© 2019 by Elsevier GmbH

Bitte nutzen Sie das untenstehende Formular um uns Kritik, Fragen oder Anregungen zukommen zu lassen.

Willkommen

Mehr Informationen

B978-3-437-24950-1.00052-4

10.1016/B978-3-437-24950-1.00052-4

978-3-437-24950-1

Klassifikation der Divertikulitis/Divertikelkrankheit (CDD; Leifeld 2014). DivertikulitisKlassifikation

Tab. 52.1
Typ 0 Asymptomtomatische Divertikulose
Zufallsbefund, asymptomatisch, keine Krankheit
Typ 1 Akute unkomplizierte Divertikelkrankheit/Divertikulitis
Typ 1a Divertikulitis/Divertikelkrankheit ohne Umgebungsreaktion
  • Auf die Divertikel beziehbare Symptome

  • Entzündungszeichen (Labor): optional

  • Typische Schnittbildgebung

Typ 1b Divertikulitis mit phlegmonöser Umgehungsreaktion
  • Entzündungszeichen (Labor): obligat

  • Schnittbildgebung: phlegmonöse Divertikulitis

Typ 2 Akute komplizierte Divertikulitis wie 1b; zusätzlich
Typ 2a Mikroabszess
  • Gedeckte Perforation

  • Kleiner Abszess (≤ 1 cm)

  • Minimale parakolische Luft

Typ 2b Makroabszess Para- oder mesokolischer Abszess (> 1 cm)
Typ 2c Freie Perforation
  • Freie Perforation

  • Freie Luft/freie Flüssigkeit

  • Generalisierte Peritonitis

Typ 2c1 Eitrige Peritonitis
Typ 2c2 Fäkale Peritonitis
Typ 3 Chronische Divertikelkrankheit rezidivierende oder anhaltende symptomatische Divertikelkrankheit
Typ 3a Symptomatische unkomplizierte Divertikelkrankheit (SUDD)
  • Typische Klinik

  • Entzündungszeichen (Labor): optional

Typ 3b Rezidivierende Divertikulitis ohne Komplikationen
  • Entzündungszeichen (Labor): vorhanden

  • Schnittbildgebung typisch

Typ 3c Rezidivierende Divertikulitis mit Komplikationen Nachweis von Komplikationen: Stenosen, Fisteln, Konglomerat
Typ 4 Divertikelblutung Nachweis einer Blutungsquelle

Parenterale Antibiotikaregimes bei akuter Divertikulitis. Lokale Resistenzlage berücksichtigen! DivertikulitisAkuttherapie m. Antibiotika

Tab. 52.2
1. Wahl
  • Acylaminopenicillin, z.B. Piperacillin, Mezlocillin

oder
  • Cephalosporin der 3. Generation, z.B. Cefotaxim, Ceftriaxon

plus
  • Betalactamase-Inhibitor: Sulbactam, Tazobactam

  • Metronidazol

Bei Betalaktam-Unverträglichkeit Gyrasehemmer, z.B. Ciprofloxacin, Moxifloxacin Metronidazol
Bei Resistenz Carbapeneme, z.B. Imipenem, Meropenem, Ertapenem

Divertikulose, Divertikulitis

T. Pohle

L. Leifeld

C. Jurowich

C.-T. Germer

  • 52.1

    Vorbemerkungen396

  • 52.2

    Diagnostische Voraussetzungen397

  • 52.3

    Primärprophylaxe der Divertikulose397

  • 52.4

    Konservative Therapie398

  • 52.5

    Chirurgische Behandlung der Divertikulitis399

  • 52.6

    Kasuistik401

Kernaussagen

  • DivertikuloseDivertikulitisDie „Divertikulose“ bezeichnet das asymptomatische Vorhandensein von Divertikeln. Eine „Divertikelkrankheit“, die Divertikulose mit Beschwerden, betrifft ca. ⅓ aller Fälle. Meist liegt ihr eine „Divertikulitis“ zugrunde, die i.d.R. unkompliziert verläuft, bei ca. 5% der Fälle mit Komplikationen verlaufen kann. Akut sind dies eine gedeckte oder eine offene Perforation und die Entwicklung eines Abszesses, langfristig die Entwicklung von Stenosen oder Fisteln.

  • In der Primärprophylaxe stehen Veränderungen des Lebensstils (Diät, Bewegung) im Vordergrund. Bei der Therapie der akuten unkomplizierten Divertikulitis sind die medikamentösen Optionen eingeschränkt. So haben Antibiotika bei gut überwachten Patienten mit einer unkomplizierten Divertikulitis nur bei Risikogruppen wie Immunsupprimierten eine evidenzbasierte Indikation. Ansonsten verhindern sie die Perforation oder die Abszessbildung nicht. Bei bereits eingetretenen Komplikationen wie Abszessbildung oder Perforation ist hingegen eine stationäre Aufnahme indiziert mit Antibiotika und ggf. Drainagen oder Operation.

  • Zur medikamentösen Prophylaxe eines Divertikulitisrezidivs gibt es derzeit keine ausreichende Evidenz. Die Operationsindikation wird zunehmend zurückhaltender gestellt und hat klar definierte Indikationen.

  • Indikationen sind die komplizierte Divertikulitis mit Abszessbildung, Perforation oder diffuser Peritonitis, sowie die nicht beherrschbare Blutung. Eine chronisch rezidivierende Divertikulitis stellt nur bei andauernden, problematischen Symptomen und Komplikationen eine Operationsindikation dar, nicht mehr aber „nach dem zweiten Schub“, da das Risiko der Perforation von Schub zu Schub nicht steigt, sondern sinkt.

  • Auch bei Patienten mit spezifischen Risikofaktoren wie einer Immunsuppression kann bereits nach dem ersten Schub eine Operationsindikation erwogen werden.

