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B978-3-437-24950-1.00064-0

10.1016/B978-3-437-24950-1.00064-0

978-3-437-24950-1

Einteilung von Patienten mit vermuteter Sphincter-Oddi-Dysfunktion anhand der Symptomatik, laborchemischer und sonographischer Befunde (modifizierte Milwaukee-Klassifikation). Sphincter-Oddi-DysfunktionMilwaukee-Klassifikation, modifiziert

Tab. 64.1
Biliärer Typ Symptomatik (biliär) Enzymerhöhung (GOT, AP) Gangdilatation (GG > 12 mm)
I + + +
II + (+) (+)
III +
Pankreas-Typ Symptomatik (pankreatogen) Enzymerhöhung (Amylase) Gangdilatation (PG > 4,5 mm)
I + + +
II + +
III +

+ vorhanden; (+) ein oder zwei Kriterien fakultativ vorhanden; – fehlt; GG = Gallengang; PG = Pankreasgang.

Die Sphincter-Oddi-Dysfunktion

T. Wehrmann

  • 64.1

    Definition und Klinik480

  • 64.2

    Diagnostik481

  • 64.3

    Therapie481

Kernaussagen

  • Bei anfallsartigen, rechtsseitigen oder epigastrischen Schmerzen, insbesondere bei Patienten mit Z.n. Cholezystektomie sollte das Vorliegen einer Sphincter-Oddi-Dysfunktion differenzialdiagnostisch erwogen werden.

  • An eine Sphincter-Oddi-Dysfunktion kann insbesondere dann gedacht werden, wenn Laborwertabweichungen der Cholestase- oder Pankreasenzyme dokumentiert werden können und/oder eine entsprechende Gangdilatation nachweisbar ist.

  • Ein diagnostischer Goldstandard fehlt, der genaue Stellenwert der endoskopischen Manometrie des Sphincter Oddi (als einzigem direktem Test der Sphincter-Oddi-Motilität) ist unklar.

  • Wesentliche Therapieoption ist, neben einer medikamentösen Therapie, die endoskopische Sphinkterotomie (meist des biliären und des pankreatischen Segments). Der genaue Stellenwert der endoskopischen Therapie hinsichtlich eines symptomatischen Ansprechens ist bisher unklar und ist daher nur in sehr ausgewählten Fällen zu empfehlen.

Definition und Klinik

Sphincter-Oddi-DysfunktionSphincter-Oddi-DysfunktionKlinikDas Auftreten heftiger, rechtsseitiger Oberbauchschmerzen (insbesondere postprandial), evtl. mit Ausstrahlung in die rechte Schulter, die min. 15 Min. anhalten, werden als biliäre Beschwerden (sogenannte Gallenkolik) bezeichnet.
  • !

    Die Symptomatik sollte durch eine Akutmedikation mit Spasmoanalgetika (z.B. Metamizol + N-Butyl-Scopolamin oder NSAR) günstig beeinflussbar sein.

Als Faustregel gilt

Eine Sphincter-Oddi-Dysfunktion (SOD) als Ursache dieser Symptomatik kann insbesondere bei Patienten, die wegen Gallensteinen vorbehandelt wurden, vermutet werden.

Eine Sphincter-Oddi-Dysfunktion ist insbesondere dann wahrscheinlich, wenn
  • intermittierende Anstiege der Transaminasen, der Gammaglutamyltransferase (γ-GT) sowie der alkalischen Phosphatase (AP) dokumentiert sind und/oder

  • eine Dilatation der extrahepatischen Gallenwege (z.B. in der Sonographie) nachweisbar ist.

Auch bei Patienten mit rezidivierenden epigastrischen Schmerzen (unter Umständen begleitet von einem Anstieg der Serum-Amylase oder Lipase bzw. mit begleitender Erweiterung des Pankreasgangs) kann eine SOD vermutet werden.
Zuvor müssen jedoch andere Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts wie auch des biliopankreatischen Systems ausgeschlossen werden (die SOD ist primär eine Ausschlussdiagnose).
Es hat sich bewährt, Patienten mit Verdacht auf SOD anhand anamnestischer Angaben, einfacher laborchemischer Parameter sowie dem Befund der Sonographie in drei Untergruppen einzuteilen, da hieraus auch Unterschiede im diagnostischen und therapeutischen Vorgehen resultieren (Tab. 64.1).
  • Gemäß der neuen Rom-III-Klassifikation unterscheiden wir eine biliäre von einer pankreatischen SOD dadurch, dass sich bei der pankreatischen SOD zumindest eine Erhöhung der Pankreasenzyme nachweisen lässt. Die Schmerzlokalisation (rechter Oberbauch oder Epigastrium) spielt hierbei keine Rolle mehr.

