod 2004 Peter Lang Frankfurt/Main

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P. Heußner E.C. Winkler Leitlinie zur Therapiebegrenzung der Medizinischen Klinik und Poliklinik III des Klinikums der Universität München 2015 (letzter Zugriff: 12. Oktober 2017) www.ethikkomitee.de/downloads/leitlinie-zur-therapiebegrenzung.pdf

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G. Hasenfuß Initiative „Klug entscheiden“ Deutsches Ärzteblatt 113 2016 600 603

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J.C. Holland S. Lewis The human side of cancer 1999 Harper Collins Publishers New York

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M.J. Kahn C.J. Lazarus D.P. Owens Allowing Patients to die: Practical, Ethical and Religious Concerns JCO 21 no.15 2003 3000 3002

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E. Kübler-Ross Interviews mit Sterbenden 2001 Droemer Knaur München

Mehlis et al., 2017

K. Mehlis C. Becker C. Christ Häufigkeit und Zeitpunkt von Entscheidungen gegen intensivmedizinische Maßnahmen und tumorspezifische Therapie in einer universitären Hämatologie und Onkologie Dtsch Med Wochenschr 142 2017 1 8

Morgan et al., 2015

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Noyon and Heidenreich, 2007

A. Noyon T. Heidenreich Die existenzielle Perspektive in der Verhaltenstherapie Verhaltenstherapie 17 2 2007 122 128

Riedel and Heidenreich, 2014

A. Riedel T. Heidenreich Das Konzept der Kongruenz nach Rogers-Reflexion der Bedeutsamkeit für Begegnungen im Palliative Care-Setting Spiritual Care 3. Jg 2014 212 220

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L. Tolstoi Der Tod des Iwan Iljitsch 2004 Reclam jun. Stuttgart

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H. Weiner Psychobiology and Human Disease 1977 Elsevier New York, Amsterdam

choosingwisely,

www.choosingwisely.org (letzter Zugriff: 12. Oktober 2017)

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