Vorbemerkungen

Bei den Divertikeln im Kolon handelt es sich um Schleimhautausstülpungen durch gefäßassoziierte Lücken der Ringmuskulatur, sog. Pulsionsdivertikel. Da nur Teile der Wand betroffen sind, handelt es sich um falsche Divertikel.
Ihre Entstehung geht nach dem klassischen Konzept der Pathophysiologie auf die Ess- und Lebensgewohnheiten der westlichen Welt zurück mit ballaststoff- und faserarme Kost und Bewegungsarmut:
  • Durch den geringen Füllungszustand des Kolons resultieren vor allem im Sigmoid Hochdruckareale, die zu einer Ausstülpung der Schleimhaut an Stellen geringen Widerstands führen.

  • Als ein neues Konzept, das die Divertikelkrankheit in die Nähe des Reizdarmsyndroms rückt, wird eine enterische Neuropathie mit gestörter Motilität – Hyperkontraktilität und Relaxationsdefizit – postuliert. In diesem Modell sind die Divertikel nur ein Epiphänomen.

Das Vorliegen von Divertikeln an sich verursacht keine Beschwerden. Man spricht von einer Divertikulose. Bei ca. 30% der Fälle muss im Verlauf mit Beschwerden gerechnet werden, der Entstehung der „Divertikelkrankheit“, z.B. auf dem Boden einer „Divertikulitis“; bei ca. 5% aller Fälle mit Komplikationen wie einem Abszess, einer Perforation, einer Stenose, einer Fistel oder einer Divertikelblutung.
Die Prävalenz der Divertikulose liegt in der westlichen Welt bei 28–45%. Hierbei sind insbesondere ältere Menschen betroffen; die über 60-Jährigen haben eine Prävalenz von > 60%. Zunehmend sind aber auch jüngere Patienten betroffen.
Verteilung
In der westlichen Welt liegen Divertikel zu 95% im Sigma, in ca. 37% der Fälle zudem auch weiter proximal, in nur 7% im rechtsseitigen Kolon.
Dies kontrastiert zur Situation in Asien: Hier finden sich die Divertikel zu 75% im rechtsseitigen Kolon.
Die erste deutsche Leitlinie (Leifeld 2014) hat eine neue Klassifikation der Divertikelkrankheit entwickelt, die Vorteile bisheriger Klassifikationen, wie die nach Hansen und Stock oder nach Hinchey vereint (Tab. 52.1):

Diagnostische Voraussetzungen

Als Faustregeln gilt

  • Entscheidend für das diagnostische Vorgehen ist die klinische Situation. Hierfür sollte eine Anamnese erhoben werden, die auch Risikofaktoren und Komorbiditäten (z.B. Immunsuppression, NSAR-Gebrauch) erfasst sowie eine klinische Untersuchung des Patienten beinhaltet. Zusätzlich sollten einfache Laboruntersuchungen (BB, CRP und Urinstatus) erfolgen. Anschließend wird eine Schnittbildgebung (Darmsonographie oder CT) zur Beurteilung der extraintestinalen Entzündung sowie von Komplikationen wie Abszess, Perforation oder Fistel durchgeführt.

  • Der Nachweis asymptomatischer Divertikel des Kolons erfolgt i.d.R. im Rahmen einer aus anderen Gründen veranlassten endoskopischen Untersuchung.

  • Bei einer akuten unteren gastrointestinalen Blutung erfolgt ebenfalls eine endoskopische Abklärung.

Cave

Im Fall einer akut entzündlichen Situation ist die Endoskopie nicht indiziert, wohl aber im Intervall von ca. 6 Wo. zum Ausschluss anderer Pathologika wie einem Malignom!

Die wichtigsten Pathologika spielen sich bei der Divertikulitis extraintestinal ab. Nach der klinischen Untersuchung und der Laboruntersuchung ist daher ein Schnittbildverfahren angezeigt, das das Ausmaß der extraintestinalen Entzündung quantifizieren kann. Die qualifizierte Darmsonographie steht hierbei an erster Stelle, das CT ist für die meisten Fragestellungen gleichwertig, aber mit einer Strahlenbelastung verbunden. Bei weit distal liegenden Divertikulitiden und bei weit mesenterial gelegenen Abszessen ist das CT überlegen. Des Weiteren ist das CT indiziert bei schlecht schallbaren Patienten oder fehlender Expertise des durchführenden Arztes.
In der akuten Phase einer Divertikulitis geht es um die Einschätzung des Ausmaßes der Entzündung und den Ausschluss von Komplikationen, die eine Intervention, z.B. Drainage eines Abszesses, oder eine Notfalloperation zur Folge hätten. Bei der chronischen Divertikulitis geht es um die Einschätzung von längerfristig entstandenen Komplikationen (an erster Stelle die Stenose, seltener die Fistelbildung).

Primärprophylaxe der Divertikulose

Beachte

DivertikuloseProphylaxeEs handelt sich um eine Behandlung gesunder Menschen, von denen nur ein Teil eine komplizierte Divertikelkrankheit/Divertikulitis erleben wird!

Ernährungstherapie
DivertikuloseDiätDivertikulitisErnährungstherapieÜbergewicht sowie fehlerhafte westliche Ernährungsgewohnheiten mit wenigen Ballaststoffen stehen im engen Zusammenhang mit der Entstehung einer Divertikulose (Hjern et al. 2006); entsprechend bietet sich die Modifikation der Ernährung als therapeutisches Konzept an.
Es sollte eine Regulierung des Stuhls mit dem Ziel eines weichen, jedoch noch geformten Stuhlgangs mit einer Frequenz von 1–2 Stuhlentleerungen pro Tag angestrebt werden. Dieses Vorgehen eignet sich sowohl zur Prophylaxe der Bildung weiterer Divertikel als auch zur Vermeidung von Komplikationen. Allgemeine Empfehlungen umfassen
  • eine faserreiche Kost (Früchte, Gemüse, Vollkornbrot)

  • eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr

  • fleischarme/vegetarische Kost sowie

  • die Vermeidung von Übergewicht.