Diagnostik

Sphincter-Oddi-DysfunktionDiagnostikZum Ausschluss anderer Ursachen der Beschwerden sind die Durchführung einer Magnet-Resonanz-Cholangio-Pankreatikographie und ggf. ergänzend eines endoskopischen Ultraschalls der Gallenwege und des Pankreas erforderlich. Die einzig zur Verfügung stehende direkte Evaluation der Sphincter-Oddi-Motilität ist die endoskopische Manometrie des Sphincter Oddi: Durch den Arbeitskanal eines Standardduodenoskops wird ein Druckmesskatheter (Perfusions- oder Mikrotransducer-Manometrie) transpapillär selektiv in den Gallen- und Pankreasgang eingeführt. Beim Rückzug der Sonde nach duodenal kann im Papillenbereich die Sphincter-Oddi-Motilität registriert werden.
  • Bei SOD-Patienten wurde in unterschiedlicher Häufigkeit als einzig reproduzierbare Abweichung von den Daten Gesunder eine Erhöhung des basalen Sphincter-Oddi-Drucks (BSOD, auf ≥ 40 mmHg) nachgewiesen.

  • Häufig (ca. 35%) findet sich auch eine Druckerhöhung im pankreatischen Sphinktersegment, die sich gelegentlich auch nur isoliert in diesem Sphinktersegment (10–20%) nachweisen lässt.

Die nichtinvasiven diagnostischen Verfahren, wie die Hepato-HIDA-Szintigraphie, die Sekretin-stimulierte MRCP bzw. der sonographische CCK-Provokationstest (Cholezystokinin), sind hinsichtlich Sensitivität und Spezifität der endoskopischen Manometrie unterlegen.

Therapie

Medikamentöse Beeinflussung der Sphincter-Oddi-Motilität

Als Faustregel gilt

Der Einsatz der Pharmakotherapie ist vorwiegend bei funktionellen Veränderungen der Sphinktermotilität sinnvoll. Bei morphologisch fixierter Papillenstenose ist eine klinisch relevante Wirksamkeit nicht zu erwarten.

Sphincter-Oddi-DysfunktionTherapieSphincter-Oddi-DysfunktionMedikamenteBei Patienten mit Sphincter-Oddi-Dysfunktion sollte die Pharmakotherapie zumindest das basale Sphinkterdruckniveau nachprüfbar über einen längeren Zeitraum senken.
Im Akutversuch konnte für eine Reihe von Verbindungen (z.B. Nitrate, Kalziumantagonisten) bei gesunden Probanden zwar eine druckreduzierende Wirkung am Sphinkterapparat belegt werden, ohne dass bisher jedoch der klinische Stellenwert einer Langzeittherapie bei SOD-Patienten durch klinische und pharmakologische Untersuchungen eindeutig definiert wurde. Daher spielt die medikamentöse Therapie (z.B. mit N-Butyl-Scopolamin oder Glyceroltrinitrat-Spray) derzeit nur bei der Behandlung akuter Beschwerden (Anfallskupierung) eine Rolle. In einer nicht randomisierten Studie führte die Kombination von Nitraten zur Anfallskupierung plus Trimebutin als Dauertherapie, in ca. 60% der Fälle über ein Jahr zu einem befriedigenden symptomatischen Ansprechen.
In einer weiteren Studie wurde ein signifikant drucksenkender Akuteffekt des Phosphodiesterase-Hemmstoffs Vardenafil, bei der SO-Manometrie sowohl bei Gesunden als auch bei SOD-Patienten belegt. Ob diesem Prinzip eine klinische Relevanz zukommt, ist noch offen.

Endoskopische Sphinkterotomie

Sphincter-Oddi-Dysfunktionendoskopische SphinkterotomieSphinkterotomie, endoskopischeNachdem bei Patienten mit biliärer SOD nach Cholezystektomie ein signifikanter Einfluss einer operativen, transduodenalen Papillotomie auf die Beschwerdesymptomatik nachgewiesen werden konnte, lag es nahe, bei solchen Patienten auch die endoskopische Sphinkterotomie (EST) einzusetzen.
  • Die klassische (biliäre) EST führt in der Regel zu einer Elimination des Basaldrucks und der phasischen Sphinktermotilität im Sphinkteranteil des Gallengangs.

