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B978-3-437-22107-1.50402-7

10.1016/B978-3-437-22107-1.50402-7

978-3-437-22107-1

Diphtherie

R. Roos

Kernaussagen

  • Diphtherie wird aufgrund der klinischen Symptomatik und durch Isolierung des Erregers in Ausstrichpräparaten mit PCR-Nachweis des Toxins diagnostiziert.

  • Hauptproblem einer Diphtherieerkrankung ist die Toxinbildung durch das Bakterium, deren Intensität von der Größe der Schleimhautbesiedlung abhängt und die zu schweren Folgeschäden führen kann.

  • Somit ist therapeutisch zunächst die Toxinbindung durch Einsatz von Antitoxin entscheidend. Die Antibiotikatherapie (Penicillin oder Erythromycin) dient der Eliminierung des Erregers und der Unterbrechung der Infektiosität.

  • Beste Prävention gegen die Erkrankung ist die Impfung.

Diphtherie ist eine Infektion durch das grampositive, sporenlose unbewegliche Stäbchen Corynebacterium diphtheriae.

Der Mensch ist einziges Reservoir. Das verwandte C. ulcerans kann als Zoonose mit Hund, Katze und Schwein als Reservoir, diphtherieähnlich Symptome hervorrufen.

Die Übertragung erfolgt durch Tröpfcheninfektion von Nase, Rachen, Haut und Auge.

Immunisierte und nichtimmune Patienten können infiziert werden, jedoch treten Krankheitssymptome nur bei nicht- oder teilimmunisierten Individuen auf.

Unbehandelt dauert die Infektiosität eines Patienten 2 Wochen bis mehrere Monate, unter Therapie ca. 4 Tage.

Die Inkubationszeit beträgt 2–5 Tage, selten bis 8 Tage.

Eine Diphtherie führt zu mäßigem Fieber, Ödem, fibrinöser Entzündung und lokalen Schleimhautnekrosen, die je nach Lokalisation als nasale, tonsilläre, pharyngeale oder laryngotracheale Diphtherie bezeichnet werden. Ein multifokaler Befall ist möglich.

Als Faustregeln gelten:

  • Von der Nasendiphtherie mit blutig-seröser Sekretion sind häufiger Säuglinge betroffen.

  • Bei der Tonsillendiphtherie ist Fieber meist nur mäßig ausgeprägt, es besteht Krankheitsgefühl, Müdigkeit, Mattigkeit, Kopfschmerzen und Schluckschmerz. Hinweisend sind konfluierende grauweiße, später durch Einblutung bräunlich verfärbte Beläge.

  • Die Kehlkopfdiphtherie tritt vorwiegend bei Kleinkindern auf; es kommt zu rasch zunehmender Heiserkeit mit Aphonie und trockenem, bellendem Husten. Das entzündliche Ödem führt zur Stenose mit inspiratorischer Dyspnoe und Stridor. Sowohl aufgrund der Lokalisation als auch der Toxinämie ist dieser Verlauf besonders gravierend.

  • Diphtheriebeläge können an allen Haut- und Schleimhautstellen auftreten.

Das Hauptproblem der Diphtherie ist nicht der lokale Schleimhautbefall, sondern die Toxinbildung. Die Menge der zirkulierenden Toxine ist abhängig von Größe und Ausdehnung der Schleimhautnekrosen. Das Toxin erreicht hämatogen Herz, Nervengewebe und Nieren. Es folgt eine Myokarditis und Neuritis, Nephritis mit Nekrosen, hyaliner Degeneration und mononukleärer Zellinfiltration.

Die Myokarditis tritt bei verzögerter Therapie und großen Schleimhautläsionen infolge großer Toxineinschwemmung auf. Sie manifestiert sich bevorzugt in der 2. Woche (1.-6. Woche) und führt zu Tachykardie, Systolikum, Arrhythmien und Herzinsuffizienz. Ein Befall des Reizleitungssystems führt zu Herzrhythmusstörungen. Im EKG treten Erregungsausbreitungs- und -rückbildungsstörungen auf.

Neurologische Komplikationen betreffen besonders die motorischen Nerven:

  • Besonders häufig sind Lähmungen des weichen Gaumens mit Schluckstörungen ab der 3. Woche, Augenmuskellähmungen ab der 5. Woche und Akkommodationsstörungen.

  • Eine Neuritis des N. phrenicus kann zur Dyspnoe führen.

  • Selten ist eine aufsteigende Paralyse (Landry-Paralyse), die einem Guillain-Barré-Syndrom ähnelt.

In der Niere kann es zur akuten tubulären Nekrose kommen.

Erkrankungshäufigkeit und Letalität sind in den letzten Jahren dank der Impfung stark zurückgegangen. Eine Myokarditis oder eine generalisierte Neuritis heilt meist vollständig aus. Selten kommt es zu bleibenden Herzmuskelschäden.

C.-ulcerans-Stämme treten zunehmend als Erreger der Rachendiphtherie und der Hautdiphtherie bei älteren Menschen (kein oder unzureichender Impfschutz) auf. Im Falle von toxigenen Stämmen kann die Krankheit lebensbedrohlich sein.