Sollte hiermit das genannte Ziel nicht erreicht werden, empfiehlt sich Weizenkleie, die jedoch initial zu Blähungen und somit vermehrten Beschwerden führen kann. Daher einschleichend dosieren und auf eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr achten!
Alternativ kommt auch der Einsatz von Präparaten auf Macrogol-BasisDivertikuloseProphylaxe als osmotisch wirksame Laxanzien infrage, bei denen die Neigung zu Flatulenz deutlich geringer ausfällt.
Eine vegetarische Diät scheint – wahrscheinlich aufgrund des erhöhten Ballaststoffanteils – vor einer Ausbildung von Divertikeln zu schützen.
Bewegung, Sport

Als Faustregel gilt

DivertikulitisBewegungDivertikulitisSportKörperliche Bewegung unterstützt die Darmtätigkeit.

In einer prospektiven Untersuchung von Aldoori und Mitarbeitern an insgesamt 47.678 Amerikanern reduzierte eine ausgeprägte körperliche Aktivität (insbesondere Jogging) das 4-Jahres-Risiko einer symptomatischen Divertikelkrankheit um 40% (Aldoori et al. 1995).
Bedauerlicherweise sind die o.g. einfachen Änderungen des Lebensstils von den hauptsächlich betroffenen älteren, multimorbiden Patienten oft nur in geringem Umfang umsetzbar.
Bei dem Teil der aufgeklärten, solchen Verhaltensänderungen gegenüber offenen Bevölkerung ist jedoch das Risiko für eine komplizierte Divertikelkrankheit eher gering. Die Effizienz einer solchen primär prophylaktischen Maßnahme ist entsprechend niedrig. Aufgrund der insgesamt positiven Effekte auf den gesamten Organismus schaden diese Ansätze sicherlich nicht.

Konservative Therapie

Grundsätzlich ergeben sich folgende Therapiesituationen:
  • Primärprophylaxe der Divertikulose und der Divertikulitis

  • Behandlung von Symptomen der Divertikelkrankheit

  • Schmerz

  • Blutung

  • Behandlung einer akuten Divertikulitis

  • Behandlung einer chronischen Divertikelkrankheit

Symptomatische Divertikulose

Abdomineller Schmerz
DivertikulitissymptomatischeDivertikuloseSchmerzIntraabdominelle Schmerzen führen viele Divertikelträger zum Arzt; hierbei scheint es sich jedoch oft um eine Überlappung mit einem irritablen Darm zu handeln.
Nach dem Ausschluss anderer organischer Ursachen sowie einer ernährungsmedizinischen Beratung kann die Gabe symptomatisch lindernder Substanzen sinnvoll sein. So bieten sich neben
  • Butylscopolamin und

  • Mebeverin auch

  • Phytotherapeutika, z.B. Pfefferminzöl an.

Bei Beschwerden im Sinne eines Colon irritabile können gelegentlich auch Psychopharmaka zur Anhebung der Schmerzschwelle indiziert sein.

Cave

  • !

    Nichtsteroidale Antiphlogistika sind zu meiden, da sie Komplikationen wie eine Perforation begünstigen!

Divertikelblutung
Divertikelblutungkonservative TherapieBlutungDivertikel-Insgesamt sind Divertikelblutungen eine häufige Ursache unterer gastrointestinaler Blutungen.
Neben der im Vordergrund stehenden konservativen Therapie unter stationären Bedingungen mit Schockbehandlung und -prophylaxe durch adäquate Volumensubstitution weisen neuere Untersuchungen auf den Wert der interventionellen Endoskopie auch in der Phase der akuten Blutung hin. Diese kann häufig bei meist erhaltener hämodynamischer Stabilität nach orthograder Reinigung von gröbster Verschmutzung nach einigen Stunden erfolgen; nur im Einzelfall kann diese Reinigung nicht abgewartet werden.
  • !

    Verlaufen diese Maßnahmen ohne Erfolg, kann ein Angio-CT ggf mit Embolisation durchgeführt werden; ansonsten bleibt nur die chirurgische Therapie.

  • !

    Auch beim Blutungsrezidiv sollte zunächst endoskopisch eine Blutungsstillung versucht werden, um dann eine chirurgische Sanierung nach individueller Risiko-Nutzen-Analyse zu erwägen.

Akuttherapie der Divertikulitis – stadienabhängige Therapie mit Antibiotika/Interventionen