  • Für eine Elimination der Druckverhältnisse auch im Pankreasganganteil des Sphincter Oddi wird ggf. eine zusätzliche selektive Pankreas-EST benötigt, deren Erfolgsquote aber unklar ist.

  • !

    Wichtig ist, dass jedwede endoskopische Manipulation (ERCP, SO-Manometrie) an der Papilla Vateri bei Patienten mit vermuteter SOD mit einer erhöhten Post-ERCP-Pankreatitis-Frequenz einhergeht. So weist die EST bei SOD-Patienten eine Pankreatitis-Inzidenz von ca. 10–15% auf (bei Patienten mit anderen Indikationen um 4%). Daher sollte die Indikationsstellung zur EST zurückhaltend erfolgen.

Typ-I-Patienten
Obgleich bei der benignen Papillenstenose eine auf 11% (gegenüber 4% bei anderen Indikationen) erhöhte Komplikationsrate der EST (Papillenblutung, Duodenalperforation, Pankreatitis) beobachtet wurde, setzte sich das Verfahren in der klinischen Routine rasch durch. Mittels der endoskopischen Manometrie konnte später gezeigt werden, dass alle Typ-I-Patienten, somit auch jene Patienten mit normalem BSOD, von einer EST profitieren.
  • Die Durchführung einer endoskopischen Manometrie vor EST erscheint bei Typ-I-Patienten daher verzichtbar (Evidenzgrad B).

  • Ein Problem stellt bei Typ-I-Patienten die erhöhte Rezidivstenoserate nach EST dar, die mit 11–25% innerhalb eines Jahres angegeben wird (zum Vergleich: nach EST bei Choledocholithiasis nur ca. 1,5%). Allerdings konnte gezeigt werden, dass die initiale EST bei diesen Patienten nicht in der Lage war, den BSOD vollständig zu eliminieren.

Typ-II-Patienten
Bei Typ-II-Patienten mit erhöhtem BSOD (> 40 mmHg) konnte erstmals 1989 ein symptomatischer Effekt der EST (90% beschwerdefrei während vierjähriger Nachbeobachtung) nachgewiesen werden. Nachfolgende Studien zeigten niedrigere Ansprechraten (um 60–80%), wenn auch die Mehrzahl der Untersuchungen bei mehr als der Hälfte der Patienten über ein günstiges Ergebnis berichtete.
Immerhin konnte in zwei randomisierten, kontrollierten Studien belegt werden, dass nur Typ-II-Patienten mit erhöhtem BSOD von der EST profitieren, solche Patienten ohne erhöhten BSOD weisen nach EST eine gleichartige Ansprechrate wie nach Scheinsphinkterotomie auf.
  • Daher kann heute die EST des Gallengangsphinkters, trotz der erhöhten Komplikationsrate, als derzeit einziges etabliertes Therapieverfahren bei Typ-II-Patienten mit manometrisch nachgewiesener SOD angesehen werden (Evidenzgrad A). Allerdings stellen die Ergebnisse einer aktuellen, randomisierten Multicenterstudie bei Typ-III-Patienten den generellen Stellenwert der endoskopischen Manometrie, im Analogieschluss auch des Therapieprinzips EST, infrage. Es kann daher derzeit auch für Patienten vom Typ II kein therapeutischer Goldstandard definiert werden.

  • Bei Patienten mit fehlendem symptomatischem Erfolg nach EST, trotz manometrisch dokumentierter Sphinkterhypertension, sollte eventuell an eine zusätzliche Druckerhöhung im pankreatischen Sphinkteranteil gedacht werden, die nur mittels zusätzlicher pankreatischer EST beseitigt werden kann.

Typ-III-Patienten
Bei Patienten ohne klinische Hinweise auf das Vorliegen einer biliären Obstruktion (Tab. 64.1) ist der Stellenwert der EST dagegen nicht belegt.
  • In retrospektiven Analysen wurde ein symptomatischer Erfolg bei 50–60% der Patienten beobachtet, die einzige prospektive Studie zeigte jedoch sehr viel ungünstigere Resultate (Ansprechrate knapp 35%).