Diagnostische Voraussetzungen

Die Diagnose einer Diphtherie erfolgt aufgrund der klinischen Symptomatik und durch die Isolierung von C. diphtheriae in der Kultur. Ausstrichpräparate mit Nachweis der typischen Lagerung und Polkörperchen-Färbung nach Neisser und die Immunfluoreszenz können den Verdacht auf eine Diphtherie ergeben, sind aber nicht sehr sensitiv. Im Isolat muss zur Sicherung der Diagnose das Diphtherietoxin-Gen mittels PCR und das Diphtherietoxin mit dem Elek-Test nachgewiesen werden. Befunde sind:
  • erhöhte Entzündungsparameter wie Leukozytose, CRP und Senkung

  • Eine Anämie ist möglich.

  • Bei Neuritis kann das Liquorprotein vermehrt sein.

  • Eine Pleozytose ist selten.

  • Bei Myokarditis sind im EKG Arrhythmien, Hebung der ST-Strecke oder Verlängerung des PR-Intervalls möglich.

Therapie

Entscheidend ist die Neutralisierung des Toxins durch rechtzeitige Gabe des Antitoxins vor hämatogener Streuung. Aber auch eine spätere Anwendung des Antitoxins kann in der Blutbahn zirkulierende Toxine noch neutralisieren.
Therapeutisch werden 1.000–2.500 IE/kg je nach Alter, Ausdehnung des lokalen Befalls bzw. toxischem Verlauf (s. u.) verabreicht. Die Applikation erfolgt i.m. oder langsam i. v.:
  • 10.000-(20.000) IE bei milder Form der Nasendiphtherie

  • 20.000-(40.000) IE bei Tonsillen- und Rachendiphtherie

  • 40.000-(60.000) IE bei mittelschweren nasopharyngealen Formen

  • 80.000-(120.000) IE bei schwerer Rachen- und Kehlkopfdiphtherie, bei Patienten mit einer länger als 48 h dauernden Krankheitsgeschichte, bei klinischem Bild der toxischen Diphtherie mit Cäsarenhals.

CAVE

Da das Antitoxin vom Pferd gewonnen wird, ist eine Vortestung – intrakutane Probe: 0,1 ml einer 1 : 1.000-Verdünnung – zum Ausschluss einer Sensibilisierung gegenüber Pferdeserum erforderlich.

Das Antitoxin kann von Notfalldepots bezogen werden. Antibiotika ersetzen die Antitoxin-Behandlung nicht. Sie führen jedoch zur Elimination des Erregers und damit Unterbindung weiterer Toxinbildung:
  • Penicillin – z. B. Penicillin G 100.000 IE/kg KG/Tag i. v. für 14 Tage oder Procain-Penicillin G 600.000 E/Tag i. m. für 1 Woche – oder Erythromycin – 40–60 mg/kg/Tag in 3 ED für 14 Tage – ist erforderlich.

  • Amoxicillin, Rifampicin und Clindamycin sind ebenfalls wirksam.

  • Asymptomatische Keimträger sollen ebenfalls antibiotisch mit z. B. Erythromycin für 7–10 Tage behandelt werden.

Als Faustregeln gelten:

  • Bei Myokarditis ist Bettruhe für 2–3 Wochen wichtig.

  • Eine Larynxdiphtherie erfordert die Intubation oder Tracheotomie zur Sicherung der Atemwege.

  • Bei Schlucklähmungen ist zur Prävention einer Aspiration evtl. Sondenernährung erforderlich.

Die effektivste Prävention ist die aktive Impfung, die alle 10 Jahre aufgefrischt werden sollte. Auch Geimpfte können Keimträger toxigener und non-toxigener Stämme sein und als Reservoir für Diphtheriebakterien dienen
Nicht erkrankte, aber kolonisierte Kontaktpersonen sollen deswegen zur Unterbrechung der Infektionskette eine Benzathin-Penicillin-G- oder Erythromycin-Prophylaxe für 7 Tage erhalten.

MERKE

Bei unvollständiger Impfung muss diese komplettiert werden. Liegt die letzte Impfung 5 Jahre zurück, ist eine Auffrischimpfung indiziert.

Erkrankte Personen müssen stationär behandelt werden. Sie sollten nur von voll geimpften Personen versorgt werden. Die Isolierung mit Schutz gegenüber Tröpfchen- und Kontaktübertragungen darf erst aufgehoben werden, wenn nach Beendigung der Therapie bei drei Nasen- und Rachenabstrichen, die frühestens 24 Stunden nach Absetzen der Antibiotika im Abstand von jeweils mindestens 24 Stunden entnommen wurden, ein negatives Untersuchungsergebnis vorliegt. Eine weitere Kontrolle im Abstand von 2 Wochen soll das negative Ergebnis sichern.

Literatur

Robert

Robert Koch Institut, Infektionskrankheiten A-Z, Diphtherie, http://www.rki.de.

Konsiliarlaboratorium

Konsiliarlaboratorium für Diphtherie, Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit, Merkblatt Diphtherie, http://www.lgl.bayem.de/gesundheit/infektionsschutz/infektionskrankheiten_a_z/diphtherie/index.htm.

DGPI-Handbuch., 2009

DGPI-Handbuch. Infektionen bei Kindern und Jugendlichen 5. Auflage 2009 Thieme-Verlag Stuttgart New York

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