DivertikulitisAkuttherapie m. AntibiotikaBezüglich der weitläufig in allen Stadien der Divertikulitis eingesetzten Antibiotikagabe hat sich ein Sinneswandel ergeben. So zeigen aktuelle Studien, dass bei unkomplizierter Divertikulitis (Typ 1a, 1b) von gut überwachten Patienten ohne Risikoindikatoren Antibiotika keinen Einfluss auf den Verlauf nehmen und daher nicht zwingend gegeben werden müssen. So zeigte eine prospektive Studie unter Einschluss von 623 Patienten, dass Antibiotika in dieser Situation nicht zu einer signifikanten Senkung der Komplikationsrate geführt haben (Chabok et al. 2012). Die Vermeidung von Antibiotika setzt eine engmaschige (häufig ambulant mögliche) ärztliche Überwachung voraus, um Komplikationen rechtzeitig zu erkennen. Eventuell ist ein stark erhöhtes CRP ein Prädiktor für einen ungünstigen Verlauf und kann ein Hinweis für eine eher rechtzeitige Antibiotikatherapie sein. Patienten mit Risikoindikatoren wie einer Immunsuppression, chronischen Nierenerkrankungen, einer arteriellen Hypertonie sowie einer allergische Disposition sind weiterhin auch bei diesen wenig fortgeschrittenen Stadien mit Antibiotika zu behandeln.
Anders ist die Therapie bei bereits eingetretenen Komplikationen (Typ 2a–c). Hier ist eine stationäre Therapie notwendig mit Gabe von i.v. Flüssigkeit sowie von Antibiotika. Die Wahl des Antibiotikums richtet sich hierbei nach dem zu erwartenden Erregerspektrum.
Häufig sind Anaerobier (Bakteroides, Peptostreptokokken, Clostridien und Fusobakterien) gefolgt von gramnegativen Aerobiern (Escherichia coli). Seltener sind grampositive Keime wie z.B. Streptokokken. Empfohlen werden Gyrasehemmer in Kombination mit Metronidazol, alternativ Amoxicillin mit einem Betalactamase-Hemmstoff, Piperacillin/Tazobactam oder ein Cephalosporin der 3. Generation. Bei deutlich alterierten Patienten ist die i.v. Gabe angezeigt, insbesondere dann, wenn keine stabile orale Nahrungsaufnahme möglich ist. Bei allen anderen Patienten kann die orale Gabe erfolgen. Aufgrund der guten Bioverfügbarkeit bietet sich z.B. ein Gyrasehemmer in Kombination mit Metronidazol an. Tab. 52.2 zeigt gängige Antibiotikakombinationen.
Eine Nahrungskarenz ist nicht zwingend, kann aber den Schmerz lindern.
Verlauf
  • Bei kleineren AbszessformationenDivertikulitisAbszess, typischerweise < 2–4 cm im Durchmesser, kann mit einer Ausheilung allein durch Antibiotika gerechnet werden.

  • Größere Abszesse, (≥ ca. 4 cm Durchmesser), sollten sonographisch oder computertomographisch gesteuert interventionell drainiert werden.

Behandlung der chronischen Divertikelkrankheit (Typ 3 a–c)

Nach Therapie einer akuten Divertikulitis entwickeln zwischen 2% und 30% der Patienten eine rezidivierende oder chronische Divertikelkrankheit. Derzeit sind evidenzbasierte medikamentöse Therapien zur Sekundärprävention rar. In einer prospektiven Studie hatte der Einsatz von Aminosalicylaten einen günstigen Effekt auf den Schmerz (Kruis et al. 2013), wahrscheinlich aber nicht auf den weiteren Verlauf, sodass die Anwendung dieser Aminosalicylate lediglich eine „Kann“-Empfehlung ist. Weitere medikamentöse Optionen können aufgrund fehlender qualitativ ausreichender Studien derzeit nicht empfohlen werden.

Grenzen der konservativen Therapie

Aufgrund der Altersstruktur des Patientenguts ist eine vorsichtige stadienabhängige Therapie zu wählen. In den folgenden Situationen sollte jedoch ein chirurgisches Vorgehen im Vordergrund stehen:
  • Versagen der konservativen Therapie bei der akuten Divertikulitis

  • Gegebenenfalls immunsupprimierte Patienten nach dem ersten Schub

  • Versagen der interventionellen Therapie einer Divertikelblutung

  • Komplikationen – (großer) Abszess, gedeckte oder freie Perforation, Fistelbildung, signifikante Stenose

  • Individuelle Entscheidung bei rezidivierender Divertikulitis mit belastenden Beschwerden (nicht mehr generell „nach dem zweiten Schub“; das Risiko der Perforation sinkt von Schub zu Schub)

Cave

  • !

    Die Perforation stellt die für die Mortalität bedeutsamste Komplikation dar. So sind sechs von sieben Todesfällen mit einer Perforation assoziiert.

Chirurgische Behandlung der Divertikulitis

Operationsindikation
Divertikulitischirurgische TherapieDivertikulitisOperationsindikationDas stellen einer Operationsindikation bei der Divertikelkrankheit ist komplex und bedarf der Zusammenschau aller zur Verfügung stehenden anamnestischen, klinischen, laborchemischen und radiologischen Daten. Anhand dieser Daten wird die Divertikulitis in unterschiedliche Schweregrade eingeteilt (Kap. 52.1). Dabei kann das Therapiespektrum von der rein konservativen Therapie bis hin zu einer sofortigen Notfalloperation reichen, je nachdem, welches Stadium bei dem Patienten vorliegt.
Die Kenntnis des Spontanverlaufs einer akuten Sigmadivertikulitis ist entscheidend für die Indikationsstellung einer operativen oder konservativen Therapie.

Als Faustregel gilt

Insgesamt benötigen nur ca. 10% der Patienten mit einer Divertikulose im Lauf ihres Lebens eine Operation.

Im Jahr 2013 hat die Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) und die Deutsche Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie (DGAV) eine neue S2k-Leitlinie zur Divertikelkrankheit/Divertikulitis erstellt. In dieser wurde die aktuelle Studienlage berücksichtigt und die Therapieoptionen wurden mit einem Konsensuslevel kommentiert.
Akute unkomplizierte Divertikulitis
  • Divertikulitisakute unkomplizierteEine akute unkomplizierte Divertikulitis (Typ 1a und 1b) soll primär konservativ behandelt werden [Konsensusstärke: starker Konsens, Empfehlungsstärke: starke Empfehlung].

  • Führt eine adäquate konservative Therapie nicht zur Ausheilung der akuten unkomplizierten Divertikulitis, sollte nach Ausschluss einer Komplikation bzw. anderer Erkrankungen eine operative Therapie erwogen werden [Konsensusstärke: starker Konsens; Empfehlungsstärke: Empfehlung].

  • Eine erfolgreich behandelte akute unkomplizierte Divertikulitis (Typ 1a und 1b) stellt keine Operationsindikation dar [Konsensusstärke: starker Konsens; Empfehlungsstärke: Negativempfehlung].