  • In einer aktuellen amerikanischen, randomisierten Multicenterstudie an 214 Typ-III-Patienten lag der symptomatische Benefit (Symptombesserung) ein Jahr nach EST bei 23%, nach einer Scheinbehandlung hingegen bei 37%. Dieses Ergebnis war unabhängig davon, ob die Patienten einen pathologischen Befund bei der endoskopischen Manometrie aufwiesen oder nicht. Daher kann derzeit bei Typ III-Patienten weder die Durchführung einer endoskopischen Manometrie noch einer EST empfohlen werden (Empfehlungsgrad A).

    Theoretisch könnte an eine zusätzliche Selektionierung dieser Patienten für die EST durch die Beobachtung des symptomatischen Ansprechens nach vorheriger Botulinustoxin-Injektion bedenkenswert sein (Kap. 64.3.3).

Pankreatische SOD
Eine manometrische Evaluation des pankreatischen Sphinkteranteils ist bei symptomatischen Patienten, die gleichzeitig eine Amylase-/Lipaseerhöhung aufweisen und/oder eine Dilatation des Pankreasgangs zeigen, erwägenswert (gemäß Rom-III-Klassifikation), auch wenn der genaue Stellenwert dieser Methode bei der pankreatischen SOD nicht belegt ist.
Wenn hierbei eine Erhöhung des BSOD im pankreatischen Sphinktersegment nachweisbar war, konnte in älteren prospektiven Studien durch eine simultane biliäre und pankreatische EST (sogenannte duale EST) die Induktion einer mittelfristigen klinischen Remission bei mehr als 80% der Patienten belegt werden (Evidenzgrad B). In einer neueren Nachbeobachtung > 10 J. nach initialer endoskopischer Therapie fand sich jedoch zumindest ein Rezidiv einer akuten Pankreatitis in 51% der Fälle. Insgesamt konnte aber eine signifikante Abnahme der Rezidivhäufigkeit durch die endoskopische Therapie belegt werden. Auch eine weitere prospektive Studie zeigte, bei mehrjähriger Nachbeobachtung, eine Rezidivrate von knapp 50%. Darüber hinaus war der Therapieeffekt unabhängig davon, ob eine biliäre und/oder pankreatische Sphinkterotomie durchgeführt wurde. Da beide Studien unverblindet waren und zudem kein Kontrollkollektiv mitführten, kann derzeit nicht entschieden werden, welchen genauen Stellenwert die EST bei Patienten mit pankreatischer SOD besitzt.

Endoskopische Botulinustoxin-Injektion

Sphincter-Oddi-Dysfunktionendoskopische Botulinustoxin-InjektionBotulinustoxin-Injektion, endoskopischeIn Analogie zum Einsatz bei Patienten mit Achalasie wurde auch bei SOD-Patienten die endoskopische Injektion von Botulinustoxin (BTX) in die Papilla Vateri vorgeschlagen, die zu einer reversiblen Hemmung der Acetylcholin-Ausschüttung lokaler Motoneurone führt, wodurch eine Reduktion des BSOD erzielt werden kann.
  • Wesentliche Nebenwirkungen nach BTX-Injektion wurden nicht beobachtet, insbesondere nur äußerst selten eine Pankreatitis (Inzidenz < 2%). Es konnte sowohl eine Besserung der Symptome als auch ein drucksenkender Effekt auf den Sphinkterbasaltonus (gleichzeitig im biliären wie im pankreatischen Sphinkteranteil) nachgewiesen werden.

  • Die Effekte von BTX lassen mit der Zeit (binnen 3–9 Mon.) aber wieder nach bzw. werden durch Reinnervationsprozesse vollständig aufgehoben.

Im Rahmen prospektiver Studien konnte gezeigt werden, dass Patienten mit biliärer (wie aber auch mit pankreatischer) SOD – wenn sie nach BTX-Injektion für zumindest 3 Mon. beschwerdefrei bleiben – nahezu generell von einer nachfolgenden EST profitieren. Hingegen ist bei Patienten ohne Ansprechen auf eine BTX-Injektion nur in sehr seltenen Fällen von einem klinischen Ansprechen nach EST auszugehen.
  • !

    Da außer diesen initialen – mehr als zehn Jahre alten – nicht randomisierten Studien bis heute keine weiteren Daten zu dieser Therapieoption vorliegen, muss auch der Stellenwert dieses Verfahrens kritisch hinterfragt und kann derzeit nicht als gesichert betrachtet werden.

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    Der probatorische Einsatz von BTX bei vermuteter, aber manometrisch nicht dokumentierter SOD ist überhaupt nicht belegt und daher obsolet.

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