  • Nach erfolgreich behandelter akuter unkomplizierter Divertikulitis (Typ 1a und 1b) bei Patienten mit Risikoindikatoren für Rezidive und Komplikationen (z.B. Transplantation, Immunsuppression, chronisch-systemische Glukokortikoide) kann eine Operationsindikation bestehen [Konsensusstärke: starker Konsens, Empfehlungsstärke: offene Empfehlung].

Akute komplizierte Divertikulitis
  • Divertikulitisakute komplizierteBei Nichtansprechen einer adäquaten konservativen Therapie der komplizierten Divertikulitis (Typ 2a und 2b) sollte eine Operation mit aufgeschobener Dringlichkeit durchgeführt werden [Konsensusstärke: starker Konsens; Empfehlungsstärke: Empfehlung].

  • Bei Patienten mit erfolgreich behandelter komplizierter Divertikulitis (Makroperforation, Abszess; Typ 2b) sollte die Operation im entzündungsfreien Intervall empfohlen werden [Konsensusstärke: Konsens; Empfehlungsstärke: Empfehlung].

  • Retroperitoneale oder parakolische Abszesse können interventionell (Sonographie, CT) drainiert werden. Bei kleinen, nicht sicher punktierbaren Abszessen sollte unter täglicher Kontrolle von Klinik und Entzündungswerten (CRP, Leukozyten) eine alleinige konservative Therapie durchgeführt werden [Konsensusstärke: starker Konsens; Empfehlungsstärke: offene Empfehlung/Empfehlung].

  • Patienten mit divertikulitisbedingten Abszessen, die nicht interventionell drainierbar sind oder deren klinischer Befund nicht innerhalb von 72 h auf eine konservative Therapie anspricht, sollten operiert werden [Konsensusstärke: starker Konsens, Empfehlungsstärke: Empfehlung].

  • Patienten mit freier Perforation und Peritonitis bei akut komplizierter Divertikulitis sollen unmittelbar nach Diagnosestellung operiert werden (Notfalloperation) [Konsensusstärke: starker Konsens; Empfehlungsstärke: starke Empfehlung].

Chronisch-komplizierte Divertikulitis
  • Divertikulitischronisch komplizierteFisteln (z.B. enterovesikale Fisteln) bei chronisch komplizierter Divertikulitis sollten operativ behandelt werden. Die Operation kann elektiv erfolgen [Konsensusstärke: starker Konsens; Empfehlungsstärke: Empfehlung].

  • Eine postdivertikulitische Stenose ist dann klinisch relevant, wenn sie zu einer behandlungsbedürftigen Behinderung der Stuhlpassage führt. Eine klinisch relevante Stenose sollte je nach klinischem Befund dringlich, frühelektiv oder elektiv operiert werden [Konsensusstärke: starker Konsens; Empfehlungsstärke: Empfehlung]

  • Die chronisch-rezidivierende, unkomplizierte Divertikulitis (Typ 3b) sollte nur nach sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung in Abhängigkeit vom individuellen Beschwerdebild nach Möglichkeit im entzündungsfreien Intervall operiert werden (individualmedizinische Entscheidung). Eine generelle elektive Intervalloperation in Abhängigkeit von der Anzahl der vorausgegangenen entzündlichen Schübe ist nicht gerechtfertigt [Konsensusstärke: starker Konsens; Empfehlungsstärke: Empfehlung/Negativempfehlung].

Divertikelblutung
  • DivertikulitisDivertikelblutungDivertikelblutungTherapieBei endoskopisch identifizierbarer Blutungsquelle soll eine endoskopische Blutstillung versucht werden. Ist eine endoskopische Identifikation/Therapie nicht möglich, kann eine Angiographie mit Embolisation bei Identifikation der Blutungsstelle durchgeführt werden. In allen anderen Fällen mit anhaltender Blutung oder bei klinisch relevantem Blutungsrezidiv nach endoskopischer bzw. angiographischer initialer Hämostase sollte eine operative Therapie dringlich erfolgen [Konsensusstärke: starker Konsens; Empfehlungsstärke: starke Empfehlung/offene Empfehlung/starke Empfehlung].

  • Patienten mit einer selbstlimitierenden oder interventionell erfolgreich behandelten, stattgehabten Divertikelblutung sollten nicht operiert werden [Konsensusstärke: starker Konsens; Empfehlungsstärke: Negativempfehlung].

  • Rezidivierende, klinisch relevante Divertikelblutungen (z.B. Hb-Abfall > 2 g/dl, Schock) ohne Option der konservativen Risikosenkung für ein erneutes Rezidiv sollten bei bekannter Blutungslokalisation nach individueller Nutzen-Risiko-Bewertung frühelektiv operiert werden [Konsensusstärke: starker Konsens; Empfehlungsstärke: Empfehlung].

Risikofaktoren
DivertikulitisRisikofaktorenEine Ausnahmesituation besteht bei Patienten mit speziellen Risikoindikatoren, da Rezidive und Komplikationen trotz einer primär unkomplizierten Form der Erkrankung gehäuft auftreten. Hierbei handelt es sich um Patienten mit jeglicher Form der Immunsuppression oder Patienten mit Kollagenosen oder Vaskulitiden. Vor dem Hintergrund der kontinuierlich wachsenden Gruppe von Patienten mit immunsuppressiver Medikation wird die Behandlung einer Divertikulitis in dieser Subpopulation zunehmend relevant. In diesen Fällen kann in Abhängigkeit vom Risikoprofil trotz initial konservativ erfolgreich therapierter unkomplizierter Divertikulitis eine Operationsindikation bestehen.
Dies beruht auf der Tatsache, dass bei transplantierten Patienten oder anderweitig Immunsupprimierten die Divertikulitis eine deutlich höhere Letalität als in der Normalbevölkerung aufweist (ca. 25%). Zudem ist das Perforationsrisiko darüber hinaus bis zu fünfmal höher. Andererseits ist auch das Operationsrisiko elektiver Resektionen bei Divertikulitis im Vergleich zu nicht immunsupprimierten Patienten erhöht, sodass Operationsrisiken und das Risiko des Auftretens von divertikulitisbedingten Komplikationen im Verlauf gegeneinander abgewogen werden müssen.
Operationszeitpunkt
DivertikulitisOperationszeitpunktAllgemeine Definitionen der Dringlichkeit einer Operation:
  • Notfalloperation: OP, die unverzüglich durchgeführt werden muss.

  • Dringliche OP: OP, die innerhalb eines definierten kurzen Zeitraums (24 h) vollzogen werden sollte.

  • Frühelektive OP: OP, die innerhalb von 48 h vorgenommen werden sollte.

  • Elektive OP: OP, die definitionsgemäß mehr als 72 h aufgeschoben werden kann.

Die Datenlage zum optimalen Operationszeitpunkt nach erfolgreicher primär konservativer Therapie einer komplizierten Sigmadivertikulitis ist unzureichend. Die American Society of Colon and Rectal Surgeons empfiehlt die elektive Resektion nach einem Intervall von 6–8 Wo. nach Symptombeginn. Dahingegen legen sich weder die aktuell gültige dänische noch auch die holländische Leitlinie hinsichtlich einer Empfehlung für den optimalen Operationszeitpunkt fest. Grundsätzlich scheinen jedoch die Resektionen im entzündungsfreien Intervall (nach 6–8 Wo.) bessere Ergebnisse als „frühelektive“ Operationen zu haben, da die Rate an Anastomoseninsuffizienzen, Wundinfektionen und Konversionen zum offenen Operationsverfahren geringer zu sein scheinen.

Als Faustregel gilt

Eine elektive Operation sollte im entzündungsfreien Intervall durchgeführt werden!

Grundprinzipien der Operation
DivertikulitisOperationObwohl die Entzündung des Colon sigmoideum häufig nicht das gesamte Sigma betrifft, reicht eine isolierte Resektion des entzündungstragenden Darmabschnitts nicht aus.
Ziel der elektiven Operation ist die vollständige Entfernung des gesamten Colon sigmoideum mit dem Ziel einer spannungsfreien Anastomose im oberen Rektum. Eine Erweiterung der Resektion mit dem Ziel auch Divertikel im Restkolon vollständig zu entfernen ist nicht notwendig, da kein Zusammenhang zwischen der Anzahl der Restdivertikel im verbliebenen Kolon und dem Risiko einer Progression oder eines Rezidivs der Divertikelerkrankung besteht.
Entscheidend ist die Lokalisation der aboralen Resektionsebene. Diese sollte im oberen Rektumdrittel liegen, da hierdurch die Rezidivrate signifikant verringert werden kann. Makroskopisch kann das Rektum durch Auslaufen der Tänien intraoperativ identifiziert werden.
Da speziell bei der Operation benigner Dickdarmerkrankungen das Risiko von Anastomoseninsuffizienzen und das Risiko sexueller Dysfunktionen durch intraoperative Plexusverletzungen minimiert werden soll, unterstreichen einige Autoren die Erhaltung der Arteria mesenterica inferior.
Die Mobilisation der linken Kolonflexur liegt im Ermessen des Operateurs und ist bei ausreichender Länge des Colon descendens nicht zwingend erforderlich, im eigenen Krankengut zeigt sich jedoch die Mobilisation als vorteilhaft für die spannungsfreie Anlage der Anastomose.
Nur in seltenen Fällen ist die Anlage eines protektiven Ileostomas notwendig.
Routinemäßig werden eine Harnableitung sowie eine perioperative Antibiotikaprophylaxe durchgeführt.

Als Faustregel gilt

Es sollte eine primäre Anastomose angestrebt werden!

Operationsverfahren
DivertikulitisOperationsverfahrenDie dargestellten chirurgischen Prinzipien der elektiven Sigmaresektion bei Sigmadivertikulitis sind allgemein akzeptiert und gelten für alle technisch unterschiedlichen Verfahren der Operation. Standard ist dabei die komplette Entfernung des Colon sigmoideum mit Wiederherstellung der enteralen Kontinuität. Dies wird heute auch bei komplizierten und rezidivierenden Sigmadivertikulitiden überwiegend minimalinvasiv durchgeführt. Vorteile der laparaskopischen Sigmaresektion:
  • weniger Blutverlust,

  • schnellere Rekonvaleszenz mit konsekutiver geringerer Krankenhausverweildauer,

  • schnelleres Einsetzen der enteralen Motilität nach der Operation,

  • eine insgesamt geringere Morbidität und

  • niedrigere Gesamtkosten.

Notfallsituation
DivertikulitisNotfallsituationEin aktuell spannendes Thema der chirurgischen Therapie ist die Verfahrenswahl in der Notfallsituation bei perforierter Divertikulitis mit eitriger Peritonitis (Typ 2c1). Gegenstand der Diskussion ist die Frage ob in der Notfallsituation tatsächlich eine Resektion des entzündungstragenden Darmabschnitts erforderlich ist oder ob eine Abdominallavage mit Drainageeinlage ausreichend sein kann. Trotz einer steigenden Anzahl von Studien zum Thema und durchaus kontroversen Ergebnissen äußert sich die S2k-Leitlinie deshalb vorsichtig: „Eine diesbezügliche Empfehlung kann bei inadäquater Datenlage bislang nicht gegeben werden. Die bisherigen Daten sind aber so vielversprechend, dass die individuelle Anwendung bei entsprechender Aufklärung gerechtfertigt ist.“
Kritisch anzumerken ist in diesem Zusammenhang die insgesamt hohe Rate an Sigmadiskontinuitätsresektionen in der Literatur, da die zur Verfügung stehende Datenlage und auch die S2k-Leitlinie die Sigmaresektion mit primärer Anastomose und Anlage eines protektiven Ileostomas unterstützt.
Die postoperative Letalität beträgt bei elektiven Resektionen 0–2%, bei Notfalleingriffen indessen rund 20% (5–50%).
Ergebnisse und Risiken
In der Literatur wird die Wahrscheinlichkeit für das Rezidiv einer Divertikulitis nach einer erfolgten Resektion zwischen 2,7% und 9,6% angegeben. Dabei ist die Anzahl der nach oral belassenen Divertikel nicht für das Auftreten eines Rezidivs verantwortlich. Entscheidend ist jedoch, dass die aborale Absetzungsebene nicht im Sigma, sondern im Rektum verläuft. Nach einer Sigmaresektion sind 80–90% der Patienten beschwerdefrei. Zu den möglichen Risiken einer Operation zählen
  • Wundinfektionen (15–22%),

  • intraabdomineller Abszess (4–8%) und

  • Anastomoseninsuffizienz (bis > 10% bei Notfall- oder dringlichen Operationen).

Kasuistik

Fall 1
Anamnese
Ein übergewichtiger 67-jähriger Mann kommt mit seit 24 h bestehenden schwersten Schmerzen im linken Unterbauch sowie Übelkeit und Erbrechen, jedoch ohne Durchfall, zur Aufnahme.
Bereits seit einigen Jahren hätte er intermittierend ein Druckgefühl im Unterbauch, welches er im Zusammenhang mit der Defäkation sieht; er habe eine Neigung zur Obstipation.
Diagnostik
Die körperliche Untersuchung ergibt:
  • 67 Jahre alter Mann in adipösem EZ und leicht reduziertem AZ,

  • stabile Vitalparameter, Herzfrequenz 110 Schläge/Min.,

  • Körpertemperatur 38,4 °C,

  • keine Lymphadenopathie,

  • Kopf, Hals und Thoraxorgane ohne pathologischen Befund,

  • adipöses Abdomen, Druckschmerz im linken Unterbauch, kein Peritonismus, DG positiv.

  • Der übrige Untersuchungsbefund ist unauffällig.

Technische Untersuchungen:
  • Labor:

    • CRP 20 mg/dl

    • Leukozyten 12,0 G/l

    • übrige Parameter im Normbereich

  • Kontrastmittel-CT:

    • Sigmadivertikel

    • verdickte Wandung des Rektosigmoids, daran angrenzend eine ca. 3 cm im Durchmesser haltende Abszessformation

    • keine Zeichen einer Perforation

Aufgrund der Körperfülle fällt die Entscheidung gegen eine Drainageeinlage.
Therapie
  • Es wird Nahrungskarenz angeordnet, aufgrund der Übelkeit muss eine parenterale Flüssigkeitssubstitution erfolgen.

  • Die Behandlung mit einer Antibiotikakombination (Piperacillin + Tazobactam) wird begonnen; es kommt binnen 2 d zu einer Normalisierung der Temperatur und des Befindens.

  • Auf Wunsch des Patienten erfolgt keine medikamentöse Prophylaxe, sondern lediglich eine Ernährungsberatung.

Verlauf
Die 6 Wo. nach Abklingen des Schubs ambulant durchgeführte Koloskopie dokumentiert eine nun reizlose Sigmadivertikulose sowie einen 15 mm großen gestielten Polypen im linksseitigen Kolon, der komplikationslos entfernt werden kann.
Fall 2
Anamnese
Ein 58-jähriger Patient kommt mit seit dem Morgen progredienten Schmerzen in die Ambulanz; er gibt diese als stechend an. Anamnestisch hatte der Patient diese Schmerzen bereits häufiger, jedoch nie so stark ausgeprägt. Am Vortag hatte er letztmalig Stuhlgang.
Diagnostik
In der klinischen Untersuchung hat der Patient
  • einen deutlichen Druckschmerz auf der linken Seite mit einem lokalen Peritonismus ohne Abwehrspannung.

  • Darmgeräusche sind spärlich, das Abdomen ist gebläht.

Laborchemisch bestehen
  • eine Leukozytose von 16 G/l und

  • ein auf 87 mg/dl erhöhtes CRP.

Die sonographische Untersuchung ist aufgrund der Darmgasüberlagerung nur eingeschränkt auswertbar.
Bei der Verdachtsdiagnose einer rezidivierenden Sigmadivertikulitis führen Sie ein CT-Abdomen mit i.v., oraler und rektaler Kontrastmittelgabe durch. Es zeigt sich dabei eine ausgeprägte Sigmadivertikulitis mit partieller Stenose und Imbibierung des Mesosigmas ohne Zeichen einer Perforation.
Therapie
Der Patient wird zunächst konservativ behandelt. Nach dem Abklingen der Entzündung sollte eine Koloskopie zur Verifizierung der Divertikulose und zum Ausschluss eines Tumors durchgeführt werden.
Aufgrund der anamnestisch vorbestehenden rezidivierenden Divertikulitis mit mehreren Schüben besteht eine relative Indikation zur elektiven Sigmaresektion, abhängig vom subjektiven Leidensdruck und von Risikoindikatoren. Es sollte einzeitig mit einer primären Anastomose operiert werden. Wenn der Operateur über entsprechende Erfahrung verfügt, kann diese laparoskopisch erfolgen.

Literatur

Aldoori et al., 1995

W.H. Aldoori E.L. Giovannucci E.B. Rimm Prospective study of physical activity and the risk of symptomatic diverticular disease in men Gut 36 1995 276 282

Anaya and Flum, 2005

D.A. Anaya D.R. Flum Risk of emergency colectomy and colostomy in patients with diverticular disease Arch Surg 140 2005 681 685

Andersen et al., 2012

J.C. Andersen L. Bundgaard H. Elbrond Danish Surgical S Danish national guidelines for treatment of diverticular disease Dan Med J 59 2012 C445

Buttenschön et al., 1995

K. Buttenschön M.W. Büchler C. Vasilescu Chirurgischer Strategiewandel bei akuter und komplizierter Colondivertikelerkrankung Chir 66 1995 487 492

Chapman et al., 2005

J. Chapman M. Davies B. Wolff Complicated diverticulitis: is it time to rethink the rules? Ann Surg 242 2005 576 581 Disk. 581–583

Chapman et al., 2006

J.R. Chapman E.J. Dozois B.G. Wolff Diverticulitis: a progressive disease? Do multiple recurrences predict less favorable outcomes? Ann Surg 243 2006 876–830; Disk. 880–883

Constantinides et al., 2006

V.A. Constantinides P.P. Tekkis T. Athanasiou Primary resection with anastomosis vs. Hartmann’s procedure in nonelective surgery for acute colonic diverticulitis: A systematic review Dis Colon Rectum 49 2006 966 981

Dobbins et al., 2005

C. Dobbins D. DeFontgalland G. Duthie D.A. Wattchow The relationship of obesity to the complications of diverticular disease Colorectal Dis 8 2005 37 40

European Association for Endoscopic Surgery, 1999

European Association for Endoscopic Surgery Consensus statement: diagnosis and treatment of diverticular disease Surg Endosc 13 1999 430 436

Farthmann et al., 2000

E.H. Farthmann K.D. Rückauer R.U. Häring Evidence-based surgery: Diverticulitis – a surgical disease? Langenbeck's Arch Surg 385 2000 143 151

Ferezoco et al., 1998

L.B. Ferezoco V. Raptopouluo W. Silen Acute diverticulitis N Engl J Med 338 1998 1521 1526

Hansen and Stock, 1999

O. Hansen W. Stock Prophylaktische Operation bei der Divertikelkrankheit des Kolons – Stufenkonzept durch exakte Stadieneinteilung Langenbeck's Arch Chir Suppl. II 1999 1257 1260

Hinchey et al., 1978

E.J. Hinchey P.G. Schaal G.K. Richards Treatment of perforated diverticular disease of the colon Adv Surg 12 1978 85 109

Hjern et al., 2006

F. Hjern C. Johansson A. Mellgren Diverticular disease and migration – the influence of acculturation to a Western lifestyle on diverticular disease Aliment Pharmacol Ther 23 2006 797 805

Hjern et al., 2007

F. Hjern T. Josephson D. Altman Conservative treatment of acute colonic diverticulitis: are antibiotics always mandatory? Scand J Gastroenterol 42 2007 41 47

larenbeek et al., 2009

B.R. larenbeek A.A. Veenhof R. Bergamaschi Laparoscopic sigmoid resection for diverticulitis decreases major morbidity rates: a randomized control trial: short-term results of the Sigma Trial Ann Surg 249 2009 39 44

Kaiser et al., 2005

A.M. Kaiser J.K. Jiang J.P. Lake The management of complicated diverticulitis and the role of computed tomography Am J Gastroenterol 100 2005 910 917

Kruis et al., 2013

W. Kruis E. Meier M. Schumacher German SAG-20 Study Group. Randomised clinical trial: mesalazine (Salofalk granules) for uncomplicated diverticular disease of the colon – a placebo-controlled study Aliment Pharmacol Ther 37 2013 680 690

Leifeld et al., 2014

L. Leifeld C.T. Germer S. Böhm S2k guidelines diverticular disease/diverticulitis Z Gastroenterol 52 2014 663 710

Oberkofler et al., 2012

C.E. Oberkofler A. Rickenbacher D.A. Raptis A multicenter randomized clinical trial of primary anastomosis or Hartmann's procedure for perforated left colonic diverticulitis with purulent or fecal peritonitis Ann Surg 256 2012 819 826 discussion 826-–881

Peppas et al., 2007

G. Peppas I.A. Bliziotis D. Oikonomaki M.E. Falagas Outcomes after medical and surgical treatment of diverticulitis: a systematic review of the available evidence J Gastroenterol Hepatol 22 2007 1360 1368

Pohle and Domschke, 2000

T. Pohle W. Domschke Konservative Behandlung der Sigmadivertikulitis Chir Gastroenterol 16 2000 322 326

Rafferty et al., 2006

J. Rafferty J. Shellito N.H. Hyman W.D. Buie the Standards Committee of The American Society of Colon and Rectal Surgeons Practice parameters for sigmoid diverticulitis Dis Colon Rectum 49 2006 939 944

Reissfelder et al., 2006a

C. Reissfelder H.J. Buhr J.P. Ritz What is the optimal time of surgical intervention after an acute attack of sigmoid diverticulitis: early or late elective laparoscopic resection? Dis Colon Rectum 49 2006 1842 1848

Reissfelder et al., 2006b

C. Reissfelder H.J. Buhr J.P. Ritz Can laparoscopically assisted sigmoid resection provide uncomplicated management even in cases of complicated diverticulitis? Surg Endosc 20 2006 1055 1059

Schultz et al., 2015

J.K. Schultz S. Yaqub C. Wallon Laparoscopic Lavage vs Primary Resection for Acute Perforated Diverticulitis: The SCANDIV Randomized Clinical Trial JAMA: the journal of the Am Med Assn 314 2015 1364 1375

Wong et al., 2000

W.D. Wong S.D. Wexner A. Lowry Practice parameters for the treatment of sigmoid diverticulitis – supporting documentation. The Standards Task Force. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Dis Colon Rectum 43 2000 290 297

Holen Sie sich die neue Medizinwelten-App!

Schließen